г Код формы по ОКУД______________________ Код учреждения по ОКПО_________________ Медицинская документация Форма № 003/у Утверждена Минздравом 04.10.1980 №1030 Министерство Здравоохранения РФ (наименование учреждения) Наркологическая клиника «Источник Жизни» Медицинская карта №___________ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО Дата и время поступления _______________________________________________________________ Дата и время выписки ___________________________________________________________________ Отделение __________________________________палата № __________________________________ Переведен в отделение _________________________________________________________________ Проведено койко-дней __________________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) _______________________ Группа крови ______________________________ Резус-принадлежность ________________________ Побочное действие лекарств (непереносимость) ____________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (название препарата, характер побочного действия) 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2. Пол ______________________________________________________________________________ 3. Возраст_______________________________________ (полных лет, для детей: до 1 года, месяцев, до 1 месяца - дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________________________ ______________________________________________________________________________________ (вписать адрес, указав для приезжих - область, р-н, нас. пункт, адрес родственников) ______________________________________________________________________________________ (№ телефона) 5. Место работы, профессия, должность _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (для учашнхся-место учебы: для детей - название детского учреждения, школы) ______________________________________________________________________________________ (для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ - да, нет (подчеркнуть) 6. Кем направлен больной ______________________________________________________________ (название лечебного учреждения) 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ______________________часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 10. Диагноз клинический ________________________________________ Дата установления _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ г 11. Диагноз заключительный клинический А) основной: ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Б) осложнение основного: _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ В) сопутствующий: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 12. Госпитализирован в данном году по поводу заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего ___________________ раз. 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения. № Название операции Дата, час Метод обезболивания Осложнения 1 2 3 Оперировал: 14. Другие виды лечения______________________________________________________________ (указать) Для больных злокачественными новообразованиями -1.Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия) ; комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое) ; химиопрепаратами, гормональными препаратами; 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение. 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности. № _______________ с __________по _________ № _________________ с ___________ по __________ № _______________ с __________по _________ № _________________ с ___________ по __________ № _______________ с __________по _________ № _________________ с ___________ по __________ 16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение __________________________________________________________ название лечебного учреждения _________________________________________________________ Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница. 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть). 18. Для поступивших на экспертизу - заключение ____________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 19. Особые отметки ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Лечащий врач ______________________________ Зав. Отделением __________________________ подпись подпись
