ФГБОУ «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения российской Федерации Кафедра общей хирургии с курсом урологии Нейробластома Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Выполнила: студентка 306 группы Волгоград, 2021 стоматологического факультета Тен Анастасия Нейробластома (НБ) – эмбриональная Определение понятия злокачественная опухоль, развивающиеся из клеток нервного гребешка, из которых в норме образуется мозговой слой надпочечников и симпатические ганглии и может возникать в любой анатомической области, где располагается симпатическая нервная система: надпочечники, шейный, грудной и брюшной симпатические отделы, параганглии. Медуллобластома. Неоперабельная опухоль мозжечка. Характерной симптоматикой является нарушение координации движений, скорость метастазирования новообразования высокая. Нейрофибросаркома. Область локализации – Основные формы брюшная полость, метастазирует в костную ткань, характеризуется поражением лимфоузлов. Симпатобластома. Начинается в коре надпочечников и симпатической нервной системе, часто – в период внутриутробного развития. Опухоль агрессивна, быстро увеличивается, метастазирует в спинной мозг, вызывая паралич конечностей. Ретинобластома. Злокачественное образование, поражающее сетчатку глаз. При отсутствии своевременного лечения ведет к слепоте, метастазирует в головной мозг. Условия для возникновения опухолевой пролиферации Этиология обусловлены большой интенсивностью и напряженностью процесса роста и развития симпатической нервной системы у младенцев. Срыв процесса дифференцировки может произойти в результате воздействия как эндогенных, так и экзогенных факторов. Цитогенетические и молекулярногенетические аномалии в опухолевых клетках (изменение плоидности, делеция короткого плеча хромосомы 1, амплификация гена N-myc) могут привести к нарушению регуляции и потере равновесия между генами, осуществляющими онкосупрессорную функцию. Стадирование нейробластомы по системе International Neuroblastoma Staging System (Международной системы стадирования нейробластомы, INSS): Стадия 1. Локализованная опухоль с возможностью полной резекции (с или без микроскопических резидуальных очагов опухоли; в лимфатических узлах той же стороны при микроскопическом исследовании опухолевые клетки не обнаруживаются; лимфоузлы, прилежащие к первичной опухоли и удаляемые вместе с нею, могут содержать опухолевые клетки) Патогенез Стадия 2A. Локализованная опухоль, макроскопически полностью не удаляемая; в лимфоузлах той же стороны, не примыкающих к опухоли, при микроскопическом исследовании опухолевые клетки не обнаруживаются . Стадия 2B. Локализованная опухоль с возможностью макроскопической полной или частичной резекции; в лимфоузлах той же стороны, не примыкающих к опухоли, определяются опухолевые клетки. Увеличенные лимфоузлы на противоположной стороне не содержат опухолевых клеток. Стадия 3. Нерезектабельная односторонняя опухоль, Патогенез инфильтративно распространяющаяся за среднюю линию, с или без поражения регионарных лимфоузлов; локализованная односторонняя опухоль с поражением регионарных лимфоузлов противоположной стороны; опухоль средней линии с двухсторонним распространением посредством инфильтративного роста (нерезектабельная) или распространяющаяся по лимфатическим узлам. Стадия 4. Любая первичная опухоль с поражением отдаленных лимфатических узлов, костей скелета, костного мозга, печени, кожи и/или других органов (за исключением органов, обозначенных в стадии 4S). Стадия 4S. Локализованная первичная опухоль (как при стадиях 1, 2A или 2B) с диссминацией в кожу, печень и/или костный мозг (строго у пациентов до 1 года) Жалобы и анамнез Возможные клинические проявления нейробластомы зависят от того, какая часть тела затронута опухолью: расположением первичной опухоли или ее метастазов: · Внутригрудная опухоль - первыми симптомами могут быть боль, деформация грудной клетки, навязчивый кашель, дисфагия, нарушение дыхания, атаксия, а у малышей – частые вздрагивания. · Опухоль в брюшной полости – боль и дискомфорт в животе, рвота, пальпируемое образование, нарушение перистальтики кишечника, отеки нижних конечностей, нарушение мочеиспускания, в тяжелых случаях приводящий к гидронефрозу. · При расположении в симпатических стволах опухоль часто прорастает через межпозвоночные отверстия в позвоночный канал - так называемая опухоль по типу «песочных часов» или «гантели», вызывая сдавление спинного мозга и вследствие этого развиваются парезы и параличи конечностей и нарушение функции тазовых органов. · В 15- 20% случаев нейробластомы, расположенной в области шеи, грудной клетке и при повреждении симпатических ганглий на уровне Тh2 – С8 возникает парез: 1) мышцы расширяющий зрачок (m.dilatators puppilae); 2) тарзальных мышц верхнего и нижнего века (m.m.tarsalis superior et inferior); 3) глазничной мышцы (m.orbitalis); Жалобы и анамнез 4) сосудов и потовых желез части лица, которая проявляется синдромом Горнера: а) анизокория (разный диаметр зрачков глаза, миоз – сужение