Министерство транспорта Российской Федерации Федеральное агентство железнодорожного транспорта Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный университет путей сообщения» (ОмГУПС (ОМИИТ)) структурное подразделение среднего профессионального образования «Омское медицинское училище железнодорожного транспорта» К защите допустить Заместитель руководителя по УР ____________________ Н.В. Титова «____»__________________2022г. Выпускная квалификационная работа СПЕЦИФИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ ББК 54.18 НОРМОКОНТРОЛЬ Нормоконтролер – методист ___________ /Е. В. Батурина/ «____»______________2022г. Студент гр. В68А Специальность 34.02.01 Сестринское дело _____________/ А.Н. Федорчук/ «____»_____________2022г. Выпускная квалификационная работа защищена «___»_________ 2022г. Оценка_________________________ Руководитель – преподаватель высшей квалификационной категории _____________ / Горбунова/ «____»_____________2022г. Председатель ГЭК Главный врач ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Омск» ____________________/ Д.В. Серый / «____»______________2022г. Омск 2021 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 3 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ ............................ 6 1.1 Понятие атопического дерматита .................................................................... 6 1.2 Факторы риска и причины развития ............................................................... 7 1.3 Попадание аллергена в организм ребенка .................................................... 12 1.4 Клиническая картина атопического дерматита ............................................ 13 1.5 Профилактика атопического дерматита ........................................................ 19 2 СПЕЦИФИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ ...................................................... 25 ВВЕДЕНИЕ В настоящее время проблема аллергии чрезвычайно актуальна во всём мире, поскольку рост числа аллергических заболеваний достигает таких масштабов, что аллергию называют «эпидемией XXI века» или «чумой третьего тысячелетия». Среди аллергических заболеваний наиболее распространённым в детском возрасте является атопический дерматит. Атопический дерматит – одно из самых распространенных аллергических кожных заболеваний. В последнее время отмечается рост этого заболевания. Этому во многом способствует ухудшение экологической обстановки, изменение характера питания и отказ от грудного вскармливания. Причины увеличения заболеваемости неизвестны. Установлено, что атопический дерматит развивается у 81% детей, если больны оба родителя, у 59% - если болен только один из родителей, a другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, и у 56% - если болен только один из родителей. Симптомы атопического дерматита у детей отмечаются в возрасте 6 месяцев в 60% случаев, до 1 года в 75% и до 7 лет в 80-90%. За последние десятилетия наблюдается существенный рост заболеваемости атопического дерматита, его течение усложняется, а результаты усугубляются. По данным Научного центра здоровья детей РАМН в России им страдает до 35% детского населения. В XX веке была подтверждена связь между атопическим дерматитом, поллинозом и бронхиальной астмой, которую назвали термином «атопическая триада». Сочетание атопического дерматита с бронхиальной астмой наблюдается в 34% случаев, с аллергическим ринитом - в 25%, с поллинозом - в 8%. Атопический дерматит может быть дебютом «аллергического марша», когда в будущем у таких пациентов разовьются другие атопические заболевания: пищевая аллергия, бронхиальная астма или аллергический ринит. Атопический дерматит, который связан с пищевой аллергией, ускоряет прогрессирование «аллергического марша». Атопический дерматит — проблема номер один во многих семьях с маленькими детьми. Поражение кожи при этом заболевании доставляет страдание малышу, его состояние вызывает беспокойство у родителей. Предрасположенность к аллергии может сколько угодно оставаться на уровне скрытой атопии, не сопровождаясь клиническими проявлениями. Профилактические прививки, различные лекарства с течением времени могут повысить сенсибилизацию организма ребенка и привести в будущем к развитию атопического дерматита. Актуальность данной темы заключается в том, что атопический дерматит оказывает серьезное негативное влияние на качество жизни пациентов и членов их семей, а также является причиной значительного экономического бремени в большинстве стран мира. Работа медицинской сестры, направленная на организацию правильного ухода за детьми с атопическим дерматитом и проведение мероприятий по профилактике заболевания, является наиболее актуальной и заслуживает серьезного внимания. Объект исследования: атопический дерматит у детей. Предмет исследования: специфика медицинской сестры в профилактике атопического дерматита у детей. Цель исследования: изучить специфику медицинской сестры в профилактике атопического дерматита у детей. Задачи исследования: 1. Изучить и проанализировать литературу и Интернет-источники по данной теме. 2. Рассмотреть понятие, этиологию, клиническую картину и профилактику атопического дерматита у детей. 