Загрузил nabokowa.alena2016

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

реклама
Хроническая болезнь
почек
ассистент кафедры урологии с нефрологией
Жигалов С.А.
2016
История развития концепции ХБП
2012 «Хроническая болезнь почек: основные
положения, определение, диагностика,
скрининг, подходы к профилактике и лечению»
• K/DOQI CPG for CKD:
Evaluation, classification &
stratification. Am J Kidney Dis
2002; 39:S1
• KDIGO ‘04 CC: Definition
& classification of CKD.
Kidney Int 2005;67:2089
• KDIGO ‘06 CC: Definition
& classification of CKD.
Kidney Int 2007;72:247
• KDIGO ‘09 CC: Definition
& classification of CKD.
Kidney Int 2010; 80:17
• KDIGO CPG on
CKD Kidney Int
Suppl 2013; 3(1)
2013«Сердечно-сосудистый риск и хроническая
болезнь почек: стратегии кардионефропротекции».
• В настоящее время термин ХПН является
устаревшим, а его использование недопустимым
•
Классификации ХПН имеют историческое
значение(Лопаткин, Тареева, Рябов и др.)
Важность проблематики ХБП
Важность проблематики ХБП
Важность проблематики ХБП
Регистр пациентов с ХБП в
настоящее время не готов
Регистр заместительной почечной
терапии Российского диализного
общества
Важность проблематики ХБП
Регистр заместительной почечной терапии Российского
диализного общества, данные на 2014г
Регистр пациентов с ХБП в
Ярославская
настоящее время не область,
готов
Всего больных на ЗПТ по 35 305
России
ХБП ????
Регистр
заместительной
почечной
ГД
263
Количество
ПД-больных
2 098
человек
терапии
Российского
Количество
больных
с 6865 диализного
ТП 68 человек
функционирующим ТП общества
Количество ГД-больных
26 342
Число операций по ТП/год
935
Цена вопроса
Определение ХБП
Под ХБП следует понимать прежде всего
прогрессирующий процесс
приводящий/потенциально
приводящий к тХПН
Токсическое
поражение
Иммунное
воспаление
Ишемия
АГ
Обструкция
Отложение в-ва
(амилоидоз, фабри...)
500 000 – 1000 000 в каждой почке
Токсическое
поражение
Отложение в-ва
(амилоидоз, фабри...)
Иммунное
воспаление
Ишемия
АГ
Обструкция
Токсическое
поражение
Иммунное
воспаление
Ишемия
АГ
Обструкция
Отложение в-ва
(амилоидоз, фабри...)
Уменьшение числа действующих
нефронов на 50 %
Механизмы самопрогрессирования
Гиперфильтрация
Протеинурия
Интерстициальный фиброз
Гиперфосфатемия
Анемия
Токсическое
поражение
Отложение в-ва
(амилоидоз, фабри...)
Иммунное
воспаление
Ишемия
ХБП
Уменьшение числа действующих
нефронов
Механизмы самопрогрессирования
Х
Гиперфильтрация
Протеинурия
Гиперфосфатемия
Анемия
ХПН
АГ
Обструкция
Критериальный подход к
диагностике ХБП
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2
и/или
ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Лабораторные маркеры / Структурные маркеры
Не менее 3-х мес.
СКФ
(скорость клубочковой фильтрации)
Основной количественной характеристикой процесса
фильтрации является скорость клубочковой фильтрации
(СКФ)
СКФ - это объем ультрафильтрата или первичной мочи,
образующийся в почках за единицу времени.
