ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России Кафедра факультетской хирургии им. И.И.Грекова Осложнения острого аппендицита Подготовила: студентка 432 «А» группы Чащина Д.М. Преподаватель: Намазов Б.Б. Санкт-Петербург 2020 • Острый аппендицит - одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. • Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50% от всех пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 70-80% . • Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43% , общая частота осложнений после аппендэктомии составляет 4,2-16,2%, достигая 32,3% у больных старше 50 лет . http://biometrica.tomsk.ru/kor/index.htm Корочкин С.Б. ИССЛЕДОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И АППЕНДЭКТОМИИ МЕТОДАМИ СТАТИСТИКИ Предрасполагающие факторы к развитию осложнений • Длительность заболевания • Скрытое (атипичное) течение, в этой связи поздняя диагностика • Возраст больного (сопутствующие заболевания) • Квалификация хирурга • Истории хирургии незнакомо имя хирурга не имевшего в своей практической деятельности послеоперационных осложнений. Осложнения острого аппендицита • Осложнения связанные с течением заболевания- предоперационные • Интраоперационные – во время операции • Послеоперационные осложнения: специфические и неспецифические Осложнения связанные с течением заболевания • Аппендикулярный инфильтрат: с инволюцией инфильтрата через 4-6 нед. и с абсцедированием • Распространенный гнойный перитонит • Внутрибрюшные абсцессы (тазовый, межкишечные, поддиафрагмальный) • Пилефлебит ( септический тромбофлебит воротной вены и её притоков) • Абсцессы печени • Сепсис Аппендикулярный инфильтрат Одно из осложнений острого аппендицита (3—5 дней). Представляет собой конгломерат плотно спаянных друг с другом, воспалительно изменённых тканей, включающих сам аппендикс, а также окружающие его образования: слепую кишку, тонкую кишку, сальник. Аппендикулярный инфильтрат • Аппендикулярный инфильтрат развивается на 2—4-й день от начала заболевания. • При этом в правой подвздошной области, реже в других участках, появляется ограниченное, болезненное при пальпации, плотное и неподвижное образование. • Симптом Кохера-Волковича. • Симптомы интоксикации Аппендикулярный инфильтрат • аппендикулярный инфильтрат является практически единственным противопоказанием к аппендэктомии (вторым противопоказанием является отказ пациента от операции), из-за отсутствия технической возможности выделить червеобразный отросток из воспалительного конгломерата. • Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать в первую очередь с опухолью толстой кишки и болезнью Крона. Аппендикулярный инфильтрат Рассасывание Периаппендикулярный абсцесс Исход Исход Аппендэктомия через 2-3 месяца Дренирование оперативное или пункционное Аппендикулярный абсцесс образование абсцесса сопровождается усилением боли, увеличением размера инфильтрата, появлением флюктуации, ухудшением общего состояния, иногда — симптомами раздражения брюшины. Аппендикулярный абсцесс • выраженность деструктивных изменений зависит от времени протекания заболевания, места расположения и соматического состояния пациента УЗИ-диагностика аппендикулярного абсцесса (конгломерат петель кишки с инфильтрированными стенками) КТ-диагностика аппендикулярного абсцесса Клиника абсцесса Дугласова пространства • Формирование на 5-7 суток после операции •Боли внизу живота в иррадиацией в промежность, дизурия, тенезмы •Симптомы интоксикации •Ректально и вагинально – плотный инфильтрат, при абсцедировании – размягчение инфильтрата и флюктуация Абсцесс Дугласова пространства (тазовый) Причина – скопление инфицированного выпота в малом тазу. Может протекать через образование инфильтрата. Диагностика 1. Клиническая симптоматика (ректальное и вагинальное исследование). 2. Ультразвуковое исследование. Лечение •В стадии инфильтрата – консервативное •В стадии абсцесса – вскрытие и дренирование через прямую кишку или задний свод влагалища Поддиафрагмальный абсцесс • Поддиафрагмальный абсцесс – следствие скопление инфицированного выпота в поддиафрагмальных пространствах или лимфогенного пути распространения инфекции. Клиника поддиафрагмального абсцесса • Формирование на 5-7 сутки • Боли в нижних отделах грудной клетки и подреберье справа • Сглаженность нижних межреберий и болезненность при надавливании • Нижнедолевая пневмония и реактивный плеврит • Рентгенологически – высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, газосодержащие полости Поддиафрагмальный абсцесс • Диагностика Клинические симптомы Ультразвуковое исследование Рентгенологическое исследование КТ • Лечение Оперативное – трансторакальное или чресбрюшинное Пункционное. Межкишечный абсцесс • Межкишечный абсцесс –следствие скопления инфицированного выпота между петлями кишки Клиника 1. Формирование на 5-7 сутки 2. Симптоматика гнойного воспаления 3. Локально – плотный неподвижный инфильтрат