Запрос на страхование инвестиций

Запрос на страхование инвестиций
Настоящая форма заполняется заявителем на начальной стадии обсуждения вопроса страхования инвестиций, необходима для того чтобы Агентство предоставило предварительные условия страхования. Если
на момент составления настоящего запроса у заявителя недостаточно информации , просим указать это в ответе на соответствующий вопрос. Вся известная заявителю информация о сделке должна быть
предоставлена ЭКСАР. Если предоставленного в настоящей форме места недостаточно для полного ответа на поставленный вопрос, просим продолжить ответ на фирменном бланке заявителя и приложить его к
настоящей форме. Обращаем также внимание на то, что условия страхования могут быть подтверждены Агентством, только по результатам получения и рассмотрения заполненной формы заявления на
страхование и полноценной оценки рисков. Заявитель обязуется незамедлительно уведомлять Агентство обо всех изменениях в обстоятельствах, указанных ниже, при этом Агентство вправе запросить
дополнительную информацию в случае необходимости.
Информация о заявителе1
Наименование заявителя
Адрес
Ф.И.О. контактного лица
Телефон
Факс
E-mail
Информация об инвесторе2
Наименование инвестора
Адрес
Государственный регистрационный номер
ИНН (или аналогичный идентификационный номер налогоплательщика)
Информация о посреднике3
Наименование Иностранной компании
Адрес
Государственный регистрационный номер
ИНН (или аналогичный идентификационный номер налогоплательщика)
Информация об Иностранной компании4
Наименование Иностранной компании
Адрес
Государственный регистрационный номер
ИНН (или аналогичный идентификационный номер налогоплательщика)
Основные акционеры
Наименование
Размер доли
Инвестор
Органы государственной власти
Иные
Описание проекта
Точное географическое расположение
проекта
Описание проекта с указанием на развитие
какой новой или существующей
деятельности направлены Инвестиции
Предполагаемый период инвестирования
Инвестиции заявляемые на страхование
осуществляются в форме:
A. вложений в капитал Иностранной
компании
Б. предоставления долгосрочных займов и
кредитов
В. в иной форме (указать):
____________________________________
Сумма инвестиций
Валюта
Заявитель предоставляет Агентству право направлять Заявителю информацию или запросы по электронным адресам, номерам факсов, указанным в настоящей
предварительной анкете на страхование инвестиций.
2
Если отличен от Заявителя.
3
Раздел заполняется в случае сложноструктурированных проектов, когда Инвестиции осуществляются через посредников.
4
Иностранная компания, в которую осуществляются инвестиции и посредством которой осуществляется/управляется проект .
1
ver. 1.1 111214
1
Декларации заявителя
Заявитель подтверждает, что в соответствии с национальным и международным законодательством по борьбе с подкупом,
включая Конвенцию по борьбе с подкупом иностранных должностных лиц при осуществлении международных коммерческих
сделок (17.12.1997 г., г. Париж):
- Ни заявитель, ни лицо, действующее по его поручению, не были вовлечены, не вовлечены в настоящее время и ☐ да
не будут вовлечены в подкуп5 в ходе осуществления сделки, заявленной на страхование Агентству;
☐ нет
- Ни в отношении заявителя, ни, по имеющимся у него сведениям, в отношении лица, действующего по его
поручению в ходе осуществления сделки, заявленной на страхование Агентству, в настоящее время не
☐ да
предъявлено обвинений в судебном порядке, или в течение последних пяти лет он не был признан виновным
судом, в связи с нарушением законодательства о противодействии подкупу иностранных должностных лиц какой- ☐ нет
либо страны;
- Заявитель никогда не был включен в «черные списки» таких международных финансовых организаций как:
☐ да
Всемирный банк, Африканский банк развития, Азиатский банк развития, Европейский банк реконструкции и
☐ нет
развития, Межамериканский банк развития.
(наименование заявителя)
Дата: «____» _____________ 20__ г.
5
(подпись уполномоченного лица)
(расшифровка подписи)
(должность)
М.П.
В соответствии с определением понятия, принятым в Конвенции по борьбе с подкупом иностранных должностных лиц при осуществлении международных коммерческих сделок (17.12.1997, г. Париж).
ver. 1.1 111214
2