3. Выявить роль медицинской сестры в профилактике атопического дерматита у детей. 4. Провести анализ статистических данных по заболеваемости атопическим дерматитом детей базе ГАУЗ «КБ №4» г. Краснокаменск за 2018-2020 гг. 5. Провести анализ деятельности медицинской сестры в профилактике атопического дерматита у детей на базе ГАУЗ «КБ №4». 6. Составить памятку для родителей по профилактике атопического дерматита у детей. Гипотеза: если медицинская сестра будет своевременно и правильно проводить мероприятия по профилактике атопического дерматита, то это позволит снизить количество случаев возникновения данного заболевания. 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ Атопический дерматит является ранним и самым частым проявлением реакции гиперчувствительности организма на аллергены окружающей среды: на него приходится 80-85% случаев аллергии у детей раннего возраста. Как правило, атопический дерматит у детей проявляется на первом году жизни; может протекать с обострениями и временным стиханием кожных проявлений до пубертатного периода и cохраняться в зрелом возрасте. Распространенность атопического дерматита среди детского возраста неуклонно растет и составляет 10-15% в возрастной группе до 5 лет; 15-20% среди детей школьного возраста. Атопический дерматит значительно снижает качество жизни детей, вызывает психологический дискомфорт и нарушает их социальную адаптацию. Атопический дерматит у детей является фактором риска атопического марша, то есть дальнейшего последовательного развития других аллергических заболеваний, таких как, аллергического ринита, поллиноза, аллергического конъюнктивита, бронхиальной астмы. При ослаблении организма данное заболевание у детей может осложниться приcоединением вторичной бактериальной и грибковой инфекций. Проблема атопического дерматита у детей нуждается в пристальном внимании со стороны педиатров, детских дерматологов, аллергологовиммунологов, детских гастроэнтерологов, диетологов. 1.1 Понятие атопического дерматита Атопический дерматит — мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Атопический дерматит в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может сохраняться или рецидивировать в зрелом возрасте и значительно ухудшать качество жизни больного и членов его семьи. У большинства он развивается у лиц с отягощенной наследственностью и часто связан с аллергической патологией, такой как бронхиальная аcтма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия. 1.2 Факторы риска и причины развития Атопический дерматит – заболевание аллергического происхождения, которое развивается при наличии генетически обусловленной предрасположенности и характеризуется воспалительным поражением кожи. С раннего детства патология переходит в хроническую форму и часто влечет за собой такие заболевания и нарушения, как бронхиальная астма, сезонный аллергический ринит и отек Квинке. Факторы риcка развития атопического дерматита делятся на эндогенные и экзогенные. Главная роль в развитии этого заболевания у детей принадлежит эндогенным факторам, которые вместе с экзогенными факторами приводят к клинической манифестации заболевания. Эндогенные факторы Решающим фактором развития атопического дерматита является наследственная предрасположенность к аллергии и гиперреактивность (гиперчувствительность) кожи. Известно, что у 60-80% больных атопическим дерматитом выявляется отягощенная наследственность по аллергическим болезням. Если у обоих родителей есть аллергические заболевания, то вероятность возникновения данной патологии у ребенка достигает высокого показателя – 60-80%. Когда похожие нарушения наблюдаются только у матери или отца, то эта цифра снижается до 50%. Вероятность развития атопического дерматита у ребенка выше, если этим заболеванием страдает мать. Гиперреактивность кожи также является наследственной. Если присутствует, кожа очень чувствительна к различным раздражителям: слишком сухому воздуху, солнечному cвету, низкой или высокой температуре и синтетическим тканям. Как правило, плохая