Государственная образовательная организация Высшего профессионального образования «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького» Кафедра неврологии и медицинской генетики Болезнь Паркинсона: эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика Выполнил — студент 4 курса, 2 лечебного факультета, 6 группы Ильяшенко Александр Александрович Преподаватель — ассистент кафедры неврологии и медицинской генетики Никитенко Диана Васильевна План 1. Определение «Болезнь Парксинсона» 2. Исторический очерк 3. Эпидемиология 4. Этиология 5. Патогенез 5.1 Патологическая анатомия 5.2 Патологическая физиология 6. Клиническая картина 6.1 Симптоматика 6.2 Клинические формы 6.3 Клинические стадии 7. Диагностика 8. Дифференциальная диагностика 9. Лечение 10. Профилактика Болезнь Паркинсона (идиопатический синдром паркинсонизма) ● ● – хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с накоплением в них белка α-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений (психических, вегетативных, сенсорных и др.) (Crevoisier C., et al. Eur Neurol 1987, 27, Suppl.1, 36-46.). Исторический очерк ● ● ● Болезнь Паркинсона (БП) впервые описал английский врач Джеймс Паркинсон в 1817 году в своем "Эссе о дрожательном параличе", в котором обобщил результаты наблюдений за шестью пациентами. Дж. Паркинсон описывал это заболевание как "дрожательный паралич" со следующими характерными проявлениями: "непроизвольные дрожательные движения, ослабление мышечной силы, ограничение активности движений, туловище больного наклонено вперед, ходьба переходит в бег, при этом чувствительность и интеллект больного остаются сохранными". С тех пор БП была детально изучена, конкретизированы все её симптомы, однако портрет заболевания, составленный Дж. Паркинсоном, остается по-прежнему точным и емким. Исторический очерк ● ● ● Проявления болезни Паркинсона были описаны за несколько тысячелетий до опубликования в 1817 году Джеймсом Паркинсоном «Эссе о дрожательном параличе» В египетском папирусе XII столетия до н. э. у одного из фараонов отмечены характерные для заболевания симптомы. В Библии описаны люди с тремором. В текстах Аюрведы заболевание, проявляющееся тремором, ограничением движений, слюнотечением и другими характерными симптомами, рекомендовано лечить некоторыми видами бобовых. Знаменитый древнеримский врач Гален, по всей видимости, ещё во II столетии н. э. описал болезнь Паркинсона, указав на её симптомы — тремор покоя (дрожь покоящихся частей тела), постуральную неустойчивость и мышечную ригидность. После Галена симптомы паркинсонизма вновь были описаны лишь в XVII столетии. Голландский врач и анатом Франциск Сильвий отметил отличие тремора покоя от других видов дрожания, немец Иероним Гобий выделил симптомы характерной для паркинсонизма походки. Знаменитый шотландский хирург Джон Хантер дал подробное описание больного паркинсонизмом. Эпидемиология ● В России, по разным данным, насчитывается от 117000 до 338000 больных БП. После деменции, эпилепсии и церебрососудистых заболеваний БП является наиболее частой проблемой пожилых людей, о чем свидетельствует ее распространенность в России (1996 год): ● 1.8 : 1000 в общей популяции ● 1.0: 100 в популяции тех, кому за 70 ● 1.0 : 50 в популяции тех, кому за 80 ● ● ● ● ● Средний возраст начала БП - 55 лет. В то же время у 10% больных заболевание дебютирует в молодом возрасте, до 40 лет. Заболеваемость паркинсонизмом не зависит от половой и расовой принадлежности, социального положения и места проживания. Предполагают, что с увеличением среднего возраста населения в ближайшие годы распространенность БП в популяции будет увеличиваться. На поздних стадиях заболевания качество жизни больных оказывается существенно сниженным. При грубых нарушениях глотания пациенты быстро теряют в весе. В случаях длительной обездвиженности смерть больных обусловлена присоединяющимися дыхательными расстройствами и пролежнями. Современные представления об этиологии болезни Паркинсона ● Согласно современным представлениям, ведущая роль в развитии нейродегенеративного процесса при БП отводится небольшому пресинаптическому белку асинуклеину. В нормальных условиях