КОЛЛЕКТИВНАЯ ЗАЯВКА на прохождение тестирования по выполнению нормативов испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО) * МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА №4 СЕЛА НОВАЯ ЖИЗНЬ БУДЕННОВСКОГО РАЙОНА» полное наименование образовательной организации в родительном падеже № п/п 1 Фамилия, Имя, Отчество Серый Алексей УИН (идентификационный Пол номер участника тестирования в АИС ГТО) м Дата рождения Документ удостоверяющий личность Св. о рождении 23-26-0002443 Спортивное звание нет Спортивный разряд с Стууказанием пень вида спорта нет 2 Перечень обязательных испытаний Перечень испытаний по выбору 1.Наклон вперед из 1. Поднимание положения стоя на туловища из гимнастической положения лежа на скамье спине 2.Сгибание 2. Прыжок в длину с разгибание рук в места толчком двумя упоре лежа ногами 3.челночный бег 3х10 3.бег 30 м м. 4. бег 1000м 4. 5. 2 Молчанов Матвей Денисович Св. о рождении м 23-26-0002506 нет 25.07.2013 нет 2 II-ДН 744849 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 3.бег 30 м 4. бег 1000м 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4. 5. 3 Бычкова Дарья Александровна ж 22-26-0008091 02.12.2013 Св. о рождении нет нет 2 1.Наклон вперед из положения стоя на 1. Поднимание туловища из 1 гимнастической скамье 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа II-ДН 795119 3.бег 30 м 4. бег 1000м положения лежа на спине 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4. 5. 4 Райлян Ксения Генадьевна ж Св. о рождении 23-26-0002434 нет нет 2 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 3.бег 30 м 4. бег 1000м 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4. 5. 5 Брезгин Максим Александрович Св. о рождении м 22-26-0010754 нет 09.07.2012 нет 3 II-ДН 676831 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 3.бег 30 м 4. бег 1000м 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4.метание мяча 5. 6 Омаров Карим Гаджиевич м 22-26-0010767 12.09.2011 Св. о рождении Ш-БД 501028 нет нет 3 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 2 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 3.бег 30 м 4. бег 1000м 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4.метание мяча 5. 7 Райлян Екатерина Геннадьевна Св. о рождении ж 23-26-0002431 нет 25.07.2011 нет 3 II-ДН 618125 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 3.бег 30 м 4. бег 1000м 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4.метание мяча 5. 8 Ященко Екатерина Анатольевна Св. о рождении ж 23-26-0002780 нет 01.12.2011 нет 3 II-ДН 676477 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 3.бег 30 м 4. бег 1000м 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4.метание мяча 5. 9 Мещеряков Максим Юрьевич м 19-26-0008837 04.09.2010 Св. о рождении I-ДН нет нет 4 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 3 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 630772 3.бег 30 м 4. бег 2000м 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4.метание мяча 5. 10 Суменко Никита Сергеевич Св. о рождении м 18-26-0006580 нет 02.04.2010 нет 4 II-ДН 572475 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 3.бег 30 м 4. бег 2000м 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4.метание мяча 5. 11 Курбанова Наида Магомедовна Св. о рождении ж 18-26-0006596 нет 8.08.2010 нет 4 II-ДН 616950 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 3.бег 30 м 4. бег 2000м 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4.метание мяча 5. 12 Юсупова Самира Магомедзагирова ж 18-26-0006603 01.11.2010 Св. о рождении нет нет 4 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 4 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа II-ДН 6126956 3.бег 30 м 4. бег 2000м 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4.метание мяча 5. 13 Кехурсаев Адам Юсупович м 18-26-0006916 19.07.2007 Паспорт нет нет 5 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 3.бег 30 м 4. бег 2000м 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4.метание мяча 5. 14 Кутыев Денис Касимович м 18-26-0007428 01.05.2007 Паспорт нет нет 5 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 3.бег 30 м 4. бег 2000м 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4.метание мяча 5. 15 Курбанова Амина Магомедовна ж 18-26-0006752 28.09.2008 Паспорт нет нет 5 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 5 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 3.бег 30 м 4. бег 2000м 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4.метание мяча 5. 16 Мерсалова Ангелина Сергеевна ж 18-26-0004823 19.01.2008 Паспорт нет нет 5 1.Наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье 2.Сгибание разгибание рук в упоре лежа 3.бег 30 м 4. бег 2000м 1. Поднимание туловища из положения лежа на спине 2. Прыжок в длину с места толчком двумя ногами 3.челночный бег 3х10 м. 4.метание мяча 5. Для вышеперечисленных участников установлена I группа состояния здоровья для занятий физической культурой Подпись медицинского работника Ответственный: Учитель физической культуры Занимаемая должность в образовательной организации Дата заполнения: 15.02.2023г. Подпись Директор МОУ СОШ № 4 с. Новая Жизнь Должность руководителя образовательной организации Расшифровка подписи Подпись Расшифровка подписи 8-928-318-2569 Контактный телефон О.И. Щеголькова Расшифровка подписи 6