зрачка с пораженной стороны); б) птоз - сужение глазной щели на пораженной стороне; в) энофтальм – западание глазного яблока на пораженной стороне; г) ангидроз - сухость и покраснение кожи головы части лица и вазодилатация сосудов на пораженной стороне. Жалобы и анамнез · У детей с метастатической нейробластомой часто отмечается ухудшение общего состояния, лихорадка, бледность, анемия, появление кровоизлияний и синяков на коже, болевой синдром в костях, иногда «летучего» характера, что вызывает раздражительность, хромату или отказ ходить. Ретробульбарная инфильтрация служит причиной характерных периорбитальных экхимозов - симптом «очков». · У грудных детей при нейробластоме могут выявляться быстро увеличивающиеся метастазы в печень, которые становятся причиной дыхательных нарушений, печеночной и почечной недостаточности. В результате метастазирования нейробластомы в кожу у младенцев могут обнаруживаться «узелки», напоминающие изюм в кексе. Диагностика Физикальные обследования: Врачебный осмотр - выявление наличия опухолевых образований при осмотре и пальпации, врожденных аномалий, измерение АД, веса, роста. Лабораторные исследования: · ОАК (развернутый) – анемия, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ; · Биохимический анализ крови - повышение уровней ЛДГ, ферритина; (общий белок, трансаминазы, креатинин, калий, натрий, амилаза, глюкоза, о.билирубин, АЛТ, АСТ); ИФА на ВИЧ, гепатиты В, С, общий анализ мочи, исследование кала на копрологию, бактериальный посев из различных локусов (зева, носа, ротовой полости и др.), бактериальный посев кала. Диагностика Инструментальные методы исследования Визуализирующие методы: Для визуализации первичной опухоли и поражения регионарных лимфоузлов применяются УЗИ, КТ и МРТ (без или с контрастным усилением). При этом для первичной визуализации региона опухоли и определения топографической стадии принципиальным является именно МРТ с контрастированием. При опухолях, расположенных вблизи позвоночного столба, необходимо проведение МРТ соответствующего отдела для исключения интраспинального прорастания. Прицельное УЗИ также используется для диагностики метастазов в печень. При метастатической нейробластоме обязательно проведение МРТ черепа для исключения/подтверждения внутричерепных метастазов. У детей с НБ применяют комбинированное лечение. Лечение Выбор стратегии лечения зависит от определения группы риска и ответа опухоли на лечение. На первом этапе больным выполняется оперативное вмешательство, целью которого является установление диагноза, удаление первичной опухоли или максимального объема опухолевой ткани. Во время операции устанавливается вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов, что необходимо для стадирования болезни. Кроме этого, забирается опухолевая ткань для молекулярногенетического исследования. Если опухоль признана нерезектабельной, то выполняется ее биопсия для гистологического исследования, определения гена Nmyc статуса и плоидности с помощью малоинвазивной хирургии. Пациентам с интрадуральным поражением и Лечение неврологической симптоматикой возможно начать лечение с химиотерапии (чтобы избежать ламинэктомии), однако, первичная биопсия и последующее оперативное вмешательство для установления морфологического диагноза должны быть выполнены в течение 96 часов. Дети младше 2 месяце с IV/ IVS стадиями представляют особый риск для выполнения хирургического вмешательства из-за гепатомегалии с или без коагулопатии. В таких случаях для биопсии необходимо исследовать экстраабдоминальные участки опухолевого поражения (подкожные узлы или лимфатические узлы), если они существуют, или биопсию костного мозга (если он поражен). При возможности выполняется радикальное удаление опухоли. Больным, относящимся к группе низкого риска, в Лечение случае выполнения радикальной операции или удаления опухоли более 50% дальнейшее лечение не проводится. В случае удаления опухоли менее 50% проводится химиотерапия (ХТ). После завершения курсов (ХТ возможно удаление остаточной опухоли. Для большинства больных с НБ ХТ является основным методом лечения. Наиболее эффективными химиопрепаратами в настоящее время являются циклофосфан, доксорубицин, зтопозид, препараты платины. Режим ХТ зависит от группы риска и оценки эффективности проводимой химиотерапии. ХТ проводится 4-мя альтернирующими курсами с интервалами 3 недели. ХТ по 1 схеме включает следующие комбинации химиопрепаратов: 1. карбоплатин + этопозид 2. карбоплатин + циклофосфан + доксорубицин Лечение 3. циклофосфан + этопозид 4. карбоплатин + доксорубицин + этопозид ХТ по 2-й схеме включает комбинации химиопрепаратов: 1. циклофосфан + этопозид 2. карбоплатин + циклофосфан + доксорубицин Большую роль при прогнозе играет и сама стадия болезни: при 1 стадии 5-тилетняя выживаемость около 90%, при 2 стадии – 7080%, 3 стадия – 40-70%. При 4 стадии процент выживаемости меняется уже в зависимости от возраста: чем старше ребенок, тем меньший процент выживаемости. 3. карбоплатин + этопозид 4. циклофосфан + доксорубицин
