ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Анатомо—физиологические особенности Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц. Он имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, занимает различное положение по отношению к слепой кишке. Различают 7 основных положений червеобразного отростка: - тазовое, когда он свободно свисает и находится в непосредственном контакте с органами малого таза; - в правой подвздошной области; - медиальное с расположением верхушки червеобразного отростка в области кресца; - ретроцекальное (позади прямой кишки); - ретроперитонеальное (забрюшинное); - высокое расположение—в правом подреберье; - латеральное—по наружному краю слепой кишки. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Функции червеобразного отростка мало изучены: барьерная (лимфоидный орган); секреторная (выделяет амилазу); гормональная (выделяет перистальтический гормон); иммунологическая. Острый аппендицит—неспецифическое воспаление червеобразного отростка. На долю аппендицита приходится до 85% всех случаев острой хирургической патологии брюшной полости. Частота острого аппендицита не одинакова в разных возрастных группах. Чаще эта патология встречается у лиц молодого и среднего возраста. Этиология. Существует множество теорий возникновения острого аппендицита, из которых наиболее распространенными являются: - инфекционная (попадание патогенной микрофлоры в отросток, этому способствуют инородные тела, гельминты, каловые камни); - нервно—рефлекторная теория—развитие заболевания под влиянием патологических рефлексов на трофику стенки червеобразного отростка, ее кровоснабжение с последующей активацией микрофлоры; - аллергическая теория рассматривает возникновение заболевания как местное проявление реакции гиперчувствительности с аутоиммунным компонентом. Классификация. 1.Аппендикулярная колика. 2.Простой (катаральный, поверхностный) аппендицит. 3.Деструктивный аппендицит: флегмонозный; гангренозный; перфоративный. 4.Осложненный аппендицит (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, гнойный перитонит, сепсис и др.). Клиническая картина острого аппендицита характеризуется большим разнообразием, что связано не только с формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений, реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание. Боль возникает на фоне общего благополучия, внезапно с локализацией вначале в эпигастральной области, а через 4-6 часов—в правой подвздошной области (симптом Кохера-Волковича). Боль постоянная, умеренная, а при нарастании деструктивных процессов в отростке становится интенсивной и при развитии гангрены уменьшается. Боль усиливается при кашле. При ретроцекальном или забрюшинном расположении отростка боль локализуется в поясничной области, при тазовом расположении—над лоном и т.д. Диспептические явления (тошнота, рвота, сухость во рту) возникают сразу за болью или ей предшествуют. Воспаленный отросток, расположенный около кишечника, может вызвать нарушение стула. При его контакте с мочевым пузырем могу быть дизурические расстройства. Общее состояние в начале заболевания удовлетворительное и ухудшается при прогрессировании воспаления. Развиваются общая слабость. Разбитость, недомогание, снижается аппетит. Повышается температура тела до 39 С. Разница между ректальной и кожной температурой более 1 С говорит о воспалительном процессе в отростке. При развитии осложнений температура может носить гектический характер. При объективном исследовании язык обложен, вначале он влажный, а с развитием перитонита становится сухим. Можно выявить отставание правой половины живота от левой при дыхании, иногда имеется асимметрия живота вследствие напряжения мышц в правой подвздошной области. При поверхностной пальпации определяется положительный симптом Воскресенского. При глубокой пальпации положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона, Образцова. При атипичном расположении червеобразного отростка имеются определенные особенности клинического течения: стертость клинической картины наблюдается при ретроцекальном или забрюшинном расположении, возможность развития забрюшинной флегмоны—при забрюшинном расположении; дизурические расстройства и расстройства стула—при тазовом расположении и т.