Методы оценки СКФ
Клиренсовые методы
• Наиболее точными являются клиренсовые методы
оценки функции почек(инулина, 51Cr‐ЭДТА ,
99mTcDTPA, 125I‐йоталамата или йогексола,)
этилендиаминтетрауксусная кислота
• клиренсу эндогенного вещества – креатинина
(проба Реберга–Тареева)
Методы оценки СКФ
Клиренсовые методы
• Наиболее точными являются клиренсовые методы
оценки функции почек(инулина, 51Cr‐ЭДТА ,
99mTcDTPA, 125I‐йоталамата или йогексола,)
этилендиаминтетрауксусная кислота
• клиренсу эндогенного вещества – креатинина
(проба Реберга–Тареева)
Методы оценки СКФ
Клиренсовые методы
• Наиболее точными являются клиренсовые методы
оценки функции почек(инулина, 51Cr‐ЭДТА ,
99mTcDTPA, 125I‐йоталамата или йогексола,)
этилендиаминтетрауксусная кислота
• клиренсу эндогенного вещества – креатинина
(проба Реберга–Тареева)
Расчетные методы
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) (NKF KDOQI, 2007):
СКФ = 186 * (88,4/КР)1'154 * 1/возраст0,203 * 0,742(женщины)
Кок-рофта-Гольта (Cockroft D.W., Gault М.Н., 1976).
СКФ = 0,85(для женщин)* [(140 - возраст (годы)) * масса тела (кг)] /
/814*креатинин крови (ммоль/л)
Методы оценки СКФ
Клиренсовые методы
• Наиболее точными являются клиренсовые методы
оценки функции почек(инулина, 51Cr‐ЭДТА ,
99mTcDTPA, 125I‐йоталамата или йогексола,)
этилендиаминтетрауксусная кислота
• клиренсу эндогенного вещества – креатинина
(проба Реберга–Тареева)
Расчетные методы
MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease Study) (NKF KDOQI, 2007):
формула
СКФ = 186 * (88,4/КР)1'154 *CKD-EPI
1/возраст0,203 * 0,742(женщины)
Кок-рофта-Гольта (Cockroft D.W., Gault М.Н., 1976).
СКФ = 0,85(для женщин)* [(140 - возраст (годы)) * масса тела (кг)] /
/814*креатинин крови (ммоль/л)
Методы оценки СКФ
Клиренсовые методы
• Наиболее точными являются клиренсовые методы
оценки функции почек(инулина, 51Cr‐ЭДТА ,
99mTcDTPA, 125I‐йоталамата или йогексола,)
этилендиаминтетрауксусная кислота
• клиренсу эндогенного вещества – креатинина
(проба Реберга–Тареева)
способы расчета
СКФ по
формуле
CKD-EPI
CKD‐EPI,
2011
г.
самая высокая корреляция с
с
Номограммы
плазматическим
клиренсом
99mTcРасчетные
методы
MDRD (Modification
of Diet
in Renal Disease Study) (NKF KDOQI, 2007):
ДТПА
Калькуляторы
1'154 * 1/возраст0,203 * 0,742(женщины)
СКФ = 186 * (88,4/КР)
CKD‐EPI‐метод
оценки рСКФ
Линейки
Кок-рофта-Гольта рекомендован,
(Cockroft D.W.,
Gault
1976).
дляМ.Н.,
амбулаторной
СКФ = 0,85(для
женщин)* [(140
- возраст
* масса тела (кг)] /
клинической
практики
в (годы))
настоящее
/814*креатинин крови (ммоль/л)
время.
Некорректное использование
расчетных методов СКФ
•
нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей,
бодибилдеры);
• выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);
• беременность
• заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
• параплегия и квадриплегия;
• вегетарианская диета;
• быстрое снижение функции почек
• необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками
(например химиотерапия)– для определения их безопасной дозы;
• при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
• больные с почечным трансплантатом.
• Пожилые люди старше 75 лет
В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум,
стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба
Реберга–Тареева)
Некорректное использование
расчетных методов СКФ
•
нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей,
бодибилдеры);
• выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);
• беременность
• заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
• параплегия и квадриплегия;
Формулы MDRD, Коккрофта-Гальта, CKD-EPI, MCQ не
• вегетарианская диета; применимы у детей
• быстрое снижение функции почек
• необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками
(например химиотерапия)– для определения их безопасной дозы;
• при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
• больные с почечным трансплантатом.
