Ишемическая болезнь органов пищеварения Полиморфизм клинического течения заболевания. Малоосведомленность врачей терапевтов, гастроэнтерологов в данной патологии. Неоправданные оперативные вмешательства. Возникновение различного рода послеоперационных синдромов (пострезекционный, постхолецистэктомический) Следует различать острую и хроническую ишемию органов пищеварения. Причинами острой ишемии могут быть: тромбоз; эмболия; травма; лигирование висцеральных артерий; послеоперационный синдром «обкрадывания» висцерального кровотока при реваскулиризации артерий нижних конечностей; спазм и разрыв артериол в системе ВБА после резекции коарктации аорты. В качестве причин хронической ишемии органов пищеварения могут быть: органические; функциональные; комбинированные изменения. Органические изменения обусловлены внеартериальными компрессионными факторами (экстравазальная компрессия), которые в свою очередь могут быть: врожденными; приобретенными заболеваниями и аномалиями развития висцеральных ветвей аорты. К функциональным изменениям относятся: артериоспазм, гипотензии центрального происхождения. Врожденные компрессионные факторы: аномалии отхождения и положения артерии; серповидная связка диафрагмы; медиальные ножки диафрагмы; элементы солнечного сплетения. Патологическая анатомия. Наиболее часто висцеральные артерии поражаются атеросклерозом и неспецифическим аортоартериитом. Чаще поражается сама дистальная артерия – нижняя брыжеечная, реже чревный ствол. При неспецифическом аортоартериите, изолированных поражений висцеральных ветвей – практически не бывает, они всегда поражаются вместе со средним сегментом аорты. Особого внимания заслуживает экстравазальная компрессия чревного ствола серповидной связкой диафрагмы. При этом аортальное отверстие диафрагмы образуется спереди и с боков сухожильными краями ножек диафрагмы, которые соединены серповидной связкой; сзади располагаются тела позвонков. Мышечные пучки ножек диафрагмы взаимно перекрещиваются и располагаются над чревным стволом в несколько слоев, образуя угол от 10 до 90° открытий книзу. Сокращение ножек диафрагмы как бы низводит серповидную связку книзу и создает временную компрессию чревного ствола при физической нагрузке и ходьбе; этим объясняется ослабление болей в положении больного на боку с согнутыми коленями. Патологическая физиология. На долю сосудов органов брюшной полости приходится около 25% минутного объема крови. Около 1/3 крови поступает при этом по печеночной артерии. Печень, таким образом, получает крови больше, чем любой другой орган брюшной полости. Если бы все сосуды брюшной полости оказались одновременно расширенными в процессе пищеварения, то общий кровоток в них составил бы 4-5 л/мин, т.е. весь объем циркулирующей крови оказался бы в абдоминальном русле. Поэтому, главной особенностью кровообращения в органах ЖКТ является последовательное участие в функциональном напряжении его различных бассейнов. Классификация Различают 4 стадии развития хронической ишемии органов пищеварения: I.стадия компенсации: а) бессимптомное течение; б) стадия микросимптоматики – ишемия в результате функциональной перегрузки органов пищеварения; II.стадия субкомпенсации – ишемия вследствие функциональной нагрузки на органы пищеварения; III.стадия декомпенсации – ишемия функционального покоя органов пищеварения; IV.стадия язвенно-некротических изменений в органах пищеварения: язва желудка и 12-перстной кишки, энтериты, колиты, постинфаркты стриктуры тонкой и толстой кишки. Стадия субкомпенсации это стадия постоянных клинических проявлений абдоминально-ишемического синдрома. В этой стадии щадящий диетический режим, прием пищи малыми порциями все еще избавляет от выраженных симптомов болезни. В последующем нарастание циркуляторных расстройств приводит к декомпенсации кровотока в том или ином бассейне, когда после приема любой пищи и в любом объеме развивается абдоминальный синдром. Классический симптомокомплекс ишемии органов пищеварения: а) боли; б) дисфукции кишечника; в) похудание. Анализ исследований Л.В. Поташева и соавт. (1985) показал, что при язвенных поражениях желудка и 12-перстной кишки возникших на фоне ишемии органов пищеварения отмечается снижение активности железистого эпителия желудка, что нехарактерно для обычной язвенной болезни. В поджелудочной железе развивается состояние дистрофической пранкреатопатии. Во всех слоях стенки кишечника выявляются дегенеративные процессы, характерные для вялотекущего энтерита и колита с выраженной атрофией слизистой оболочки. Развивается дегенерация нервных интрамуральных образований, появляются грубые соединительно-тканные элементы в подслизистом и мышечном слоях кишки. При этом грубые расстройства абсорбционную и моторную дисфункцию кишечника, которые обуславливают клинику алиментарных нарушений и энтероколитов. Клиника Наличие единой системы висцерального кровообращения в значительной степени смешивают клинику ишемии имеющихся 3-х бассейнов (чревного ствола, ВБА, НБА) и создают затруднения при проведении дифференциального диагноза – за счет возникновения синдромов «обкрадывания». Можно выделить 4 формы заболевания: чревную (болевую); проксимальную брыжеечную (дисфункция тонкой кишки); дистальную брыжеечную (дисфункция толстой кишки); смешанную форму. Дисфункция кишечника – частый признак