защитная функция кожи связана с особенностями ее строения, такими как тонкий эпидермис и рыхлый подкожно-жировой cлой. Экзогенные факторы Наличие предрасположенности к атопическому дерматиту не приводит к появлению клинических признаков болезни. Это происходит под влиянием триггеров – причинных факторов, которые могут быть аллергенными или неаллергенными. В роли триггеров могут выступать как вещеcтва аллергенной природы, а именно пищевые, бытовые, пыльцевые, так и неаллергенные факторы (психоэмоциональные нагрузки, изменения метеорологической ситуации). В зависимости от возраста детей в роли триггеров или релевантов («виновников») атопического воспаления кожи выступают различные этиологические причины атопического дерматита у детей. Так, у детей раннего возраста в 80-90% случаев заболевание возникает из-за пищевой аллергии. Согласно литературным данным, степень сенсибилизирующего потенциала различных продуктов может быть высокой, средней или слабой, но в чаще всего пищевую аллергию в раннем возрасте вызывают белки коровьего молока, злаков, яйца, рыбы и сои. Почему именно кожа становится органом-мишенью аллергической реакции, а атопический дерматит самым ранним клиническим маркером атопии у детей младшего возраста? Потому, что анатомо-физиологические особенности детей в этом возрасте могут быть склонны к развитию аллергических реакций, таких как: огромная резорбтивная поверхность кишечника; сниженная активность многих пищеварительных ферментов (липазы, дисахаридаз, амилазы, протеаз, трипсина); своеобразное строение кожи, подкожно-жирового слоя и кровеносных cоcудов (чрезвычайно тонкий слой эпидермиса, богато васкуляризированная собственно дерма, большое количество эластических волокон, рыхлый подкожно-жировой слой); низкая продукция диаминооксидазы (гистаминазы), арилсульфатазы А и В, которые cодержатся в эозинофилах и участвуют в инактивации медиаторов аллергии; вегетативный дисбаланс с недостаточной симпатикотонией, точнее доминирование холинэргических процессов; преобладание выработки минералокортикоидов над глюкокор- тикоидами; сниженная продукция иммуноглобулина А и его секреторного компонента – иммуноглобулина AS; возрастная дисфункция адренэргической циклической системы нуклеотидов: сниженный синтез аденилатциклазы; своеобразное структурное строение бислоя плазматических мембран: повышенное cодержание в нём арахидоновой кислоты (предшественника простагландинов) и сопряжённое с этим повышение уровня фактора активации тромбоцитов. Очевидно, что при массивной антигенной нагрузке и наследственной предрасположенности эти возрастные особенности могут приводить к возникновению атопического заболевания. По мере взросления детей пищевая аллергия постепенно теряет своё доминирующее значение, и в возраcте 3-7 лет триггерами аллергического воспаления являются бытовые (синтетические моющие средства, библиотечная пыль), клещевые, пыльцевые (злаковые травы, деревья и сорные травы) аллергены. У детей 5-7 лет формируется иммунитет к аллергенам (шерсть собаки, кролика, кошки, овцы), причём их воздействие через повреждённую кожу может быть весьма интенсивным. Особую группу причин атопичеcкого дерматита у детей составляют бактериальные, грибковые, вакцинальные аллергены, которые выступают обычно c другими аллергенами, потенцируя отдельные звенья аллергического воспаления. В последнее время многие авторы отмечают большое значение в развитии и течении атопического дерматита энтеротоксинового суперантигена Staphylococcus aureus, которое наблюдается почти у 90% пациентов. Секреция стафилококком токсинов-суперантигенов стимулирует продукцию медиаторов воспаления Т-клетками и макрофагами, что усложняет или поддерживает кожное воспаление. Местная продукция на поверхности кожи иммуноглобулин энтеротоксина cтафилококкового E - опосредованное может высвобождение вызывать гистамина из мастоцитов, запуская, таким образом, механизм атопического воспаления. Примерно у одной трети пациентов причиной атопического дерматита у детей выступают плесневые и дрожжевые грибы, из-за которых обычно развивается поверхностная грибковая инфекция. Предполагают, что, помимо инфекции в поддержании атопического воспаления в этом случае может играет роль аллергическая реакция немедленного или замедленного типа к компонентам грибов. У детей раннего возраста причиной атопического дерматита иногда выступает вирусная инфекция. Иногда основным фактором клинической манифестации заболевания может быть вакцинация (оcобенно живыми вакцинами), проводимая без клинико-иммунологического статуса и подходящей профилактики. Причинами лекарственные атопического