• Пожилые люди старше 75 лет
В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум,
стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба
Реберга–Тареева)
СКФ=К х Рост/Кр
формула Шварца (Schwartz)
Стратификация стадий ХБП по уровню
СКФ
Обозначение
Характеристика
функции почек
Уровень СКФ
С1
Высокая и оптимальная
>90
С2
Незначительно
сниженная
60-89
С3а
Умеренно сниженная
45-59
С3б
Существенно сниженная 30-44
С4
Резко сниженная
15-29
С5
Терминальная почечная
недостаточность
<15
Маркеры повреждения почек
(KDIGO, 2012)
Маркеры почечного повреждения
Альбуминурия / протеинурия *
Изменения мочевого осадка**
Канальцевая дисфункция
Гистологические изменения (любые признаки
хронизации процесса по данным нефробиопсии)
Структурные изменения при визуализирующих
методах исследования ***
Трансплантация почки в анамнезе
СПБ >150 мл/сут, Ал/Кр мочи >30 мг/г (3 мг/ммоль), ОБ/Кр мочи >150 мг/г
·
**эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты
·
*** гидронефротическая трансформация почки, поликистоз почек, стеноз почечной артерии,
рубцовые изменения в паренхиме почек, маленькие гиперэхогенные почки,
увеличение паренхимы почек вследствие инфильтративных процессов.
Стратификация альбуминурии
Индексация
Оптимальная
или Высокая
по степени
незначительно
(А2)
(А3)
Показатель,
Очень высокая
повышенная (А1)
метод оценки
Альбумин в моче
СЭА (мг/сут)
<30
30-300
>300
Ал/Кр мочи (мг/г)
<30
30-300
>300
Ал/Кр мочи (мг/ммоль)
<3
3-30
>30
СЭБ (мг/cут)
<150
150-500
>500
Об/Кр мочи (мг/г)
<150
150-500
>500
Об/Кр мочи (мг/ммоль)
<15
15-50
>50
Об/Кр мочи
0,15
0,15-0,5
>0,5
Общий белок в моче
Стратификация альбуминурии
Индексация
Оптимальная
или Высокая
по степени
незначительно
(А2)
(А3)
Показатель,
Очень высокая
повышенная (А1)
метод оценки
Альбумин в моче
СЭА (мг/сут)
<30
30-300
>300
Ал/Кр мочи (мг/г)
<30
30-300
>300
Ал/Кр мочи (мг/ммоль)
<3
3-30
>30
СЭБ (мг/cут)
<150
150-500
>500
Об/Кр мочи (мг/г)
<150
150-500
>500
Об/Кр мочи (мг/ммоль)
<15
15-50
>50
Об/Кр мочи
0,15
0,15-0,5
>0,5
Общий белок в моче
Комбинированный риск
прогрессирования ХБП и развития
сердечно-сосудистых осложнений в
зависимости от степени снижения СКФ
и выраженности альбуминурии
Альбуминурия**
А1
А2
Оптимальная или Высокая
незначительно
повышенная
<30 мг/г
<3 мг/ммоль
Высокая
оптимальная
Незначительно
С2
снижена
Категории СКФ (мл/мин/1,73м2)
С1
С3а Умеренно снижена
или
С5
Почечная
недостаточность
30-300 мг/г
>300 мг/г
3-30 мг/ммоль >30 мг/моль
≥90 Низкий*
Умеренный
Высокий
60-89 Низкий*
Умеренный
Высокий
45-59 Умеренный
Высокий
С3б Существенно снижена 30-44 Высокий
С4 Резко снижена
А3
Очень
высокая
15-29 Очень высокий
<15 Очень высокий
Очень
высокий
Очень
высокий
Очень
высокий
Очень
высокий
Очень
высокий
Очень
высокий
Очень
высокий
Нозологическая структура ХБП
•
•
•
•
•
•
•
•
Сахарный диабет
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь почки (стеноз почечной артерии)
Гломерулонефрит
Поликистоз почек
Интерстициальный нефрит
Пиелонефрит
Двухстороний гидронефроз и прочее
Нозологическая структура ХБП
• Сахарный диабет
• Гипертоническая болезнь
• Ишемическая болезнь почки (стеноз почечной
артерии)
Нозологический подход к диагностике ХБП
• Гломерулонефрит
Наличие установленного диагноза
• Поликистоз почек
Диабетической нефропатии
Гипертонической нефропатии
• Интерстициальный
нефрит
Хронического тубулоинтерстициального
нефрита
Поликистоза почек
• Пиелонефрит
Обязывает указать в диагнозе позицию по ХБП
Примеры формулировки диагноза
• Сахарный диабет 2 типа, целевой Hb A1c <7,5%.