без четких границ 4. Парез кишечника или профузные поносы 5. Рентгенологически – горизонтальный уровень жидкости Межкишечный абсцесс • Лапаротомия, вскрытие и дренирование гнойной полости. • Послеоперационная тактика включает смену тампонов, аспирацию гноя, промывание дренажей, внутрибрюшинное введение антибиотиков. Перитонит • Аппендикулярный перитонит развивается на фоне деструктивных форм аппендицита и бывает следствием распространения воспалительного процесса на брюшину. Стадии аппендикулярного перитонита • Реактивная стадия характеризуется потерей организмом солей, белков и воды, без существенного нарушения клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Преобладает местная симптоматика. Имеют место компенсаторные механизмы, так как организм справляется с возникшими нарушениями. Стадии аппендикулярного перитонита • Токсическая стадия характеризуется нарушениями клеточного метаболизма. Отмечается дефицит воды, солей, белка. Выраженная интоксикация. В брюшной полости большое количество гнойного экссудата, выраженный парез кишечника с микроциркуляторными нарушениями в нем. Стадии аппендикулярного перитонита • Терминальная стадия обусловлена глубокими нарушениями функций организма и воздействиями токсинов на центральную нервную систему. Тяжелые функциональные нарушения желудочнокишечного тракта с развитием стаза и расширения петель кишечника, скоплением большого количества жидкости и газов. Перитонит Диагноз ставиться на основании совокупности, клинического наблюдения, лабораторных и инструментальных методов лечения Лечение аппендикулярного перитонита • Срединная лапаротомия. • Устранение источника инфекциию. • Санация и туалет брюшной полости. • Назо-, гастро-интестинальное дренирование кишечника. • Дренирование брюшной полости. • При неадекватной санации брюшной полости – лапаростомия с последующей санационной релапаротомией. Пилефлебит Одним из самых редких осложнений острого деструктивного аппендицита является септический тромбофлебит брыжеечных и воротной вен. Летальность при развитии этого осложнения достигает практически 100%. Пилефлебит • Причиной возникновения пилефлебита, как правило, является перфорация стенки червеобразного отростка по брыжеечному краю с развитием флегмоны или абсцесса брыжеечки. В последующем инфекционный процесс распространяется на v. mesenterica sup. с переходом на воротную вену, достигая ее мельчайших внутрипеченочных ветвей. • Клинические проявления заболевания в таких случаях характеризуются «аппендикулярными» симптомами в начале заболевания с последующим стремительным развитием сепсиса с преобладанием проявлений печеночно-почечной недостаточности. Пилефлебит • При развитии этого осложнения после аппендэктомии, спустя несколько часов, а иногда — суток, повышается температура, принимая гектический характер, появляются ознобы, боли в правом подреберье, гепатоспленомегалия. • Вскоре удается отметить легкую желтушность кожного покрова и слизистых оболочек. Лабораторные исследования крови обнаруживают выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, билирубинемию, умеренное повышение показателей трансаминаз и других печеночных ферментов. • При УЗИ подтверждается увеличение печени и селезенку без наличия очаговых изменений. При допплеровском исследовании может быть обнаружено нарушение кровотока по ветвям воротной вены. Пилефлебит • Лечение пилефлебита представляет чрезвычайно сложную задачу, справиться с которой бывает трудно или невозможно • Заключается в выполнении оперативного вмешательства в сочетании с антибиотиками. • Оперативное вмешательство при пилефлебите заключается в перевязке вены выше места тромбоза и вскрытии гнойников в печени. Интраоперационные осложнения • Связанные с наложением пневмоперитонеума: гипоксемия и гиперкапния, гипотензия, брадикардия, газовая эмболия, подкожная эмфизема, пневмооментиум, пневмомедиастинум, пневмоторакс; • Связанные с лапароскопическим доступом: повреждение сосудов передней брюшной стенки, повреждение внутренних органов. • Электрохирургические: поражение током, ожог тканей. • Кровотечения Послеоперационные осложнения (специфические) • Осложнения со стороны операционной раны (инфильтрат, нагноение, лигатурные свищи). • Осложнения со стороны органов брюшной полости : -гнойно-септические (распространенный перитонит, внутрибрюшные абсцессы) -внутрибрюшное кровотечение -острая кишечная непроходимость -кишечные свищи • Осложнения со стороны других органов и систем. Послеоперационные осложнения со стороны других органов и систем • Это прежде всего послеоперационные пневмонии и тромбозы при которых показано соответствующее консервативное лечение • Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут возникнуть у пациентов пожилого и старческого возраста при наличии у них сопутствующих заболеваний • Основным является профилактика этих осложнений на всех этапах лечения больных Спасибо за внимание!