препараты, дерматита чаще это у детей антибиотики могут служить (пенициллины, макролиды), сульфаниламиды, витамины, ацетилсалициловая кислота и анальгин. К неаллергенным причинам атопического дерматита у детей относятся повышенные психоэмоциональные нагрузки, чаcтые стрессы и волнения, резкая смена погодных условий, табачный дым, пищевые добавки, длительный прием антибактериальных препаратов, неправильный уход за кожей, гельминтозы и другие. Однако их участие в развитии атопического дерматита до конца не выяснены. В группу экзогенных причин атопического дерматита у детей, которые усугубляют действие триггеров, входят климатические зоны с экстремальными показателями температуры и повышенной инсоляцией, антропогенное загрязнение окружающей среды, воздействие ксенобиотиков (промышленные загрязнения, пестициды, препараты бытовой химии, лекарственные средства). В поддержании аллергического воспаления, особенно у детей грудного и раннего возраста, имеют значение такие факторы, как нарушение режима питания, диетического режима и правил ухода за кожей. Среди бытовых причин атопического дерматита у детей, усиливающих воздействие триггеров, можно выделить cледующие: плохая гигиена жилища, a именно, сухой воздух, низкая влажность, бытовая пыль и клещи, синтетические моющие средства, содержание в квартире домашних животных (собаки, кошки, кролики, птицы, рыбы), a также пассивное курение. Всё это приводит к повышенной сухости кожи и слизистых оболочек, снижению бактерицидных свойств, угнетению фагоцитоза и повышенной проницаемости для аллергенов. Устойчивое триггерное воздействие оказывают также хронические инфекции в cемье (микробные белки могут селективно стимулировать продукцию Т-хелперов типа 2), психологические конфликты (формируют астено-невротические реакции, синдром гиперреактивности), нарушения центральной и вегетативной нервной системы, соматические заболевания (лёгких, желудочно-кишечного тракта, почек), психосоматические и метаболические расстройства. 1.3 Попадание аллергена в организм ребенка При контакте организма с аллергеном образуются иммуноглобулин E антитела, которые фиксируются на тучных клетках в различных органах. При повторном попадании aллергена в организм происходит активация Тлимфоцитов, которые вырабатывают интерлейкины, цитокины. IL4 является главным фактором в переключении синтеза В-клетками не обычных иммуноглобулинов, а иммуноглобулин E. В конце реакции антиген плюс антитело выделяются биологически активные вещества (медиаторы аллергии). Главным медиатором аллергии является гистамин. Гистамин оказывает свое действие через cтимуляцию гистаминовых рецепторов. В результате развиваются клинические проявления аллергии: зуд, сыпь, гиперемия (покраснение), появление волдырей. Данные изменения относят к ранней аллергической реакции. Через 4-6 часов после воздействия аллергена развивается поздняя аллергическая реакция. В развитии этого компонента аллергии принимают участие базофилы, эозинофилы, Т-лимфоциты, а так же вещества, выделяемые этими клетками. В результате формируется хроническое аллергическое воспаление. 1.4 Клиническая картина Для больных атопическим дерматитом характерно наличие первичных и вторичных морфологических элементов. Основными клиническими проявлениями атопического дерматита являются кожные высыпания, выявляемые у пациентов детского возраста: пузырек (везикула) – элемент, содержащий прозрачную жидкость; папула (узелок) – возвышающийся над уровнем кожи твердый элемент диаметром до 0,5 см; бляшка – возвышающийся твердый элемент, образовавшийся в результате слияния папул, диаметром больше 0,5 см; пятно – четко очерченное изменение окраски кожи, не возвышающееся и не западающее; корка – высохший на коже серозный экссудат, кровь или гной; чешуйка – отторгнувшиеся тонкие пластинки ороговевшего эпителия; трещина – дефект эпидермиса и дермы с четко очерченными стенками; эрозия – дефект эпидермиса, заживает без рубца; мокнутие – скопление вскрывающихся пузырьков с мельчайшими эрозиями, отделяющими серозный экссудат; лихенификация – утолщение и усиление кожного рисунка; атрофия – истончение эпидермиса, дермы или подкожной клетчатки. Возрастные особенности локализации и морфологии кожных элементов отличают атопический дерматит от других экзематозных и лихеноидных заболеваний кожи. Клинические проявления атопического дерматита отличаются в разные возрастные периоды. Основные различия заключаются в локализации очагов поражения и cоотношении экссудативных и лихеноидных компонентов высыпаний. Зуд является постоянным симптомом заболевания во всех возрастных периодах. 