Диабетическая нефропатия. ХБП С3а А3.
Артериальная гипертензия. Анемия.
• МКБ, коралловидные камни почек.
Рецидивирующий пиелонефрит. Двухсторонний
нефросклероз. ХБП 5д (ввод в программный
гемодиализ 14.12.2015). АГ, Анемия. МКН.
• Хроническая трансплантационная нефропатия.
ХБП С2 А3 (Аллотрансплантация трупной почки от
18.04.2007. по поводу поликистозной болезни
почек, ГД с 2008-2011). Артериальная
гипертензия. Анемия.
Соответствие стадий хронической болезни
почек кодировке МКБ‐10
В редакции Международной классификации болезней 10-ого пересмотра (2007г)
для обозначения ХБП используется код N18 (который прежде применялся для
обозначения хронической почечной недостаточности).
Стадии ХБП
Код МКБ-10
С1
N 18.1
С2
N 18.2
С3а
С3б
N 18.3
С4
N 18.4
С5
N 18.5
Стадия не уточнена
N 18.9
Соответствие стадий хронической болезни
почек кодировке МКБ‐10
В редакции Международной классификации болезней 10-ого пересмотра (2007г)
для обозначения ХБП используется код N18 (который прежде применялся для
обозначения хронической почечной недостаточности).
Стадии ХБП
С1
С2
Код МКБ-10
N 18.1 при осуществлении
“О классификациях и критериях, используемых
медико-социальной экспертизы граждан федеральными
государственными учреждениями медико-социальной
экспертизы”
N 18.2
2014
С3а
С3б
Используется ХБП
N 18.3
С4
N 18.4
С5
N 18.5
Стадия не уточнена
N 18.9
Сформулируйте диагноз
• Больной М. 40, СД 1 типа с 23 лет, 5 лет назад – открытая травма
почки и мочеточника, левостороння нефрэктомия.
• Жалобы – учащенное ночное мочеиспускание большими порциями
нестабильность артериального давления 180/90-160/90 мм.рт.ст
При дообследовании:
• ОАК – Л- 7,3х109/л (п-2, с-46, л-50,м-2), ЭР-3,3 х1012/л , Hb-110 г/л, Тр196 х109/л, СОЭ -18 мм/час.
• ОАМ- УВ-1005, Б-3,8 г/л, Эр- 3-6-7 п/з, Л- 5-8 п/з, в п/з.
• СПБ – 3,5г
• БАК – Кр-230 мкмоль/л, Ur-19,9 ммоль/л, К - 5,3 ммоль/л, Na -145
ммоль/л
• СКФ (CKD-EPI) – 29 мл/мин
• УЗИ почек
правая 8,8х3,6 см, паренхима 10 мм
Сформулируйте диагноз
• Больной М. 40 длительное время страдает хроническим
гломерулонефритом (ХГН).
• Жалобы – учащенное ночное мочеиспускание большими порциями
Диабетическая
нефропатия
• нестабильность
артериального давления
180/90-160/90 мм.рт.ст
• При дообследовании:
единственной
правой почки
9
• ОАК – Л- 7,3х10 /л (п-2, с-46, л-50,м-2), ЭР-3,3 х1012/л , Hb-110 г/л, Тр9/л, СОЭ -18 мм/час.