а-синуклеин представлен в клетке в виде тетрамера и предположительно участвует в процессах везикулярного транспорта и регуляции дофаминергической трансмиссии. Данный белок широко экспрессируется в различных отделах ЦНС и составляет около 1% всей массы мозга, однако точные физиологические функции этого белка остаются неизвестными. Ключевым этапом молекулярного патогенеза БП является изменение нативной пространственной укладки а-синуклеина с образованием более сложных Р-структур и Современные представления об этиологии болезни Паркинсона ● При наследственных формах БП нарушение кон-формации асинуклеина и его агрегация в нейронах обусловлены мутациями большого числа генов «си-нуклеиного каскада». При более частой спорадической форме БП патология а-синуклеина связана со специфическим взаимодействием экзогенных воздействий, особенностей генома и системного метаболизма. Эти факторы накладываются на возрастной фактор и определяют в совокупности характер процессов клеточной детоксикации, функционирования митохондрий, синаптической трансмиссии и эндосомального транспорта у конкретного индивидуума. Одним из вызовов, стоящих сегодня перед нейронаукой, является установление ключевых молекулярных событий, инициирующих нарушение конформации а-синуклеина и дальнейшую последовательность биохимических реакций, поскольку это может помочь в разработке новых подходов к ранней терапии БП. Патологическая анатомия БП ● При болезни Паркинсона поражаются структуры экстрапирамидной системы — базальные ядра и чёрное вещество, голубое пятно и другие. Наиболее выраженные изменения отмечают в передних отделах чёрной субстанции. Характерные для болезни Паркинсона симптомы возникают при гибели 60—80 % нейронов этого анатомического образования Патологическая анатомия БП ● Макроскопические изменения характеризуются депигментацией содержащих меланин областей чёрного вещества и голубого пятна. При микроскопическом исследовании поражённых областей выявляют уменьшение числа нервных клеток. В них определяется наличие телец Леви. Также происходит гибель астроцитов (разновидности глиальных клеток) и активация микроглии. Тельца Леви образуются вследствие скопления в цитоплазме белка α-синуклеина. Наличие телец Леви — один из признаков болезни Паркинсона Патологическая анатомия БП ● Тельце Леви Патологическая анатомия БП ● Тельца Леви обнаруживают также и при других нейродегенеративных заболеваниях. В связи с этим они не считаются специфическим маркером болезни Паркинсона. Кроме того, при данном заболевании в чёрной субстанции и голубом пятне обнаружены «бледные тельца» — внутриклеточные гранулярные включения, которые замещают распадающийся меланин. Патологическая физиология БП ● Болезнь Паркинсона возникает, вследствие гибели дофаминергических нейронов, входящих в структуры стриопаллидарной системы — важнейшей составляющей экстрапирамидной системы, обеспечивающей организацию и построение движений. Наиболее выраженные повреждения дофаминергических нейронов наблюдаются в компактной части черной субстанции, голубого пятна и стриатуме. В дальнейшем, по мере развития болезни, гибнут дофаминергические нейроны миндалины, срединного ядра таламуса, ядер гипоталамуса, вентральной тегментальной области. На заключительном этапе развития патологии разрушение захватывает дофаминергические нейроны гиппокампа, лобной коры и некоторые другие корковые зоны. Основные нейротрансмитерные нарушения при БП — дефицит синтеза дофамина, избыток нейромедиатора ацетилхолина и глутамата, а также недостаточный синтез норадреналина и сероотонина. Основные признаки болезни Паркинсона ● гипокинезия; ● ригидность; ● тремор (дрожание); ● постуральные расстройства. Гипокинезия(брадикинезия) проявляется замедлением и уменьшением количества движений. Обычно пациенты описывают брадигипокинезию как ощущение слабости и быстрой утомляемости, в то время как сторонние наблюдатели в первую очередь отмечают значительное обеднение мимики и жестикуляции при общении с больным. Особенно трудно для пациента начало движения, а также координированное выполнение двигательного акта. На более поздних стадиях заболевания пациенты отмечают затруднения при смене положения тела во время сна, который вследствие возникающих болей может нарушаться. При пробуждении таким больным очень трудно встать с постели без чужой помощи. Гипокинезия наиболее часто проявляется в туловище, конечностях, мышцах лица и глаз Ригидность ● клинически проявляется повышением мышечного тонуса. При исследовании пассивных движений у пациента ощущается характерное сопротивление в мышцах конечностей, получившее название феномена "зубчатого колеса". Повышенный тонус скелетной мускулатуры обусловливает и характерную сутулую позу пациентов с болезнью Паркинсона (т.