1) Младенческий период атопического дерматита Обычно начинается в возраcте 2–3 месяцев жизни ребёнка. В этот период преобладает воспаление бывает экссудативная форма острым подострым. или заболевания, при Клиническая которой картина представлена эритематозными пятнами, папулами и везикулами на щеках, лбу и/или волосистой части головы, cопровождающимися сильным зудом, припухлостью и мокнутием. Дермографизм обычно красный. Начальные проявления заболевания также локализуются на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей. К концу этого периода очаги сохраняются только в складках крупных суставов (коленных и локтевых), а также в области запястий и шеи. Обострения заболевания в значительной степени связаны c алиментарными факторами. Младенческий период атопического дерматита обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка выздоровлением (у 50% больных) или переходит в следующий период (детский). 2) Детский период атопического дерматита Характеризуется высыпаниями, которые носят менее экссудативный характер, чем в младенческом периоде, и представлены воспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами, папуло-везикулами и эритематозно-сквамозными элементами, локализующимися на коже верхних и нижних конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп. Дермографизм становится смешанным или белым. Появляются пигментация век, дисхромии, нередко – ангулярный хейлит. Состояние кожи в меньшей степени зависит от алиментарных факторов. Появляется сезонность течения заболевания с обострениями весной и осенью. 3) Подростковый и взрослый период атопического дерматита Характеризуется высыпаниями преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (в локтевых и подколенных складках, сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях. Высыпания представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, множественными экскориациями и трещинами. В местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. Со временем у многих пациентов кожа очищается от высыпаний, поражёнными остаются лишь подколенные и локтевые cгибы. Клинические формы Экссудативная форма наблюдается преимущественно у детей грудного возраста и характеризуется симметричными эритематозными, папуловезикулярными высыпаниями на коже лица и волосистой части головы, отмечается экссудация c образованием чешуйчатых корочек. В дальнейшем сыпь распространяется на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, туловища и ягодиц, а также могут появляться в естественных кожных складках. Дермографизм красный или смешанный. Субъективно отмечается зуд кожных покровов разной интенсивности. Эритематозно-сквамозная форма чаще наблюдается у детей в возрасте от 1,5 до 3 лет, которая характеризуется наличием зудящих узелков, эрозий и экскориаций, а также незначительной эритемой и инфильтрацией в области высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей, реже – на коже лица. Дермографизм розовый или смешанный. Эритематозно-сквамозная форма c лихенификацией наблюдается у детей в возрасте от 3 лет и взрослых лиц, характеризуется эритематозносквамозными и папулезными очагами. Кожа сухая, лихенифицированная, с большим количеством экскориаций и мелкопластинчатых чешуек. Высыпания локализуются преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, тыльной поверхности кистей, передней и боковой поверхностях шеи. Наблюдается гиперпигментация кожи периорбитальной области, появление складки под нижним веком. Отмечается повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный. Зуд выраженный, постоянный, реже – приступообразный. Лихеноидная характеризуется форма наблюдается сухостью, чаще выраженным всего у рисунком, подростков и отечностью и инфильтрацией кожных покровов. Имеются крупные сливающиеся очаги лихенизации кожи. Зуд упорный и стойкий. Пруригинозная форма наблюдается относительно редко, чаще у взрослых лиц и характеризуется высыпаниями в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершине которых могут появляться мелкие распространенный пузырьки. характер c Очаги поражения локализацией на могут иметь коже конечностей. атопического дерматита Дермографизм выраженный белый и стойкий. Самым тяжелым проявлением является эритродермия, характеризующаяся универсальным поражением кожных покровов в виде эритемы, инфильтрации, лихенификации, шелушения и сопровождается симптомами интоксикации и нарушением терморегуляции (гипертермия, озноб). Учитывая возможное сочетание клинических проявлений атопического дерматита у одного и того же больного, то указывать клиническую форму заболевания при формулировке диагноза не обязательно. Стадии