196 х10(левосторонняя
нефрэктомия в
• ОАМ- УВ-1005, Б-3,8 г/л, Эр- 3-6-7 п/з, Л- 5-8 п/з, в п/з.
2010г, по поводу травмы почки)
• СПБ - 1,6г
• БАК – Кр-230ХБП
мкмоль/л,
Ur-19,9
ммоль/л, К - 5,3 ммоль/л, Na -145
С4A3.
Артериальная
ммоль/л
• СКФ (CKD-EPI)
– 29 мл/мин
гипертензия.
Анемия. N18.4
• УЗИ почек
правая 8,8х3,6 см, паренхима 10 мм
левая 8,5х4,8 см. Паренхима 11 мм слева 12 мм,
Факторы риска и прогрессирования
НЕустранимые
•
•
•
•
Раса
Наследственность (ХБП у родственников)
Пол (мужчины)
Низкая масса при рождении
Факторы риска и прогрессирования
Устранимые
•
•
•
•
Курение
Ожирение
Беременность
Злоупотребление лекарствами (
НПВП !!!)
• Малоподвижный образ жизни
Тактика ведения пациента с ХБП
С1С3
Консервативная терапия
Тоже + Подготовка к
С4
заместительной почечной терапии
Заместительная почечная терапия
Гемодиализ
С5
Трансплантация почки
Перитонеальный диализ
Консервативный этап ведения
ХБП 1-4 ст
• Этиопатогенетическая терапия
• Нефроптотективная стратегия (устранение
Замедлить
процесс
факторов прогрессирования, общие рекомендации, диета)
• Лечение и профилактика проявленийТерапия
ХПН
почечной недостаточности (с 3 стадии)
Этиопатогенетическая терапия
•
•
•
•
•
•
•
Лечение основного заболевания
СД
ИБП
ГБ
ХГН ( обострения)
Поликистоз ?
ХТИН отмена НПВП
нефропротективная стратегия
В узком смысле нефропротекция = прием иАПФ/сартанов
В широком
+
Диета (Расширенный питьевой режим, Ограничение белка, соли)
Физическая нагрузка
Снижение массы тела
Отказ от курения
Лечение анемии, гиперурикемии, гиперфосфатемии
Устранения факторов
прогрессирования
•
•
•
•
Курение
Ожирение
Беременность ???
Злоупотребление лекарствами (НПВП !!!)
Общие рекомендации
 Не злоупотреблять алкоголем
 Оградить от контактов с инсектицидами, фунгицидами
дома и в быту
 Не злоупотреблять пребыванием на солнце
 Не допускать охлаждения поясницы и ног
 Физическая нагрузка 15-30 минут 5-7 раз в неделю
Ограничение алкоголя
Употребление алкоголя (5-25 г/сут)
(490 000 человек )
Увеличивает риски:
• Цирроза
• Рака (молочной железы, пищевода,
глотки, печени)
• Травмы
Уменьшает риски:
• ССЗ на 30-40%
• диабета
• остеопороза
• Прогрессирования почечной
патологии
• Когнитивных возрастных проблем
Диета (додиализная стадия)
Стационар НБД (низкобелковая, малосолевая)
Амбулаторно
• Обеспечить литературой
• Калорийность 30-35 ккал/кг веса
• Жидкость не менее 2л -3 л жидкости в сутки
• Белок (1-3 ст-0,8 г/кг , 3-5 до Д 0,6г/кг, 0,3 +кетостерил
+контроль БЭН)
• Натрий 2 г(<5,0 г NaCl) !!!2 г соли «зашито» в продуктах