н. позу "просителя"). Ригидность может вызывать боль, и в некоторых случаях боль может стать тем первым симптомом, который заставляет пациентов обратиться за медицинской помощью. Именно изза активных жалоб на боль таким пациентам первоначально может быть поставлен неверный диагноз ревматизма. Тремор ● Он возникает из-за ритмического сокращения мышцантагонистов с частотой 5 колебаний в минуту и представляет собой тремор покоя. Дрожание более всего заметно в кистях рук, напоминает "скатывание пилюль" или "счет монет" и становится менее выраженным или исчезает при выполнении направленного движения. В отличие от паркинсонического дрожания, эссенциальный или семейный тремор присутствует всегда, не уменьшаясь при движении Постуральная неустойчивость ● ● Изменения постуральных рефлексов в настоящее время рассматриваются как одни из основных клинических проявлений болезни Паркинсона наряду с тремором, ригидностью и гипокинезией. Постуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются непроизвольными, как и все другие рефлексы. При болезни Паркинсона эти рефлексы нарушены, они либо ослаблены, либо вовсе отсутствуют. Коррекция позы является недостаточной или во-все неэффективна. Нарушение постуральных рефлексов объясняет частые падения больных паркинсонизмом. Для постановки диагноза БП должны присутствовать как минимум два из четырех названных выше проявлений. Симптомы и диагностика БП ● ● Диагностика БП полностью базируется на клинических наблюдениях, т.к. при этом заболевании не существует специфических диагностических тестов. Начало заболевания в раннем возрасте (до 40 лет) нередко затрудняет диагностику, т.к. БП - "привилегия" пожилых людей. На ранней стадии пациенты могут отмечать лишь некоторую тугоподвижность в конечностях, уменьшение гибкости суставов, боль или общие затруднения при ходьбе и активных движениях, поэтому неверная трактовка симптомов в дебюте заболевания не является редкостью. Перечень симптомов БП ● ● гипокинезия; согбенная поза; замедленная походка; ахейрокинез (уменьшение размахивания руками при ходьбе); ● трудности в поддержании равновесия (постуральная неустойчивость); ● эпизоды "застывания"; ● ригидность по типу "зубчатого колеса"; ● тремор покоя (тремор "скатывания пилюль"); ● микрография; редкое мигание; гипомимия (маскообразное лицо); ● монотонная речь; нарушения глотания; слюнотечение; ● нарушение функции мочевого пузыря; вегетативные расстройства; ● депрессия. Согбенная поза Отражает ригидность в мышцахсгибателях туловища, что проявляется сутулостью при ходьбе. Замедленная походка Пациент с БП ходит мелкими шаркающими шажками, которые иногда вынуждают его для поддержания вертикальной позы ускорять шаг и иногда даже переходить на бег (т.н. "пропульсия"). Ахейрокинез Уменьшение размахивания руками при ходьбе. "Застывание" ● Замешательство в начале движения или перед преодолением препятствия (например, дверного проема). Может проявляться также в письме и речи. Микрография ● Нарушение координации в запястье и кисти порождает мелкий нечеткий почерк. Редкое мигание ● Возникает вследствие гипокинезии в мускулатуре век. Взгляд больного воспринимается как "немигающий". Клинические формы БП ● ● ● Ригидно-брадикинетическая форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности. Появляются мышечные контрактуры. Характерна «поза манекена» («поза просителя»). Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому присоединяется скованность произвольных движений. Для дрожательной формы характерно наличие постоянного или почти постоянного средне- и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранён Стадии заболевания ● ● ● ● ● ● ● Общепризнанной является классификации стадий (степеней тяжести) БП: Стадия 0. Двигательные проявления отсутствуют; Стадия 1. Односторонние проявления заболевания; Стадия 2. Двусторонние проявления заболевания без постуральной неустойчивости; Стадия 3. Умеренно выраженная постуральная неустойчивость, возможно самостоятельное передвижение; Стадия 4. Значительная утрата двигательной активности, но пациент в состоянии передвигаться; Стадия 5. При отсутствии посторонней помощи пациент прикован к постели или инвалидному креслу. Стадии заболевания ● ● ● ● ● ● ● ● ● Модифицированная шкала Хен и Яр Стадия 0.0 – нет признаков паркинсонизма; Стадия 1.0 – только односторонние проявления; Стадия 1.5 – односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры; Стадия 2.0 – двухсторонние проявления без признаков нарушения равновесия; Стадия 2.5 – мягкие двухсторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию; Стадия 3.0 – умеренные или средней тяжести двухсторонние проявления. Небольшая постуральная неустойчивость. Но больной не нуждается в посторонней помощи; Стадия 4.0 – тяжёлая обездвиженность; однако ещё может ходить или стоять без поддержки; Стадия 5.0 – без посторонней помощи прикован к креслу или кровати. Лабораторная диагностика ● лабораторных исследований, позволяющих подтвердить диагноз БП, не существует. Инструментальные исследования ● ● МРТ головы – нет специфических критериев для болезни Паркинсона, проводится с целью исключения других заболеваний. транскраниальное ультразвуковое сканирование головного мозга – наличие патологического гиперэхогенного сигнала в проекции черной субстанции (у 80-90% больных). Диагностический алгоритм Критерии клинической диагностики БП Банка головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании ● ● Диагностика синдрома паркинсонизма Гипокинезия в сочетании не менее чем с одним из следующих симптомов: ● а) мышечная ригидность; ● б) тремор покоя 4-6 Гц; ● в) постуральная неустойчивость, не связанная с первичными зрительными, вестибулярными, мозжечковыми нарушениями, нарушением глубокой чувствительности. Критерии клинической диагностики БП Банка головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании ● ● Критерии исключения БП • повторные инсульты в анамнезе со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма; ● • повторные ЧМТ в анамнезе; ● • энцефалит в анамнезе; ● • окулогирные кризы; ● • лечение нейролептиками на момент появления симптомов; ● ● • семейный характер заболевания (более одного родственника с аналогичным заболеванием); • наличие длительной ремиссии; Критерии клинической диагностики БП Банка головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании ● Критерии, подтверждающие диагноз БП ● • одностороннее начало; ● • тремор покоя; ● • прогрессирующее течение; ● ● • сохранение асимметрии симптоматики с преобладанием на первоначально вовлеченной стороне; • высокая эффективность препаратов леводопы (уменьшение симптомов на 70-100%); ● • выраженные хореиформные дискинезии, индуцированные леводопой; ● • сохранение реакции на леводопу в течение 5 лет и более; ● • течение заболевания на протяжении 10 лет и более. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика Препараты симптоматической терапии болезни Паркинсона Показания для консультации специалистов ● ● ● ● консультация психиатра – наличие признаков депрессии, суицидальные наклонности, галлюцинации, психоз; · консультация нейрохирурга – решение вопроса о хирургическом лечении БП; · консультация логопеда – наличие речевых нарушений; · консультация врача реабилитолога – составление индивидуальной программы реабилитации; Мониторинг состояния пациента ● В период подбора терапии неврологический осмотр проводится не реже 1 раза в 4 недели, затем при стабильном состоянии пациента - 2 раза в течение 6 месяцев. Оценка проводится с использованием шкал UPDRS, Шваба-Ингланда, Хен и Яр Профилактические мероприятия БП ● Профилактических мероприятий нет Болезнь Паркинсона не щадит никого!!! ● Папа римский Иоанн Павел II ● Оззи Осборн Благодарю за внимание!!!