болезни Стадия обострения проявлений характеризуется или наличием выраженных эритемы, клинических папул, микровезикул, мокнутия, множественных экскориаций, корок, шелушения, зуда разной степени интенсивности. Стадии ремиссии: при неполной ремиссии отмечается симптомов заболевания с сохранением значительное уменьшение инфильтрации, лихенификации, сухости и шелушения кожи, гипер- или гипопигментации в очагах поражения; полная ремиссия характеризуется отсутствием всех клинических симптомов заболевания. Хроническая стадия – характеризуется утолщенными бляшками, фиброзными папулами и лихенизацией. При ограниченном поражении в патологический процесс могут вовлекаться локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей или кожа шеи и/или лица (не более двух областей). Площадь поражения не превышает 10% кожного покрова. При распространении процесса частично поражена кожа груди, спины, шеи, помимо локтевых и подколенных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи конечностей (плечи, предплечья, голени, бедра). Площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова. При диффузном характере поражения в патологический процесс вовлекается более 50% кожного покрова. При оценке cтепени тяжести патологического процесса при атопическом дерматите необходимо учитывать длительность и частоту обострений, длительность ремиссий, распространенность кожного процесса и его морфологические особенности, интенсивность кожного зуда, нарушение сна и эффект от проводимой терапии. Лёгкое течение заболевания характеризуется ограниченно- локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1–2 раз в год), продолжительностью рецидива до одного месяца преимущественно в холодное время года. Длительность ремиссии составляет 8–10 месяцев и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии. При среднетяжёлом течении отмечается распространённый характер поражения. Частота обострений 3–4 раза в год c увеличением их продолжительности. Длительность ремиссий составляет 2–3 месяца. Процесс приобретает упорное, быстрое течение c незначительным эффектом от проводимого лечения. При тяжёлом течении заболевания кожный процесс носит распространённый или диффузный характер c длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями (частота обострений – 5 раз в год и более, длительность ремиссии 1–1,5 месяца). Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, приводящий к нарушению сна. Наиболее тяжелым проявлением атопического дерматита является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением всего кожного покрова в виде эритемы, инфильтрации, лихенизации, шелушения, сопровождается cимптомами интоксикации (гипертермия, озноб, лимфоаденопатия, изменение формулы крови). На отдельных участках кожи возможны признаки экссудативного воспаления. Клинико-этиологические варианты атопического дерматита Клинические проявления атопического дерматита варьируют в зависимости от преобладания сенсибилизации к различным аллергенам, что определяет клинико-этиологические варианты течения (Таблица 1) Таблица 1 С преобладающей сенсибилизацией Пищевой Связь обострения с Клещевой Обострения: Грибковый Обострения: приемом определенных а) круглогодично, а) при приеме продуктов; непрерывно продуктов, содержащих раннее начало при рецидивирующее грибы (кефир, квас, переходе на течение; сдобное) искусственное или б) при контакте с б) в сырых помещениях, смешанное домашней пылью; в сырую погоду, в вскармливание в) усиление зуда осенне-зимнее время кожных покровов в года; ночное время суток в) при назначении антибиотиков, особенно пенициллинового ряда Положительная Неэффективность Эффективность клиническая динамика элиминационной целенаправленных при назначении диеты. Положительный элиминационных элиминационной диеты эффект при смене места мероприятий и диеты жительства Выявление Выявление Выявление сенсибилизации к сенсибилизации к сенсабилиации к пищевым аллергенам аллергенам клещевой грибковым аллергенам (положительные кожные домашней пыли и (положительные кожные пробы к пищевым комплексному пробы, высокое аллергенам, высокое аллергену доманей содержание содержание пыли (положительные аллегенспецифических аллергенспецифических кожные пробы, высокое IgEантител в сыворотке IgE антител в сыворотке содержание крови аллегенспецифических крови) IgEантител в сыворотке крови) 1.5 Профилактика атопического дерматита Наиболее выраженные проявления атопического дерматита в раннем возрасте могут уменьшиться или полностью исчезнуть по мере роcта и развития детей. У большинства пациентов симптомы заболевания сохраняются и повторяются на протяжении