10г
соли
нефропротективная стратегия
В узком смысле нефропротекция = прием иАПФ/сартанов
В широком
+
Расширенный
питьевой режим
Снижение потребления
соли
Физическая
нагрузка
И АПФ
Ограничение
Коррекциябелка
АГ
Лечение анемии, гиперурикемии
Ограничение фосфатов
Снижение массы тела
Отказ от курения
Лечение ХПН
• Артериальная гипертензия
• Анемия
• Минерально-костные нарушения при ХБП
(МКН-ХБП)
• Гиперкалийемия
• Дислипидемия
• Гиперурикемия
• Уремия
• Нарушение питания/белково энергетическая
недостаточность
Артериальная гипертензия,
целевые цифры
140-150/90 < 140/90
Пожилые,
Длительное
течение АГ, ССЗ
<A1
<130/80
>A1
Артериальная
Следует гипертензия,
избегать
АДс менее
120
целевые
цифры
АДд менее 70
140-150/90 140/90 <130/80
Если нет АД иАПФ/сартаны
назначаются
Пожилые,
Диабетическая <A1
природа А2 и более
>A1
Длительное
НЕдиабетическая природа А3 и более
течение АГ, ССЗ
Артериальная гипертензия,
медикоментозная терапия
•
•
•
•
БРА или иАПФ препараты выбора
иАПФ + БРА (в исключительных случаях)
Помнить о значение малосолевой диете на терапии иАПФ
Вопрос отмены – индивидуален (СКФ <20-30 мл/мин ???) +
малосолевая диета обязательна (любая СКФ)
• Назначение прежде нелеченных и АПФ на ХБП 4-5 нежелательно
• Помнить чем больше ХБП тем выше риск гиперкалийемии и ОПП
• Противопоказан при беременность , 2х сторониий стеноз ПА,
гиперкалийемия
• Тиазидные (< 30 мл/мин- противопоказаны <20 – ОПП, стеноз ПА,
поликистоз почек)
• ХБП 5д - все кроме диуретиков( фуросемид??)
• ХБП 5т- все кроме веропамил, дилтиазем.
Гиперкалиемия
Клиническая картина нарушения
электролитного баланса:
 общая слабость, мышечная слабость
 парестезии
 нарушениями ритма сердца
( гиперкалийемия более 10 ммоль/л
как правило не совместима с жизнью)
 Изменения на ЭКГ
Калий
•
•
•
•
Ограничение
Фрукты, овощи
Соки, минеральные воды
Ограничить картофель (до 2-3
раз в неделю)
NB!!!
Исключить сухофрукты
Аспаркам
Панангин
Смесь Петрова
Солезаменители
Лечение гиперкалийемии
• Глюконат кальция 10% 10 мл в/в струйно
• Глюкоза 40%
До 200 мл + 10 ЕД инсулина на каждые
100 мл глюкозы
Диализ при уровне калия более 6,5
ммоль/л
Дислипидемия
Диета
Липидснижающая терапия
• Аторвостатин 40 мг
• Флувостатин 40 мг
• Розувостатин 20 мг
Анемия
•
•
•
•
•
•
•
Целевые цифры Hb
1-4 ст. – популяционные нормы
5Д ст. – 110-115 г/л
5Т ст. – популяционные нормы г/л
Эритропоэтин (эпрекс, эральфон, эпокрин) при Hb
менее 90-100 г/л
Препараты железа ХБП 1-5 п/о ХБП 5Д – в/в
Переливание крови <60 г/л, или риске развитии
ССО.