д. Особенности острого аппендицита у детей: - на первом году жизни острого аппендицита, как правило, у детей не бывает; - быстрое прогрессирование деструктивных изменений в отростке и возникновение осложнений через 6-12 часов, быстрая интоксикация; - часто по клиническому течению напоминает дизентерию или гастроэнтерит; - имеется несоответствие частоты пульса и температуры (пульс учащен в большей степени, чем повышена температура); - напряжение мышц брюшной стенки при деструктивных формах и перитоните часто отсутствует; - часто затруднен словесный контакт с детьми при сборе анамнеза, присутствие матери является обязательным; - выраженное беспокойство при объективном обследовании детей (характерны симптомы «ручки»- откидывает руку обследуемого, «ваньки— встаньки»—приподнимает туловище при болезненной пальпации в правой подвздошной области). Пальпацию часто приходится делать во время сна, после проведения хлоралгидратовой клизмы; - особенности обезболивания во время операции и медикаментозного обеспечения (дозировка лекарственных веществ зависит от веса ребенка); - необходимость крайне бережного отношения к тканям во время операции; - двигательная активность ребенка в первые дни после операции; - особенности питания детей в послеоперационном периоде и тесный контакт с педиатром в плане ведения и обследовании детей; - необходимость присутствия матери у постели ребенка. Особенности острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста: - заболевание возникает в 2-3 раза реже, чем у молодых. Это связано с атрофическими нарушениями и изменениями в отростке; - стертая клиническая картина; - отсутствие напряжения брюшной стенки в виду ее дряблости; - затруднение контакта с больными старческого возраста (глухота); - выраженность подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, что затрудняют ее пальпацию и способствует появлению технических трудностей во время операции; - позднее обращение за медицинской помощью, часто уже при возникновении осложнений; - наличие тяжелой сопутствующей патологии, отягощающей послеоперационный период; - изменения со стороны крови не выражены и появляются только через 2-3 дня после начала заболевания; - в послеоперационном периоде частыми осложнениями являются гипостатические пневмонии, тромбозы и эмболии (обязательна профилактика этих осложнений). Особенности острого аппендицита у беременных женщин: - частое развитие у женщин воспалительного процесса в гениталиях, находящихся в непосредственной близости от червеобразного отростка; - во второй половине беременности увеличенная матка смещает червеобразный отросток и возникает атипичность его расположения; - гистозы беременных, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, часто стимулируют острый аппендицит или скрывают его течение; - бережное пальпирование живота, обязательно во время второй половины беременности; - при больших сроках беременности при оперативном вмешательстве по поводу острого аппендицита обязательно присутствие врача—гинеколога (может возникнуть необходимость родоразрешения). Лечение оперативное. При постановке диагноза больные подлежат экстренному оперативному вмешательству. Операция аппендэктомии может быть открытой и эндоскопической. Для каждой из них имеются показания и противопоказания, обязателен индивидуальный подход к каждому больному. Осложнения острого аппендицита. Осложнения очень разнообразны и обусловливают неблагоприятные исходы заболевания. Их можно разделить на дооперационные и послеоперационные, которые могут быть ранними и поздними. Основными причинами дооперационных осложнений являются: - несвоевременное обращение больных за медицинской помощью; - поздняя диагностика острого аппендицита вследствие атипичности течения заболевания и отсутствия динамического наблюдения за больными с сомнительным диагнозом. Основными осложнениями являются: 1. Аппендикулярный инфильтрат—это конгломерат органов и тканей, формирующихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Он развивается на 3-4 сутки после начала острого аппендицита. Клинически определяется опухолевидное образование в правой подвздошной области. Показано консервативное лечение, включающее назначение антибиотиков, прикладывание холода, а затем проведение физиотерапевтического лечения. При благоприятном течении инфильтрат рассасывается в течение 2-4 недель, а через 2-3 месяца делается плановая аппендэктомия. При неблагоприятном течении формируется аппендикулярный абсцесс, сопровождающийся всеми клиническими признаками гнойного воспаления. 2. Образование аппендикулярного абсцесса. Об этом говорит ухудшение состояния больного, нарастание интоксикации и местных симптомов воспаления. Абсцесс срочно оперативно вскрывается и дренируется, проводится весь комплекс противовоспалительной терапии. 3. Перитонит, вызванный деструктивным процессом в аппендиксе, оперируется, аппендикс удаляется. Дальнейшее ведение больного – как при перитоните. 4. Септический тромбофлебит воротной вены – редкое, но самое тяжёлое осложнение. О нём говорит тяжёлое состояние больного с первого же дня после аппендэктомии. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЖЕЛЧНО—КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени, между квадратной и правой его долями. В строении его различают шейку, тело и дно. Шейка открыта в область пузырного протока. Пузырный проток соединен с печеночным протоком, образуя общий желчный проток, желчь из которого поступает в 12-ти перстную кишку. Тесное анатомическое расположение органов в этой области способствует быстрому распространению инфекции. Острый холецистит—воспаление желчного пузыря, заболевание частое, среди хирургических заболеваний живота оно занимает 2-е место после острого аппендицита. Женщины болеют в 4-5 раз чаще мужчин. Острый холецистит различают: - по этиологии: острый калькулезный холецистит (простой и обтурационный), острый бескаменный холецистит (сосудистый, послеоперационный, ферментативный); - по воспалительным проявлениям: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный. Калькулезный холецистит чаще является следствием ЖКБ. Возникновению холецистита способствуют: нарушение обмена веществ, связанное с питанием; инфицирование желчи; нарушение сократительной функции пузыря и протоков. Возможно попадание инфекции в пузырь лимфогенным или гематогенным путем. В результате происходит уплотнение вещества (холестерола, желчных пигментов и кальция), из которых образуются камни. Из-за постоянного присутствия инфекции заболевание может стать хроническим. Непосредственной причиной острого холецистита часто бывают погрешности в питании—злоупотребление жирной и острой пищей. Клиническая картина. Главной проблемой больных с острым холециститом является острое начало заболевания. В правом подреберье появляются внезапные боли, иррадиирующие в правое надплечье, лопатку и ключицу. Резкие, кинжального характера боли бывают при прободении пузыря во время приступа ЖКБ. Обычно наблюдаются боли постоянного характера с изжогой, тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), которая не приносит облегчения. Характерна отрыжка, потеря аппетита, запоры. Температура тела может быть и нормальной, и повышенной в зависимости от формы холецистита. Часто больные принимают вынужденное положение на спине или правом боку. В 20-30% случаев возникает осложнение в виде токсического гепатита. Это происходит, если камень закрывает общий желчный проток. Больной желтеет, моча становится темной, а кал светлым, как при инфекционном гепатите. Язык при холецистите суховатый, обложен, больные жалуются на чувство горечи во рту. При пальпации в правом подреберье обнаруживается болезненность и напряжение мышц. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный, если воспаление затрагивает брюшину или есть перфорация пузыря. Для острого холецистита характерны симптомы: Ортнера, Мерфи, Георгиевского— Мюсси. При обследовании больного в анализе крови будут признаки, характерные для воспалительного процесса в организме, увеличенный билирубин, в анализе мочи— желчные пигменты, белок и цилиндры. Из инструментальных методов диагностики применяются УЗИ, лапароскопия, КТ, холеграфия, ФГДС. Осложнением острого холецистита может быть эмпиема желчного пузыря, перфорация пузыря и желчный перитонит, обтурационная желтуха, панкреатит и образование свищей. Камни 1-2мм в диаметре могут выйти из пузыря самостоятельно, крупные камни удаляют. Это можно сделать с помощью обычной или лапароскопической операции. При множественных камнях удаляют желчный пузырь (холецистэктомия). Если этого не сделать, то камни закроют поступление панкреатических соков в 12-ти перстную кишку и в 75% случаев ЖКБ осложнится панкреатитом. К оперативному лечению прибегают и в случае, если интенсивная терапия в течение 24-48 часов не дает облегчения. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА. Самым частым и нередко начальным проявлением ЖКБ служит приступ печеночной колики. Он возникает вследствие ущемления камня в пузырном протоке (пузырная колика) либо в фатеровом соске. Обычно приступ начинается через 2-3 часа после приема обильной и жирной пищи. Для печеночной колики характерно быстрое, иногда внезапное развитие болевого приступа. Это очень сильные, мучительные боли. Во время приступа больные беспокойные, громко стонут, мечутся в постели. Локализация боли в эпигастрии и правом подреберье, иррадиируют обычно вверх, в правое плечо, шею и правую лопатку. Объективно выявляют некоторое вздутие живота, болезненность при пальпации, симптомов раздражение брюшины нет. Приступ печеночной колики обычно сопровождается тошнотой и частой рвотой рефлекторного происхождения. Отмечается умеренная тахикардия. Приступ также внезапно прерывается, продолжаясь обычно от 20-30 минут до нескольких часов. Иногда вслед за приступом печеночной колики появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Как правило, это осложнение свидетельствует о закупорке общего желчного протока камнем. Развивается типичная картина механической желтухи: моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд. Неотложная помощь: Внезапно возникший приступ печеночной колики требует введения спазмолитиков, снимающих