ишемии органов пищеварения, особенно при окклюзии ВБА. Клинически она проявляется картиной динамической кишечной непроходимости: жидкий зловонный стул или мучительные поносы, «капризность» аппетита, дискомфорт, метеоризм. Проксимальная дисфункция тонкой кишки имеет 3 стадии: а) ишемическая функциональная энтеропатия – когда наблюдается повышенная моторика, нарушение абсорбции и метеоризм на фоне усиленной перистальтики. б) ишемический энтерит с различными болями в животе, паралитической непроходимостью, рвотой, меленой, повышением СОЭ, лейкоцитозом. в) проходящая ишемия тонкой кишки, формирование стриктур или мезентериальный инфаркт. Дистальная дисфункция толстой кишки также имеет 3 стадии развития процесса: а) функциональная ишемическая колопатия (вздутие живота, упорные запоры, овечий кал) б) ишемический колит (изъявления слизистой оболочки, отек подслизистого слоя, кровотечения) в) ишемическая стриктура и гангрена толстой кишки. Трем клиническим формам поражения соответствует глубина поражения стенки кишки: а) ишемия только слизистой оболочки приводит к обратимым процессам – энтериту, колиту. б) ишемия слизистой оболочки и мышечного слоя – приводит к фиброзу, рубцеванию, стриктурам. в) трансмуральная ишемия – приводит к гангрене и перфорации. Третий классический симптом похудание является следствием болевого синдрома и дисфункции кишечника. К нему приводит 3 основных фактора: алиментарный (отказ от еды, нарушения абсорбции) обезвоживание болевой фактор. Диагностика Жалобы на дисфункцию кишечника; Данные анамнеза (наличие атеросклероза); Наличие систолического шума в проекции чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (аускультация сосудов необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положениях); Проведение провокационных проб; Лабораторные методы исследования; Ангиография. Виды проводимых проб Проба Миккельсена (1962). Проба «насильственного кормления» (Fry, 1969) Проба регулярного приема обычной пищи (Шальков Ю.А., 1971). Физическая проба Поташева Л.В. (1985) . Велоэргометрическая проба для выявления экстравазальной компрессии чревного ствола. Применяемые лабораторные методы исследования: Биохимиские анализы: (А/г – коэффициент, повышение дифениламиновой реакции (ДФА), проба с α-ксилозой). РН-метрия. Другие методы исследования Радиоизотопная гепатография – выявляет нарушение функции полигональных клеток печени у 54% больных. Гастроскопия. Ирригоскопия (дефекты наполнения, вызванные отечностью слизистой оболочки и кровоизлияния в подслизистом слое, которые напоминают «отпечатки пальцев» или «дымящую трубу»). Колоноскопия – диффузные атрофические изменения слизистой, реже эрозии в ректосигмоидальном отделе толстой кишки. Заключительным и наиболее информативным методом диагностики является ангиография висцеральных ветвей. Метод выбора: а) трасфеморальная ангиография в двух проекциях; б) селективная целиакография показана для выявления поражения трифуркации и ветвей чревного ствола. Ангиографические признаки поражения висцеральных ветвей могут быть: Абсолютными (деформации, стенозы, окклюзии, аневризмы) Косвенными, фиксирующими перестройку висцерального кровообращения является обнаружение коллатерального русла. Хирургическое лечение Показания к операции: При бессимптомном поражении висцеральных ветвей операция рекомендуется только при окклюзии в среднем или терминальном отделе аорты, вазоренальной гипертензии, поскольку нормализация артериального давления после реваскулиризации почек или реваскуляризации нижних конечностей может привести к развитию ишемии органов пищеварения. Декомпрессия чревного ствола должна рассматриваться как профилактика ишемических гастритов, дуоденитов, хронических панкреатитов, нарушений функции и морфологии печени. Методы операции: Паллиативные операции. Операции декомпрессии чревного ствола. Реконструктивные. Паллиативные операции. Спланиникганглионэктомия и периартеральная десимпатизация выполняется при дистальных формах поражения висцеральных артерий, вторичных изменениях поджелудочной железы, что основано на успешном проведении новокаиновых блокад в случаях хронического панкреатита. Декомпрессионные операции составляют 55,7% от общего числа операций. Следует различать 3 вида таких операций: срединная лигоментотомия; круротомия; десоляризация и ликвидация различных приобретенных компрессионных факторов (удаление опухоли, аневризмы). Для декомпрессии чревного ствола используют 2 оперативных доступа: верхняя срединная лапаротомия; левосторонняя торакофренолюмбатомия. Разрез проводят по IX межреберью от задней подмышечной до параректальной линии на уровне пупка. Диафрагмотомия производится вплоть до аортального кольца. При этом полностью резецируется серповидная связка диафрагмы. Схематическое изображение этапов аортоверхнебрыжеечного шунтирования с использованием лапараторного доступа Возможны три варианта реконструкции висцеральных ветвей брюшной аорты: Восстановление антеградного кровотока путем тромбэндартерэктомии, резекции артерии с реплантацией в аорту или протезирование артерии. Создание обходных «шунтирующих» путей притока. Операция переключения (аортовисцеральные и артерио-висцеральные анастомозы) Трансаортальная тромбэндартерэктомия производится при стенозировании устья чревного ствола или ВБА в проксимальном сегменте.