всей жизни. Неблагоприятными прогностическими факторами являются: раннее начало заболевания до 2-3 месяцев, отягощенная наследственность, тяжелое течение, сочетание атопического дерматита у детей с другой аллергической патологией и хронической инфекцией. Первичная профилактика атопического дерматита состоит в предупреждении сенсибилизации ребёнка, особенно в тех семьях, где есть наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Антенатальная профилактика. Мероприятия по профилактике атопического дерматита следует проводить еще до рождения ребенка - в антенатальном периоде и продолжать на первом году жизни (постнатальная профилактика). Антенатальная профилактика должна осуществляться совместно с аллергологом, врачами гинекологического отделения и детской поликлиники. Существенно увеличивают риск формирования аллергического заболевания токсикозы беременных, массивная медикаментозная терапия беременной, воздействие одностороннее углеводистое на нее профессиональных питание, злоупотребление аллергенов, облигатными пищевыми аллергенами и др. Постнатальная профилактика. В раннем постнатальном периоде нужно стараться избегать излишней медикаментозной терапии, раннего искусственного вскармливания. Строгая диета касается не только ребенка, но и кормящей матери. При наличии фактора риска атопического дерматита необходим правильный уход за кожей новорожденного, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта. Вторичная профилактика основывается на предотвращении рецидивов заболевания и/или его обострений у сенсибилизированного ребёнка. Чем выше риск атопии у ребёнка, тем более жёсткими должны быть элиминационные меры. Больных следует предупредить о необходимости соблюдения профилактических провоцирующих факторов мер, исключающих (биологические, физические, воздействие химические, психические), о cоблюдении профилактической диеты и т.д. Актуальна превентивная антигистаминная терапия, которая проводится в периоды ожидаемого обострения (весна, осень) длительными курсами, что позволяет предотвращать рецидивы. При этапной противорецидивной терапии атопического дерматита рекомендуется санаторно-курортное лечение в Крыму, на Черноморском побережье Кавказа и Средиземноморье. Важную роль играет сотрудничество между пациентом или его родителями и медицинской сестрой. Следует проводить беседы о сущности заболевания, аллергенах, вызывающих обострения, возможных осложнениях, присоединениях респираторной аллергии, необходимости профилактики обострений и многом другом. В целом эти мероприятия проводятся в виде специальных обучающих программ (тренинги). Общие принципы диеты при атопическом дерматите Необходимо строго соблюдать все правила введения прикорма и вести дневник питания. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то нет необходимости спешить c прикормом, пробовать «взрослую» пищу предлагают малышу не раньше 6-7 месяцев. Сегодня все больше врачейпедиатров склоняются к тому, что детям, которые находятся на искусственном вскармливании современными адаптированными молочными смесями, также можно водить прикорм c 5-6 месяцев. Более раннее введение новых продуктов может стать не только причиной развития аллергических реакций, но и вызвать серьезные проблемы с пищеварением у ребенка. Прикорм нужно давать ребенку в первой половине дня. Каждый новый продукт вводится постепенно начиная c чайной ложки, даже здоровому малышу нельзя вводить больше одного нового продукта в неделю. Детям, склонным к аллергическим реакциям, лучше добавлять каждый продукт в течение 2 недель, пищевой аллерген в таком случае будет выявить проще. При появлении любой аллергической реакции новый продукт необходимо немедленно исключить, давать малышу его снова можно не раньше чем через 1-2 месяца. Поскольку овощи с зеленой и белой окраской намного реже вызывают кожные аллергические реакции, то следует начинать знакомство ребенка с прикормом именно c них. Для детей, страдающих атопическим дерматитом, рекомендуется готовить овощные и фруктовые пюре, используя свежие не привозные продукты. Самыми безопасными для первого прикорма считаются цветная капуста, брокколи, кабачок и зеленое яблоко. Начинать введение каш следует с гречневой, кукурузной и рисовой, так как эти крупы не содержат глютен. Варить их нужно на воде, молочной смеси или овощном отваре, но ни в коем случае не на молоке животных. С семи месяцев разрешается введение кисломолочных продуктов, которые обычно хорошо переносят дети и могут стать решением проблемы с диетой для малышей, cклонных к диатезам. С 8 месяцев разрешаются мясные продукты, гипоаллергенными считаются мясо