мышечный спазм и улучшающий за счет этого отток в 12-ти перстную кишку (0,5-1мл 1% раствора атропина, или 1-2мл 2% раствора папаверина, или 1мл 0,2% раствора платифилина, или 2мл 2% но-шпы). Только при отсутствии сомнений в диагнозе могут использоваться наркотические анальгетики (пантопон, промедол). Продолжающиеся боли, повышение температуры, появление мышечной защиты в правом подреберье должны быть оценены как присоединение острого холецистита. Острый панкреатит—это асептическое воспалительно—некротическое поражение поджелудочной железы, которое развивается в результате ее самопереваривания. По частоте панкреатит занимает 3-е место среди острых заболеваний брюшной полости. Заболевание тяжелое, прогноз особенно осложняется присоединением инфекции, летальность при этом достигает 50%. Заболевание чаще развивается у женщин 30-70 лет. Поджелудочная железа находится в забрюшинном пространстве и достигает 1423см в длину. Головка ее сращена с 12-ти перстной кишкой, а хвост находится около селезенки. Железа выполняет две основные функции: экзокринную (выделение панкреатического сока в 12-ти перстную кишку) и эндокринную (выделение в кровь гормонов, в том числе инсулина). Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение экзокринной функции. Это часто связано с перееданием, употреблением алкоголя. Заболевание не ограничивается изменениями в поджелудочной железе, страдают и другие органы: сердце, легкие, печень, почки, нервная система. Среди клинико—морфологических форм заболевания различают отечный панкреатит, абортивный панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз. По площади некроза различают ограниченное или тотальное поражение. По течению заболевания различают абортивную и прогрессирующую формы. Клиническая картина. Начало заболевания всегда острое. Боли сильные, могу возникнуть ночью, после употребления накануне обильной пищи или алкоголя. Эту связь необходимо выявлять при сборе анамнеза. Боли могут быть очень сильными, до шока, так как рядом с железой находится солнечное сплетение. Пациенты могут метаться и кричать от боли, могут лежать неподвижно. Боли локализуются в эпигастральной области. Они носят постоянный характер, могут быть опоясывающими. Еще одним характерным симптомом является рвота. Обычно она многократная, не приносящая облегчения, с примесью желчи, а затем с «кофейной гущей», из-за чего ошибочно думают о желудочном кровотечении. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, икоту, потливость. При осмотре— кожа бледная с мраморным рисунком, холодный пот, цианоз всего туловища. Возможно развитие желтухи, температура незначительно повышается, пульс увеличивается до 120уд/мин и не соответствует температуре. Живот вначале не изменен, но быстро наступает его вздутие в эпигастрии, а потом уже и всего живота из-за пареза кишечника. Со стороны легких появляются явления пневмонии, отека и экссудативного плеврита, со стороны сердца—явления недостаточности. При лабораторном исследовании в анализе крови обнаруживаются симптомы воспаления, в анализе мочи—белок, цилиндры, эритроциты и нарастающая амилаза мочи. Из инструментальных методов исследования применяются УЗИ, ФГДС и лапароскопия. Лечение. Необходима экстренная госпитализация. Консервативная терапия является ведущей в лечении больных отечной формой и включает следующие направления: - борьбу с болью (назначение анальгетиков и наркотических веществ, спазмолитиков и нейролептиков, в/в введение новокаина, новокаиновые блокады); - угнетение внешней секреции и синтеза ферментов железы (с помощью локальной гипотермии, диетотерапии, медикаментозного воздействия); - антиферментативную терапию (препараты, тормозящие протеолитическую активность ферментов поджелудочной железы—контрикал, трасилол, овомин; 55 раствор аминокапроновой кислоты; СЗП; альбумин; новокаин; - коррекцию гомеостаза—инфузионная терапия с добавлением трентала, флекситала, курантила; - дезинтоксикационную терапию; - антибактериальную и противовоспалительную терапию. Антибиотики широкого спектра действия в комбинации с метрогилом: цефалоспорин, абактал, ципробай, гентамицин, тиенам, максипен, ванкомицин; - десенсибилизирующую терапию (димедрол, пипольфен, супрастин); - иммунотерапию (интерлейкин, ронколейкин, иммуноглобулин человеческий); - антиоксидантную терапию (витамины А, С, Е, оксигенотерапия); - УФО крови; - симптоматическое лечение; - физиотерапевтическое лечение . хирургическое лечение показано при развитии перитонита; деструктивном панкреатите; безуспешности консервативного лечения с ухудшением состояния больных в течение 1,5-2 суток; сочетание панкреатита с деструктивным холециститом; осложнении панкреатита (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, флегмона забрюшинного пространства, эррозивное кровотечение, механическая желтуха).