Переливание крови у молодых нежелательно
(KDOQI 2012)
МКН-ХБП
снижен
ие Са
Повыш
ение Р
Повыш
ение
ПТГ
Высокообменн
ая болезнь
кости
Внекостная
кальцификаци
я
Значительно реже встречаются
Низкообменная болезнь кости
Остеомаляция
Амилоидоз кости
Бурые опухоли
МКН-ХБП
снижен
ие Са
Повыш
ение Р
Повыш
ение
ПТГ
Высокооб
менная
Нормы ПТГ при ХБП
болезньк
кости ХБП 3 35–70 пг/мл (3,85–7,7 пмоль/л)
ХБП 4 70–110 пг/мл (7,7–12,1 пмоль/л)
ХБП 5 70–130 пг/мл (7,7–14,4 пмоль/л)
Внекостн
ая
кальцифи
кация
МКН-ХБП
Высокооб
снижен
менная
диапазон концентрации
Нормы ПТГ при ХБП
ие Са Нормальный
болезньк
Повыш
фосфатов:
0,81–1,45 ммоль/л
Повыш
кости ХБП 3 35–70 пг/мл (3,85–7,7 пмоль/л)
ение
ХБП 4 70–110 пг/мл (7,7–12,1 пмоль/л)
ение ХБП
Р 3-5 как у здоровых
ПТГ
ХБП 5Д – менее 1,9 ммоль/л Внекостн
ХБП 5 70–130 пг/мл (7,7–14,4 пмоль/л)
ая
кальцифи
кация
Ограничение фосфора в пище
Фосфатбиндеры
Активные метаболиты витамина Д3
кальциймиметики
Паратиреоид эктомия
Особо строго с ХБП3 ст
Фосфор
Исключить
• Орехи
• Большая часть сыров
• Рыба с костями, рыбные
консервы
• Яйца, молоко, йогурты
• Моллюски, ракообразные
• Мюсли, отруби
Гиперурикемия, вторичная подагра
Аллопуринол, данных о каком либо влиянии на
прогрессирование почечной функции у пациентов с ХБП
Диета
• наваристые бульоны
• субпродукты – печень, почки, сердце, языки и т.д.
• паштеты, колбасные изделия, телятину, свинину, цыплят,
• копчености, мясные и рыбные консервы, продукты быстрого
приготовления,
• бобовые (зеленый горошек, фасоль, бобы, чечевица),
• какао, шоколад, орехи, крепкий чай и кофе, виноград, изюм,
виноградные вина.
Уменьшение выраженности
азотемии , уремический синдром
• Ограничение белка с
пищей, своевременный
ввод в ПГ
• Энтеросорбенты
полифепам,
активированный уголь
• «Кетостерил» 1 таб х 5 кг
веса
• Соевый изолят SUPRO 760
[Кучер А.Г. и соавт., 2007].
Уменьшение выраженности
азотемии
• Ограничение белка с пищей
• Энтеросорбенты
полифепам,
Назначение
препарата активированный
уголь
не
• «Кетостерил»
1 таб
х 5никаго
кг веса
имеет под
собой
научного
основания,
и может
нанести
вред
• Соевый изолят
SUPRO
760
[Кучер
А.Г. и соавт.,
здоровью!!!!
2007].
леспенефрил
Диализный пациент
На что обратить внимание
Диета ВБД, ВБД д
↓ Натрий, калий, фосфор
Жидкость 3% от массы тела, отеки, одышка
Гепарин
Фистула
Диализ 3 раза в неделю по 4 часа
Калий !!!
Зуд
Жажда
АВ фистула
Туннелированный катетер
ХБП и лекарства метаболизм которых зависит от почечной элиминации
•
•
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
•
•
•
Дигоксин (контроль плазменной концентрации, снижение дозы, на диализе
не более 0,25 мг/сут)
Метформин ( отмена при СКФ<45мл/мин)
Препараты сульфонилмочевины ( для большинства отмена при
СКФ<45мл/мин)
Варфарин (строгий контроль, риск кровотечений высокий при СКФ<30мл/мин)
Цитостатики/противоопухолевые препараты (метотрексат не показан при
СКФ<30мл/мин)
Аллопуринол
ХБП1 300мг и более
ХБП2 max - 200мг/сут
ХБП3 max - 150 мг/сут
ХБП4 max - 100мг/сут
ХБП4 max - 100мг/2 сут
Спиронолактон ( не показан при СКФ<30мл/мин)
Антибиотики
Макролиды- Уменьшить дозу на 50% при СКФ <30
Фторхинолоны- Уменьшить дозу на 50% при СКФ <15 мл/мин
Лекарственное ОПП
ХБП – это всегда фактор риска ОПП
Аминогликозиды
Амфотерицин
Сульфаниламиды
Рентгенконтрастные в-ва
Цитостатики
Ингибиторы кальциневрина
НПВС
Ингибиторы АПФ
Диуретики
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ !
Скачать