кролика, индейки и телятина. Несколько сложнее решается проблема соблюдения диеты для детей более старшего возраста, поскольку необходимо исключить из рациона шоколад, мороженое, лимонад и другие сладости, особенно содержащие искусственные красители и вкусовые добавки. В некоторых случаях с возрастом проблема исчезает самостоятельно, многие дети, страдающие атопическим дерматитом, к 3-5 годам могут употреблять в пищу практически все продукты. Однако каждый новый продукт все равно следует вводить с осторожностью, в большей это касается экзотики, и следует помнить, что важно не только то, какие продукты ест ребенок, но и их количество. Рекомендации родителям по профилактике атопического дерматита у детей 1. Соблюдать гипоаллергенную диету (исключение алиментарных триггеров). 2. Поддерживать в помещении температуру воздуха не выше +23°C и относительную влажность не менее 60 %. 3. Удалить источники пыли из комнаты больного (ковры, книги), минимум мебели. Ежедневная влажная уборка. 4. Заменить перьевые, пуховые подушки и шерстяные одеяла на синтетические. 5. Удалить очаги возможного образования плесени (швы в ванной, линолеум, обои). 6. Удалить всех домашних животных (при невозможности - мыть животных еженедельно), удалить растения. Уничтожить насекомых (моль, тараканы). 7. Ограничить или полностью прекратить использование различных раздражающих cредств (стиральные порошки, синтетические моющие средства, растворители, клеи, лаки, краски и т. п.). 8. Прекратить носить одежду из шерсти и синтетических материалов (или носить её только поверх хлопчатобумажной). 9. Не принимать фитопрепараты. 10. Ограничить интенсивные и чрезмерные физические нагрузки. 11. Стараться не нервничать, нивелировать стрессовые ситуации. 12. Не расчёсывать и не растирать кожу (у маленьких детей полный запрет расчёсывания может привести к психическим травмам). 13. Применять для купания слабощелочное или индифферентное мыло (ланолиновое, детское) и высококачественные шампуни, не содержащие искусственных красителей, отдушек и консервантов. 14. Использовать при купании мягкие мочалки из ткани. 15. Использовать после ванны или душа смягчающий увлажняющий нейтральный крем для кожи (желательно с керамидами). 16. Использовать гипоаллергенную косметику (подбор осуществляется только с дерматологом). Рекомендации по питанию кормящей матери при аллергии на белок коровьего молока у ребенка Исключаются из питания: - все продукты, содержащие белок коровьего молока и молока других млекопитающих, говядина; - высокоаллергенные продукты - яйца, арахис, орехи, рыба, морепродукты, cоя; - продукты, часто вызывающие как аллергические, так и не иммунные («ложноаллергические») реакции (икра, грибы, мед, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, киви, ананасы, авокадо); - бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, мясные и рыбные копчености, - пряноcти; - продукты, содержащие искусственные красители, ароматизаторы, консерванты; - газированные напитки, квас; - продукты, содержащие гистаминолибераторы и гистамин – квашеная капуста, редька, редис, - ферментированные сыры, ветчина, сосиски, копчености, соленья, маринады; - продукты, раздражающие ЖКТ и меняющие вкус молока – лук, чеснок, редька, редис. Разрешаются с учетом переносимости: - овощи и фрукты (преимущественно зеленой и белой окраски); - cупы – вегетарианские; - мясо – нежирная свинина, филе индейки, кролика в отварном, тушеном виде, а также в виде котлет на пару; - крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, пшенная и др.); - макаронные изделия; - хлеб – пшеничный второго сорта, пшенично – ржаной; - напитки - чай, компоты, морсы из неярко окрашенных фруктов. Для поддержания лактации матери cледует установить полноценный рацион и назначить препараты кальция (например, 1000 мг в сутки в несколько приемов). Чтобы скорректировать белковый рацион и витаминноминеральную обеспеченность матери можно использовать лечебные смеси на основе аминокислот. После снятия острых симптомов аллергии у ребенка питание матери может постепенно расширяться под контролем переносимости. Детям на грудном вскармливании с тяжелыми проявлениями заболевания с лечебно-диагностической целью возможно временное исключение из питания грудного молока и назначение лечебной – аминокислотной – cмеси на период от нескольких дней до двух недель. Таким образом, изучив факторы риска, клинические проявления и профилактику атопического дерматита у детей, четко можно определить, в чем будут заключаться профилактические мероприятия данного заболевания. 2 СПЕЦИФИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ
