Оглавление Предисловие главных редакторов ............................................................................................................. 2 Участники издания...................................................................................................................................... 3 Список сокращений и условных обозначений ......................................................................................... 9 Схемы полихимиотерапии .......................................................................................................................13 ig i Глава 1. Обследование больных онкологическими заболеваниями.....................................................14 Глава 2. Морфологические методы .........................................................................................................32 Глава 3. Лучевые методы диагностики в онкологии .............................................................................41 ed kn Глава 4. Оценка эффективности противоопухолевых препаратов в доклинических и клинических исследованиях............................................................................................................................................81 Глава 5. Профилактика злокачественных новообразований.................................................................89 Глава 6. Хирургическое лечение .............................................................................................................93 Глава 7. Лучевая терапия ..........................................................................................................................99 Глава 8. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при лечении злокачественных новообразований .....................................................................................................................................122 .m e/ m Глава 9. Хронический болевой синдром ...............................................................................................132 Глава 10. Паллиативная помощь и реабилитация онкологических больных ....................................142 Глава 11. Первично-множественные злокачественные опухоли ........................................................161 Глава 12. Клинические рекомендации по метастатическим поражениям .........................................164 Глава 13. Опухоли головы и шеи...........................................................................................................185 Глава 14. Опухоли грудной полости .................................................................................................198 Глава 15. Опухоли молочной железы...............................................................................................240 Глава 16. Опухоли брюшной полости ..............................................................................................273 //t Глава 17. Опухоли надпочечников и мочеполовой системы .....................................................342 Глава 18. Опухоли женских половых органов ................................................................................402 s: Глава 19. Трофобластическая болезнь .............................................................................................441 Глава 20. Опухоли кожи .......................................................................................................................453 tp Глава 21. Опухоли опорно-двигательного аппарата ....................................................................463 Глава 22. Опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной ткани ...............................487 ht Глава 23. Опухоли центральной нервной системы .......................................................................515 Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Предисловие главных редакторов Глубокоуважаемые коллеги! В 2008 г. было выпущено первое российское Национальное руководство по онкологии, которое было задумано и создавалось как обобщающее опыт работы ведущих отечественных онкологов издание, предназначенное для практикующих врачей. Руководство активно востребовано не только онкологами, но и врачами других специальностей. ed kn ig i Однако формат руководства - более тысячи страниц - ограничивает его оперативное использование. Это и послужило побудительной причиной выпуска краткого издания, своего рода карманной версии Национального руководства по онкологии. Переработанное, сокращенное и дополненное данными последних лет, оно содержит максимум информации из первоисточника с ориентиром на практическую направленность. Значение выпуска этой книги для практикующих врачей трудно переоценить: онкологические заболевания - третья причина смертности, при этом в последнее время ощутима тенденция к росту заболеваемости, в том числе у лиц молодого и среднего возраста. В связи с этим в подходе к онкологическим больным в настоящее время отдают предпочтение ранней диагностике и своевременно начатому лечению. .m e/ m В издании приведены рекомендации по профилактике, диагностике, лечению онкологических заболеваний, а также по реабилитации пациентов. Особое внимание уделено наиболее распространенным проблемам: раку легкого, опухолям желудочно-кишечного тракта, женских половых органов, мочеполовой системы и др. Рекомендации по диагностике и лечению основаны на обширном клиническом опыте ведущих отечественных специалистов и на результатах крупных клинических исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом. ht tp s: //t Мы надеемся, что информация, представленная в данном издании, послужит стандартом оказания онкологической помощи в России, будет способствовать улучшению ведения больных и станет значимым подспорьем в практике врачей-онкологов. Акад. РАМН В.И. Чиссов, акад. РАН и РАМН М.И. Давыдов Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Уважаемые подписчики! Книга публикуется в ознакомительных целях! Запрещено публиковать на сторонних каналах, группах и сайтах! Наш канал в телеграме MEDKNIGI «Медицинские книги». ССЫЛКА В ТЕЛЕГРАМЕ : @medknigi Участники издания ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ Чиссов Валерий Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена (МНИОИ им. П.А. Герцена), председатель президиума правления Ассоциации онкологов России, главный специалист-эксперт онколог Минздрава России ed kn НАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫ ig i Давыдов Михаил Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина (РОНЦ им. Н.Н. Блохина), заведующий кафедрой онкологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Франк Георгий Авраамович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руководитель отделения патологической анатомии МНИОИ им. П.А. Герцена Дарьялова Софья Львовна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела лучевой терапии МНИОИ им. П. А. Герцена ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР АВТОРЫ .m e/ m Абузарова Гузаль Рафаиловна - д-р мед. наук, руководитель центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена, доцент кафедры онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Александрова Лариса Митрофановна - канд. биол. наук, руководитель отделения стандартизации в онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена Алексеев Борис Яковлевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена //t Алиев Мамед Джавадович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, заместитель директора РОНЦ им. Н.Н. Блохина, руководитель отдела общей онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина, директор НИИ детской онкологии и гематологии tp s: Антипов Виталий Александрович - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения онкогинекологии МНИОИ им. П. А. Герцена Багров Владимир Алексеевич - врач-торакальный хирург отделения торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена Белов Александр Иванович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения нейроонкологии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко ht Бойко Анна Владимировна - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена Болотина Лариса Владимировна - д-р мед. наук, руководитель отделения химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена Бохян Артур Юрьевич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник хирургического отделения общей онкологии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Бочарова Ирина Александровна - канд. биол. наук, начальник отдела поддержки пользователей ЗАО «МСМ-Мединтэкс» Бутенко Алексей Владимирович - д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе МНИОИ им. П.А. Герцена Вайсман Марк Азриельевич - канд. мед. наук, заведующий онкологическим отделением паллиативной помощи ГКБ №11 г. Москвы ig i Вашакмадзе Ливан Арчиллович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения торакоабдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена Верещагин Владимир Георгиевич - канд. мед. наук, доцент, врач-хирург поликлинического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена ed kn Волкова Елена Эдуардовна - аспирант кафедры онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Волченко Надежда Николаевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения онкоцитологии МНИОИ им. П.А. Герцена Воробьев Николай Владимирович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена .m e/ m Востров Александр Николаевич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена Гришин Николай Александрович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена Дарьялова Софья Львовна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела лучевой терапии МНИОИ им. П. А. Герцена Завалишина Лариса Эдуардовна - д-р биол. наук, ведущий научный сотрудник отделения патологической анатомии МНИОИ им. П.А. Герцена Зайцев Антон Михайлович - канд. мед. наук, руководитель отделения нейрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена //t Казакевич Виктор Ильич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена s: Калпинский Алексей Сергеевич - канд. мед. наук, доцент кафедры урологии с курсом онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов tp Кашутина Елена Ивановна - канд. мед. наук, врач отделения рентгенодиагностики МНИОИ им. П.А. Герцена Козлов Андрей Владимирович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко ht Козлов Владимир Всеволодович - д-р мед. наук, заведующий рентгеновским отделением отдела лучевой диагностики ЦБК РАМН Колбанов Константин Иванович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена Корнеева Ирина Александровна - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Корниецкая Анна Леонидовна - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена Кубышкин Валерий Алексеевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН Куржупов Михаил Иванович - канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения нейрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена ig i Лазутина Татьяна Николаевна - канд. мед. наук, врач-радиолог отделения радионуклидной диагностики МНИОИ им. П. А. Герцена Ложкин Михаил Владимирович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена ed kn Мамонтов Анатолий Сергеевич - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отделения стандартизации методов диагностики и лечения в онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена Маршутина Нина Викторовна - канд. биол. наук, старший научный сотрудник отделения прогноза эффективности консервативного лечения МНИОИ им. П.А. Герцена Мачак Геннадий Николаевич - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения общей онкологии РОНЦ им. Н.Н. Бло-хина .m e/ m Митина Лариса Анатольевна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена Мухамедов Марат Рафкатович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН Новиков Георгий Андреевич - д-р мед. наук, проф. кафедры онкологии и радиотерапии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Новикова Елена Григорьевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена //t Нюшко Кирилл Михайлович - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена Ольшанский Владимир Олегович - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник отделения микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена s: Осипова Надежда Анатольевна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации МНИОИ им. П.А. Герцена tp Павлова Ольга Алексеевна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ им. П.А. Герцена ht Пак Дингир Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена Перепечин Дмитрий Владимирович - канд. мед. наук, старший начный сотрудник отдела онкоурологии Научного исследовательского института урологии Пикин Олег Валентинович - д-р мед. наук, руководитель отделения торакальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Покровский Вадим Сергеевич - канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории комбинированной терапии опухолей Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Пронин Станислав Михайлович - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена i Пчелинцев Михаил Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова ig Решетов Игорь Владимирович - д-р мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, руководитель отделения микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена ed kn Ронина Елена Александровна - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена Рубцова Наталья Алефтиновна - канд. мед. наук, руководитель отделения рентгенодиагностики МНИОИ им. П.А. Герцена Рудой Сергей Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии и радиотерапии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова .m e/ m Русаков Игорь Георгиевич - д-р мед. наук, проф., заместитель главного врача по онкологии ГКБ №57 г. Москвы, вице-президент Российского общества онкоурологов Савченко Валерий Григорьевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, генеральный директор Гематологического научного центра Самойленко Валерий Вячеславович - канд. мед. наук, главный терапевт Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России Сарибекян Эрик Карлович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена Сдвижков Александр Михайлович - д-р мед. наук, проф., главный врач Онкологического клинического диспансера №1 г. Москвы //t Сергеева Наталья Сергеевна - д-р биол. наук, проф., заведующая отделением прогноза эффективности консервативного лечения МНИОИ им. П.А. Герцена Сидоров Дмитрий Владимирович - д-р мед. наук, руководитель отделения абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена tp s: Смирнова Светлана Владимировна - врач отделения онкологической урологии Клиники урологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова ht Старинский Валерий Владимирович - д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе МНИОИ им. П.А. Герцена, главный ученый секретарь Ассоциации онкологов России Степанов Станислав Олегович - д-р мед. наук, руководитель отделения ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена Теплов Александр Александрович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник Института хирургии им. А.В. Вишневского Тепляков Валерий Вячеславович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения онкоортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Трахтенберг Александр Харитонович - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отделения торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена Троицкий Алексей Александрович - канд. мед. наук, научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена Тюрина Наталья Геннадьевна - канд. мед. наук, руководитель отделения высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ им. П.А. Герцена ig i Ульянов Роман Васильевич - канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена Федорова Татьяна Алексеевна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой терапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова МНИОИ им. П.А. Герцена ed kn Франк Георгий Авраамович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руководитель отделения патологической анатомии Хомяков Владимир Михайлович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения торакоабдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена .m e/ m Чайка Анна Валентиновна - канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения торакоабдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена Черекаев Василий Алексеевич - д-р мед. наук, проф., заведующий отделением нейроонкологии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Черниченко Андрей Вадимович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения высоких технологий отдела лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена Чиссов Валерий Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор МНИОИ им. П.А. Герцена, председатель президиума правления Ассоциации онкологов России, главный специалист-эксперт онколог Минздрава России //t Чойнзонов Евгений Лхамацыренович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН s: Чулкова Ольга Владимировна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения онкогинекологии МНИОИ им. П. А. Герцена tp Шегай Петр Викторович - канд. мед. наук, ассистент кафедры онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова ht Шелыгин Юрий Анатольевич - д-р мед. наук, проф., директор Государственного научного центра колопроктологии, заведующий кафедрой колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования Шляков Сергей Львович - младший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА Балкизов Залим Замирович - генеральный директор Издательской группы «ГЭОТАРМедиа» Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ht tp s: //t .m e/ m ed kn ig i Ведерникова Галина Ивановна - старший менеджер по работе с авторами Издательской группы «ГЭОТАР-Медиа» Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Список сокращений и условных обозначений ℘ - лекарственное средство не зарегистрировано в РФ - лекарственное средство в РФ аннулировано, т.е. исключено из официального Регистра лекарственных средств ⊗ ♠ - торговое название лекарственного средства i АКР - адренокортикальный рак ig АФП - альфа-фетопротеин АХТ - адъювантная химиотерапия ВМС - внутриматочная спираль ВОБ - веноокклюзионная болезнь печени ВТЛТ - внутритканевая лучевая терапия ГБО - гипербарическая оксигенация ed kn ВИ - взвешенные изображения ГГС - гипертензионно-гидроцефальный синдром .m e/ m ГИС - гибридизация in situ ГКСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГСК - гемопоэтические стволовые клетки ГТ - гормональная терапия ГЦР - гепатоцеллюлярный рак ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДЛТ - дистанционная лучевая терапия ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота //t ДУ - дискриминационный уровень ЖКТ - желудочно-кишечный тракт s: ЗЛАЭ - забрюшинная лимфаденэктомия ЗНО - злокачественное новообразование tp ИКС - индекс кожной складки ИОЛТ - интраоперационная лучевая терапия ИФН-α - интерферон α ht ИФТ - иммунофенотипический КРР - колоректальный рак КТ - компьютерная томография ЛГ - лютеинизирующий гормон ЛГМ - лимфогранулематоз Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ЛГРГ - рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛТ - лучевая терапия МБ - миеломная болезнь МГНЗ - моноклональная гаммапатия неясного значения i МРЛ - мелкоклеточный рак легкого ig МРТ - магнитно-резонансная томография НАХТ - неоадъювантная химиотерапия НБ - нейропатическая боль НМРЛ - немелкоклеточный рак легкого НП - надпочечник ed kn Мтс - метастазы НПВС - нестероидные противовоспалительные средства НСЕ - нейронспецифическая енолаза .m e/ m ОЛ - острые лейкозы ОЛЛ - лимфобластные лейкозы ОМ - опухолеассоциированный маркёр ОМЛ - острый миелоидный лейкоз ОММЛ - острый миеломонобластный лейкоз ОНЛЛ - острые нелимфобластные лейкозы ОПЛ - острый промиелоцитарный лейкоз ОПН - острая почечная недостаточность //t ПЖ - предстательная железа ПКР - почечно-клеточный рак s: ПП - парапротеин ПСА - простатспецифический антиген ПЦР - полимеразная цепная реакция tp ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография РАМН - Российская академия медицинских наук ht РЖ - рак желудка РЛ - рак легкого РМЖ - рак молочной железы РМП - рак мочевого пузыря РНК - рибонуклеиновая кислота Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi РОНЦ - Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РП - рак почки РПЖ - рак предстательной железы РПЖЖ - рак поджелудочной железы РРЖ - ранний рак желудка i РТПХ - реакция «трансплантат против хозяина» ig РШМ - рак шейки матки РЭ - рак эндометрия РЭА - раково-эмбриональный антиген РЯ - рак яичников СК - сыворотка крови СМТ - саркома мягких тканей СОД - суммарная доза облучения .m e/ m СОЭ - скорость оседания эритроцитов ed kn РЩЖ - рак щитовидной железы ТБГ - трофобластический бета-глобулин ТГ - тиреоглобулин ТГСК - трансплантация гемопоэтических стволовых клеток ТТС - трансдермальная терапевтическая система УЗИ - ультразвуковое исследование ФБС - фибробронхоскопия ФСГ - фолликулостимулирующий гормон //t ХБС - хронический болевой синдром β-ХГЧ - хорионический гонадотропин человека β s: ХМЛ - хронический миелолейкоз ХМПЗ - хронические миелопролиферативные заболевания tp ХТ - химиотерапия ЦМВ - цитомегаловирусный ЦНС - центральная нервная система ht ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиография BТА - Bladder Tumor Antigen - антиген опухоли мочевого пузыря EGF - Epidermal Growth Factor - эпидермальный фактор роста НЕ4 - Human Epididymis Protein 4 - белок 4 эпидидимиса человека Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi HLA - Human Leukocytes Antigens - человеческий лейкоцитарный антиген MHC - Major Histocompatibility Complex - главный комплекс гистосовместимости SCC - Squamous Cell Carcinoma Antigen - антиген плоскоклеточных раков UBC - Urinary Bladder Cancer - рак мочевого пузыря ht tp s: //t .m e/ m ed kn ig i VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor - фактор роста эндотелия сосудов Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Схемы полихимиотерапии AC - доксорубицин + циклофосфамид BEP - блеомицин + этопозид + цисплатин CAF - циклофосфамид + доксорубицин + фторурацил CapОx - оксалиплатин + капецитабин ECF - эпирубицин + цисплатин + фторурацил ed kn ELF - этопозид + фторурацил + кальция фолинат ig CMV - цисплатин + метотрексат + винбластин i CMFP - циклофосфамид + метотрексат + фторурацил + преднизолон EP - этопозид + цисплатин FAM - фторурацил + доксорубицин + митомицин FAMTX - фторурацил + доксорубицин + метотрексат FAС - фторурацил + доксорубицин + цисплатин FEC - фторурацил + эпирубицин + циклофосфамид .m e/ m FOLFIRI - иринотекан + фторурацил + кальция фолинат FOLFOX - оксалиплатин + кальция фолинат + фторурацил FUP - фторурацил + цисплатин GC - гемцитабин + цисплатин MVAC - метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин PA - доксорубицин + паклитаксел + филграстим PEI - цисплатин + этопозид + ифосфамид //t PELF - цисплатин + эпирубицин + кальция фолинат + фтор-урацил TAC - доцетаксел + доксорубицин + циклофосфамид VAD - винкристин + доксорубицин + высокие дозы дексаметазона s: VD - бортезомиб + дексаметазон ht tp VMP - бортезомиб + мелфалан + преднизолон Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 1. Обследование больных онкологическими заболеваниями 1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ig i В основе диагностики лежит клинический анализ, построенный на тщательном выяснении жалоб больного, изучении анамнеза болезни и жизни, осмотре и подробном физикальном обследовании пациента. Анализ полученных данных, взвешенная оценка выявленных симптомов с выделением ведущих синдромов - важный этап диагностики, позволяющий предположить конкретную нозологическую форму, определить круг дифференциальнодиагностического поиска, наметить план рационального лабораторного и инструментального обследования. ed kn Несмотря на появление новых инструментальных и лабораторных методов диагностики, бесспорно высокоинформативных, во многих случаях постановку диагноза и назначение адекватной терапии определяет классическое тщательное обследование больного. Многое определяет первая встреча врача и больного. Врач должен не только смотреть, но и видеть, не только слушать, но и слышать, а также уметь сопоставлять факты. Диагностические ошибки нередко порождаются невниманием, ненаблюдательностью, а ведь единственный признак, не распознанный врачом, может оказаться решающим в диагностике. Опрос больного .m e/ m Опрос включает выяснение жалоб, истории настоящего заболевания и истории жизни больного. Врач никогда не должен расспрашивать больного абстрактно. Во время беседы он видит лицо пациента, его позу, цвет кожных покровов, пульсацию сосудов, деформацию суставов, отеки и т.д. Кроме того, оценивает личность больного: возбужден тот или подавлен, способен последовательно изложить события или нет, может ли адекватно ответить на поставленные вопросы. Не следует ставить вопросы таким образом, чтобы в них звучала подсказка ответа, например, не обнаруживал ли больной у себя окраски мочи цвета пива или «ржавой» мокроты. Умение беседовать с больным - искусство, которое совершенствуется всю жизнь. //t Жалобы s: Опрос больного начинается с выяснения жалоб. Пациент сам должен передать те ощущения и обстоятельства, которые привели его к врачу. Не всегда возможно сразу определить важность того или иного симптома, и ярко описанные больным ощущения в конечном итоге оказываются неотносящимися к основной патологии. ht tp Как правило, по ходу изложения больным жалоб врач задает дополнительные вопросы. Важно уметь правильно поставить вопрос. Например, больному, жалующемуся на боли, необходимо задать целый ряд вопросов, уточняющих характер болей, их локализацию, зону распространения, связь с физической нагрузкой, ответ на терапию и др. Одна только детализация болевых ощущений может определить диагностическую концепцию и направление диагностических мероприятий (например, боли в груди, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, - плевральные боли при плеврите, плевропневмонии, раке легкого; боли в нижней трети грудины или в надчревной зоне, связанные с приемом пищи, основание для обследования по поводу язвенной болезни или рака желудка). Больные со злокачественными опухолями костей жалуются на нарастающие по интенсивности ночные боли. Упорные боли в костях, длительное время принимаемые за проявление остеохондроза или остеопороза, могут быть следствием генерализации злокачественных опухолей (щитовидной, молочной, предстательной железы и др.). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Появление кровянистых выделений в период постменопаузы однозначно указывает на патологию шейки либо тела матки. В отдельных случаях однократно появившиеся кровянистые выделения больше не повторяются. Больная, а иногда даже и врач впадают в заблуждение, считая кровотечение случайным, и не прибегают к диагностическим мероприятиям. Повторное кровотечение может наступить уже при значительном распространении опухоли и при ее распаде. При опросе больных всегда необходимо уточнять наличие жалоб, общих для многих заболеваний: слабость, нарушение сна, повышение температуры тела, похудание, снижение аппетита и др. Одна из таких жалоб после выяснения данных анамнеза и физикального обследования может стать решающей в определении основного заболевания. Анамнез настоящего заболевания ed kn Хотя в истории болезни выделяют отдельные рубрики (жалобы, анамнез заболевания, жизни и т.д.), в беседе с больным .m e/ m и при его осмотре врач не разделяет эти части клинического обследования так четко, как на бумаге. Важно умение врача вернуть память больного к самому началу болезни, когда появились первые проявления патологии, часто не имеющие ничего общего с настоящей клинической картиной ни по локализации, ни по симптоматике. Врач скрупулезно, год за годом прослеживает вместе с больным развитие болезни, частоту и характеристику обострений, длительность ремиссий, время появления новых симптомов болезни; учитывает объем и результаты обследований и методов лечения; знакомится с заключениями консультантов, выписками из историй болезни и т.д. Особенно тщательно рассматривают последний период болезни перед настоящим обращением к врачу или госпитализацией. Необходимо выяснять возможную связь развития заболевания или его обострений с различными внешними факторами (переохлаждение, перенесенная инфекция, длительное пребывание на солнце, операции, погрешности в диете, травмы, гемотрансфузии и др.). s: //t Уточняют аллергологический анамнез, сведения о ранее перенесенных заболеваниях, данные о наследственности: сведения о болезнях и причинах смерти ближайших родственников, которые могут оказаться ценными для уточнения диагноза. Наследственные нарушения играют ведущую роль в развитии множества заболеваний, таких как сахарный диабет, бронхиальная астма, гемолитические анемии и некоторые злокачественные опухоли (РМЖ, рак толстой кишки). Изучение анамнеза заболевания - творческий процесс, он требует от врача глубоких профессиональных знаний. Только тогда ни один симптом не пройдет мимо его внимания, только тогда будут вовремя заданы те вопросы, ответы на которые помогут своевременной диагностике, и может установиться взаимное доверие между больным и врачом, которое во многих случаях определяет успех обследования и лечения. Анамнез жизни ht tp Выяснение истории жизни - один из важнейших этапов клинического обследования больного. Прежде всего врач уточняет факторы, существенные для всех пациентов, независимо от патологии. Они включают сведения о месте и обстоятельствах рождения, условиях жизни в разные периоды, образовании, семейном положении, увлечениях, занятиях спортом, образе жизни и др. Всегда необходимо интересоваться профессиональной деятельностью больного, была ли работа связана с какой-либо профессиональной вредностью (химические вещества, иррадиация, вибрация, переохлаждение и др.), стрессовыми ситуациями и др. Часто именно после стресса многие заболевания дебютируют или меняют свое течение. Обязательно следует задать вопрос о вредных привычках (употреблении алкоголя, наркотиков, курении), каждая из коЕще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi торых может быть определяющим фактором риска в развитии и тяжести течения различных заболеваний (хроническая об-структивная болезнь легких, цирроз печени, рак легких, рак пищевода и др. Важной составляющей расспроса является выяснение гинекологического анамнеза у женщин и сведений о половой функции у мужчин. Задают вопросы о контрацепции, учитывая, что длительное применение гормональных контрацептивных препаратов может вызвать целый ряд осложнений. ed kn ig i Оценку психологического статуса начинают с первого взгляда на больного и уточняют на протяжении всей беседы. Облик пациента, выражение его лица, манера держаться, одежда, поза, мимика, жесты, манера рассказа, характер ответов на вопросы позволяют врачу составить представление о больном, его способности адекватно оценивать свое состояние, а в дальнейшем выполнять определенные рекомендации. Физикальные методы обследования Выяснение жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного нередко позволяет врачу поставить предположительный диагноз. Однако, чтобы получить максимум информации при обследовании, нужно отчетливо знать, что именно можно увидеть и услышать при той или иной патологии, и целенаправленно искать эти симптомы. Осмотр .m e/ m Включает оценку состояния сознания, положения больного, его телосложения, выражения лица, антропометрических данных с последующим изучением кожных покровов на всем их протяжении, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, отдельных частей тела. Изменение цвета кожи, ее свойств, появление различных высыпаний, своеобразных образований, трофических нарушений - все это имеет определенное диагностическое значение. Последовательно осматривают лицо, шею, руки, грудную клетку, живот, ноги пациента и межпальцевые промежутки, чтобы не пропустить заболевания кожи, например меланому. s: //t Методически правильно проведенный осмотр позволяет обнаружить увеличение лимфатических узлов, которое может говорить об их опухолевом поражении (лимфопролифератив-ном заболевании, метастазах различных злокачественных опухолей) или возникать вследствие воспалительного процесса. Одутловатость лица и шеи, расширение подкожной сети вен верхнего плечевого пояса свидетельствуют о развитии синдрома верхней полой вены, возможном при опухолевом образовании в грудной полости. При осмотре больных с опухолями костей и мягких тканей, в зависимости от локализации опухоли, можно обнаружить асимметрию грудной клетки, шеи, увеличение в объеме и деформацию конечностей, ограничение tp объема движений в суставах. Увеличение живота можно наблюдать при неорганных забрюшинных опухолях, асците (например, при раке яичников). Пальпация ht Проводится методично, начиная с головы, шеи и опускаясь на грудную клетку, живот, поясничную область, ноги. При пальпации в области волосистой части головы можно определить болезненные места, неровности поверхности, очаги размягчения, характерные для миеломной болезни, ощупывание шеи подтверждает увеличение щитовидной железы. Обнаружение увеличенных лимфатических узлов может стать одним из первых тревожных симптомов лимфогранулематоза, лимфолейкоза, саркоидоза, злокачественных опухолей и др. Пальпация позволяет обнаружить бронхолегочную патологию, увеличенные в объеме, уплотненные органы, иногда с бугристой поверхностью (молочная железа, печень, щитовидная железа, селезенка), выявить опухоли желудка, кишечника. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Перкуссия сравнительная и топографическая В сочетании с осмотром и пальпацией позволяет получить максимум данных о состоянии легких, оценить размеры сердца, печени, селезенки, выявить скопление жидкости в плевре, перикарде, брюшной полости (тупой перкуторный звук). Аускультация ig i Завершает физикальное обследование больного, когда врач уже может составить представление о характере болезни, поэтому выслушивание проводят целенаправленно для уточнения имеющихся диагностических предположений. .m e/ m ed kn Прежде всего аускультацию используют при исследовании легких и сердца. Определяют характер дыхания, прослушивают хрипы, выявляют крепитацию, шум трения плевры. При выслушивании сердца характеризуют частоту сокращений, ритм и звучность тонов, их акценты, расщепление, описывают шумы (систолический, диастолический), их особенности, проведение. Данные аускультации, особенно прослеженные в динамике, могут иметь решающее значение в диагностике целого ряда заболеваний (пневмония, ателектаз при раке, плеврит, абсцесс легких, пороки сердца, миокардиты, инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит и др.). Грамотный опрос больного в сочетании с внимательным осмотром и анализом данных, полученных при использовании всех физикальных методов обследования, нередко позволяет врачу вплотную подойти к постановке правильного диагноза, значительно сузить круг дифференциально-диагностического поиска, сократить объем исследований, сделав их более целенаправленными, и своевременно назначить адекватную терапию. 1.2. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЁРЫ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ //t Опухолеассоциированными маркёрами (ОМ) в лабораторной диагностике называют вещества, концентрация которых в биологических жидкостях (крови, моче, асцитической жидкости и др.) повышается при развитии опухолевого процесса, дает дополнительную информацию о степени его распространенности и, что особенно важно, об эффективности проведенной терапии. Кроме того, повышенный уровень ОМ после завершения лечения - аргумент в пользу наличия остаточной опухоли, а периодическое исследование ОМ после окончания лечения позволяет заподозрить развитие рецидива опухолевого процесса раньше традиционно используемых в онкологии методов диагностики. s: В большинстве случаев ОМ - сложные белки или пептиды, синтез которых усиливается в опухолевых или окружающих опухоль нормальных клетках. В литературе описано большое число ОМ, повышение уровня которых в сыворотке крови (СК) указывает на развитие опухолевого процесса различного генеза, однако в онкологической клинике широко применяют не более 25 из них (табл. 1-1). tp Таблица 1-1. Опухолевые маркёры, клинически значимые для карцином основных локализаций ht Локализация карциномы Рак молочной железы Опухоли яичников: эпителиальные герминогенные гранулезоклеточные Опухоли яичек Рак шейки матки Рак вульвы Рак эндометрия Рак пищевода Рак желудка Опухолевые маркёры СА 15-3, РЭА, СА 72-4, пролактин, эстрадиол СА 125, НЕ4, СА 72-4, СА 19-9 β-ХГЧ, АФП эстрадиол, ингибин В β-ХГЧ, АФП SCC, РЭА SCC СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4 SCC СА 72-4, РЭА, СА 19-9 Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Колоректальный рак Рак поджелудочной железы Рак мочевого пузыря Рак почки Рак предстательной железы Рак легкого: мелкоклеточный РЭА, СА 19-9, СА 72-4, Tu М2-РК СА 19-9, СА 242 UBC, BTA, Cyfra 21-1, SCC Tu M2-PK, SCC, СА 125 ПСАобщ, ПСАсв/ ПСАобщ HCE, ProGRP, РЭА Cyfra 21-1, SCC РЭА, СА 72-4, СА 125 Cyfra 21-1, SCC, РЭА i плоскоклеточный крупноклеточный Окончание табл. 1-1 Опухолевые маркёры Тиреоглобулин, ТТГ Кальцитонин, РЭА Bone TRAP-5b S-100 Cyfra 21-1, SCC ed kn Локализация карциномы Рак щитовидной железы: фолликулярный, папиллярный медуллярный Метастазы в костной ткани Меланома Опухоли головы и шеи ig аденокарцинома //t .m e/ m Диагностическую значимость серологического ОМ определяют его чувствительность и специфичность. Чувствительность ОМ - процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста в группе онкологических больных. Специфичность ОМ представляет собой процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов теста в группе здоровых людей и пациентов с доброкачественными заболеваниями. Таким образом, ОМ считают идеальным, если его специфичность и чувствительность составляют 100%. Однако до настоящего времени подобного маркёра не найдено. Концентрации известных сейчас ОМ могут повышаться также при доброкачественных заболеваниях и воспалительных процессах, но, как правило, в меньшем проценте случаев и до значительно меньших концентраций, чем при онкологических заболеваниях. Еще одна характеристика серологического ОМ - дискриминационный уровень (ДУ), т.е. допускаемая верхняя граница его концентрации у здоровых лиц. Маркёр можно рассматривать как опухолевый, если при заданном ДУ его специфичность составляет не менее 90-95%, а чувствительность превышает 50%. Кроме того, существует понятие «серая зона», обозначающее диапазон концентраций ОМ, в который попадают значения, характерные для пациентов с доброкачественными опухолями, воспалительными и иными неонкологическими заболеваниями, а также для небольшой доли больных со злокачественными новообразованиями. Дифференциальная лабораторная диагностика в этой зоне затруднена. В то же время это зона онкологического риска. s: Показания к исследованию. Активное выявление злокачественных новообразований (для отдельных маркёров), уточняющая диагностика, прогноз течения опухолевого процесса; оценка эффективности лечения у больных с исходно повышенным уровнем ОМ и мониторинг таких пациентов с целью доклинического выявления рецидивов заболевания. ht tp Основные методы определения уровня ОМ - иммунофер-ментный и хемилюминесцентный (с помощью специфических антител к этим белкам). Объектом исследования большинства серологических ОМ служит сыворотка (или плазма) взятой от пациента натощак венозной крови, а также моча и некоторые другие тканевые жидкости. Нельзя использовать гемолизированные образцы. Важное значение для получения точного результата анализа имеет правильное хранение материала для исследования. Общепринятая схема хранения материала для исследования ОМ. СК необходимо отделить от сгустка в течение не более 3 ч, хранить при 2-8 °C (до 24 ч), затем - при -20 °С и ниже (до 6 мес). Не допускать повторных циклов замораживания-оттаивания. Другие объекты Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi исследования и особенности забора и хранения проб для некоторых ОМ будут указаны в подразделах, посвященных этим ОМ в пункте «Особые условия забора материала». Простатспецифический антиген ig i Простатспецифический антиген (ПСА) - гликопротеин, сериновая протеаза семейства калликреинов, который вырабатывается главным образом эпителиальными клетками предстательной железы и секретируется в семенную жидкость и СК. В СК ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с ингибиторами протеаз. Диагностическое значение в онкологии имеет определение как общего ПСА (ПСАобщ), включающего обе формы маркёра, так и соотношение свободного ПСА (ПСАсв) и ПСАобщ. ed kn Дискриминационный уровень. До недавнего времени усредненная норма ПСА составляла 4,0 нг/мл, при этом учитывалось то обстоятельство, что она может несколько увеличиваться с возрастом (до 6,5 нг/мл у лиц 70-79 лет). Однако в последнее время становится все больше сторонников снижения ДУ до 2,53,0 нг/мл, так как 13-17% клинически значимых РПЖ выявляется у лиц с ПСА в диапазоне 2,5-4,0 нг/мл. В норме доля ПСАсв должна превышать, по рекомендациям разных фирм-производителей, 1015% (при ПСАобщ <4,0 нг/мл) и 23-25% (при ПСАобщ >4,0 нг/мл). Причины повышения ПСАобщ: рак предстательной железы (РПЖ), доброкачественная дисплазия предстательной железы, простатит, инфаркт, травма и биопсия предстательной железы, цистоскопия. .m e/ m Причины повышения ПСАсв: механическое раздражение предстательной железы (обследование per rectum), эякуляция. Клинико-диагностическая значимость ПСА в онкоуро-логии Начиная с 1987 г. ПСА используют в исследованиях, направленных на активное выявление РПЖ, уточнении стадии процесса, оценке эффективности лечения и доклиническом выявлении рецидивов. s: //t Для повышения специфичности лабораторной диагностики РПЖ у пациентов с уровнями ПСАобщ в диапазоне 2,5-10,0 нг/мл (серой зоне) и нормальными результатами пальцевого ректального исследования используют дополнительный параметр - соотношение ПСАсв к ПСАобщ. Такой подход основан на том, что при развитии РПЖ снижается доля ПСАсв, и в итоге соотношение ПСАсв/ПСАобщ уменьшается. В мониторинге больных РПЖ этот показатель не используется. Для улучшения дифференциальной диагностики РПЖ у лиц со значениями ПСА, находящимися в серой зоне, и с нормальными результатами пальцевого ректального исследования, дополнительно оценивают еще один показатель - плотность ПСА. Он рассчитывается как отношение уровня ПСАобщ к объему предстательной железы, определенному с помощью УЗИ, и не должен превышать 0,15 нг/мл на 1 см3 ткани железы. ht tp Кроме того, для улучшения специфичности дифференциальной диагностики у лиц с ПСА в серой зоне и при негативных результатах трансректального УЗИ оценивают такой параметр, как скорость увеличения ПСА во времени. Он может использоваться в программах, направленных на активное раннее выявление РПЖ. В норме этот показатель не должен превышать 0,6 нг/мл в год. В противном случае обследуемый мужчина попадает в группу риска развития РПЖ. Поскольку ПСА органоспецифический белок, после условно радикальной простатэктомии его уровень должен упасть до биологического предела определения и не превышать 0,1 нг/мл. У таких больных рекомендуют измерить уровень общего ПСА через 90 дней после операции и далее осуществлять ПСА-мониторинг 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, в последующие три года - 1 раз в 6 мес и затем - ежегодно. У пациентов с положительным краем резекции или Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i Мтс в регионарных лимфатических узлах для выработки тактики дальнейшего лечения первое после операции определение уровня ПСА рекомендуется выполнять раньше - через 1 мес. Доклиническое выявление рецидивов осуществляется путем исследования скорости изменения ПСА в динамике: два последовательных повышения ПСА с перерывом в 1 мес свидетельствуют о развитии биохимического рецидива. С другой стороны, в качестве ДУ ПСА для доклинического выявления рецидива РПЖ у больных после простатэктомии принята величина 0,2 нг/мл. Быстрое повышение уровня ПСА (высокая скорость прироста ПСА, короткое время удвоения ПСА) чаще всего свидетельствует о развитии отдаленных Мтс, тогда как медленное увеличение концентрации ПСА - о местном рецидиве болезни. Критерием эффективности лучевой терапии при РПЖ считают уменьшение уровня ПСА через месяц после ее завершения не менее чем на 50% исходного. Время удвоения ПСА в определенной мере зависит от характера рецидива: больные с местным рецидивом имеют существенно больше время удвоения. При проведении гормональной терапии (ГТ) у больных мест-нораспространенным и метастатическим РПЖ ПСА-мониторинг проводят для оценки эффективности лечения. Важным прогностическим фактором безрецидивной и опухолево-специфической выживаемости пациентов, получающих ГТ, является минимальный уровень маркёра (надир), который удается достигнуть после андрогенной депривации. При снижении концентрации ПСА на фоне гормонотерапии до значений ≤0,2 нг/мл выжи- .m e/ m ваемость больных, как правило, превышает 5 лет, при уровнях ПСА >4,0 нг/мл медиана выживаемости, как правило, не превышает 1 года. Частота определения уровня ПСА у больных, получающих ГТ, зависит от клинической ситуации, распространенности процесса, наличия или отсутствия симптоматики и составляет 3-6 мес. Увеличение уровня маркёра, выявляемое последовательно при трех измерениях с интервалом не менее 2 нед на фоне посткастрационных значений концентрации тестостерона сыворотки, считается критерием развития гормонорефректорности. Особые условия забора материала. Используют СК, полученную из вены натощак, не ранее чем через 5-6 сут после исследования per rectum, трансректального УЗИ, тепловых процедур и не ранее чем через 3-4 нед после биопсии предстательной железы и/или цистоскопии. СА 125 s: //t СА 125 - гликопротеиновый эпитоп на высокомолекулярном муцине, онкофетальный антиген. Основным его источником у здоровых женщин является эндометрий, что обусловливает изменение величины этого ОМ в процессе менструального цикла: наименьший уровень СА 125 - в I фазу цикла. ДУ. Для женщин репродуктивного возраста - 35 ед/мл; в постменопаузе - 20 ед/мл. У женщин после экстирпации матки и у мужчин уровень СА 125, как правило, не превышает 12 ед/мл. Причины повышения tp • Злокачественные новообразования: РЯ, прежде всего серозного типа, РЭ, РМЖ, РЛ (аденокарцинома), рак поджелудочной железы (РПЖЖ), ГЦР, ККР, РЖ, метастатическое поражение печени. ht • Другие заболевания: патологические процессы, сопровождающиеся вовлечением в процесс серозных оболочек (эксудативный плеврит, перикардит, асцит разной этиологии, перитонит), воспалительные процессы органов малого таза, острый панкреатит, гепатит, цирроз, пневмония, почечная недостаточность, доброкачественные опухоли и кисты яичников, аденомиоз, эндометриоз. • Беременность (I триместр). Клинико-диагностическая значимость СА 125 в онкоги-некологии Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi СА 125 - ОМ выбора для мониторинга больных серозным раком яичника (повышен приблизительно в 40% случаев (при I-II стадии), в 99% случаев - при IV стадии. Достижение по завершении первичного комплексного лечения низкого уровня СА 125 ассоциировано с более длительным безрецидивным периодом. У больных раком яичника после удаления матки с придатками целесообразно снизить ДУ СА 125 до 10 ед/мл, так как удаляется основной источник СА 125 - эндометрий. i После завершения первичного лечения устойчивое повышение уровней СА 125 в трех последовательных определениях маркёра ed kn ig с интервалом 3 нед является клинически значимым и свидетельствует о начале развития рецидива болезни (маркёрный рецидив). Чувствительность СА 125 при выявлении рецидива серозного рака яичника превышает 90%. При анализе временных интервалов между маркёрным и верифицированным рецидивами установлено, что рост уровня СА 125 начинается в среднем за 4,7 мес (от 2 до 8 мес у конкретных женщин) до его клинического предъявления. СА 125 может использоваться при активном выявлении рака яичника (в комбинации с УЗИ), прежде всего у женщин с наследственным РЯ, и в постменопаузе, а также для уточняющей дифференциальной диагностики РЯ (при наличии образований в яичниках). Особые условия забора материала. Для исключения возможности ложноположительных результатов у женщин детородного возраста взятие крови на анализ следует осуществлять в I фазу цикла (7-8-й день). .m e/ m Белок 4 эпидидимиса человека Белок 4 эпидидимиса человека (Human Epididymis Protein 4, НЕ4) - ингибитор протеаз, участвующий в процессе созревания спермы, - вырабатывается в нормальных тканях мужских репродуктивных органов, а также (в следовых количествах) в эпителии респираторного тракта, молочных и слюнных желез, в дистальных извитых канальцах почки. Активация синтеза НЕ4 наблюдается в тканях РЯ (серозном и эндометриоидном), рака эндометрия, аденокарциномы легких, мезотелиомы и некоторых других новообразований. НЕ4 секретируется в тканевые жидкости и обнаруживается прежде всего в сыворотке крови. ДУ НЕ4: для женщин в пременопаузе - 70 пикомоль/л, в постменопаузе - 140 пикомоль/л. Причины повышения: //t • злокачественные новообразования: РЯ, рак эндометрия, и некоторые другие; s: • другие заболевания: примерно в 12% случаев у пациентов с доброкачественными гинекологическими заболеваниями (исключая эндометриоз), хронические заболевания почек. Клинико-диагностическая значимость НЕ4 в онкогине-кологии ht tp • НЕ4 является умеренно стадиозависимым ОМ, имеет более высокую чувствительность при начальных стадиях РЯ, чем СА 125: при I-II стадии - 73,7%, при III стадии - 75%, при IV стадии - 86,4%. При сочетанном использовании СА 125 и НЕ4 достигается чувствительность для I стадии РЯ 76,4% при специфичности 95%. • НЕ4 может использоваться в уточняющей диагностике РЯ у женщин с образованиями в малом тазу. Анализ данных по сочетанному использованию СА 125 и НЕ4 в дифференциальной диагностике РЯ с использованием логистической регрессии позволил разработать алгоритм ROMA (Risk Ovarian Malignancy Algorithm). Алгоритм ROMА, учитывая концентрации НЕ4 и СА 125, а также менопаузальный статус пациентки, позволяет рассчитать вероятность наличия РЯ, разделяя женщин в пре- и постменопаузе (при наличии образований в малом тазу) на лиц с высоким и низким риском наличия РЯ. ДУ ROMA (при определении ОМ на анализаторе Architekt i1000, Эбботт, США): Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Предклимактерический статус: ❖ ROMA <7,4% - низкий риск наличия РЯ; ❖ ROMA ≥7,4% - высокий риск наличия РЯ. • Постклимактерический статус: ❖ ROMA <25,3% - низкий риск наличия РЯ; ig i ❖ ROMA ≥25,3% - высокий риск наличия РЯ. Для расчета ROMA (т.е. прогностической вероятности) используется следующая формула: ROMA (%) = exp (ПИ) ÷ [1 + exp (ПИ)] ? 100%, ed kn где ПИ - прогностический индекс. Он рассчитывается для женщин в пре- и постменопаузе с использованием уравнений 1 и 2 соответственно. 1. ПИ для женщины в пременопаузе = -12 + 2,38 ? ln [HE4] + + 0,0626 ? ln [СА 125], где ln натуральный логарифм значения НЕ4 и СА 125. .m e/ m 2. ПИ для женщины в постменопаузе = -8,09 + 1,04 ? ln [HE4] + 0,732 ? ln [CA 125], где сохраняются те же обозначения, что и в формуле 1. Расчет ROMA возможен с помощью компьютерной программы. В ряде публикаций показано, что ROMA проявил наилучшую (по сравнению с СА 125 и НЕ4 в отдельности) чувствительность в диагностике РЯ, особенно для I стадии заболевания (чувствительность СА 125 для I стадии РЯ составила 27,3%, НЕ4 - 40,9%, ROMA - 45,5%). НЕ4 может использоваться в мониторинге больных РЯ дополнительно к СА 125. Результаты нескольких исследований по НЕ4 в мониторинге больных РЯ свидетельствуют, что в ряде случаев уровни данного маркёра лучше коррелировали с данными ПЭТ/КТ, чем СА 125. У части больных при развитии рецидивов РЯ сывороточные концентрации НЕ4 начинают возрастать на несколько месяцев раньше, чем СА 125. //t Раково-эмбриональный антиген s: Раково-эмбриональный антиген (РЭА) - гликопротеин, относящийся к классу онкофетальных маркёров (синтезируется в клетках слизистых оболочек желудка и кишечника плода; после рождения его продукция резко снижается). ДУ: 3,0-5,0 нг/мл (в зависимости от тест-системы), у курильщиков - до 10,0 нг/мл. tp Причины повышения ht • Злокачественные новообразования (аденогенные раки): ко-лоректальный рак (КРР), рак желудка (РЖ), рак легкого (РЛ), РПЖЖ, рак эндометрия (РЭ), рак молочной железы (РМЖ), рак предстательной железы, рак яичника, медуллярный рак щитовидной железы. • Другие заболевания: печени (гепатит, цирроз), легких (пневмония, бронхит, туберкулез, эмфизема, муковисцидоз), поджелудочной железы (панкреатит), кишечника (язвенный колит), болезнь Крона, аутоиммунные заболевания. Клинико-диагностическая значимость Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi РЭА является прежде всего стадиозависимым маркёром КРР, и, как следствие, его предоперационный уровень может служить фактором прогноза течения опухолевого процесса (длительности безрецидивного периода и 5-летней выживаемости). Кроме КРР концентрации РЭА, превышающие ДУ, выявляются в 20-50% случаев при аденогенных РЖ, РМЖ и РЭ. ig В связи с наличием у РЭА свойств острофазового белка, он малопригоден для дифференциальной диагностики в онкологии. i РЭА - один из наиболее чувствительных ОМ гематогенных метастазов аденогенных карцином. Особенно высоки его сывороточные уровни при метастазах в кости, печень, легкие. Антиген плоскоклеточных раков ed kn Антиген плоскоклеточных раков (Squamous Cell Carcinoma Antigen, SCC) - маркёр плоскоклеточных раков - гликопротеин семейства ингибиторов сывороточных протеаз. Основными источниками SCC в организме являются кожа, а именно эпидермис и, в существенно меньшей мере, многослойный плоский эпителий пищевода, шейки матки, анального канала. Дискриминационный уровень: 1,5 нг/мл. Причины повышения .m e/ m • Злокачественные новообразования (плоскоклеточные опухоли): шейки матки, головы и шеи, языка, гортани, пищевода, легких, вульвы, влагалища. • Другие заболевания: доброкачественные заболевания кожи (псориаз, экзема, пемфигоид, красный плоский лишай), туберкулез, хроническая печеночная и почечная недостаточность. Клинико-диагностическая значимость SCC стадиозависимый ОМ плоскоклеточного рака шейки матки (РШМ). Исходно повышенный уровень коррелирует с худшим прогнозом (пятилетней выживаемостью). Рецидив РШМ сопровождается повышением уровня SCC более чем в 75% случаев. Временной промежуток между началом роста уровня ОМ и клиническим проявлением рецидива - от 2 до 10 мес (в среднем 3,9 мес). //t Чувствительность SCC при плоскоклеточном раке головы и шеи, РЛ и раке пищевода колеблется в зависимости от стадии от 20 до 80% случаев. Высокий исходный уровень SCC также ассоциирован с неблагоприятным прогнозом возникновения раннего рецидива. tp s: Особые условия забора материала. Необходима осторожность при заборе и работе с СК, так как ее загрязнение элементами кожи и слюны может давать ложноположительный результат теста. Уровень маркёра в СК необходимо исследовать до или спустя 2 сут после лечебнодиагностических процедур (гинекологический осмотр, цитологическое исследование, биопсия шейки матки). Альфа-фетопротеин ht Альфа-фетопротеин (АФП) - онкофетальный антиген, являющийся физиологическим продуктом желточного мешка в I триместре беременности, а с 13 нед - вырабатывающийся печенью плода. ДУ: 15 нг/мл. Причины повышения • Злокачественные новообразования: первичный гепатоцел-люларный рак (ГЦР), герминогенные опухоли яичников (эмбриональный рак, незрелые тератомы, опухоли эндоЕще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi дермального синуса) и яичка (несеминомные опухоли), поражение печени при метастазах опухолей разных локализаций (в 10-15% случаев), РЖ, КРР, рак желчного пузыря, РПЖЖ и РЛ (в небольшом проценте случаев). • Другие заболевания: печени (вирусный гепатит, цирроз), тирозиноз, хроническая почечная недостаточность. • Пороки развития ЦНС и некоторые хромосомные аномалии плода. i Причины понижения: аномально низкий уровень после 10 нед беременности при синдроме Дауна. ig Клинико-диагностическая значимость ed kn АФП - повышен у 90% больных ГЦР, поэтому его целесообразно оценивать как в комплексе методов диагностики, так и для этих пациентов. Установлена прямая зависимость между концентрацией АФП и стадией болезни у первичных больных с герминогенными опухолями яичников и яичка. Поэтому у этих пациентов уровень АФП используют для уточнения стадии процесса, а также для последующего мониторинга. У пациентов с циррозом печени и хроническим HBs-Ag+-гепатитом целесообразно осуществлять мониторинг уровня АФП для выявления рецидива заболевания и с целью раннего выявления ГЦР. Хорионический гонадотропин человека β .m e/ m Хорионический гонадотропин человека β (β-ХГЧ) - глико-протеиновый гормон, который секретируется в кровь клетками плаценты и хориона. ДУ: 5 МЕ/мл, пограничные значения 5-10 МЕ/мл. Причины повышения: беременность, пузырный занос, хо-риокарцинома матки, яичников и яичка, аденома гипофиза. Причины понижения: недостаточность функции плаценты, эктопическая беременность. Клинико-диагностическая значимость //t Повышение β-ХГЧ наблюдается при патологической пролиферации клеток, происходящих из трофобласта (пузырный занос, хориокарцинома), поэтому его необходимо определять при подозрении на наличие этих заболеваний. При пузырном заносе уровни β-ХГЧ могут достигать огромных значений (до >1 млн МЕ/мл). Для хориокарцином также характерно значительное повышение уровней этого маркёра. ht tp s: При трофобластических опухолях матки наличие корреляции между клиническим течением и уровнем секреции β-ХГЧ позволяет оценивать с помощью этого маркёра эффективность терапии, проводить коррекцию схем лечения, выявлять развитие рецидива до его клинического проявления. Диагноз хориокарци-номы подтверждается также выявлением в сыворотке крови повышенного содержания другого маркёра - трофобластического бетаглобулина, который приобретает особенно важную роль у больных с низкими уровнями βХГЧ. β-ХГЧ используют также в уточняющей диагностике и мониторинге больных хориокарциномой яичка. СА 19-9 СА 19-9 - онкофетальный ОМ, аналог гаптена антигенной детерминанты группы крови Lewis (a). В сыворотке крови он находится в составе высокомолекулярного муцина, обогащенного углеводами. У людей с редко встречающейся группой крови Le (a-/Ь-) (около 7% в популяции) СА 19-9 не вырабатывается. Маркёр выводится исключительно с желчью, Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi поэтому неспецифической причиной повышения его в сыворотке крови может быть холестаз любой этиологии. ДУ: 37 ед/мл. Причины повышения i • Злокачественные новообразования (аденогенные опухоли): РПЖЖ, рак желчного пузыря и желчных путей, КРР, РЖ, РПЖ, РЯ, первичный ГЦР, метастазы перечисленных карцином в печень. ig • Другие заболевания: цирроз печени, различные типы гепатитов, холецистит, желчнокаменная болезнь, панкреатит, холестаз любой этиологии, эндометриоз, муковисцидоз. ed kn Клинико-диагностическая значимость СА 19-9 считают маркёром для РПЖЖ (повышен в 75% случаев). Он превышает также ДУ в 50-75% случаев гепатобиллирного рака, может повышаться при РЖ, КРР и в 45% случаев серозного РЯ. Данный маркёр используется для мониторинга больных с указанными заболеваниями с целью оценки эффективности терапии и доклинического выявления прогрессирования заболевания. СА 72-4 ДУ: 5,3 ед/мл. .m e/ m СА 72-4 - высокомолекулярный онкофетальный муцинопо-добный гликопротеин (обнаруживается в эпителиальных клетках ЖКТ плода). В следовых концентрациях он экспрессируется в этих же структурах взрослого человека. Причины повышения • Злокачественные новообразования (аденогенные опухоли): РЖ, РПЖЖ, КРР, РМЖ, РЯ (прежде всего муцинозного типа), РЭ, РЛ, некоторые другие. //t • Другие заболевания: отмечается незначительное увеличение его концентрации при циррозе печени, остром панкреатите, хроническом бронхите, пневмонии, язвенной болезни желудка, диабете. Клинико-диагностическая значимость СА 72-4 является маркёром выбора для выявления РЖ и му-цинозного РЯ (чувствительность ~28-80% в зависимости от стадии). s: Высокая чувствительность СА 72-4 для выявления рецидива РЖ и муцинозного РЯ позволяет использовать его для мониторинга этих больных. tp Сочетанное определение СА 125 и СА 72-4 у лиц с новообразованиями в яичниках можно использовать как дополнительный метод дифференциальной диагностики: повышенный уровень СА 72-4 с вероятностью >90% свидетельствует о злокачественном процессе (что связано с его сравнительно высокой специфичностью). ht В случаях повышения СА 72-4 у больных с КРР, РЭ, РЛ и другими аденогенными новообразованиями он может использоваться для мониторинга этих пациентов. СА 15-3 СА 15-3 - гликопротеиновый эпитоп муцина, относящийся к классу онкофетальных антигенов. ДУ: 28 ед/мл. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Причины повышения • Злокачественные новообразования: РМЖ, аденокарцинома легкого, рак печени, РЭ, РЯ. • Неопухолевые заболевания: его уровни могут повышаться (до ~40 ед/мл) лишь в редких случаях мастопатии и доброкачественных опухолей молочных желез. Описаны случаи повышения СА 15-3 при хроническом гепатите, циррозе печени, саркоидозе, туберкулезе, хроническом бронхите, пневмонии, системной красной волчанке, ВИЧ-инфекции. ig i • Физиологическое возрастание уровня СА 15-3 (до ~50 ед/мл) возможно в III триместре беременности. Клинико-диагностическая значимость .m e/ m Антиген рака мочевого пузыря UBC ed kn Для РМЖ антиген СА 15-3 является стадиозависимым ОМ выбора: повышен более чем в 85% случаев при распространенном опухолевом процессе и около 20% - при I-II стадии. Уровень маркёра коррелирует также со степенью дифференцировки и злокачественности опухолей этой локализации. Существует положительная корреляция между низкими предоперационными уровнями СА 15-3 и хорошим прогнозом у больных РМЖ. СА 15-3 имеет высокую чувствительность (>70%) при выявлении рецидивов РМЖ (в среднем за 2,7 мес до их клинического предъявления). В целом изменения уровней СА 15-3 в процессе динамического наблюдения за больными РМЖ, как правило, коррелируют с клиническим течением болезни, что позволяет использовать его для мониторинга пациенток с данным заболеванием. Антиген рака мочевого пузыря (Urinary Bladder Cancer, UBC) - растворимый фрагмент цитокератинов 8 и 18 - промежуточных микрофиламентов эпителиальных клеток, обнаруживаемый в моче. ДУ: 0,49 н/мкмоль креатинина в моче. Причины повышения • Злокачественные новообразования: рак мочевого пузыря (РМП). //t • Другие заболевания: циститы, бактериальная инфекция мочевых путей в период обострения, воспалительные неурологические заболевания в острой фазе, гематурия разного генеза, мочекаменная болезнь в период обострения. s: • Инвазивные методы диагностики: цистоскопия. Показания к исследованию уринологических маркёров UBC tp и BTA: • гематурия неясного генеза; • урологические жалобы; ht • уточняющая диагностика РМП; • мониторинг больных РМП. Клинико-диагностическая значимость Чувствительность UBC у первичных больных РМП составляет (при разных стадиях) 60-87% при специфичности (относительно доноров) до 95%. Уровень UBC при РМП отражает стадию опухолевого процесса и пролиферативную активность Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi опухолевых клеток и существенно повышается при инвазивном раке. У больных РМП в стадии ремиссии уровень UBC нормализуется более чем в 90% случаев и повышается в 70% случаев при рецидивах болезни. Используется в уточняющей диагностике РМП, в качестве фактора прогноза болезни, при оценке эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания. Объект исследования: средняя порция утренней мочи. i Особые условия забора материала для определения урино-логических ОМ UBC и BTA: забор пробы осуществлять до или спу- ig стя 10 дней после проведения цистоскопии, а также до начала специфического лечения. Антиген рака мочевого пузыря ВТА ДУ: 14 ед/мл. Причины повышения • Злокачественные новообразования: РМП. • Другие заболевания: .m e/ m ❖ мочекаменная болезнь; ed kn Антиген рака мочевого пузыря (Bladder Tumor Antigen, BTA) представляет собой одноцепочечный белок, ассоциированный с фактором Н комплемента человека, обладающий свойствами ростового фактора. ❖ воспалительные заболевания мочеполового тракта. Клинико-диагностическая значимость Диагностическая чувствительность BTA при РМП составляет около 60% при специфичности 98% (относительно здоровых людей). Уровень BTA возрастает как со стадией опухолевого процесса в мочевом пузыре, так и с понижением дифференцировки опухолей. Чувствительность BTA при рецидивах РМП около 65%. BTA может использоваться в уточняющей диагностике РМП, в качестве фактора прогноза болезни, при оценке эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов РМП. //t Объект исследования: моча. Фрагмент цитокератина 19 s: Фрагмент цитокератина 19 (Cytokeratin Fraction 21-1, CYFRA 21-1) - растворимый фрагмент цитокератина 21, являющийся маркёром эпителиальных клеток и соответственно злокачественных новообразований эпителиального генеза. tp ДУ: 1,5-2,8 нг/мл (в зависимости от тест-системы). Причины повышения ht • Злокачественные новообразования: РЛ (плоскоклеточный, крупноклеточный), РМП, плоскоклеточные раки различных локализаций, а также в ряде случаев РЯ, РМЖ, РЖ. • Другие заболевания: цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, бронхиальная астма, инфекции дыхательных путей, туберкулез. Клинико-диагностическая значимость CYFRA 21-1 наиболее информативен в уточняющей диагностике РЛ (дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными опухолями, а также между Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi мелкоклеточным и немелкоклеточным РЛ). Чувствительность для плоскоклеточного РЛ ~75%. CYFRA 21-1 повышен в 40-50% случаев РШМ и является фактором прогноза быстрого прогрессирования заболевания при исходно высоком уровне, а динамика его изменений адекватно отражает эффективность проведенного лечения. i CYFRA 21-1 является стадиозависимым маркёром плоскоклеточных опухолей головы и шеи и независимым фактором прогноза. Развитие рецидива заболевания у этих больных сопровождается повышением СYFRA 21-1 в 70% случаев и более. ig Опухолевая пируваткиназа М-2-типа ДУ: 17 ед/мл, серая зона - 17-20 ед/мл. Причины повышения ed kn Пируваткиназа - один из ферментов гликолиза. В опухолевых клетках в условиях гипоксии синтез АТФ обеспечивает особый тип этого фермента - опухолевая пируваткиназа М-2-типа (Tu M2-PK). Его принципиальное отличие от других ОМ - отражение особенностей метаболизма опухолевых клеток вне зависимости от локализации новообразования. • Злокачественные новообразования: рак почки (РП), КРР, РЖ, РПЖЖ, РЛ, РМЖ. .m e/ m • Другие заболевания: мастопатия, бактериальные инфекции, ревматизм, диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия. Клинико-диагностическая значимость Tu М2-РК является стадиозависимым ОМ выбора для РП (~80% случаев). Существенное увеличение его уровней отмечено при прогрессировании процесса. Маркёр может использоваться прежде всего для доклинического выявления рецидивов болезни. Следует иметь в виду медленную динамику изменения Tu М2-РК в СК, что снижает его ценность для оценки эффективности терапии. Объект исследования: ЭДТА-плазма крови. //t Нейронспецифическая енолаза s: Нейронспецифическая енолаза (НСЕ) - изоэнзим глико-литического фермента енолазы. У плода НСЕ обнаруживается в нервной и легочной ткани, у взрослых - преимущественно в нейроэндокринных структурах. ДУ: 12,5 нг/мл. Причины повышения tp • Злокачественные новообразования: мелкоклеточный РЛ, медуллярный РЩЖ, феохромоцитома. ht • Другие заболевания: пневмония, травмы головного мозга, почечная недостаточность, септический шок, доброкачественные опухоли легких и печени, доброкачественные опухоли нейроэктодермального происхождения. Клинико-диагностическая значимость Высокая чувствительность (40-85%, в зависимости от стадии процесса) и специфичность НСЕ для мелкоклеточного РЛ позволяет использовать его в дифференциальной диагностике опухолей легкого, а также для мониторинга больных с целью оценки эффективности лечения. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Уровни НСЕ часто повышены у больных со злокачественными новообразованиями нейроэктодермального происхождения (нейробластомы, медуллобластомы, ретинобластомы), и с помощью данного маркёра можно осуществлять динамическое наблюдение за этими пациентами. НСЕ - дополнительный ОМ у больных семиномами. i Особые условия забора материала: избегать гемолиза и отсроченного центрифугирования крови, так как НСЕ присутствует в эритроцитах, тромбоцитах и плазматических клетках крови. ig Тиреоглобулин ed kn Тиреоглобулин (ТГ) - специфический йодсодержащий гли-копротеин щитовидной железы, являющийся предшественником тиреоидных гормонов. ДУ: 60 нг/мл. Причины повышения • Злокачественные новообразования: фолликулярный и папиллярный РЩЖ (особенно высокодифференцированные формы). .m e/ m • Другие заболевания: тиреотоксикоз, токсическая аденома, тиреоидит. Показания к исследованию: нарушения функции щитовидной железы, РЩЖ, метастазы (Мтс) в легких и/или костях с не-выявленным первичным опухолевым узлом. Клинико-диагностическая значимость В связи с возможным увеличением концентрации ТГ при различных заболеваниях щитовидной железы он не может использоваться в дифференциальной диагностике заболеваний данного органа. Вместе с тем определение его уровня показано больным РЩЖ после радикального удаления органа с целью выявления скрытых Мтс и рецидивов болезни. ТГ может использоваться в дифференциальной диагностике при Мтс в легких или костях при невыявленном первичном очаге. Кальцитонин s: //t Кальцитонин - пептидный гормон, синтезируемый и выделяемый парафолликулярными клетками (С-клетки) щитовидной железы, отвечающий за поддержание концентрации кальция в крови на постоянном уровне. Кальцитонин играет существенную роль в процессе кальцификации костей в период роста и в подавлении резорбтивных процессов в костной ткани у взрослого человека. Оказывает регулирующее влияние как на формирование минеральной части кости, так и ее органического матрикса, ингибируя распад костного коллагена. tp ДУ: 50 нг/л. Причины повышения ht • Злокачественные новообразования: медуллярный РЩЖ. • Физиологические состояния: при беременности, у новорожденных, при лечении эстрогенами, после приема гастрина, а также алкоголя. Клинико-диагностическая значимость Кальцитонин используют для дифференциальной диагностики и мониторинга больных медуллярным РЩЖ с целью доклинического выявления рецидивов. Определение его рекомендовано и при Мтс в легкие или кости при неустановленном первичном очаге. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Поскольку медуллярный РЩЖ у ряда больных носит наследственный характер, целесообразно осуществлять контроль уровней кальцитонина у близких родственников пациента с данным заболеванием. Костная изоформа тартратрезистентной кислой фосфатазы^ i Костная изоформа тартратрезистентной кислой фосфатазы-5b (Tartrate-resistant Acid Fhosphatase-Sb, Bone TRAP-5b) - фермент, секретируемый остеокластами в процессе резорбции кости. В отличие от других ОМ сывороточный уровень Bone TRAP-5b не зависит от состояния функции почек и печени. ig Диапазон нормальных значений: у женщин в пременопау-зе <4,15 ед/мл, в период постменопаузы <4,89 ед/мл; у мужчин <4,82 ед/мл. ed kn Причины повышения • Злокачественные новообразования: ❖ прогрессирующее метастатическое поражение костей; ❖ костная локализация множественной миеломы; ❖ первичные опухоли костей. • Другие заболевания: .m e/ m ❖ остеопороз; ❖ болезнь Педжета; ❖ гиперпаратиреоз; ❖ почечная остеодистрофия. Клинико-диагностическая значимость //t Bone TRAP-5b перспективен как ОМ метастатических поражений костей при РМЖ, РПЖ, меланоме, а также при костной локализации множественной миеломы и первичных опухолях костей. Выявлена высокая клиническая чувствительность в диагностике Мтс в костях при РМЖ и РПЖ (>90 и >75%) в стадии прогресси-рования при удовлетворительной специфичности Воne TRAP-5b (~83 и ~84% соответственно). Увеличение уровня Bone TRAP-5b при развитии Мтс в костных тканях начинается за 2-6 мес до их сцинтиграфического подтверждения. s: Bone TRAP-5b позволяет оценить эффективность противоопухолевой терапии Мтс в костях: показано снижение его уровня при успешном применении бисфосфонатов, а также при локальной радиотерапии у больных РМЖ, РПЖ и множественной мие- tp ломой. При неэффективности терапии наблюдается возрастание или отсутствие изменения уровня Bone TRAP-5b. ht Учитывая высокую частоту проведения гормонотерапии как при РМЖ, так и при РПЖ и, как следствие, возможность развития остеопороза у этих больных, а также отражение маркёром активности процесса резорбции в момент обследования, в мониторинге более информативной является динамика изменений Bone TRAP-5b. S-100 Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi S-100 - белок, относящийся к семейству Са2+-связывающих белков, участвующих в процессах деления и дифференцировки клеток. S-100 функционирует в виде димеров, состоящих, в частности при меланоме, из мономеров двух типов - А1 и В. ДУ: 90 нг/л. Причины повышения Клинико-диагностическая значимость ig • Другие заболевания: цирроз печени, почечная недостаточность. i • Злокачественные новообразования: меланома, опухоли нервной ткани некоторых типов, гистиоцитоз Х, хондробла-стома, миксома, РЩЖ и РП. .m e/ m ed kn Концентрация S-100 в сыворотке крови достоверно коррелирует с основными клиникоморфологическими факторами прогноза меланомы: толщиной опухоли по Бреслоу, уровнем инвазии по Кларку и гистологическим подтипом опухоли, а также со стадией заболевания (чувствительность возрастает с 20% при I стадии заболевания до 67% - при III и 79% - при IV стадии). Уровень S-100 является независимым прогностическим фактором: выживаемость больных с исходно высоким уровнем этого белка ниже, чем у пациентов с низким содержанием. Низкие значения S-100 у больных меланомой в ремиссии и сравнительно высокие чувствительность (~70%) и уровни при клинически доказанном рецидиве заболевания свидетельствуют о целесообразности его включения в комплекс диагностических методов, используемых для динамического наблюдения пациентов. Прогастрин-рилизинг-пептид Прогастрин-рилизинг-пептид (ProGRР) - новый, наиболее чувствительный маркёр мелкоклеточного РЛ. Он представляет собой стабильный предшественник кишечного гормона - гастрин-рилизинг-пептида (Gastrin Releasing Peptide, GRP), структурно и функционально подобный С-концевому участку бомбезина. ДУ: 22 нг/л. Причины повышения //t • Злокачественные новообразования: нейроэндокринные опухоли, прежде всего мелкоклеточный РЛ. • Неопухолевые заболевания: доброкачественные заболевания легких (хронический бронхит, фиброз легких), молочной железы, почечная недостаточность. Клинико-диагностическая значимость tp s: Повышение содержания ProGRP в крови отмечают у ~70% больных мелкоклеточным РЛ. Комбинированное использование ProGRР и НСЕ повышает диагностическую чувствительность метода для мелкоклеточного РЛ до 80%. Возможно, данный ОМ окажется высокоинформативным для других злокачественных новообразований нейроэндокринной природы (например, при медуллярном РЩЖ). ht Объект исследования: плазма крови. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 2. Морфологические методы 2.1. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПРОЦЕССОВ i Цитологический метод диагностики технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен. Однако легкость цитологического метода обманчива, так как цитологическое исследование должно заканчиваться формулировкой заключения, на основании которого разрабатывают тактику лечения. ig По способу получения материала цитологию можно подразделить на дооперационную (эксфолиативную, абразивную, аспира-ционную) и интраоперационную. ed kn Эксфолиативная цитология включает исследование вагинальных мазков, мокроты, мочи, плевральной, перитонеальной, перикардиальной, цереброспинальной, синовиальной жидкости и т.д. Этот раздел цитологии отличается простой техникой получения большого количества различного типа клеток, в том числе воспалительного ряда. Для получения информативного материала с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если данный материал жидкость, добавляют цитрат натрия, чтобы она не свернулась. При таком виде забора материала клетки плохо сохраняются, что приводит к трудностям при анализе препарата. .m e/ m Абразивная цитология включает исследование материала из определенного участка внутренних органов, в том числе субэпителиальных поражений, с помощью фиброоптических инструментов. При таком варианте забора материала клетки хорошо сохраняются и препараты легко интерпретировать. Материал получают из шейки матки, вагины, эндометрия, дыхательных и мочеполовых путей, ЖКТ. Тонкоигольная биопсия в настоящее время позволяет получить материал практически из любого органа. Метод постоянно совершенствуется и дает оптимальные результаты, что делает его в плане диагностики высокоэффективным и экономичным. В последние годы, помимо рутинных цитологических мазков, для получения качественных монослойных цитологических препаратов используется жидкостная система. Применение методики жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ: обеспечивает сохранность клеточных структур, уменьшает фон, клетки s: //t сосредоточиваются в одном месте - «окошке», что сокращает время просмотра препарата и значительно экономит дорогие сыворотки при проведении иммуноцитохимического исследования. Для создания архива и возможности дальнейшего исследования материала используют методику Cellblock, при которой получают препараты, занимающие промежуточное положение между цитологическими и гистологическими. tp Влажная фиксация препарата в спирте сразу после взятия мазков применяется при окраске по Папаниколау. В остальных случаях мазки высушивают на воздухе, а затем фиксируют уже в лаборатории. Наиболее распространенный способ фиксации - в равных объемах спирта и эфира (смесь Никифорова). Для им-муноцитохимического исследования применяют фиксацию ацетоном. ht При окраске мазков используют панхромную окраску азуром и эозином по методу Романовского-Гимзы в различных модификациях (Лейшмана, Паппенгейма и т.д.), а также окраску гематоксилином и эозином. При исследовании гинекологического материала используется окраска по Папаниколау. Цитологическая диагностика основана на следующих принципах: • разница клеточного состава в норме и патологии; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • оценка не одной отдельно взятой клетки, а совокупности клеток, большое значение придают фону препарата; • цитолог должен иметь патологоанатомический базис; • каждое исследование завершается формулировкой заключения. ig i Заключение формулируют по совокупности признаков при достаточном количестве клеточного материала. Попытка оценить мазок по неадекватно взятому материалу - наиболее частая причина ошибочных заключений. Основные задачи цитологической диагностики: • формулировка заключения до лечения; • контроль эффективности лечения; ed kn • интраоперационная срочная диагностика; • оценка важнейших факторов прогноза. Цитологическое заключение до лечения включает: • определение гистогенеза новообразований; • установление степени дифференцировки опухолевого процесса; • уточнение степени распространенности опухоли; .m e/ m • изучение фоновых изменений; • определение некоторых факторов прогноза; • возможность исследования бактериальной флоры. Современное цитологическое заключение не только констатирует наличие рака, но и указывает гистологический тип опухоли и степень дифференцировки согласно общепринятым международным классификациям [МКБ-10 и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)]. s: //t Критерием достоверности цитологического метода служат результаты сопоставления с плановым гистологическим исследованием и клиническим течением заболевания. Наибольший процент совпадений цитологического заключения с окончательным гистологическим наблюдается при исследовании образований кожи, молочной, щитовидной железы, при метастатическом поражении лимфатических узлов. Результаты исследования гиперпластических процессов в эндометрии неудовлетворительны (достоверность 30-50%) и заставляют искать пути совершенствования диагностики. От 3 до 17% исследований, в зависимости от локализации и способа получения материала, оказываются неудачными из-за неправильно полученного, неинформативного материала. ht tp Уверенное цитологическое заключение о наличии злокачественного новообразования, совпадающее с клиническими симптомами и данными других диагностических исследований, расценивают как морфологическое подтверждение диагноза злокачественной опухоли. Это предъявляет к цитологическому методу высокие требования и заставляет искать пути предупреждения возможных ошибок. По характеру ошибки цитологов можно разделить на две большие группы: ложноотрицательные и ложноположительные. Ложноотрицательные заключения преобладают и приводят к гиподиагностике опухолевого процесса, возникают чаще всего из-за небольшого количества информативного материала в пун-ктате. Существуют в оценке изменений и объективные трудности, связанные чаще с высокой дифференцировкой опухоли: например, практически невозможно диагностировать Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi фолликулярный РЩЖ с минимальной инвазией, трудно диагностируется тубуляр-ный рак, маститоподобная форма долькового РМЖ. Гипердиагностика опухолей многие годы не превышает 1%, однако может служить причиной ненужного, а иногда и калечащего лечения. Истинная гипердиагностика, т.е. ложное цитологическое заключение о наличии опухоли, объясняется несколькими наиболее типичными причинами. ed kn ig i Выраженная пролиферация клеточных элементов - наиболее частая причина гипердиагностики рака. Например, пролиферация эпителия протоков и долек молочной железы при фиброаденоме и пролиферирующем аденозе, особенно при укрупнении ядер, наиболее часто приводит к гипердиагностике РМЖ. Правильной диагностике помогает анализ ядерных характеристик клеток опухоли - наличие ровных контуров ядра и равномерное распределение хроматина. Хронический аутоиммунный тиреоидит (зоб Хасимото) сопровождается образованием сосочковоподобных структур, к оценке которых необходимо подходить осторожно, помня, что при этом процессе реактивные изменения эпителия можно ошибочно принять за папиллярный РЩЖ. Выраженные дистрофические изменения клеток являются также одной из причин ошибочной цитологической диагностики. .m e/ m Нередко причиной гипердиагностики метастатического поражения в лимфатических узлах являются комплексы клеток укрупненного эндотелия и гистиоцитов, образующих эпителиоподобные структуры, а также наличие макрофагов с содержанием бурого пигмента. При затруднениях диагностики помогает имму-ноцитохимическое исследование с небольшим набором антител (цитокератины, VIII фактор, НМВ45), позволяющее подтвердить или отвергнуть наличие метастазов рака или меланомы. Для предупреждения ошибок морфологической диагностики большое значение имеет четкое указание на характер проведенного лечения. Например, проведение лучевой терапии вызывает выраженные изменения не только опухолевых клеток, но и нормального эпителия: укрупнение, полиморфизм клеток, патологическое ороговение, что является причиной гипердиагностики рака. Результаты цитологического исследования не могут игнорироваться клиницистом. Золотым стандартом считают совместное цитологическое и гистологическое исследование материала. tp s: //t Интраоперационная цитологическая диагностика - одно из основных направлений цитологического метода исследования. Во время операции, используя цитологический метод, уточняют характер патологического процесса, степень распространенности с выявлением метастазов в лимфатические узлы, печень и другие органы, производят контроль радикальности выполненной операции с исследованием краев резекции. Роль цитологии возрастает при разработке показаний к расширенным лимфоаденэктомиям и при определении так называемых сторожевых или сигнальных лимфатических узлов. Достоверность срочного цитологического исследования по выявлению метастатического поражения лимфатических узлов составляет 97-99%. ht К срочному морфологическому исследованию могут быть противопоказания. Срочное интраоперационное морфологическое исследование не рекомендуют выполнять при внутриэпителиаль-ном раке, так как цитологические критерии внутриэпителиально-го рака только разрабатываются и цитолог может дать заключение о раке, не указывая, что это carcinoma in situ. При внутрипротоко-вых папилломах небольшого размера срочное гистологическое исследование лучше не выполнять, а цитологическое исследование достоверно поможет установить характер процесса. Цитологический метод позволяет в динамике, не травмируя пациента, изучать лечебный патоморфоз при химиолучевой и фотодинамической терапии. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Иммуноцитохимическое исследование нередко становится решающим в дифференциальной диагностике новообразований, когда при рутинном исследовании возникают непреодолимые трудности для установления гистогенеза отдельных опухолей, определения источника метастазирования, трактовки первично- ed kn ig i множественных поражений. В последнее время достигнут огромный прогресс в клиническом использовании различных биологических маркёров. В отличие от сывороточных клеточные маркёры определяют непосредственно в опухолевых клетках иммуноцитохимическим исследованием, в основе которого лежит реакция антиген-антитело. В их числе онкогены, рецепторы эстрогенов и прогестерона, молекулы, опосредующие апоптоз, рецепторы факторов роста и т.д. Все эти показатели позволяют более детально изучить молекулярнобиологические особенности опухолевых клеток, ассоциированные со степенью дифференцировки, способностью к инвазии и метастазированию, с чувствительностью к химиотерапии, а следовательно, с особенностями течения и прогнозом заболевания в каждом конкретном случае. Разнообразие моноклональных антител, используемых в им-муноцитохимических исследованиях тонкоигольных пунктатов, в каждом конкретном случае позволяет ответить на вопрос, имеет ли данная опухоль эпителиальное происхождение или является саркомой, меланомой, лимфомой. Иммуноцитохимия широко применяется для иммунофенотипирования злокачественных лим-фом, без чего невозможно начать лечение. //t .m e/ m Иммуноцитохимическое исследование помогает определить источник метастазирования при невыявленном первичном очаге. К сожалению, органоспецифических маркёров не так уж и много. К их числу отнесены специфический ПСА, позволяющий идентифицировать метастазы рака простаты более чем в 95% случаев, тиреоглобулин, экспрессирующийся в 92-98% фолликулярного и папиллярного РЩЖ, и кальцитонин, экпрессирующийся в 80% медуллярных РЩЖ. Альтернативой определения гормонального статуса опухоли может служить иммуноцитохимическое исследование, выполняемое на клеточном материале при наличии не менее 200-300 клеток опухоли. Особое значение он приобретает при неоадъювантном лечении раков молочной железы. Наличие метастазов в лимфатических узлах при опухолевом поражении - главный дискриминирующий прогностический признак. С помощью иммуноцитохимического исследования можно выявить единичные циркулирующие кератинположительные клетки РМЖ в костном мозге и периферической крови. Применение иммуноцитохимического исследования повышает выявляе-мость микрометастазов в лимфатических узлах на 3,2-24,0%. s: Сопоставление результатов иммуноцитохимических исследований, изучавших различные опухоли с целью уточнить гистогенетическую принадлежность, и послеоперационных морфологических заключений показало: • 89% совпадений при анализе опухолей щитовидной железы; tp • 83% - при уточнении гистогенеза первичной опухоли и метастазов в лимфатических узлах; • 89% - при опухолях мягких тканей и кожи. ht При определении гормонального статуса РМЖ процент совпадения иммуноцитохимического и иммуногистохимического исследований составляет 88,3%, при исследовании пролиферативной активности - 83%, онкопротеина CerbB2 - 93,2%. Использование иммуноцитохимического исследования серозных и перитонеальных экссудатов повышает чувствительность цитологического метода с 62 до 93%, а специфичность - с 95 до 99%. Дифференциальная диагностика реактивных и метастатических экссудатов осуществляется надежным и чувствительным маркёром - эпителиальным антигеном BerEp4 (чувствительность 96%, специфичность 99%). Использование флюоресцентной иммуноцитохимии с этим маркёром высокоэффективно при срочной Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi интраоперационной диагностике распространенности опухолевого процесса. Имеется панель маркёров для уточняющей диагностики первичной локализации опухолевого процесса при первично-множественных и диссеминированных опухолях. Иммуноцитохимическое исследование позволяет у 15% больных обнаруживать малочисленные опухолевые комплексы, не выявленные при рутинном цитологическом исследовании. Весьма перспективным считают использование цитологического метода с проточной цитофлюориметрией в диагностике злокачественных лимфом. Достоверность метода в диагностике лимфом повышается до 98%, в 90% определяют иммунофенотип лимфомы. ed kn ig i На клеточном уровне успешно проводится гибридизация in situ (FISH) для определения амплификации гена CerbB2 (Her2/new) при сомнительном результате иммуноцитохимического исследования. Для выявления раннего рака и рецидивов опухолей мочевого пузыря используют FISH-исследование генетических нарушений в новообразованиях мочевого пузыря (уротест). Использование современных технологий позволяет расширить возможности цитологического метода и на дооперационном этапе уточнить гистогенез, диагностировать первичномножественные поражения, степень распространения и оценить некоторые показатели прогноза и чувствительность опухоли к химиогормонотерапии. 2.2. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ .m e/ m Одним из важнейших методов диагностики в онкологии считают патоморфологическое исследование (прижизненное и посмертное), задачами которого является точная дифференциальная диагностика, определение гистогенеза опухоли, иммунофенотипа опухоли, ее биологических характеристик, чувствительности к определенной терапии, прогностических факторов, а также контроль качества клинической деятельности. Морфологическое исследование подразделяют на макроскопическое и микроскопическое, интраоперационное срочное и плановое исследования. Этап макроскопической оценки патологических процессов. Исключительно важен для полноценного морфологического анализа как самого очага поражения, так и окружающих тканей. ht tp s: //t Срочное морфологическое исследование. Цель - определение характера процесса (неопухолевый или опухолевый, злокачественный или доброкачественный), установление предварительного диагноза, степени распространенности процесса, определение объема операции, исследование края резекции. Срочное гистологическое исследование проводят на срезах замороженных тканей, получаемых с помощью криостата. Срезы окрашивают гематоксилином-эозином и исследуют в световом микроскопе. Плановое морфологическое исследование. Проводят на операционном и биопсийном материале. Показаниями для морфологического исследования биопсийного материала считают необходимость морфологического подтверждения клинического диагноза, применение различных видов предоперационного лечения. Задачи планового гистологического исследования - установление диагноза в соответствии с общепринятыми классификациями и оценка морфологических факторов прогноза. Материал для планового гистологического исследования фиксируется различными фиксирующими растворами, наиболее предпочтительный фиксатор - 10% нейтральный формалин, позволяющий проводить при необходимости дополнительные исследования с использованием молекулярнобиологических методов. После фиксации материал обезвоживают с помощью этилового спирта восходящей концентрации и ксилола, пропитывают парафином, заливают в парафин. Гистологическая проводка и заливка материала могут осуществляться как в ручном, так и в автоматическом режимах при помощи проводящих аппаратов различного типа и заливочных станций. Использование автоматов позволяет получать стандартизированный материал высокого качества, пригодный для последующих молекулярно-биологических исследований. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi При помощи микротомов и парафиновых блоков получают срезы толщиной 3-5 мкм, которые окрашивают для рутинного исследования гематоксилином-эозином и изучают в световом микроскопе с увеличением в 40-1000 раз. Помимо рутинной окраски на парафиновых срезах используют дополнительные окраски (по Ван-Гизону, Кратбергу, ШИК-реакции и др.), возможно также проведение гистохимического исследования для выявления белков, углеводов, жиров, некоторых металлов и др. ed kn ig i Наряду со световой микроскопией в онкоморфологии используют и метод электронной микроскопии, позволяющий изучать ультраструктурные особенности опухолевых клеток с целью дифференциальной диагностики. Наиболее широко электронно-микроскопическое исследование применяют для дифференциальной диагностики опухолей почки. Для электронно-микроскопического анализа небольшие фрагменты опухоли фиксируют различными фиксаторами на основе глутарового альдегида, обезвоживают и заливают в эпоксидные или водорастворимые смолы. На ультрамикротоме изготовляют ультратонкие срезы, которые контрастируют и просматривают в электронном микроскопе при увеличениях от 5000 до 100 000 раз. Современные электронные микроскопы позволяют строить трехмерные изображения клеточных ультраструктур и изучать химический состав ультратонкого среза. Для решения задач количественного анализа морфологических параметров используют методы морфометрии на срезах. В настоящее время некоторые морфометрические измерения проводят с помощью анализаторов изображения. .m e/ m Иммуногистохимия ht tp s: //t До сих пор в значительном числе случаев при обычной практической работе патологоанатомическое исследование ограничивается рутинным окрашиванием срезов гематоксилином-эозином. Важнейшим методом уточняющей диагностики считают метод иммуногистохимии. Этот метод позволяет определять иммуно-фенотип опухоли, проводить дифференциальную диагностику и определение гистогенеза опухоли, исследовать биологические свойства опухолей и молекулярно-биологические факторы прогноза, определять чувствительность к препаратам таргетной терапии. Основной прицип иммуногистохимического исследования - определение локализации антигенов с помощью специфических антител на замороженном или парафиновом срезе. Место связывания определяют при помощи меченых антител или методом вторичного мечения. Метод был разработан в начале 40-х гг. XX в. группой французских исследователей, возглавляемой А. Кунсом. В настоящее время имеется несколько сотен различных поли- и моноклональных антител, выявляющих экспрессию различных белков и гликопротеидов, связанных с определенными типами нормальных и малигнизированных клеток, и несколько высокочувствительных типов систем выявления комплекса антиген-антитело с флюоресцентными и хромогенными метками. Достоинствами иммуногистохимического метода считают его высокую чувствительность и специфичность, достоверность, воспроизводимость результатов, универсальность, возможность автоматизации с помощью иммуногистостейнеров (рис. 2-1, см. цв. вклейку). Для дифференциальной диагностики используют цитоспе-цифические и тканеспецифические антигены, онкофетальные антигены. При проведении дифференциальной диагностики сначала проводят рутинное морфологическое исследование, позволяющее сформировать конкретную иммуногистохимическую панель антител, которая определяется задачей исследования. В настоящее время иммуногистохимическое исследование является неотъемлемой частью диагностики лимфопролиферативных заболеваний как для верификации диагноза, так и для определения иммунофенотипа лимфомы, что позволяет использовать адекватную программу химиотерапии. Другим важным аспектом применения иммуногистохимического исследования считают изучение широкой панели прогностических маркёров, позволяющих оценить биологическую агрессивность Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi опухоли. С появлением препаратов таргетной терапии все более значимым разделом иммуногистохимического исследования становится определение чувствительности опухолей к этим препаратам, так называемая фармакодиагностика. Это определение гормонозависимости опухолей, т.е. выявление: • рецепторов эстрогенов и прогестеронов при раке молочной железы и эндометрия; • рецепторов андрогенов при раке простаты; ig i • гиперэкспрессии онкопротеина HER2/new при раке молочной железы для назначения лечения трастузумабом (гер-цептином♠) (рис. 2-2, 2-3, см. цв. вклейку); • уровня экспрессии CD20 - при В-клеточных лимфомах для лечения ритуксимабом (препарат мабтера*); ed kn • CD117/c-kit - при лечении гастроинтестинальных стро-мальных опухолей иматинибом (гливеком*); • VEGF - при лечении аденокарцином различных локализаций бевацизумабом (авастином*). Гибридизация in situ .m e/ m Несмотря на чрезвычайно высокую информативность имму-ногистохимических методов, с их помощью не удается ответить на ряд принципиально важных вопросов, касающихся функционирования клетки, наличия в ней чужеродной ДНК, и потому не всегда иммуногистохимические методы позволяют провести окончательную диагностику опухолевого или предопухолево-го заболевания или определить чувствительность к препаратам таргетной терапии. Наиболее актуальный пример такой задачи - установление амплификации гена HER2/new при неопределенном (2+) иммуногистохимическом герцептстатусе рака молочной железы (см. рис. 2-2, 2-3, цв. вклейка). Метод гибридизации in situ также позволяет выявлять наличие мутаций при лимфопролиферативных заболеваниях и саркомах мягких тканей, что необходимо для точной диагностики этих заболеваний. При ряде предопухолевых (дисплазия шейки матки, рецидивирующий папилломатоз гортани) и опухолевых заболеваний (рак шейки матки, гортани, носоглоточный рак, некоторые виды лимфом) для определения характера течения заболевания и прогноза важным является определение наличия ДНК-вируса (вируса папилломы человека, вируса Эпштейна-Барр, цитоме-галловируса) в клетках опухоли. //t Гибридизация in situ (ГИС) - метод прямого выявления нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) в клеточных и тканевых структу- tp s: рах. ГИС позволяет локализовать специфические нуклеотидные последовательности непосредственно в клетках и срезах тканей, так как зонд наносят прямо на образец, содержащий генетический материал. Проведение ГИС возможно на самых разных объектах, начиная от индивидуальных хромосом в метафазных пластинках до архивного материала, залитого в парафин. Наиболее важное преимущество ГИС в онкоморфологии - идентификация нормальных или аномальных нуклеиновых кислот и/или инфекционных агентов в определенных морфологических структурах. ht Этот метод был разработан в 1969 г. М.Л. Пардю и Дж.Г. Голл с использованием 32Р-меченых зондов. При последующем развитии технологии рекомбинантных ДНК и с появлением зондов, меченных нерадиоактивными молекулами-метками, метод ГИС стал более универсальным и доступным для применения в научной и клинической практике, поскольку стало возможным использовать его на обычных гистологических замороженных и парафиновых срезах биопсийного и операционного материала. Метод ГИС по своей чувствительности уступает лишь методу по-лимеразной цепной реакции (возможно обнаружение 2-12 копий геномов вируса папилломы человека). Чувствительность метода в основном определяется возможностями детекционных систем, применяемых при выполнении Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i ГИС. Для ГИС сейчас широко используют двухцепочечные ДНК-зонды и высокоспецифические термостабильные РНК-зонды. В зависимости от используемой метки нерадиоактивная in situ гибридизация делится на хромо-генную и флюоресцентную (рис. 2-4, 2-5, см. цв. вклейку). Основные принципы ГИС состоят в следующем: срез ткани, прочно зафиксированный на специальном предметном стекле, обрабатывают протеазами и/или кислотой, чтобы облегчить зонду проникновение к ядерной ДНК, предварительно денатурированной нагреванием до 9598 °С. При наличии в срезе ДНК, комплементарной к зонду, происходит гибридизация одноцепо-чечной ДНК с внесенным зондом, несвязанный меченый зонд или ошибочно спарившуюся ДНК удаляют интенсивным промыванием, а связавшийся зонд выявляют иммуногистохимиче-скими методами. Методики выявления РНК и ДНК с помощью ГИС различаются, это относится ко всем этапам - от получения и фиксации клеток и тканей до выбора способов детекции. Выбор того или иного варианта методики, зонда, детекционной системы зависит от задач конкретного исследования. Анализ препаратов проводят в световом (при радиоактивной или биотинилирован-ной метке) или флюоресцентном (при мечении флюорохрома-ми) микроскопе. Гибридизационный сигнал представляет собой скопление зерен при использовании радиоактивной метки или окрашенный осадок, локализованный в цитоплазме, ядре или перинуклеарной области в случае биотинилированных зондов с хромогенной или флюорохромной меткой. Интенсивность окрашивания можно использовать в качестве примерной оценки .m e/ m количественного содержания изучаемой нуклеиновой кислоты-мишени в препарате. Высокая плотность и интенсивность сигнала говорят о наличии от нескольких сотен до тысячи и более копий искомой последовательности. Для количественной оценки (подсчета сигналов) возможно использование денситометрии с помощью автоматических анализаторов изображения. Таким образом, сфера применения метода гибридизации in situ постоянно расширяется, и из чисто научного метода он все больше приходит в практику диагностических центров (рис. 2-6, см. цв. вклейку). Полимеразная цепная реакция s: //t Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - один из методов молекулярной биологии, широко применяемый в клинической практике. Полимеразная цепная реакция впервые была осуществлена в 1985 г. на фирме Cetus. Последующее использование в ПЦР термостабильной ДНК-полимеразы существенно расширило возможности ее применения и в научных исследованиях, и в клинической практике. Главное достоинство этого метода - возможность выявления при ПЦР единственной уникальной нуклеотидной последовательности, в то время как метод гибридизации требует, чтобы мишень присутствовала в образце в нескольких десятках копий. ht tp ПЦР представляет собой специфическую амплификацию нуклеиновых кислот, осуществляемую in vitro, инициируемую синтетическими нуклеотидными праймерами. ПЦРцикл состоит из тепловой денатурации ДНК, ее отжига с праймером и удлинения цепи (элонгации). Смена этих этапов происходит в результате простого изменения температуры. Праймеры при этом ориентируются на матрице так, что с каждым циклом репликации экспоненциально увеличивается число копий специфической нуклеотидной последовательности. Для выявления уникальной последовательности в реакционную смесь добавляют специфические праймеры в избыточном количестве. Поскольку праймеры гибридизуются с обеими цепями ДНК, исходная последовательность и синтезируемые ПЦРпродукты могут служить матрицами в последующих раундах репликации. Благодаря этому уникальная последовательность, присутствующая в клиническом образце в минимальном количестве (1 или 2 копии), многократно умножается. Чувствительность метода ПЦР уникальна - ПЦР позволяет найти одну аномальную последовательность на 100 000-1 000 000 нормальных клеток. С помощью ПЦР можно амплифицировать и РНК, предварительно Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i получив ее ДНК-копию. Поскольку РНК менее стабильная молекула, чем ДНК, ее выявление требует более сложных методических приемов. Перед проведением ПЦР проводится пробоподготовка: выделение ДНК (или РНК) из опухолевой ткани, замороженных образцов или фиксированных формалином и залитых в парафин тканей. Молекула ДНК - очень устойчивая биологическая структура, и ДНК можно выделять из парафиновых блоков 30-летней давности. Перед выделением ДНК морфологу необходимо оценить количество опухолевых клеток на гистологическом препарате соответствующего парафинового блока. Желательно, чтобы количество опухолевых клеток (точнее, ДНКсодержащих ядер) составляло не менее 70% всех клеток данного препарата. В случаях, когда опухолевый материал представлен в количестве менее 50%, необходимо проведение лазерной микродиссекции. Для визуализации результатов ПЦР используют метод электрофореза. ht tp s: //t .m e/ m ed kn В практической диагностике метод ПЦР применяют для выявления в клинических образцах вирусов, микобактерий, простейших, бактерий, для обнаружения врожденных и приобретенных генетических нарушений, идентификации личности и т.д. В диагностике онкологических заболеваний ПЦР позволяет выявлять генетические изменения, специфичные для определенных опухолей. Этот метод помогает поставить точный диагноз в случаях, когда другие методы недостаточно информативны и необходимо определение чувствительности к ряду таргетных препаратов. Для определения точной локализации ДНКили РНКпоследовательности в морфологической структуре используют объединение ПЦР и ГИС ПЦР in situ (рис. 2-7, см. цв. вклейку). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 3. Лучевые методы диагностики в онкологии Лучевая диагностика стремительно развивается и совершенствуется. Использование вычислительной техники позволяет перейти от аналоговых изображений к цифровым, что повышает качество и количество информации. Появилась возможность сохранять, анализировать и передавать изображения в электронном виде, создавать электронные архивы, базы данных и телемедицинские сети. i Применяют следующие методы лучевой диагностики: ig • классическую рентгенографию; • УЗИ; • МРТ и радионуклидное исследование: ❖ традиционное; ed kn • мультиспиральную КТ; ❖ позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Цель Задачи лучевых методов в онкологической практике: .m e/ m • первичная диагностика - выявление новообразований и определение их локализации; • дифференциальная диагностика - уточнение этиологии патологических изменений (доброкачественность или злокачественность новообразований); • выявление стадий злокачественных опухолей - оценка местной распространенности процесса, обнаружение регионарных и отдаленных метастазов; • интервенционная диагностика - пункция и биопсия новообразований под контролем лучевых методов для морфологической верификации процесса; • топометрия - разметка для планирования объема различных видов лечения; //t • оценка результатов лечения - уточнение степени регрессии опухолей, радикальности хирургического лечения, выявления рецидивов заболевания, оценка жизнеспособности трансплантированных лоскутов; s: • лечебные манипуляции - лечение неопластических процессов под контролем лучевых методов исследования. ht tp Долгие годы в лучевой диагностике доминировал принцип последовательного перехода от простой методики исследования к более сложным методам. Сейчас чаще применяют наиболее результативные, в том числе дорогостоящие методы или их сочетание, чтобы получить в максимально короткие сроки информативные данные. Внедрение в практику мультиспиральной КТ, МРТ и ПЭТ существенно изменяет тактику обследования пациентов при поражении различных органов и систем, а в некоторых ситуациях исключает из диагностического алгоритма ряд методик рентгенологического, радионуклидного исследования и УЗИ, так как только с их помощью можно получить информацию, которая невозможна при других способах исследования. Мультиспиральная КТ, МРТ и ПЭТ, как и другие методы исследования, имеют свои разрешающие возможности и ограничения, их диагностическая эффективность вариабельна для решения различных задач. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi 3.1. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ОСНОВНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ Одним из ведущих диагностических методов первичной и уточняющей диагностики в онкологии считают ультразвуковую диагностику. Преимущества ультразвукового исследования: • достоверность получаемых результатов; i • неинвазивность; ig • доступность; • отсутствие ионизирующего излучения; • возможность неоднократного применения; • простота и дешевизна исследования; ed kn • безопасность; • возможность его использования для планирования объема хирургического и консервативного лечения, выявления рецидива заболевания и осложнений терапии. .m e/ m Исследование проводят как через кожные покровы, так и с применением полостных датчиков (эндовагинального, эндоректаль-ного, чреспищеводного). Широко применяют интраоперационное ультразвуковое исследование, позволяющее эффективно проводить ревизию и выявлять метастазы опухоли, не выявленные на дооперационном этапе. Принцип ультразвковой диагностики основан на акустическом сопротивлении исследуемых тканей. Чем оно выше (например, у костных структур или жировой ткани), тем интенсивнее отражение ультразвуковых волн и тем светлее исследуемый участок выглядит на сканограмме. Наименьшим сопротивлением обладает жидкость, которая выглядит на сканограммах темной. Задачи ультразвуковой диагностики в онкологии При обследовании больных с онкологическими заболеваниями врач, выполняющий УЗИ, решает следующие задачи: • выявляет наличие патологического процесса (первичная диагностика); //t • выявляет исходную локализацию процесса (первичная диагностика); • определяет характер процесса: опухоль или не опухоль (дифференциальная диагностика); s: • определяет морфологическую природу опухоли (первичная и дифференциальная диагностика, морфологическая верификация); tp • выявляет местную распространенность опухоли (уточняющая диагностика - определение категории T по классификации TNM); • выявляет метастатическое поражение лимфатических узлов (уточняющая диагностика определение категории N по классификации TNM); ht • выявляет отдаленные метастазы (уточняющая диагностика - определение категории M по классификации TNM); • выявляет жидкость в серозных полостях; • диагностирует осложнения опухолевого процесса; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • выявляет сопутствующие заболевания, уточняет их стадию, влияние на течение процесса и возможность лечения, возможное влияние на подготовку к операции и течение послеоперационного периода; • определяет динамику опухолевого процесса во время и после лечения. • позволяет исключить опухолевый и банальный тромбоз. ig • Малоинвазивные лечебные манипуляции под лучевым контролем. i Отдельно следует остановиться на диагностических манипуляциях, относящихся к планированию и/или выполнению лечебных воздействий. • Интраоперационная диагностика (в том числе внутрипо-лостное исследование). ed kn • Разметка опухоли перед операцией, лучевой терапией. Подготовка С внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов появилась возможность видеть органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследование проводят натощак и после проведения профилактики метеоризма, при необходимости - после очистительной клизмы накануне исследования. Методика и последующий уход .m e/ m Наполненный мочевой пузырь (300-400 мл мочи) - хорошее акустическое окно для осмотра органов малого таза. Исследова- ht tp s: //t ние мочевого пузыря осуществляют через переднюю брюшную стенку и трансвагинально (трансректально). При исследовании врач оценивает состояние стенки, внутренний контур, наличие опухоли, ее форму, локализацию, характер роста, наличие инфильтрации слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев, выход за пределы органа, вовлечение околопузырной клетчатки, соседних органов и тканей (рис. 3-1). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m Рис. 3-1. Злокачественное новообразование мочевого пузыря, трансабдоминальное УЗИ при наполненном мочевом пузыре. Большая стелющаяся опухоль с инвазией всех слоев, виден экстрапузырный компонент опухоли s: //t У мужчин после осмотра мочевого пузыря проводят трансабдоминальное и трансректальное УЗИ простаты. Оценивают размер железы, форму, контуры, структуру, наличие узловых образований, а при их обнаружении - выход узлового образования за пределы органа или инфильтрацию окружающей клетчатки и прорастание в смежные органы. При выявлении типичной картины опухоли в виде гипоэхогенной зоны в периферической зоне железы, часто с неровным контуром, диагноз не представляет сложностей. Во всех случаях выявления очаговых образований простаты, особенно при повышении уровня ПСА, показана мультифокальная биопсия под контролем УЗИ. tp У женщин УЗИ органов малого таза проводят в два этапа: первоначально - через брюшную стенку с наполненным мочевым пузырем, затем - уточняющее трансвагинальное исследование. ht При злокачественном новообразовании шейки матки УЗИ помогает решить следующие задачи: • установить тип роста опухоли (экзофитный или эндофит-ный); • определить глубину инвазии опухоли в толщу стенки шейки матки и переход опухоли на тело матки; • выявить инфильтрацию стенок влагалища и параметраль-ных зон; • оценить вовлечение мочевого пузыря и толстой кишки; выявить метастазы в подвздошных лимфатических узлах и яичниках. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Опухоли шейки матки небольших размеров могут иметь повышенную или пониженную эхогенность. Опухоли больших размеров гипоэхогенные, размеры шейки матки увеличены, наружный контур при этом нечеткий, неровный, опухоль может вовлекать тело матки. С одной или с двух сторон от шейки матки возможно выявление инфильтратов. Эхогенность инфильтратов понижена или повышена, важно выявить переход опухоли на стенки мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточники. При раке матки УЗИ помогает решить четыре основные задачи: • уточнить наличие поражения внутреннего маточного зева; ig • выяснить глубину инвазивного роста опухоли в мио-метрий; i • определить точную локализацию опухоли в полости матки; ed kn • определить метастатическое поражение лимфатических узлов и яичников. При злокачественном новообразовании яичников УЗИ помогает ответить на следующие вопросы: • один или оба яичника поражает опухоль; • есть ли инфильтрация брюшины малого таза, асцит, метастазы в печени и лимфатических узлах парааортальной области, поражение большого сальника и диссеминация по брюшине. //t .m e/ m Для злокачественных новообразований яичников характерны смешанное внутреннее строение, наличие перегородок, уплотнений, нечеткость контуров, асцит. Эхография имеет высокую точность при выявлении асцита. В отличие от скопления в брюшной полости жидкости другого происхождения, петли кишечника, обычно свободно плавающие в асцитической жидкости, при злокачественном новообразовании яичников склеиваются в области брыжейки и приобретают форму атомного гриба. Карциноматоз большого сальника определяется как большое уплощенное гипо-или гиперэхогенное образование, расположенное непосредственно под передней брюшной стенкой. Эхография - основной метод оценки строения щитовидной железы. Исследование выполняют линейным датчиком с частотой с 7,5-10,0 МГц. При выявлении очагов в щитовидной железе оценивают их количество, структуру (кисты или кистозные новообразования, тканевые новообразования), форму, контур. Если опухоль неправильной формы, с неровным контуром, выходит за пределы железы, можно заподозрить злокачественный характер процесса. Нередко злокачественное новообразование щитовидной железы имеет правильную овальную или округлую форму, ровные контуры. У больных с очагами в щитовидной же- s: лезе необходимо проводить УЗИ зон регионарного лимфооттока (по ходу сосудистонервных пучков шеи) и верхнего средостения выше дуги аорты. ht tp В диагностике злокачественного новообразования молочной железы УЗИ занимает важное место. Исследование проводят линейным датчиком с частотой 7,5-10,0 МГц. Эхография предпочтительна для пациенток до 40 лет. После 40 лет, особенно при наличии жировой инволюции, исследование начинают с маммографии. Для злокачественного новообразования молочной железы характерны округлая или неправильная форма, неровные, нередко нечеткие контуры, гипоэхогенная структура, пониженная звукопроводимость. За опухолью часто видна эхотень. Опухоль может инфильтрировать кожу и грудные мышцы. При отечной форме рака узел часто не виден, заметны только повышение эхо-генности всех структур железы, нечеткость их контуров, утолщение кожи, иногда значительное. При злокачественном новообразовании легкого УЗИ используют для обнаружения метастазов в печени, надпочечниках (рис. 3-2), почках, поджелудочной железе, надключичных лимфатических узлах. УЗИ позволяет выявить жидкость в полости перикарда и в плевральных полостях. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t Рис. 3-2. Метастаз злокачественного новообразования легкого в правом надпочечнике. Kidney - правая почка, Liver - печень, Suprarenal Gland - массивный опухолевый узел в правом надпочечнике При злокачественном новообразовании желудка УЗИ используют для выявления метастазов в печени, в регионарных и надключичных лимфатических узлах, жидкости в брюшной полости, а у женщин - метастазов в яичниках. Кроме выявления метастазов, при УЗИ можно осмотреть и опухоль, уточнить ее протяженность и глубину инвазии, выявить переход опухоли на пищевод. Особенно эффективна для определения глубины инвазии опухоли желудка эндосонография (чреспищеводное УЗИ). ht tp s: При злокачественном новообразовании ободочной и прямой кишки (рис. 3-3) принципы УЗИ те же, что и при злокачественном новообразовании желудка, только лимфатические узлы в первую очередь ищут возле пораженной кишки и в брыжейке кишечника, далее - в паракавальных и парааортальных областях, при наличии пораженных узлов в забрюшинном пространстве - в надключичных областях. Симптом пораженного полого органа виден в области пораженного отдела кишки. Можно определить глубину инвазии опухоли и врастание ее в соседние органы и структуры. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m Рис. 3-3. Злокачественное новообразование прямой кишки, трансвагинальное УЗИ. Инфильтрация всех слоев стенки кишки, массивный выход опухоли в парарек-тальную клетчатку //t При опухолях почек метод позволяет осмотреть опухоль, определить выход ее за капсулу почки. Минимальные размеры опухоли в почке, при которых ее удается визуализировать, - 1015 мм (при выходе опухоли за контур почки). Кроме самой опухоли почки удается осмотреть почечные сосуды и нижнюю полую вену и определить наличие в почечной и нижней полой вене опухолевого тромба (рис. 3-4). Выполняют УЗИ забрюшинных лимфатических узлов и печени. ht tp s: При опухолях яичек производят осмотр яичка, паховых, подвздошных, парааортальных лимфатических узлов, при выявлении их поражения - надключичных узлов. При небольших размерах первичной опухоли у этих больных нередко выявляют массивные конгломераты пораженных лимфатических узлов в указанных областях. При обнаружении массивных конгломератов лимфатических узлов в забрюшинном пространстве (а иногда и в над- Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m Рис. 3-4. Ретропеченочный (внутрипеченочный) тромбоз нижней полой вены при злокачественном новообразовании почки. Тромб большого диаметра растягивает нижнюю полую вену ключичных областях), особенно у молодых мужчин, необходимо выполнить УЗИ яичек. //t Анализируя данные по использованию УЗИ в диагностике опухолей человека, необходимо отметить, что в онкологии метод занял достойное место среди традиционных диагностических методов исследований. Инвазивная сонография s: Инвазивная сонография - диагностические и лечебные манипуляции, связанные с проникновением в органы и ткани человека и выполняемые под контролем УЗИ. Все диагностические пункции принципиально выполняют по двум методикам - методу свободной руки и с помощью адаптера, задающего фиксированное направление пункционной игле. ht tp • Первую методику применяют у больных с патологическими изменениями, локализующимися в поверхностных органах и тканях, т.е. в щитовидной, молочной железе, периферических лимфатических узлах, и с опухолями мягких тканей. Для получения материала используют инъекционный шприц. Ультразвуковой контроль манипуляции позволяет получать материал прицельно из любого участка патологического образования. Данная методика позволяет получать материал путем аспирации для цитологического морфологического исследования. • Вторая методика пункции - использование биопсий-ного пистолета и пункционного адаптера - эффективна при пункции патологических очагов в глубоко расположен- Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn 3.2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ig i ных органах: в брюшной полости, забрюшинном пространстве, в плевральной полости и полости малого таза. Так же как и при первой методике, применение сонографии для контроля манипуляции позволяет выполнять диагностические пункции тканей, локализующихся в областях, трудно доступных для диагностики даже во время лапаротомии, например в забрюшинном пространстве и малом тазе. Указанная методика позволяет в 100% наблюдений получить материал для морфологического исследования у больных с патологическими изменениями в поджелудочной железе. При выполнении полифокальной пункции предстательной железы сонография позволяет получить материал из 12 точек как самой паренхимы железы, так и из семенных пузырьков. При этом риск повреждения стенки мочевого пузыря, уретры и сосудистых пучков минимален. Применение этой манипуляции в комплексе ультразвуковых процедур дает возможность не только выявить патологические изменения, но и установить их морфологический характер. Рентгеновское исследование - общедоступный, широко распространенный в лечебных учреждениях диагностический метод. Цель Установить локализацию и границы опухолевого процесса, осуществлять динамическое наблюдение в процессе лечения и в послеоперационном периоде. Показания .m e/ m • Диагностика опухолевого заболевания при наличии клинических проявлений или при подозрении на опухолевый процесс. • Уточняющая диагностика - оценка индивидуальных особенностей заболевания и состояния пациента для выбора наиболее рационального вида лечения у лиц с уже выявленной опухолевой патологией. • Выявление опухолевых изменений различных локализаций в рамках диспансерного обследования Противопоказания • Беременность, если пациентка планирует ее сохранить. //t • Ранее проведенные рентгеновские исследования, если документация информативна и их давность не превышает допустимых сроков. • Маточные кровотечения. s: • Непереносимость контрастных веществ на основе йода. Подготовка ht tp Для контрастного исследования полых органов ЖКТ необходима предварительная подготовка: определенная диета, слабительные препараты и очистительные клизмы. Аналогичная подготовка необходима при исследовании почек и мочевыводя-щих путей, а также костной системы (поясничные позвонки, крестец, копчик, таз). Методика Рак легкого Для выявления рентгенологических симптомов рака легкого обязательно выполняют обзорные рентгенограммы органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой со стороны поражения). При наличии технической возможности следует отдавать предпочтение цифровому полипозиционному исследованию. В настоящее время для уточнения локализации и распространенности опухолевого процесса широко применяют УЗИ, КТ. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Рак пищевода Обследование больных следует начинать с классического рентгеновского исследования. Показание к этому виду диагностики - данные клинического обследования. Рентгеновское исследование - наиболее распространенный и доступный метод дооперационной диагностики рака пищевода. Его несомненное достоинство, наряду с простотой и доступностью, возможность точно определить основные характеристики опухолевого процесса. ig i Относительное противопоказание для контрастного исследования пищевода - пищеводнотрахеальный свищ (возможен заброс нестерильного контраста в трахею и бронхи). В связи с этим при подозрении на свищ необходимо начинать исследование с приема водорастворимого йодного контраста. ed kn Рак толстой кишки Ирригоскопия - введение водорастворимого контрастного вещества с помощью клизмы основной метод рентгеновского исследования толстой кишки. Предпочтительно использовать метод двойного контрастирования: он дает более четкое представление о расположении, макроскопической форме опухоли и ее поверхности. Рентгеновское исследование проводят после тщательного учета клинико-анатомических и эндоскопических данных (при клиническом синдроме опухоли левой половины толстой кишки особенно важна предварительная ректороманоскопия). Рак молочной железы .m e/ m Лучевая диагностика первичной опухоли в молочной железе основана на применении традиционной цифровой или аналоговой маммографии и УЗИ. Не следует пренебрегать КТ и МРТ молочных желез. Эффективность маммографии настолько высока (97-98%), что она является золотым стандартом диагностики, метод сохраняет за собой приоритетные позиции в распознавании узловых образований. Опухоли головы и шеи //t Рентгенодиагностика опухолей головы и шеи основана на данных компьютерного исследования лицевого скелета, гортани, гортаноглотки, носоглотки. Сохраняют свои позиции линейная томография гортани и контрастное исследование гортаноглотки с применением функциональных проб. Интерпретация Рак легкого s: В зависимости от уровня поражения бронхиального дерева (бронхиолы, сегментарный или долевой бронх) рентгенологически различают три формы первичного рака легкого: центральный, периферический и бронхиолоальвеолярный. tp Рентгенологическая картина центрального рака легкого обусловлена самой опухолью бронха (нарушение проходимости бронха разной степени), осложнениями прогрессирующего роста опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах. ht • Нарушение бронхиальной проходимости, от гиповенти-ляции (локальное сгущение легочного рисунка) до ателектаза (определяют на рентгенограммах в виде треугольной тени), - наиболее частый рентгенологический симптом центрального рака легкого. • Изменение состояния корня легкого: увеличение в размерах, расширение, уплотнение, потеря четкости наружного контура. Изменения обусловлены увеличением регионарных лимфатических узлов. Изменения лимфатических узлов точнее можно определить при выполнении КТ. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Воспалительные изменения в плохо вентилируемом участке легочной ткани - частое осложнение. По мере прогресси-рования процесса может наступить гнойное расплавление с формированием полостей распада. • Скопление жидкости в плевральной полости - частое осложнение. Чтобы выявить минимальное количество жидкости, надо применять рентгенографию в латеропозиции и полипозиционную рентгеноскопию. Рентгенологическая картина периферического рака легкого ig i При такой форме опухоль развивается в краевых отделах легочной паренхимы, подолгу остается клинически бессимптомной, часто бывает случайной находкой. Поэтому особенно велико значение рентгеновского исследования, нередко единственного метода диагностики. ed kn • Тень узлового образования округлой или неправильной округлой формы, ее контуры волнистые, неровные, нечеткие, нередко спикулоподобные. По мере роста опухоли тень приобретает выраженную интенсивность, бывает неоднородной из-за участков просветления (очаги распада). • Признаки централизации опухоли выявляют при ее подрастании к крупным бронхам: культя, ампутация или сужение бронха, нарушение вентиляции легочной ткани, присоединение воспалительных изменений. .m e/ m • Симптом отводящей дорожки отмечают при распространении опухоли по направлению к корню легкого. • «Вырезка Риглера» ориентирована по направлению к корню легкого и обозначает место входа в опухоль бронхососу-дистого пучка - довольно специфический симптом. Рентгенологическая картина бронхиального рака легкого Это редкая форма опухоли, развивающаяся в легочной паренхиме, подолгу часто остается клинически бессимптомной, бывает случайной находкой. Поэтому особенно велико значение рентгеновского исследования, нередко единственного метода диагностики. Различают отграниченную (одноузловую, пневмо-ниеподобную) и распространенную (многоузловую и диссеминированную) формы. Рак пищевода //t Рентгенологически различают эндофитный (плоскоинфиль-трирующий) и экзофитный (чашеподобный и полиповидный) рак пищевода. Рентгенологическая картина эндофитного рака пищевода s: • Асимметричное или циркулярное сужение просвета пищевода, его контуры в большинстве случаев неровные и нечеткие. tp • Исчезновение складчатости слизистой оболочки соответственно уровню поражения (при подслизистом росте опухоли складки могут сохраняться, но они ригидны), однако при резко выраженном циркулярном сужении пищевода изучить рельеф его внутренней поверхности невозможно. ht Рентгенологическая картина экзофитного рака пищевода • Атипичный рельеф слизистой оболочки - отображение макроскопической поверхности опухоли: ❖ дефект наполнения в большинстве случаев с неровными, неправильно зазубренными контурами (отображает бугристую поверхность опухоли), обычно глубоко вдается в просвет пищевода; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ циркулярное сужение просвета пищевода регистрируют в основном в далеко зашедших стадиях развития опухоли; ❖ четкие границы перехода измененной стенки в неизмененную. • Нарушение функции сфинктеров отмечают при расположении опухоли близко от них (независимо от макро- и микроскопического вида опухоли). ig ❖ асимметричное заполнение и опорожнение валекул и грушевидных карманов гортаноглотки; i • Нарушение функции глотки возникает при высокорасположенных опухолях: ❖ длительная задержка в них контраста после многократных глотательных движений; ed kn ❖ забрасывание контрастной взвеси в гортань, трахею, бронхи. • Непроходимость или зияние кардии - при низкорасположенных опухолях (вблизи пищеводно-желудочного перехода). Рак желудка .m e/ m • Свищ в дыхательные пути или в клетчатку средостения - тяжелое осложнение изъязвленного рака пищевода. Рентгеновское исследование - основной метод его диагностики. На снимках отчетливо заметен выход контрастного вещества за пределы органа. Если при рентгенологическом исследовании выявляют свищ, то диагностический процесс на этом завершают. Рентгенологически делят на экзофитный, эндофитный (пло-скоинфильтрирующий) и смешанный - с преобладанием рентгенологических симптомов той или иной формы (большинство случаев). Симптомы развитого рака желудка (наиболее частые и общие) //t • Дефект наполнения. В зависимости от расположения опухоли на стенке желудка выделяют два вида дефекта наполнения - краевой и центральный. Его протяженность измеряют в сантиметрах (это должно быть отражено в протоколе исследования). Обычно протяженность, независимо от формы и размера раковой опухоли, заметно преобладает над глубиной. ❖ Плоский дефект наполнения. Характерен для эндофитной (плоскоинфильтрирующей) формы, часто его трудно обнаружить. s: ❖ Циркулярный дефект наполнения. Обнаруживают при сплошном прорастании опухолью стенок желудка по окружности, что чаще бывает при эндофитных формах роста и влечет за собой стойкое сужение просвета органа. ht tp • Атипичный рельеф слизистой оболочки. Обусловлен поверхностью опухоли. Постоянное свойство симптома - ригидность (отсутствие какой-либо изменчивости). Сглаженный рельеф с едва заметными возвышениями характерен для эндофитного рака. Стойкое пятно контраста довольно типичный признак рельефа изъязвленной раковой опухоли. Иногда на границе атипичного рельефа отмечают симптом обрыва складок. • Аперистальтическая зона в местах расположения раковой опухоли желудка. Опухоль желудка постепенно прорастает подслизистую оболочку и инфильтрирует мышечные слои. С этого момента часть стенки желудка постепенно начинает утрачивать способность к перистальтике - становится ригидной и неподатливой. Рак толстой кишки Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Рентгенологически разделяют на экзофитный и эндофитный. Опухоль чаще обнаруживают в местах, где в норме происходит задержка кишечного содержимого, - в сигмовидной и прямой кишке. Разнообразную рентгенологическую картину при раке толстой кишки можно объяснить тем, что опухоли бывают разной формы, размера и локализации. Все симптомы делят на две группы. • Постоянные: ig ❖ дефект наполнения (краевой, центральный, циркулярный); i ❖ атипичный рельеф слизистой оболочки; ❖ дополнительная тень на фоне просвета раздутой газом толстой кишки; ed kn ❖ ригидность стенок; ❖ симптом ампутации кишки. • Непостоянные: ❖ задержка контрастного вещества у нижнего полюса дефекта наполнения при ретроградном заполнении кишки; ❖ отсутствие гаустрации; .m e/ m ❖ сужение просвета кишки; ❖ супраили постстенотическое расширение. Рак молочной железы • Прямыми признаками опухоли являются: ❖ тень узла с бугристыми нечеткими тяжистыми контурами; ❖ количество узлов; ❖ их расположение; ❖ структура узла. //t • При диагностике рака молочной железы оцениваются: ❖ утолщение кожи и локальная деформация; s: ❖ перестройка структуры молочной железы; ❖ изменение толщины премаммарного пространства и его уплотнение; tp ❖ наличие микрокальцинатов, их количество, форма, сгруппированность. Опухоли головы и шеи ht • Основные признаки злокачественных опухолей лицевого скелета: частичное или полное затемнение просвета верхнечелюстных пазух, дополнительное образование полости носа, нарушение целостности костных стенок верхней челюсти (полный перерыв контура стенки или его неравномерное истончение и прерывистость, переход поражения на соседние анатомические области). • Признаки опухоли носоглотки: патологическое образование на своде или задней стенке носоглотки с неровными, полицикличными контурами, сужение просвета носоглотки, Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi асимметрия боковых стенок, затемнение параназальных синусов. При распространении опухоли на основание черепа или верхнечелюстную пазуху определяют разрушение костных структур. i • Основные признаки опухоли гортани и гортаноглотки: увеличение объема анатомического элемента гортани, гортаноглотки, патологическое образование в области надгортанника, асимметрия прохождения контраста по гор-таноглотке, сужение, укорочение или полное затемнение грушевидного синуса, ригидность или выпрямление контура пораженной половины подсвязочного отдела гортани. ig Злокачественные опухоли скелета ❖ остеокластический; .m e/ m ❖ остеопластический; ed kn Подразделяют на первичные (саркомы) и вторичные (метастазы и прорастание опухоли в кость). • Остеогенная саркома. Наиболее частая злокачественная опухоль костей. Излюбленная локализация опухоли - ме-тафизы длинных трубчатых костей. В отличие от других сарком остеогенная обладает способностью продуцировать кость (неопластическое костеобразование). Костеобра-зование проявляется в виде плотных аморфных структур и грубых плотных игольчатых разрастаний, направленных в утолщенные мягкие ткани. В зависимости от интенсивности костеобразовательных процессов выделяют три типа остеогенной саркомы: ❖ смешанный. • Хондросаркома. Опухоль хрящевой ткани. Различают два типа - центральный (энхондросаркома) и периферический (экхондросаркома). Первая опухоль развивается внутри кости, вторая растет в сторону мягких тканей. Хондросаркомы встречаются в любом отделе скелета. Рентгенологически при хондросаркоме выявляют множественные аморфные хлопьевидные, пятнистые обызвествления и окостенения на фоне утолщенных мягких тканей. //t • Саркома Юинга (круглоклеточная саркома) и ретикуло-саркома ретикулоэндотелиальные опухоли; 10-20% всех сарком - опухоль Юинга (мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин); ретикулосаркома - более редкое заболевание, ее чаще обнаруживают в возрасте 24-40 лет. Саркома Юинга чаще всего локализуется в диафизах длинных трубчатых s: костей. Рентгенологическая картина выражается во множественной мелкоочаговой деструкции, сопровождающейся периостальными разрастаниями по типу игольчатых и (или) луковичных периостозов. Ретикулосаркома характеризуется наличием участка бесструктурной деструкции с нечеткими очертаниями, часто с разрушением коркового слоя. ht tp • Фибросаркома. Опухоль внутрикостной фиброзной ткани, соединительнотканной стромы костного мозга и наружного слоя надкостницы. Различают два типа - экстраоссальную и интраоссальную фибросаркому. Их рентгенографическая картина: ❖ экстраоссальная - утолщение мягких тканей; участок обызвествления либо окостенения различной величины на фоне мягкотканной опухоли; периостальные разрастания самой различной формы и величины (гребневидные, шиловидные, бахромчатые); ❖ интраоссальная - деструктивный дефект, расположенный центрально или эксцентрически. • Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосар-кома). Опухоль, ее источник - сосуды костного мозга. Обладает выраженными остеолитическими свойствами, без костеобразования. Склонна ко множественному поражению скелета. Рентгенографическая картина довольно разнообразна - от изолированных округлых дефектов, неотличимых от миеломы, до Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi распирающего кость изнутри центрально расположенного солитарного очага разрушения, перегороженного костными стенками, что придает ему кистозный характер. • Миелома. Злокачественная опухоль костного мозга. Ее многообразные проявления принято разделять на три типа. ❖ Множественноочаговый тип. Самый распространенный. Рентгенографическая картина: ig i мелкие и средние дефекты, в первую очередь в плоских костях; при поражении черепа дефекты кости с четкими очертаниями («штампованные»); при локализации в длинных трубчатых костях происходит истончение костного слоя изнутри; частое осложнение патологические переломы; опухоли не свойственно костеобразование, поэтому не наблюдают уплотнения костного вещества и перио-стозов. ❖ Диффузно-поротический тип. Генерализация мие-ломных масс в красном костном мозге. ed kn Основной симптом - системный диффузный остеопороз. ❖ Изолированная миелома. На рентгенограмме выглядит как хорошо очерченный крупный костный дефект кисто-видного характера (из-за тонких костных перегородок). .m e/ m • Хордома. Злокачественное образование из остатков примитивной эмбриональной спинной струны;60% всех хордом определяют в области крестца. Самый важный симптом - очаг обширного разрушения с полным отсутствием костеобразования. Характерная черта - экспансивный рост опухоли внутри кости, что ведет к увеличению крестца, главным образом спереди назад. Костный дефект расположен центрально, выглядит или бесструктурным, или крупнокамерным (перегорожен тонкими костными полосками). • Метастазы в скелете. Чаще локализуются в плоских костях. Различают остеокластические, остеопластические и смешанные метастазы. ❖ Остеокластические метастазы. Чаще встречают при раке молочной и щитовидной желез, почки, легкого. Это очаг или участок деструкции с нечеткими, неровными контурами. При экспансивном росте метастаза можно обнаружить симптом вздутия кости с истончением коркового слоя. Патологический перелом - частое его осложнение. ❖ Остеопластические метастазы. Бесформенные очаги уплотнения структуры костного //t вещества. ❖ Смешанные метастазы. Сочетание признаков деструкции и уплотнения костного вещества. s: Опухоли почек и мочевыводящих путей Диагностика опухолей мочевыводящей системы опирается на комплекс лучевых методов: рентгенологический, включающий экскреторную урографию, сканирование, УЗИ, КТ, МРТ. tp Рентгенологические признаки опухолевого поражения почек: 1. Изменение контура: ht • выбухание контура; • нечеткость контура (при выходе за пределы капсулы). 2. Смещение почки (при процессах достаточного объема). 3. Увеличение размеров почки. 4. Деформация чашечно-лоханочной системы: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • раздвигание чашечек; • сдавление чашечек; • исчезновение изображения чашечек, лоханки. Рентгенологические признаки опухолевого поражениямочеточников: ig 2. Дефект наполнения с расширением вышележащих отделов. Рентгенологические признаки опухолевого поражения мочевого пузыря: i 1. Конусовидное сужение с расширением вышележащих отделов. 1. Дефект наполнения. ed kn 2. Появление многоконтурности. 3. Асимметрия тени пузыря на стороне локализации новообразования. Рентгенологический признак опухолевого поражения уретры - зазубренная деформация по краям контура суженной опухолью уретры. 3.3. КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ .m e/ m В течение последних десятилетий радиология переживает бурное развитие, и связано это с внедрением в клиническую практику цифровых технологий, где информация об изображении в аналоговой форме преобразуется в цифровую форму, и наоборот. При КТ и МРТ используют томографические срезы, в которых изображение рассчитывается с учетом физических основ метода. В случае КТ при каждом считывании показаний детекторов определяется ослабление вдоль пересекаемой рентгеновскими лучами линии, состоящей из элементов объема. В результате получается уравнение с набором неизвестных параметров, равных ослаблению рентгеновского излучения в единичном элементе заданного объема (вокселе), при решении которого каждый из пикселей будет представлять то или иное значение плотности томографического изображения, выраженного в оттенках серой шкалы. КТ-томограммы, полученные на спиральных томографах, имеют значительно более высокое пространственное и контрастное разрешение по сравнению с традиционной рентгенографией. ht tp s: //t При получении МР-изображения пациент подвергается воздействию сильного электромагнитного поля, которое изменяет направление всех спинов ядер водорода параллельно действию вектора внешнего магнитного поля, что создает суммарный магнитный момент (М), который определяется избытком параллельных протонов (ядер водорода). При воздействии различной силы радиочастотного импульса протоны водорода отклоняются от первоначального вектора и прецессируют в плоскости, перпендикулярной вектору магнитного поля, за счет чего и происходит индуцирование электрического тока (МР-сигнал) в приемной катушке. Ткани с большими магнитными векторами (М), т.е. ткани с большим содержанием протонов водорода, будут индуцировать сильные сигналы и выглядеть на изображении яркими, а ткани с малыми магнитными векторами - слабые сигналы и будут на изображении темными. Визуализируемый слой ткани состоит из объемных элементов - вокселей. Амплитуда сигнала от объемного элемента (вокселя) определяется величиной его вектора намагниченности (М), зависящего, в свою очередь, от тканевых параметров, таких как время релаксации. Т1 и Т2 - и плотность протонов, и значения, регулируемые оператором: время повторения импульсов (TR), время эхо (ТЕ). Для распознавания различий в сигналах каждого вокселя присваивается код, различающийся по фазе и частоте. Для получения полной информации требуется большое количество повторяющихся сигналов от одного и того же слоя ткани. С одной стороны, все это определяет длительность исследования, с другой стороны, позволяет добиться максимальных различий в контрастности изображения и получении многоплоскостных изображений. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi На сегодняшний день КТ и МРТ являются высокоинформативными диагностическими процедурами, широко применяются в клинической практике и являются неотъемлемой составляющей диагностического процесса в онкологии. Современные технологии КТ и МРТ позволяют не просто выявлять патологические процессы, определять их топику и распространенность относительно окружающих органов, тканей и структур, но и проводить дифференциальную диагностику, достоверно определяя этиологию патологического очага. Несомненно, каждый из этих методов имеет свои показания, преимущества и ограничения. i Компьютерная томография Недостатки ig Несмотря на высокую разрешающую способность при оценке распространенности злокачественных новообразований, КТ имеет ряд неотъемлемых недостатков. ed kn Физическая основа метода - рентгеновское излучение, ограничивающее кратность исследований при динамическом наблюдении. Низкая тканевая визуализация в основном обусловлена эффектом суммации от рядом лежащих тканей и структур. КТ имеет ограничения в плоскости исследования, что качественно ограничивает получаемую информацию. При КТ контрастность изображения обусловлена различиями в ослаблении рентгеновского излучения, и зачастую эти различия слишком малы для использования в диагностических целях, поэтому в большинстве случаев для усиления различий в плотности вводятся йодсодержащие контрастные препараты. //t .m e/ m В настоящее время внутривенное введение контрастных препаратов «от руки» нецелесообразно, малоинформативно и не позволяет ответить на поставленные перед специалистом вопросы дифференциальной диагностики. В свою очередь, разработанные методики болюсного динамического контрастирования дают возможность синхронизировать исследование в соответствии с фазами кровотока (артериальная, венозная, паренхиматозная, отсроченная), что не только обеспечивает качественное улучшение визуализации, но и позволяет оценивать функциональные особенности тканей и органов. Метод болюсного контрастного усиления при спиральной КТ заключается в одномоментном внутривенном введении большого объема (до 100-200 мл) йодсодер-жащего контрастного препарата (концентрация йода в растворе 300-370 мг/мл) с максимальной скоростью 3-4 мл/с с помощью автоматического шприца. Преимущества К преимуществам КТ, наряду с высокой информативностью в оценке костных структур и легочной ткани, следует отнести и скорость исследования. s: Противопоказания Прямых противопоказаний к использованию КТ не существует, однако в случаях, когда необходимо использование контрастных препаратов, ограничения связаны с наличием: tp • аллергических реакций на йодсодержащие препараты; • тяжелой почечной и печеночной недостаточности; ht • сахарного диабета (декомпенсированные формы); • тиреотоксических реакций. Магнитно-резонансная томография В оценке состояния мягких тканей (в том числе кожи, жировой клетчатки, слизистой оболочки, мышц, нервных и сосудистых структур), орофаренгиальной области (язык, полость рта, ротоглотка, носоглотка), головного и спинного мозга, паренхиматозных органов, органов Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi малого таза с целью получения наилучшей тканевой визуализации необходимо использование МРТ. Преимущества ed kn ig i Преимуществом МРТ является отсутствие ограничений в плоскости исследования, что позволяет получать многоплоскостные изображения, оптимизируя визуализацию патологического процесса, т.е. точно решать вопросы топической диагностики. МРТ имеет большой дифференциально-диагностический спектр получения изображений, что обусловлено возможностью изменения протоколов исследования: импульсных последовательностей, времени релаксации и проекций исследования. Исходя из физических основ метода, МРТ позволяет детализировать и оценивать все компоненты опухоли (солидный компонент, зоны распада, кровоизлияние, кисты и отек) и окружающую неизмененную ткань. Недостатки Существенным недостатком МРТ считают длительность получения информации, что обременительно для отягощенных больных и обусловлено невозможностью длительного пребывания в неподвижном состоянии из-за выраженного болевого синдрома или полного отсутствия контакта с пациентом. Противопоказания .m e/ m К противопоказаниям МРТ относятся: наличие ферромагнитных имплантатов (искусственный водитель ритма, наложенные на сосуды металлические клипсы и др.); клаустрофобия; состояние пациентов, требующее мероприятий по поддержанию жизнедеятельности, в случае отсутствия в отделении МРТ, специально адаптированного к электромагнитным полям оборудования (аппарат искусственной вентиляции легких). Показания к назначению ht tp s: //t Показаниями к назначению МРТ с внутривенным контрастным усилением может служить онкопоиск для выявления и оценки распространенности как первичных, так и метастатических опухолей. Сосудистая архитектоника злокачественных новообразований отличается по своей структуре, строению, характеру васкуляризации и степени перфузии от неизмененных тканей, что способствует оптимизации выявления опухолевых масс на фоне контрастного усиления (рис. 3-5). Для внутривенного контрастного усиления при МРТ используют растворы неионных парамагнитных контрастных средств на основе гадолиния. Для обеспечения диагностически адекватного контрастирования дозу контрастного вещества рассчитывают в соответствии с весом пациентов, что в среднем составляет 0,2-0,4 мл/кг. Внутривенное введение контраста выполняется однократно, струйно. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t Рис. 3-5. МР томограммы: а - Т1 ВИ; б - Т2 ВИ; в - постконтрастные Т1 ВИ в аксиальной проекции. Менингиома правой лобной области s: Соединения гадолиния, используемые для внутривенного контрастирования, попадая в кровь, опосредованно воздействуют на окружающие их протоны водорода, что, в свою очередь, сопро- ht tp вождается сокращением времени релаксации и проявляется повышением интенсивности сигнала от тканей на Т1 ВИ. Скорости накопления и вымывания контрастного агента в неизмененных тканях различных органов имеют характерные отличия, которые позволяют индивидуализировать МР-картину и служат дифференциальными критериями при диагностике патологических очагов (рис. 3-6). Поэтому поступление комплексов гадолиния пропорционально тканевой перфузии, при быстрых импульсных последовательностях, качественно улучшает визуализацию опухолевой ткани и особенностей ее кровоснабжения. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t tp s: Рис. 3-6. МР томограмма (постконтрастное Т1 ВИ в аксиальной проекции) у больного раком левой стенки носоглотки; в области левой тубулярной складки отмечается патологическое накопление контраста (а). Сопоставление графиков перфузии в опухоли левой стенки носоглотки и в неизмененной стенке справа (в опухоли отмечается более быстрый пик накопления с последующим ускоренным вымыванием контраста) (б) ht Имеющая яркий сигнал на Т1 ВИ, жировая ткань затрудняет выявление очагов патологической васкуляризации. Поэтому важным условием проведения контрастного усиления является применение метода сатурации жира, основанного на использовании селективного химсдвигового 90° импульса с резонансной частотой протонов жира, за которым следует очищающий (spoiled) градиент для разрушения остаточного сигнала от жира. В последнее десятилетие активно внедряется новая методика МРТ, заключающаяся в оценке скорости и направления движения молекул воды в тканях - диффузионная взвешенная магнитно-резонансная томография (ДВ-МРТ). Диффузия является основным физическим процессом, происходящим в ходе метаболических реакций клетки. На сегодняшний день применение диффузионно-взвешенных изображений Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi один из наиболее быстрых и высокоспецифичных методов диагностики патологических состояний в тканях, в том числе выявления первичных, метастатических и рецидивных опухолей. Диффузионная МРТ позволяет получить дополнительные качественные (визуализационные) и количественные тканевые характеристики, открывает новые возможности исследования микроструктуры тканей. Неинвазивность и быстрота применения ДВ-МРТ предопределяют роль метода в алгоритме онкопоиска. .m e/ m ed kn ig i Для получения диффузионно-взвешенных томограмм используют эхопланарные импульсные последовательности - «спиновое эхо» EPI с двумя диффузионными градиентами одинаковой амплитуды и длительности. В исследовании может быть использован фактор диффузии b = 300, 600, 800, 1000 с/мм2. Для количественной оценки диффузионных свойств воды в ткани строят параметрические диффузионные карты (ADC), на них цвет каждого пиксела соответствует измеряемому коэффициенту диффузии (ИКД). На диффузионных картах ткани с различной скоростью диффузии воды имеют отличную окраску и/или яркость сигнала в зависимости от типа карт (цветные или черно-белые). Ткани с высокой скоростью диффузии на цветных картах окрашены в оттенки красного, тогда как на черно-белых имеют высокоинтенсивный сигнал, ткани с низкой скоростью диффузии отражаются в синих тонах и имеют сигнал низкой интенсивности соответственно. Однако для правильной интерпретации ДВ-МРТ одной только оценки параметрических диффузионных карт недостаточно. Для полноценного анализа необходимо последовательное сопоставление ADC-карт с изотропными изображениями, являющихся неотъемлемой составляющей протокола ДВ-МРТ, и Т2 ВИ в сопоставимой плоскости сканирования. В свою очередь, изотропные изображения отличаются высокой интенсивностью сигнала от тканей с низкой скоростью диффузии, что делает их информативными при поиске локализации патологического очага или лимфатических узлов с целью проведения дальнейшей дифференциальной диагностики их состояния. После выявле- ht tp s: //t ния на изотропных изображениях очагов с высокоинтенсивным сигналом с целью установления их этиологии во всех случаях необходим анализ сопоставимых уровней Т2 ВИ и измерение ИКД на параметрических диффузионных картах (рис. 3-7). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t s: tp ht Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Рис. 3-7. МР томограммы органов таза у больной раком эндометрия после комбинированного лечения: а - изотропное изображение; б - Т2 ВИ в аксиальной проекции. На изотропном изображении обведен очаг высокоинтенсивного сигнала, соответствующий рецидивной опухоли (при сопоставлении с Т2 ВИ соответствует зоне, указанной стрелкой). На Т2 ВИ обведен участок фиброзно-рубцовой трансформации в левой подвздошной области, стрелкой указана зона, изоинтенсивная неизмененной жировой клетчатке Диагностика опухолей различных локализаций Опухоли головного мозга ig i КТ и МРТ широко используют для диагностики патологических состояний головного мозга, оценки результатов лечения и динамического контроля течения заболевания. На сегодняшний ed kn день золотым стандартом для диагностики опухолевой патологии головного мозга является МРТ. Для оценки опухолей головного мозга предлагались многие виды классификаций, базирующихся на гистологических критериях, учитывающих исходную локализацию и степень злокачественности. В рамках лучевой диагностики используется классификация опухолей головного мозга по топографо-анатомическому принципу, принятая в нейрохирургии, которая была предложена американским нейрохирургом X. Кушингом в 1926 г. По отношению к намету мозжечка выделяют следующие виды опухолей. 1. Супратенториальные: .m e/ m • мозговые (первичные и метастатические опухоли полушарий большого мозга, желудочков мозга); • внемозговые (первичные и метастатические опухоли из оболочек, костей свода черепа и др.). 2. Субтенториальные: • мозговые (первичные и метастатические опухоли мозжечка, мозгового ствола, IV желудочка); • внемозговые (первичные и метастатические опухоли мосто-мозжечкового угла, оболочек головного мозга, невриномы, опухоли костей свода черепа и околоносовых пазух). 3. Туберогипофизарные (менингиомы бугорка турецкого седла, опухоли гипофиза). s: //t По происхождению опухоли делятся на нейроэпителиаль-ные, менинготелиальные, мезенхимальные, сосудистые и др. Различают опухоли, занимающие промежуточное положение, которые могут врастать в вещество головного мозга, имея при этом довольно четкую границу с ним. К таким образованиям относят дизэмбриогенные опухоли; их чаще встречают у детей и подростков. Алгоритм обследования пациентов с подозрением на опухоль головного мозга должен включать: tp • тщательно собранный анамнез; • МРТ-исследование с контрастным усилением, при невозможности выполнения которой назначается КТ-исследование с контрастным усилением. ht Основными критериями дифференциальной диагностики опухолей головного мозга являются: локализация опухоли (вну-тримозговое или внемозговое расположение); взаимоотношение опухоли с костными структурами, оболочками головного мозга, сосудистыми сплетениями, желудочками больших полушарий, с серым и белым веществом головного мозга; структура опухоли (однородная солидная, кистозная, кистозно-солидная, наличие включений жира, кальция); наличие масс-эффекта за счет роста опухоли или за счет перифокального отека; васкуляризация опухоли при контрастном усилении (рис. 3-8). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m Рис. 3-8. МР томограммы: а - Т2 ВИ; б - постконтрастные Т1 ВИ в аксиальной проекции. Внутримозговая опухоль правой височно-теменной области с наличием зоны перифокального отека, обусловливающего масс-эффект со смещением срединных структур влево Известно, что наибольшие трудности возникают при распознавании опухолей из нейроэпителиальной ткани, составляющих более половины всех внутримозговых опухолей. Так, астроци-томы часто на КТ-снимках выглядят как однородные зоны пониженной плотности с относительно размытыми контурами, практически не накапливающие контрастный препарат, и могут маскироваться под проявления инфарктов мозга. Преимущество МРТ-исследования перед КТ заключается в полипозиционности метода, высокой тканевой визуализации, возможности одномоментной оценки структуры опухоли и взаимоотношения ее с окружающими тканями, в отсутствии немых зон. tp s: //t Опухоли позвоночника и спинного мозга Диагностика заболеваний спинного мозга и позвоночника - одна из самых сложных проблем в нейрохирургии, неврологии и онкологии. Основные причины, вызывающие трудности при дифференциальной диагностике, - сходство клинических проявлений при целом ряде заболеваний и высокая частота поражений. Опухоли позвоночника включают множество нозологических форм: новообразования спинного мозга, корешков, оболочек, экстрадуральных мягких тканей и костных структур. Классификация опухолей трудна и громоздка. В лучевой диагностике принята упрощенная классификация по анатомическим отделам, распределяющая опухоли в зависимости от исходной зоны соответственно концентрическому делению. В позвоночнике различают: • интрамедуллярное пространство - спинной мозг; ht • интрадуральное экстрамедуллярное пространство - ду-ральный мешок, заполненный спинномозговой жидкостью, корешки и оболочки спинного мозга; • экстрадуральное пространство - эпидуральное пространство, заполненное эпидуральной жировой клетчаткой и венозным сплетением, позвонки и межпозвонковые диски, связки и паравертебральные мягкие ткани. Опухоли спинного мозга и позвоночника могут быть первичными, метастатическими (рис. 39) и параспинальными со вторичным вовлечением тел позвонков и прорастанием спинного Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi //t .m e/ m ed kn ig i мозга. Позвоночник и спинной мозг с лимфатической системой, легкими и печенью считают органами, наиболее часто поражаемыми метастатическим процессом. Метастазирование в позвоночник и спинной мозг составляет от 5 до 36%. При этом клиническая диагностика спинальных метастазов затруднена из-за низкой специфичности неврологической симптоматики, так как ее проявления нередко имеют корешковый характер. Часто клинические симптомы полностью отсутствуют до момента патологического перелома позвонка. Рис. 3-9. МР томограмма. Метастазы в оболочках спинного мозга tp s: Метод МРТ является методом выбора для диагностики опухолей спинного мозга. Его преимуществом является визуализация всех элементов изучаемой области, т.е. спинного мозга, под-паутинного и эпидурального пространства, нервных корешков и межпозвонковых отверстий, межпозвонковых дисков, костного мозга и паравертебральных мягких тканей. КТ без контрастиро- ht вания субарахноидального пространства является неинформативным методом диагностики опухолей спинного мозга. Детальную информацию о костных структурах дает КТ с мультипланарным и 3D-моделированием, а в ряде случаев и классическая рентгенография. Опухоли краниофациальной области Показанием к использованию лучевых методов для первичной диагностики в краниофациальной области считают подозрение на наличие объемных образований различной этиологии (злокачественные и доброкачественные опухоли, кисты, метастазы), врожденных аномалий развития, травм, воспалительных изменений или подозрение на них. КТ и МРТ дают четкое представление о локализации, размере и структуре патологических очагов и состоянии окружающих тканей (отсутствие или наличие опухолевой инвазии), позволяют Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi проводить дифференциальную диагностику между опухолевыми, псевдотуморозными и воспалительными изменениями. ig i Для объективной оценки костных структур краниоорбитофа-циальной области (стенки орбит, околоносовых пазух, височные кости и др.), как при первичной, так и при уточняющей диагностике, используют КТ. В оценке состояния мягких тканей (в том числе кожи, жировой клетчатки, слизистой оболочки, мышц, нервных и сосудистых структур) с целью получить наилучшую тканевую визуализацию используют МРТ. Информативность МРТ в сравнении с КТ выше при следующих локализациях новообразований: язык, дно полости рта, ротоглотка, носоглотка, структуры орбиты. Клиницистам следует помнить, что наличие металлоконструкций в полости рта, например зубных протезов или имплантатов, существенно может снижать качество диагностической информации при КТ и в большей степени при МРТ краниоорбитофациаль-ной области. ed kn В ряде ситуаций для выбора тактики лечения с целью уточнить истинные границы опухоли и вовлечения прилежащих структур (при интракраниальном росте - оценка состояния головного мозга, вовлечение сосудистых структур), а иногда для первичного выявления патологического очага (при подозрении на его наличие, но при отсутствии такового при нативном исследовании) используют внутривенное контрастное усиление. .m e/ m В связи с активным развитием технологий в области медицинской визуализации методы КТ и МРТ дают возможность получать 3D-изображения. Это позволяет клиницистам определять объем поражения (рис. 3-10, см. цв. вклейку), планировать адекватный объем хирургического лечения и выбор оперативного доступа, в случаях проведения реконструктивно-пластических операций - оценивать состояние трансплантированных лоскутов. В настоящее время в онкологии для реконструктивно-пластической хирургии и лучевой терапии используют стереолитографические маски, создаваемые на основе КТ 3D-моделирования. Опухоли легких ht tp s: //t На данный момент КТ рассматривают как метод ранней и уточняющей диагностики при подозрении на патологию легких и средостения (рис. 3-11). КТ имеет преимущества перед рентгенографией в первичной диагностике рака легкого и должна применяться при любых отклонениях от нормы. Так, при КТ в 3 раза чаще определяются узлы, невидимые при рентгенографии, и в 4 раза чаще - злокачественность выявленных образований, а 83% случаев выявленный рак имел I степень и не был виден на рентгенограмме. В 30% случаев при рентгенологическом методе возникают непреодолимые трудности дифференциальной диагностики, а в 50% случаев невозможно оценить истинную распространенность опухолевого процесса. При первичной и дифференциальной диагностике периферических образований легкого применяют метод денситоме-трического анализа и болюсного внутривенного контрастного усиления. Комплексная КТ с применением дополнительных методик повышает чувствительность диагностики доброкачественных новообразований и неопухолевой патологии до 88,9% и специфичность - до 98,4%. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m Рис. 3-11. Спиральная компьютерная томограмма. Хондрогамартома верхней доли левого легкого Обнаружение с помощью КТ косвенных признаков бронхооб-струкции, рентгенонегативных гиповентиляций, ателектазов субсегментарного и сегментарного объема, особенно в немых зонах, помогает диагностировать рак легкого на ранних стадиях. Стандартное КТ-исследование имеет ряд ограничений и не может удовлетворить клинициста в определении распространенности процесса. //t При патологии корня легкого использование методик тонких срезов, высокого разрешения в комплексе с болюсным внутривенным контрастным усилением позволяет оценить истинную распространенность опухолевой инфильтрации по бронхиальному дереву (рис. 3-12). ht tp s: На сегодняшний день КТ наравне с фибробронхоскопией (ФБС) считают высокоинформативным методом диагностики центральных опухолей легких, а в ряде случаев КТ имеет преимущества перед ФБС, обусловленные лучшей визуализацией дистальных отделов пораженных бронхов, демонстрацией изменений стенки бронха вне видимости ФБС (при перибронхи-ально растущих опухолях) и при локализации патологического процесса в сегментарных бронхах верхних долей. При помощи этого метода одновременно возможна оценка просветов бронхов (до третьего порядка), толщины их стенок, наличия перибронхиальной инфильтрации, состояния легочной ткани, лимфатических узлов корней легких и средостения, соотношения опухоли со структурами средостения. Проведение КТ до бронхоскопии не только связано с экономической эффективностью, но и позволяет улучшить положительный выход трансбронхиальной биопсии от знания места патологии. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m Рис. 3-12. Спиральная компьютерная томограмма. Центральное злокачественное новообразование нижней доли правого легкого В оценке распространенности (Т и N) центрального и периферического злокачественного новообразования легкого спиральная КТ превосходит рентгенографию на 50-75%. //t Опухоли средостения В диагностике опухолей средостения, как и при опухолях легких, золотым стандартом на сегодняшний день считают КТ. Показания к проведению КТ: s: • синдром верхней полой вены; • миастения; tp • синдром Кушинга; • подозрение на загрудинное распространение опухоли щитовидной железы; ht • стадирование лимфом. При решении вопроса об оперативном лечении неопластических процессов средостения необходима КТ-ангиография, позволяющая оценить вовлеченность магистральных сосудов (рис. 3-13). Показания к назначению МРТ: • установление характера патологического образования заднего средостения (опухоли, расположенные в реберно-позвоночном углу); Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • выявление прорастания опухоли в грудную стенку; • оценка вовлеченности структур спинномозгового канала; • оценка магистральных сосудов (при наличии противопоказаний к КТ-ангиографии). • определение стадии лимфом и оценка регрессии опухоли после проводимой терапии. s: //t .m e/ m ed kn ig i Исследование органов средостения проводят на магнитно-резонансных томографах в условиях синхронизации с дыханием, пульсом или ЭКГ. Преимуществом метода является возможность получать изображения в коронарных и сагиттальных плоскостях, а естественный контраст от текущей крови позволяет обеспечить отличную дифференциацию структур средостения. ht tp Рис. 3-13. Спиральная компьютерная томограмма с болюсным контрастированием. Лимфогранулематоз с вовлечением магистральных сосудов средостения Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t s: tp ht Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Рис. 3-13. Окончание Опухоли органов брюшной полости и забрюшинного пространства ht tp s: //t .m e/ m ed kn ig i Появление в арсенале методов УЗИ, спиральной КТ и МРТ открыло совершенно новые возможности визуализации объемных образований печени, селезенки, поджелудочной железы (рис. 3-14), надпочечников, почек, неорганных образований брюшной полости, забрюшинного пространства, патологии магистральных сосудов. Информативность спиральной КТ и МРТ в первичной диагностике опухолевой патологии паренхиматозных органов и неорганных образований брюшной полости и забрю-шинного пространства выше, чем при УЗИ, в среднем на 10-15%. Для решения вопросов дифференциальной диагностики и оценки взаимоотношения опухоли с окружающими анатомическими структурами информативность повышается на 25-30%. Для дифференциальной диагностики патологии паренхиматозных органов лучше использовать динамические КТ и МРТ (рис. 3-15). Это позволяет наиболее точно определить не только локализацию и размер образования, но и характер васкуляризации, взаимоотношение с соседними органами, магистральными сосудами. Рис. 3-14. Спиральная компьютерная томограмма. Злокачественное новообразование поджелудочной железы Бесконтрастная магнитно-резонансная панкреатохолангиогра-фия обеспечивает объемное отображение соотношений системы внутри- и внепеченочных желчных протоков (а также панкреатического протока) и новообразований печени (рис. 3-16). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ht tp s: //t .m e/ m ed kn ig i Использование контрастных препаратов, селективно накапливающихся в гепатоцитах и клетках ретикулоэндотелиальной системы, делает МРТ более информативным методом для диагностики опухолевой патологии печени и желчевыводящей системы. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t s: tp ht Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi .m e/ m ed kn ig i Рис. 3-15. Спиральная компьютерная томограмма с многофазным контрастированием. Гемангиомы печени (стрелки) ht tp s: //t Рис. 3-15. Окончание Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m Рис. 3-16. МР холангиография у пациента с опухолью Клацкена //t В настоящее время для оптимизации диагностики очаговых образований печени используется гепатотропный контрастный препарат на основе гадоксетовой кислоты (Gd-EOB-DTpA). Использование гепатотропных контрастов способствует улучшению выявления очаговых поражений печени (их количества, размера, сегментарного распределения и визуализации) и получения дополнительных данных по характеристике и классификации очаговой патологии печени. Опухоли органов малого таза s: До недавнего времени в России золотым стандартом в диагностике состояния органов малого таза у мужчин и женщин считали tp УЗИ. Однако, несмотря на высокую разрешающую способность и хорошую тканевую визуализацию эхографии, при оценке распространенности злокачественных новообразований органов малого таза метод имеет ряд неотъемлемых недостатков. ht • Во-первых, результаты УЗИ могут быть достоверно оценены только в режиме реального времени, так как система архивации данных несовершенна, и на момент исследования полностью зависят от квалификации специалиста, выполняющего сканирование. • Во-вторых, пространственная визуализация метода, достаточно виртуальна и несколько отличается от привычных изображений топографической анатомии, что затрудняет восприятие диагностической информации хирургами. • В-третьих, учитывая физические принципы (ультразвуковая волна не проходит через полые воздухсодержащие органы и костные структуры, отражаясь от них), метод имеет ограничения Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi в исследовании областей, расположенных вблизи петель кишки и костных структур, что делает его малоили неинформативным для изучения зон регионарного лимфооттока при опухолях малого таза. ht tp s: //t .m e/ m ed kn ig i КТ имеет еще больше ограничений в диагностике патологических состояний органов малого таза. Физическая основа метода - рентгеновское излучение, ограничивающее кратность исследований при динамическом наблюдении. Диагностическая ценность этого метода в оценке начальных стадий опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и прямой кишки сводится к нулю. Информативность КТ при распространенных опухолях (при наличии выхода опухоли в клетчатку, вовлечении соседних органов и метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов) несколько выше и составляет: чувствительность - 42%, специфичность - 74%, точность - 47,3%. Для получения достоверных результатов при КТ обязательно использование per os йодсодержащих контрастных препаратов, а в ряде случаев необходимо внутривенное контрастирование. Данный факт делает невозможным использование данной методики у больных с аллергическими реакциями на йод и йодсодержащие препараты. КТ имеет ограничения в плоскости исследования, что качественно ограничивает получаемую информацию. Низкая тканевая визуализация в основном обусловлена эффектом суммации от рядом лежащих тканей и структур и не позволяет достоверно определять степень инвазии опухоли в пределах органа. В свою очередь, МРТ считают объективно лучшим методом визуализации при злокачественных новообразованиях органов малого таза. Метод позволяет адекватно оценивать топику патологического процесса, глубину инвазии, состояние окружающих клетчаточных пространств, соседних органов и регионарных лимфатических узлов (рис. 3-173-21). Рис. 3-17. МР томограмма. Злокачественное новообразование простаты Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m ht tp s: //t Рис. 3-18. МР томограмма. Злокачественное новообразование шейки матки с инвазией всей толщи стромального кольца Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m ht tp s: //t Рис. 3-19. МР томограмма. Злокачественное новообразование мочевого пузыря с распространением процесса в клетчатку Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t ht tp s: Рис. 3-20. МР томограмма органов таза (Т2 ВИ в сагиттальной проекции). Рак среднеампулярного отдела прямой кишки (циркулярная опухоль с частичным стенозированием просвета) Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t ht tp s: Рис. 3-21. МР томограмма органов таза (Т2 ВИ в сагиттальной проекции). Рак эндометрия с инвазией в миометрий менее одной второй толщи и метастатическим поражением серозы, с врастанием в строму шейки матки и распространением опухоли в клетчатку Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 4. Оценка эффективности противоопухолевых препаратов в доклинических и клинических исследованиях 4.1. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА НА ДОКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ig i Основной целью оценки эффективности субстанции или готовой лекарственной формы препарата на доклиническом этапе является подтверждение наличия противоопухолевого эффекта на различных моделях и обоснование проведения клинических исследований. Современная программа оценки эффективности препаратов на доклиническом этапе включает две ступени: исследования in vitro и in vivo. Оценка специфического эффекта in vitro ed kn Исследование специфической активности агентов in vitro включает широкий спектр методик, которые в общем виде можно разделить на клеточные и неклеточные (главным образом биохимические). Эти методики составляют основу программы широкомасштабного скрининга (large-scale screening) веществ на наличие антипролиферативной активности, конкретные этапы которой существенно зависят от источника, механизма действия и других характеристик изучаемого агента. Требования к моделям, используемым для широкомасштабного скрининга, сформулированы M. Page: • использование метода должно быть экономически оправданным; .m e/ m • необходимо избегать применения методов, отличающихся особой трудоемкостью или требующих использования дорогостоящих реактивов (широко используемые методы должны быть легко автоматизируемыми); • полученные результаты должны быть воспроизводимыми; • исследования необходимо проводить на широком спектре линий опухолевых клеток; • выбранные линии опухолевых клеток должны по возможности соответствовать предполагаемым показаниям к применению препарата в клинике и учитывать возможные механизмы лекарственной резистентности; //t • модель должна обладать высокой чувствительностью (даже низкие концентрации субстанций-кандидатов должны влиять на выживаемость клеток); • зависимость эффекта от дозы по возможности должна быть линейной; • модель должна предусматривать возможность прогнозирования доз для исследования in vivo на основе используемой концентрации вещества-кандидата; s: • для исключения значительного разброса значений получаемых результатов используемые субстраты или красители должны быть по возможности стабильными, а используемые реактивы не должны быть токсичными. tp Оценка взаимодействия агента с субстратом in vitro ht Современные противораковые программы фармацевтической индустрии особое внимание уделяют разработке таргетных препаратов, мишенями которых являются конкретные белковые молекулы, ответственные за неоангиогенез, инвазию и мета-стазирование опухолевых клеток, а также контроль клеточного цикла и апоптоз. Для оценки способности созданного агента взаимодействовать с отобранным белком-мишенью in vitro используются такие модели, как нокаут соответствующих генов, рибозимы, антисмысловые нуклеотиды и РНК-интерференция. Для количественной оценки связывания молекулы с целевым белком используются различные технологии, позволяющие определить его содержание, в том числе с применением радиоизотопов и флюоресцирующих меток или путем определения оптической плотности среды. Эти методики можно разделить на однофазные, проводимые по принципу Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i mix-and-measure (ALPHAScreen, FlashPlate, флюоресцентный поляризационный иммуноанализ, резонансный перенос энергии флюоресценции, сцинтилляци-онный анализ сближения), и многофазные, требующие цикла промежуточных манипуляций (ELISA, DELFIA). В случае если мишенью молекулы является белок-фермент, иногда целесообразно применять биохимические методы определения его активности. Для новых противоопухолевых препаратов ферментного ряда (ферменты, расщепляющие аминокислоты; рибонуклеазы) ферментативная активность, измеренная с помощью специфических биохимических реакций in vitro, позволяет прямо прогнозировать антипролиферативную активность (прямым показателем высокого сродства к субстрату служит низкая K m). Тест на киназную активность. В качестве источника фосфора используется молекула аденозин-трифосфата. В роли мишени может выступать гомологичный белок или другой субстрат. ed kn В основе принципа киназного теста лежит возможность количественно оценивать включение фосфора в субстрат. Очистка киназ осуществляется, как правило, методом иммунопреципитации. Традиционно используются радиоактивные метки, позволяющие точно оценивать включение фосфора в субстрат, однако в последнее время все чаще стали применяться флюоресцентные красители. В качестве молекулы-субстрата выступает либо сам исследуемый белок, либо специально синтезированный олиго-пептид. Киназный тест является главным инструментом отбора специфических ингибиторов протеинкиназ. .m e/ m Тест на теломеразную активность основан на возможности синтеза комплементарной молекулы ДНК на матрице теломер-специфических олигонуклеотидов. Тест на протеасомную активность основан на использовании белкового субстрата, который содержит флюоресцентную метку. При высокой активности клеточных протеасом происходит расщепление белка, сопровождающееся высвобождением метки. Оценка антипролиферативного эффекта in vitro Основные цели оценки цитотоксичности на культурах клеток in vitro: • выявление антипролиферативного действия агента на опухолевые клетки; • выявление наиболее чувствительных культур с рекомендацией выбора опухолевой локализации для последующих исследований in vivo и II фазы клинических исследований; //t • выявление зависимости эффекта от концентрации агента в среде и выбор рекомендуемых доз для последующих экспериментов; • рекомендация оптимальных режимов введения препарата для последующих исследований; s: • уточнение механизма действия агента. Кроме того, исследования на культурах клеток позволяют оценить влияние микроокружения, возможность образования резистентных клонов и др. ht tp Наиболее часто используется рекомендуемая NCI (National Cancer Institute) панель из 60 человеческих культур опухолевых клеток (NCI 60). Эта панель включает культуры опухолевых клеток различных локализаций (рак молочной железы, опухоли ЦНС, рак толстой кишки, гемобластозы, меланома, немелкоклеточный рак легкого, рак яичников, рак предстательной железы и рак почки), отобранные в соответствии со следующими критериями: отсутствие микоплазменного заражения, наличие полной хромосомной характеристики и описания изоферментов, стабильность кинетических параметров роста и чувствительности к различным агентам, возможность адаптации культуры к росту in vivo и др. Традиционный метод оценки цитотоксичности in vitro включает пассирование клеток в 96луночные планшеты с последуюЕще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi .m e/ m ed kn ig i щим внесением агента и определением количества живых клеток в лунках по окончании периода инкубации (как правило, 48 ч). С этой целью обычно применяют МТТколориметрический метод, основанный на способности дегидрогеназ живых клеток восстанавливать MTT до фиолетовых кристаллов формазана, растворимых в диметилсульфоксиде, после чего проводят измерение оптического поглощения окрашенных растворов ди-метилсульфоксида. В качестве альтернативных методов оценки жизнеспособности клеток используют анионный краситель суль-фородамин В (при высокой автоматизации процесса этот метод дает более ровное и достоверное прокрашивание и оптимальное соотношение сигнал/фон), а также XTT. Цитотоксичность тестируемых агентов оценивают в сравнении с контролем по критериям IC50 (концентрация, которая вызывает снижение количества живых клеток на 50%), а также по минимальной эффективной концентрации (Cmin), вызывающей достоверное по отношению к контролю ингибирование пролиферации. Основное преимущество исследований in vitro c применением клеток из панели NCI 60, позволяющее использовать ее целиком или отдельные культуры, заключается в наличии полных молекулярных характеристик культур клеток (генетические мутации, количественное содержание белков и РНК, активность внутриклеточных ферментов, базовая экспрессия генов). Это дает возможность оценивать влияние препаратов на широкий спектр внутриклеточных процессов и уточнять данные о молекулярных механизмах реализации противоопухолевого эффекта или подтверждать зависимость эффекта от наличия определенной мишени для таргетных препаратов. Второе преимущество заключается в наличии массива данных о чувствительности этих культур клеток к существующим противоопухолевым агентам. Основные недостатки существующих клеточных моделей определяются невозможностью оценки влияния всего многообразия факторов, определяющих реализацию противоопухолевого эффекта препарата в условиях сложного организма. Кроме того, известны существенные отличия биологических свойств описанных и широко используемых культур опухолевых клеток человека и первичных культур, полученных непосредственно из операционного материала. tp s: //t Альтернативные технологии позволяют оценивать цитотоксический эффект в суспензии клеток, однако этот метод является более трудоемким и имеет более низкую воспроизводимость. Существуют также модели оценки антипролиферативного эффекта in vitro на различных совокупностях клеток (сфероиды, культуры тканей). Использование этих методов оправданно для моделирования межклеточных взаимодействий в опухоли или метастазах in vitro. Клетки, растущие в виде конгломератов, зачастую более устойчивы к внешнему воздействию, чем растущие в монослое. Преимущества этих методов заключаются в возможности оценивать антипролиферативную активность с учетом механизмов межклеточного взаимодействия, оценки проникновения препарата через неваскуляризованную массу опухолевых клеток, а также влияния pO2 и pCO2 на диффузию препарата внутрь клеток. Недостатки связаны со сложными методами измерения антипро-лиферативного эффекта, а также с необходимостью наработки большого количества клеточной массы. ht In vitro существуют также методы оценки антиангиогенного потенциала субстанцийкандидатов: ингибирование роста эндотелиальных клеток пуповинной вены человека в присутствии различных факторов роста (bFGF, VEGF, EGF и др.); угнетение образования эндотелиальными клетками кордовых структур и др. Методы оценки противоопухолевого эффекта in vivo Изучение противоопухолевой активности субстанции или готовой лекарственной формы агента делится на два последовательных этапа: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • предварительные исследования in vivo субстанции и готовой лекарственной формы проводятся с целью выявления противоопухолевого эффекта у агента (объем исследований может существенно изменяться в зависимости от поставленных задач); • собственно доклинические исследования готовой лекарственной формы, необходимые для получения разрешения на проведение клинических исследований (объем исследований строго фиксирован). ig i Цель оценки противоопухолевого эффекта in vivo - получение информации о противоопухолевой активности субстанции и лекарственной формы агента при оптимальном пути введения. Е.М. Трещалина выделяет следующие задачи исследований in vivo для стандартизованных субстанций и готовых лекарственных форм: ed kn 1) для субстанций: изучение основных характеристик противоопухолевого действия (диапазон эффективных доз, путь введения, спектр активности, в том числе на опухолях с гиперэкспрессией определенной мишени); изучение эффективности в адъювантном (послеоперационном) режиме; изучение антиметастатического и противорецидивного действия; уточнение особенностей механизма действия; 2) для лекарственных форм: биологическая стандартизация на этапе разработки оптимальной лекарственной формы; подтверждение основных характеристик противоопухолевого действия; параллельное или ретроспективное сравнение с прототипом; изучение особенностей фармакокинетики; определение показаний для клинического изучения (лечебный или адъювант-ный режим применения, модификатор эффективности). .m e/ m Обязательные исследования in vivo новых агентов: • изучение спектра противоопухолевой активности на различных моделях; • определение диапазона терапевтических доз с доказательством наличия избирательности терапевтического действия (терапевтический индекс); • изучение действия на развившуюся опухоль; • выбор оптимального пути введения и схемы применения агента; • сравнительное изучение эффективности субстанции и лекарственной формы; //t • изучение механизма противоопухолевого действия, ориентированного на определенные клеточные мишени. Дополнительные исследования: • изучение эффективности в комбинации с известными противоопухолевыми препаратами; s: • изучение действия на опухоль с приобретенной лекарственной резистентностью; • изучение способности ингибировать процесс метастазиро-вания злокачественных опухолей. tp Опухолевые модели животного происхождения ht Опухолевые модели животного происхождения (как правило, мелких грызунов) вплоть до 1990-х гг. были обязательным компонентом первичного скрининга новых агентов на наличие противоопухолевой активности in vivo. Противоопухолевый эффект оценивается путем сопоставления результатов лечения (продолжительность жизни животного или непосредственное измерение опухоли в различные сроки после окончания курса лечения) в опытной и контрольной группах. Для более точной оценки размера опухоли и метастазов в настоящее время применяется ПЭТ, КТ и другие методы визуализации. Критерии эффективности новых агентов на моделях опухолей животного происхождения описаны в Руководстве по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ под редакцией Р.У. Хабриева. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Основные преимущества опухолевых моделей животных определяются способностью некоторых солидных опухолей к ме-тастазированию, наличием моделей, резистентных к различным препаратам, а также наличием массива данных о чувствительности этих моделей к различным агентам (лимфолейкозы L1210 и Р388, эпидермоидная карцинома легкого Льюис, меланома В16). К другим преимуществам моделей животных опухолей (особенно мышей) можно отнести относительно быстрое получение результатов, высокую воспроизводимость и более низкую стоимость по сравнению с гетеротрансплантатами опухолей человека. ig i Основным недостатком моделей опухолей животных для оценки противоопухолевого эффекта in vivo является относительно низкая прогностическая значимость полученных результатов. ed kn Кроме того, ввиду отсутствия мишеней на этих моделях не может быть проведено тестирование таргетных препаратов, нацеленных на белки человеческого происхождения. Помимо опухолей мышей существуют также перевиваемые опухоли крыс (саркомы Иенсена, Йошида, Уокера), кроликов (опухоль Броуна-Пирс, остеогенные саркомы) и других животных. .m e/ m Кроме перевиваемых существуют технологии получения спонтанных опухолей (различные метастазирующие опухоли мышей, собак, обезьян и других животных). К прогностически значимым моделям относятся неходжкинские лимфомы собак (адекватна по чувствительности к химиотерапии B-клеточным лимфомам человека), ретровирусассоциированные неходжкинские лим-фомы кошек (соответствуют ВИЧ-ассоциированной лимфоме), рак молочной железы собак (соответствуют по гормональной зависимости и сайтам метастазирования РМЖ человека) и др. К достоинствам спонтанных опухолей относятся адекватность их происхождения, а также возможность изучения влияния новых агентов на механизмы канцерогенеза. Недостатки спонтанных опухолей обусловливаются нестандартностью выхода и параметров роста, длительностью эксперимента, а также малым разнообразием. Половолоконная модель (hollow fiber) s: //t NCI рекомендует применение модели на втором этапе изучения агента, после подтверждения наличия цитотоксического эффекта на культурах клеток. В эксперименте опухолевые клетки вводятся в полые волокна из поливинилиденфлюорида диаметром 1 мм, которые разрезаются на фрагменты длиной до 2 см и запаиваются по периметру. После непродолжительной культивации in vitro (24-48 ч) и оценки жизнеспособности клеток фрагменты имплантируются бестимусным мышам. В течение 6-8 дней после имплантации животным вводят тестируемый агент, после чего волокна извлекают и повторно оценивают количество живых клеток. Для проведения экспериментов используют адаптированные к росту in vivo культуры клеток NCI 60. Метод позволяет подтвердить сохранение антипролиферативного эффекта, показанного in vitro, в условиях организма животного и обосновать целесообразность проведения развернутых исследований на гетеротрансплантатах опухолей человека. tp Гетеротрансплантаты (ксенографты) опухолей человека ht Использование в экспериментальной онкологии моделей опухолей человека стало возможным после создания в 1968 г. мышей, лишенных тимуса (бестимусных), и отвечающей за трансплантационный иммунитет Т-клеточной популяции лимфоцитов. Для оценки противоопухолевого эффекта новых агентов опухолевые клетки человека (как правило, адаптированные к росту in vivo культуры NCI 60) трансплантируются подкожно, измерения и оценка результатов проводятся по методам, аналогичным для моделей опухолей животных. Российская коллекция опухолевых штаммов человека, созданная в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, насчитывает 60 штаммов, выделенных из операционного материала либо Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i адаптированных к росту in vivo клеток коллекции ATCC. Опухолевым штаммам дана подробная характеристика, позволяющая отбирать наиболее подходящие модели для изучения агентов со специфическими механизмами действия: гистологическое и/или электронномикроскопическое строение, кинетика роста, уровни изоферментов ЛДГ, продолжительность клеточного цикла и его фаз, популяционный состав, наличие рецепторов к гормонам, экспрессия онкогенов ras, sis, c-myc, fos и myb, гена-супрессора p53, рецепторов HER2/new, PAS-реакция и др. Так, штаммы, полученные из культур клеток рака яичников человека, SCOV3, РМЖ SCBR3 в условиях многократного пассирования демонстрируют гиперэкспрессию HER2/new; штамм Мел-6, полученный в 1985 г. от больного меланомой, экспрессирует VEGF и антиген Ki-67. Недостатки гетеротрансплантатов опухолей человека определяются высокой стоимостью и трудоемкостью исследований, а также отсутствием полной корреляции с клиническими ситуациями (например, подкожные гетеротранспланта-ты не обладают способностью к метастазированию). В качестве альтернативы подкожным гетеротрансплантатам применяются методы ортотопической трансплантации опухолевых клеток: в молочную железу, под мягкие мозговые оболочки, в капсулу почки, в печень, в стенку толстой кишки. Их использование позволяет приблизить модель к клинической ситуации, однако существенно повышает трудоемкость и стоимость экспериментов. 4.2. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ .m e/ m Для оценки эффективности лечения используют следующие критерии: продолжительность жизни, безрецидивная выживаемость, объективные изменения размера опухоли или концентрации синтезируемого опухолью соединения (например, иммуноглобулина при миеломе) и субъективные изменения. Выживаемость При изучении активности препарата в рамках адъювантной или неоадъювантной терапии продолжительность жизни является основным критерием оценки противоопухолевого эффекта. Уменьшение опухоли после неоадъювантной терапии и ее опе-рабельность также свидетельствуют об эффективности лечения. Другой важный показатель, необходимый для оценки эффективности адъювантной терапии, - безрецидивная выживаемость. s: //t Для анализа выживаемости применяется статистический метод, учитывающий интервал времени между двумя точками - началом и окончанием измерения (событие). Начало измерения, как правило, фиксируется непосредственно исследователем в зависимости от целей и задач исследования, событие определяется видом оцениваемой выживаемости. Выживаемость в данном случае является математической вероятностью и измеряется в долях или в процентах. tp • Общая выживаемость (overall survival). Начало мониторинга, как правило, дата начала лечения, событие - смерть пациента (от любой причины). ht • Безрецидивная выживаемость (relapse free survival). Начало мониторинга - окончание лечения с достижением ремиссии. Событие - момент обнаружения рецидива, в ряде случаев в качестве события учитывают также раннюю летальность. • Выживаемость без прогрессирования (progression free survival). Начало мониторинга - дата окончания лечения (не обязательно с достижением ремиссии). Событие - момент обнаружения рецидива. • Time to treatment failure. Начало мониторинга - начало лечения. Событие - прогрессирование заболевания или смерть в течение лечения. • Бессобытийная выживаемость (event free survival). Точка начала мониторинга и событие определяются в зависимости от целей исследования. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi В анализе выживаемости различаются полные (complete) и неполные, или цензурированные, наблюдения (censored). Как правило, используются методы оценки цензурированных наблюдений, т.е. тех, которые содержат неполную информацию (например, в случае потери контакта с пациентом), в частности таблицы дожития, метод Каплана-Майера и регрессионный анализ. Преимущество метода Каплана-Майера (по сравнению с таблицами дожития) состоит в том, что оценка не зависит от разбиения времени жизни на интервалы. Оценка объективного эффекта Размер опухоли ed kn ig i Продолжительность жизни больного зависит не только от методов лечения, но и от биологических особенностей конкретной опухоли. Регрессию опухоли по уменьшению размеров или угнетению синтеза опухолью различных продуктов можно оценить раньше, чем изменение продолжительности жизни, в связи с чем для подтверждения эффективности терапии этот критерий используют достаточно широко. Если диаметр опухоли можно измерить, эффективность лечения оценивается по критериям RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors). Для оценки эффективности лечения все доступные .m e/ m очаги (не более 5 очагов в органе или 10 у конкретного пациента) измеряют до начала терапии, при этом учитывают наибольший диаметр каждой опухоли. В этом случае заранее определяются измеримые (20 мм или более по максимальному диаметру при обычных методах исследования, 10 мм или более при КТ) и неизмеримые очаги. Суммируя эти значения для всех очагов, определяют основной параметр - исходный максимальный диаметр. Некоторые очаги не подлежат измерению, например метастатические поражения костей, выпот, поражение лимфатических сосудов в легких или в коже, опухоли с фокусами некроза или кистами. Стандартные критерии эффективности лечения солидных опухолей основаны на последующем измерении очагов. • Полная ремиссия (полный ответ, complete response) - исчезновение всех поражений на срок не менее 4 нед. • Частичная ремиссия (partial response) - уменьшение исходного максимального диаметра очагов на 30% и более. //t • Прогрессировать - увеличение исходного максимального диаметра очагов на 20% или более либо возникновение новых очагов. s: • Стабилизация - незначительные изменения исходного максимального диаметра очагов, не позволяющие расценить результат как частичную ремиссию или прогрессиро-вание. tp Продолжительность ремиссии отсчитывается от даты первой регистрации ремиссии до даты регистрации прогрессирования. Продолжительность стабилизации оценивается с момента начала лечения до появления признаков прогрессирования заболевания. ht В качестве производного показателя, определяемого на основе непосредственных изменений опухоли, используют время до про-грессирования. Медиана времени до прогрессирования является важным критерием оценки эффективности таргетных препаратов, а также используется в тех случаях, когда в начале лечения было невозможно измерить опухоль либо используемые методы не подлежали непосредственному сравнению. В частности, оценка времени до прогрессирования позволяет сравнивать результаты хирургического вмешательства и химиотерапии, тогда как традиционные критерии оценки эффективности лечения такой возможности не дают. Критерии эффективности лечения костных метастазов Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Полная ремиссия - полное исчезновение всех поражений на рентгенограммах или сканограммах. • Частичная ремиссия - уменьшение остеолитических метастазов, их рекальцификация или уменьшение плотности остеобластных поражений. • Стабилизация - отсутствие изменений в течение 8 нед от момента начала лечения. • Прогрессирование - увеличение существующих или появление новых очагов поражения. i Продукты жизнедеятельности опухолевых клеток ed kn ig При многих злокачественных новообразованиях объективные изменения размера опухоли трудно или невозможно зафиксировать. В некоторых случаях одним из критериев оценки эффективности лечения может стать количество различных веществ, продуцируемых опухолью (гормоны, антигены, антитела). Примерами таких маркёров, довольно точно отражающих массу опухолевых клеток, служат патологические иммуноглобулины (Мпротеин), продуцируемые при множественной миеломе, и β-хорионический гонадотропин (βХГТ) при хориокарциноме и раке яичек. Другие маркёры, такие как простатспецифический антиген (ПСА) или раково-эмбриональный антиген (РЭА), также могут использоваться для оценки ответа опухоли на проводимое лечение. Критерии эффективности при гемобластозах .m e/ m • Полная ремиссия - полное исчезновение всех признаков нарушений гемопоэза в периферической крови и в костном мозге, исчезновение экстрамедуллярных очагов кроветворения на срок не менее 4 нед. • Частичная ремиссия - уменьшение всех признаков заболевания (бластоз костного мозга, размеры лимфатических узлов и селезенки) не менее чем на 50% на 4 нед. • Полная цитогенетическая ремиссия - исчезновение существовавших до начала лечения хромосомных нарушений (определенных методом FISH). • Полная молекулярная ремиссия - отсутствие опухолевых клеток (определенных методом количественной ПЦР). Выраженность симптомов ht tp s: //t Некоторые объективные изменения не поддаются механическому измерению, но их можно оценить другими способами. Например, неврологические симптомы при первичных опухолях головного мозга подлежат оценке при помощи произвольной системы критериев тяжести неврологического дефицита, позволяющей судить об эффективности лечения. Такие симптомы не входят в критерии RECIST. Изменения соматического статуса также можно использовать для анализа эффекта лечения, хотя данный параметр достаточно субъективен. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 5. Профилактика злокачественных новообразований ed kn ig i Одна из основных особенностей становления и развития онкологической службы в России - ее профилактическая направленность. Основоположник онкологического центра в г. Ленинграде академик АМН СССР Н.Н. Петров еще в 1947 г. провозгласил: «Мы знаем уже так много о причинах рака, что не только возможно, но и совершенно необходимо поставить противораковую борьбу на рельсы профилактики». Профилактика злокачественных новообразований остается актуальным направлением противораковой борьбы и в настоящее время, что было подчеркнуто в материалах проходившей в 2005 г. 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, посвященной профилактике рака и борьбе с онкологическими заболеваниями: «Профилактика представляет собой наиболее целесообразную с экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака». По оценкам специалистов, до 80% причин и факторов риска возникновения рака можно устранить, однако профилактические меры должны быть комплексными и постоянными. Канцерогенез (развитие злокачественного новообразования) связан как с воздействием факторов внешней среды, так и с особенностями самого организма. Анализ результатов научных исследований свидетельствует, что наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям в популяции населения Земли встречается достаточно редко (менее 3-4%), и она не является фатальной, особенно при соблюдении основных принципов профилактики. .m e/ m В профилактической онкологии различают первичную, вторичную и третичную профилактику злокачественных опухолей. Первичная профилактика Направлена на выявление и устранение или ослабление влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на процесс возникновения злокачественной опухоли. Прежде всего это полное устранение или минимизация контакта с канцерогенами. При ранжировании основных причин, формирующих заболеваемость злокачественными новообразованиями, лидирующую позицию занимает неправильное питание (до 35%), второе место s: //t принадлежит курению (до 32%). Таким образом, две трети случаев рака обусловлены этими факторами. Далее по степени убывания значимости следуют вирусные инфекции (до 10%), сексуальные факторы (до 7%), малоподвижный образ жизни (до 5%), профессиональные канцерогены (до 4%), алкоголизм (до 3%), непосредственное загрязнение окружающей среды (до 2%), онкологически отягощенная наследственность (до 2%), пищевые добавки, ультрафиолет солнца и ионизирующая радиация (до 1%). Около 5% случаев злокачественной опухоли обусловлены неизвестными причинами. tp Существует шесть основных принципов противораковой диеты, соблюдение которых позволяет существенно снизить риск развития рака. • Предупреждение ожирения (избыточный вес - фактор риска развития многих злокачественных опухолей, в том числе рака молочной железы и рака тела матки). ht • Уменьшение потребления жира (при обычной двигательной активности не более 50-70 г жира в день со всеми продуктами). Эпидемиологическими исследованиями установлена прямая связь между потреблением жира и частотой развития рака молочной железы, рака толстой кишки и рака предстательной железы. • Обязательное присутствие в пище овощей и фруктов, обеспечивающих организм растительной клетчаткой, витаминами и веществами, обладающими антиканцерогенным действием. К ним относятся: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ желтые и красные овощи, содержащие каротин (морковь, помидоры, редис и др.); ❖ фрукты, содержащие большое количество витамина С (цитрусовые, киви и др.); ❖ капуста (особенно брокколи, цветная и брюссельская); ❖ чеснок и лук. ed kn ig i • Регулярное и достаточное употребление растительной клетчатки (до 35 г ежедневно), которая содержится в цельных зернах злаковых культур, овощах, фруктах. Растительная клетчатка связывает ряд канцерогенов, сокращает время их контакта с толстой кишкой за счет улучшения моторики. • Ограничение потребления алкоголя. Известно, что алкоголь - один из факторов риска развития рака полости рта, пищевода, печени и молочной железы. • Ограничение потребления копченой и нитритсодержащей пищи. В копченой пище содержится значительное количество канцерогенов. Нитриты содержатся в колбасных изделиях и до сих пор часто используются производителями для подкрашивания с целью придания продукции товарного вида. Вторичная профилактика Направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и выявление злокачественных опухолей на ранних стадиях .m e/ m процесса. Скрининговые программы и профилактические осмотры включают исследования, позволяющие эффективно выявлять предопухолевые заболевания и опухоли. К ним относятся: • маммография; • флюорография; • цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала; • эндоскопические исследования; • определение в биологических жидкостях уровня онкомар-кёров и др. //t Разработка программ ранней диагностики и скрининга - одно из приоритетных направлений развития онкологии, позволяющее значительно улучшить результаты лечения. В России программы скрининга разработаны для всех наиболее распространенных видов онкологических заболеваний. tp s: Регулярное прохождение профилактического осмотра и обследования в соответствии с возрастом (или группой риска) позволяет предотвратить возникновение злокачественной опухоли или выявить заболевание на ранней стадии, при которой, как правило, проводится эффективное органосохраняющее специализированное лечение. ht Людям с высоким риском развития онкологического заболевания (наличие определенных наследственных синдромов, онкологические заболевания у родственников первой линии) следует проводить те же исследования, но с более раннего возраста: на 5 лет раньше возраста постановки диагноза злокачественной опухоли у родственника первой линии, или с рекомендуемого возраста начала проведения скрининга, при условии, что этот срок более ранний. Третичная профилактика Заключается в предупреждении рецидивов и метастазов у онкологических больных, а также новых случаев злокачественных опухолей у излеченных пациентов. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Для лечения злокачественной опухоли и третичной профилактики рака следует обращаться только в специализированные онкологические учреждения. Онкологический больной пожизненно состоит на учете в онкологическом учреждении, регулярно проходит необходимые обследования, назначаемые специалистами. ig i В настоящее время одним из наиболее молодых и перспективных разделов профилактической онкологии является хи-миопрофилактика злокачественных опухолей - снижение онкологической заболеваемости и смертности за счет длительного применения здоровыми людьми или лицами из групп повышенного онкологического риска специальных онкопрофилактических лекарственных препаратов или натуральных средств. Химиопрофилактика обязательно должна использоваться в ком- ed kn плексе с другими профилактическими мероприятиями. Средствами для ее осуществления могут служить биологически активные добавки к пище. Исследований противоопухолевой активности присутствующих на российском рынке биологически активных добавок в большинстве случаев не проводилось. Тем не менее известно, что своевременное поступление микроэлементов, растительной клетчатки, которая часто содержится в пищевых добавках, предупреждает развитие рака. Клинические наблюдения показывают, что для эффективной профилактики онкологических заболеваний биологически активные добавки, содержащие антиканцерогенные вещества, необходимо принимать длительное время в дозах, восполняющих полную суточную потребность микронутриентов или несколько выше рекомендуемой суточной нормы потребления. .m e/ m Высокие уровни заболеваемости и смертности, трудности диагностики, необходимость проведения массовых профилактических мероприятий, сложное и дорогостоящее лечение больных со злокачественными новообразованиями ставят перед врачами-клиницистами и организаторами здравоохранения столь сложные задачи, что их решение возможно только в рамках государственных мероприятий. С 2009 г. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации и онкологическая служба страны в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» реализуют федеральную онкологическую программу, направленную на совершенствование организации оказания медицинской помощи онкологическим больным. //t Целями программы являются качественное преобразование системы оказания первичной и специализированной медицинской помощи, усиление роли и повышение ответственности первичного медико-санитарного звена в профилактике и раннем выявлении злокачественных новообразований, повышение онкологической настороженности и профессионализма медицинских работников в области клинической онкологии. ht tp s: 24 ноября 2011 г. прошло Всероссийское совещание онкологов «Реализация онкологической программы», на котором впервые было подчеркнуто, что достижение указанных целей предполагается при условии, что вся амбулаторно-поликлиническая сеть по-настоящему сконцентрирует свою работу на профилактическом направлении, на широком, разумном разворачивании скринин-говых программ, на своевременном выявлении онкологических заболеваний. Для этого должна быть кардинально повышена ответственность органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главных специалистов, врачей и средних медицинских работников всех профилей за каждый случай запущенности онкологического заболевания. Необходимо четко понять, что не от онколога, а от всего медицинского врачебно-сестринского сообщества зависит эффективное решение проблем онкологии. Процесс выявления онкологических заболеваний, учитывая их многообразие, должен носить комплексный характер, должны быть использованы также все возможности лечебно-профилактической сети. Для массового выявления ранних стадий заболевания существуют две основные формы мероприятий: профилактические осмотры и скрининг. Под скринингом подразумевается Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi набор доступных в применении неинвазивных диагностических методик-тестов, не требующих больших временных и финансовых затрат, при помощи которых возможно регулярно проводить информативные обследования значительных когорт населения, охватывающие не менее 80% популяции, с целью раннего активного выявления и последующего лечения бессимптомно протекающего злокачественного заболевания. Мероприятия, в результате которых обследованию подвергается меньший по численности слой населения, следует трактовать как профилактические осмотры. .m e/ m ed kn ig i Проводимые в настоящее время профилактические осмотры не обеспечивают в должной степени раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний. Выявляемость злокачественных новообразований при профилактических осмотрах не превышает 0,05% к числу осмотренных и 13,2% к числу больных с впервые установленным диагнозом рака. По сравнению с 2000 г. в 2010 г. доля больных, выявленных активно, применительно ко всем злокачественным опухолям выросла на 3,6%. Из 63 455 больных, выявленных активно в 2010 г., только 62,55% имели I-II стадию заболевания. Опухоли же визуальных локализаций I-II стадии заболевания составили лишь 40,8% числа всех новообразований, обнаруженных при профилактических осмотрах. Доля больных с опухолевым процессом I-II стадии среди всех больных с указанной стадией соответствовала 17,3%. Вместе с тем обязательным условием совершенствования оказания онкологической помощи населению в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. №1222 является «организация проведения в субъекте Российской Федерации профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и снижение смертности от онкологических заболеваний, утвержденных уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации». Недостаточная эффективность профилактических осмотров в выявлении ранних форм злокачественных опухолей обусловлена несколькими причинами. Во-первых, профилактическими осмотрами охвачены в основном декретируемые контингенты населения. Лица возрастной группы от 60 лет и старше, закончившие трудовую деятельность, но имеющие более высокий риск возникновения онкологического заболевания, практически не включаются в профилактические мероприятия. Во-вторых, до настоящего времени квалификация специалистов, проводящих осмотры, не всегда отвечает требованиям современной медицинской науки. В-третьих, эффективность выявления опухолей внутренних органов без специального технического оснащения и приемов невысока. ht tp s: //t Следует констатировать, что универсального теста, позволяющего выявлять злокачественные опухоли всех или основных локализаций, до настоящего времени не существует. Однако разработка и внедрение профилактических и скрининговых программ федерального и регионального уровней, активизация работы и увеличение числа смотровых и первичных онкологических кабинетов на базе лечебно-профилактических учреждений страны позволяют выявлять больных до стадии манифестации заболевания. И это существенно повышает шансы на эффективность специфического лечения онкологического больного и благоприятный прогноз. Поскольку в России в настоящее время отсутствует система централизованного проведения профилактических мероприятий, они в обязательном порядке должны быть рекомендованы врачами первого контакта - участковым терапевтом, семейным врачом или лечащим специалистом, а не вследствие обращения к врачу из-за появления симптомов заболевания. В заключение следует отметить, что в медицине существует понятие онкологической настороженности, которое подразумевает необходимость при обследовании любого больного прежде всего исключить возможность злокачественной патологии. Данное положение касается не только врачей. Человек, заботящийся о своем здоровье, должен подвергать себя самоконтролю, и при появлении подозрительных симптомов, не затягивая, обращаться к врачу. Это первый шаг к ранней диагностике рака и его излечению. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 6. Хирургическое лечение Проблема хирургического лечения при злокачественных опухолях различных локализаций, несмотря на достаточно полно разработанные методические и технические аспекты, четко определенные показания к операции и выбору ее объема, изученные основные вопросы интенсивной терапии до и после операции, окончательно еще не решена, резервы метода полностью не раскрыты. ed kn ig i Несмотря на значительный опыт в диагностике и успехи, достигнутые при хирургическом лечении онкологических больных, показатели резектабельности по отношению к числу заболевших продолжают оставаться низкими. Истинный процент выполненных радикальных операций оказывается еще более низким, если учесть, что значительное число их производят у больных с нераспознанными метастазами в отдаленных органах. В хирургическом методе лечения онкологических больных, в соответствии с объемом предполагаемого вмешательства и его целью, выделяют следующие основные типы операций: • диагностико-лечебные; • лечебные: ❖ радикальные; ❖ условно-радикальные; .m e/ m ❖ паллиативные; ❖ циторедуктивные; • реабилитационные; • симптоматические. Диагностико-лечебные операции //t Диагностическая операция позволяет получить данные о морфологической структуре опухоли, зонах ее распространения, наличии других факторов, имеющих важное значение при разработке плана адекватной терапии. Такая операция, выполняемая для уточнения диагноза, обычно переходит в лечебную. Примером могут служить диагностическая лапаротомия у больных раком пищевода, видеоторакоскопия при раке легкого, медиасти-нальной форме лимфом и др. ht tp s: При выявлении выхода опухолевого процесса за пределы пораженного органа (прорастание, метастазы) существенно изменяют план предполагаемой лечебной операции: либо увеличивают ее объем, если есть надежда удалить все пораженные ткани, либо отказываются от хирургического лечения. Например, при раке легкого переднюю парастернальную медиастинотомию планируют как последний этап диагностики. Однако она может стать и начальным этапом хирургического лечения, если диагностируют поражение, при котором возможна радикальная операция. Обнаруженные в ходе операции прорастание опухоли в соседние органы и метастазы, распознавание которых необходимо для правильного планирования всех этапов комбинированного лечения, обязательно должны быть подтверждены результатами срочного морфологического исследования - гистологического и/или цитологического. Лечебные операции Подразделяют на радикальные, условно-радикальные, паллиативные и циторедуктивные. Радикальные оперативные вмешательства Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Радикальные оперативные вмешательства у онкологических больных должны базироваться на следующих основных онкологических принципах: радикализме операции, соблюдении правил абластики и антибластики. Следует также соблюдать асептику и антисептику, проводить рациональную профилактику рецидива и метастазов. Цели радикального оперативного вмешательства при злокачественных опухолях - удаление первичной опухоли единым блоком с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами, содержащими раковые эмболы. ed kn ig i В настоящее время под радикализмом операции подразумевают онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его резекция в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования. Радикальность вмешательства подтверждают макроскопически и срочным морфологическим изучением краев резекции. Особенности операций при злокачественных опухолях обусловлены своеобразием лимфатической системы пораженного органа и особенностями лимфооттока. Абластика Метод радикальной операции, предусматривающий профилактику рассеивания раковых клеток в ране и за ее пределами. В это понятие входят удаление органа с клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон, особенности первоначальной обработки сосудов, промывание зоны вмешательства в конце операции, фотодинамическая терапия, интраоперационная лучевая и/или химиотерапия и др. .m e/ m Радикализм непосредственно связан с абластикой. Именно поэтому провести разграничение между радикальностью операции и принципами абластики невозможно. В настоящее время онкологи не располагают никакими критериями, на основании которых можно установить, была ли операция радикальной или есть нераспознанные явные или оккультные метастазы, микроскопические опухолевые комплексы, сохраняющие способность к пролиферации и дающие рост новым очагам опухоли. Существованием этих клеток и метастазов опухоли в доклинической или ранней клинической, но нераспознанной фазе своего развития и объясняют неудачи радикальных операций. В связи с этим любые лечебные и профилактические воздействия, предотвращающие возможность диссеминации опухолевых клеток во время операции, а также нарушающие и подавляющие впоследствии их жизнедеятельность, служат залогом успешного оперативного вмешательства и стойкого выздоровления. s: //t Таким образом, понятие «радикализм операции» следует рассматривать с биологических и клинических позиций. Биологически оценить степень истинной радикальности операции, особенно при стадии опухолевого процесса, на современном этапе трудно. Контрольные сроки жизни после лечения в 5 и 10 лет условны. С клинических позиций радикализм операции пока можно оценивать только на основании ближайших и отдаленных результатов. Антибластика ht tp Предусматривает воздействие (повреждение или разрушение) до, во время и/или после операции различными средствами на опухолевые элементы, которые остаются или могут остаться в организме больного и приводят к рецидиву заболевания. Определенной антибластической активностью обладают лучевое лечение и химиотерапия, проводимые в пред-, во время и/ или в послеоперационном периоде. Такое лечение целесообразно при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов, когда трудно обеспечить абластичность оперативного вмешательства. По-видимому, в дальнейшем будут иметь значение иммунотерапия, направленная на активизацию защитных функций организма, и некоторые методы воздействия, которые будут применять в дополнение к операции (внутрибрюшная химиотерапия, регионарная гипертермия и др.). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Прогресс в хирургическом лечении онкологических больных во многом связан с ранней диагностикой, точным определением истинной распространенности процесса, т.е. более четкими показаниями к операции, улучшением техники оперативного вмешательства, техническим оснащением операций, анестезиологическим оснащением и совершенствованием интенсивной терапии. Асептика и антисептика ig i Операции по поводу злокачественных опухолей различных локализаций обширны, травматичны, продолжительны. Выполняют их часто у больных среднего и пожилого возраста, нередко с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или ослабленных в результате раковой и гнойной интоксикации. Радикализм .m e/ m ed kn операции, абластика и антибластика требуют скрупулезного выполнения правил асептики и антисептики - комплекса воздействий, способствующих благоприятному непосредственному исходу. Соблюдение принципов общей хирургии особенно важно при реконструктивнопластических операциях, требующих аккуратности и последовательности выполнения всех этапов. Санация и промывание зоны операции исключительно при всех локализациях опухолевого процесса по окончании основного этапа вмешательства, замена инфицированных инструментов и перчаток в процессе операции, правильное дренирование обычно способствуют уменьшению возможностей развития гнойных осложнений, обеспечивают гладкое течение послеоперационного периода и заживление послеоперационной раны. Во время и после операции целесообразно провести антибиотикотерапию с учетом чувствительности микробной флоры. В последние годы все чаще проводят активную и пассивную антимикробную иммунопрофилактику, окислительно-антиоксидантную терапию и назначают октреотид (сандостатин♠) и др. Расширенная, комбинированная операция s: //t Расширенная, комбинированная операция может быть показана при значительном местном распространении опухолевого процесса (прорастание опухоли в соседние органы) и метастатического компонента. При раке желудка, например, одновременно с желудком, большим и малым сальником бывает целесообразно удалить селезенку, участок поперечной ободочной кишки и левой доли печени, если опухоль прорастает в эти органы, но при этом отсутствуют отдаленные метастазы, асцит и другие признаки генерализации процесса. При раке легкого и прорастании опухоли в соседние органы показана комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда, предсердия, бифуркации трахеи, грудной стенки. Операции такого типа технически сложны, и проведение их оправданно только при достаточно хорошем общем состоянии больного, что необходимо учитывать наряду с распространенностью процесса. ht tp Прогресс в лучевой терапии злокачественных опухолей и расширение возможностей противоопухолевой химиотерапии создали предпосылки для выполнения уменьшенных по объему, экономных, органосохраняющих и одновременно функционально-щадящих операций. Уменьшение объема оперативного вмешательства при комбинированном и комплексном лечении злокачественных опухолей стало возможным вследствие того, что все применяемые при этом методы дополняют друг друга. Экономные операции в комбинации с лучевой терапией и/или химиотерапией в ряде ситуаций дают результаты не хуже, чем расширенные операции. Функционально-щадящие операции Функционально-щадящие операции оправданны при облигат-ной предраковой патологии и в начальных стадиях рака, когда Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi зона опухолевого роста не выходит за пределы тканевого слоя, в котором произошла малигнизация (carcinoma in situ, микроинва-зивный рак), а также при раке IA стадии. При раке молочной железы I стадии секторальная резекция либо простая мастэктомия без подмышечной лимфаденэктомии, дополненные послеоперационной лучевой терапией или химиотерапией, обеспечивают такой же высокий процент пятилетней выживаемости, как и радикальная мастэктомия. После таких органосохраняющих операций повышается психологический и функциональный статус больных. ed kn ig i В связи с расширением возможностей щадящих операций на гортани, выполняемых как 2-й этап комбинированного лечения после предоперационной лучевой терапии, все чаще производят резекцию органа при II-III стадии рака гортани. Частичное удаление органа с сохранением его функционально важных элементов не уступает по эффективности калечащим операциям типа ларингэктомии. Благоприятные отдаленные результаты сочетаются с более полноценной клинической и социально-трудовой реабилитацией. При высокой эффективности диагностических методик орга-носохраняющие операции должны находить все большее применение. Оперативные вмешательства уменьшенного объема иногда показаны после эффективной лучевой или химиотерапии с целью удаления остатков поврежденной опухоли для предупреждения рецидива. .m e/ m Операции при опухолях III стадии, даже если хирург удаляет все обнаруженные опухолевые очаги, следует относить к условно-радикальным. Необходимо еще раз подчеркнуть, что при выполнении таких операций важна интраоперационная морфологическая (гистологическая и/или цитологическая) диагностика истинной распространенности первичной опухоли, особенно прорастания в окружающие органы и ткани, и метастатического поражения лимфатических узлов. Результаты визуального и пальпаторного исследования, проводимого во время операции, без морфологической верификации примерно в 50% оказываются ошибочными. Паллиативные операции Паллиативные операции имеют определенное значение в плане облегчения тяжелых страданий больных с различными вариантами распространенных опухолей (удаление опухоли с целью декомпрессии и функционирования жизненно важных органов, уменьшение выраженности болевого симптома и другие), при осложнении онкологического заболевания непосредственно угрожающим жизни состоянием (перфорация, кровотечение, стеноз). //t Паллиативные операции с успехом применяют при опухолях некоторых локализаций в стадии генерализации процесса, если можно дополнительно провести эффективное противоопухолевое лечение. Примером служит папиллярный рак яичников (IV стадия). Паллиативные операции удаления матки с придатками, tp s: отдельных крупных опухолевых узлов на париетальной брюшине, большого сальника, дополненные химиотерапией, нередко дают длительный эффект, выражающийся в прекращении накопления асцитической жидкости и отсутствии роста опухолевых узлов в брюшной полости. ht Таким образом, паллиативная операция в сочетании с консервативным противоопухолевым лечением - эффективный метод лечения, который нередко приводит к полному излечению некоторых больных. При почечно-клеточном раке общепринято хирургическое удаление первичной опухоли (нефрэктомия) даже при наличии отдаленных метастазов. Последующая иммунотерапия позволяет добиться ремиссии, иногда достаточно длительной. Пример возможной паллиативной операции при раке щитовидной железы с метастазами в легкие - тиреоидэктомия. Последующее лучевое лечение радиоактивным йодом и наружное Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi облучение приводят к длительной ремиссии и позволяют продлить жизнь некоторым больным на 5 лет и более. Циторедуктивные операции ed kn ig i Понятие «циторедуктивная операция» первоначально отождествлялось с паллиативными операциями и означало заведомо неполное удаление опухоли в силу технических причин с последующей химиоили лучевой терапией. Развитие хирургии, анестезиологии, позволившее с минимальным риском выполнять обширные оперативные вмешательства, а также накопленный клинический опыт и экспериментальные данные дали возможность иначе взглянуть на место циторедуктивной хирургии в лечении онкологических больных. Современная концепция циторедуктивной хирургии базируется на том, что консервативная противоопухолевая терапия малоэффективна при наличии большой остаточной опухоли, но может потенциально излечить больного при наличии микроскопических очагов болезни. Согласно принятому на сегодняшний день определению циторедуктивное вмешательство максимально возможное удаление опухолевой массы (первичной и метастатической), предпочтительно до остаточной опухоли в виде микрометастазов. Таким образом, понятие циторедуктивной операции с течением времени трансформировалось от «заведомо неполного» до «максимально возможного» удаления опухоли. .m e/ m Циторедуктивные операции оказывают паллиативный эффект, улучшая качество жизни при опухолях, сопровождаемых выраженной клинической симптоматикой, интоксикацией или ургент-ными осложнениями. Максимальное удаление опухолевой массы влияет на течение опухолевого процесса, прерывая метастатический каскад, поскольку сами метастазы могут служить источником метастазирования. Наконец, важнейший эффект циторедукции повышение эффективности консервативной терапии. Таким образом, циторедуктивный подход предполагает комбинацию хирургического вмешательства с последующей лучевой или химиотерапией. По мере развития оперативной техники, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии показания к хирургическому лечению при распространенных формах рака постоянно расширяются. Внедрение методов криоаблации, радиочастотной термоаблации и фотодинамической терапии дополнило возможности циторедуктивного лечения. Для оценки полноты циторедукции используется Международная классификация резидуальной опухоли в рамках TNM (UICC, 1987): //t • Rx - наличие остаточной опухоли не может быть оценено; • R0 - отсутствие остаточной опухоли; s: • R1 - микроскопическая остаточная опухоль; • R2 - макроскопическая остаточная опухоль. Полнота выполнения циторедукции - важнейший прогностический фактор. tp Общие показания к циторедуктивным операциям: • опухоли, сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой; ht • медленно растущие опухоли; • опухоли, чувствительные к консервативной терапии. Важнейшее условие выполнения циторедуктивной операции - риск вмешательства не должен превышать потенциального эффекта. В настоящее время эффективность хирургической циторедук-ции подтверждена при многих злокачественных опухолях. Одной из первых областей приложения циторедуктивного Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi подхода стал диссеминированный рак яичников. На примере рака яичников было впервые показано, что результаты лечения даже высокочувствительных к химиотерапии опухолей зависят от размеров остаточной опухоли. ig i Успехи, достигнутые при лечении рака яичников, были экстраполированы на диссеминированные поражения брюшины другой этиологии, включая рак аппендикса, мезотелиому, карциноматоз при раке желудка и толстой кишки. Разработка метода комбинированного лечения, включающего циторедуктивную операцию в сочетании с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией, позволила иначе взглянуть на прогноз этого тяжелого контингента больных. При раке яичников и диссеминированных поражениях брюшины разработаны собственные критерии оценки полноты циторедукции. ed kn Накоплен большой клинический опыт циторедуктивной хирургии при первичных и метастатических опухолях печени. Метастазы нейроэндокринных опухолей в печени характеризуются медленным ростом и выраженной клинической симптоматикой в виде карциноидного синдрома. Циторедуктивные операции в сочетании с химиоэмболизацией и терапией аналогами октреотида (сандостатина*) позволяют на длительный срок купировать симптомы заболевания и улучшить выживаемость больных. Ци-торедуктивное лечение при местнораспространенном гепатоцеллюлярном раке позволяет продлить жизнь больным, ожидающим трансплантации печени. Принципы циторедуктивной хирургии успешно реализуются и при опухолях других локализаций. .m e/ m Таким образом, циторедуктивные операции в настоящее время играют значимую роль в лечении местнораспространенных и метастатических форм злокачественных опухолей. Несмотря на универсальность принципов хирургической циторедукции, ее эффективное использование возможно не у всех больных. Опухоли различной локализации требуют индивидуального подхода при разработке показаний и противопоказаний к данному виду лечения с учетом особенностей клинического течения, возможностей дополнительной противоопухолевой терапии и разнообразных факторов прогноза. Реабилитационные операции tp s: //t Рассматривая роль хирургического метода лечения злокачественных опухолей, следует отметить развитие реабилитационных операций - пластических, косметических, восстановительных. Пластические операции применяют для закрытия больших дефектов, образующихся после операции по поводу рака молочной железы, лоскутом кожи, взятым с живота, после радикального удаления меланомы и рецидивирующего, резистентного к лучевой терапии рака кожи. Костную пластику в виде широкой резекции с последующим замещением дефекта кости и сустава гомотрансплантатом широко применяют при остеокластобла-стомах и хондросаркомах. Косметические операции производят после радикальных операций по поводу рака молочной железы, а восстановительные - при вмешательствах в связи с раком пищевода, гортани, легкого, желудка и других локализаций. Необходимо дальнейшее развитие восстановительных операций в плане социальной реабилитации онкологических больных. Симптоматические операции ht К этой категории относят наложение обходных анастомозов при неудаляемых опухолях, закрывающих просвет пищеварительной трубки, питательную гастростомию при раке пищевода. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 7. Лучевая терапия Прежде чем перейти к рассмотрению основных методов лечения, необходимо остановиться на условиях, обязательных для планирования лечения онкологического больного. ed kn ig i • Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологически. Если все попытки (пункция, трепанобиопсия, ножевая биопсия) неудачны, заключительный этап диагностики проведение операции. Исключение составляют только три ургентные клинические ситуации: кровотечение, кишечная непроходимость и синдром сдавления верхней полой вены. Кишечная непроходимость, кишечное и желудочное кровотечения - показания к экстренной операции. Предположительный диагноз «синдром сдав-ления верхней полой вены» ставят на основании данных рентгенологического исследования (по возможности и КТ) и УЗИ, а затем вопрос о срочном лечении решает расширенный консилиум специалистов. Именно у таких больных можно говорить о лечении exjuvantibus (лекарственная терапия, лучевая терапия). Как только состояние больного улучшится, прибегают к уточняющей диагностике с использованием инвазивных методов: трахеобронхоскопии с биопсией (транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией), трансторакальной пункции, парастернальной медиастинотомии. При уточнении гистогенеза опухоли в план лечения вносят коррективы. .m e/ m • После завершения первичной и уточняющей диагностики план лечения обязательно составляет не один специалист, а консилиум, в состав которого входят хирург, лучевой терапевт и химиотерапевт. При таком составе консультантов можно правильно определить комплекс лечебных воздействий и последовательность их реализации. Присутствие на консилиуме диагностов, терапевта и анестезиолога также весьма желательно. • При лечении онкологических больных, как правило, необходимо использовать нагрузочные методы. В то же время сами опухоли зачастую не только обусловливают резкое снижение компенсаторных возможностей организма в целом, но и чреваты развитием тяжелых местных осложнений в виде параканкрозных воспалительных инфильтратов, свищей, аррозии сосудов. Поэтому при определении лечебной тактики надо взвесить, что превалирует: польза от противоопухолевого лечения или риск тяжелых осложнений и ухудшение качества жизни пациентов. Это особенно актуально при оказании паллиативной помощи. Клиническая радиобиология s: //t Лучевая терапия, наряду с хирургией и химиотерапией, - ведущий метод лечения больных злокачественными опухолями. По данным ВОЗ, в ней нуждаются примерно 70% онкологических больных. Как следует из названия, при воздействии излучений на биологические объекты происходит ионизация, запускающая цепь радиационно-химических реакций. При этом одну из основных ролей играет радиолиз воды. Цепная реакция завершается выходом свободных радикалов, одинаково токсичных для опухолевых и нормальных клеток. ht tp Лучевая терапия - способ лечения посредством воздействия на патологический процесс различными видами ионизирующего излучения. Реализация лучевого метода лечения предполагает теснейший контакт клиницистов (радиационных онкологов) и медицинских физиков. Облучение вещества фотонами рентгеновского или γ-излуче-ния, потоками нейтронов, электронов или ускоренных ядер элементов вызывает различные химические и физические эффекты, т.е. приводит к поглощению части их энергии веществом. Такая передача энергии осуществляется за счет ионизации атомов и молекул. Поэтому все виды излучения, вызывающие ионизацию, объединяют под общим названием «ионизирующее излучение». Различают фотонное и корпускулярное ионизирующее излучение. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Фотонное излучение - электромагнитные колебания, характеризующиеся энергией излучения, от которой зависят частота колебаний и длина волны. Для облучения опухолей используют γ-излучение естественных или искусственно получаемых радионуклидов и фотонное излучение. Последнее называют также рентгеновским, если его получают с помощью рентгеновских аппаратов при низких (до 100 кэВ) и средних (100-250 кэВ) энергиях, и тормозным, если получают с помощью ускорителей электронов при энергиях от единиц до нескольких десятков МэВ. Корпускулярное излучение - поток ядерных частиц. В лучевой терапии используют пучки электронов, протонов, тяжелых ионов, а также α- и β-излучение радиоактивных изотопов. К корпускулярным излучениям относят также потоки незаряженных частиц (нейтронов). ed kn Согласно мнению экспертов ВОЗ успех лучевой терапии примерно на 30% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% - от аппаратного оснащения и на 25% - от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения. Лучевая терапия долгое время оставалась эмпирической дисциплиной. Современная лучевая терапия - строго научная дисциплина, базирующаяся на фундаментальном физикотехническом обеспечении, радиобиологическом обосновании и достижениях экспериментальной и клинической онкологии. .m e/ m Лучевая терапия основана на способности ионизирующих излучений повреждать жизненно важные структуры клетки, прежде всего ДНК, в результате чего эти клетки теряют способность к делению и погибают. Различают летальные, сублетальные и потенциально летальные виды повреждений. Как следует из названий, летальные повреждения необратимы, что касается суб- и потенциально летальных повреждений, судьба их может быть двоякой: от полного восстановления до суммации и перехода в летальные. Окружающие опухоль нормальные ткани, в первую очередь соединительная, могут обеспечить резорбцию (рассасывание) погибших опухолевых клеток и замещение образовавшегося дефекта рубцом (репарация). По этой причине стремятся к избирательному уничтожению опухолевых клеток и сохранению окружающих их нормальных тканей. tp s: //t Под воздействием ионизирующих излучений как в опухоли, так и в нормальных тканях развиваются противоположные процессы: повреждение и восстановление. Успех лучевой терапии возможен лишь тогда, когда в опухоли преобладают процессы повреждения, а в окружающих ее тканях - восстановления. Реакцию любой ткани на воздействие ионизирующих излучений определяют многие факторы, среди которых основные: способность к репарации (восстановлению суб- и потенциально летальных повреждений), репопуляция, оксигенация и реоксигенация и фаза жизненного цикла клеток в момент их облучения. Биологической основой использования лучевой терапии в онкологии служит так называемый терапевтический интервал, т.е. различия в степени повреждения и восстановления опухолевой и нормальной тканей при равных уровнях поглощенных ими доз. ht Внутриклеточное восстановление и репопуляция имеют важное значение в обеспечении дифференцированного ответа злокачественных опухолей и нормальных тканей на облучение, хотя по этим двум показателям и опухоли, и нормальные ткани весьма разнородны. В силу определенной автономии опухолей ослаблены их нейрогуморальные связи с организмомносителем. Поэтому по способности к внутриклеточному восстановлению злокачественные опухоли уступают нормальным тканям. Восстановление числа клеток в нормальных тканях включает миграцию клеток из необлученных участков ткани, а также репопуляцию выживших в объеме облучения клеток. В опухоли имеет место лишь собственная репопуляция выживших клеток. Этот факт также определяет большую степень лучевого повреждения опухолей. Но из-за способности опухоли к неконтролируемому размножению ее Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi восстановление за счет репопуляции значительно превышает таковое в нормальных тканях. Вместе с тем опухоль формируют молодые, характеризующиеся повышенной радио- ed kn ig i чувствительностью несозревшие клетки, в отличие от полностью дифференцированных клеток нормальных тканей. Согласно постулату, выдвинутому в 1903 г. Бергонье и Трибандо, чем более анаплазирована опухоль, тем более она радиочувствительна. Каждый год приносит новые доказательства справедливости этого положения. В то же время нередко реакция нормальных тканей на облучение не отличается от ответа злокачественных опухолей либо даже превышает его. Поэтому основное требование клинической радиологии заключается в создании максимальной дозы в патологическом очаге при минимальном облучении нормальных тканей. Этот принцип реализуют путем выбора оптимальных вариантов пространственного распределения энергии излучения. Благодаря наличию различных источников излучения, многообразию методов и методик облучения, возможности сочетанно-го применения нескольких способов подведения ионизирующих излучений (одновременно или последовательно), достаточному набору специальных приспособлений и формирующих пучок излучения устройств в организме можно облучить объем любой конфигурации. Таким образом, можно уберечь от облучения нормальные ткани, дистанцированные от опухоли. Нормальные ткани, окружающие опухоль, и ткани опухолевого ложа при всех способах облучения поглощают ту же дозу, что и опухоль. .m e/ m Любая опухоль состоит из двух составляющих: паренхимы и стромы. Паренхима - собственно масса опухолевых клеток. Строма же опухоли (соединительная ткань, сосуды и нервы), хотя изменена, но относится к нормальным тканям. Вместе с несколькими слоями клеток нормальных тканей, граничащих с неправильной формы паренхимой опухоли, она составляет так называемое ложе опухоли. Снижение дозы в пограничных зонах приводит к недооблуче-нию периферических отделов опухолей, которые не имеют четких границ с нормальными тканями, а переоблучение нормальных тканей - к утрате их способности к рассасыванию поврежденной опухоли и репарации дефекта, образовавшегося на месте пред-существовавшей опухоли. В связи с этим следует помнить, что, формируя оптимальное пространственное распределение дозы излучения физическими методами, мы можем защитить только сколько-нибудь отдаленные от опухоли нормальные ткани. Ложе опухоли всегда получает ту же дозу, что ее паренхима. //t Для того чтобы обеспечить разницу в степени лучевого повреждения стромы и ее паренхимы, осуществляют избирательную защиту нормальных тканей или усиление степени повреждения злокачественной опухоли, т.е. так или иначе расширяют терапевтический интервал. Все современные способы радиомодификации основаны на достижениях радиобиологии. s: Предпринимаемые попытки дифференцированно повлиять на степень восстановления и репопуляции в опухоли и нормаль- tp ных тканях не увенчались успехом, что же касается оксигенации в опухоли, то она подлежит моделированию, управлению. ht Основа использования этого феномена в клинической радиобиологии - открытие Thomlinson и Grey в 1953 г. общебиологической закономерности (кислородного эффекта). Суть его заключается в том, что по мере увеличения степени насыщения кислородом любой ткани в определенных пределах можно повысить ее радиочувствительность. Этот закон имеет четкое цифровое выражение: при увеличении р02 от 0 до 40 мм рт.ст. радиочувствительность тканей увеличивается в 3 раза. Выявленная зависимость степени лучевого повреждения тканей от их кислородного насыщения (т.е. кислородный эффект) легла в основу использования гипербарической оксигенации (ГБО) и электронакцепторных соединений в качестве радиосенсибилизаторов Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi опухоли, а жгутовой и общей газовой гипоксии - в качестве протекторов для защиты нормальных тканей. Для того чтобы понять необычное значение этой закономерности, надо рассмотреть особенности кровоснабжения опухолевой и нормальной тканей. ed kn ig i Ткани снабжаются кислородом за счет его свободной диффузии через стенку конечного капилляра. По Варбургу, благодаря этой диффузии кислород распространяется на 130 μ от стенки капилляра. В нормальных тканях с нормальной ангиоархитектоникой следующий капилляр находится на расстоянии 260 μ от соседнего. Поэтому все ткани адекватно снабжаются кислородом. В опухоли наблюдается иная картина. Из-за безудержного неконтролируемого роста опухоли постоянно увеличивается объем ее паренхимы. Строма увеличивается значительно медленнее, а следовательно, ангиогенез заметно отстает. Нарушается принцип аллометрии: соотношение стромы и паренхимы опухоли. Кроме того, сосуды опухоли несовершенны, зачастую их стенки представлены одним эндотелием. Это приводит к нарушению кровоснабжения опухоли: в ней появляются участки, удаленные от стенки капилляра на расстояния, значительно превышающие 130 μ. В опухоли постепенно нарастает гипоксия вплоть до аноксии. В условиях аноксии даже опухолевые клетки погибают, отсюда в злокачественных опухолях по мере их роста возникают обширные зоны некроза, которые обнаруживают в препаратах удаленной ткани. В условиях же гипоксии неприхотливые клетки опухоли не только сохраняют жизнеспособность, но и продолжают деление. .m e/ m Если вернуться к схеме кислородного эффекта, то исходя из сказанного можно определить положение опухоли в зоне гипоксии. Что же касается нормальных тканей, p02 в них остается стабильным - 40 мм рт.ст. Таким образом, гипоксия защищает опухоли от лучевого повреждения. A радиочувствительность нормальных тканей, положение которых остается неизменным в зоне плато, стабильна. Анализ значений кислородного эффекта создает предпосылки для направленного управления радиочувствительностью опухолевых и нормальных тканей. Если дополнительно снабдить опухоль кислородом, она переместится на графике в зону большей радиочувствительности, и, наоборот, моделируя гипоксию в нормальных тканях, можно обеспечить их защиту от лучевого повреждения. //t С этих попыток управления кровоснабжением опухоли и нормальных тканей по существу и началась клиническая радиобиология. tp s: Паратуморальное введение кислорода оказалось неэффективным, так как этот активный газ быстро утилизировался окружающими тканями. При введении перекисей в приводящий сосуд возникал некроз эндотелия. Помимо этого экспериментальные исследования показали, что для оксигенации опухоли необходимо добиться значительного насыщения кислородом плазмы крови. ht В норме переносчик кислорода - гемоглобин. Он насыщен при обычном дыхании людей воздухом при 1 атм. в среднем на 95%. Если заменить воздух кислородом, можно добиться 100% насыщения гемоглобина. Но разница оказывается несущественной. Согласно общеизвестным физическим законам растворение газов в жидкости пропорционально их давлению на жидкость. Отсюда возникла идея вдыхания кислорода под повышенным давлением. Тогда он будет растворяться в плазме крови и таким путем достигнет отдаленных от сосудов участков опухоли. Реализация этой идеи потребовала немалых усилий и стала возможной благодаря развитию космонавтики. Опыт последней был перенесен в клиническую радиологию Ч. Девидсоном в госпитале Св. Фомы в Англии в 1954 г. В водолазную барокамеру были впаяны плексиглазовые иллюминаторы. Больных помещали в барокамеру, задраивали люк и подводили внутрь кислород под давлением. Этому Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i предшествовал наркоз и двусторонний парацентез. Давление в камере доводили до 4 атм. Его поднимали постепенно во избежание баротравмы. Затем следовало облучение через иллюминаторы, потом медленное снижение давления кислорода до 1 атм и извлечение больного из камеры. Процедура длилась 4 ч. Чтобы увеличить пропускную способность аппаратуры, впервые в мире Ч. Девидсон отступил от классического фракционирования и использовал укрупненные и крупные фракции по 8-15 Гр 1-2 раза в неделю. Первые клинические наблюдения касались пациентов с нерезектабельными опухолями легких, мочевого пузыря, гинекологической сферы и саркомами мягких тканей. Успех был ошеломляющим. Все опухоли подверглись полной резорбции, но вскоре больные погибали от тяжелых лучевых повреждений. Специальная литература конца 50-х и начала 60-х гг. ed kn полна острейших дискуссий по этому вопросу. Противники метода полагали, что плато не существует, усиливается оксигенация нормальных тканей и увеличивается степень их лучевого повреждения. Сторонники усматривали причину неудач в повышении уровня разовых доз, подобного опыта ранее не было. Уже в 1960 г. фирма «Виккерс» начала выпускать удобные для эксплуатации медицинские барокамеры, их купили 32 страны. Выяснилось, что достаточно давления в 3 атм, при котором излишен наркоз. Даже при таком давлении рО2 в плазме крови достигал 2000 мм рт.ст. Процедура лечения стала почти рутинной. Продолжалось накопление материала. .m e/ m В 1970 г. в Саппоро на Всемирном конгрессе по ГБО на секции по лучевой терапии S. Disch подвел итоги этого опыта. Следует сказать, что это был первый опыт рандомизированных исследований в медицине. Оказалось, что при использовании классического фракционирования преимуществ при облучении в условиях ГБО не было. Напротив, при использовании укрупненных фракций (3,3-4,0-5,0 Гр) результаты при облучении в условиях ГБО значительно превышали таковые в воздухе. Выступивший затем радиобиолог L. Revech объяснил это следующим образом: кислород - активный участник и катализатор процессов повреждения и восстановления. При подведении 2 Гр в условиях ГБО усиливаются и повреждение, и восстановление - результат нивелируется. При подведении больших разовых доз усиление повреждения превосходит роль кислорода в восстановлении. С тех пор мировым сообществом было принято как обязательное условие - применять все модификаторы только в сочетании с укрупненными фракциями. tp s: //t Суть действия кислорода заключается в его электронакцептор-ных свойствах. Из-за дороговизны и опасности ГБО ему на смену пришли элетронакцепторные соединения: метронидазол и низо-мидазол℘. Вначале изучали радиосенсибилизирующие свойства метронидазола (трихопола♠). В эксперименте было показано, что для увеличения степени лучевого повреждения опухоли необходимо добиться определенной концентрации метронидазола в тканях (не менее 1,25 мг/мл). Для этого водонерастворимый трихопол* измельчали и вводили per os, per rectum или комбинированно. Исследования показали, что коэффициент усиления резорбции опухолей при этом способе модификации достигал 1,83 (а при использовании ГБО - 1,7). От способа введения зависело время наибольшей концентрации препарата в тканях. В это время и проводили облучение. Этот радиомодификатор используют с успехом и сейчас. Появился водорастворимый метрогил♠, и его вводят паратуморально при различных новообразованиях (рак полости рта, языка, прямой кишки, РШМ). ht Альтернативная сторона кислородного эффекта - защита от лучевого повреждения нормальных тканей путем создания в них гипоксии. Впервые жгутовая гипоксия была использована Van Deu Breuk (Австралия), а затем в СССР (в НИИ онкологии г. Алма-Аты и в МНИОИ им. П.А. Герцена) при опухолях мягких тканей и костных саркомах конечностей. Результаты полностью подтвердили справедливость кислородного эффекта. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Для моделирования общей газовой гипоксии при лечении злокачественных опухолей остальных локализаций используют вдыхание обедненных кислородом (10%) газовых смесей (воздух смешивают в равных пропорциях с азотом, так как в воздухе 20% кислорода). Авторами этого метода стали советские ученые. Энтузиасты используют более жесткие смеси: 9% и даже 8%. Это очень заманчиво, ведь гипоксия тканей по мере уменьшения кислорода во вдыхаемом воздухе на 1% усиливается значительно (гиперболическая зависимость). Радиологи РОНЦ им. Н.Н. Блохина активно используют 9% ГГС при лучевой терапии толстого кишечника. А 8% ГГС показала прекрасную защиту при предоперационном облучении больных раком желудка. М.И. Хворостенко и соавт. подводили к желудку и зонам регионарного метастазирования 60 Гр. В результате пятилетняя выживаемость на 15% превысила таковую в контрольной группе. Противопоказание к применению жестких гипоксических смесей - гипоксия миокарда. .m e/ m ed kn К числу радиосенсибилизаторов относится и кратковременная индуцированная гипергликемия. Метод разработан в НИИ радиологии и онкологии Республики Беларусь. Его основа заключается в переокислении опухолевой ткани в результате стимуляции гликолиза и накопления молочной кислоты и в значительном снижении рН опухоли (иногда до 5,5 при неизмененных значениях рН в нормальных тканях). Представляется реальной такая цепочка: ингибирование неполноценного кровотока - гипоксия - задержка лактата - снижение рН. Еще один перспективный радиосенсибилизатор - гипертермия. Если ткани опухоли нагревать до 39-40 °С, в них усиливается кровоток и за счет его - кровоснабжение. Это тот же кислородный эффект. Если же осуществить нагрев опухоли до 45-47 °С, происходит угнетение репарации (прекращается восстановление суб- и потенциально летальных повреждений). Поскольку это универсальный механизм при облучении тканей, в этом случае гипертермия может считаться универсальным радиомодификатором. Очень важно, что сегодня нельзя определить оксигенотопогра-фию опухоли, и поэтому кислородный эффект используют вслепую. А угнетение репарации всегда увеличивает степень лучевого повреждения опухоли. Для радиосенсибилизации используют и некоторые противоопухолевые препараты. Их применение связано в основном с различной радиочувствительностью фаз клеточного цикла. В митозе клетка наиболее уязвима, менее радиочувствительна в постмитотической и премитотической фазах G1 и G2, практически резистентна в фазе синтеза ДНК. ht tp s: //t Радиомодификация, разработанная в МНИОИ им П.А. Герцена, заключается в следующем. В течение 5 дней до начала лучевой терапии больным вводят ежедневно внутривенно фторурацил по 500 мг/м2 в надежде на синхронизацию клеток в пресинтетической фазе. Это предполагает, что они одновременно вступят в радиорезистентную фазу синтеза ДНК. Именно в этой фазе опухолевые клетки чувствительны к воздействию фторурацила. Поэтому можно рассчитывать и на суммационный эффект. Далее следует облучение в течение 3 дней по 4 Гр ежедневно на фоне введения препаратов платины по 30 мг ежедневно, так как этот препарат в указанных дозах способен ингибировать восстановление суб- и потенциально летальных повреждений опухоли. Потом продолжают облучение в режиме классического фракционирования по 2 Гр либо, если позволяют условия, лучше дробить 2 Гр на 2 фракции с интервалом 4-5 ч. Опыт подобного лечения включает более 700 пациентов с III-IV стадией рака орофарингеальной зоны, легкого, шейки матки, пищевода, прямой кишки. Непосредственные результаты демонстрируют усиление полноты резорбции опухоли локоре-гионарной зоны. С целью усиления противоопухолевого эффекта используют гемзар* и другие лекарственные противоопухолевые препараты. Известны варианты полирадиомодификации. К настоящему времени как в эксперименте, так, что особенно важно, и в клинической практике накоплена колоссальная по объему, чрезвычайно богатая и разнообразная Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi информация. Это определило становление принципиально новой лучевой терапии, пришедшей на смену прошлой, сугубо эмпирической дисциплине. Критически переосмыслен ряд ранее, казалось бы, основополагающих постулатов. ig i В специальной литературе 60-х гг. прошлого столетия можно встретить термин «магические 6000 рад». Эта доза считалась кан-церицидной, т.е. способной обеспечить тотальную гибель всей опухолевой паренхимы. Сегодня известно, что для этих целей требуются гораздо большие дозы, особенно если речь идет о резистентных опухолях либо опухолях, способных быстро и полно восстанавливать сублетальные лучевые повреждения (аденоген-ный рак, саркома, меланома). ed kn Предел в 6000 рад (ныне 60 Гр) определялся как уровень толерантности окружающих опухоль нормальных тканей. Превышение этого уровня грозило развитием тяжелых лучевых повреждений. В связи с этим клиницисты не подводили к мишени более высоких суммарных доз. Для полного и частичного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно высокая доза излучения. Вид опухоли .m e/ m Доза, при подведении которой можно рассчитывать на тотальное разрушение опухоли, называется канцерицидной. Она составляет в среднем 60-80 Гр, хотя в зависимости от радиочувствительности отдельных опухолей колеблется в широких пределах - от 30 до 100 Гр и даже 120 Гр (табл. 7-1). Таблица 7-1. Относительная радиочувствительность некоторых опухолей и тканей (по Rubin Ph., Siemann D., 1993) Относительная радиочувствительность Лимфома, лейкемия, семино-ма, дисгерминома Высокая Плоскоклеточный рак гортани, глотки, мочевого пузыря, кожи и шейки матки, аденокарцино-мы пищеварительного тракта Относительно высокая Сосудистые и соединительнотканные элементы всех опухолей Средняя Лимфоидная, костный мозг, сперматогенный эпителий фолликулов яичников Эпителий ротоглотки, сальных желез, мочевого пузыря, хрусталика, желез желудка, толстой кишки, молочной железы Интерстициальная соединительная ткань, нейроглиальная ткань, богатая сосудами, растущая хрящевая и костная ткань Взрослая хрящевая и костная ткань, эпителий слюнной железы, почек, печени, хондроциты и остеоциты Мышечная и нервная ткань s: //t Опухоли слюнной железы, гематомы, рак Относительно низкая почек, поджелудочной железы, хондросаркома, остеогенная саркома Рабдомиосаркома, лейомио-саркома, Низкая ганглионейрофибро-саркома Вид ткани ht tp Подведение больших доз лимитировано опасностью повреждения окружающих опухоль нормальных тканей. Максимально безопасную дозу при облучении части или всего объема ткани называют толерантной. Нередко из-за боязни превышения предела толерантности какой-либо окружающей опухоль ткани канцери-цидную дозу ошибочно приравнивают к толерантной. Как правило, канцерицидные дозы превышают толерантные, особенно при лечении радиорезистентных опухолей. В этих случаях, чтобы избежать необратимых повреждений нормальных тканей, прибегают к радиомодификаторам либо путем лучевой терапии достигают частичной регрессии опухолей, а остаток затем удаляют хирургически или подвергают воздействию противоопухолевых лекарственных препаратов. С точки зрения противоопухолевого эффекта предпочтительнее однократное использование дозы, эквивалентной кан-церицидной, но при этом появляется опасность необратимого повреждения нормальных тканей. Поэтому с целью щажения нормальных тканей общую дозу делят на части (фракционируют) и проводят облучение с разными интервалами. При внутритканевом облучении превалирует непрерывное воздействие, хотя Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi новейшая радиотерапевтическая техника позволяет в случаях контактного облучения дробить суммарную дозу на фракции. ed kn ig i Вторым незыблемым моментом была единая методика классического фракционирования суммарной дозы: по 2 Гр ежедневно при пятидневной рабочей неделе либо по 1,8 Гр при шестидневной. Наши предшественники отдавали себе отчет в том, что высокая однократная доза более адекватна задаче тотального разрушения опухоли, но вынужденно дробили ее на мелкие порции для щажения нормальных тканей. Другого механизма защиты у них не было. Сегодня мы убеждены, что классическое фракционирование во многих случаях не соответствует радиобиологическим характеристикам опухоли. Фракционирование должно быть вариабельным в зависимости от особенностей клеточной кинетики опухоли, конкретных клинических вариантов и задач, стоящих перед лучевой терапией. Во всяком случае не должно быть единой универсальной методики дробления доз. Утверждение о том, что злокачественные опухоли следует делить на два класса (радиочувствительные и радиорезистентные), нужно понимать весьма условно. Опухолевая популяция всегда гетерогенна по многим параметрам, в том числе и по тем, от которых зависит радиочувствительность (степень анаплазии, оксиге-нотопография, продвижение клеток по фазам цикла и т.д.). .m e/ m Как уже сказано выше, среди множества факторов, определяющих радиочувствительность, сегодня в качестве главных принято выделять репарацию, репопуляцию, оксигенацию, реоксигена-цию и продвижение клеток по фазам цикла. Из-за гетерогенности в одном и том же новообразовании сосуществуют участки, по-разному реагирующие на воздействие ионизирующего излучения. Из-за того что ряд характеристик опухоли весьма динамичен и способен меняться в процессе курса лучевой терапии, судить об изначальной радиочувствительности каждой конкретной опухоли весьма непросто. Несомненно, на основе радиобиологических изысканий в эксперименте и развития клинической радиобиологии совершен переход на качественно новую ступень в понимании возможностей и резервов лучевой терапии в лечении больных злокачественными опухолями. Накопленный опыт не только убеждает нас в том, что нетрадиционное фракционирование и различные физические и химические радиомодификаторы служат важнейшими инструментами метода, но и позволяет в значительной мере определить рамки их клинических возможностей. ht tp s: //t В качестве модификаторов радиочувствительности опухолей и нормальных тканей применяют ГБО, метронидазол, сочетание ГБО и метронидазола, противоопухолевые лекарственные препараты, гипертермию, гипертермию и кратковременную индуцированную гипергликемию, турникетную и общую газовую гипоксию, другие сенсибилизаторы и протекторы. Благодаря перечисленным нетрадиционным подходам действительно удалось добиться увеличения степени лучевого повреждения опухоли, снижения частоты и тяжести лучевых реакций и повреждений нормальных тканей. Таким образом, клинически была подтверждена справедливость теоретико-экспериментальных предпосылок о путях изменения радиотерапевтического интервала. А главное, достигнутые результаты позволили заметно расширить показания к использованию метода лучевой терапии как в качестве лечебного, так и адъювантного пособия. Нетривиальное фракционирование дозы представляет один из самых привлекательных способов радиомодификации. При адекватно подобранном варианте дробления дозы без каких-либо дополнительных затрат удается добиться существенного повышения повреждения опухоли с одновременной защитой окружающих тканей. Различают три основных варианта нетрадиционного дробления дозы. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Гиперфракционирование предполагает увеличение количества фракций по сравнению с классическим режимом. Например, подведение в день нескольких фракций по 1 Гр с интервалом 5 ч. • При гипофракционировании, напротив, общее число фракций по сравнению с классическим режимом уменьшают. Например, подводят по 4 Гр 3 фракции в неделю с интервалом 48 ч, либо по 5 Гр 2 раза в неделю с интервалом 72 ч. ig i • Динамическими называют режимы дробления дозы, при которых подведение укрупненных фракций чередуют с классическим фракционированием либо подведением меньших чем 2 Гр доз несколько раз в день. D = НСД ? N >24с ? Т0.11, ed kn Биологическая эффективность ионизирующего излучения в значительной степени зависит от величины разовых доз и интервалов между их подведением. Для возможности сравнения различных режимов дробления дозы разработаны специальные таблицы, где за эталон принят классический режим. Они учитывают величину фракции, их количество и длительность курса. В 1969 г. Ф. Эллис предложил формулу взаимосвязи количества одинаковых фракций облучения и общую продолжительность курса с суммарной дозой: где D - суммарная поглощенная доза, Гр; N - количество одинаковых фракций дозы; Т длительность курса облучения, дней; НСД (номинальная стандартная доза) - коэффициент пропорциональности, Грэт. .m e/ m В основе формулы лежат клинические наблюдения и экспериментальные данные, касающиеся ранних лучевых реакций кожи (эритема, сухой и влажный эпидермит, лучевые язвы). Позднее было высказано предположение, что формула описывает и лучевые реакции гипотетической универсальной соединительной ткани, обладающей одинаковыми радиобиологическими свойствами во всем объеме организма человека, и ограничивает возможности лучевой терапии. s: //t В 1971 г. Кирк и соавт. на основе уравнения Эллиса получил фактор «кумулятивный радиационный эффект» (КРЭ): где d - доза за фракцию, Гр; Ф - поправочный коэффициент для учета облучаемого объема. ht tp В 1973 г. К. Ортон и Ф. Эллис на основе уравнения Эллиса и понятия частичной толерантности сформулировали и ввели в практику понятие «время-доза-фракционирование» (ВДФ): где d - доза за фракцию, Гр. КРЭ и ВДФ связаны между собой соотношением: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi КРЭ = (ВДФ ? 103)0,65. ed kn ig i Понятия КРЭ и ВДФ равноценны и взаимозаменяемы, но последнее благодаря простоте расчетов и свойству аддитивности стало весьма популярно среди врачей-радиотерапевтов. После введения ряда поправочных коэффициентов, учитывающих величину поверхности или объема облучаемой ткани, мощность дозы, относительную биологическую эффективность различных видов излучения, перерывы в лечении, толерантность отдельных органов и тканей, стало возможным более широкое применение модели ВДФ при всех видах лучевой терапии. Главная ценность модели НСДВДФ - введение в практику единицы оценки биологического эффекта лучевой терапии. Наибольшее распространение к настоящему времени получили единицы ВДФ. По предложению К. Ортона и Ф. Эллиса, 100 ед. ВДФ соответствуют толерантности универсальной соединительной ткани (УСТ), т.е. толерантность УСТ исчерпывается на 100%. Как стало ясно впоследствии, 100 ед. ВДФ соответствуют 5% вероятности возникновения лучевых повреждений в облученной УСТ в течение 5 лет после проведения лучевой терапии. .m e/ m На основании данных о разной скорости репарации лучевого повреждения в опухоли и нормальных тканях полагают, что перерыв 4-6 ч достаточен для полной репарации сублетальных повреждений клеток нормальных тканей. Скорость восстановления опухолевых клеток варьирует, но в большинстве случаев лежит в пределах 6 ч и более. При значительно меньшем объеме уместно сформулировать современное представление о причине различий в реакциях опухолей и нормальных тканей на воздействие ионизирующего излучения. Суть заключается в том, что первичное повреждение опухоли и нормальных тканей всегда равнозначно. Однако за счет прочной нейрогуморальной связи нормальных тканей с организмом-носителем восстановление суб- и потенциально летальных повреждений в них идет быстрее и полнее, чем в автономной опухоли, поэтому конечный результат различен. При равнозначных поглощенных дозах можно добиться гибели опухоли, а окружающая нормальная ткань не только сохранит жизнеспособность, но и свои главные функции: резорбцию погибшей опухоли и репарацию образовавшегося дефекта. В связи с этим используют такие виды излучений и в таком диапазоне доз, при которых преобладают суб- и потенциально летальные повреждения, так как летальные одинаково необратимы и в опухоли, и в нормальных тканях. //t Если для облучения больших по объему опухолей, сопровождающихся распадом и/или выраженным параканкрозным воспалением, предпочтительнее классическое фракционирование (как и в большинстве случаев послеоперационной лучевой терапии), то в остальных ситуациях правильнее выбирать одну из методик нетрадиционного фракционирования дозы, поскольку при использовании классической методики неоправданно отодвигается основной этап комбинированного лечения (хирургический). ht tp s: При небольших по объему поражениях с низкой степенью риска субклинических очагов, когда речь идет не об уменьшении объема, а о подавлении злокачественного потенциала опухоли, еще недавно рекомендовали интенсивно-концентрированный курс (по 4 Гр ежедневно в течение 5 дней). Этот метод хорошо зарекомендовал себя во многих клиниках мира, в том числе в СССР. Однако по мере накопления клинического материала стало очевидным, что доза 20 Гр (эквивалент 30 Гр при классическом фракционировании) явно недостаточна для сколько-нибудь значительного повреждения опухоли и стойкого подавления субклинических метастазов в зонах, не подлежащих оперативному вмешательству, или проблематична возможность тотального удаления лимфатических узлов и клетчатки (при раке прямой кишки). В то же время в преддверии оперативных вмешательств, особенно обширных (гастрэктомия, пневмонэктомия, резекция или экстирпация прямой кишки), простое наращивание дозы нежелательно из-за увеличения риска интра- и послеоперационных осложнений. Последним ситуациям более соответствуют увеличение числа укрупненных фракций при условии их дневного дробления либо схемы динамического фракционирования дозы, сочетающие хороший противоопухолевый эффект со щажением нормальных тканей, Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi окружающих новообразование. Это определяет относительно небольшую длительность предоперационного интервала. При самостоятельной лучевой терапии и комбинированном лечении хорошо зарекомендовали себя различные варианты динамического фракционирования дозы, разработанные в МНИОИ им. П.А. Герцена. Они оказались эффективнее, чем классическое фракционирование и монотонное подведение укрупненных фракций при использовании изоэффективных доз, не только в случаях плоскоклеточного и аденогенного рака (легких, пищевода, прямой кишки, желудка, женских половых органов), но и сарком мягких тканей. ig i Динамическое фракционирование существенно повысило эффективность облучения за счет увеличения СОД без усиления лучевых реакций нормальных тканей. ed kn Сегодня отечественная и мировая наука внедряют в практику различные варианты нетрадиционного фракционирования дозы. Такое многообразие в определенной мере объясняется тем, что учет репарации суб- и потенциально летальных повреждений в клетках, репопуляции, оксигенации и реоксигенации, продвижения по фазам клеточного цикла (т.е. основных факторов, определяющих ответ опухоли на облучение) для индивидуального прогнозирования в клинике практически невозможен. Пока располагают лишь групповыми признаками для подбора режима фракционирования дозы. Такой подход в большинстве клинических случаев при обоснованных показаниях выявляет преимущества нетрадиционного фракционирования перед классическим. .m e/ m Помимо нетрадиционного распределения дозы во времени сегодня в клинической практике располагают большим опытом различных вариантов моно- и полирадиомодификации чувствительности опухоли и нормальных тканей. Он позволяет оценить эффективность ГБО, электронакцепторных соединений, в частности метронидазола, гипертермии, гипергликемии, противоопухолевых препаратов, ингибиторов репарации, иммуномодуляторов, турникетной и общей газовой гипоксии, других протекторов. В последние 20 лет особый интерес вызывают исследования по применению лучевой терапии в сочетании с гипертермией. Терморадиотерапию с успехом используют при лечении опухолей различных локализаций (меланомы, РМЖ, рака прямой кишки, головы и шеи, сарком мягких тканей). Научный поиск идет в направлении эффективного сочетания теплового и ионизирующего излучений в зависимости от морфологической формы опухоли, ее локализации и распространенности, последовательности и длительности сеансов гипертермии, температуры нагрева. s: //t В большинстве исследований термолучевое лечение в 1,52 раза чаще приводит к местному излечению, чем только лучевая терапия. Привлекает универсальность этого модификатора. При нагреве до 39-40 °С гипертермия приводит к усилению кровотока, тем самым улучшая оксигенацию опухоли. Если в опухоли достигают температуры 42-47 °С, можно рассчитывать на инги-бицию репарации, т.е. блокируется полностью или частично восстановление суб- и потенциально летальных повреждений. tp В зависимости от задач гипертермию используют до либо после облучения, а иногда и до, и после или между двумя сеансами лучевой терапии. ht Исследования применения термолучевой терапии расширяются, изучаются возможности надежного нагрева глубоко расположенных опухолей, идет поиск оптимальных сочетаний гипертермии и облучения, средств селективного повышения термочувствительности. Альтернативное решение проблемы модификации радиочувствительности - поиск средств, ослабляющих повреждающее действие излучения на нормальные ткани и органы. Клиническое применение гипоксирадиотерапии подтвердило данные о преимущественной защите нормальных тканей и возможности повышения СОД без увеличения числа послелучевых осложнений. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Арсенал средств для снижения лучевых реакций и повреждений сегодня пополнился за счет лазерного излучения, антиоксидантных комплексов (лапрот♠, бетакаротин♠, токоферол♠), новых иммуномодификаторов и детоксикаторов (имунофан♠) и многих других. В области радиобиологии последние 10 лет продолжаются клинические исследования кислородного эффекта. Во многих рандомизированных проспективных и ретроспективных исследованиях показано, что при уровне гемоглобина ниже 120 г/л результаты лучевой и химиолучевой терапии по критерию излечения и рецидивов значительно уступают таковым у больных, начинающих лечение при уровне гемоглобина выше 120 г/л. Еще в 1953 г. L.H. Gray и соавт. опубликовали данные, касающиеся 15 000 больных с различными новообразованиями. Исходная анемия зарегистрирована у 33% из них. Еще у 65% она развилась в процессе лечения. ed kn Зависимость результатов лучевого и химиолучевого лечения от рО2 в опухоли в исследовании Brizel показала, что при опухолях головы и шеи выживаемость пациентов была в 2 раза ниже в случае рО2 в опухоли ниже 10 мм рт.ст., что коррелировало с уровнем гемоглобина в крови. Storing и соавт. в ретроспективном исследовании проследили выживаемость 889 пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи, получавших лучевую терапию. В группе с исходным содержанием гемоглобина 120-130 г/л пятилетняя выживаемость составляла 58,2% против 28,4% с исходной анемией. Содержание гемоглобина в крови считают независимым фактором риска. Возможно, гипоксия способна индуцировать селекцию клеток, резистентных к апоптозу, не говоря уже о том, что часть клеток выходит из цикла в стадию покоя. .m e/ m В фазе G0 клетки опухоли практически резистентны к опухолевым воздействиям. Именно поэтому так оправданно комбинированное лечение: удаление остатка опухоли после неоадъювантного лучевого либо лекарственного воздействия. Кроме того, клетка в состоянии кислородного голодания включает механизмы приспособления. За счет переливания эритроцитарной массы можно добиться лишь кратковременного повышения уровня гемоглобина в крови. Сейчас ведут работы с рекомбинантным гемоглобином и эритро-поэтином. И еще несколько определяющих моментов из области клинической радиобиологии. Важный фактор, определяющий успех комбинированного лечения, - величина интервала между его компонентами: лучевым и хирургическим. //t С точки зрения лучевого повреждения все события, которым суждено произойти в опухоли под влиянием облучения, имеют место уже в процессе лучевой терапии либо сразу после ее завершения, хотя морфологические изменения злокачественных новообразований в этот период еще не улавливаются на световом уровне. Исходя из этого, оперировать можно сразу по завершении предоперационного облучения. tp s: Однако при всех методиках такого облучения, за исключением интенсивноконцентрированного и однократного облучения, этому препятствуют реакции нормальных тканей, оказавшихся в зоне облучения. Они оказываются определяющими при выборе длительности предоперационного интервала. ht Поскольку в задачи предоперационного облучения не входит полное разрушение злокачественных опухолей, существенное значение приобретает судьба остаточной опухоли. Дело в том, что после подведения предоперационных уровней доз (30-50 Гр) опухолевые клетки, сохранившие жизнеспособность, через небольшой промежуток времени начинают репопулировать. Рождается новая генерация опухолевых клеток, по существу, не испытавшая на себе влияния ионизирующего излучения. Иногда злокачественный потенциал таких клеток выше средних показателей первичной опухоли в силу произошедшего естественного отбора, так как сохраняют жизнеспособность и способность к ре-популяции наиболее радиорезистентные клетки. Именно поэтому операция должна опередить процесс репопуляции, который регистрируют, как правило, на 3-й неделе после завершения Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi предоперационного облучения (колебания зависят от величины подведенных доз и методик их дробления). Таким образом, создается «вилка». С точки зрения улучшения онкологических результатов необходимо оперировать как можно раньше. С позиции снижения послеоперационных осложнений, обусловленных лучевыми реакциями нормальных тканей, - позже, по мере стихания этих реакций. ig i Во всяком случае, при используемых сегодня предоперационных дозах ионизирующего излучения и методиках их дробления операция должна следовать за облучением не позже чем через 2-3 нед. Из этих же соображений послеоперационное облучение целесообразно начинать на 3-4-й неделе после вмешательств. ed kn Однократное предоперационное облучение выполняют накануне либо непосредственно перед операцией. После облучения по интенсивно-концентрированной методике оперируют в первые 3-5 дней. Использование схемы динамического фракционирования требует 2недельного предоперационного интервала. Для стихания лучевых реакций после облучения по классической методике в дозе 40 Гр необходим в ряде случаев интервал 3-4 нед. .m e/ m С учетом сказанного выше нет смысла осуществлять компоненты комбинированного лечения в разных клиниках: оперировать в одной, проводить лучевую терапию в другой. Технические накладки, связанные с переводом больных, неизбежно приведут к удлинению интервала между облучением и операцией, не говоря уже об утрате необходимой для осуществления обоих компонентов информации. Итоги многолетнего отечественного опыта подведены в 1998 г. (МНИОИ им. П.А. Герцена, МНРЦ РАМН, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, НИИФХ РАМН). Эти исследования отмечены премией Правительства России. tp s: //t Таким образом, перешагнув столетний рубеж, лучевая терапия переживает сегодня небывалый расцвет. Показания к ее применению все время расширяются. Сегодня лучевая терапия - научно обоснованный метод, интегрирующий достижения экспериментальной и клинической онкологии и радиобиологии, клинической радиологии, физики, аппаратостроения и ряда других смежных отраслей науки. Параллельно с резко возросшими возможностями возросло и значение лучевой терапии как одного из главных методов противоопухолевого воздействия. Сегодня в ней нуждаются три четверти онкологических больных. В среднем из 100 пациентов, поступивших в специализированный стационар, у 30 диагностируют резектабельные опухоли, 60 подлежат консервативному лечению, остальные 10 могут рассчитывать только на симптоматическую помощь. У всех трех категорий прибегают к лучевой терапии как к радикальному, паллиативному либо симптоматическому лечению. Абсолютные противопоказания к использованию лучевой терапии: • декомпенсация функции жизненно важных органов и систем; • анемия, лейкопения, тромбоцитопения, не поддающиеся коррекции; ht • сепсис; • распад опухоли с угрозой кровотечения; • опухолевая кахексия. При составлении плана лечения врач опирается на прогноз радиочувствительности, который зависит от локализации, характера и распространенности опухолевого процесса, дифференциЕще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ровки клеток опухоли и других показателей (групповой прогноз радиочувствительности). При использовании лучевой терапии как самостоятельного метода в зависимости от конкретной ситуации, которая определяется как особенностями злокачественного заболевания, так и общим состоянием больного, различают радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение. ed kn ig i Радикальную лучевую терапию применяют для полного уничтожения опухолевой паренхимы, резорбции опухоли и ее регионарных метастазов в расчете на излечение больного. При многих злокачественных опухолях, если заболевание диагностировано на ранних стадиях (рак кожи, гортани, РШМ) либо речь идет о радиочувствительных новообразованиях (злокачественные лимфомы, семиномы), эта задача выполнима. Радикальная лучевая терапия включает облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования и предполагает дифференцированное по объему и дозам лучевое воздействие. Для большего объема, включающего и зоны возможного субклинического распространения опухоли, применяют дозы в пределах 40-50 Гр, а к очагам явного опухолевого роста - радикальные (канцерицидные) дозы 60-80 Гр. С радикальными целями используют наружное облучение или чаще сочетанное, которое дополняют внутриполостным или внутритканевым облучением. .m e/ m В задачи паллиативной лучевой терапии входит торможение роста опухоли и сокращение ее объема, за счет чего удается не только продлить жизнь пациентов, но и улучшить их общее состояние (качество жизни). В этих случаях используют дозы 40-50 Гр. За счет резорбции опухоли снижается интоксикация (отравление организма), исчезают либо уменьшаются боли, восстанавливается полностью или частично функция пораженных или сдавленных растущей опухолью органов. В ряде случаев от паллиативной лучевой терапии удается перейти к радикальному лечению, увеличивая дозы излучения либо применяя другие методы противоопухолевого воздействия (хирургия, химиотерапия). Улучшение качества жизни преследует симптоматическая лучевая терапия, которая может способствовать устранению тяжелых симптомов злокачественного процесса (болей при костных метастазах, сдавления спинного или головного мозга при метастазах). Дозы в этих случаях еще меньше паллиативных (20-30 Гр). Разработаны специальные схемы лечения короткими курсами для быстрого снятия тягостных симптомов. В сочетании с массивной противоопухолевой лекарственной терапией симптоматическое облучение способно не только устранить боли, но и продлить жизнь больных на месяцы и годы. Примером могут служить пациентки с метастазами РМЖ в кости. //t Как альтернативу общерезорбтивной химиотерапии используют системную лучевую терапию: тотальную (облучение всего s: тела) и полутотальную или субтотальную (облучение больших объемов - верхней или нижней половины тела при генерализации злокачественных опухолей). ht tp Анализ неудач хирургического лечения показывает, что 30-40% из них приходится на рецидивы в локорегионарной зоне. Это тот резерв, за счет которого можно улучшить результаты, применяя дополнительно лучевую терапию до, во время или после операции. Помимо этого в процессе любой операции из-за травмирования опухоли идет выброс в операционную рану, лимфатическое и кровеносное русло большого количества опухолевых клеток. Лучевая терапия как самостоятельное пособие также имеет целый ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться лишь подведением СОД, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. Отсюда возникла идея сочетанного использования этих методов при опухолях, неудачи лечения которых обусловлены местными рецидивами. При преимущественно метастазирующих злокачественных новообразованиях предпочтение отдают комплексному хирургическому вмешательству либо лучевой терапии, а иногда и обоим методам с химио- и гормонотерапией. Комбинированное химиолучевое лечение применяют и при системных поражениях. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi При комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством преимущества перед хирургическим методом достигают только в тех случаях, когда удается добиться значительного лучевого повреждения опухоли. Вместе с тем в этих ситуациях с особой остротой встает вопрос о сохранности окружающих опухоль нормальных тканей. ig i К комбинированному лечению нельзя относить любое сочетание хирургического вмешательства и лучевой терапии. Комбинированное лечение - это строго определенное понятие, предполагающее, во-первых, радикальное вмешательство, во-вторых, лучевую терапию, адекватную поставленным задачам по объему облучаемой мишени, уровню суммарных поглощенных доз, методике их дробления, а также соответствующую этим параметрам величину интервала между компонентами комбинированного метода. ed kn Цель пред- и послеоперационного облучения едина и заключается в профилактике локорегионарного рецидива и, как следствие, в определенной степени отдаленного метастазирования. Но мишени при этих двух вариантах облучения различны. В случае предоперационного воздействия - это клинические и субклинические зоны опухолевого роста, в случае послеоперационного - гипотетические отдельные опухолевые клетки либо их комплексы, оставленные в ране и сохранившие жизнеспособность. В задачи предоперационного облучения входит снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазирован-ных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных .m e/ m опухолевых клеток и изменения биологических качеств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциально летальных повреждений. Задачи предоперационной лучевой терапии могут быть различными в зависимости от объема и локализации повреждения и биологических особенностей объекта облучения. Отсюда и различие в методических подходах: уровне поглощенных доз, методике их дробления, величине предоперационного интервала и т.д. Важным фактором, определяющим успех комбинированного лечения, считают величину интервала между его компонентами: лучевым и хирургическим. Яркий пример эволюции комбинированного лечения - использование интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ). ИОЛТ - специальный, технически сложный метод лечения злокачественных опухолей при помощи однократной высокой дозы ионизирующего облучения, когда доступ к мишени обеспечивают хирургическим способом. s: //t Современный этап развития метода связан с появлением ускорителей электронов различных энергий. Преимущество пучков ускоренных электронов перед другими видами излучения заключается в возможности концентрации дозы на заданной глубине с резким ее падением за границами мишени. ИОЛТ можно рассматривать с позиции лучевого компонента комбинированного лечения. Она, как правило, применяется в нескольких вариантах. tp • Облучение ложа опухоли после радикальной операции (вариант послеоперационной лучевой терапии). ht • Облучение опухоли перед ее удалением (вариант предоперационного лучевого воздействия). • Облучение остаточной опухоли после нерадикальной операции. • Облучение нерезектабельной опухоли (пробная операция). С точки зрения противоопухолевого эффекта лучше подведение однократно высокой дозы ионизирующего излучения, способной обеспечить летальное повреждение большего, чем при фракционированном облучении, числа опухолевых клеток. Любое фракционирование - это способ защиты нормальных тканей. При дроблении дозы снижается противоопухолевый Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi эффект и требуется увеличение СОД по сравнению с однократной для достижения аналогичного противоопухолевого эффекта. i Используя возможности ИОЛТ в сочетании с наружным облучением, СОД ионизирующего излучения можно повысить до 80-100 Гр без увеличения лучевых повреждений нормальных тканей. История развития ИОЛТ начинается с 1909 г., когда С. Beck провел облучение семи больных с нерезектабельными опухолями желудка, используя рентгеновские лучи. В нашей стране впервые ed kn ig радиохирургический метод был применен в Институте им. Морозовых Императорского Московского университета (ныне МНИОИ им. П.А. Герцена) В.М. Зыковым, когда при нерадикальных операциях на лимфатических путях шеи в рану закладывали препараты радиямезотория. Развитие метода шло параллельно с развитием лучевой терапии и радиотерапевтической техники. Появление высокоэнергетических (250 кВт) рентгенотерапевтических аппаратов в 30-40-е гг. ХХ в. привело к апробации новых видов терапевтических энергий при ИОЛТ. Поскольку речь шла о проникающем излучении, показания к его использованию оставались ограниченными. Тем не менее использование ИОЛТ позволило избежать появления ранних реакций на коже, характерных для ортовольт-ной лучевой терапии, и уже в те годы доказало свое право на жизнь и дальнейшее развитие. .m e/ m В 50-60-е гг. после так называемых радикальных операций иногда для облучения ложа удаленной опухоли использовали близкофокусную рентгенотерапию. Современную ИОЛТ стали применять в 60-е гг. после появления новых источников дистанционного облучения - ускорителей электронов высоких энергий. Ее основоположник профессор М. Абе. Использование электронов различных энергий позволяет концентрировать дозу в заданном объеме на заданной глубине. По мере накопления мирового клинического опыта показания к применению ИОЛТ все более расширяются. Сегодня банк данных включает тысячи пациентов. //t Кроме того, в ситуациях, когда исчерпаны возможности наружного облучения из-за трофических изменений покровных тканей, а клинически для достижения стойких результатов в дополнение к операции необходимо облучение, ИОЛТ - безальтернативный вариант комбинированного лечения. Для проведения ИОЛТ используют отечественный циклический ускоритель «МикроттронМ». Ускоритель генерирует набор электронных пучков с энергией от 6 до 19 МэВ. Формирование полей облучения проводят без использования тубусов за счет набора диафрагм и блоков. s: Бестубусная система формирования пучков электронов имеет для ИОЛТ ряд преимуществ: tp • дает возможность формирования фигурных полей для моделирования адекватного объема облучения в каждом конкретном случае; • не требует стерилизации. ht Вместе с тем создает некоторые сложности при формировании мишени в глубоко расположенных зонах (малый таз, парааор-тальные лимфатические узлы и т.д.). Целесообразно иметь оба варианта формирования полей облучения. Мировой опыт располагает наблюдением подведения при ИОЛТ однократных доз в диапазоне от 10 до 40 Гр. С учетом биологической эффективности они эквивалентны 60 Гр и более. При превышении дозы в 20 Гр нередко наблюдают осложнения, в частности панкреонекрозы, при облучении больных раком желудка. В связи с этим на V Международном симпозиуме по Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ИОЛТ в Лионе (Франция) в 1994 г. была принята резолюция с рекомендацией использования 20 Гр как максимальной дозы. При сочетанном лучевом лечении доза ИОЛТ колебалась от 10 до 25 Гр, а при ДЛТ - от 30 до 60 Гр. i Уже сегодня можно утверждать, что использование ИОЛТ позволяет расширить показания к специальному противоопухолевому лечению тяжелой категории больных, повысить процент органосохраняющего метода и создает возможность реализации комбинированного лечения при рецидивах заболевания после повторных курсов наружного облучения. ed kn ig При этом полученные результаты по онкологической эффективности не уступают таковым при традиционных вариантах комбинированного лечения в неосложненных случаях. При рецидивах сарком мягких тканей конечностей за счет комбинации лучевой терапии в пред- и послеоперационном периодах и применения интраоперационного облучения ложа опухоли доказана возможность улучшения онкологических результатов органосохраняющего лечения. Нам удалось сохранить функционирующую конечность даже у больных, оперированных по поводу 2, 3, 5-го рецидивов после неоднократного хирургического и комбинированного лечения. Трофические изменения покровных тканей широко иссекали вместе с опухолью, после чего следовала ИОЛТ и пластическое закрытие обширных дефектов. Пересаженная кожа давала возможность проведения послеоперационного наружного облучения. При сроках наблюдения от 2 до 5 лет процент рецидивов уменьшился на 20%, а выживаемость возросла вдвое по сравнению с хирургическим лечением. .m e/ m Результаты комбинированного лечения с пред- и послеоперационным облучением не различались. Еще одно важное преимущество ИОЛТ - сокращение сроков лечения. В качестве примера можно привести лечение мест-нораспространенного рака пищевода, предусматривающего многоэтапное лучевое воздействие на первичный очаг и зоны регионарной распространенности. Однократное интраоперационное облучение на паракар-диальную зону при ревизионной лапаротомии с наложением гастростомы заменяет 20-24-дневный курс наружного фракционированного облучения и позволяет через 5-7 дней после операции приступить к следующему этапу лечения. //t Анализ характера и сроков развития лучевых реакций и повреждений показал следующее: • при использовании ИОЛТ как единственного компонента лучевого воздействия в дозах до 25 Гр лучевых повреждений в сроки наблюдения от 3 до 60 мес не отмечено; ht tp s: • при проведении ДЛТ в дозах 30-60 Гр наряду с ИОЛТ у 29,5% пациентов имели место лучевые повреждения в виде фиброза мягких тканей и лучевых невритов (2,3%), что, с нашей точки зрения, в большей мере обусловлено наружным облучением. Несмотря на высокую прецизионность формирования мишени облучения при ИОЛТ, из-за использования достаточно высоких однократных доз вероятность повреждения нормальных тканей сохраняется. С другой стороны, с позиции повышения локального эффекта и по возможности снижения дозы ДЛТ целесообразно повышение дозы ИОЛТ, что, в свою очередь, чревато повышением частоты и тяжести лучевых повреждений. В связи с этим представляется актуальным поиск возможностей для расширения радиотерапевтического интервала. Он идет по нескольким направлениям. • Совершенствование методик нетрадиционного фракционирования дозы с использованием химиопрепаратов в качестве радиосенсибилизаторов при дистанционном фракционированном компоненте сочетания ИОЛТ + ДЛТ. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Изучение возможностей ультразвуковой гипертермии в качестве радиосенсибилизатора при ИОЛТ, что особенно актуально при нерадикальных и условно-радикальных оперативных вмешательствах. • Изучение возможностей общей газовой гипоксии в качестве радиопротектора в условиях ИОЛТ для повышения однократной дозы ИОЛТ и адекватного снижения дозы дистанционного компонента лучевой терапии. ig i Клинический опыт применения общей газовой гипоксии при ДЛТ, касающийся более 1000 больных с различными локализациями опухолевого процесса, показал, что по критерию лучевых реакций и осложнений нормальных тканей метод гипок-сирадиотерапии позволяет повысить суммарную дозу при ДЛТ ed kn на 20-40%. В последнее время мы разработали метод моделирования общей газовой гипоксии в условиях наркоза. Это позволило без осложнений подводить интраоперационно 25 Гр. .m e/ m Таким образом, в настоящее время открываются широкие возможности для продолжения изучения метода ИОЛТ во всех аспектах с применением достижений радиотерапевтической техники и технологии, опираясь на законы радиобиологии. Перспективы развития просматриваются прежде всего в обеспечении определения необходимого и достаточного объема облучения, повышения однократной дозы ИОЛТ за счет радиопротекторных свойств общей газовой гипоксии, а также увеличения радиочувствительности и возможного снижения дозы ИОЛТ за счет разработок радиосенсибилизирующих свойств ультразвуковой гипертермии. Однако недостатки ИОЛТ связаны с необходимостью создания хирургического доступа к опухоли для исключения из зоны облучения всех тканей, находящихся между опухолью и пучком, и с облучением в условиях наркоза. Различают дистанционное облучение и брахитерапию. Сегодня диапазон аппаратного парка, используемого для ДЛТ, чрезвычайно широк, что позволяет проводить облучения опухолей любого объема и конфигурации, расположенных на любой глубине. При этом реализуют основной принцип лучевой терапии - максимум дозы в опухоли при минимальной лучевой нагрузке на окружающие нормальные ткани. Дистанционное облучение tp s: //t До 1950 г. практически единственным видом ДЛТ оставалась поверхностная и ортовольтная рентгенотерапия. При ортовольт-ной (или глубокой терапии) ускоряющие потенциалы на трубке находятся в пределах 150-500 кВ. К недостаткам относят высокую поглощенную дозу в кости и увеличение рассеяния в костной ткани. Это делает способ неприемлемым для облучения опухолей, лежащих за костью. Тем не менее ортовольтная терапия продолжает играть определенную роль в облучении поверхностно расположенных опухолей, поскольку дозное распределение низковольтного рентгеновского излучения при некоторых формах поверхностно расположенного рака более рационально, чем электронов, и, кроме того, исключена возможность использования дорогостоящего времени ускорителей. При лечении опухолей кожи и век короткофокусную рентгенотерапию применяют в 80% случаев. ht Гамма-терапевтические аппараты на основе нуклида 60Со начали использовать в лучевой терапии с 50-х гг. прошлого века. Долгое время они оставались основными дистанционными радиотерапевтическими установками во всем мире. Однако в последнее десятилетие в связи с повышением экологической озабоченности общества, с одной стороны, и серьезным прогрессом в развитии ускорительной техники - с другой, кобальтовые аппараты стали отходить в практике многих учреждений на второй план. Ряд стран Западной Европы полностью отказались от использования гамма-терапии на основе радионуклидов при ДЛТ. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Одна из причин падения популярности гамма-аппаратов - очень медленное проникновение конформного облучения. В последние годы усовершенствовано компьютерное управление, увеличено расстояние от изоцентра до источника (в современных аппаратах расстояние источник-опухоль равно 100 см, что соответствует линейным ускорителям), но все же многие технические разработки для конформного облучения на линейных ускорителях не адаптированы к гамма-аппаратам. Например, такие опции, как асимметричная диафрагма и многолепестковый коллиматор, только начинают внедрять в клиническую практику. ed kn ig i Тем не менее производство кобальтовых аппаратов не только не сокращают, но и продолжают развивать. Зарубежные производители представили в последние годы ряд новых технических решений, позволяющих кардинально поднять качество облучения и приблизить клинические радиационные параметры гамма-аппаратов к линейным ускорителям. Для России, испытывающей в настоящее время серьезные проблемы как в технических, так и в кадровых вопросах лучевой терапии, использование современных гамма-терапевтических аппаратов особенно актуально. Линейные ускорители стали применять для целей радиотерапии лишь после Второй мировой войны. Одним из первых, созданных специально для использования в клинике, был линейный ускоритель, установленный в университетском госпитале Сан-Франциско в конце 1955 г. Первым пациентом, пролеченным на этом ускорителе в январе 1956 г., был маленький мальчик с ре-тинобластомой. Уже к середине 1956 г. на ускорителе ежедневно облучали до 25 больных. .m e/ m За прошедшие полвека в развитии линейных медицинских ускорителей произошли качественные изменения. Современные ускорители полностью управляются компьютерами, оснащены многолепестковыми коллиматорами, позволяющими формировать поля любой конфигурации, устройствами портальной визуализации, системами управления дыхания и т.д. Идея использования двигающихся лепестков для формирования радиационных полей появилась достаточно давно. Еще в 1959 г. Шедлен запатентовал устройство, состоящее из четырех наборов по пять ортогонально расположенных лепестков для формирования полей неправильной формы. Основные характеристики многолепестковых коллиматоров: • количество пар лепестков; • толщина лепестков; //t • максимальный размер получаемого поля; • величина «перебега» (насколько лепестки могут выдвигаться за центральную ось пучка). s: Многолепестковые коллиматоры можно встраивать в радиационную головку вместо верхних или нижних шторок, а также использовать как третичные шторки наряду с продольными и поперечными. ht tp Для снижения ошибок и неточностей укладки пациента и отпуска запланированной дозы во время конкретного сеанса облучения используют так называемые портальные изображения или изображения в пучке. Сами по себе портальные изображения в виде мегавольтных гаммаграмм были известны в практике лучевой терапии давно. Их основные недостатки статичность и так называемая постфактность (увидеть изображения можно было только после сеанса облучения). Современные технологии позволяют избежать указанные недостатки. В основном на сегодня системы портальной визуализации основаны на детекторах из аморфного силикона, позволяющих получать изображения в цифровом виде при малой экспозиции (2-3 м.е.) или в динамике в процессе облучения. Последние разработки в области портальной визуализации - совмещение мегавольтного и киловольтного излучения в виде конического пучка для получения изображений, обычных для диагностики трансверсальных сканов, вполне сравнимых по качеству с компьютерными Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Брахитерапия ed kn ig i томограммами. Получение таких изображений возможно проводить перед каждым сеансом облучения. При обнаружении по результатам портальной визуализации каких-либо ошибок в укладке пациента происходит автоматическая коррекция координат лечебного стола с тем, чтобы поместить реперную точку мишени в изоцентр ускорителя. Особую трудность при облучении по современным методикам, требующим беспрецедентной точности, представляют подвижные внутренние органы пациента (легкие, печень, желудок и др.). Для подобных случаев рекомендуют разработанные специальные системы синхронизации дыхания. Существующие на сегодняшний день устройства по методу синхронизации подразделяют на два класса. Более сложные устройства позволяют включать пучок излучения только в определенной фазе дыхания (либо при вдохе, либо при выдохе). Однако столь частое включение и выключение излучения, во-первых, значительно увеличивает общее время облучения, а во-вторых, уменьшает точность из-за инерционности систем управления пучком линейного ускорителя. В связи с этим наиболее часто применяют устройства, использующие так называемый шлюзовой метод (управляемую задержку дыхания пациента). Основные виды брахитерапии - внутритканевая, внутрипо-лостная, аппликационная. Внутриполостная брахитерапия предполагает размещение источника, помещенного в специальные эндостаты, в естественных полостях организма (матка, прямая кишка, полость рта, носоглотка, ротоглотка и т.д.). .m e/ m При внутритканевой брахитерапии источник ионизирующего излучения располагают непосредственно в тканях организма с помощью направляющих игл (интрастатов). При аппликационной брахитерапии источник размещают непосредственно на коже или слизистых пациента с помощью поверхностных аппликаторов. //t Наиболее часто используемым в брахитерапии радионуклидом со времени своего открытия долгое время оставался радий. Однако в последние десятилетия все больше используют искусственные радионуклиды, обладающие рядом преимуществ, таких, например, как энергия гамма-лучей, механическая гибкость источника, его размеры и время полураспада. Радий - 6-й элемент уранового ряда. Радий распадается на радон с периодом полураспада 1600 лет. Радон, в свою очередь, распадается до стабильного свинца. При этом образуется до 49 активных линий γ-лучей с энергиями от 0,184 до 2,45 МэВ (в среднем 0,83 МэВ). Для поглощения всех α-частиц и большинства β-частиц достаточно фильтра из платины толщиной 0,5 мм. Для терапии используют только γ-излучение. tp s: Цезий137 - γ-излучающий нуклид. Его применяют в виде нерастворимого порошка или керамических микросфер, заключенных в двойные капсулы из нержавеющей стали в виде стержней и трубок. Для цезия требуется меньшая защита, чем для радия, и он менее опасен в работе. Период полураспада составляет 30 лет, поэтому источники можно использовать в работе около 7-10 лет, хотя при расчете времени облучения требуется учитывать поправку на распад (около 2% в год). Известно, что цезий основной источник для афтелодинговых аппаратов низкой мощности дозы. ht Цезий испускает γ-кванты с энергией 0,662 МэВ. В процессе распада цезий переходит в барий с β-распадом, но более 90% распадов сопровождается выходом γ-квантов из-за того, что состояние 137Ва метастабильное. Низкоэнергетическое характеристическое излучение и βчастицы поглощаются материалом капсулы. Следовательно, цезий - чистый γ-излучатель. У кобальта наблюдаются две активные линии γ-излучения, средней энергией γ-квантов считают 1,25 МэВ. Гамма-постоянная кобальта равна 13,07. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i Иридиевые источники (30% иридия и 70% платины) изготавливают в виде тонких гибких проволочек, которые можно обрезать до необходимой длины. Используют также нейлоновые трубочки, содержащие иридиевые гранулы длиной 3 мм и диаметром 0,5 мм, расположенные на расстоянии 1 см между центрами. Кроме того, в последнее десятилетие иридий стал основным источником для брахитерапевтических аппаратов. Иридий имеет сложный спектр излучения со средней энергией 0,38 МэВ. Из-за низкой энергии эти источники требуют более слабого экранирования для защиты персонала. Преимущества иридия перед другими радионуклидами - также очень высокая удельная активность, позволяющая использовать его в аппаратах высокой мощности дозы. Период полураспада иридия - 74,2 дня, что требует его гораздо более частой замены, чем источников кобальта. Однако период полураспада иридия достаточно велик по сравнению со временем сеанса облучения. Это позволяет использовать их при фракционированном облучении. Зерна или гранулы, содержащие радиоактивный изотоп золота, используют для постоянных имплантатов. В свое время гранулы радиоактивного золота заменили на радон. Кроме того, достаточно широко использовали жидкое радиоактивное золото, вводимое внутривенно. Однако в настоящее время золото используют не очень часто, значительно реже йода125 и даже палладия103. .m e/ m Период полураспада золота - 2,7 дня, а энергия испускаемых γ-квантов составляет 0,412 МэВ. Кроме того, этот источник излучает β-частицы с максимальной энергией 0,96 МэВ, но они поглощаются платиновой стенкой капсулы толщиной 0,1 мм. Типичный размер золотой гранулы - 2,5 мм в длину с внешним диаметром 0,8 мм. Йод125 в настоящее время широко используют для постоянных имплантаций. Преимущества этого нуклида перед радиоактивным золотом заключаются в его относительно большом периоде полураспада (60,2 дня), удобстве хранения и низкой энергии фотонов, которая требует более слабой защиты источника. Однако дозиметрия йода125 более сложная, чем дозиметрия других источников для внутритканевого облучения. s: //t Распады йода происходят исключительно путем электронного захвата с переходом в возбужденное состояние, после чего I спонтанно распадается до стабильного состояния с испусканием γ-фотонов с энергией 35,5 кэВ. Благодаря электронному захвату и процессам внутренней конверсии образуются характеристические рентгеновские лучи с энергией в области 27-35 кэВ. Титановая оболочка капсулы поглощает свободные электроны и рентгеновские лучи с энергиями меньше чем 5 кэВ. В последнее десятилетие для постоянных имплантаций в брахитерапии используют источники палладия103. Их клиническое применение подобно применению источников йода125. Имея более короткий период полураспада (17 дней), палладий103 может обеспечить биологическое преимущество при постоянных имплантациях, так как доза в случае палладия набирается быстрее. tp Палладий распадается путем электронного захвата с испусканием характеристического излучения в области 20-23 кэВ (средняя энергия 20,9 кэВ). Распределение флюенса фотонов вокруг источника анизотропно из-за самопоглощения фотонов таблетками источника, сваркой и свинцовым маркёром. Данные дозиметрии палладия достаточно редки. Гамма-постоянная палладия принимается примерно равной гамма-постоянной йода125. ht Сегодня в клинике предложены новые подходы к возможности облучения высокой однократной дозой за счет внедрения установок Со60 и ускорителей, позволяющих фокусировать пучки с точностью до долей миллиметра на основе стереотаксиса (Со60Gammaknife - «Гамма-нож») (рис. 7-1, см. цв. вклейку). В нейрохирургии пучки ионизирующей энергии от 201 источника радиоактивного кобальта точно направляются на очаги поражения головного мозга. Столь высокая прецизионность и возможность подведения канцерицидной дозы за 1 сеанс позвоЕще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi лили говорить о так называемом радиохирургическом лечении. Оно позволяет излечивать больных без операции. Для других локализаций злокачественных опухолей используют специальные ускорители типа «Кибер-найф». Того же можно достигнуть при применении микромультилифколлиматора со стереотаксическими приставками на современных линейных ускорителях (Х-Knife) (рис. 7-2, см. цв. вклейку). .m e/ m ed kn ig i Новые технические возможности как нельзя более соответствуют представлениям о биологии опухоли, для разрушения которой целесообразно подведение однократной дозы. Но это было ранее невозможно из-за опасности повреждения нормальных тканей и необходимости дробления дозы. Это не позволяет избежать восстановления потенциальных и сублетальных повреждений между фракциями, снижающего эффективность облучения. Вместе с тем перечисленная современная аппаратура для радиохирургии не отрицает преимуществ ИОЛТ в ситуациях, когда речь идет о местнораспространенных опухолях, занимающих несколько смежных анатомических зон, при которых проблематична возможность радикального удаления опухоли. Применение техники последнего поколения при больших мишенях теряет смысл. А при опухолях, расположенных в узких неправильной формы костномышечных анатомических зонах, когда при операциях невозможно реализовать принципы онкологических вмешательств (футлярность, блоковую резекцию, определенную ширину края резекции), значение и возможности ИОЛТ трудно переоценить. В частности, при опухолях головы и шеи, распространяющихся интраорбитально и/или интракраниаль-но после краниоорбитофасциальных резекций (рис. 7-3, см. цв. вклейку). tp s: //t Помимо дистанционного облучения и брахитерапии существует еще так называемое внутреннее облучение, когда радионуклид, введенный извне, включается в метаболизм организма-опухоленосителя. При этом учитывают тропность различных тканей к веществу, служащему носителем радионуклида. Примерами могут служить хром и стронций, которые поглощаются костной тканью, поэтому радионуклиды на основе хрома и стронция используют для лечения метастазов в кости. Но наиболее широкое применение получил радиоактивный йод 131I. Дело в том, что в норме весь йод, поступающий в организм, поглощает ткань щитовидной железы для выработки тиреоидных гормонов. Дифференцированные формы рака щитовидной железы (папиллярный и фолликулярный) сохраняют йоднакопительную функцию материнской ткани. Это относится и к метастазам этих раков, если они не утратили дифференцировку, присущую первичной опухоли. Исходя из этого, 131I широко применяют для лечения указанных форм рака щитовидной железы в случаях нерадикальных операций на первичном очаге, а главное - для лечения отдаленных метастазов, мишенью которых служат в основном легкие и кости. Поражение легких, как правило, носит миллиарный характер. Поэтому частицы 131I накапливаются в этих небольших множественных очагах. А поскольку длина пробега βчастиц не превышает нескольких миллиметров, окружающая метастазы нормальная легочная ткань, как правило, избегает облучения. Метод очень эффективен, у детей удается добиться стойкого излечения в 97%, у взрослых в 76% случаев. При неизлеченности добавляют большие дозы тиреоидина для блокады тиреотроп-ного гормона, стимулирующего рост железистой ткани. При метастазах в кости излечения удается добиться только сочетанием 131I с дистанционным облучением. ht Таким образом, коренное преобразование лучевой терапии легло в основу новой идеологии, главные положения которой сегодня можно сформулировать следующим образом. • При малых раках лучевую терапию следует рассматривать в качестве органосохраняющей, функционально щадящей альтернативы хирургическому лечению. • При резектабельных местнораспространенных опухолях увеличение объема органосохраняющего, функционально щадящего лечения может быть обеспечено за счет Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi усиления лучевого воздействия пред-, интра-, либо послеоперационного как гаранта стойкости онкологических результатов. • При местнораспространенных нерезектабельных опухолях возникает возможность расширения показаний к специализированной помощи иногда радикального характера путем использования комплекса противоопухолевых воздействий, включая модифицированную лучевую терапию. ig i • При генерализованных формах речь идет о расширении сферы применения паллиативной и симптоматической лучевой терапии также в комплексе с другими воздействиями для повышения качества жизни пациента. .m e/ m ed kn Сегодня можно с уверенностью сказать, что с паллиативного, в большинстве случаев, пособия лучевая терапия поднялась на качественно новый уровень радикального лечения. В ряде случаев стала альтернативой хирургическому методу. Несмотря на совершенствование технических возможностей лучевой терапии, продолжается поиск различных радиомодификаторов: радиосенсибилизаторов и протекторов и способов их доставки к опухоли и нормальным тканям. К самым последним достижениям относится метод адресной доставки радиосенсибилизаторов 5-фторурацила и метронидазола и протекторов димексида, дерината, мочевины, прополиса. Для этих целей НПО «Прогресс» разработал специальные салфетки «Колетекс» и гели «Колегель». Они обладают способностью абсорбировать препараты в нужной, заданной врачом, концентрации и осуществлять их массаперенос в опухоль и нормальные ткани. Салфетки и гели вводят в естественные полости (ротоглотку, влагалище, прямую кишку), а также аппликационно. При этом они обеспечивают высокую концентрацию препаратов в опухоли и нормальных тканях, но не проникают в кровь, исключая общетоксичное влияние и 5-фторурацила, и метронидазола. Салфетки «Колетекс» с 5-фторурацилом и метронидазолом успешно используются также при аппликационном применении у больных раком кожи, нижней губы, дна полости рта при дистанционном облучении и брахитерапии. ht tp s: //t Цели использования описанных салфеток и гелей не ограничиваются радиомодификацией. При добавлении раствора лидокаи-на достигается обезболивающий эффект, эпсиламинокапроновой кислоты - кровеостанавливающий и антитромбический. В основе этих материалов лежит нанокомпонент альгинат натрия. При введении в полости они поглощают естественные выделения тканевой жидкости, обладают обволакивающими свойствами, что способствует регенерации поврежденных тканей, незаменимы при лечении промежностных ран после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, опухолевых язв различных наружных локализаций (изъязвленные раки молочной железы, кожи). Аппликационное применение способствует быстрому восстановлению тканей после операции, снятию кожного воспаления (рак молочной железы), тем самым обеспечивая оптимальный интервал между операцией и послеоперационным облучениям. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 8. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при лечении злокачественных новообразований ed kn ig i Гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) - клетки, обладающие способностью к самоподдержанию популяции, дифференцировке в любую линию гемопоэза и имеющие высокий пролиферативный потенциал. Пул стволовых кроветворных клеток неоднороден и состоит из ранних родоначальных, обладающих неограниченными возможностями дифференцировки, и более поздних клеток-предшественников, способных дифференцироваться в направлении только одной или нескольких гемопоэтических линий. В процессе созревания гемопоэтических клеток от истинно стволовых полипотентных до коммитирован-ных унипотентных постепенно уменьшается их пролиферативный потенциал и способность к самоподдержанию популяции. Способность ГСК восстанавливать кроветворение после повреждающего воздействия на костный мозг цитостатических препаратов и/или радиации - основа для широкого использования их в клинической практике при лечении ряда гематологических и онкологических заболеваний. Источники гемопоэтических стволовых клеток, способы получения и хранение Источники ГСК: • костный мозг; .m e/ m • периферическая кровь; • пуповинная кровь. Классическим источником ГСК для практического применения долгое время оставался костный мозг - центральный гемопоэтический орган. Эксфузию костного мозга проводят в условиях операционной под общей или перидуральной анестезией. Выполняют множественные пункции гребня подвздошной кости с обеих сторон. Костный мозг аспирируют в шприцы и переносят в кол- ht tp s: //t лекционный мешок с консервантом. Необходимый объем костномозговой взвеси рассчитывают на основании ее клеточности и массы тела реципиента. Для адекватного восстановления кроветворения трансплантат должен содержать не менее 3х108 ядросодержащих клеток на 1 кг массы тела реципиента. В настоящее время в качестве альтернативного источника ГСК широко используют периферическую кровь. В норме клетки-предшественники циркулируют в кровяном русле в чрезвычайно малых количествах, однако их содержание в крови может многократно увеличиваться под влиянием колониестимулирующих факторов и на фоне восстановления кроветворения после химиотерапии. Таким образом, возможно получение достаточного их количества при помощи лейкоцитоферезов. Для выделения ГСК из крови используют клеточные сепараторы с непрерывным (Cobe Spectra, Gambro; CS 3000 plus, Baxter; Amicus Separator, Baxter) и прерывистым (MCS plus, Haemonetics) током крови. За одну процедуру обрабатывают от 2 до 4 объемов циркулирующей крови и получают 160-200 мл лейкоконцентрата. В настоящее время содержание ГСК в крови и в лейкоконцентратах определяют по количеству клеток, несущих на своей мембране СD34-антиген. Этот антиген присутствует на примитивных и на более дифференцированных клетках-предшественниках, но отсутствует на зрелых гемопоэтических клетках. Определение количества СD34+-клеток в крови и в лейкоконцентратах осуществляют методом проточной цитофлюориметрии. Этот метод позволяет планировать сроки проведения процедур лейкоцито-ферезов, поскольку количество СD34+-клеток в периферической крови коррелирует с количеством СD34+-клеток в получаемом лейкоконцентрате. Содержание СD34+-клеток в трансплантате - один из главных критериев, определяющих возможность успешного восстановления кроветворения Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi после высокодозной химиотерапии. Оптимальное количество гемопоэтических клеток, обеспечивающих быстрое и стабильное восстановление ге-мопоэза после высокодозной химиотерапии, - 5х106 и более СD34+-клеток на 1 кг массы тела реципиента. Трансплантация меньших количеств СD34+-клеток возможна и широко применяется, но сопровождается более длительным периодом цитопении. Минимальное содержание СD34+-клеток в трансплантате 2х106 на 1 кг массы тела реципиента. На феномене мобилизации - значительном возрастании количества циркулирующих в крови ГСК под влиянием гемопоэти-ческих ростовых факторов - основаны два основных протокола получения ГСК. ig i • Первый включает миелосупрессивную химиотерапию и последующее назначение гранулоцитарного колониестиму-лирующего фактора (ГКСФ). Наиболее часто используют циклофосфамид (4-6 г/м2 в 1-й день мобилизации). Вместо циклофосфамида в схему мобилизации может быть вклю- ed kn чен курс химиотерапии, применяемый при лечении данного заболевания. Колониестимулирующий фактор назначают в дозе 5 мкг/кг в сутки подкожно с момента наступления агранулоцитоза и вводят ежедневно до окончания процедур лейкоцитоферезов, которые проводят при появлении в крови достаточного количества ГСК (оптимальный уровень CD34+-клеток крови - 20 000 и более в 1 мл крови). .m e/ m • Во второй схеме используют только ГКСФ. Его вводят на фоне стабильного состояния гемопоэза в дозе 10 мкг/кг в сутки в течение 5-6 дней. Пик концентрации циркулирующих CD34+-клеток приходится на 4-6-й день стимуляции, затем содержание их в крови начинает постепенно уменьшаться, даже при продолжении введения Г-КСФ. Именно поэтому процедуры лейкоцитоферезов проводят на 4-6-й день мобилизации и при необходимости на 7й день. ht tp s: //t Протокол мобилизации с применением химиопрепаратов и ростового фактора более эффективен по сравнению с использованием только ГКСФ, поскольку обеспечивает более высокое содержание ГСК в крови и позволяет собрать большее их количество. Однако схема с использованием ГКСФ на фоне стабильного состояния гемопоэза также высокоэффективна, а такие преимущества, как хорошая переносимость, возможность планирования сроков проведения лейкоцитоферезов, отсутствие инфекционных и геморрагических осложнений, более низкая себестоимость, делают ее более удобной для использования в клинической практике. В настоящее время используют препараты ГКСФ различных фирм-производителей: лейкостим* («Биокад»), граноген* («Фармпарк»), нейпоген* (F. Hoffmann-La Roche), граноцит* (Aventis) и др. Периферическая кровь - предпочтительный источник ГСК, поскольку в большинстве случаев гемопоэтические клетки крови могут быть собраны в амбулаторных условиях;процедура их получения, в отличие от эксфузии костного мозга, не требует наркоза и хорошо переносится большинством пациентов. ГСК периферической крови менее контаминированы опухолевыми клетками и обеспечивают восстановление кроветворения после высокодозной полихимиотерапии в более ранние сроки по сравнению с костным мозгом. Все эти преимущества, наряду с совершенствованием методики лейкоцитофереза, привели к более широкому использованию периферической крови для получения ГСК при аллогенной трансплантации и практически полному вытеснению костного мозга как источника ГСК при проведении аутологичной трансплантации. Неблагоприятные факторы, влияющие на эффективность мобилизации и результаты сбора ГСК: • давность заболевания; • большое количество проведенных курсов полихимиотерапии (особенно с использованием таких препаратов, как BCNU, CCNU, мелфалан, антрациклиновые антибиотики, цисплатин); Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • предшествующая мобилизации лучевая терапия; • опухолевое поражение костного мозга; • возраст пациента старше 50 лет. ed kn ig i В течение последних лет в качестве важного источника ГСК рассматривают пуповинную кровь. Пуповинная кровь забирается сразу после рождения ребенка из пуповинной вены. Объем полученного материала - 50-150 мл. Количество ГСК в пуповин-ной крови невелико, это основное ограничение для ее широкого применения в качестве источника стволовых клеток для трансплантации у взрослых пациентов. Как правило, ГСК пуповин-ной крови подвергают HLA-типированию и хранят в криобанке для дальнейшего использования при неродственной аллогенной трансплантации. Перспективное направление - возможность использования пуповинной крови как источника аутологичных ге-мопоэтических клеток для самого человека. Замораживание и хранение ГСК производят по одной технологии независимо от источника получения с использованием криопротекторов: диметилсульфоксида и гидроксиэтилкрахмала. Замороженные клетки хранят при температуре от -80 °C (при краткосрочном хранении) до 196 °C (при длительном хранении в жидком азоте или его парах). .m e/ m Для проведения трансфузии ГСК контейнер с клетками помещают в резервуар с водой при температуре 37-38 °C сразу же после извлечения из жидкого азота. После размораживания трансфузию необходимо производить немедленно для предотвращения гибели гемопоэтических клеток. При трансфузии размороженных ГСК возможно развитие осложнений, обусловленных токсичностью диметилсульфоксида: гиперемия лица, тошнота, рвота, гипертермия, боли в животе. Виды трансплантации гемопоэтических стволовых клеток Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) - трансфузия костномозговой взвеси или лейковзвеси после высокодозной химиотерапии, включающей максимально переносимые дозы химиопрепаратов и/или тотального облучения тела. Виды трансплантации в зависимости от источника получения трансплантируемых ГСК: • аллогенная трансплантация (донор ГСК - здоровый человек); //t • аутологичная трансплантация (источник ГСК - костный мозг или периферическая кровь больного); • сингенная трансплантация (донор ГСК - однояйцовый близнец, генетически полностью идентичный реципиенту). tp s: Одна из основных проблем при проведении аллогенной ТГСК - поиск донора, совместимого с реципиентом по системе HLA (Human Leukocytes Antigens) или MHC (Major Histocompatibility Complex). В зависимости от степени HLA-идентичности донора и реципиента и наличия родственной связи между ними выделяют: ht • родственную HLA-совместимую трансплантацию - в качестве донора используют сиблинга, полностью HLA-идентичного реципиенту; • родственную не полностью HLA-совместимую трансплантацию - родственный донор не полностью HLA-идентичен реципиенту (по одному и более HLA-антигенам); • неродственную трансплантацию - используют ГСК неродственного донора, совместимого с реципиентом по всем или большинству HLA-антигенов. Различия в гистосовместимости между донором и реципиентом при аллогенной трансплантации - причина развития таких грозных осложнений, как реакция «хозяин против трансплантата» (или отторжение трансплантата) и реакция «трансплантат против хозяина» Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi (РТПХ). Хотя РТПХ является серьезным осложнением и увеличивает частоту посттрансплантационной летальности, ее появление может оказать положительное влияние на течение основного заболевания, поскольку развитие РТПХ часто сопровождается эффектом «трансплантат против лейкоза (опухоли)». Это усиливает противоопухолевую эффективность, уменьшает риск развития рецидива и улучшает отдаленные результаты трансплантации. ig i При аутологичной трансплантации отсутствуют иммунологические осложнения, поэтому этот вид трансплантации имеет меньшую раннюю летальность. Использование высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных ГСК позволяет преодолеть лекарственную резистентность за счет увеличения дозы цитостатических препаратов. При проведении аутологичной трансплантации цель высокодозной химиотерапии - максимально полная эрадикация опухоли, а трансфузия ГСК позволяет восстановить кроветворение у пациента. Режимы кондиционирования ed kn При сингенной трансплантации, как и при аутологичной, отсутствует иммунологический конфликт между донором и реципиентом, поскольку они генетически идентичны. В ряде случаев сингенная трансплантация более предпочтительна, поскольку при ней отсутствует риск контаминации трансплантата опухолевыми клетками. .m e/ m Режим кондиционирования (или подготовительный режим) - сочетание двух, реже большего числа, химиопрепаратов, назначаемых в миелоаблативных дозах, или химиопрепаратов и тотального облучения тела с целью полной эрадикации опухолевого клона и достижения высокой степени иммуносупрессии (при аллогенной ТГСК). Наиболее распространенные режимы кондиционирования при острых лейкозах, хроническом миелолейкозе: • тотальное облучение тела 10-12 Гр + циклофосфамид 120 мг/кг; • бусульфан 16 мг/кг + циклофосфамид 120 мг/кг. Для увеличения иммуносупрессивного эффекта при проведении аллогенной ТГСК возможно дополнительное использование антитимоцитарного иммуноглобулина. //t Наиболее распространенные режимы кондиционирования при неходжкинских лимфомах, лимфогранулематозе: • BEAM (ВСNU 300 мг/м2, этопозид 800 мг/м2, цитарабин 800-1600 мг/м2, мелфалан 140 мг/м2); • СВV (ВСNU 300-600 мг/м2, этопозид 750-2400 мг/м2, ци-клофосфамид 4800-7200 мг/м2). s: Режим кондиционирования при множественной миеломе: • мелфалан 140-200 мг/м2. tp Режимы кондиционирования при солидных опухолях: • Stamp (тиотепа 500 мг/м2, циклофосфамид 6000 мг/м2, кар-боплатин 800 мг/м2); ht • LАСЕ (ССNU 200 мг/м2, этопозид 1000 мг/м2, цитарабин 4000 г/м2, циклофосфамид 5,4 г/м2); • 1СЕ (ифосфамид 16 г/м2, карбоплатин 1,8 г/м2, этопозид 1,5 г/м2). Показания Как метод терапии ТГСК нашла наиболее широкое применение при лечении гемобластозов. Однако, несмотря на большой накопленный опыт, ТГСК - чрезвычайно сложный и токсический метод лечения, сопровождающийся тяжелыми осложнениями. Поэтому вопрос о ее проведении рассматривают, если ТГСК является единственным методом лечения Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi заболевания или при недостаточной эффективности безопасной стандартной терапии. При определении показаний к проведению ТГСК необходимо учитывать характер и стадию заболевания на момент трансплантации, степень гистосовместимости донора и реципиента и их вирусологический статус, клиническое состояние реципиента перед ТГСК, возраст, интенсивность и токсичность предшествующей терапии, а также характер и тяжесть осложнений в период ее проведения, наличие сопутствующих заболеваний. Выбор вида трансплантации зависит от характера заболевания и наличия HLA-совместимого донора. Выполнение аллогенной ТГСК при наличии HLA-совместимого донора показано: ig i • при хроническом миелолейкозе; • острых миелоидных лейкозах (кроме острого промиелоци-тарного лейкоза); ed kn • миелодиспластическом синдроме; • острых лимфобластных лейкозах (пациенты из группы высокого риска в первой и последующих ремиссиях, пациенты из группы стандартного риска во второй ремиссии); • хроническом лимфолейкозе (пациенты из группы высокого риска); • апластической анемии (тяжелая и сверхтяжелая формы). .m e/ m У данной группы пациентов аллогенная ТГСК в большинстве случаев позволяет достичь полного излечения заболевания. При отсутствии донора аллогенных ГСК возможно проведение аутологичной ТГСК как этапа консолидации пациентам в ремиссии острого миелоидного лейкоза (М2, М4, М5) или острого лимфобластного лейкоза при наличии факторов неблагоприятного прогноза. Проведение аутологичной ТГСК показано: • для консолидации полной или частичной ремиссии у пациентов с агрессивными вариантами неходжкинских лимфом, особенно при наличии в момент диагностики прогностически неблагоприятных факторов (генерализованная стадия заболевания, большой объем опухолевой массы, наличие двух или более очагов экстранодального поражения, высокий уровень лактатдегидрогеназы); • при химиочувствительном рецидиве лимфомы Ходжкина или резистентном к стандартной химиотерапии течении заболевания; //t • при множественной миломе; • при фолликулярной лимфоме (пациентам во второй и последующих ремиссиях). tp s: Все чаще стали использовать аллогенную ТГСК при неблагоприятном течении лимфомы Ходжкина и агрессивных неходжкин-ских лимфомах, в частности при рецидивах после аутологичной ТГСК. ht Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных ГСК - важный этап лечения пациентов с некоторыми солидными опухолями. Хотя количество выполняемых трансплантаций при солидных опухолях постепенно увеличивается, результаты использования данного метода терапии у взрослых пациентов остаются скромными. Есть сведения о применении ТГСК при РМЖ, герминогенных опухолях, но вопрос об использовании этого метода лечения при данных заболеваниях открыт. В педиатрической практике проведение высокодозной химиотерапии рекомендуют пациентам с саркомой Юинга из группы риска и с метастатической формой заболевания, при герминогенных опухолях, нейробластомах, рефрактерных и рецидивных опухолях ЦНС. Осложнения Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Осложнения, развивающиеся после ТГСК: • ранние (возникают в течение 100 дней после трансплантации); • поздние (возникают позднее 100 дней после трансплантации). Осложнения раннего посттрансплантационного периода Токсические осложнения .m e/ m ed kn ig i Характер и выраженность токсических осложнений зависят от режима кондиционирования, возраста и соматического состояния пациента, объема химиотерапии на предыдущих этапах лечения, наличия сопутствующих заболеваний и некоторых других факторов. Проявлением гематологической токсичности считают панцитопению, сроки развития которой зависят от резервов костномозгового кроветворения перед началом кондиционирования, продолжительности и интенсивности подготовительного режима. Гематологическая токсичность не только неизбежное следствие применения высоких доз химиопрепаратов, но и, в ряде случаев, цель высокодозной химиотерапии (например, у больных острыми лейкозами, хроническим миелолейкозом). В период глубокой аплазии кроветворения могут развиваться тяжелые геморрагические осложнения, обусловленные как тромбоцитопенией, так и снижением синтеза основных факторов свертывания вследствие нарушения белковосинтетической функции печени. Для лечения и профилактики геморрагических осложнений необходимо проведение адекватной заместительной трансфузионной терапии тромбоконцентратами и, при необходимости, свежезамороженной плазмой. Трансфузии тромбоцитов проводят при снижении тромбоцитов до 20х109/л и менее, а также при появлении геморрагических осложнений. Трансфузии эритроцитной массы проводят при снижении гемоглобина ниже 80 г/л и появлении анемического синдрома. С целью профилактики развития посттрансфузионной РТПХ компоненты крови предварительно облучают в дозе 25 Гр. Развитие и степень выраженности органных токсических осложнений зависят, как правило, от наличия исходных нарушений функций тех или иных органов. Возможные токсические осложнения раннего посттрансплантационного периода. • Поражение ЖКТ (мукозит различной степени тяжести, тошнота, рвота, диарея). tp s: //t • Геморрагический цистит - основное проявление токсического повреждения мочевыводящих путей. Наиболее часто развивается при применении высоких доз циклофосфамида или ифосфамида. В последние годы частота развития тяжелого геморрагического цистита уменьшилась благодаря профилактическому использованию уропротектора 2-меркаптоэтансульфоната натрия (месна) и гипергидратации в дни введения циклофосфамида. В комплекс лечения геморрагического цистита включают гипергидратацию, ирригацию мочевого пузыря, трансфузии тромбоцитов для поддержания их количества в крови выше 50х109/л, обезболивающие и спазмолитические препараты. При затяжном течении цистита возможны введение в мочевой пузырь гидроксида алюминия, внутрипузырная инстилляция простагландинов, формалина (обязательно под общей анестезией), обязательным считают проведение системной антибактериальной, противовирусной, противогрибковой терапии. ht • Поражение почек (почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром). Развитие почечной недостаточности после трансплантации обусловлено не столько высокодозными режимами кондиционирования, сколько необходимостью одновременного применения нескольких нефротоксических препаратов в посттрансплантационном периоде (циклоспорин, антибиотики, амфотерицин B, противовирусные препараты). • Интерстициальное поражение легких неинфекционного генеза - идиопатическая интерстициальная пневмония. Факторы риска при развитии данного осложнения - тотальное Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi облучение тела, предшествующая лучевая терапия на область грудной клетки, пожилой возраст, РТПХ. • Токсический гепатит. • Нейротоксичность (бусульфан, циклоспорин, ацикловир, ганцикловир). • Поражение сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма сердца, кардиомиопатия). • Поражение кожи (постлучевой дерматит, токсидермия, алопеция). i • Водно-электролитные нарушения. Веноокклюзионная болезнь печени • желтуха; • гепатомегалия; • увеличение массы тела; .m e/ m • отечный синдром, асцит; ed kn ig Причина развития веноокклюзионной болезни (ВОБ) печени - токсическое повреждение эндотелия посткапиллярных синусоидов третьей зоны метаболитами некоторых химиопрепаратов. Повреждение эндотелия вызывает адгезию тромбоцитов, активацию свертывания и угнетение фибринолиза. Развивается отек эндотелия, сужается просвет сосудов, замедляется печеночный кровоток. Нарушение оттока крови по печеночным венам ведет к развитию портальной гипертензии, некрозу гепатоцитов и печеночной недостаточности. Основные клинические признаки ВОБ печени: • тромбоцитопения, рефрактерная к трансфузиям; • полиорганная недостаточность (развивается редко). Клинические и лабораторные признаки ВОБ печени не специфичны, в связи с чем частота развития этого осложнения, по данным разных трансплантационных центров, колеблется в широких пределах - 10-60%. Основной метод профилактики ВОБ печени - назначение гепарина внутривенно в виде постоянной инфузии в дозе 150-200 ЕД/кг в сутки. Лечение ВОБ печени симптоматическое. Инфекционные осложнения ht tp s: //t Агранулоцитоз и тяжелый иммунодефицит (особенно после аллогенной ТГСК) приводят к развитию у реципиентов ГСК тяжелых инфекционных осложнений, имеющих склонность к молниеносному течению. В связи с этим в ряде случаев необходимо проведение профилактики инфекционных осложнений. Эмпирическую антибактериальную терапию начинают немедленно при появлении фебрильной лихорадки. Схема первого этапа эмпирической антибактериальной терапии при отсутствии очага инфекции включает, как правило, два препарата (цефоперазон/сульбактам + ми-кацин; цефепим + амикацин), также возможна монотерапия (пиперациллин/тазобактам). При отсутствии ухудшения состояния дальнейшую коррекцию терапии осуществляют через 48-72 ч. При появлении дополнительной информации (клиническая картина, результаты бактериологического исследования) необходимые изменения производят немедленно. На дальнейших этапах эмпирической антибактериальной терапии обычно применяют карбапенемы (имипенем, меропенем), а также ванкомицин, и при отсутствии эффекта часто назначают противогрибковые, противовирусные препараты. В связи с высоким риском развития инфекционных осложнений при проведении ТГСК большое значение придают организации профилактических мероприятий: • пребывание пациента в изолированной палате с ламинарным потоком воздуха; • стерилизация белья, обработка предметов и палаты антисептиками; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • использование медицинским персоналом стерильных халатов, масок, шапочек; • обработка рук антисептиками при каждом контакте с пациентом; • полоскания полости рта пациента антисептическими растворами; • профилактический прием фторхинолонов; • противогрибковая профилактика флуконазолом; • профилактика герпес-вирусных инфекций (ацикловир, ган-цикловир). ig i • профилактика пневмоцистной инфекции бисептолом с момента кондиционирования вплоть до окончания иммуносу-прессивной терапии; • кожа; • печень; • ЖКТ. .m e/ m ed kn Развитие цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, в том числе ЦМВ-пневмонии, - тяжелое и достаточно частое осложнение после ТГСК. С целью своевременного начала лечения ЦМВинфекции обследуют донора и реципиента перед трансплантацией с проведением мониторинга виремии (определение вирусной ДНК и антител класса М и G). Лечение ЦМВинфекции проводят ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2 нед. При необходимости в дальнейшем проводят профилактику ЦМВ-инфекции. Если исходно донор и реципиент серонегативны, профилактическая мера предотвращения инфицирования цитомегаловирусом - трансфузии компонентов крови от серонега-тивных доноров или использование лейкоцитарных фильтров. Острая реакция «трансплантат против хозяина» Необходимое условие развития этого осложнения - отсутствие полной совместимости донора и реципиента по системе HLA и индукция активации донорских Тлимфоцитов клетками реципиента. Частота развития острой РТПХ пропорциональна степени генетических различий между донором и реципиентом. Основные органы-мишени: s: //t В зависимости от клинических проявлений и их выраженности различают четыре степени острой РТПХ. Острая РТПХ III и IV степени часто рефрактерна к иммуносупрессивной терапии, в связи с чем летальность при данном осложнении может достигать 70-100%. Для профилактики развития острой РТПХ используют Т-деплецию и иммуносупрессивную терапию (обычно сочетание циклоспорина и метотрексата). Основные препараты для лечения острой РТПХ - глюкокортикоиды в начальной дозе 2 мг/кг. При рефрактерности к малым дозам проводят эскалацию их дозы до 5-20 мг в сутки и назначают антитимоцитарный иммуноглобулин. У больных с острой РТПХ, резистентной к терапии антитимоцитарным иммуноглобулином, прогноз крайне неблагоприятный. tp Недостаточность трансплантата ht Недостаточность трансплантата проявляется в виде отсутствия первичного приживления трансплантируемых гемопоэтических клеток либо развитием аплазии костного мозга и снижением показателей периферической крови через некоторое время после первоначального восстановления. Критерии первичной несостоятельности трансплантата: • количество гранулоцитов менее 200 в 1 мкл к 21-му дню; • количество гранулоцитов менее 500 в 1 мкл к 28-му дню. При проведении аллогенных трансплантаций в основе недостаточности трансплантата лежат иммунные механизмы (иммунологическое отторжение), обусловленные наличием активных Т-лимфоцитов реципиента или сенсибилизацией реципиента к антигенам гистосовместимости Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi донора. Причины вторичной недостаточности трансплантата - РТПХ, ЦМВ-инфекция. При трансплантации аутологичных ГСК наиболее частые причины несостоятельности трансплантата - недостаточное количество трансплантированных ГСК, дефект микроокружения, рецидив гемобластоза, вирусные инфекции. Осложнения позднего посттрансплантационного периода Клиническая картина хронической РТПХ характеризуется: ig Возникает самостоятельно или развивается как продолжение острой РТПХ. i Хроническая реакция «трансплантат против хозяина» ed kn • кожными поражениями (депигментация, гиперпигментация, эритродермия, склеротические изменения кожи, контрактуры, атрофия); • поражением слизистой полости рта (ксеростомия); • поражением глаз, связанным с недостаточной функцией слезных желез; • поражением ЖКТ (наиболее часто в процесс вовлечены пищевод, желудок, реже другие отделы ЖКТ); • поражением легких (облитерирующий бронхиолит, диффузный легочный фиброз); .m e/ m • нейромышечными осложнениями (миастения, периферическая полинейропатия, полимиозит); • поражением печени. //t В зависимости от степени вовлечения органов в патологический процесс выделяют ограниченную и распространенную (экстенсивную) формы хронической РТПХ. Пациенты с ограниченной хронической РТПХ обычно имеют хороший прогноз, не нуждаются в иммуносупрессивной терапии, но требуют тщательного наблюдения для своевременного выявления прогрессирования процесса. При экстенсивной РТПХ назначение иммуносупрессив-ной терапии обязательно. Терапия первой линии - схема с пред-низолоном и циклоспорином. Хроническая РТПХ, резистентная к терапии глюкокортикоидами и циклоспорином или развившаяся как продолжение острой РТПХ, требует индивидуального подхода. Возможно назначение микофенолата мофетила, азатио-прина, использование фотофереза (при кожной форме РТПХ). Возникновение вторичных опухолей tp s: Реципиенты ГСК имеют повышенный риск возникновения вторичных опухолей, что связано с использованием лучевой терапии, алкилирующих препаратов, длительной терапией иммунодепрессантами. Возможно развитие лимфом, острых лейкозов, гепатоцеллюлярного рака, РЩЖ. Нарушение функции щитовидной железы ht Возникает у 30-40% пациентов после ТГСК. В связи с высокой частотой гипотиреоза исследуют концентрацию гормонов щитовидной железы и при необходимости назначают заместительную терапию. Поражение глаз Причины офтальмологических проблем: облучение, хроническая РТПХ, вирусные инфекции. Наиболее частое осложнение - развитие катаракты. Встречаются кератоконъюнктивиты, окклюзия носослезного канала. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Нарушение репродуктивной функции ht tp s: //t .m e/ m ed kn ig i Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией ГСК - высокоэффективный метод лечения злокачественных новообразований и ряда неопухолевых заболеваний (апластическая анемия, врожденные иммунодефициты, аутоиммунные заболевания). Четкое определение показаний, своевременное включение в план лечения, использование современных протоколов кондиционирования и сопроводительной терапии позволяют повысить эффективность метода лечения, сделать его более безопасным для пациента и расширить возможности применения в клинической практике. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 9. Хронический болевой синдром Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли к хронической относят боль, которая сохраняется более 3 мес без устранения вызвавшей ее причины. При этом ее выделяют как самостоятельное заболевание - хронический болевой синдром (ХБС). При прогрессировании опухолевого процесса ХБС отягощает жизнь больного и окружающих его людей, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. i Эпидемиология Клиническая характеристика ed kn ig По данным ВОЗ, в мире ежегодно выявляют 12 млн онкологических больных, 7 млн умирают от прогрессирования опухоли. Несмотря на постоянное внимание ВОЗ к проблеме лечения боли, почти каждый третий онкологический больной (более 28%) не получает адекватного обезболивания даже в экономически развитых странах. В России зарегистрировано около 2 млн 600 тыс. онкологических больных; ежегодно вновь выявляют более 490 тыс., из которых каждый четвертый пациент (22,8%) при установлении диагноза злокачественного новообразования (ЗнО) имеет IV стадию заболевания. Если учесть, что в терминальном периоде 70-90% онкологических пациентов считают боль основным симптомом опухоли, то только в России не менее 1,5 млн больных с ЗНО нуждаются в назначении анальгетиков. Этиология .m e/ m У онкологических пациентов болевые ощущения не являются временными или преходящими, в них нет биологической целесообразности, они не играют защитной роли. Возникшая у онкологического пациента боль ведет к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых и неболевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функции ЦНС. Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта. Патогенез ХБС весьма сложен, в его диагностике и терапии необходимо применять дифференцированный подход, так как у 70% пациентов с генерализованной формой опухолевого процесса обычно выявляют более двух видов патологических болевых ощущений. Следует уделять особое внимание необычным болевым ощущениям, которые возникают при нейропатических расстройствах, поскольку они требуют специального лечения. //t Выделяют следующие основные причины болевых синдромов у онкологических больных: s: • боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, органов пищеварительной системы, окклюзия сосудов и др.); • боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы); tp • боль при паранеопластических синдромах (артро-, нейро-и миопатии); • боль как следствие астенизации (пролежни, трофические язвы, запор); ht • боль, обусловленная противоопухолевым лечением: ❖ при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, отеках); ❖ при осложнениях химиотерапии (мукозиты, полинейро-патия, генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии); Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ при реакциях и осложнениях лучевой терапии (поражение кожи и слизистых оболочек, костей, фиброз, неврит, плексит, миелопатия и др.). Выяснение патогенеза, определение типа боли, ее динамики, построение четкого плана лечебных мероприятий и их активный контроль - обязательная часть современной клинической онкологии. Механизм развития и типы боли //t .m e/ m ed kn ig i Основная причина возникновения боли - раздражение специфических болевых рецепторов (ноцицепторов), которые расположены во всех органах и тканях: в коже, слизистых оболочках, стенках полых органов, капсулах паренхиматозных органов, в костях и надкостнице. Повреждения, сопровождающие опухоли, связаны с деструкцией клеточных мембран, в результате этого запускается цепь гистохимических реакций с высвобождением тканевых алгогенов, к числу которых в настоящее время относят более 30 различных субстанций. Важнейшими из них принято считать простагландин Е2, гистамин, серотонин, ионы калия и водорода, молекулы оксида азота и другие биоактивные вещества. В патологическом очаге активны и алгогены, поступающие из плазмы, - брадикинин и каллидин. Как плазменные, так и тканевые алгогены взаимодействуют с соответствующими структурами на поверхности болевых рецепторов, резко повышая их чувствительность и способность генерировать болевые импульсы. По нервным волокнам (афферентам) болевой импульс поступает в задние рога спинного мозга, откуда по спиноталамическому тракту - в вышележащие отделы ЦНС, ядра таламуса. В дальнейшем вся сенсорная болевая информация поступает в нейроны серого вещества проекционных зон коры больших полушарий, где и происходят ее обобщение, обработка и анализ, после чего организм осознает боль и степень опасности произошедшего повреждения. Этот вид боли называют ноцицептивным, поскольку он зарождается в ноцицепторах и является адекватной физиологической реакцией на повреждающее воздействие. Особенность формирования онкологической боли - способность болевых рецепторов возбуждаться не только при взаимодействии с воспалительными алгогенами, но и при воздействии специфических опухолевых факторов, что способствует усилению потока болевых импульсов. При этом ноцицепторы взаимодействуют как с продуктами метаболизма опухолевых клеток, так и с факторами повреждения или воспаления тканей, в результате чего изменяется их биоэлектрический потенциал. Возникновение и поддержание онкологической боли обусловлено активацией рецепторов боли такими медиаторами, как внеклеточные ионы водорода Н+, эндотелин-1, интерлейкины разных типов, проста-гландины и фактор некроза опухоли. Кроме ноцицептивной выделяют еще два типа боли - нейро-патическую и психогенную. ht tp s: Нейропатическая боль имеет принципиальное отличие от но-цицептивной. Нейропатическая боль у онкологических пациентов может возникать как результат повреждений на самых разных уровнях нервной системы - от рецепторного аппарата до нейронов коры головного мозга. Дисфункция нервной системы может быть вызвана повреждением головного или спинного мозга (центральная боль) или бывает результатом повреждения периферической нервной системы, корешков спинномозговых нервов, нервных сплетений, периферических нервов (периферическая нейропатия). При этом нейропатическая боль (НБ) у онкологических пациентов чаще всего гетерогенна, так как может иметь одновременно несколько причин, например компрессия нервов (79%), деафферентационное повреждение нервов (16%), симпатически усиленная боль (5%). Опухоли, неудержимо разрастаясь в объеме, способны сдавливать структуры периферической нервной системы либо прорастать непосредственно в нервные сплетения, корешки и ветви периферических нервов, вызывая боль, нарушая сенсорную и моторную функции. Длительно существующая опухолевая компрессия, как и инфильтрация нервных структур, приводит к повреждению волокон нерва, вызывая дегенеративные изменения и деафферентацию (централизацию) боли. У 5% пациентов с НБ Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi опухолевый процесс, поражая нервные сплетения, вызывает симпатически усиленную боль каузалгию, которая проявляется локальной вазодилатацией, гипертермией, повышенным потоотделением, трофическими расстройствами, извращенными сенсорными реакциями. В отличие от других форм НБ локализация этих симптомов может не совпадать с областью иннервации соответствующего нерва или дерматома и, скорее, зависит от паттерна симпатической иннервации сосудистого пучка. ig • опухолевых повреждений ЦНС и периферических нервов; i Нейропатическая боль при злокачественных новообразованиях возникает в результате: ed kn • осложнений опухолевого процесса (патологические переломы, изъязвления, лимфостаз и др.); • осложнений противоопухолевого лечения (оперативного, химиоили лучевой терапии); • системных метаболических нарушений (неопластических и паранеопластических). .m e/ m Нейропатическая боль у онкологического больного - особо тяжелое страдание, сопровождающееся разнообразной неврологической симптоматикой, в которой присутствуют как симптомы усиления чувствительности: жгучая или простреливающая боль выской интенсивности, гиперестезия, гипералгезия, боль в ответ на неболевое раздражение (аллодиния), так и симптомы выпадения или ослабления сенсорных ощущений (гипалгезия, аналгезия). Эти виды боли, плохо купирующиеся наркотическими анальгетиками, изнуряют пациентов и могут провоцировать депрессию. Патофизиологическая классификация боли у онкологических пациентов довольно условна, так как опухоли при прогрессировании затрагивают различные органы и системы; при этом у одного пациента можно выявить 5-7 и более различных болевых очагов. Психогенная боль возникает в ответ на индивидуальное эмоционально значимое переживание (депрессия, стресс, страх, истерия, бред боли, галлюцинации и т.п.). Эти эмоциональные проявления могут вызывать изменения в симпатоадреналовой системе, системе выработки гипофизарных гормонов, что ведет к дисбалансу в работе висцеральных систем. Дифференциально-диагностические мероприятия Интенсивность боли оценивают в количественном отношении по шкалам. s: //t С этой целью применяют простую шкалу вербальных оценок: 0 баллов - нет боли, 1 балл слабая, 2 балла - умеренная, 3 балла - сильная, 4 балла - очень сильная или невыносимая боль. Используют также визуально-аналоговую шкалу (100-миллиметровая прямая линия, на которой пациент отмечает интенсивность боли в динамике на фоне лечения для оценки его эффективности). «0» означает отсутствие боли, «100» - самую сильную боль. tp С интенсивностью боли коррелирует степень физической активности пациента, а также продолжительность и качество сна. ht Бессонница может значительно ухудшить течение ХБС за счет дестабилизации психоэмоционального состояния пациента, присоединения депрессии и страха, приводящих к усилению боли. Нарушения сна у онкологического больного возникают даже на фоне полноценной анальгетической терапии ХБС. Это требует дополнительной лекарственной коррекции психотропными или снотворными средствами. В оценке хронического болевого синдрома следует ориентироваться в первую очередь на субъективные ощущения больного, если он контактен и достаточно критичен к своему состоянию. Для грамотной оценки состояния онкологического пациента с болевыми расстройствами врач общей практики должен учитывать: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • тактику проводимой противоопухолевой терапии; • биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом; • нарушения функции органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни; • психосоциальные факторы; ig i • психологическое состояние пациента (уровень тревоги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность, болевой порог). Для более детальной оценки применяют комплекс критериев, рекомендуемый Международной ассоциацией по изучению боли. Он включает учет социальной активности, профессиональной деятельности, духовности, сексуальных функций, удовлетворенности лечением. ed kn Следует помнить, что у больных с распространенными формами опухолевого процесса нередко наблюдают различные патологические симптомы, связанные с нарушением функции ЖКТ (тошнота, рвота, сухость во рту, запор, головокружение, слабость и др.). Эти патологические симптомы следует регистрировать до начала обезболивающей терапии или ее коррекции, так как многие из них сходны с симптомами, вызываемыми разными анальгетическими препаратами. .m e/ m Применение у неизлечимых пациентов сложных, особенно инвазивных исследований можно считать оправданным только в том случае, если они положительно влияют на состояние больных или могут способствовать определению оптимальной тактики обезболивания и паллиативной терапии. Проведение таких исследований с научными целями признано ВОЗ негуманным. На основании данных диагностики устанавливают причину, тип, интенсивность ХБС, локализацию боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения и назначают анальгетическую и адъювантную терапию. Многосторонний подход к болевому синдрому требует оценки психосоциального статуса. Следует учитывать мотивации и способность больного к социально полезной деятельности, самообслуживанию, коммуникабельность. В отдельных случаях необходима помощь психиатра. Некоторые малые симтомы (депрессия, тошнота, беспокойство) могут быть облегчены только психологическим воздействием и разъяснениями. //t Лечение tp s: Основной метод контроля онкологической боли - фармакотерапия. ВОЗ рекомендует трехступенчатую схему использования анальгетиков. Препараты неопиоидного ряда 1-й ступени (парацетамол, НПВС) назначают только при слабой боли, поддающейся действию этих анальгетиков. При усилении боли и неэффективности препаратов 1-й ступени переходят на терапию опиоидами, сохраняя прежнюю неопиоидную терапию. Общая схема следующая: • слабая боль - неопиоидные анальгетики + адъювантная терапия; ht • умеренная боль - слабый опиоидный анальгетик + адъю-вантная терапия; • сильная боль - сильный опиоидный анальгетик + адъю-вантная терапия. В целом такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания у 77-90% онкологических больных. В России зарегистрированы основные лекарственные препараты для лечения ХБС (от слабого до сильного), рекомендуемые ВОЗ. Для длительной терапии ХБС анальгетики следует использовать внутрь, трансбуккально, подъязычно, трансдермально Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi и в других удобных для пациентов неинвазивных формах, предпочтительно продленного действия. Выбор анальгетического препарата В соответствии со степенью выраженности боли, с учетом сопутствующих заболеваний, предшествующей терапии, клинических и биохимических показателей крови пациенту назначают препарат одной из ступеней лестницы обезболивания ВОЗ, при необходимости его действие усиливают адъювантными средствами. ed kn ig i К 1-й ступени лестницы обезболивания ВОЗ относят препараты группы НПВС неселективного и селективного действия (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, нимесулид, мелоксикам и т.д.), ингибирующие продукцию про-стагландинов в периферических тканях, а также парацетамол, тормозящий синтез простагландинов на уровне спинальных структур. Вторая ступень представлена мягкими опиоидными анальгетиками: кодеином и трамадолом. Их применяют при умеренной боли. В России производят также оригинальный отечественный опиоид просидол* в защечных таблетках, по силе действия превосходящий эти обезболивающие средства и примерно эквивалентный тримеперидину (промедолу). Просидол* можно .m e/ m использовать как анальгетик 2-й ступени. Применение триме-перидина у онкологических больных для длительной терапии хронической боли недопустимо, поскольку его метаболит нор-меперидин нейротоксичен (при недостаточной элиминации способен вызывать тяжелые психозы и судороги). Тримеперидин можно применять кратковременно для купирования прорывов боли и как средство терапии прорывов боли на 3-й ступени обезболивания сильнодействующими опиоидами. Третья ступень обезболивания - сильные опиоидные анальгетики: морфин предпочтительно в виде таблеток продленного действия или раствора для инъекций, пластыри с фентанилом или бупренорфином. Их назначают при сильной боли, не устраняемой препаратами 1-й и 2-й ступени. //t Болеутоляющий эффект препаратов 2-й и 3-й ступени лестницы обезболивания реализуется через воздействие на опиатные рецепторы. Они расположены в ЦНС и являются также точкой приложения эндорфинов - собственных опиоидных пептидов, выработка которых в случае продолжительных интенсивных болей недостаточна. Адъювантные средства применяют с целью оптимизации обезболивания с учетом причины и характера боли. К адъювантам относят препараты следующих групп: s: • глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон); • антидепрессанты - трициклические и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин); tp • противосудорожные (габапентин, прегабалин, карбамазе-пин); • бисфосфонаты (аредиа*, золедроновая кислота, бонефоср ht и др.); • спазмолитики (дротаверин и др.); • транквилизаторы (реланиум, тазепам и др.); • нейролептики (галоперидол, эглонил и др.). Патогенетическая терапия боли Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i При лечении ноцицептивной (соматической и висцеральной) боли слабой интенсивности назначают ненаркотические анальгетики. Прежде всего это парацетамол, НПВС различных групп, в том числе и избирательные ингибиторы циклооксигеназы-2, а также метамизол натрия. При назначении ненаркотических анальгетиков следует помнить о противопоказаниях и ограничениях к их применению. Специфические побочные свойства, дозы ненаркотических анальгетиков разных групп, их возможное взаимодействие между собой необходимо учитывать у онкологических больных, особенно у ослабленных и пожилых пациентов, после проведения им курсов химиотерапии и лучевой терапии. Парацетамол не следует назначать пациентам со множественным метастатическим поражением печени или при явлениях пе- ed kn ченочной недостаточности, поскольку в таком случае нарушения функции печени могут усугубляться. При длительной терапии метамизолом натрия существует риск агранулоцитоза и нарушения функции почек. Традиционные (неселективные ингибиторы циклооксигеназы) НПВС опасно назначать пациентам с язвенной болезнью, бронхиальной астмой, заболеваниями почек, при тромбоцитопении или опасности кровотечения. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 имеют ограничения для длительной терапии ХБС у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), так как могут ухудшать их течение и способствовать развитию сердечно-сосудистой недостаточности. Селективные препараты уступают по анальгетическому эффекту неселективным НПВС, но могут быть средством выбора при наличии противопоказаний к последним. .m e/ m НПВС назначают при появлении самых ранних болевых симптомов, если они обусловлены повреждением или воспалением тканей. Выбирают анальгетики с наилучшим балансом эффективности и токсичности. Предпочтение целесообразно отдавать НПВС, имеющим высокую анальгетическую активность, короткий период полувыведения и управляемое действие с меньшим риском побочных эффектов. Этим требованиям удовлетворяют три основных препарата: лорноксикам, кетопрофен и диклофе-нак. Важное преимущество лорноксикама для онкологических больных - его низкая гепатотоксичность и большая безопасность применения у лиц пожилого возраста и у больных с нарушением функции почек, поскольку элиминация метаболитов происходит преимущественно через ЖКТ. Не следует сочетать в одной схеме лечения НПВС и препараты, содержащие метамизол натрия (анальгин), но допустимо сочетание одного из них с парацетамолом. //t Неэффективность применяемой фармакотерапии 1-й ступени - показание к переходу на 2-ю ступень, т.е. подключение к проводимой терапии слабых опиоидов: трамадола или проси-дола. tp s: Трамадол используют в виде таблеток-ретард (действие 10-12 ч), капсул (50 мг) или раствора для инъекций (50 мг в 1 мл), действие которых не превышает 6 ч. Суточная доза трамадола не должна превышать 400 мг, но при хорошей переносимости может быть повышена до 500-600 мг/сут. ht Просидол* - защечные таблетки, содержат 20 мг активного вещества, начало действия - 15-20 мин, длительность эффекта - 4-6 ч. Максимальная доза 240 мг/сут. Переходным этапом может быть назначение пациенту одного из комбинированных ненаркотических анальгетиков, содержащих слабый опиоидный анальгетик в сниженной дозе: залдиар* парацетамол 325 мг Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi и трамадол 37,5 мг) или солпадеин* (парацетамол 500 мг, кодеин 8 мг и кофеин 30 мг) в одной таблетке. Для лечения пациентов с сильным болевым синдромом в нашей стране зарегистрированы и применяются сильные наркотические анальгетики: морфин, фентанил и бупренорфин. ig i Морфин применяют в виде таблеток продленного действия по 10, 30, 60, 100 мг. Длительность действия разовой дозы 12 ч, поэтому морфин назначают дважды в сутки. ed kn Более продолжительным действием обладают трансдермаль-ные терапевтические системы (ТТС) сильных опиоидов фен-танила и бупренорфина. ТТС фентанила (Дюрогезик-матрикс, Фендивия) длительное время (до 72 ч) обеспечивает аналгезию при сильных болевых синдромах. Доза зависит от площади всасывания и объема поступления препарата в системный кровоток. ТТС фентанила выпускается в пяти дозировках: 12,5; 25; 50; 75 и 100 мкг/ч. Смену пластыря производят один раз в 3 сут. .m e/ m Назначение опиоидов пациентам с интенсивной хронической болью в первую очередь преследует цель улучшить качество жизни пациента, поэтому при выборе препарата желательно использовать неинвазивные и пролонгированные формы. После аппликации пластыря концентрация фентанила в плазме крови плавно нарастает в течение первых суток и стабилизируется на определенном уровне. Отсутствие пика концентрации при трансдермальном введении уменьшает риск депрессии дыхания и наркогенность препарата. ht tp s: //t С 2012 г. в России применяется новая модификация пластыря с фентанилом - ТТС III поколения - Фендивия, которая основана на сочетании силиконового матрикса и дозирующей мембраны, контролирующей высвобождение препарата в течение 72 ч. Наличие дозирующей мембраны максимально оптимизирует скорость попадания препарата в кровоток и предполагает высокую степень утилизации фентанила из системы, что позволяет снизить его количество в ТТС. Содержание фентанила в ТТС Фендивия на 35,5% меньше по сравнению с традиционной по конструкции матриксной системой, содержащей фентанил (Дюрогезикматрикс). Кроме этого, уменьшилась площадь ТТС. Учитывая, что фентанил диффузно распределен в составе матрикса, отсутствуют риски его протекания и неконтролируемого всасывания, которые есть у ТТС резервуарного типа (Дюрогезик), также имеющих мембрану. При этом терапевтические, высвобождающиеся в единицу времени дозы фентанила у всех систем ТТС идентичны, а фармакокинетические показатели статистически достоверно не отличаются, т.е. ТТС Фендивия и ТТС Дюрогезик-матрикс биоэквивалентны и могут взаимозаменять друг друга без коррекции дозировки. ТТС бупренорфина Транстек♠1 выпускается в виде пластырей, высвобождающих 35 мкг/ч, 52,5 мкг/ч и 70 мкг/ч активного вещества. Максимальная доза ТТС бупренорфина - 140 мкг/ч. Пластырь меняют каждые 72 ч. 1 Временно в Российскую Федерацию не поставляется. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Применение опиоидов кодеина, просидола, морфина, фента-нила и бупренорфина в медицинских учреждениях часто ограничивают в связи с их принадлежностью к списку наркотических препаратов, медицинский оборот которых особым образом контролируется специальными нормативно-правовыми актами. Этого не должно происходить, если наркотический анальгетик необходим пациенту для облегчения боли, не устраняемой неопиоидными препаратами. Право пациента на облегчение боли гарантировано Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, а правила назначения и выписывания наркотических средств пациентам четко изложены в соответствующих приказах Минздравсоцразвития России. Лечение нейропатической боли ed kn Лечение НБ у онкологических больных требует особого подхода, поскольку при этом виде боли традиционные неопиоидные и опиоидные анальгетики малоэффективны. В качестве антиней-ропатических средств используют препараты, способные снижать возбудимость нервных структур, устранять гипералгезию и другие сенсорные расстройства (выбор должен быть в пользу современных антиконвульсантов - габапентина или прегабалина). В тяжелых случаях необходима дополнительная опиоидная терапия. Лечение НБ у онкологических пациентов необходимо проводить в соответствии с современными рекомендациями специалистов в этой области. .m e/ m Наиболее патогенетически обоснованными лекарственными средствами терапии НБ являются антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики. Традиционными препаратами, применяемыми более 30 лет для терапии НБ, являются трици-клические антидепрессанты, основной из них - амитриптилин, однако для получения лечебного эффекта необходимо достичь суточной дозы 75-150 мг, что практически невозможно у онкологических больных ввиду его выраженных побочных эффектов и широкого перечня противопоказаний (глаукома, гиперплазия предстательной железы, пилоростеноз и др.). У онкологических больных применение амитриптилина, как правило, возможно только в ограниченных дозах - от 10 до 50 мг/сут, что в ряде случаев позволяет ослабить проявления НБ. s: //t Среди антиконвульсантов наиболее эффективными и безопасными являются препараты последнего поколения - габапентин и прегабалин, которые приводят в качестве препаратов первой линии в Европейских рекомендациях по терапии нейропати-ческой боли 2006 г. Преимущества габапентина и прегабалина по сравнению с антиконвульсантами предыдущего поколения (карбамазепин) заключаются в более высокой эффективности при значительно менее выраженных побочных эффектах. Эффективность прегабалина и габапентина подтверждена международными рандомизированными исследованиями, в том числе при лечении нейропатической боли у онкологических пациентов, принимающих опиаты (морфин). ht tp Действие габапентина (нейронтин*, тебантин* и др.) направлено на разные уровни нейрональной передачи. Препарат не подвергается метаболизму в печени, выводится почками. Плазменный клиренс габапентина снижается у пожилых людей и пациентов с нарушенной функцией почек. Габапентин представлен в виде капсул по 300 мг и таблеток по 600 мг. Лечение габапентином начинают с 300 мг/сут, в течение 3-7 дней увеличивая до 900 мг/сут дозу, которую назначают в три равных приема. После этого дозу при необходимости можно повышать на 300 мг/сут до максимально рекомендуемой 1800 мг/сут (предельно допустимая доза 3600 мг/сут). Прегабалин (лирика♠) является антиконвульсантом последнего поколения с механизмом действия, аналогичным габапенти-ну. Отличительной чертой прегабалина является более высокая биодоступность - 90% (у габапентина 60%) с линейными параметрами фармакокинетики, что дает клинически значимое противоболевое действие уже к 3-м суткам от начала терапии. Препарат не метаболизируется в организме, при нарушении функции печени коррекции дозы не требуется. Следует учитывать, что плазменный клиренс Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi прегабалина снижается при нарушении функции почек и у пациентов старшей возрастной группы. Препарат выпускается в капсулах по 75, 150 и 300 мг. Для терапии НБ, как правило, используют дозировки 75, 150 и 300 мг. Начинать терапию необходимо с дозы 75 мг дважды в сутки. Через 3 сут дозу следует повысить до 300 мг (по 150 мг 2 раза в сутки), а при необходимости возможно дальнейшее повышение дозы до 600 мг/сут через 7 дней от начала терапии. .m e/ m Противоопухолевая терапия ed kn ig i Для местной терапии нейропатических расстройств (постто-ракотомический болевой синдром, постмастэктомический болевой синдром, локальная гипералгезия и др.), а также миозитов и вертеброгенных поражений применяют средства, содержащие местный анестетик. Трансдермальная терапевтическая система лидокаина 5% (версатис*, ридодерм*) - пластырь размером 10x14 см, который можно накладывать на неповрежденную кожу в проекции боли (например, в зоне гипералгезии или аллодинии) на 12 ч в сутки, с последующим двенадцатичасовым перерывом. Одновременно допускается применение не более трех пластин препарата. Карбамазепин (финлепсин*, тигретол* и др.) - антиконвуль-сант старого поколения, длительное время был основным препаратом для терапии нейропатической боли. В настоящее время он остается препаратом первой линии при терапии тригеминальной невралгии. Препарат имеет опасные для онкологического пациента побочные эффекты: высокий риск развития лейкопении и тромбоцитопении, кардио- и гепатотоксичность, интерстици-альный нефрит, эндокринные расстройства. Карбамазепин назначают в дозе 100-400 мг 2 раза в сутки. Побочные эффекты и противопоказания сходны с таковыми у амитриптилина. //t Противоопухолевая терапия является основным этиотропным фактором в терапии онкологической боли. Ее эффективность практически сразу отражается на снижении интенсивности боли. Лучевая терапия является методом выбора у большинства пациентов с локальной болью вследствие роста опухоли, а также часто применяется при метастазах в кости, головной мозг, лимфатические узлы, эпидуральное пространство и сплетения. При костных метастазах применяется системное введение изотопов (стронций-89, самарий). При эффективной химиотерапии практически всегда происходит ослабление боли, которое возникает вследствие уменьшения размеров опухоли, противовоспалительного эффекта и блокады болевых нейротрансмиттеров. Наименьший эффект лучевая и химиотерапия оказывают при нейропатической боли. Следует также оговориться, что данные способы лечения могут сами, в свою очередь, способствовать появлению или усилению болевого синдрома из-за появления осложнений (после лучевой терапии - постлучевая невралгия, эзофагит и другие осложнения, после химиотерапии - нейропатия, миалгии). ht tp s: Одним из эффективных препаратов, применяемых с целью обезболивания и паллиативной помощи, а также для улучшения качества жизни онкологических больных является сегидрин. Прямым показанием для приема препарата являются местно-распространенные и диссеминированные формы злокачественных новообразований легких, желудка, головного мозга, лимфогранулематоз, лимфосаркома и др., а также симптоматическая терапия далеко зашедших стадий злокачественных новообразований (в том числе претерминальной фазы процесса). Сегидрин следует назначать по 60 мг (1 таб.) 3 раза в день курсами по 30-40 дней с последующим перерывом 14 дней. Количество курсов не ограничено. Прогноз Средняя продолжительность жизни онкологических больных с хроническим болевым синдромом, вызванным генерализацией опухоли, обычно не превышает 12 мес. Выбор фармакотерапии болевых синдромов определяется ге-незом и типом боли. В большинстве случаев именно успешная терапия основного процесса - злокачественного новообразования - способна уменьшить или устранить боль. В этом аспекте следует считать паллиативную лучевую и химиогормональную терапию этиопатогенетическим лечением. В Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi случаях, когда возможности противоопухолевой терапии исчерпаны или их применение невозможно, главным методом обезболивания онкологического больного является фармакотерапия. Длительная терапия ХБС i должна осуществляться современными неинвазивными, безопасными и удобными средствами пролонгированного действия. Правильно назначенная фармакотерапия позволяет полноценно контролировать боль у 85-90% онкологических больных. При недостаточном эффекте фармакотерапии могут быть использованы инвазивные методы в условиях специализированных учреждений (регионарная блокада, химическая денервация и др.). ht tp s: //t .m e/ m ed kn ig Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена. Нужный результат можно всегда получить при внимательной оценке причин ХБС и правильном выборе анальгетических и вспомогательных средств. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 10. Паллиативная помощь и реабилитация онкологических больных ed kn ig i Паллиативная медицина - область здравоохранения, занимающаяся улучшением качества жизни пациентов с прогрессирующими формами хронических заболеваний в ситуациях, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная медицинская помощь включает всеобъемлющую заботу о пациентах с поздними стадиями активного прогрессирующего заболевания и небольшим предполагаемым сроком жизни; при этом основное внимание уделяют облегчению и предотвращению страданий пациентов, поддержанию качества их жизни на максимально возможном уровне. Для решения всех проблем пациента, как физических, так и психологических, используют целостный междисциплинарный подход: врачи, медсестры и другие медицинские и немедицинские специалисты координируют все возможные мероприятия для оказания помощи пациенту. Паллиативная медицинская помощь призвана повышать качество жизни пациента, несмотря на предполагаемую ограниченную продолжительность жизни. Главный принцип паллиативной помощи: всегда существуют способы повысить качество жизни больного и облегчить его страдания (в течение оставшегося времени) вне зависимости от характера и тяжести заболевания, а также от препаратов, используемых для лечения пациента. .m e/ m Паллиативная помощь не допускает эвтаназию и самоубийство при посредничестве врача. Просьбы об эвтаназии или о содействии в самоубийстве обычно свидетельствуют о необходимости улучшения ухода за больным и его лечения. При развитой современной междисциплинарной паллиативной помощи пациенты не должны испытывать непереносимых физических страданий и психосоциальных проблем (на этом фоне чаще всего возникают просьбы об эвтаназии). //t Формирование принципов паллиативной медицины исходило из того факта, что пациенты в терминальной стадии болезни не получают оптимальной, соответствующей их потребностям медицинской помощи и необходимого ухода в лечебных учреждениях общей медицинской сети. Методы современной паллиативной медицины должны дополнять лечебные мероприятия, что обеспечит действенный и целостный подход, значительно улучшающий результаты специального лечения основного заболевания. Приемы паллиативной медицины используют различные медицинские специалисты при лечении хронической боли, купировании других симптомов заболевания и особенно при учете психологических аспектов терапии. В связи с этим современная паллиативная медицина предъявляет высокие требования к врачебным и медсестринским кадрам, включающие специальные знания в различных областях клинической медицины, фармакологии и психотерапии, а также владение навыками межчеловеческого общения. s: Организация паллиативной помощи онкологическим больным в России ht tp В России, как и в большинстве стран мира, паллиативная медицина получила развитие на стыке онкологии и анестезиологии, поскольку одной из сложных проблем остается лечение хронической боли онкологического генеза. В СССР вопросы оказания медицинской помощи онкологическим больным IV клинической группы эпизодически отражались в различных директивных документах, в основном регулирующих госпитализацию этих пациентов в соматические отделения ЛПУ общего профиля. В одном из последних приказов МЗ СССР (от 25.04.1986 г. № 590) территориям предписывалось обеспечить обязательную госпитализацию в стационары лечебно-профилактических учреждений больных с далеко зашедшими формами злокачественных новообразований (взрослых и детей) при наличии выраженного болевого синдрома и невозможности обеспечить лечение и уход в домашних условиях. В конце 80-х гг. прошлого столетия на базах МНИОИ им. П.А. Герцена, Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР, Ленинградского НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и Ростовского НИИ онкологии были открыты первые кабинеты противоболевой терапии. В Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i 1991 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена был организован Российский научно-учебнометодический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, а в 1993 г. - Экспертный совет по организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным. В 1994 г. на базе ГКБ № 11 г. Москвы и Башкирского республиканского онкологического диспансера были открыты первые отделения паллиативной помощи онкологическим больным. В 1990 г. в Санкт-Петербурге по инициативе английского журналиста и активного участника международного хосписного движения Виктора Зорза был открыт первый в России хоспис, который возглавил А.В. Гнездилов. В 1991 г. открылся хоспис в Ломинцево (Тульская обл.), в 1992 г. - в Кемерово, в 1993 г. - в Архангельске, Тюмени и Ярославле, а в 1994 г. были открыты Первый московский хоспис и хосписы в Димитровграде и Ульяновске. На сегодняшний день в двух третях субъектов Российской Федерации организованы структурные подразделения системы паллиативной помощи онкологическим больным. В настоящий момент в Российской Федерации в соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, определенным приказом Минздрав-соцразвития России от 3 декабря 2009 г. № 944н, паллиативная помощь онкологическим больным оказывается в отделениях паллиативной помощи и хосписах федеральных организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным, а также в отделениях паллиативной помощи и хосписах, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации. tp s: //t .m e/ m Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» новый для российского здравоохранения вид медицинской помощи паллиативная медицинская помощь - определен как комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, с целью улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Финансирование паллиативной медицинской помощи будет осуществляться в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, что имеет не только большую медицинскую, но и социальную значимость. В настоящее время решается ряд задач, связанных с разработкой национальной концепции развития паллиативной медицинской помощи, реализация которой требует разработки порядков оказания паллиативной медицинской помощи, создания условий для профессионального медицинского образования и интеграции научно-методологических разработок в практическое здравоохранение. Порядок оказания паллиативной медицинской помощи должен урегулировать вопросы оказания этой помощи взрослому населению при неизлечимых заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни, как в амбулаторных условиях (в том числе на дому при вызове медицинского работника кабинета паллиативной помощи или выездной патронажной бригады паллиативной помощи), так и в дневном стационаре и стационарно. Оказание паллиативной помощи неизлечимым больным должно осуществляться врачами, прошедшими специальное обучение по оказанию такой помощи на основе взаимодействия с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и врачами других специальностей. Подготовка кадров для системы паллиативной медицинской помощи ht Необходимым условием эффективной работы системы паллиативной медицинской помощи является подготовка квалифицированных кадров для медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь. Не менее важно повышение квалификации медицинских работников всех лечебных специальностей в вопросах, относящихся к паллиативной медицине. Первый в России курс паллиативной помощи был открыт в 1999 г. при кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. За 11 лет более 1400 специалистов (врачей хосписов и отделений паллиативной помощи, участковых терапевтов, врачей общей практики, онкологов, анестезиологов и др.) из различных регионов Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Российской Федерации прошли обучение по циклам тематического усовершенствования по Программе послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по паллиативной помощи в онкологии. //t .m e/ m ed kn ig i Несмотря на частичное решение проблемы в области паллиативной помощи онкологическим больным, в сегодня речь идет о создании службы по оказанию качественной паллиативной медицинской помощи всем пациентам с неизлечимыми заболеваниями, ограничивающими продолжительность жизни. В этой ситуации требуется в короткие сроки разработать программы дополнительного профессионального образования для врачей и среднего медицинского персонала, с тем чтобы подготовить в рамках циклов тематического усовершенствования по паллиативной медицинской помощи специалистов для оказания такой помощи в медицинских организациях. В перспективе, с учетом развития службы и быстрого роста контингента пациентов, целесообразно рассмотреть вопрос о введении в номенклатуру специальностей новой единицы «паллиативная медицина» и проводить профессиональную переподготовку врачей некоторых лечебных специальностей (например, «терапия», «общая практика» и т.п.) для обеспечения квалифицированными кадрами подразделений всех уровней системы паллиативной медицинской помощи в России. В дальнейшем эти специалисты согласно общим правилам должны проходить периодическое повышение квалификации в рамках сертификационных циклов по своей специальности. Как показал опыт работы курса паллиативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, основная проблема при подготовке квалифицированных кадров - это ограниченное число учебных баз и квалифицированных преподавателей, имеющих необходимые теоретические и практические знания по паллиативной медицине. В этой связи в первую очередь необходимо решить вопрос о создании кафедр паллиативной медицины в системе профессионального последипломного образования медицинских работников Российской Федерации и активно использовать дистанционные образовательные технологии для обучения специалистов. При разработке образовательного стандарта по паллиативной медицинской помощи следует включить в содержание учебных программ правовые и нормативные аспекты, вопросы этики и деонтологии, особенности выбора тактики паллиативной медицинской помощи, современной методологии контроля симптомов и научных исследований в паллиативной медицине. В целях обеспечения высокого качества подготовки специалистов необходимо разработать учебно-методические комплексы по паллиативной помощи, включающие методические и контролирующие материалы, в том числе электронные учебные пособия. Ускорить процесс подготовки необходимого числа квалифицированных кадров для регионов Российской Федерации позволит внедрение интерактивного дистанционного обучения врачей с использованием современных телекоммуникационных технологий. s: Мировой и отечественный опыт показывает, что минимальные требования, предъявляемые врачам системы паллиативной медицинской помощи, должны включать: tp • знание современного комплекса методов лечения боли и облегчения патологических симптомов; ht • умение решать комплексные психосоциальные проблемы неизлечимых больных и их родственников; • способность учитывать культурные и этнические особенности пациентов при оказании им паллиативной помощи; • проявление внимания к духовным запросам терминальных пациентов; • обладание навыками общения с неизлечимыми пациентами; • знание этических проблем паллиативной помощи; • умение оказать помощь людям, перенесшим потерю близких людей; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • владение навыками коллективной работы в комплексной бригаде паллиативной помощи. Минимальные требования к среднему медицинскому персоналу, оказывающему паллиативную помощь, включают все перечисленное, но с меньшим акцентом на фармакологические методы лечения патологических симптомов. Медицинские сестры более подробно изучают разделы, касающиеся ухода и наблюдения за состоянием пациента, а также ведение соответствующей документации. Особенности при оказании паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным ig i При оказании паллиативной медицинской помощи пациентам требуется проявлять особое уважение к его правам, индивидуальности и культурным особенностям, поэтому медицинским работникам рекомендуют соблюдать некоторые правила. ed kn • Внимание ко всем нуждам пациента, выражение сочувствия и сострадания. • Помощь в решении любых проблем пациента. • Восприятие каждого пациента как личности, а не как клинический случай. • Уважение этнических, расовых, религиозных и других культурных приоритетов больного. • Учет пожеланий пациента при выборе места пребывания. Лечение и забота должны состоять из свободного общения, .m e/ m качественного ухода, непрерывного оказания адекватной всесторонней медицинской помощи, предотвращения кризисов, систематической оценки состояния пациента и помощи его родственникам или близким. Необходимые условия паллиативной помощи: • установление взаимодействия больного и врача (или другого медицинского персонала) в ходе лечения; • лечение в соответствии со стадией заболевания и прогнозом, без проведения неоправданных или рискованных инвазивных вмешательств; • всестороннее внимание к любым аспектам жизни и состоянию больного; • оказание наилучшей медицинской помощи и уход за пациентом в соответствии с обстоятельствами и имеющимися возможностями; //t • недопущение резких, несогласованных и неоправданных изменений схемы лечения; • координация работы комплексной бригады специалистов для оказания оптимальной помощи и максимальной поддержки больному и его близким; s: • непрерывный систематический контроль симптомов, назначение поддерживающей терапии от первого обращения до момента смерти (особенно при смене места пребывания пациента); tp • планирование профилактических мероприятий по предотвращению или уменьшению тяжести возможных клинических, психологических и социальных проблем в процессе прогрессирования заболевания; • оказание психологической и социальной поддержки родственникам и близким пациента. ht Психологические и духовные аспекты паллиативной помощи онкологическим больным Психический стресс Общим для всех пациентов на поздних стадиях развития онкологического заболевания является наличие психоэмоционального стресса, значительно ухудшающего качество жизни. Его причинами могут являться прогрессирование болезни, особенности личности больного, наличие патологических симптомов, социальные, культурные, духовные проблемы, проводимое лечение и взаимоотношения с медицинскими работниками. Психический стресс Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i часто описывается как тревога или депрессия, однако пациенты с распространенным раком могут испытывать ряд других эмоциональных проблем. Эти проблемы далеко не всегда свидетельствуют о психопатологии, некоторые из них, например отрицание или пассивность, следует рассматривать как клиническое проявление компенсаторных механизмов. Отрицание - наиболее часто встречающийся механизм компенсации. Оно не обязательно носит аномальный или патологический характер, поскольку дает пациенту время примириться с ситуацией. Отрицание является альтернативным обозначением подавления информации, которое подчеркивает защитный характер реакции. Уровень психического стресса зависит от компенсаторных возможностей пациента. ig Лечение психического стресса заключается в первую очередь в устранении причинных факторов, если это возможно. • заботливый, тактичный, неспешный подход; ed kn Общие меры: • внимательное выслушивание, доброе общение; • уверения в постоянности ухода; • уважение личности и индивидуальности; • обсуждение страха перед будущими страданиями, возможной продолжительности жизни. .m e/ m Контроль патологических симптомов В первую очередь купирование боли. Социальные меры: • решение социальных вопросов, обеспечение социальной поддержки; • поддержка для семьи и ухаживающих лиц; • Культурная сфера: уважение и признание культурных различий; • Духовная сфера: удовлетворение духовных и религиозных потребностей. Другие меры: • общая поддержка и консультирование; //t • группы поддержки; • релаксационная терапия; • медитация; s: • отвлекающие мероприятия; • социализация. Психологические методы лечения: tp • обучение навыкам снятия стресса; • обучение методам компенсации; ht • когнитивная терапия; • поддерживающая психотерапия; • анксиолитики, антидепрессанты. Эффективное лечение психического стресса у пациентов с распространенными формами онкологического заболевания может значительно повысить качество их жизни. Духовные и культурные проблемы Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Каждый человек, верит он в Бога или нет, имеет внутреннюю духовную жизнь. Духовность определяет цель и смысл жизни человека. Духовность определяет восприятие и отношение человека к другим людям, живым существам и событиям. Духовная жизнь каждого человека уникальна. Она основана на культурных, религиозных и семейных традициях, изменяется по мере накопления жизненного опыта. Является основой человеческих суждений, веры, системы ценностей и действий, духовность обычно взаимосвязана с религиозными убеждениями. .m e/ m ed kn ig i Вопросы, касающиеся духовной или философской сферы, могут возникнуть у человека в результате разных жизненных обстоятельств, но при смертельном заболевании они возникают наиболее часто, практически всегда. Духовные и экзистенциальные переживания являются серьезным источником клинических проблем: они могут вызвать или усилить боль и психологические проблемы; они сами могут быть источником страданий. Распознавание и успешное решение духовных и экзистенциальных проблем является важной частью паллиативной помощи. Духовные и экзистенциальные проблемы терминальных больных могут возникать из их отношения к происходящему и имеют прямое отношение к прошлому, настоящему, будущему и религии пациента. Чаще всего духовные и экзистенциальные переживания выливаются в физические и психологические проблемы. Боль и другие симптомы, не купируемые адекватной терапией, должны указать клиницисту на вероятность скрытых духовных или экзистенциальных проблем. Пациенты сильно различаются в готовности обсуждать вопросы духовного и философского характера. Некоторые уклоняются от подобных разговоров, другим просто необходимо присутствие человека, который будет их слушать. Духовная поддержка ориентирована на личность и начинается с самовосприятия пациента. Некоторым людям помогает сознание того, что волнующие их вопросы и сомнения беспокоят многих других. Реабилитация в паллиативной медицине Медико-социальная реабилитация - комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных и профессиональных мероприятий с целью восстановления физического, психологического и социального статуса людей, утративших эти способности в результате заболевания или травмы. tp s: //t Концепция реабилитации в паллиативной медицине может показаться парадоксальной, поскольку речь идет о пациентах с прогрессирующими заболеваниями и ожидаемым летальным исходом. По определению Всемирной организации здравоохранения, предоставление пациентам системы поддержки, позволяющей вести максимально возможную активную жизнь до самой смерти, - одна из основных задач паллиативной медицины. Именно поэтому реабилитация - неотъемлемая составляющая паллиативной помощи. В задачи реабилитации (направленной на поддержание полноценной жизни) входят восстановление функционирования и адаптация к изменившимся условиям. Таким образом, максимально возможное увеличение психологического и физического потенциала пациентов следует рассматривать как реальную цель при лечении любой стадии прогрессирующего неизлечимого заболевания. ht В настоящее время в странах с развитой службой паллиативной помощи онкологические пациенты попадают к специалистам этой области на ранних стадиях заболевания, часто для коррекции побочных эффектов активного специального лечения. Кроме того, растет число больных, страдающих прогрессирующими хроническими заболеваниями неонкологического генеза и также нуждающихся в консультации специалиста по паллиативной медицине. Таким образом, по мере расширения возможностей паллиативной помощи и показаний к ней увеличивается количество пациентов, нуждающихся в проведении каких-либо паллиативных мероприятий. Это происходит вследствие прогрессирования онкологического (или другого хронического) заболевания или развития побочных эффектов активного лечения. Именно специалисты в области паллиативной медицины, обладающие соответствующими навыками и Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Конституциональные симптомы Астения ed kn ig i ориентирующие свою работу на проблемы конкретного больного, идеально подходят для определения задач и лечебных подходов к реадаптации пациентов. В настоящее время ученые продолжают дискутировать о приоритете паллиативной медицины в реабилитации больных с прогрессирующими формами хронических заболеваний. К сожалению, в настоящее время необходимость реабилитации данной категории больных не все считают очевидной. Однако, как полагают большинство экспертов, в паллиативной помощи необходимо сочетать паллиативную и реабилитационную составляющие. Например, в последнее время рак рассматривают как хроническое заболевание, поэтому пациенты нуждаются в мультипрофессиональном подходе, учитывающем их сложные и разнообразные проблемы (что доказывает правильность вышесказанного утверждения). Реабилитация (как часть такого подхода) направлена на улучшение качества жизни. Процесс реабилитации помогает пациентам найти позитивные аспекты в сложившейся ситуации, ранее воспринимавшейся как безнадежность, а в некоторых случаях даже подготовиться к смерти. Симптоматическое лечение пациентов с прогрессирующими онкологическими заболеваниями Патологическая слабость - стойкое субъективное ощущение генерализованного психического и физического истощения, препятствующего привычной повседневной активности. В отношении данного синдрома существует некоторая терминологическая неопределенность, поэтому в качестве синонимов используют также термины «усталость», «утомляемость» или «слабость». .m e/ m • Устранение или коррекция модифицируемых причин слабости. ❖ Боль: адекватная аналгезия. ❖ Депрессия: антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина, вторичные трициклические амины). ❖ Анемия: препараты железа, гемотрансфузии, эпоэтин бета (эритропоэтин) или дарбэпоэтин альфа. ❖ Расстройства сна: снотворные. ❖ Электролитные расстройства: коррекция нарушений. //t • Немедикаментозное лечение. ❖ Обучение пациента. s: ❖ Индивидуальный режим физической нагрузки. ❖ Изменение режима активности и отдыха. tp ❖ Поведенческая терапия. ❖ Адекватное питание и гидратация. ht • Симптоматическая лекарственная терапия. ❖ Психостимуляторы (кофеин). ❖ Глюкокортикоиды (малые дозы). Кахексия Прогрессирующее уменьшение массы тела за счет диспропорционального истощения мышечной и жировой ткани. Синдром кахексии представляет собой один из наиболее Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi распространенных у онкологических пациентов (около 60% в терминальной фазе) и прямо или косвенно является причиной смерти до 20% больных. Наиболее часто кахексия наблюдается у пациентов со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, органов желудочно-кишечного тракта, головы и шеи (70-80%). Наличие кахексии неблагоприятный прогностический признак. • Немедикаментозные меры: ❖ частый прием пищи небольшими порциями; ig i ❖ высококалорийная пища; ❖ разнообразное питание с естественными стимуляторами аппетита (приправы, небольшие дозы алкоголя); ❖ посильная физическая активность. ed kn ❖ при выборе пищи предпочтение отдают пожеланиям пациента; • Лекарственная терапия. Несмотря на внушительный арсенал средств, предложенных для лечения кахексии, доказательная база для монотерапии тем или иным препаратом неубедительна. В настоящее время подход к фармакотерапии кахексии должен быть индивидуальным и комплексным (табл. 10-1). .m e/ m • Нутритивная поддержка. Влияние искусственного питания на многие нутритивные параметры достаточно ограниченно. Общепринятый режим включает около 30-35 ккал/кг в сутки и 1-2 г аминокислот на 1 кг в сутки, 30-35% энергетической ценности перекрывается за счет жиров. Предпочтение следует отдавать энергетическим смесям для перорального питания. Вопрос о полном парентеральном питании у пациентов с распространенным опухолевом процессом может рассматриваться индивидуально в следующих случаях: ❖ дисфагия и хроническая обструкция желудочно-кишечного тракта; ❖ средняя ожидаемость продолжительности жизни более 2 мес; ❖ адекватный контроль главных, не относящихся к питанию симптомов; //t ❖ отсутствие поражения жизненно важных органов (мозг, легкие, печень и т.д.). Таблица 10-1. Фармакотерапия раковой кахексии Эйкозопентаеноевая кислота Инфликсимаб Мегэстрол Механизм действия Прямой ингибитор убиквитина (ингибиро-вание протеосом) Ингибирование NF-kB Ингибирование цито-кинов Стимулятор аппетита Стероидные препараты Анаболический эффект tp s: Препарат Бортезомиб ht Нестероидные Ингибирование цито-кинов противовоспалительные средства Пентоксифиллин Ингибирование фактора некроза опухоли α Гидразина сульфат Ингибирование цикла Кори Эффективность Увеличение сухой массы тела Увеличение сухой массы тела Стабилизация веса Увеличение массы тела за счет жировой ткани и жидкости Улучшение качества жизни Увеличение массы тела за счет жировой ткани и жидкости Улучшение качества жизни Увеличение массы тела Улучшение качества жизни Не эффективен Не эффективен Кожные проявления Кожный зуд Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i Кожный зуд у онкологических больных наблюдается почти в трети случаев (27%), при наличии холестатического синдрома их количество достигает 80%. • Общие меры: ❖ при интактной коже следует избегать провоцирующих факторов (тепловое воздействие, дегидратация, психоэмоциональное перенапряжение, алкоголь, острые приправы); заменить мыло на водные или масляные эмульсии; использовать увлажняющие лосьоны; вытирать кожу только мягким полотенцем; коротко остригать ногти; полезны прием транквилизаторов (бензодиазе-пины); гипнотерапия, чрескожная электростимуляция нервных волокон. У пациентов с кожным зудом на фоне уремии, злокачественной инфильтрации кожи эффективным оказывается ультрафиолетовое облучение (тип В); ✧ при мацерированной коже требуется ее защита от избыточного увлажнения; для осушения можно использовать медицинский спирт в виде компрессов; следует избегать применения порошковых адсорбентов (тальк, оксид цинка и т.д.). • Топические агенты. При локализованном зуде используют оксид цинка, каламин, глицерин*, салицилаты, глюкокор-тикоиды, местные анестетики, капсаицин*. В большинстве случаев эффективность применения топических препаратов у онкологических пациентов со специфическим зудом не доказана. • Лекарственная терапия. Эффективность лечения кожного зуда зависит от причины, лежащей в основе возникновения данного симптома (табл. 10-2). s: //t .m e/ m Таблица 10-2. Лекарственная терапия кожного зуда tp Примечания: «+» - результаты исследований свидетельствуют в пользу применения; «-» результаты исследований свидетельствуют против применения; ИОЗС - ингибиторы обратного захвата серотонина; НПВС - нестероидные противовоспалительные средства. Лимфедема ht Вторичная лимфедема (в отличие от первичной, которая является наследственным заболеванием) развивается вследствие нарушения целостности или обструкции лимфатических путей в результате хирургического вмешательства, травмы, воспаления или злокачественного роста. Наиболее частой причиной вторичной лимфедемы служат злокачественные новообразования и последствия их лечения. Частота развития вторичной лимфедемы составляет 6-30% у пациенток после лечения рака молочной железы, 1-47% у пациентов с опухолями тазовых органов, 22-56% у пациентов с опухолями головы и шеи. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Клиническая классификация лимфедемы представлена в табл. 10-3. При обследовании на ранних стадиях отличить вторичную лимфедему от других состояний, сопровождающихся отечным синдромом, достаточно трудно. По мере прогрессирования появляются клинические признаки нарушения лимфатического дренажа. • Изменения кожи в виде кожуры апельсина. i • Положительный симптом Стеммера - невозможность собрать кожную складку над вторым пальцем стопы. ed kn ig В рамках дифференциального диагноза необходимо исключить венозную обструкцию, тромбоз, проявления сердечной недостаточности. Дополнительно для подтверждения нарушения лимфатического дренажа применяются прямая и непрямая лим-фография, лимфокапилляроскопия, а также УЗИ, КТ и МРТ. Нередко достаточно плавное течение заболевания прерывается острыми воспалительными эпизодами, связанными со стрептококковой инфекцией, сопровождающимися покраснением, повышением локальной температуры и болью. Классическая флегмона кожи, вызванная стафилококковой инфекцией, практически не встречается. Крайне редко течение заболевания осложняется развитием лимфоангиосаркомы. Для оценки динамики клинических проявлений используют несколько параметров: • степень (см. табл. 10-3); .m e/ m • окружность конечности; • индекс кожной складки, который рассчитывают по формуле: где ИКС - индекс кожной складки, ИКСпор - индекс кожной складки пораженной конечности, ИКСнеп - индекс кожной скадки непораженной конечности. Лечение //t • Общие меры. Включают ношение бандажа (обычно многослойного), компрессионные повязки (перчатки, носки, гольфы, чулки), физические упражнения, тщательный уход за кожей. s: • Физиотерапия. Простой лимфодренаж, мануальный лим-фодренаж, а также интермиттирующая пневматическая компрессия, тепловые процедуры и ультразвуковая терапия. Положительного эффекта в некоторых случаях достиТаблица 10-3. Клиническая классификация лимфедемы tp Степень Осмотр Норма Норма II Желтый оттенок ht 0 I Пальпация Эффект возвышенного положения конечности Норма Норма Пастозность, след от Отек исчезает надавливания полностью или значительно уменьшается Незначительное Отек уменьшается утолщение кожи, умеренно след от надавливания Функция конечности Необходимость лечения Норма Норма Нет Нет Небольшое ограничение функции (подвижности) Показана физиотерапия Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi III Лихенификация, часто везикулы, начальный кератоз с папулами Утолщение кожи, Отек уменьшается Снижение незначительный след незначительно от надавливания IV Повышенная пигментация, Утолщение кожи, Отек не желтоватое окрашивание, след от надавливания уменьшается везикулы, кератоз с отсутствует папулами, лихенификация Показана физиотерапия и лекарственное лечение Необходима мультимодаль-ная терапия Значительное снижение гают с помощью чрескожной электростимуляции нервных волокон. ig i • Хирургическое лечение. Обычно проводят в случае неэффективности других методов лечения. Принципиально различают два вида операций: ed kn ❖ микрохирургические операции (создание лимфатико-лимфатических, лимфатиковенолимфатических, лимфатиковенозных и нодальновенозных анастомозов); ❖ расширенные вмешательства (частичное или полное удаление лимфедематозной эпифасциальной ткани). • Лекарственная терапия. Лекарственную терапию проводят следующими группами препаратов (табл. 10-4). Таблица 10-4. Лекарственная терапия лимфедемы Механизм Стимуляция активности макрофагов, усиление протеолитической деградации и клиренса белковых продуктов из интерстициального пространства и уменьшение онкотического давления Флавоноиды Антиоксидантный и венотонический эффект Сулодексид Улучшение эндотелиальной функции Глюкокортикоиды Быстрый, но непродолжительный положительный эффект Диуретики Быстрый эффект, однако стимулируют развитие фиброзно-склеротических изменений Селен Антиоксидантный эффект .m e/ m Класс Бензопироны Дыхательные расстройства //t Основные симптомы поражения органов дыхания у больных с распространенными злокачественными опухолями - одышка, кашель, кровохарканье, боль в груди, изменение звучности голоса (дисфония) и терминальное нарушение дренажа трахеи и бронхов («предсмертный хрип»). Этиология, патогенез и основные методы паллиативной помощи при этих состояниях приведены в табл. 10-5. Легочные осложнения распространенных опухолей ht tp s: Зачастую распространение опухоли легкого приводит к развитию крайне тяжелых осложнений, ухудшающих состояние, а следовательно, и качество жизни больных (табл. 106). В последние недели или дни жизни пациента все действия должны быть направлены исключительно на создание комфорта для него. Выяснение причины дыхательных расстройств, за исключением выраженной одышки, обычно не имеет смысла (вследствие невозможности их устранения). При гидротораксе облегчению одышки способствует дренирование плевральной полости. Активного лечения избегают. Основные методы помощи - симптоматическое лечение и психотерапия. При необходимости проводят медикаментозную седацию. Пациентам, находящимся в бессознательном или близком к нему состоянии, для облегчения выраженной Таблица 10-5. Этиология и патогенез дыхательных расстройств и методы паллиативной помощи пациентам с прогрессирующими формами рака Симптом Этиология Одышка Обструкция дыхательных путей Патогенетический механизм Эндобронхиальная опухоль Методы паллиативной помощи Общие меры Бронхит Психотерапия Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i Бронхоспазм Комфортное положение пациента Функциональные Хирургическое удаление части или Усиленная циркуляция воздуха Отвлекающая изменения легочной всего легкого терапия ткани Ателектаз, лимфангит, эмфизема Методы релаксации и управления дыханием Фиброз вследствие лучевой или Постоянная кислородотерапия химиотерапии Помощь в откашливании мокроты Гидроторакс Уменьшение избыточной секреции Инфекция Противокашлевые средства Кровохарканье Лекарственная терапия Эмболия мелких ветвей легочной артерии Бронходилататоры (сальбутамол, теофиллин) Нарушение Общая мышечная слабость Боль в Глюкокортикоиды биомеханики дыхания груди Высокое стояние диафрагмы (асцит, Опиоидные препараты гепатомегалия, повреждение Ингаляции с местными анестетиками чревного нерва) Анемия Беспокойство Кровотечение Септицемия Транквилизаторы Сердечно-сосудистые Сердечная недостаточность, нарушения кардиомиопатия Перикардит Шок Эндобронхиальная опухоль Атмосферные раздражители (дым или пары) Внешнее сдавливание бронхов Аспирация .m e/ m Кашель Раздражение дыхательных путей Паралич голосовых связок и снижение глотательного рефлекса Общие меры Прекращение курения (по возможности) Увлажнение вдыхаемого воздуха Комфортное положение пациента Облегчение отхаркивания Уменьшение секреции Подавление кашля Седация Продолжение табл. 10-5 Этиология Изменения легкого, плевры,перикарда, диафрагмы Патогенетический механизм Бронхопищеводный свищ Инфекции Методы паллиативной помощи Опухолевая инфильтрация и/или лимфангит Лучевой или химиотерапевтический пневмонит Задержка мокроты или ее избыточная секреция //t Симптом Легочный фиброз tp s: Хронические заболевания дыхательных путей Сердечная недостаточность Перикардит Раздражение рефлекторных структур Опухоль (первичная или метастатическая) Инфекция (бронхит, пневмония) Пневмонит (лучевой или химиотерапевтический) Эмболия легочной артерии Сердечно-сосудистые Сердечная недостаточность Кровохарканье нарушения Геморрагический диатез (тромбоцитопения, коагулопатия) Побочное действие лекарств Ятрогения Травма (интубация трахеи или бронхоскопия) ht Патология легкого Психотерапия Назначение противокашлевых средств При массивном кровотечении - введение морфина Седация Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi При наличии респираторной инфекции - антибактериальное лечение При неустранимой боли анальгетики согласно «обезболивающей лестнице» ВОЗ i Боль в груди Повреждение нервных Опухолевая инвазия межреберных структур нервов, грудной стенки Синдром Пенкоста Боль в костях Метастазы в ребрах или позвоночнике Непосредственная опухолевая инвазия кости Плевральная боль Опухолевая инфильтрация Инфекция Инфаркт (эмболия) Ятрогения (плевродез) Перикардиальная боль Опухолевая инфильтрация Этиология Боль в трахее и/или пищеводе Боль в средостении Воспаление гортани Дисфония Ишемия миокарда Эмболия легочной артерии Инфильтрация опухолью Инфекционный медиастинит Кровотечение Инфекция Перенапряжение голоса Жесткий кашель Лучевая терапия Эндотрахеальная интубация Бронхоскопия Оперативное вмешательство Внутрицеребральный рак Опухоль в области шеи или грудной клетки Инфекция, вызванная вирусом Varicella zoster Бессознательное или близкое к нему состояние пациента Выраженная общая слабость .m e/ m Повреждение возвратного нерва Патогенетический механизм Инфекция Терминальное нарушение дренажа трахеи и бронхов «предсмертный хрип» Накопление мокроты в дыхательных путях Методы паллиативной помощи ed kn Симптом ig Окончание табл. 10-5 Лечение инфекции Аспирация отделяемого Скополамин по 0,3-0,8 мг или атропин по 0,4-0,8 мг подкожно через каждые 2-4 ч Свечи, содержащие гиосцина бутилбромид, в дозе 10 мг каждые 4-6 ч //t одышки подкожно вводят галоперидол или морфин. Эффективное уменьшение одышки в последние дни или часы жизни неизлечимого пациента рассматривают как основную цель, даже если при тщательном подборе минимальной дозы морфина отмечают некоторое угнетение дыхания. Желудочно-кишечные расстройства Диспепсия ht tp s: Диспепсия - симптомокомплекс, сопровождающийся чувством дискомфорта в эпигастральной области (или в правом подреберье) после еды и иногда тупыми болями. Симптомы диспепсического расстройства: тошнота или рвота, метеоризм, нарушения стула. В основе диспепсии лежат нейрогумораль-ные нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ. При прогрессирующем раке эти симптомы могут иметь полиэтиологичную природу. Эффективность лечения диспепсии зависит от правильного определения ее причин. Тщательный сбор анамнеза обычно позволяет обнаружить преобладающие симптомы и назначить соответствующую терапию (табл. 10-7). Предпочтение следует отдавать препаратам, применяемым внутрь. Синдром сдавления желудка Синдром сдавления желудка возникает при неспособности желудка к растяжению из-за внешних препятствий (чаще вследствие гепатомегалии). Подобные явления отмечают как при раке желудка, так и после гастрэктомии (синдром маленького желудка). Клинические признаки сдавливания желудка и их лечение представлены в табл. 10-8. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Тошнота и рвота При прогрессирующем раке существует много разных потенциальных причин тошноты и рвоты. Важно идентифицировать наиболее вероятные из них у каждого пациента, чтобы в различных ситуациях назначать антиэметики (табл. 10-9). Запор ed kn ig i Запор (констипация) - редкое (менее 3 раз в неделю) и затрудненное опорожнение кишечника - признак, нередко наблюдаемый при прогрессирующем опухолевом процессе. При запоре отмечают чрезмерную твердость и уменьшение объема каловых масс, метеоризм и боли в животе. Механизм развития запора связан с дискинезией толстого кишечника, а также с нарушением акта дефекации. Этому способствует анорексия и дегидратация, гиподинамия, побочное действие лекарств, болезненная дефекация, непроходимость кишечника, параплегия и психологические проблемы (возникают в первую очередь у застенчивых пациентов). Таблица 10-6. Этиология, лечение и основные симптомы наиболее частых осложнений, возникающих при опухолях легкого Осложнение Этиология Основные симптомы Пневмония Обструкция дыхательных путей Кашель, одышка, Снижение иммунитета лихорадка Выделение гнойной мокроты Кровохарканье .m e/ m Пневмонит Боль в груди и гидроторакс - при вовлечении плевры Одышка Лучевое лечение и/или химиотерапия Лечение одышки, кашля, лихорадки и болевого синдрома Лечение одышки и кашля Гемореологические нарушения Острая одышка Боль в груди Кровохарканье дозировке) Лечение одышки, кашля и болевого синдрома (у большинства пациентов) Эвакуация экссудата и плевродез (только в случае несомненного положительного эффекта) Лечение одышки и болевого синдрома //t легочной артерии и сульфаниламидов внутрь (кроме последних дней жизни) Непродуктивный кашель Глюкокортикоидные препараты (при их умеренной Гидроторакс Повышение проницаемости Одышка капилляров Обтурация легочных вен опухолью Метастатическое Непродуктивный кашель Боль в груди поражение плевры Эмболия Методы паллиативной помощи Назначение антибактериальных препаратов Таблица 10-7. Этиология, патогенез и лечение диспепсии у больных прогрессирующим раком Патогенез клинических проявлений Опухолевое поражение желудка или пищевода tp s: Причина Злокачественный опухолевый процесс ht Противоопухолевое лечение Лекарственное лечение Астенизация Сдавление желудка опухолью, прорастающей из других органов Парез желудка (автономная невропатия) Болезнь оперированного желудка Рефлюкс-эзофагит Лечение Алмагель* и другие антацидные средства Викаир*, викалин* Ранитидин Последствия облучения поясничного отдела позвоночника Омепразол или эпигастральной области Метоклопрамид, домперидон и Побочное действие препаратов железа, метронидазола, другие прокинетики НПВС, глюкокортикоидов, анти-холинергических средств, опиоидов, цисплатина Активированный уголь, Эзофагиальный кандидоз полифепан* и другие антифлатуленты Сниженное потребление пищи и жидкости Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Беспокойство Аэрофагия Пептическая язва Сопутствующая патология Рефлюкс-эзофагит Холелитиаз Почечная недостаточность i Таблица 10-8. Клинические симптомы и лечение сдавления желудка Лечение Психотерапия Вздутие живота Тошнота Частое (5-6 раз в сутки) дробное питание Дискомфорт и/или боль в эпигастральной области Разделение основного приема пищи и жидкости ed kn Рвота (чаще после еды) ig Симптом Раннее насыщение Икота Прием антифлатулентов внутрь с пищей и перед сном Метеоризм Прием прокинетиков внутрь (метоклопрамид, домперидон) перед едой и перед Изжога сном Таблица 10-9. Противорвотные средства, назначаемые при прогрессирующем раке .m e/ m Причина тошноты или рвоты Препарат Побочное действие лекарств, Галоперидол по 1,5-3,0 мг химиотерапии или лучевой Прохлорперазин терапии Уремия, гиперкальциемия и другие метаболические нарушения Повышение по 5-10 мг каждые 8 ч Галоперидол 5-20 мг в сутки Сухость полости рта и умеренная сонливость Экстрапирамидные расстройства возникают редко Дифенгидрамин (димедрол*) по 50-100 мг 3 Сонливость раза в сутки Дифенгидрамин (димедрол*) по 50-100 мг 3 Антихолинергические эффекты раза в сутки Гиосцина бутилбромид по 60Сонливость отмечают редко 120 мг подкожно 1 раз в сутки //t внутричерепного давления Кишечная непроходимость Побочные эффекты При назначении низких доз побочные эффекты отмечают редко s: Рефлюкс-эзофагит Замедленное опорожнение желудка Лекарственный гастрит Октреотид по 300-600 мкг подкожно 1 раз в сутки Метоклопрамид по 10-20 мг 4-6 раз в сутки При приеме метоклопрамида иногда Домперидон по 10-20 мг 4-6 раз в сутки возникают экстрапирамидные расстройства Лечение гастрита, коррекция При приеме НПВС и глюкокортикоидных медикаментозной терапии препаратов ht tp Лечение запора необходимо начинать с установления анамнеза привычного режима опорожнения кишечника и приема пациентом слабительных. Для выяснения состояния прямой кишки обязательно проводят ее пальцевое исследование. При определении лечебной тактики следует помнить, что более физиологичный процесс - не усиление двигательной активности кишечника, а увеличение объема и размягчение его содержимого. Пациенту рекомендуют увеличить количество потребляемой жидкости и клетчатки (фрукты, овощи, злаковые). Больные, не принимающие закрепляющих лекарственных средств, могут успешно применять препараты сенны или бисакодил в таблетках. При назначении опиоидных анальгетиков целесообразно одновременное использование слабительных (лучше комбинации препаратов, стимулирующих кишечную моторику и размягчающих каловые массы). При выборе оптимального средства лечения запора необходимо ориентироваться в классификации слабительных средств (табл. 10-10). При длительном запоре и неэффективности Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi слабительных, принимаемых внутрь, используют свечи с глицерином* и бисакодилом, а если это не помогает, применяют клизмы. Таблица 10-10. Классификация слабительных средств Натрия пикосульфат 15 мл 2 раза в сутки 5-15 г (утром) 2-5 г (утром) 20 г и более (в сутки) 10-30 мл (вечером) 5-20 мл (утром натощак) 2-4 таблетки (на ночь) 5-10 мг (на ночь) 515 мг (на ночь) ed kn Подорожника большого листья Макрогол Осмотический Лактулоза Магния сульфат Магния карбонат Макрогол Размягчение каловых масс Парафин жидкий (вазелиновое масло*) Стимуляция функции тонкого Клещевины обыкновенной семян масло кишечника (касторовое масло*) Стимуляция функции толстого Сеннозиды А и В (сенаде*) кишечника Бисакодил Доза 8-24 г (утром) 5-15 г (утром) 20 г и более (в сутки) i Препарат Отруби ig Механизм действия Увеличение объема содержимого кишечника Диарея .m e/ m Использование клизмы способствует дефекации, размягчая содержимое и растягивая толстый кишечник. Начинают с введения гипертонического раствора натрия фосфата или натрия хлорида, при необходимости вечером делают клизму с растительным маслом, а утром с гипертоническим раствором. При упорных запорах выполняют мануальную эвакуацию содержимого ампулы прямой кишки. Диарея (понос) - учащенное или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких, увеличенных в объеме каловых масс. Возникновение диареи обусловливает ускоренный пассаж содержимого по кишечнику и замедленное всасывание жидкости из просвета кишки. Диарея, отмечаемая у 7-10% больных, страдающих злокачественными новообразованиями, возникает по разным причинам (табл. 10-11). Для лечения диареи назначают лоперамид, при спастических болях - холиноблока-торы, а для улучшения метаболизма жиров - ферменты поджелудочной железы. При диарее, вызванной лучевым воздействием, целесообразно проводить лечебные клизмы с настоями вяжущих трав. //t Таблица 10-11. Причины и лечение диареи у онкологических больных s: Причина Прием лекарственных средств: слабительных, антибиотиков, антацидов, НПВС Обструкция просвета кишки опухолью, каловыми массами Нарушения всасывания из кишечника вследствие развития опухоли поджелудочной железы, после резекции тонкой кишки или гастрэктомии Противоопухолевое лечение - лучевая терапия Лечение Специфическая терапия: лоперамид Поддерживающая терапия: панкреатические ферменты и лечебные клизмы tp Асцит ht Асцит - скопление жидкости в брюшной полости, вызванное портальной гипертензией при поражении печени, а также гипо-альбуминемией и водно-электролитными расстройствами. Патогенез, клинические признаки и тактика лечения асцита у больных, страдающих онкологическими заболеваниями, представлены в табл. 10-12. Таблица 10-12. Патогенез, клинические признаки и тактика лечения асцитического процесса у онкологических больных Патогенез Клинические признаки Лечение Метастатическое поражение брюшной Увеличение живота в объеме Интраперитонеальная полости Опухолевая инфильтрация Дискомфорт и/или боль в животе химиотерапия Мочегонные поддиафрагмальных лимфатических путей Невозможность занимать сидячее средства Лапароцентез Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Повышение перитонеаль-ной проницаемости положение Синдром сдавленияжелудка Вторичный гиперальдо-стеронизм Рефлюкс-эзофагит Тошнота и рвота Портальная гипертензия на фоне метастатического поражения печени Лимфедема нижних конечностей Одышка Урологические нарушения .m e/ m ed kn ig i Чаще всего у больных прогрессирующим раком диагностируют дизурию (частое или болезненное мочеиспускание), недержание мочи, задержку мочи, спазм мочевого пузыря, гематурию. Основа правильного выбора тактики лечения - тщательная клиническая оценка состояния пациента. При этом необходимо проводить ректальное исследование для исключения калового завала (особенно у ослабленных больных с сопутствующим нарушением сознания). Лечение урологических нарушений обычно подразумевает применение как лекарственных, так и нелекарственных средств. От причины расстройств зависит назначение разных препаратов. Главные причины возникновения, основные звенья патогенеза и принципы лечения урологических нарушений у больных, страдающих онкологическими заболеваниями, представлены в табл. 10-13-10-16. В терминальной стадии опухолевого процесса назначают только консервативное лечение. Кровотечение при уретральной колике или обструкции кровяным сгустком купируют, выполняя самые простые и наименее инвазивные процедуры. При массивной геморрагии, вызванной местным распространением опухолевого процесса, необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря. При постлучевом или лекарственном цистите производят промывание мочевого пузыря растворами алюминиево-калиевых квасцов, нитрата серебра или формалина*. При умеренном кровотечении капельно или струйно промывают мочевой пузырь 1% раствором алюминиево-калиевых квасцов. Таблица 10-13. Этиология, патогенез и лечение дизурии Этиология Злокачественный опухолевый процесс Лечение Боль Холинолитики или амитрипти-лин по 25-50 мг однократно вечером Гиперкальциемия (полиурия) Интрапузырное и экстрапузырное механическое раздражение Спазм мочевого пузыря Крестцовая плексопатия Постлучевой или постлекарственный цистит При недержании мочи полезно выполнять Побочное действие мочегонных и опиоидных тренировку мочевого пузыря (например, препаратов опорожнение каждые 2 ч) Инфекционный цистит Определение и лечение инфекций мочевых путей, сопутствующей патологии Идиопатическая слабость //t Противоопухолевое лечение Патогенез Астенизация s: Сопутствующая патология детрузора Болезни ЦНС ht tp Последствия инсульта Склероз Деменция Уремическая или диабетическая полиурия Таблица 10-14. Этиология, патогенез и лечение задержки мочи Этиология Рост злокачественной опухоли Патогенез Злокачественное увеличение предстательной железы Инфильтрация шейки мочевого пузыря Лечение Холинергические лекарственные средства (карбахол внутрь по 1-2 капли в разведении 2-3 раза в сутки) Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Патогенез Интрапузырное и экстрапузырное раздражение Постлучевой фиброз Окончание табл. 10-15 Этиология Патогенез Астенизация Беспокойство Инфекционный цистит Механическое раздражение катетером Лечение Замена катетера ed kn Этиология Злокачественный опухолевый процесс Противоопухолевое лечение ig Таблица 10-15. Этиология, патогенез и лечение спазма мочевого пузыря i Пресакральная плексопатия Сдавление Опорожнение кишечника Лечение сопутствующей спинного мозга паПобочное действие Антихолинергические препараты Морфин лечения (иногда) Спинальная или интратекальная тологии анестезия Астенизация Переполнение прямой кишки Неспособность пациента к самостоятельному опорожнению кишечника Сопутствующая Аденома предстательной железы патология Лекарственные средства с анти-холинергическим действием (ги-осцина бутилбромид и др.) Лечение Анксиолитики (диазепам и др.) Лечение инфекции: при отсутствии мочевого катетера - системное назначение антибиотиков; если катетер установлен - промывание мочевого пузыря с применением уроантисептиков .m e/ m Таблица 10-16. Этиология, патогенез и лечение гематурии Этиология Злокачественный опухолевый процесс Астенизация Сопутствующая патология Осложнения лечения Патогенез Лечение Первичное или метастатическое Катетеризация мочевого пузыря поражение мочевого тракта Урогенитальная инфекция (цистит, Лечение инфекции простатит, уретрит, септицемия) Геморрагический диатез, мочекаменная Лечение сопутствующей патологии болезнь и другие заболевания почек Нефростомия Промывание мочевого пузыря растворами алюминиево-калиевых квасцов, нитрата серебра Лучевое лечение или химиотерапия или формалина* ht tp s: //t Катетеризация мочевого пузыря Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t s: tp ht Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 11. Первично-множественные злокачественные опухоли .m e/ m ed kn ig i Первично-множественные злокачественные опухоли (по-линеоплазия, первичная множественность) - одновременное или поочередное образование очагов злокачественного роста, патогенетически не связанных друг с другом. Они развиваются самостоятельно и независимо в пределах одного или нескольких органов. Развитие двух и более злокачественных опухолей у одного больного может быть обусловлено влиянием окружающей среды и ионизирующего излучения, наследственностью, лекарственной противоопухолевой терапией, имму-нодефицитным состоянием и другими факторами. Развитие первично-множественных опухолей отчасти можно объяснить мультицентричностью происхождения опухолей из так называемого опухолевого поля, когда не все точки роста сливаются в единый опухолевый узел, а становятся источниками роста нескольких самостоятельных опухолей. Они образуются из измененных тканей, при этом вследствие воздействия канцерогенных агентов на множество клеток одновременно может возникнуть ответная реакция (малигнизация отдельных или обособленных групп клеток). В настоящее время в онкологии применяют дифференцированный подход к оценке факторов, определяющих развитие опухолей. Возникновение злокачественных опухолей различных органов обусловлено воздействием сходных по принципиальной направленности, но различающихся по способу реализации патологических процессов, поэтому этиология и патогенез первично-множественных опухолей - яркая иллюстрация современной полиэтиологической теории канцерогенеза. Код по МКБ-10 C97. Злокачественное новообразование самостоятельных (первичных) множественных локализаций. Критерии первичности, систематизации и классификации Еще в прошлом веке были сформулированы основные критерии первичной множественности злокачественных опухолей: • каждая опухоль имеет четкую картину злокачественности; • опухоли расположены раздельно; //t • исключена вероятность метастатического происхождения одной опухоли по отношению к другой; • опухоли имеют разную гистологическую структуру (впоследствии критерий пересмотрен). ht tp s: В соответствии со сроками выявления выделяют синхронные и метахронные первичномножественные злокачественные опухоли. Критерий синхронности - 6-месячный интервал между выявлением опухолей. Кроме того, у одного индивидуума множественные опухоли могут быть диагностированы последовательно неоднократно, иногда после синхронного сочетания. В связи с этим целесообразно выделять группы синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. В большинстве случаев продолжительность интервала умозрительна, поскольку темпы роста опухолей различны и зависят от их локализации, гистологической структуры и реактивности макроорганизма. В связи с этим можно с уверенностью говорить об одновременном или поочередном выявлении опухолей, но отнюдь не о времени их возникновения. Классификация первично-множественных злокачественных опухолей всегда была предметом пристального внимания многих исследователей. В ее основу закладывались гистологические признаки, локализация новообразований, сочетание злокачественных и доброкачественных процессов. Наиболее распространенной ранее была следующая классификация: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • множественные злокачественные опухоли в одном органе или так называемые систематизированные опухоли; • множественные злокачественные опухоли в парных или симметричных органах; • более чем одна злокачественная опухоль в различных, не связанных друг с другом органах. ig i В последние годы в связи с накоплением клинического материала для каждого органа или системы были предложены свои наиболее приемлемые варианты, что нашло отражение в специализированной литературе по данной проблеме. Диагностика Особенности лечения ed kn Принципы диагностики первичных множественных злокачественных опухолей принципиально не отличаются от таковых при изолированном органном опухолевом поражении. С учетом локализации новообразования диагностика базируется на использовании традиционного рентгенологического исследования, эндоскопии, УЗИ, КТ и МРТ, различных вариантов морфологического исследования и т.д. Определение стратегии лечения полинеоплазии носит более дифференцированный, индивидуальный подход в отличие от со-литарного поражения органа и зависит от сроков и этапности .m e/ m выявления новообразований, их локализации, стадии распространенности и морфологической структуры каждой из них, реальной оценки возможностей радикального лечения всех очагов первичной множественности с учетом неблагоприятных факторов течения заболевания и прогноза. Немалое значение в этом многофакторном анализе играют возраст пациента, его общее соматическое состояние, степень выраженности хронической конкурирующей органной патологии, осложненное течение опухолевого процесса. //t При метахронно выявленных опухолях план лечения основан на тех же принципах, что и при одиночном поражении соответствующего органа. Исключение составляют опухоли некоторых парных органов (почки, легкие), при них лечение определяют проблемы функционального характера, решение которых направлено на обеспечение адекватной жизнедеятельности пациента. Наиболее сложен вопрос о повторных операциях на оперированном легком типа завершающей пневмонэктомии в связи с рубцовым процессом, приводящим к серьезным изменениям топографо-анатомических взаимоотношений. ht tp s: При двустороннем раке легких независимо от сроков выявления, помимо общепринятых факторов, объем второй операции диктуется характером ранее проведенной, т.е. функциональной возможностью оставшейся легочной ткани обеспечить полноценную дыхательную функцию. После пневмонэктомии не исключают возможности второй операции на единственном легком. При синхронном выявлении полинеоплазии лечение начинают с онкологически более неблагоприятной локализации или с опухоли, имеющей осложненное течение. При синхронных первично-множественных злокачественных опухолях легкого и других органов оправданны симультанные (одноэтапные) оперативные вмешательства, после которых непосредственные результаты удовлетворительны, а общие сроки лечения сокращаются. При истинно начальных формах центрального рака легкого современная эндоскопическая хирургия с использованием физических факторов (электро- и лазерная деструкция, фотодинамическая терапия) способствует увеличению числа радикально леченных больных как при синхронном, так и при метахронном выявлении. Прогноз Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Прогноз при первично-множественном раке легкого зависит от срока и последовательности его выявления, локализации другой опухоли и радикальности проведенного лечения при учете других общеизвестных факторов (стадия, гистологическая структура). Пятилетние результаты после хирургического лечения рака легкого при метахронных первично-множественных злокачественных опухолях в целом приближаются к таковым при со-литарном раке органа, а при синхронных - ниже, составляют соответственно 26,7; 33,6 и 17,3%. ig i Особенности лечебной тактики и прогноз заболевания при других локализациях первичномножественных злокачественных опухолей будут рассмотрены в соответствующих разделах Руководства. Рекомендации ht tp s: //t .m e/ m ed kn Значительные интервалы между выявлением метахронных первично-множественных злокачественных опухолей диктуют необходимость наблюдения за онкологическими больными после излечения первого новообразования в течение всей жизни и проведения полноценного комплексного обследования: в первые 2 года - один раз в 3 мес, 3-й год- один раз в 6 мес, в дальнейшем - 1 раз в год. Частота синхронного первично-множественного рака легкого и органов дыхательной или пищеварительной систем определяет целесообразность проведения фиброларинго-, трахео-, бронхо- и эзофагогастроскопии. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 12. Клинические рекомендации по метастатическим поражениям 12.1. МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ ИЗ НЕВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА Код по МКБ-10 ig i С77.0. Вторичное злокачественное новообразование лимфатических узлов головы, лица и шеи. Эпидемиология Классификация По количеству: • солитарные; • множественные. По локализации: • односторонние; .m e/ m • двусторонние. ed kn Частота метастазирования в лимфатические узлы шеи составляет около 8% среди всех больных с метастазами в лимфатические узлы. Клиническая картина //t Локализация метастазов весьма вариабельна, наиболее часто они располагаются в зачелюстной области, боковом треугольнике и надключичной зоне, редко - в подчелюстной и парафаринге-альных зонах. Точное определение локализации имеет значение для диагностики первичной опухоли и целенаправленного обследования. По макроскопическому и микроскопическому строению метастазы рака без выявленной первичной опухоли не отличаются от метастатического поражения лимфатических узлов при выявленном первичном очаге. По гистологическому строению преобладают метастазы плоскоклеточного рака. Они составляют около 50%. По-видимому, это связано с локализацией первичных опухолей в органах головы и шеи (слизистая оболочка полости рта и глотки, носоглотка, гортань). Диагностика Анамнез s: Обращают внимание на сроки появления образования на шее, указания о злокачественной опухоли в анамнезе. Физикальное обследование tp При пальпации определяют форму, консистенцию, размеры лимфатических узлов, их подвижность относительно подлежащих тканей. Лабораторные исследования ht Общеклинические анализы. Инструментальные исследования В зависимости от предполагаемой локализации первичного очага проводят УЗИ шеи, пункцию или биопсию лимфатического узла с последующим цитологическим или гистологическим исследованием. После морфологического исследования иногда возникает необходимость в детальном поиске первичного очага. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Дифференциальная диагностика ig i Метастаз может быть солитарным; это создает трудности в дифференциальной диагностике с некоторыми внеорганными опухолями. Множественное поражение лимфатических узлов отмечают реже, иногда выявляют двусторонние метастазы. Метастазы в надключичных областях более характерны для первичных опухолей в молочной железе, желудке, легких, почках. При локализации метастазов в боковом треугольнике шеи первичные опухоли часто выявляют в щитовидной железе, носоглотке. Однако четкой корреляции между локализацией метастазов и возможным расположением первичной опухоли нет. Лечение Хирургическое лечение ed kn Для выявления метастазов в лимфатических узлах шеи необходимо целенаправленное обследование органов и систем для поиска первичного очага. Центральное место в диагностике занимают пункция и цитологическое исследование пунктата, при возможности пункционная биопсия под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Данные морфологического исследования иногда позволяют судить о возможной локализации первичной опухоли. Прогноз .m e/ m Показано всегда при резектабельной опухоли. После детального гистологического исследования решают вопрос о необходимости лучевой или лекарственной терапии. При метастазах из невыявленного первичного очага прогноз зависит от гистологической структуры опухоли. 12.2. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ Код по МКБ-10 С78.0. Вторичное злокачественное новообразование легкого. Эпидемиология tp s: //t Метастазы в легких выявляют при первичном обследовании или после лечения злокачественных новообразований у 6-30% больных с опухолями различной локализации. Частота метастазирования первичных опухолей в легкие варьирует в широких пределах из-за различий в структуре онкологической патологии в разных странах и избирательного интереса лечебных учреждений к определенному виду опухолей. По данным аутопсий, метастазы в легких наиболее часто обнаруживают при хорионэ-пителиоме, меланоме, остеогенной саркоме, раке почки и яичка (табл. 12-1). Таблица 12-1. Частота обнаружения метастазов злокачественных опухолей в легких (данные аутопсий) ht Локализация первичной опухоли Желудок Ободочная и прямая кишка Тело матки Мочевой пузырь Голова и шея Меланома Шейка матки Предстательная железа Отдаленные метастазы, % 20-30 20-40 30-42 25-30 20-40 60-80 20-30 15-20 Метастазы только в легких, % 7 9 9 9 10 12 14 18 Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Саркома мягких тканей Молочная железа Яичко Почка Остеогенная саркома Хорионэпителиома 40-60 60 70-80 50-75 50-70 70-90 18 21 27 27 30 35 Классификация ig i В клинической практике различают солитарные (1 узел), единичные (2-3 узла) и множественные (больше 3 узлов) легочные метастазы; по локализации - односторонние и двусторонние. Эта классификация проста и удобна для клинической практики. Этиология ed kn Метастазирование (от греч. metastasis - перемещение) злокачественных опухолей в легкие подчиняется экспериментально и клинически изученным общим закономерностям; наряду с автономностью роста и инвазивностью метастазирование считают признаком опухолевой прогрессии. Основной путь метастазиро-вания в легкие - гематогенный, реже лимфогенный, аэрогенный и трансдиафрагмальный (их частота не превышает 2-5%). Большое количество кровеносных сосудов в легких, густая капиллярная сеть, артериовенозные соустья, развитая лимфатическая система создают предпосылки для метастазирования в органы дыхательной системы. .m e/ m Патогенез При гематогенном пути распространения опухолевые клетки попадают в легкие через систему полой или воротной вен, оседают в артериолах, венулах, капиллярах и, при наличии необходимых условий в легочной ткани, формируют опухолевый очаг. Метастазы расположены в периферических отделах паренхимы легкого, часто субплеврально. Опухолевые клетки из органов брюшной полости могут проделать иной путь. В результате ортоградного метастазирования этих опухолей в забрюшинные лимфатические узлы опухолевые клетки попадают в грудной лимфатический проток и с током лимфы попадают в венозную систему большого круга кровообращения и далее по описанному выше гематогенному пути. Клиническая картина tp s: //t Клинические проявления метастатического поражения легких незначительны, поскольку в большинстве наблюдений метастазы расположены в плащевой зоне легкого. Примерно у 70% больных заболевание протекает бессимптомно, поэтому образования в легких выявляются случайно при рентгенологическом исследовании или динамическом наблюдении. Лишь при прорастании висцеральной плевры, грудной стенки или бронха появляются клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела). В 2-10% наблюдений опухоли метастазируют непосредственно в стенку бронха и проявляются симптоматикой, характерной для центральной первичной злокачественной опухоли легкого с нарушением вентиляции соответствующей доли или сегмента. ht Осложнения метастазов: перифокальная пневмония, распад в опухолевом узле, спонтанный пневмоторакс, кровотечение, ги-повентиляция сегмента либо доли легкого, пневмония с абсцеди-рованием, плеврит и эмпиема плевры. Диагностика Анамнез При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда и в каком объеме проведено лечение по поводу первичной опухоли. Физикальное обследование Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Физикальное обследование обычно не дает необходимой информации. Лабораторные исследования Целесообразно регулярное (1 раз в 3 мес) исследование уровня серологических опухолевых маркёров в зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли. Увеличение i количественных показателей опухолевых маркёров при динамическом наблюдении показание к подробному обследованию для выявления субклинического рецидива заболевания или отдаленных метастазов. ig Инструментальные исследования ed kn Основной метод диагностики метастатической опухоли легкого - рентгенологический. Возможности рутинного рентгенологического исследования при определении истинного количества метастазов в легких ограниченны, поскольку мелкие узлы не всегда видны на рентгенограммах и томограммах, особенно при локализации в труднодоступных отделах легких, или в случаях, когда диаметр узла не превышает поперечного сечения сосудов легкого. Сложно также выявить метастазы в верхушках легких, диафрагмальных синусах, прикорневых и субплевральных зонах. .m e/ m КТ - обязательный метод в алгоритме обследования больных с метастазами в легких, позволяющий выявить на 50-70% больше образований по сравнению с рутинным рентгенологическим исследованием. В последние годы активно изучают возможности ПЭТ в диагностике метастазов в легких. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода, по данным различных авторов, составляет 85-92%, 63-84% и 87-91% соответственно, что не превышает результативности КТ. Метастазы в легких необходимо дифференцировать от периферических первичных злокачественных, доброкачественных опухолей и очаговых поражений неопухолевого генеза. Необходима морфологическая верификация при появлении очагов в легких, изменений на плевре и при увеличении внутригрудных лимфатических узлов у больных, прошедших курс лечения по поводу злокачественных новообразований. В качестве завершающего этапа диагностики необходимо использовать торакоскопию. Пример формулировки диагноза //t Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки T3N1M0, III стадия. Комбинированное лечение в 2003 г. (брюшно-анальная резекция прямой кишки и 6 курсов ПХТ). Прогрессирование процесса. Единичные метастазы в правое легкое. s: Лечение tp Выбор метода лечения больных с метастазами в легких зависит от локализации и гистологической структуры первичной опухоли, характера ранее проведенного лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов после окончания лечения первичной опухоли, количества и локализации метастазов в легком, состояния внутригрудных лимфатических узлов. Большинству больных показано проведение системного противоопухолевого лечения, ht поскольку метастазы в легких редко бывают изолированными. При изолированном поражении легочной ткани проводят оперативное вмешательство. Необходим дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у больных с метастазами в легких. В зависимости от чувствительности метастазов к химио-, гормо-но- и иммунотерапии выделяют две группы: • I группа - метастазы, чувствительные к лекарственной терапии (злокачественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпителиома, РМЖ, высокодифференцированный рак эндометрия и др.); Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • II группа - метастазы, резистентные или обладающие низкой чувствительностью к данному методу терапии (рак толстой кишки, почки, шейки матки, меланома, высокодифференцированные варианты сарком мягких тканей, хондросаркома). При морфологически подтвержденных легочных метастазах I группы на первом этапе предпочтение отдают лекарственной противоопухолевой терапии, и только при ее неэффективности возможно оперативное вмешательство. У больных с метастазами II группы в первую очередь рассматривают возможность их удаления. Критерии отбора больных для операции: ig i Хирургическое лечение • отсутствие рецидива первичной опухоли по данным комплексного обследования; ed kn • изолированное метастатическое поражение легких; • техническая возможность удаления метастазов; • функциональная операбельность больного; • резистентность к химио-, гормоно- и иммунотерапии. При соблюдении вышеперечисленных критериев возникают показания к госпитализации в специализированное отделение торакальной хирургии. .m e/ m Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении легких находит все больше сторонников, хотя по отношению ко всем больным с легочными метастазами хирургическое лечение возможно не более чем у 5-10% больных. Резектабельность, по данным различных исследователей, составляет 76-97%. //t В настоящее время общепринятым доступом при хирургическом лечении легочных метастазов являются торакотомия, стернотомия и билатеральная торакотомия. Стернотомию и билатеральную торакотомию используют для удаления двусторонних метастазов. В последнее время четко просматривается тенденция к одноэтапным оперативным вмешательствам. В настоящее время для удаления солитарного метастаза широко используют видеоторакоскопию. Принят щадящий подход при хирургическом лечении метастатических опухолей легких, у 6070% больных выполняют экономную сублобарную резекцию (краевую, клиновидную или прецизионную) и сегментэктомию, реже выполняют лобэк-томию и пневмонэктомию. Частота осложнений после опера- tp s: ций по поводу метастатических опухолей легких не превышает 10-15%. Наиболее часто развиваются пневмоторакс, ателектаз и нарушение дренажной функции бронхов. Тяжелые послеоперационные осложнения выявляют у 2-5% больных. Летальность после операций варьирует от 1,2 до 6,0%, она возрастает с увеличением объема вмешательства и достигает максимума после пнев-монэктомии. ht Отдаленные результаты хирургического лечения солитарного метастаза удовлетворительны. После удаления солитарного метастаза пятилетняя выживаемость, по сводным данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 30-52% (табл. 12-2). Таблица 12-2. Отдаленные результаты лечения больных после удаления соли-тарного внутрилегочного метастаза в зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли Пережили более 5 лет, % 40-52 36,0-40,2 33,4-40,0 Гистогенез, локализация Рак эндометрия Рак почки Рак толстой кишки Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi 10 лет, % 45-50 23,7-30,2 25,0-28,2 РМЖ Рак органов головы и шеи РШМ Саркома остеогенная Саркома мягкотканная Меланома 31,6-42,0 31,2-38,6 25-36 36-45 32,5-40,0 0-18 15,8-20,0 6,2 8,3-12,6 9,8 - Выживаемость больных после удаления единичных и множественных метастазов представлена в табл. 12-3 и 12-4. Пережили более 5 лет, % 37,5-48,0 20-35 17,0-36,8 16,7-25,0 29,3-34,8 ed kn Гистогенез, локализация Рак почки Рак эндометрия Рак толстой кишки РМЖ Саркома мягких тканей ig i Таблица 12-3. Пятилетняя выживаемость больных после удаления единичных метастазов в зависимости от гистогенеза и локализации первичной опухоли Наличие резектабельных метастазов КРР в печени и легком независимо от сроков их выявления не противопоказание к активной лечебной тактике. Пятилетняя выживаемость после удаления метастазов из печени и легкого составляет 30-34%. Таблица 12-4. Пятилетняя выживаемость больных со множественными метастазами в легких в зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли Пережили более 5 лет, % 15,0-24,5 13,4-20,8 0-15 7,7-18,6 .m e/ m Гистогенез, локализация Рак почки Рак толстой кишки РМЖ Саркома мягких тканей Альтернативные методы лечения //t Изолированная нормотермическая перфузия легкого с химиопрепаратами Радиочастотная аблация метастазов в легких. Принцип метода - воздействие током высокой частоты, что приводит к разрушению опухолевых клеток. Применяют его в основном у функционально неоперабельных больных или при отказе от операции. Манипуляцию выполняют под контролем КТ в условиях раздельной вентиляции легких. Оптимальный размер опухолевого узла менее 4 см. Основное осложнение - пневмоторакс, который ликвидируют пункциями или дренированием плевральной полости. Отдаленные результаты радиочастотной аблации изучают. tp s: Рецидивные метастазы. Актуальна проблема повторных операций при рецидивных метастазах в легких. Новые метастазы в легочной паренхиме возникают в среднем у 25-35% больных. При изолированном поражении легочной ткани селективному контингенту больных показаны повторные оперативные вмешательства, направленные на удаление новых метастазов. Пятилетняя выживаемость после повторных операций варьирует от 20 до 36% и зависит от совокупности прогностических факторов. Показания к консультации других специалистов ht Показания к консультации других специалистов возникают при выявлении рецидива первичной опухоли, при выработке плана лечения и необходимы для коррекции сопутствующих заболеваний при подготовке к операции. Эффективность лечения оценивают при контрольном обследовании, которое нужно проводить каждые 3 мес. Профилактика Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Профилактики не существует. Информация для пациента Необходимо: • наблюдение онколога с контрольным обследованием каждые 3 мес (обязательна КТ органов грудной клетки); • исследование уровня серологических маркёров каждые 3 мес. ig i Прогноз ed kn Анализ результатов хирургического лечения метастатических опухолей легких позволил выделить группу прогностических факторов, оказывающих существенное влияние на отдаленные результаты. Наиболее значимые: • характер выполненной операции (радикальная или паллиативная); • количество метастазов в легких; • локализация (односторонняя или двусторонняя); • гистогенез первичной опухоли; • интервал с момента излечения первичной опухоли до появления легочных метастазов; .m e/ m • время удвоения объема легочных метастазов; • состояние внутригрудных лимфатических узлов; • степень дифференцировки первичной опухоли и метастазов; • статус рецепторов при гормонозависимых опухолях; • уровень серологических маркёров до операции на легком. Исследования, проведенные в МНИОИ им. П.А. Герцена, позволили выделить: • факторы благоприятного прогноза; ❖ солитарный метастаз; //t ❖ интервал с момента излечения первичной опухоли до появления легочных метастазов >3б мес; ❖ одностороннее поражение легкого при единичных и множественных метастазах; s: ❖ интактность внутригрудных лимфатических узлов; ❖ радикальный характер операции; tp • факторы неблагоприятного прогноза: ❖ билатеральные, единичные или множественные метастазы; ht ❖ интервал с момента излечения первичной опухоли до появления легочных метастазов <3б мес; ❖ метастаз меланомы; ❖ поражение внутригрудных лимфатических узлов; ❖ паллиативный характер операции. 12.3. МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Метастатический плеврит (злокачественный плеврит, опухолевый плеврит, злокачественный плевральный выпот) - синдром скопления экссудата в плевральной полости, обусловленный метастатическим поражением плевры и/или лимфатических узлов средостения. Код по МКБ-10 С78.2. Вторичные ЗНО плевры. Эпидемиология ed kn ig i Удельный вес плевритов в структуре общей заболеваемости составляет 3,4-3,8%. Среди всех плевральных выпотов опухолевые составляют 15-20% и могут быть обусловлены как первичной опухолью плевры (мезотелиома), так и метастазами злокачественной опухоли в плевру. Так, при раке легкого его выявляют у 24-50% больных, при раке молочной железы - у 48%, при лим-фомах - у 26%, а при раке яичников - у 10% больных. При других злокачественных опухолях (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркома, меланома и др.) опухолевый плеврит выявляют у 1-6% больных. Профилактика Регулярное обследование согласно срокам динамического наблюдения. Скрининг КТ органов грудной клетки каждые 3 мес в течение года после проведенного лечения, затем 1 раз в полгода. .m e/ m Классификация По локализации метастатического плеврита: • односторонний; • двусторонний. По характеру метастатического поражения плевры: • диффузный; • узловой; //t • диффузно-узловой. По распространенности: • диффузный; • осумкованный (отграниченный): s: ❖ верхушечный (апикальный); ❖ пристеночный (паракостальный); tp ❖ костодиафрагмальный; ❖ диафрагмальный (базальный); ht ❖ парамедиастинальный; ❖ междолевой (интерлобарный). По темпам накопления жидкости: • быстрый; • медленный. Этиология Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Наиболее распространенная причина злокачественного плеврита - метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения, что, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Патогенез Основные механизмы развития метастатического плеврита: • метастазы опухоли в плевру и значительное увеличение проницаемости ее сосудов; ig i • обструкция метастазами лимфатических сосудов и резкое снижение резорбции жидкости из плевральной полости; • поражение лимфатических узлов средостения и уменьшение оттока лимфы из плевры; ed kn • обструкция грудного лимфатического протока; • развитие гипопротеинемии вследствие раковой интоксикации и нарушения белковосинтетической функции печени. Клиническая картина .m e/ m Клинические признаки опухолевых плевритов разнообразны. Острый плеврит при метастазировании в легкие и плевру может сопровождаться высокой лихорадкой, плевральными болями и быстрым накоплением экссудата, приводящим к появлению одышки. И наоборот, плеврит может развиваться медленно, и только нарастающая одышка заставляет обследовать больного и выявить жидкость в плевральной полости. Чаще наблюдается одностороннее поражение. У некоторых больных возможно осумкование выпота. Диагностика Анамнез При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие ранее перенесенных опухолевых заболеваний, пневмоний, туберкулеза, контакта с асбестом. Физикальное обследование При осмотре больных с метастатическим плевритом выявляют следующие характерные признаки заболевания: //t • вынужденное положение (больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании; при распространенных плевритах больные занимают полусидячее положение); s: • цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен); • одышка (дыхание учащенное и поверхностное); tp • увеличение объема грудной клетки на стороне поражения; • сглаженность или выбухание межреберных промежутков; ht • ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения; • отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха). При перкуссии легких определяется тупой перкуторный звук над зоной выпота с характерной верхней границей (линия Да-муазо). При левостороннем плеврите наблюдают исчезновение полулунного пространства Траубе. Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл; при этом Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. ed kn ig i При аускультации легких при небольшом количестве жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание. При больших объемах жидкости везикулярное дыхание не прослушивается, так как легкое поджато и его дыхательная экскурсия резко уменьшена или даже отсутствует. Кроме того, легкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой, и при сохраненной бронхиальной проходимости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание. Однако оно несколько приглушено; степень приглушения определяется толщиной слоя жидкости в плевральной полости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы. При очень большом количестве жидкости бронхиальное дыхание не выслушивается, а у верхней границы экссудата прослушивается шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных листков плевры над экссудатом. Над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание. При аускультации сердца отмечают приглушенность сердечных тонов (более выражена при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению; при больших выпотах в полости плевры возможна значительная артериальная гипотензия. Лабораторные исследования .m e/ m В крови обычно обнаруживают лейкоцитоз и значительное увеличение СОЭ. Инструментальные исследования tp s: //t Рентгенологическое исследование легких - основной метод, позволяющий достоверно диагностировать наличие жидкости в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью этого метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии - не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживают интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри; средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое стояние купола диафрагмы. По мере увеличения количества жидкости в полости плевры купол диафрагмы опускается. Небольшое количество жидкости в плевральной полости выявляют с помощью латероскопии - рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном боку. При наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживают пристеночную лентовидную тень. При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. Рентгенологическое исследование легких нужно производить до и после эвакуации жидкости ht из плевральной полости. Это помогает выяснить характер патологического процесса. Для более точной диагностики необходимо проводить КТ и УЗИ грудной клетки после эвакуации жидкости, что позволяет объективизировать распространенность опухолевого процесса. С помощью этих методов исследования хорошо распознаются уплотнения плевры, обусловленные мезотелиомой. Окончательно характер выпота устанавливают с помощью плевральной пункции и цитологического исследования плевральной жидкости. Цитологическое исследование плевральной жидкости и пункционная биопсия плевры позволяют верифицировать диагноз примерно у половины больных, что объясняется «гнездностью» поражения плевры. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Следует отметить, что рентгенологическое исследование, УЗИ и КТ органов грудной клетки позволяют выявить жидкость в плевральной полости, но в большинстве случаев малоинформативны в определении генеза плеврита. ed kn ig i Для установления генеза опухолевого поражения плевры широкое применение получил безопасный и высокоинформативный метод видеоторакоскопии, позволяющий установить диагноз в 90% случаев. В 10% случаев эндоскопическая картина опухолевого поражения плевры напоминает воспаление и, наоборот, некоторые воспалительные заболевания можно трактовать как опухолевые. Особенно велика роль видеоторакоскопии в диагностике мезотелиомы плевры, при которой цитологическое исследование зачастую не позволяет провести дифференциальную диагностику между первичным и метастатическим ее поражением. В этой ситуации только видеоторакоскопия с биопсией плевры позволяет получить достаточно материала для гистологического и иммуногистохимического исследования. .m e/ m В последние годы видеоторакоскопию сочетают с флюоресцентной диагностикой первичного или метастатического поражения плевры, что повышает точность метода и помогает объективизировать распространенность поражения. Известно, что у 8-10% больных с цитологически подтвержденным злокачественным плевритом при видеоторакоскопии или торакотомии отсутствуют макроскопические признаки опухолевого поражения плевры. Для выявления скрытой диссеминации по плевре может быть использована методика флюоресцентной диагностики, основанная на способности фотосенсибилизатора накапливаться в опухолевых тканях. Применение флюоресцентной диагностики повышает результативность видеоторакоскопии, позволяет объективизировать распространенность опухолевого процесса по плевре. Дифференциальная диагностика Синдром накопления жидкости в плевральной полости может наблюдаться при сердечной недостаточности (37%), бактериальных и вирусных инфекциях (пневмония) (30%), эмболии легочной артерии (11%), заболеваниях органов пищеварительной системы (цирроз печени, панкреатит) (6%), коллагенозах (0,3%), туберкулезе (0,2%). Пример формулировки диагноза //t Центральный рак верхней доли левого легкого T2N3M1 IV стадии (метастазы по плевре слева, левосторонний метастатический плеврит с быстрыми темпами накопления жидкости). Лечение Цели лечения s: Эвакуация жидкости, системная химиотерапия при химиочув-ствительных опухолях, плевродез. Показания к госпитализации tp Метастатический плеврит с быстрыми темпами накопления жидкости. Немедикаментозное лечение ht В последние годы для лечения экссудативного плеврита при первичном и метастатическом поражении плевры в лечебной практике стали применять фотодинамическую терапию. Лечение проводят через установленные внутриплеврально при торакоскопии или методом торакоцентеза цилиндрические диффузоры. В качестве фотосенсибилизатора используют отечественный препарат фотосенс*. Циторедуктивный эффект достигается в течение 5-10 сеансов фотодинамической терапии при фракционировании терапевтической дозы облучения. Способ позволяет добиться полной или частичной деструкции первичных и метастатических опухолевых очагов плевры, Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi предотвращая возникновение и прогрессирование злокачественного плеврита в 80-90% случаев. Медикаментозное лечение ed kn ig i Системная химиотерапия проводится при химиочувствитель-ных опухолях (РМЖ, рак яичников, мелкоклеточный рак легкого) по стандартным схемам. Эффект системной химиотерапии проявляется в приостановлении накопления жидкости в плевральной полости в 40% случаев. В тех случаях, когда системная химиотерапия не показана или была неэффективной, используется внутриплевральное введение лекарственных препаратов. Показанием к плевральным пункциям и внутриплевральному введению лекарств считают наличие выпота в плевральной полости выше уровня II-III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями легочной или легочно-сердечной недостаточности при ожидаемой продолжительности жизни более 2 нед. Внутриплевральное введение препаратов может дополнять системную (внутривенную) химиотерапию. Химиопрепараты не только обладают противоопухолевым эффектом, но и вызы- .m e/ m вают неспецифическое воспаление, приводящее к плевродезу. Для внутриплевральной химиотерапии используют: блеомицин (15-30 мг 1 раз в 7 дней, 4-5 введений), фторурацил(500-1000 мг 1 раз в 7 дней, 3-4 введения), цисплатин (50-60 мг 1 раз в 7 дней, 2-3 введения) и др. При этом у 30-40% больных удается достичь полного, а у 60-80% частичного эффекта. Для осуществления плевродеза также широко используют неспецифические препараты: мепакрин, хлорохин, тальк и тетрациклин. Эффективность введения талька, мепакрина, хлорохина достигает 55-60%, а тетрациклина - 80-70%. Плевродез рекомендуется проводить на фоне дренирования плевральной полости с целью обеспечить наилучшую эвакуацию жидкости и осуществить контроль над темпами отделения экссудата. //t Имеются публикации об успешном применении внутриплев-ральной иммунотерапии препаратами интерлейкина-2 и лим-фокинактивированных клеток, которая расширяет возможности химиотерапии, бывает эффективной после предшествовавшей внутриплевральной химиотерапии, при химиорезистентности опухолей и удовлетворительно переносится больными. Хирургическое лечение tp s: Необходимость частичной или полной плеврэктомии при первичном или метастатическом поражении плевры, осложненном экссудативным плевритом, не доказана. Хирургическое лечение может быть методом выбора лишь при локализованных формах опухолевого поражения (при узловой форме мезотелиомы или метастатического поражения плевры). Оценка эффективности лечения ht Рекомендуется оценивать эффективность лечения по трехбалльной системе. Объективный и субъективный эффект - облитерация плевральной полости, отсутствие жидкости или осумкованная полость до 150 мл, по данным рентгенологического исследования или пункции; исчезновение или уменьшение основных клинических симптомов заболевания (одышка, кашель, боли); продолжительность жизни более 2 мес. Без эффекта - отсутствие динамики в характере накопления жидкости, необходимость повторных пункций или дренирования; продолжительность жизни менее 2 мес, несмотря на объективное и субъективное улучшение с признаками облитерации плевральной полости. Ухудшение - вынужденное прекращение лечения. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Прогноз По данным различных авторов, средняя продолжительность жизни больных при метастатическом поражении плевры, например при немелкоклеточном раке легкого, составляет 6-9 мес. 12.4. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ ed kn ig i По секционным данным, при метастазировании злокачественных опухолей в 36% случаев диагностируют поражение печени. Метастатические опухоли печени обнаруживают в 10 раз чаще, чем первичные. Основные источники метастазов в печень: опухоли толстой кишки (48,2%), метастазирование нейроэндокринных опухолей (16%), рака поджелудочной железы (13,5%), молочной железы (13%), желудка (6,2%), легкого (4,5%) или пищевода (3,7%) наблюдают значительно реже. Источником печеночных метастазов могут также быть новообразования простаты и яичников. До 13% метастатических опухолей печени диагностируют без определения первичного очага. Код по МКБ-10 Метастатические опухоли печени кодируют по локализации первичного очага. С16. Злокачественное новообразование желудка. С20. Злокачественное новообразование прямой кишки. С78.7. Вторичное злокачественное новообразование печени. .m e/ m Классификация По количеству: • одиночные (солитарные); • единичные (2-3); • множественные. По расположению: • унилобарные (поражают одну долю); • билобарные (поражают обе доли печени). //t Патогенез ht tp s: Поражение печени при опухолях органов пищеварительной системы, расположенных в бассейне воротной вены, объясняют попаданием опухолевых клеток с током крови в печень через портальную систему. Предполагают, что аналогичным образом происходит метастазирование опухолей матки, яичников, мочевого пузыря в соседние органы и ткани, сообщающиеся между собой через бассейн воротной вены. Дренирование опухолей молочных желез, легкого, щитовидной железы, меланомы кожи осуществляется по венам большого круга кровообращения, поэтому пути метастазирования этих новообразований различны (в том числе через печеночную артерию). Однако подтвердить этот механизм распространения опухолей при гистологическом исследовании довольно трудно. Полагают, что сами метастазы в печени - источник новых метастатических узлов. Метастатическое поражение печени путем непосредственной инвазии опухолей соседних органов в печень, а также лимфогенное метастазирование обнаруживают относительно редко. Процесс возникновения и прогрессии метастазов в печени может происходить бессимптомно. При увеличении печени, обусловленном ростом метастазов, пациентов беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, в дальнейшем развивается общее истощение. При поражении значительного объема паренхимы печени диагностируют печеночную недостаточность. При инвазии крупных желчных протоков или вовлечении в процесс ворот печени обнаруживают Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi желтуху. Синдром портальной гипертензии возникает при сдавлении, прорастании или тромбозе воротной вены; отек нижних конечностей, появление плеврального выпота справа, расширение подкожных вен передней брюшной стенки - при компрессии нижней полой вены. При метастазировании нейроэндокринных опухолей развивается карциноидный синдром. Профилактика • Ранняя диагностика первичного опухолевого очага. i • Регулярное динамическое наблюдение (после успешно выполненной операции) с исследованием печени различными методами визуализации (УЗИ, КТ и др.). ig Диагностика ed kn Метастатическое поражение печени при злокачественных новообразованиях диагностируют либо одновременно с первичным очагом, либо через некоторое время после лечения первичного рака. Обследование печени у онкологических больных обязательно проводят с использованием специальных методов визуализации (УЗИ, КТ). Основные методы диагностики метастазов в печени - УЗИ и КТ. Нормальные показатели биохимического исследования крови (в субклинической стадии болезни) определяют более чем у 65% пациентов с метастазами в печени. Повышение активности АСТ, АЛТ, билирубина или щелочной фосфатазы регистрируют только у 50-65% больных. Исследование крови для обнаружения РЭА помогает заподозрить метастатическое поражение печени при колоректальном раке. .m e/ m Ультразвуковое исследование печени - один из основных и доступных методов диагностики (рис. 12-1) - позволяет визуализировать очаги новообразований размером менее 1 см. С помощью ультразвуковой допплерографии проводят дифференциальную диагностику очаговых образований печени. Ин-траоперационное УЗИ (как наиболее точный метод) помогает определить мелкие, не обнаруженные при трансабдоминальном исследовании очаги. Причины гиподиагностики - изоэхогенные метастазы и выраженные диффузные изменения печени. ht tp s: //t Преимуществом спиральной компьютерной томографии считают возможность визуализации мелких и глубоко расположенных очагов, а также более точная их топическая диагностика (рис. 12-2). Метод также позволяет проводить динамическое на- Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m ht tp s: //t Рис. 12-1. Ультразвуковая картина метастазов в печени Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Рис. 12-2. Солитарный метастаз опухоли прямой кишки в IV сегменте печени. Компьютерная томограмма блюдение, поскольку результаты разных (по времени) исследований легко пересмотреть и сопоставить по снимкам. Точность диагностики повышается при использовании болюсного внутривенного контрастирования. КТ-волюметрия помогает определить объем непораженной паренхимы печени при планировании обширных резекций органа (чтобы оценить риск развития печеночной недостаточности после операции). ht tp s: //t .m e/ m ed kn ig i МРТ обладает сопоставимой с КТ чувствительностью и специфичностью. Однако стоимость проведения МРТ-исследования очень высока, особенно при использовании контрастного усиления (рис. 12-3). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t s: tp ht Рис. 12-3. Единичные метастазы колоректального рака в правой доле печени. Магнитнорезонансная томограмма Преимущества МРТ: • возможность получить изображение органа в любой плоскости без перемещения пациента или сканирующего устройства; • большой диапазон контрастности при исследовании; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • высокое пространственное разрешение. Для уточнения характера очагового поражения печени с помощью МРТ используют три вида контрастов: неспецифический контрастный агент; контраст, специфичный для ретикулоэндотелиальной системы печеночной ткани; гепатоцитспецифический контраст. ht tp s: //t .m e/ m ed kn ig i Позитронно-эмиссионную томографию проводят при планировании оперативного лечения для визуализации субклинических опухолевых очагов в печени и за ее пределами (рис. 12-4). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t s: tp ht Рис. 12-4. Множественные метастазы в печени. Позитронно-эмиссионная томограмма Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i Важнейшей задачей уточняющей диагностики (при метаста-зировании опухолей в печень) считают морфологическую верификацию процесса. Для этой цели в настоящее время выполняют пункционную биопсию под контролем УЗИ (реже - под контролем КТ) с последующим гистологическим или цитологическим исследованием полученного материала. В случае затруднения морфологической верификации при первично-множественных опухолях, а также при метастазах без определенного первичного очага проводят гистологическое исследование биопсийного материала (при необходимости дополненное иммуногистохими-ческим анализом), сопоставляя его результаты с клиническими данными. Лечение ig Распространенность метастатического поражения печени с учетом характера первичной опухоли определяет лечебную тактику. ed kn При раке толстой кишки, нейроэндокринных опухолях, уве-альной меланоме метастазы в печени, как правило, отграничены. В этих случаях целесообразно проводить активное хирургическое лечение, в том числе при множественных метастазах и поражении обеих долей. Основной метод оперативного вмешательства - резекция печени (рис. 12-5, см. цв. вклейку). Резекции печени могут быть анатомическими, при этом удаляют фрагмент печени в соответствии с ее сегментарным строением (наиболее часто выполняют правостороннюю или левостороннюю гемигепатэктомию, бисегментэктомию, сегментэктомию); неанатомическими (клиновидные, атипичные); резекциями печени ex vivo (вне организма). .m e/ m Для повышения резектабельности проводят предоперационную эмболизацию печеночной артерии и неоадъювантную химиотерапию. При рецидиве метастазов в оставшейся части печени необходимо выполнить повторную резекцию. При нерезектабельных метастазах, противопоказаниях к оперативному лечению используют различные методы локальной деструкции очагов (рис. 12-6, см. цв. вклейку), проводимые чрескожным, оперативным или лапароскопическим способом под контролем УЗИ или КТ. В группу методов локальной деструкции очагов входят алкогольная аблация, криодеструкция, лазер-индуцированная термоаблация, радиочастотная термоаблация (проводят наиболее часто), микроволновая деструкция. //t При невозможности оперативного лечения и локальной деструкции выполняют артериальную химиоэмболизацию и регионарную внутриартериальную химиотерапию. Наибольший эффект при внутриартериальном введении оказывает флоксуридин. ht tp s: При опухолях желудка, пищевода, почки поражение печени редко носит изолированный характер (прогноз, как правило, неблагоприятный). Хирургическое лечение проводят при солитар-ных или единичных метастазах (при отсутствии внепеченочных очагов заболевания). Альтернативой обширному хирургическому вмешательству служит радиочастотная термоаблация как вариант циторедуктивного лечения. При метастазах опухолей, чувствительных к консервативной терапии (например, рак молочной железы или яичников), резекции печени выполняют при наличии изолированной остаточной опухоли в печени после проведенного лекарственного (гормонального) лечения, при этом допускают выполнение экономных резекций или радиочастотной термоаблации. Лучевую терапию (как самостоятельный метод) для лечения метастазов в печени не используют. Однако сочетание ее с дистанционным облучением и регионарной химиотерапией позволяет повысить вероятность резорбции опухоли и уменьшить болевой синдром. Прогноз Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi При метастазировании опухолей в печень средняя продолжительность жизни больных, как правило, невелика (1 год). Вероятность пятилетней выживаемости после резекции печени при метастазах колоректального рака составляет 20-50%, при метастазах карциноидов - 60-80%, при метастазах других опухолей - 10-40%. Факторы, благоприятно влияющие на прогноз: • изолированный характер поражения печени; i • солитарные метастазы; ig • метахронно обнаруженные метастазы. Продолжительность жизни больных после химиотерапии ht tp s: //t .m e/ m ed kn не превышает нескольких месяцев. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 13. Опухоли головы и шеи 13.1. РАК ГОРТАНИ Код по МКБ-10 C32. Злокачественное новообразование гортани. Эпидемиология Классификация ed kn ig i В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани занимает 9-е место (2-4%), а в структуре заболеваемости мужского населения - 4-е место. За последние 10 лет заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20%. В 2009 г. в России выявлено 6718 новых случаев заболевания раком гортани, что составляет 1,5% общего числа впервые выявленных злокачественных новообразований. В настоящее время применяют Международную клиническую классификацию рака гортани по критерию TNM. Первичная опухоль • Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. .m e/ m • Т0 - первичная опухоль не определяется. • Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). Надскладочный отдел • Т1 - опухоль ограничена одной анатомической частью над-складочного отдела, подвижность голосовых складок сохранена. • Т2 - опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надскладочного или складочного отдела, голосовых складок, подвижность голосовых складок сохранена. • Т3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и/или распространением на соседние области. //t • Т4 - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие прилежащие к гортани ткани: ротоглотку, мягкие ткани шеи, щитовидную железу и/или пищевод. s: Складочный отдел • T1 - опухоль ограничена голосовой складкой (складками) без нарушения подвижности (могут быть вовлечены передняя или задняя комиссуры). tp ❖ T1a - опухоль ограничена одной голосовой складкой. ❖ T1b - опухоль распространяется на обе голосовые складки. ht • T2 - распространение опухоли на надскладочную и/или под-складочную области и/или нарушение подвижности голосовых складок. • T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих голосовых складок. • T4 - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или на другие прилежащие к гортани ткани: мягкие ткани шеи, трахею, щитовидную железу, глотку. Подскладочный отдел • T1 - опухоль ограничена подскладочным отделом. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • T2 - опухоль распространяется на одну или обе голосовые складки со свободной или ограниченной подвижностью. • T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих голосовых складок. • T4 - опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и/или на прилежащие к гортани ткани: ротоглотку, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод. Регионарные лимфатические узлы ed kn ig i Регионарные лимфатические узлы для всех отделов головы и шеи (за исключением носоглотки и щитовидной железы): подбородочные, подчелюстные, у основания черепа около магистральных сосудов (глубокие шейные), в зоне бифуркации общей сонной артерии (глубокие шейные), по ходу общей сонной артерии (глубокие шейные), задние шейные (поверхностные шейные), узлы вдоль добавочного нерва, надключичные, предгортанные, паратрахеаль-ные, заглоточные, околоушные, щечные, заушные и затылочные. • N/pNx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. • N/pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. • PN0 - гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи, включающее шесть и более лимфатических узлов. Гистологическое исследование материала с помощью радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии включает десять и более лимфатических узлов. .m e/ m • N/pN1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, 3 см и менее в наибольшем измерении. • N/pN2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон (или с противоположной стороны) до 6 см в наибольшем измерении. ❖ N/pN2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении. ❖ N/pN2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении. //t ❖ N/pN2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении. • N/pN3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении. s: Отдаленные метастазы • M0 - нет признаков отдаленных метастазов. tp • M1 - отдаленные метастазы. • MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ht Клиническая картина Рак гортани поражает преимущественно мужчин (80-95%). Больные раком гортани находятся в возрастном периоде 40-60 лет. Типичная морфологическая форма злокачественной опухоли гортани - плоскоклеточный рак (ороговевающий в 7580% случаев, с тенденцией к ороговению - в 17,5-18,5%, неоро-говевающий - в 6-8% случаев). Саркомы составляют 0,9-3,2%. Жалобы на ранних стадиях встречаются редко. Для рака гортани не существует патогномоничных симптомов, более характерна динамика заболевания и постоянное нарастание жалоб, зависящих от локализации опухоли. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Надскладочный отдел: дискомфорт или присутствие инородного тела при глотании. Складочный отдел: охриплость вплоть до афонии, нарастающее затруднение дыхания, развитие стеноза гортани по мере роста опухоли. Подскладочный отдел: охриплость, нарастающее затруднение дыхания, по мере роста опухоли возможно развитие стеноза гортани. i Диагностика Лабораторно-инструментальные исследования ig • Непрямая ларингоскопия. • Рентгенография органов грудной клетки. ed kn • Рентгенотомография гортани. • Компьютерная томография. • Фиброларингоскопия (с биопсией и проведением цитологического и гистологического исследования биоптата). • УЗИ лимфатических узлов шеи. Дифференциальная диагностика Лечение .m e/ m Рак гортани обычно дифференцируют со следующими заболеваниями: хронические воспалительные заболевания гортани, предопухолевые заболевания гортани, папиллома, папилломатоз гортани, пахидермия, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз), фиброма. Хирургическое лечение Лечение рака гортани построено на четких показаниях к той или иной операции, основанных на клинико-анатомических особенностях течения опухоли и онкологических принципах. С этих позиций обоснованно выделение трех групп операций: • различные виды резекций гортани (хордэктомия, передне-боковая резекция гортани, надскладочная горизонтальная резекция гортани); //t • полное удаление гортани (ларингэктомия); • расширенные и комбинированные операции удаления гортани. s: Ларингэктомия показана при первичном или рецидивном раке гортани, соответствующем Т3 при условии, что опухоль не распространяется за пределы гортани. tp Расширенные и комбинированные ларингэктомии показаны при распространении опухоли за пределы гортани с вовлечением соседних органов и тканей. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах одномоментно выполняется лимфо-диссекция. Лучевая терапия ht При раке гортани, соответствующем Т1, применяют лучевое лечение с использованием различных источников и очаговой дозой от 50 до 70 Гр. После проведенной лучевой терапии клинического излечения без рецидивов и метастазов продолжительностью 5 лет достигают у 83-95% больных. При раке гортани Т2 применение лучевой терапии как самостоятельного метода обеспечивает клиническое излечение у 70-76% больных. При местнораспространенных формах рака гортани (Т3-4) лучевая терапия рассматривается как один из этапов комбинированного лечения. Химиотерапия Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Применение системной и регионарной химиотерапии при раке гортани как самостоятельного метода лечения нецелесообразно из-за низкой чувствительности опухоли и непродолжительности эффекта. Проводятся исследования по сочетанию лекарственной терапии с ионизирующим воздействием в различных вариантах. Комбинированное лечение Выбор варианта комбинированного лечения больных раком гортани зависит от выявленных клинико-морфологических особенностей заболевания. ig i Сочетание хирургического метода и лучевой терапии. • 1-й этап - лучевая терапия. ed kn • 2-й этап - хирургическое вмешательство. Химиолучевая терапия более эффективна, чем последовательное применение данных методов, однако при этом возможны более выраженные побочные реакции. В настоящее время, особенно при местнораспространенных формах рака гортани, должно отдаваться предпочтение комбинированному лечению. Дальнейшее ведение .m e/ m После проведения лучевого, химиолучевого и хирургического лечения необходимо наблюдать больного не реже 1 раза в 3 мес в течение первого года, 1 раз в 6 мес в течение второго года, в последующем - 1 раз в год с проведением клинического обследования (осмотр, непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия). 13.2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Код по МКБ-10 С30.0. Злокачественное новообразование полости носа. C31.0. Злокачественное новообразование верхнечелюстной пазухи. C31.1. Злокачественное новообразование решетчатой пазухи. C31.2. Злокачественное новообразование лобной пазухи. C31.3. Злокачественное новообразование клиновидной пазухи. //t C31.8. Поражение придаточных пазух, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. s: C31.9. Злокачественное новообразование придаточной пазухи неуточненное. Эпидемиология tp Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух составляют 1-4% всех злокачественных новообразований. Эти опухоли примерно с равной частотой возникают у мужчин и женщин, чаще встречаются у людей старше 40 лет, наиболее часто - в возрасте 50-75 лет (до 65-70%). ht Классификация Используют Международную клиническую классификацию злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух по критериям ТNМ и стадиям (см. справочник ТNМ). Этиология Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Считают, что причины заболевания и предрасполагающие факторы - хронические воспалительные процессы (в частности, риносинуситы, осложненные полипозом), травмы, курение, облучение, профессиональные вредности (химические, древесные производства и пр.) и т.д. Наиболее часто опухоль возникает в верхнечелюстной пазухе (более 50%), затем - в клетках решетчатого лабиринта, полости носа. Среди гистологических форм наиболее распространены плоскоклеточные раки различной степени дифференцировки (70-80%). ig i В связи со скрытым течением заболевания, трудностями ранней диагностики больные поступают для специфического лечения чаще с III-IV стадией процесса (65-85%). Метастазы возникают у 8-19% больных. ed kn С поздней диагностикой связана и высокая смертность от этого заболевания, которая достигает более 50% в течение 1-го года с момента выявления. Клиническая картина Жалобы (на ранних стадиях) встречаются редко, заболевание чаще протекает бессимптомно. Однако больного могут беспокоить: • усиление секреции из полости носа; • неинтенсивные боли чаще в средней зоне лица (зоны нарушения чувствительности кожи); .m e/ m • затруднение носового дыхания. Жалобы (по мере роста опухоли) зависят от локализации опухоли и направления ее роста: • слизистогнойное отделяемое с примесью крови, периодически - кровотечение; • появление зон парестезии кожи, иногда с невралгиями в области лица на стороне поражения; • нарушения носового дыхания; • нарушение слезоотделения и обоняния; • боли (сильные, тупые, ноющие, нередко иррадиирующего характера); • интенсивные головные боли с выраженными невралгиями; //t • припухлости и деформации средней зоны лица, хрящевого отдела носа, смещение глазного яблока до выраженной асимметрии лица; s: • появление припухлости в полости рта: по переходной складке верхней челюсти, в области твердого нёба и альвеолярного отростка; • подвижность или расшатывание зубов верхней челюсти; tp • отсутствие заживления лунки после удаления зуба в области верхней челюсти, появление в этой зоне патологических грануляций, кровотечение; • тризм различной степени выраженности; ht • диплопия; • мозговая симптоматика (головокружение, тошнота, рвота, нарушение остроты зрения, походки и другие симптомы); • появление метастазов; • изъязвления на коже лица, в полости рта. Диагностика Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Диагностические ошибки при первичном обращении составляют 30-68%, что связано со скрытым течением, отсутствием онкологической настороженности, анатомическими особенностями этой зоны. Анамнез Физикальное обследование ed kn При осмотре определяют различные деформации и асимметрию лица. Лабораторно-инструментальные исследования ig i Обращают внимание на профессиональные вредности, хронические заболевания носа и околоносовых пазух, появление болей в зубах, выделений из носа. • Передняя и задняя риноскопия (фиброэндоскопия - по показаниям). • Ороскопия. • Рентгенография, КТ, МРТ, мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения. • УЗИ. • Пункция гайморовых пазух (с цитологическим исследованием). .m e/ m • Цитологическое исследование (видимой или пальпируемой части опухоли). • Гистологическое исследование биопсийного материала. • Диагностические гайморотомии (по показаниям). • Исследования глазницы и глазного яблока (УЗИ и другие методы исследования), а также неврологической симптоматики (основание черепа) - по показаниям. • Общее клиническое обследование. //t Распространенность опухолевого процесса (стадию заболевания) определяют по данным клинического, лабораторно-инструментального, аппаратного обследования, а также данным цитологического и гистологического исследований (по показаниям и после диагностических операций), что позволяет выбрать оптимальный план лечения. Дифференциальная диагностика s: Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями: • хронический риносинусит, полипоз; tp • гипертрофический ринит; • острые синуситы (острый гайморит, острый фронтит, острый этмоидит, острый сфеноидит); • папиллома преддверия и полости носа; ht • переходно-клеточные (инвертируемые) папилломы; • кисты околоносовых пазух; • плеоморфные аденомы (смешанные опухоли) твердого и мягкого нёба, полости носа; • фибромы полости носа; • гемангиномы (капиллярные, кавернозные); Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • хордомы, остеомы, невриномы полости носа и околоносовых пазух; • кровоточащий полип перегородки носа; • фиброзная дисплазия; • системные заболевания (лимфомы); • гигантоклеточная репаративная гранулема; • гранулематоз Вегенера; ig i • саркоидоз. Лечение Цели лечения Показания к госпитализации ed kn Устранение опухоли, профилактика метастазирования и рецидива заболевания. Необходимость проведения лекарственной, лучевой терапии или операции. Хирургическое лечение Используют электрохирургический метод и/или блоковые резекции верхней челюсти. При метастазах выполняют радикальные и функциональные шейные лимфодиссекции (операция типа Крайля, футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи). .m e/ m Лучевая терапия Лучевой метод применяют в качестве 1-го этапа комбинированного лечения с учетом локализации, величины опухоли (стадии заболевания), общего состояния пациента. Метод целесообразен для подавления биологической активности опухоли, уменьшения ее размеров и явлений воспаления. Лучевую терапию также применяют после хирургического лечения в зависимости от гистологических вариантов опухоли и ее распространенности - в разовой очаговой дозе по 2 Гр, в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр. Медикаментозная терапия //t В настоящее время возможно проведение регионарной (через поверхностную височную артерию катетер подводят к внутренней верхнечелюстной артерии) и системной химиотерапии. s: Регионарная внутриартериальная химиотерапия позволяет создать повышенные концентрации противоопухолевого препарата в пораженном опухолью органе, а также уменьшить общее токсическое действие за счет снижения концентрации препарата в крови. tp Наиболее эффективные препараты - фторурацил, блеомицин, цисплатин, этопозид, цетуксимаб (эрбитукс*). ht Предпочтительна полихимиотерапия в различных сочетаниях. Возможно сочетание с хирургическим и лучевым методами в случае большого распространения опухоли. Комбинированное лечение В настоящее время наиболее приемлема (с учетом вышеизложенной частоты распространенных форм заболевания) схема химиолучевого лечения (комплексного) в качестве 1-го этапа терапии с последующим электрохирургическим вмешательством и/или блоковой резекцией, объединяющая оптимальные стороны классических методов терапии в современной онкологии. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi В состав электрохирургических и/или блоковых резекций верхней челюсти и полости носа могут быть включены по показаниям экзентерация глазницы, удаление твердого и мягкого нёба, альвеолярных отростков, мягких тканей лица, носоглотки, содержимого крылонёбной и подвисочной ямки. При распространении опухоли на основание или в полость черепа выполняют краниофациальные резекции (совместно с нейрохирургами). Показания к консультации других специалистов ig i Вмешательства, сопровождающиеся образованием больших дефектов, опасностью инфицирования и развитием серьезных осложнений, требуют выполнения пластических операций, в том числе с использованием микрохирургической техники. ed kn Следует отметить участие в лечении в ряде случаев нейрохирургов, микрохирургов, офтальмологов, а также ортопедов, изготавливающих внутриротовые и внеротовые протезы. Дальнейшее ведение После проведения лечения необходимо наблюдение больных не реже 1 раза в 3 мес в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес в течение 2-го года и 1 раз в год в течение последующего периода с проведением общеклинического обследования, ультразвукового и рентгеновских методов исследования. 13.3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ .m e/ m Код по МКБ-10 С73. Злокачественное новообразование щитовидной железы. Эпидемиология //t В структуре онкологической заболеваемости рак щитовидной железы составляет 2,2%. В 2010 г. в Российской Федерации рак щитовидной железы впервые диагностирован у 8905 человек, что составляет 5,99 случая на 100 000 населения. За последние 20 лет заболеваемость раком этой локализации увеличилась в 2 раза, в основном за счет лиц молодого и среднего возраста, у которых наблюдаются дифференцированные формы опухоли. Данное заболевание встречается значительно чаще у лиц женского пола (соотношение женщин и мужчин составляет 4:1). Больные в возрасте от 40 до 60 лет составляют 69,3%. Классификация s: В настоящее время применяют Международную клиническую классификацию рака щитовидной железы, разработанную комитетом Международного противоракового союза (7-е изд., 2009 г.). tp Классификацию применяют только для раковых опухолей. Необходимо гистологическое подтверждение диагноза и определение гистологического типа опухоли. Клиническая классификация (TNM) Т - первичная опухоль ht ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 - первичная опухоль не определяется. T1 - опухоль 2 см или меньше в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы. Т1а - опухоль не более 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Т1b - опухоль более 1 см, но не превышает 2 см и ограничена тканью щитовидной железы. Т2 - опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы. Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная щитовидной железой или опухолью любого размера с минимальным распространением на окружающие железу ткани (например, грудино-щитовидная мышца или окружающие железу мягкие ткани). i Т4а - опухоль, распространяющаяся за капсулу щитовидной железы и поражающая следующие структуры: мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв. ig Т4b - опухоль поражает превертебральную фасцию, сосуды средостения или окружает сонную артерию. ed kn Т4а1 (только для анаплазированного рака) - опухоль любого размера в пределах щитовидной железы. Т4b1 (только для анаплазированного рака) - опухоль любого размера, распространяющаяся за капсулу щитовидной железы. N - регионарные лимфатические узлы1 NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - лимфатические узлы поражены метастазами. .m e/ m 1М1а - поражены метастазами пре- и паратрахеальные узлы, включая преларингеальные. N1b - метастазы определяются на стороне поражения, с обеих сторон, с противоположной стороны и/или в верхнем средостении. М - отдаленные метастазы MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов. М0 - нет признаков отдаленных метастазов. M1 - определяются отдаленные метастазы. Патологическая классификация (pTNM) Категории рТ, pN, pM соответствуют категориям Т, N и М. //t pN0 - гистологическое исследование препарата, удаленного во время операции, включает шесть или более лимфатических узлов; метастазов в лимфатических узлах не обнаружено. Гистологические типы s: Существует четыре гистологических типа рака щитовидной железы: 1. Папиллярный рак (включая фолликулярные очаги). tp 2. Фолликулярный рак (включая так называемую карциному Гюртле). 3. Медуллярный рак. ht 4. Анаплазированный недифференцированный рак. Группировка по стадиям Группировка по стадиям рекомендуется отдельно для папиллярного, фолликулярного, медуллярного и недифференцированного рака. Папиллярный, фолликулярный рак (до 45 лет) Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Регионарными лимфатическими узлами считают шейные узлы и узлы верхнего средостения. ed kn ig i 1 .m e/ m Анаплазированный недифференцированный рак (все случаи относятся к IV стадии) Международная морфологическая классификация I. Эпителиальные опухоли. 1. Фолликулярный рак. 2. Папиллярный рак. 3. Медуллярный рак. 4. Недифференцированный рак: //t а) веретеноклеточный; б) гигантоклеточный; в) мелкоклеточный. s: 5. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак. II. Неэпителиальные опухоли. tp 1. Фибросаркома. 2. Прочие. ht III. Смешанные опухоли. 1. Карциносаркома. 2. Злокачественная гемангиоэндотелиома. 3. Злокачественная лимфома. 4. Тератома. Клиническая картина Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Жалобы на ранних стадиях отсутствуют. Только с помощью УЗИ можно выявить узел от 4 до 10 мм, не проявляющийся клиническими симптомами. Жалобы (по мере роста опухоли): • деформация шеи; • наличие плотного смещаемого безболезненного узла; • чувство дискомфорта, чувство давления при определенном положении головы. ig i Жалобы в запущенных стадиях: • охриплость; • затрудненное дыхание в ночное время; • появление узлов в боковых отделах шеи. ed kn • одышка; Следующие признаки могут указывать на рак щитовидной железы: • быстрый рост узла; • плотная консистенция узла и его бугристость; .m e/ m • симптомы сдавления соседних органов (охриплость из-за паралича голосовой складки, дисфагия); • увеличение шейных лимфатических узлов; • повышенный уровень кальцитонина (признак медуллярного рака); • отдаленные метастазы в легкие, кости (как правило, плоские), печень, почки, головной мозг и другие органы (имеют множественные проявления). Диагностика Анамнез При сборе анамнеза заболевания следует обратить внимание на ряд фактов: • облучение в детстве (миндалин, вилочковой железы); //t • работа, связанная с облучением; • заболевание раком эндокринных органов в семье; s: • заболевание в семье медуллярным раком щитовидной железы. Лабораторные и инструментальные исследования tp Ультразвуковое исследование применяют: • для выявления опухолей, не проявляющихся клинически; • для оценки распространенности первичной опухоли и метастазов; ht • для пункции непальпируемого образования (пункция под контролем УЗИ); • во время операции для оценки ее радикальности; • для динамического наблюдения за больным. При проведении сцинтиграфии щитовидной железы определяют «холодные» узлы (не включают изотопы 125I и 131I), «горячие» узлы (поглощают изотопы сильнее, чем нормальная ткань железы) либо узлы с промежуточным уровнем включения. Однако, по данным Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i литературы, процент злокачественных узлов среди «холодных» узлов составляет 20-25%, а доля злокачественных узлов среди «горячих» узлов составляет 7-10%. Сцинтиграфия щитовидной железы не дает достоверной информации о природе узлов. Цитологическое исследование наряду с УЗИ - обязательный метод исследования больных, которым предстоит операция по поводу узла в щитовидной железе. Чувствительность и специфичность аспирационной биопсии составляет 90%, а достоверность - 94%. Цитологическое исследование используют в качестве скрининга и применяют при непальпируемых опухолях (под контролем УЗИ). Возможно проведение срочного цитологического исследования в виде отпечатков с поверхности ig метастазов. Это исследование высокоинформативно (достоверность 95-98%). Для дифференциального диагноза морфологического подтипа - папилярно-фоликулярный или медуллярный рак - используется цитохимическая реакция на тиреоглобулин и кальцитонин. ed kn В связи с тем, что клетки фолликулярного рака сходны с клетками фолликулярной аденомы, для дифференциальной диагностики этих новообразований необходимо гистологическое исследование. В 56,2% по морфологии метастазов определяют локализацию первичной опухоли. По показаниям применяют иммуноморфологические и молекулярно-генетические методы. КТ и МРТ используют для выявления отдаленных метастазов рака щитовидной железы в легких, костях и других внутренних органах. .m e/ m Дифференциальная диагностика Образование узлов в щитовидной железе может быть обусловлено различными по морфологии процессами как неопухолевой (зоб, тиреоидит), так и опухолевой (аденома, рак, саркома) природы. Частота выявления рака среди узловых образований в этой железе колеблется от 10 до 40% (по нашим данным 23%). Рак щитовидной железы обычно дифференцируют от следующих заболеваний: • аденомы; • зоба; //t • хронического тиреоидита; • метастазов злокачественных опухолей других органов в щитовидную железу. Лечение tp s: Выбор метода лечения рака щитовидной железы во многом зависит от степени распространения опухоли, ее морфологии, наличия регионарных и/или отдаленных метастазов. Хирургическое лечение ht Основной метод лечения дифференцированных форм рака - хирургический, который в ряде случаев дополняют другими методами. Пораженную долю удаляют экстрафасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез. Резекцию щитовидной железы выполняют при соблюдении следующих критериев. • Опухоль I стадии. • Женщины моложе 50 лет, мужчины моложе 40 лет. • Высокодифференцированный рак. • Опухоль ограничена долей и перешейком. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Тиреоидэктомию выполняют в следующем случае. • Опухоль III и IV стадии. • Женщины старше 50 лет, мужчины старше 40 лет. • Наличие солидных малодифференцированных участков в опухоли. • Инвазия опухоли в капсулу и/или окружающие ткани. i • Наличие отдаленных метастазов. ig При недифференцированном раке тиреоидэктомия показана только на начальной стадии роста опухоли. Обычно используют лучевую терапию, химиотерапию или их комбинацию. Лучевая терапия ed kn При обнаружении регионарных метастазов выполняют футляр-но-фасциальное удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи. Лечение метастазов рака щитовидной железы 131I эффективно только при отсутствии ткани щитовидной железы. .m e/ m При папиллярном и фолликулярном раке после тиреоидэк-томии через 4 нед на фоне полного тиреоидного голода вводят 0,2 ГБк 131I. Обнаружение накопления 131I в зонах метастазирования - показание к лечению. В случае наличия выраженной сердечно-сосудистой патологии подготовка к приему радиоактивного йода может быть сокращена путем приема препарата Тироген, способствующего быстрой блокаде рецепторов йода и готовности к восприятию радиоизотопа. Суммарная активность у взрослых не должна превышать 50 ГБк. Показание к применению дистанционного облучения - неуверенность в радикальности операции или неоперабельный рак. Медикаментозная терапия Химиотерапия имеет вспомогательное значение. Отмечена эффективность при лимфосаркоме. //t Для лечения новообразований щитовидной железы используют гормонотерапию. Высокие дозы тиреоидных препаратов (левотироксина натрия) применяют для замедления роста неоперабельных опухолей. Заместительную терапию тиреоидными препаратами проводят у всех оперированных больных (100-150 мкг левотироксина натрия в сутки). s: Дальнейшее ведение tp Послеоперационное обследование должно включать определение тиреоглобулина в сыворотке крови. Это исследование неинформативно, если имеется остаточная ткань щитовидной железы. Определяют концентрации трийодтиронина, тироксина и тирео-тропного гормона в сыворотке крови. ht Проводят УЗИ 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, в последующие годы - через 6 мес; осмотр врачом - 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес - во 2-й и в последующие годы. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 14. Опухоли грудной полости 14.1. РАК ПИЩЕВОДА Рак пищевода - злокачественное эпителиальное новообразование пищевода. Код по МКБ-10 ig C15.0. ЗНО шейного отдела пищевода. i C15. Злокачественное новообразование (ЗНО) пищевода. ed kn C15.1. ЗНО грудного отдела пищевода. C15.2. ЗНО абдоминального отдела пищевода. C15.3. ЗНО верхней трети пищевода. C15.4. ЗНО средней трети пищевода. C15.5. ЗНО нижней трети пищевода. C15.8. ЗНО пищевода, выходящее за пределы одной локализации. .m e/ m C15.9. ЗНО пищевода неуточненной части. Эпидемиология • Рак пищевода занимает 9-е место среди всех онкологических заболеваний в мире. • Примерно 80% всех новых случаев заболевания раком пищевода диагностируют в развивающихся странах, где преобладающая гистологическая форма плоскоклеточный рак. //t • Наиболее часто рак пищевода выявляют в Китае, Иране, Японии (так называемый азиатский пояс), Чили, странах Восточной и Южной Африки. Среди европейских стран - во Франции, Швейцарии, Финляндии. s: • У мужчин рак пищевода встречается в 2-4 раза чаще, чем у женщин. Заболевание преобладает в возрастном интервале от 40 до 60 лет. tp • Показатели смертности от данного заболевания мало отличаются от заболеваемости из-за крайне низкой выживаемости больных. ht Факторы риска Среди основных этиологических факторов рака пищевода выделяют четыре группы. • Употребление алкоголя и курение. Развитие плоскоклеточного рака пищевода тесно связано с воздействием указанных факторов. Связь с развитием аденокарциномы менее выражена, но также значима. В исследованиях, Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i проводимых в Европе, Северной и Южной Америке, Южной Африке, Китае, Гонконге, показано дозозависимое влияние курения и употребления алкоголя на развитие рака пищевода. Наибольший риск представляет курение трубок, самодельных папирос и сигарет с высоким содержанием смол. • Пищевые факторы. К развитию плоскоклеточного рака пищевода предрасполагает диета с низким содержанием овощей, фруктов, молочных продуктов, витаминов А, С, рибофлавина. Повышенный риск также связан с употреблением маринованных овощей, а также железодефицитной анемией при синдроме Пламмера-Винсона. В западных странах факторы дефицита питания менее важны в развитии рака пищевода: аденокарцинома пищевода у большинства больных связана с гастроэзофагеальным рефлюксом и часто сочетается с ожирением. .m e/ m • Гастроэзофагеальный рефлюкс. Гастроэзофагеаль-ный рефлюкс осложняется развитием пищевода Бэррета у 6-14% пациентов, показано двукратное повышение риска развития аденокарциномы пищевода при рефлюкс-эзофагите, и этот риск возрастает с увеличением длительности эзофагита, особенно у лиц мужского пола. В развитии хронического гастроэзофагеального рефлюкса участвуют такие факторы, как ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, курение, злоупотребление алкоголем, диета и наследственная предрасположенность. • Ахалазия. Служит предрасполагающим фактором, увеличивающим вероятность развития плоскоклеточного рака пищевода в 16 раз (у мужчин значительно чаще, чем у женщин). К менее значимым факторам риска рака пищевода следует отнести: • ожирение; //t • синдром Пламмера-Винсона (триада: нарушение глотания, железодефицитная анемия и глоссит); • ожоги пищевода каустической содой; s: • тилоз (генетически детерминированный аутосомно-доминантный признак, определяющий развитие ладонно-подошвенного гиперкератоза). tp Таким образом, основными факторами риска плоскоклеточного рака пищевода считают: ht • курение; • злоупотребление алкоголем; • низкий социальный статус больного; • пищевой фактор; • инфицированность вирусом папилломы человека; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • кератодермию; • ахалазию; • ожоги пищевода щелочами; • регулярное употребление жидкостей высокой температуры. Факторы риска развития аденокарциномы пищевода включают: ig i • гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; • пищевод Бэррета; ed kn • употребление медикаментов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер; • избыточный вес. Скрининг Специфических для рака пищевода скрининговых мероприятий не существует. В исследованиях показано, что проведение скрининга, нацеленного на раннее выявление рака пищевода, практически не снижает смертность в популяции. .m e/ m Классификация В практической деятельности используют несколько классификаций рака пищевода. Международная гистологическая классификация • Плоскоклеточный рак: ❖ низкодифференцированный; ❖ умереннодифференцированный; //t ❖ высокодифференцированный. • Аденокарцинома. s: • Веррукозная (плоскоклеточная) карцинома. • Веретеноклеточная карцинома. tp • Железисто-плоскоклеточная карцинома. • Мукоэпидермоидная карцинома. ht • Аденокистозная карцинома (цилиндрома). • Мелкоклеточная карцинома. • Недифференцированная карцинома. • Другие формы рака. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Среди всех заболеваний пищевода плоскоклеточный рак и аде-нокарцинома составляют 60-80%. Макроскопически различают три основные формы рака пищевода. ed kn ig i • Узловые формы (сосочковый, грибовидный, папиллома-тозный) - около 60%. Эти опухоли имеют экзофитный рост, на ножке в просвет органа, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту, легко изъязвляются, при этом образуются глубокие язвы, проникающие в соседние органы. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака. .m e/ m • Кольцевидный (инфильтрирующий) плотный рак составляют около 10% случаев рака пищевода. При кольцевидном раке опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистую основу и распространяется по окружности пищевода, циркулярно охватывает стенку пищевода на определенном участке, при этом просвет органа резко сужен. Однако при распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода может восстанавливаться. • Язвенные формы рака пищевода в начальной стадии представляют узелки в толще слизистой оболочки. Узелок быстро подвергается изъязвлению. Изъязвленный рак представляет собой язву с плотными или мягкими краями. Язва имеет овальную форму и вытянута вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Международная классификация по системе TNM //t (См. справочник TNM). Анатомические области и части пищевода s: В пищеводе различают три отдела: • шейный (5-6 см); tp • грудной (15-18 см); • брюшной (1-4 см). ht В грудном отделе пищевода выделяют: • верхнюю треть (около 5 см), соответствующую II-IV грудным позвонкам; • среднюю треть (5-7 см), находящуюся на уровне V-VII грудных позвонков; • нижнюю треть (5-7 см), соответствующую уровню VII-X грудных позвонков. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (40-60%), менее часто опухоль локализуется в верхнегрудном (10-15%) и нижнегрудном (2025%) отделах. С клинических позиций удобным считают сегментарное деление пищевода, исходя из анатомических взаимоотношений его с соседними органами. Согласно этой схеме в пищеводе различают девять сегментов: ig i • трахеальный сегмент - от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты; • аортальный - соответствует диаметру дуги аорты; ed kn • бронхиальный - соответствует проекции левого главного бронха; • межаортобронхиальный - от нижнего края дуги аорты до верхнего края левого главного бронха; • подбронхиальный - от бифуркации трахеи до левого предсердия; • ретроперикардиальный (ретрокардиальный) - соответствует проекции левого предсердия и желудочка; .m e/ m • наддиафрагмальный - соответствует высоте купола диафрагмы справа; • внутридиафрагмальный, поддиафрагмальный (абдоминальный). Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами шейного отдела пищевода считают шейные лимфатические узлы, включая надключичные. Для внутригрудного отдела пищевода регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы средостения, перигастральные, исключая чревные лимфатические узлы. s: //t Лимфатическая система пищевода характеризуется разнонаправленностью отводящих лимфатических сосудов. Уже при инвазии опухолью подслизистого слоя пищевода у 30% больных и более выявляют метастазы в регионарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфатических узлов более чем в 80% случаев. tp Вектор тока лимфы от верхнегрудного отдела пищевода направлен снизу вверх. Это создает условия для поражения верхнемедиастинальных (параэзофагеальных и паратрахеальных) лимфатических узлов, а также шейных групп лимфатических узлов (надключичных, параэзофагеальных и по ходу возвратно-гортанных нервов). ht От среднегрудного отдела пищевода прямые экстраорганные лимфатические сосуды одинаково часто имеют восходящее и нисходящее направление тока лимфы к лимфатическим узлам шейно-надключичной, медиастинальной и абдоминальной зон. От нижнегрудного отдела пищевода экстраорганные лимфатические сосуды несут лимфу к регионарным лимфатическим узлам брюшной полости: правым и левым Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi паракардиальным, малой кривизны желудка, левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий. Часть лимфатических сосудов имеет восходящее направление к узлам заднего средостения, бифуркационной зоны и шейно-надключичной области. Японская классификация лимфатических узлов • абдоминальные; • поверхностные шейные; • глубокие шейные; • грудные и средостенные. ed kn ig i В настоящее время все большей популярностью пользуется классификация регионарных и отдаленных групп лимфатических узлов Японского общества по изучению заболеваний пищевода (JSED, 1978-2004). Эта классификация едина для опухолей пищеварительного тракта. Согласно 9-й редакции (2004 г) выделяют лимфатические узлы: .m e/ m Абдоминальные лимфатические узлы. 1 - правые па-ракардиальные; 2 - левые паракардиальные; 3 - вдоль малой кривизны; 4 - вдоль большой кривизны; 5 супрапилориче-ские; 6 - инфрапилорические; 7 - левой желудочной артерии; 8 общей печеночной артерии; 9 - чревного ствола; 10 - ворот селезенки; 11 - селезеночной артерии; 12 - гепатодуоденальной связки; 13 ретропанкреатические (позади головки поджелудочной железы); 14 - по ходу верхних брыжеечных сосудов; 15 - по ходу средних толстокишечных сосудов; 16 по ходу брюшной аорты; 17 - по передней поверхности головки поджелудочной железы; 18 - по нижнему краю поджелудочной железы; 19 - поддиафрагмальные; 20 - пищеводного отверстия диафрагмы. s: //t Поверхностные шейные лимфатические узлы. 100-spf - поверхностные лимфатические узлы шеи;100-sm - подчелюстные; 100-tf - лимфатические узлы шейного отдела трахеи; 100-ас - лимфатические узлы добавочного нерва. tp Глубокие шейные лимфатические узлы. 101 - шейные па-раэзофагеальные; 101-uр - верхние - выше бифуркации сонной артерии; 101-mid - средние - от перстневидного хряща до бифуркации сонной артерии. ht Грудные и средостенные лимфатические узлы. 102 - верхние парафарингеальные; 103 - надключичные; 104 - верхние параэзофагеальные; 106 грудные паратрахеальные (106-rесR - левого возвратного нерва; 106-rесR - правого возвратного нерва; 106-рге - претрахеальные; 106-tbL - левые трахеобронхиальные; 106-tbR - правые трахеобронхиальные); 107 - бифуркационные; 108 - средние параэзофагеальные; 109 - ворот легкого; 110 - нижние параэзофагеальные; 111 наддиафрагмальные; 112 - лимфатические узлы заднего средостения (112-ао - по Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ходу нисходящей аорты и грудного протока; 112-pul - легочной связки); 113 артериальной (боталовой) связки; 114 - переднего средостения. Согласно действующей NM-классификации рака пищевода (по UICC, AJCC) регионарными считают все лимфатические узлы средостения, а в брюшной полости - лимфатические узлы групп 1, 2, 3, 7. ig i Клиническая картина Клинические проявления рака пищевода принято подразделять на три группы: ed kn • местные симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода; • симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы и ткани; • общие симптомы онкологического заболевания. На ранних стадиях данное заболевание практически никак себя не проявляет и не имеет специфических симптомов. .m e/ m Дисфагия. Обычно становится первым симптомом заболевания. В начале развития болезни пациенты отмечают, что для прохождения того или иного вида пищи (чаще всего плотной) по определенному отделу пищевода требуется несколько больше времени, чем обычно. Многие замечают также, что пища как бы останавливается на каком-то участке пищевода, и для устране- //t ния этого неприятного ощущения приходится делать несколько дополнительных глотательных движений или запить принятую пищу водой. Подобные жалобы непостоянны и чаще возникают при торопливой еде, приеме грубой, плохо пережеванной пищи. Происхождение дисфагии на ранних стадиях заболевания обусловлено локальным спазмом пищевода в зоне расположения опухоли и несколько выше ее. s: Механическая форма дисфагии возникает обычно на поздних стадиях заболевания и обусловлена сужением просвета пищевода на 65-70% и более. Классификация дисфагии (по А.И. Савицкому) tp • I стадия - затруднение при глотании твердой пищи. • II стадия - затруднение при глотании кашицеобразной пищи. ht • III стадия - затруднение при глотании жидкости. • IV стадия - полная непроходимость. Дискомфорт в виде чувства саднения, царапанья, жжения за грудиной при приеме определенных видов пищи, чувство инородного тела в грудной клетке также можно отнести к ранним симптомам рака пищевода. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Гиперсаливация встречается у некоторых пациентов. ig i Боль в грудной клетке. Частый симптом. Может быть самостоятельной или связанной с приемом пищи, постоянной или периодической. Боли локализуются за грудиной, в межлопаточной области или в эпигастрии. При выраженном сужении пищевода наступает дилатация вышележащих его отделов, что проявляется тянущими, распирающими болями за грудиной, усиливающимися после приема пищи. Возможна рвота непереваренной пищей, съеденной несколько часов назад с примесью слизи (пищеводная рвота). В ряде случаев больные сами искусственно вызывают рвоту для уменьшения болевых ощущений. ed kn Неприятный запах изо рта. Связан с застоем пищи в расширенном выше места сужения отделе пищевода и развитием гнилостных бродильных процессов. Отмечается у многих больных. .m e/ m Регургитация. Обычно происходит в горизонтальном положении тела, в ночное время. Наблюдается у многих больных, связана со значительным супрастенотическим расширением пищевода. При этом возникают мучительный кашель, затрудненное дыхание, одышка, нередко развивается аспирационная пневмония. Регургитация чаще наблюдается у больных раком верхних отделов пищевода. Следующие симптомы характеризуют степень местной распространенности процесса. • Осиплость голоса - поражение опухолью возвратного нерва. • Кашель - прорастание опухоли в трахею или бронхи, иногда сопровождается кровохарканьем. //t • Клиническая картина интоксикации - образование пище-водномедиастинального или пищеводно-трахеального (бронхиального) свища с развитием гнойного медиастини-та, аспирационной пневмонии. ht tp s: • Вовлечение в процесс симпатического ствола манифестирует синдромом Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения. При распространении опухоли на плечевое сплетение отмечаются чувство жара, онемения, парестезии, тупые боли по ходу нервных стволов, а в последующем и парез (паралич) верхней конечности. • Прорастание опухоли в блуждающий нерв (на уровне бифуркации трахеи или выше) проявляется брадикардией, приступообразным кашлем. Реже наблюдается гастростаз, проявляющийся рвотой застойным желудочным содержимым. • Поражение диафрагмального нерва может привести к снижению дыхательной экскурсии легкого на стороне поражения, что может быть обнаружено рентгенологически. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi При метастатическом поражении отдаленных органов (печени, костей, легких, головного мозга, почек и т.д.) появляются симптомы, характерные для поражения соответствующего органа. ig i Клинические проявления рака пищевода в определенной степени зависят от локализации опухоли. При раке верхней трети пищевода характерными симптомами являются нарастающая дисфагия, заброс пищевых масс в дыхательные пути, формирование пищеводно-трахеального свища, парез гортани, что проявляется осиплостью голоса. ed kn Для рака средней трети пищевода характерны нарастающая дисфагия, периодические или постоянные боли за грудиной и гиперсаливация. Рак нижней трети пищевода обычно проявляется болями в области мечевидного отростка и эпигастрия с иррадиацией в левую половину грудной клетки. Кроме того, отмечаются прогрессирующая дисфагия, анемия. Диагностика Анамнез .m e/ m Диагностика рака пищевода комплексная и базируется на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового и морфологического методов исследований. Часто длительный: в среднем 3-4 мес, в ряде случаев - несколько лет. Больные обращаются на поздних стадиях развития заболевания с развернутой клиникой дисфагии, алиментарной дистрофии. При этом практически у всех пациентов при сборе анамнеза выявляют симптомы инициальной, транзиторной дисфагии. Физикальное обследование ht tp s: //t Клинический осмотр позволяет оценить общее состояние больного. Обращают внимание на выраженную потерю массы тела, наличие признаков интоксикации. Увеличение лимфатических узлов в шейнонадключичных и подмышечных областях - важный симптом генерализации рака пищевода. У лиц с выраженной дисфагией или частой «пищеводной» рвотой определяются признаки обезвоживания организма - сухость кожных покровов и слизистых оболочек, снижение тургора кожи. У больных со стенозирующими опухолями и выраженным супрастенотиче-ским расширением пищевода зачастую определяется неприятный «гнилостный» запах изо рта, связанный с разложением пищи, скопившейся в пищеводе выше места сужения. Лабораторная диагностика Общеклинические исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма), серологические тесты, определение группы Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi крови, определение уровня маркёров (SCC - для плоскоклеточного рака; РЭА, СА 19-9, СА 72-4 - для аденокарцином). Инструментальные методы исследования ig i Обследование больного раком пищевода можно условно разделить на клиникоинструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли. • рост по длиннику пищевода; ed kn Инструментальное исследование можно характеризовать на основании путей распространения первичной опухоли. Рак пищевода характеризуют четыре основных пути распространения: • инвазия стенки пищевода с прорастанием в окружающие структуры либо с периэзофагеальной инвазией в жировую клетчатку; .m e/ m • лимфогенное метастазирование по интра- и экстрамураль-ным лимфатическим сосудам с поражением лимфатических узлов; • гематогенное метастазирование. Для выработки тактики лечения обязательными считают следующие инструментальные исследования: • полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с контрастом; • полипозиционное рентгенологическое исследование органов грудной клетки • ЭГДС-исследование с проведением хромоэндоскопии и множественной биопсии; //t • ультразвуковое исследование брюшной полости, забрю-шинного пространства, шейно-надключичной зоны; s: • КТ-исследование грудной клетки, а также верхних отделов брюшной полости и забрюшинного пространства; • фиброларингобронхоскопия; ht tp • на сегодняшний день с целью предоперационного стади-рования глубины опухолевой инвазии стенки пищевода, а также вовлечения медиастинальных и забрюшинных лимфатических узлов выполняют эндоскопическое ультрасонографическое исследование; • сцинтиграфия скелета - при жалобах на боли в костях, а также при повышении активности щелочной фосфатазы крови. Эзофагогастродуоденоскопия. В процессе исследования решают следующие задачи: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • выявление опухолевого поражения пищевода и оценка его макроскопической картины; • выявление воспалительных и неопухолевых изменений слизистой оболочки пищевода; • установление наличия циркулярного поражения стенок пищевода; i • определение верхней и, по возможности, нижней границы поражения; ig • проведение эндоскопической биопсии (щипцовая, пункционная, эксцизионная, браш-биопсия); ed kn • оценка непосредственного эффекта лучевой или химиолучевой терапии; • оценка возможности использования фотодинамической терапии или лазерной деструкции опухоли (в случаях малых по протяженности опухолей пищевода, не прорастающих в мышечный слой стенки); .m e/ m • выявление наличия раннего рака пищевода с использованием диагностических препаратов гематопорфиринового ряда. Рентгенологическое исследование. Позволяет решить следующие задачи: • определение локализации первичной опухоли по сегментам пищевода; • оценка протяженности поражения, степени вовлечения в опухолевый процесс стенок пищевода (циркулярное поражение или частичное); • выявление и оценка выраженности сужения просвета; //t • анализ изменений рельефа слизистой оболочки, характеристика контуров (ровные или неровные, четкие или нечеткие); • определение степени и выраженности экзофитного и эндо-фитного компонентов опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная, с изъязвлением или без такового); tp s: • определение положения пищеводной оси, оценка состояния стенки пищевода (ее целостность, угроза перфорации, образование пищеводно-медиастинальных, пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных свищей); ht • определение состояния пищевода проксимальнее и дисталь-нее участка поражения, сопутствующее супрастенотическое расширение, эзофагит, отсевы основной опухоли в другие участки пищевода; • выявление возможного распространения опухоли на соседние органы; • выявление косвенных признаков увеличения регионарных лимфатических узлов; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • выявление сопутствующих заболеваний пищевода (дивертикулов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита, ахалазии, эзофаго- и кардиоспазма). Трахеобронхоскопия. Позволяет решить следующие задачи: • оценка состояния слизистой бронхиального дерева; ed kn ig i • выявление сужений просвета трахеи, бронхов и степень его выраженности за счет прорастания или сдавления извне метастатическими лимфатическими узлами. При выявлении сужения просвета трахеи или бронхов за счет сдавления опухолью более чем на треть резектабельность опухоли весьма сомнительна; • определение расстояния до бифуркации трахеи; • выявление первичной множественности опухолевого процесса (поражения бронхиального дерева синхронными опухолями легкого). .m e/ m Компьютерная томография. Позволяет получить наиболее точные сведения о локализации опухоли в пищеводе, ее протяженности, глубине инвазии, наличии или отсутствии выхода процесса за пределы стенки органа, вовлечении в процесс смежных органов (особенно трахеобронхиального дерева и аорты), а также оценить состояние дренирующих пищевод лимфатических узлов и наличие метастазов в легких, печени, костных структурах. Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и надключичных зон - основной метод уточняющей диагностики при раке пищевода. Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур. //t Всем больным раком пищевода при выработке тактики лечения с целью определения функциональной операбельности обязательно проводят углубленное функциональное исследование. tp s: • Исследование функции внешнего дыхания, включая пробу с бронхолитиками по показаниям (определение резервов дыхания ввиду предстоящей операции и этапа однолегоч-ной вентиляции). ht • ЭКГ (выявление нарушений ритма и проводимости, требующих предоперационной коррекции). • ЭхоКГ (определение сократительной способности миокарда, наличия/отсутствия зон нарушения локальной сократимости миокарда, а также исключение распространения процесса на перикард). • Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Суточное мониторирование ЭКГ (по показаниям). Дифференциальная диагностика Рак пищевода дифференцируют от ахалазии кардии, рубцового сужения, рубцов после перенесенного медиастинита, язвы и язвенного эзофагита, доброкачественных опухолей, сдавления пищевода извне опухолями средостения, аномально расположенными сосудами. ed kn ig i • Ахалазия кардии. Хроническое заболевание нервно-мышечного аппарата пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода у входа в желудок во время глотания, сопровождающееся нарушением перистальтических движений пищевода. Чаще возникает в молодом возрасте, болеют в основном женщины. Характерен длительный анамнез заболевания. Первый симптом - боль, дисфагия - возникает позже. Явления дисфагии могут нарастать при нервном возбуждении, во время поспешной еды, часто наблюдается парадоксальная дисфагия - плотная пища проходит в желудок лучше жидкой. Характерные рентгенологические признаки - значительное расширение и S-образное искривление пищевода, выраженные нарушения перистальтики. //t .m e/ m • Рубцовые сужения пищевода. Имеют характерный анамнез (химический ожог, травма пищевода инородным телом или при проведении эндоскопического обследования). Отмечают быстрое нарастание симптомов дисфагии (2-3 нед). Для рака пищевода характерен более длительный анамнез. Стриктуры чаще располагаются в местах физиологических сужений пищевода и имеют значительную протяженность. При рентгенологическом исследовании - рубцовые стриктуры трубкообразной формы, контуры пищевода волнистые, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтику не определяют, просвет пищевода в области сужения неправильной формы, значительное супрастеноти-ческое расширение над стриктурой. ht tp s: • Пептические язвы пищевода. Сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Основной симптом - боль за грудиной или в эпигастральной области во время еды и в положении лежа. Отсутствуют симптомы интоксикации, нет выраженного истощения. Течение медленное, волнообразное, характерны сезонные обострения. Рентгенологический симптом язвы пищевода - наличие ниши с воспалительным валом вокруг, конвергенцией складок слизистой к ее основанию. • Доброкачественные опухоли пищевода. Характерна очень медленно, в течение многих лет, нарастающая дисфагия. Отсутствуют болевой синдром и интоксикация. Общее состояние больных не нарушается. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях не выявляют изменений со стороны слизистой оболочки пищевода. • Сдавление пищевода извне опухолями средостения, лимфатическими узлами, аномально расположенными сосудами. Дисфагия в данных случаях Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi развивается постепенно и крайне медленно, поскольку пищевод легко смещается в окружающей его клетчатке. Характерны симптомы воспалительных изменений лимфатических узлов средостения, наличие в анамнезе частых воспалительных заболеваний легких, в том числе туберкулеза, патогномоничные симптомы для опухолей средостения. Основной метод, позволяющий провести дифференциальную диагностику - КТ. ig i Показания к консультации других специалистов ed kn При выработке тактики лечения обязательно проводят консилиум с участием хирурга, радиолога, химиотерапевта и анестезиолога. По показаниям назначают консультации терапевта, кардиолога, эндокринолога и других специалистов. Лечение План лечения больных раком пищевода зависит от локализации, распространенности опухолевого процесса, общего состояния, наличия сопутствующей патологии. .m e/ m Для выбора рациональной тактики лечения выделяют следующие клинические группы. • Рак пищевода 0-I стадии (Т15Т-N0М0, в пределах слизистой). • Рак пищевода I-IIA стадии (Т-N0М0, инвазия в подслизистый слой, Т2N0М0 протяженностью до 7 см). • Резектабельный рак пищевода IIB-III стадии (Т3-4N0М0 или ТлюбаяN0М0) или IIA стадии (Т2N0М0 протяженностью 7 см и более). //t • Нерезектабельный местнораспространенный рак пищевода IIB-III стадии (Т4 или N1). • Рак пищевода IV стадии с отдаленными метастазами (ТлюбаяNлюбаяМ0) Цели лечения s: Цель радикального лечения рака пищевода - достижение пятилетней выживаемости больных. tp Цель паллиативного лечения - увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных. Показания к госпитализации ht • Госпитализация в специализированное хирургическое отделение показана при планировании хирургического, лучевого или комбинированного лечения. • Амбулаторно или на базе дневного стационара можно проводить лекарственное или симптоматическое лечение. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Малоинвазивное эндоскопическое лечение проводят как в стационаре, так и в амбулаторных условиях (фотодинамическая терапия, стентирование). Ранний и поверхностный рак пищевода i К раннему раку пищевода относят опухоли, отграниченные слизистой оболочкой, к поверхностному - опухоли, не выходящие за пределы слизисто-подслизистого слоя. Поверхностный рак по макроскопической форме роста классифицируют как: ig • полиповидный (тип I); • плоский (тип IIb); • сдавленный (тип IIc). Лечение ed kn • плоский приподнимающийся (тип IIa); • При опухолях, инвазирующих подслизистый слой, показано хирургическое лечение. • Альтернативные варианты при наличии противопоказаний к хирургическому лечению: .m e/ m ✧ эндоскопическое лечение: - электро- и лазерная деструкция опухоли; - аргоноплазменная коагуляция; - эндоскопическая мукозэктомия; - эндоскопическая фотодинамическая терапия. //t Если по данным УЗИ, КТ, ПЭТ нет измененных регионарных лимфатических узлов и по данным эндоскопического ультрасо-нографического исследования опухоль отграничена слизистой оболочкой, возможно проведение местного лечения. s: Показания к эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR). • Опухоли до 20 мм при типе I, IIa и IIb. • Опухоли до 10 мм при типе IIc. tp • Высоко- и умереннодифференцированные опухоли. ht • Глубина инвазии не более Т1а, что должно быть подтверждено гистологическим исследованием удаленного препарата. Осложнения, включающие кровотечение, перфорацию и эмфизему, встречаются в 3-13% случаев. Органосохраняющее лечение рекомендуют применять только при возможности проведения тщательного дооперационного обследования (КТ, эндосонография, Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi флюоресцентная диагностика) и при соблюдении пристального динамического контроля пролеченных больных. • Лучевое лечение (дистанционное и сочетанное) по радикальной программе. ❖ Протяженность опухоли по длиннику пищевода не должна превышать 5 см, и поражение не должно быть циркулярным. ig i ❖ Наиболее эффективно при использовании радиомодификаторов (фторурацил, цисплатин). • Химиотерапия. ed kn ❖ Как самостоятельный метод лечения малоэффективна. Ее применяют при невозможности хирургического и лучевого лечения в качестве паллиативного средства. ❖ Использование метода лимитировано общим состоянием больного (истощение, интоксикация, нарушение функции сердца, печени, почек) и высоким риском развития на этом фоне токсических осложнений. .m e/ m ❖ Наиболее эффективные препараты: цисплатин, фторура-цил, митомицин, этопозид, блеомицин, таксаны (пакли-таксел, доцетаксел). Местнораспространенный резектабельный рак пищевода Основным методом лечения местнораспространенного резек-табельного рака пищевода в настоящее время является комбинированное лечение. ht tp s: //t • При планировании комбинированного лечения оправданно применение лекарственного и лучевогометодов. Хорошо зарекомендовала себя схема предоперационного химиолучевого лечения: фторурацил 750 мг в течение 5 дней; препараты платины 90-100 мг на фоне гипергидратации, с дозы по схеме динамического фракционирования. Облучение осуществляют по схеме динамического фракционирования до СОД 40-45 Гр с обязательным включением в объем облучения шейно-надключичных зон. • Неоадъювантная химиолучевая терапия. Обеспечивает выраженный местный эффект. Полная регрессия опухолей, по разным данным, наблюдается у 10-70% больных (чаще всего у 30-40%), частичная - у 15-60%. Суммарная эффективность лечения - от 40 до 80%. Благодаря этому некоторым исследователям удалось больных с нерезекта-бельным раком (Т4) перевести в категорию операбельных. Следует отметить высокую частоту развития осложнений при проведении химиолучевой терапии. У 60-85% больных наблюдают осложнения III-IV степени токсичности (лейкопения, тромбоцитопения, нефропатия, дерматозы и др.). Летальность от этих осложнений составляет 5-10% и более. Относительно улучшения отдаленных результатов значение химиолучевой терапии остается спорным. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Послеоперационная лучевая терапия. При планировании важно оценить характер операции. Объем облучения • Химиотерапия: ed kn ig i формируют на основании данных о распространенности и топографии опухолевого процесса с учетом локорегио-нарных путей лимфооттока. В этот объем, помимо ложа пищевода от грудиноключичного сочленения до диафрагмы и параэзофагеального лимфатического коллектора, включают паракардиальную область и шейно-надключичные зоны с подведением СОД 40-45 Гр в режиме классического фракционирования или укрупненного с дневным дроблением дозы. Если операция паллиативная, проведение послеоперационной лучевой терапии наиболее целесообразно в режиме классического фракционирования или суперфракционирования дозы. На ложе пищевода подводят до 50 Гр, на зоны регионарного метастазирования - до 40-45 Гр. ❖ в качестве адъювантного лечения малоперспективна, так как она, не улучшая отдаленных результатов, значительно ухудшает непосредственные результаты лечения; .m e/ m ❖ предоперационная химиотерапия не приводит к существенному увеличению резектабельности, ухудшает непосредственные результаты комбинированного лечения за счет высокой частоты развития токсических эффектов и существенно не влияет на прогноз. Хирургическое лечение Основным условием является широкое удаление пораженного органа с зонами регионарного метастазированияen bloc и формированием надежного функционального анастомоза. //t Абсолютные противопоказания к выполнению радикального оперативного вмешательства: • прорастание опухоли в органы средостения (трахея, бронхи, аорта); s: • метастазы в отдаленные лимфатические узлы, недоступные для оперативного удаления; tp • метастазы в отдаленные органы (печень, легкие). Однако все эти причины не считают противопоказанием ht для применения паллиативных процедур, выполняемых по жизненным показаниям по поводу осложнений основного заболевания (наиболее часто - при стенозе пищевода). Относительные противопоказания для выполнения радикального хирургического вмешательства: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных внутренних органов (сердце, легкие, печень, почки), особенно при декомпенсации их функционального состояния; • пожилой возраст больных (старше 65 лет) сам по себе не является противопоказанием к операции при отсутствии выраженных изменений функции внутренних органов; ig i • невозможность качественной коррекции нарушений обмена, представляющих высокий риск анестезиологического пособия, превышающий тяжесть операции. ed kn В сжатые сроки проводят предоперационную подготовку с целью снижения риска послеоперационных осложнений и летальности, включающую: • коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, анемии; • ликвидацию дисфагии и обеспечение нормального перо-рального питания (установка стента) или, при невозможности, наложение эндоскопической гастростомы или установка зонда; .m e/ m • купирование болевого синдрома; • компенсацию сопутствующих заболеваний, лечение хронических инфекций; • профилактику тромботических осложнений (антикоагу-лянтная терапия); • проведение антиоксидантной, иммуномодулирующей и кар-диореспираторной терапии. Планирование и реализация хирургического лечения при раке пищевода включают несколько этапов: выбор оперативного доступа, выбор объема операции на органе, вмешательство на лимфатических путях (лимфаденэктомия), выбор способа реконструкции. //t Компоненты хирургического лечения (этапы операции): • субтотальная резекция или экстирпация пищевода; s: • расширенная лимфаденэктомия; • пластика пищевода с применением желудочного или кишечного трансплантата. tp Операции по поводу рака грудного отдела пищевода подразделяются на два типа: • резекция пищевода по Добромыслову-Тореку; ht • субтотальная резекция или эзофагэктомия по Льюису. В случае резекции пищевода пищеводный анастомоз, как правило, располагается внутриплеврально, а в случае эзофагэкто-мии - только внеплеврально (на шее). В зависимости от выбора оперативного доступа выделяют следующие основные виды вмешательств: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • чресплевральные (правоили левосторонняя торакотомия) в сочетании с диафрагмоили лапаротомией; • комбинированные торакоабдоминальные; • трехдоступные (торакотомия, лапаротомия и цервикотомия); • трансхиатальные (так называемые операции без торакото-мии). ig i Выбор органа для пластики: • тонкая кишка; ed kn • желудок; • толстая кишка. Варианты пластики желудком: • целым желудком; • изоперистальтическим стеблем; • антиперистальтическим стеблем. .m e/ m Преимущества: • надежное кровоснабжение; • устойчивость трансплантата к гипоксии; • относительная простота моделирования «трубки»; • сохранение функции желудка; • достаточная длина; • необходимость формирования одного анастомоза. Недостатки: //t • рефлюкс и регургитация содержимого; • раннее насыщение; s: • дисфункциональная пульсация желудка. Пластика толстой кишкой Показания: tp • предшествующие операции на желудке; • патологические изменения желудка; ht • необходимость формирования анастомоза с глоткой. Преимущества: • сохранение желудочной фазы пищеварения; • антирефлюксные свойства трансплантата. Недостатки: • возможные заболевания толстой кишки; • техническая сложность; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • большая продолжительность операции; • большой риск развития осложнений. Пластика тонкой кишкой Показания: • предшествующие операции на желудке; i • патологические изменения желудка; ig • необходимость формирования высокого анастомоза в куполе правого гемиторакса или на шее. ed kn Недостаток: • высокий риск развития ишемии проксимального отдела трансплантата. Классификация лимфодиссекции при раке пищевода (ISDE, 1994) .m e/ m • Стандартная двухзональная операция (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи) - 2S. Удаление параэзофагеальных, парааорталь-ных, бифуркационных, правых и левых корневых лимфатических узлов. • Расширенная двухзональная операция (абдоминальная и билатеральная медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней апертуры) - 2F. Это стандартная лимфаденэк-томия, дополненная удалением правых паратрахеальных, а также лимфатических узлов правого возвратного нерва. • Трехзональная операция (абдоминальная, билатеральная медиастинальная и шейная лимфодиссекция) - 3F. Это tp s: //t расширенная лимфаденэктомия, дополненная удалением лимфатических узлов левого возвратного нерва и шейно-надключичных лимфатических узлов. Наиболее оптимальным и соответствующим требованиям онкологической абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступы по Льюису, который при необходимости можно дополнить шейным разрезом (цер-викотомией). При локализации опухоли в шейной части для повышения онкологического радикализма одновременно обычно выполняют ларингэктомию и резекцию дистального отдела глотки. ht При хирургическом лечении рака шейного отдела пищевода с успехом используют цервикотомию. Наиболее проблематичными считают опухоли пищевода на границе шейного и внутригрудного отделов органа. Для доступа к этой зоне предложено несколько нестандартных доступов: • цервикотомия, дополненная резекцией грудино-ключич-ного сочленения и резекцией первого реберного хряща; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • двусторонняя цервикотомия с продольной стернотомией. Послеоперационные осложнения В структуре послеоперационных осложнений преобладают бронхолегочные и сердечно-сосудистые осложнения. В группе хирургических осложнений наиболее прогностически значимыми являются несостоятельность анастомоза и дефект стебля. ig i Послеоперационное ведение ed kn В профилактике послеоперационных осложнений важную роль играют следующие вопросы. • Ранняя активизация пациентов. Больных активизируют с 1-х суток после операции. Активизация начинается в пределах постели, обязательно проведение дыхательных упражнений и тренировок с побуждающим спирометром. .m e/ m • Адекватная нутритивная поддержка. Наиболее адекватным считают раннее начало и проведение энтерального питания через зонд с использованием сбалансированных питательных смесей. При невозможности осуществлять энтеральное питание рекомендовано проведение инфузионной терапии в объеме полного парентерального питания с использованием поликомпонентных смесей (белки, жиры, углеводы). Питание через рот начинают с 5-х суток после предварительного рентгенологического контроля анастомоза. //t • Поликомпонентная аналгезия. Большую роль в профилактике кардиореспираторных осложнений играет адекватный контроль боли, осуществляемый за счет пролонгированной эпидуральной аналгезии и введения анальгетиков не по требованию, а дозированно, в предупреждающем боль режиме. • Антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия проводят в течение 5-6 дней при отсутствии гнойно-септических осложнений. s: • Антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов проводят в течение 7-14 дней после операции. tp Местнораспространенный нерезектабельный и генерализованный рак пищевода Основные направления лечения ht • Местная терапия направлена на восстановление просвета и/или обеспечение адекватного энтерального питания. ❖ Стентирование пищевода (самораскрывающимися стен-тами, пластическими трубками) - наиболее эффективный, безопасный и достаточно легко переносимый пациентами метод лечения. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ Реканализация просвета пищевода с помощью лазера, электрокоагуляции, фотодинамической терапии, агоно-вой коагуляции и других методик. ❖ Наложение эндоскопической пункционной гастростомы. • Купирование болевого синдрома. • Лучевая терапия. ig i ❖ Результат при дисфагии хороший, однако непродолжительный в связи с быстрым ростом опухоли и повторной обтурацией просвета. ed kn ❖ Купирует болевой синдром как со стороны пораженного пищевода, так и за счет воздействия на метастазы в костных структурах. • Системная химиотерапия. ❖ Уменьшает степень проявления симптомов заболевания, однако эффект длится непродолжительное время. ❖ Ограниченно применяется из-за развития тяжелых токсических эффектов, вероятность которых значительна при проведении лечения препаратами платины. .m e/ m ❖ Имеет широкий спектр противопоказаний ввиду ослабленного общего состояния пациента. • Паллиативная операция (паллиативные резекции). Не оправданна в связи с тем, что: ❖ риск послеоперационной смертности высокий; ❖ продолжительность жизни пациентов после вмешательства не превышает 6 мес. s: //t Примерные сроки нетрудоспособности Рак пищевода - заболевание, приводящее к тяжелой инва-лидизации пациентов и длительной потере трудоспособности. В то же время своевременное проведение радикального лечения при отсутствии осложнений позволяет больным вернуться к трудовой деятельности в сроки от 3 до 6 мес. Оценка эффективности лечения tp Осуществляется в процессе динамического наблюдения. Сроки наблюдения: • 1-й год после операции - 1 раз в 3 мес; ht • 2-4-й год после лечения - 1 раз в 6 мес; • 5-й год после лечения и в последующие годы после лечения - 1 раз в год. Профилактика Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Относительная профилактика - прекращение курения, сокращение употребления горячих напитков, алкоголя, продуктов длительного хранения, содержащих соль и нитрозоамины. Прогноз ig i • При поверхностном раке пищевода (Т1N0М0) пятилетняя выживаемость превышает 90% даже после локальных методов лечения (эндоскопическая резекция, фотодинамическая терапия, брахитерапия). ed kn • При самостоятельном лучевом лечении рака пищевода стадии пятилетняя выживаемость варьирует от 0 до 10%. Применение химиолучевой терапии повышает этот показатель до 25%. • После хирургического лечения пятилетняя выживаемость составляет (по данным разных авторов) при I стадии - 50- 90%, при IIA - 30-50%, при IIB - 0-30%, при III стадии 10-20%. .m e/ m • Средняя продолжительность жизни больных с IV стадией без лечения составляет 4-6 мес, а при проведении современной химиотерапии редко превышает год. 14.2. ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО Злокачественные опухоли легкого - различные по гистогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу, выделяют первичные (рак, карциноид, саркома, лимфома) и вторичные (метастазы) новообразования. //t • Рак легкого - понятие собирательное, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, слизистых желез бронхиол и легочных альвеол. • Карциноид легкого - редкая злокачественная эпителиальная опухоль легкого, развивающаяся из нейроэндокринных клеток. tp s: • Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легкого представлены саркомами (развиваются из клеток мезенхимального происхождения), лимфомами (новообразованиями лимфоретикулярной ткани), карциносаркомами (опухолями смешанного строения), злокачественными диз-эмбриогенетическими опухолями. ht Для всех первичных злокачественных опухолей легкого характерны инфильтративный рост, способность к лимфогенному и гематогенному метастазированию, а также склонность к реци-дивированию. Эпидемиология Ежегодно в России рак легкого диагностируется более чем у 55 000 пациентов, занимая ведущее место (11,3%) в структуре заболеваемости населения Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i злокачественными новообразованиями. В 2009 г. впервые диагностированы злокачественные опухоли трахеи, бронхов и легких у 57 052 человек: мужчины болеют значительно чаще женщин (46 661 и 10 391 соответственно). Средний возраст 65 лет. В динамике за последние 10 лет отмечают снижение грубого показателя (на 100 000 населения) заболеваемости с 43,2 до 40,2. Злокачественные опухоли легкого послужили причиной смерти 27,4% мужчин и 6,4% женщин из числа больных со злокачественными новообразованиями - 4,1 и 0,9% соответственно среди всех причин смерти. ed kn Отдельной статистики редких злокачественных опухолей легкого не существует. По данным отечественных и зарубежных ученых, карциноидные и неэпителиальные злокачественные опухоли легкого составляют по 3-5% среди оперированных пациентов по поводу новообразований этой локализации. В отличие от рака легкого одинаково часто болеют мужчины и женщины, средний возраст 45 лет. Отмечено, что в возрасте до 50 лет у женщин кар-циноид обнаруживают в 2 раза чаще, чем у мужчин. Классификация .m e/ m Классификация первичных злокачественных опухолей легкого Клинико-анатомическая классификация Различают центральные и периферические первичные злокачественные опухоли легкого. • Центральные злокачественные опухоли легкого возникают в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном, субсегментарном). • Периферические злокачественные опухоли легкого исходят из более мелких бронхов или паренхимы легкого. //t При центральном раке (карциноиде, саркоме) по направлению роста выделяют: • экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха; s: • эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу легочной паренхимы; tp • разветвленный рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. ht На практике чаще обнаруживают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. Среди периферической формы различают: • узловую (округлую, шаровидную); • пневмониеподобную (инфильтративную) опухоль; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • рак верхушки легкого с синдромом Панкоста. Международная гистологическая классификация Согласно Международной гистологической классификации злокачественных опухолей легкого (2004) выделяют следующие эпителиальные новообразования. • Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: ig • Мелкоклеточный рак: i ❖ веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак. ❖ рак из клеток промежуточного типа; ed kn ❖ овсяноклеточный; ❖ комбинированный овсяноклеточный рак. • Железистый рак (аденокарцинома): ❖ ацинарная аденокарцинома; ❖ папиллярная аденокарцинома; .m e/ m ❖ бронхиолоальвеолярный рак; ❖ солидный рак с образованием слизи. • Крупноклеточный рак: ❖ крупноклеточный нейроэндокринный; ❖ базалоидный; ❖ лимфоэпителиоподобный; //t ❖ светлоклеточный; ❖ крупноклеточный с рабдоподобным фенотипом. • Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак. s: • Рак бронхиальных желез: tp ❖ аденокистозный рак; ❖ мукоэпидермоидный рак; ht ❖ другие типы. • Другие новообразования. В практической работе онкологи чаще используют отечественную гистологическую классификацию, которая учитывает направление и степень дифференцировки клеток. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Карциноид . Гистологическая структура карциноидных опухолей была впервые описана в 1888 г. В 1907 г. С. Обердорфер предложил термин «карциноид», удачно отражающий сходство с раковой опухолью. Своеобразие гистологической структуры послужило основанием для выделения карциноида в самостоятельную подгруппу злокачественных эпителиальных опухолей легкого с двумя подтипами (типичный, атипичный). Изучение ультраструктуры клеток выявило наличие специфических нейросекреторных гранул в цитоплазме клеточных элементов, присущих опухолям APUD-системы. В 5-7% наблюдений ткань такой опухоли может секретировать гормонально-активные вещества (серотонин, адреналин, адренокортикотропный гормон и др.). ed kn Систематизация первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легкого Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легкого не имеют единой гистологической классификации. На основании клинического течения, отдаленных результатов лечения • саркомы: .m e/ m и гистологических особенностей опухолей мягких тканей и легких исследователи выделяют следующие группы: ❖ мягкотканные; ❖ хондросаркома; ❖ остеосаркома; • злокачественные опухоли лимфоидной ткани (болезнь Ход-жкина, неходжкинская лимфома, солитарная плазмоцито-ма); //t • карциносаркома; • злокачественная параганглиома; s: • бластома; • неклассифицируемые саркомы. ht tp Классификация лимфатических узлов регионарного метастазирования Метастазирование злокачественных опухолей легкого в регионарные внутригрудные лимфатические узлы идет по путям лимфооттока, характерным для каждой зоны (доли) легкого соответствующей стороны. В 2009 г. Международный комитет по изучению рака предложил новую систематизацию регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях данной локализации. • Надключичная зона узлов: ❖ нижние шейные; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ надключичные; ❖ над яремной вырезкой. • Верхние средостенные узлы: ❖ верхние паратрахеальные (правые и левые); ❖ субаортальные; ❖ превенозные; ❖ ретротрахеальные. • Нижние средостенные узлы: ❖ бифуркационные (подкаринальные); ❖ параэзофагеальные; .m e/ m ❖ узлы легочной связки. ed kn ❖ нижние паратрахеальные (правые и левые); ig i ❖ парааортальные; • Внутрилегочные узлы: ❖ корневые; ❖ междолевые; ❖ долевые; ❖ сегментарные; ❖ межсегментарные. //t Классификация рака легкого по системе TNM s: В настоящее время принята новая Международная классификация рака легкого по системе TNM 7-го пересмотра (2009). Применяемые критерии для оценки первичной опухоли, локо- ht tp регионарного и отдаленного метастазирования рекомендовано использовать не только для немелкоклеточного рака, но и мелкоклеточного, бронхиолоальвеолярного рака, а также типичного и атипичного карциноида легкого. • Т - первичная опухоль. ❖ Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или в смыве из бронхов. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ Т0 - первичная опухоль не определяется. ❖ Т1a; - периферическая опухоль до 2 см в диаметре, поражение сегментарного или долевого бронха; i - внутриэпителиальный рак бронха, возможно с проксимальной границей в главном бронхе. ed kn ig ❖ Т1b - периферическая опухоль от 2 до 3 см в диаметре, поражение сегментарного или долевого бронха. ❖ Т2а - опухоль от 3 до 5 см в наибольшем измерении; поражение главного бронха дистальнее киля бифуркации трахеи на 2 см; опухоль меньше 5 см, прорастающая в висцеральную плевру; обтурационный ателектаз или пневмонит не всего легкого. ❖ Т2Ь - опухоль от 5 до 7 см в наибольшем измерении. .m e/ m ❖ Т3 - опухоль более 7 см; распространение опухоли на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, главный бронх менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи, но без вовлечения последнего; дополнительный опухолевый узел (узлы) в той же доле, где и первичный очаг; обтурационный ателектаз или пнев-монит всего легкого. ❖ Т4 - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на клетчатку средостения, сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, легочный ствол, верхняя полая вена), трахею, включая ее бифуркацию, пищевод, тела позвонков; отдельный опухолевый узел (узлы) в другой доле на стороне поражения. • N - регионарные лимфатические узлы. //t ❖ Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. ❖ N0 - нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. s: ❖ N1 - метастатическое поражение ипсилатеральных внутрилегочных и корневых лимфатических узлов, включая их вовлечение путем непосредственного распространения самой опухоли. tp ❖ N2 - метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов. ht ❖ N3 - поражение контралатеральных внутрилегочных, корневых или средостенных лимфатических узлов, а также надключичных независимо от стороны поражения. • М - отдаленные метастазы. ❖ Мх - отдаленные метастазы не могут быть оценены. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ М0 - нет отдаленных метастазов. ❖ М1а - метастатическое поражение висцеральной, париетальной плевры, перикарда; отдельные опухолевые узлы в паренхиме противоположного легкого; опухолевый плеврит, перикардит. ❖ М1b - метастазы в отдаленных органах. ig i Сочетание символов Т, N и M позволяет сгруппировать стадии опухолевого процесса (табл. 14-1). .m e/ m ed kn Таблица 14-1. Стадии рака легкого согласно Международной классификации по системе TNM (2009) s: //t Большинство онкологов России по-прежнему руководствуются критериями оценки символов T, N и M, предложенными в предыдущих версиях (пересмотрах) классификации 1997 и 2002 гг. Постхирургическая патогистологическая классификация (pTNM) tp Требования к определению категории pT, pN, pM аналогичны таковым при определении категорий T, N, M. Гистологическому исследованию должны быть подвергнуты не менее шести лимфа-тичесих узлов. ht • G - гистопатологическая дифференцировка. ❖ Gx - степень дифференцировки клеток не может быть оценена. ❖ G1 - высокая степень дифференцировки. ❖ G2 - умеренная степень дифференцировки. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ G3 - низкодифференцированная опухоль. ❖ G4 - недифференцированная опухоль. Этиология i Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. ed kn ig Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, хлорметиловые эфиры, винилхлорид, а также мышьяк, хром, кадмий и их соединения. .m e/ m Повышена заболеваемость раком легкого у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического асбестоцементного и фосфатного производства; у лиц, контактирующих с соединениями хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и алюминиевой промышленности. Между тем промышленное загрязнение и профессиональные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболеваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой курением. Совокупные неблагоприятные воздействия вызывают фоновые предраковые изменения слизистой бронхов, играющие важную роль в патогенезе центрального рака легкого. Не вызывает сомнений факт значительной частоты возникновения рака легкого из рубца у лиц с воспалительными заболеваниями легких в анамнезе. Факторы риска • Генетические: ❖ первичная множественность опухолей; //t ❖ наличие трех и более случаев развития рака легкого в семье (у ближайших родственников). s: • Модифицирующие: tp ❖ экзогенные (курение, загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности); ht ❖ эндогенные (возраст более 50 лет, хронические легочные или эндокринные заболевания). Патогенез В патогенезе рака легкого можно условно выделить три этапа. • 1-й этап. Первичный контакт канцерогенного агента и легких, его активация, взаимодействие с геномом эпителиальной клетки, что приводит к изменению генома и фенотипа, т.е. к образованию латентной опухолевой клетки. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • 2-й этап. Хронический повторный контакт канцерогенов или других повреждающих агентов с клетками ведет к дополнительным генным изменениям, которые вызывают размножение раковых клеток с образованием опухолевого узла. ig i • 3-й этап. Нарастание различных признаков злокачественности (атипичности, инвазивности роста, метастазирования, хромосомных аберраций и др.), часто независимо друг от друга. Клиническая картина ed kn Клиническая симптоматика зависит от клинико-анатомиче-ской формы, гистологической структуры новообразования легкого, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани. .m e/ m При центральной форме первичной злокачественной опухоли легкого характер симптомов, время их проявления и степень выраженности обусловлены исходной локализацией опухоли в одном из бронхов, формой ее роста (эндоили перибронхиаль-ного) и распространенностью процесса. Чем крупнее пораженный бронх, особенно при экзофитном (эндобронхиальном) росте опухоли, тем ярче начальные симптомы заболевания и тяжелее клиническая картина осложнений, обусловленных стенозом бронха. При периферической злокачественной опухоли легкого долгое время симптомы отсутствуют, что приводит к поздней диагностике распространенных форм. Первые признаки обнаруживают, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их. Наиболее характерные симптомы периферического рака легкого - боли в грудной клетке и одышка. s: //t Несмотря на секрецию карциноидной опухолью гормонов и биологически активных веществ, карциноидный синдром при бронхолегочной локализации развивается редко (1,5-5,0%). Пациенты могут жаловаться на периодические приступы жара, чувство прилива крови к голове, шее и верхним конечностям, бронхоспазм, диарею, дерматоз, психические расстройства. ht tp Паранеопластические синдромы иногда возникают при злокачественных опухолях легкого, что связано с гиперпродукцией биологически активных веществ. Клинически у 3-5% больных раком легкого наблюдают артралгический и ревматоидный синдромы, легочную остеоартропатию, гинекомастию, невриты, дерматомиозиты, сосудистые тромбозы. Диагностика В установлении диагноза «злокачественная опухоль легкого» решающая роль принадлежит специальным методам исследования. В зависимости от клиникоанатомической формы обязательные и дополнительные методы исследования должны быть применены в определенной последовательности. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Обязательные методы исследования • Общее клиническое обследование. • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. ❖ Рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой). • КТ. ed kn • Цитологическое исследование мокроты. ig i ❖ Контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов. • Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования. • Трансторакальная пункция периферической опухоли. • УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон. • ЭКГ. .m e/ m • Функция органов дыхания (спирометрия). Дополнительные методы Для уточняющей диагностики нередко необходимо применение по показаниям специальных дополнительных методов исследования. • КТ органов грудной клетки с контрастированием. • КТ органов брюшной полости. • МРТ (возможно КТ с контрастированием) головного мозга1. • Позитронно-эмиссионная томография. //t • Радионуклидные методы (сканирование костей скелета)1. • Рентгенография пораженного участка костного скелета. s: • Чреспищеводное УЗИ (эндосонография). • Хирургические методы: tp ❖ пункция или биопсия надключичных лимфатических узлов; ❖ медиастиноскопия с биопсией средостенных узлов; ht ❖ парастернальная медиастинотомия с биопсией средостенных узлов; ❖ диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия. • Пункция костного мозга (клиническое и морфологическое исследование)1. • Лабораторные исследования. • Определение опухолевых маркёров. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • ЭхоКГ. Применение всего арсенала методов диагностики у каждого больного нецелесообразно. Необходим индивидуальный план обследования, который должен включать минимальное число диагностических процедур и обеспечивать получение необходимой информации. i Дифференциальная диагностика ed kn ig Дифференциальную диагностику при первичных злокачественных опухолях легкого необходимо проводить с большим числом заболеваний легких, средостения, плевры и грудной стенки. Наиболее часто его следует дифференцировать от хронической неспецифической пневмонии, нагноительных процессов в легких, туберкулеза, доброкачественных опухолей и паразитарных кист, очагового пневмосклероза, метастазов опухоли другой локализации. При мелкоклеточном раке легкого данные исследования обязательны. Лечение 1 .m e/ m Лечебная тактика при раке легкого не однозначна. Для правильного выбора метода лечения следует знать основные факторы прогноза: стадию заболевания в соответствии с Международной классификацией по системе TNM, гистологическую структуру опухоли, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональные показатели жизненно важных органов и систем. Немедикаментозное лечение //t Самостоятельно лучевую (химиолучевую) терапию по радикальной программе применяют при функциональной неопера-бельности или отказе пациента от операции на ранних стадиях (I-II) немелкоклеточного рака легкого, а также при нерезекта-бельном местнораспространенном (IIIA-ШВ-стадии) раке. С паллиативной и анальгезирующей целью возможно проведение лучевой терапии на изолированные зоны костных метастазов. s: Медикаментозное лечение рака легкого ht tp Начиная с середины 1980-х гг. схемы химиотерапии рака легкого выбираются с учетом гистологической структуры опухоли: в отдельную группу был выделен мелкоклеточный рак легкого, представляющий собой частный случай нейроэндокринных опухолей и отличающийся быстрым прогрессированием и высокой чувствительностью к химиотерапии. Остальные гистологические типы длительное время объединялись в группу немелкоклеточ-ных злокачественных опухолей легкого, однако в последние годы появились данные о различиях в чувствительности к лекарственному лечению среди этих гистологических типов. Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Лекарственное лечение как этап комбинированного возможно у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) стадии заболевания. В неоперабельных случаях назначают паллиативную химиотерапию или проводят химиолучевую терапию. ed kn ig i При локализованных резектабельных формах возможна адъю-вантная терапия, которая достоверно увеличивает пятилетнюю выживаемость у больных II-IIIA стадии независимо от гистологической структуры опухоли. В схемы химиотерапии, как правило, включают классические цитостатические препараты: цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, винорелбин, гемцитабин, пеметрек-сед (табл. 14-2). Применение стандартной химиотерапии после радикальной операции у больных IA-стадии в настоящее время не рекомендуется. Целесообразность предоперационной химиотерапии у больных локализованными формами НМРЛ в настоящее время также не доказана. При местнораспространенных опухолях, отдаленных метастазах или рецидивах пациентам (при отсутствии противопоказаний) показана химиоили химиолучевая терапия. При химиолучевой терапии используются аналогичные режимы со сниженными дозами препаратов (табл. 14-3). .m e/ m Таблица 14-2. Схем адъювантной химиотерапии НМРЛ Схема лечения/препарат Режим применения Карбоплатин + паклитаксел Карбоплатин AUC 6 в 1-й день Паклитаксел 200 мг/м2 внутривенно в 1-й день Цисплатин + винорелбин каждые 3 нед, 4 цикла Цисплатин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день каждые 4 нед, 4 цикла Винорелбин 25 мг/м2 внутривенно еженедельно, 16 нед Таблица 14-3. Химиотерапевтические режимы химиолучевой терапии НМРЛ III стадии s: //t Индукционная химиотерапия Химиотерапия консолидации (одновременно с облучением) EP Этопозид 50 мг/м2 в 1-5-й и 29-33- Этопозид 50 мг/м2 внутривенно в 1-5-й дни, 1 раз в 3 нед, всего 2 й цикла дни 50 мг/м2 в 1, 8, 29, 36-й Цисплатин 50 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день, 1 раз в 3 нед, день всего 2 цикла EP + доцетаксел Этопозид 50 мг/м2 в 1-5-й и 29-33й 75-100 мг/м2 внутривенно каждые 3 нед, всего 3 цикла. Доцетаксел Введение начинают через 4-6 нед после индукционной дни терапии 2 Цисплатин 50 мг/м в 1, 8, 29, 36-й ht tp Цисплатин день Карбоплатин + паклитаксел Карбоплатин AUC 2 еженедельно Паклитаксел 50 мг/м2 в течение 1 ч еженедельно Карбоплатин AUC 6 в 1-й день, 1 раз в 3 нед, всего 2 цикла Паклитаксел 200 мг/м2 внутривенно в течение 3 ч в 1-й день, 1 раз в 3 нед, 2 цикла Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i При диссеминированном НМРЛ и удовлетворительном общем состоянии применяют двухкомпонентные схемы. Ме-таанализ крупных рандомизированных исследований выявил небольшое, но статистически значимое преимущество химиотерапии на основе препаратов платины в сравнении с симптоматической терапией. Современные режимы химиотерапии (табл. 14-4), включающие паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, винорелбин и иринотекан, повышают медиану и однолетнюю выживаемость. Кроме того, доказано улучшение состояния и качества жизни таких больных по сравнению с пациентами, получающими симптоматическую терапию. Пожилым пациентам оправданно назначение монохимиотерапии (доцетаксел, карбо-платин, цисплатин). Попытки индивидуализации химиотерапии с учетом гистологической формы приводят к увеличению частоты объективных ответов, но практически не влияют на общую выживаемость. Таблица 14-4. Схемы паллиативной химиотерапии 1-й линии Цисплатин 80 мг/м2 внутривенно в 1-й день Гемцитабин 125o мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день Циклы повторяют каждые 3 нед Карбоплатин AUC 5 в 1-й день Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день //t Карбоплатин + гемцитабин .m e/ m Схема лечения/препарат Режим применения Цисплатин + винорелбин Цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день Винорелбин 25 мг/м2 еженедельно Циклы повторяют каждые 4 нед Карбоплатин + Карбоплатин AUC 6 в 1-й день паклитаксел + Паклитаксел 225 мг/м2 внутривенно в 1-й день в течение 3 ч Циклы повторяют бевацизумаб каждые 3 нед Бевацизумаб 7,5 или 15 мг/кг внутривенно каждые 3 нед до прогрессирования Цисплатин + гемцитабин Цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно в 1, 8 и 15-й день Циклы повторяют каждые 4 нед Или: Циклы повторяют каждые 3 нед Цисплатин 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день Доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в 1й день Циклы повторяют каждые 3 нед Карбоплатин + доцетаксел Карбоплатин AUC 6 в 1-й день s: Цисплатин + доцетаксел tp Доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день Эрлотиниб ht Гефитиниб Бевацизумаб Цетуксимаб Циклы повторяют каждые 3 нед 15o мг/сут, до появления признаков прогрессирования, при необходимости дозу снижают постепенно на 50 мг 250-500 мг/сут, до появления признаков прогрессирования 7,5-15,o мг/кг каждые 3 нед в дополнение к стандартным схемам комбинированной химиотерапии 400 мг/м2 внутривенно в течение 2 ч в 1-й день лечения. Затем 250 мг/м2 внутривенно (поддерживающая доза) в течение 1 ч еженедельно. Используется в комбинации с цитостатическими препаратами в 1-й линии Помимо схем с включением классических цитостатических препаратов при НМРЛ показана эффективность ряда таргетных препаратов, нацеленных на две мишени: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi рецептор эпидермаль-ного фактора роста (EGFR) и сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF): ig i • бевацизумаб, гуманизированное моноклональное антитело против VEGF. Препарат, как правило, назначают в дополнение к двухкомпонетным схемам (карбоплатин + паклитаксел; гемцитабин + цисплатин) и не применяют при плоскоклеточном раке легкого, а также при метастазах в головном мозге; • гефитиниб и эрлотиниб (тарцева*), ингибиторы тиро-зинкиназы EGFR, эффективны у больных с мутациями в гене EGFR, в частности с делецией в экзоне 19 и точечными заме- ed kn нами в экзоне 21 (частота этих мутаций в европейской популяции составляет около 8-10%). Применение ингибиторов тирозинкиназы EGFR в монотерапии у больных с указанными мутациями EGFR позволяет достичь регрессии опухоли у 70% больных. Поддерживающая терапия. На настоящий момент окончательная роль поддерживающей терапии не определена, однако у больных неплоскоклеточным раком легкого со стабилизацией или частичной ремиссией после 1-й линии терапии показано назначение пеметрекседа и эрлотиниба в стандартных дозах. .m e/ m Вторая линия терапии. В монотерапии ряд препаратов (эрло-тиниб и пеметрексед только для неплоскоклеточного НМРЛ, до-цетаксел) позволяет достичь умеренного клинического ответа, а также улучшения качества жизни больных, но не приводит к достоверному увеличению продолжительности жизни: • доцетаксел 75 мг/м2 каждые 3 нед; • пеметрексед 500 мг/м2 каждые 3 нед; • эрлотиниб 150 мг/сут, до появления признаков прогрессирования. tp s: //t В последние годы все большее значение приобретает определение молекулярного профиля опухоли (в частности, выявление мутаций EGFR и транслокации ALK) с целью последующего назначения соответствующих препаратов (эрлотиниб и гефитиниб при мутациях EGFR, кризотиниб - транслокации ALK). С учетом разной чувствительности к отдельным препаратам перспективные схемы лечения НМРЛ будут различаться в зависимости от гистологического типа. В частности, при железистых опухолях несколько более эффективны пеметрексед, паклитаксел, карбоплатин, при плоскоклеточных - гемцитабин, цисплатин, паклитаксел. ht В настоящее время клинические исследования при НМРЛ проходят: • ингибиторы гп-ТOR-киназы (деферолимус); • ингибиторы гистоновых диацетилаз (вориностат, белино-стат и др.); • мультитаргетные ингибиторы (афатиниб, дакомитиниб и др.), главным образом препараты, блокирующие одновременно пути VEGFR и EGFR; • рап-Вс1-2-ингибиторы (АТ-101); Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • МЕК-ингибиторы (зелунгметиниб); • ингибиторы Src-киназы (нератиниб); • DHFR-ингибиторы (пралатрексат); • RFT-ингибиторы (салирасиб); Химиотерапия мелкоклеточного рака легкого ig i • комбинации уже зарегистрированных препаратов (эрлоти-ниба, гефитиниба и бевацизумаба) с различными новыми таргетными препаратами. ed kn После выделения МРЛ в отдельный гистологический тип первыми появились данные об эффективности адриамицинсо- .m e/ m держащих схем. С 1980 г. начали применять комбинации с производными нитрозомочевины, чуть позже - схемы с этопозидом (ингибитор топоизомеразы II). В 1990-х гг. широко изучали режимы с включением таксанов и ингибиторов топоизомера-зы I. На протяжении последних 20 лет основой лечения больных МРЛ является полихимиотерапия с включением препаратов платины. Эффективность современных схем достигает 80%, однолетняя выживаемость превышает 50%. //t Эффективность 1-й линии химиотерапии. Метаанализ рандомизированных исследований (19 исследований, 4054 пациента) показал, что применение платиносодержащих схем достоверно увеличивает продолжительность и качество жизни при удовлетворительной переносимости. До последнего времени стандартом лечения считали комбинацию EP (этопозид + цисплатин), эффективность которой колеблется от 40 до 70% при однолетней выживаемости 30-40% в зависимости от доз и режимов введения препаратов. Длительный пероральный прием этопозида позволяет несколько повысить эффективность, но при этом значительно возрастает гастроинтестинальная токсичность (табл. 14-5). Таблица 14-5. Традиционные схемы химиотерапии 1-й линии при МРЛ Режим применения Этопозид 120 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни или 120 мг/м2 внутрь s: Схема лечения/препарат EP 2 раза в день в 1-3-й дни ht tp Цисплатин 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день или цисплатин 25 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни Этопозид 100 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни Карбоплатин + + этопозид IP Циклы повторяют каждые 3 нед Карбоплатин 300 мг/м2 внутривенно в 1-й день Этопозид 100 мг/м2 внутривенно в 1-3й дни или карбоплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни Этопозид 120 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни Циклы повторяют каждые 4 нед Иринотекан 60 мг/м2 внутривенно в 1, 8 и 15-й день Цисплатин 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день Циклы повторяют каждые 4 нед Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Большинство новых режимов комбинированной химиотерапии разрабатывается на основе стандартной схемы EP: либо заменяют этопозид на другой препарат, либо добавляют 3-й и 4-й компоненты. ig i Сопоставимы с EP по эффективности и токсичности двухкомпонентные комбинации цисплатина с пеметрекседом и гем-цитабином. Многообещающие результаты получены на II фазе изучения комбинации цисплатина с амрубицином: эффективность достигает 88% при медиане выживаемости более 13 мес. ed kn Замена цисплатина на карбоплатин не приводит к снижению эффективности при более низкой нефротоксичности, но сопровождается более выраженной миелосупрессией. Эффективность комбинаций карбоплатина с этопозидом, иринотеканом и паклитакселом сопоставима с эффективностью аналогичных двухкомпонентных комбинаций с цисплатином. .m e/ m Несмотря на то что основой полихимиотерапии МРЛ остаются комбинации на основе препаратов платины, в некоторых случаях назначают схемы без них. Так, пациентам с метастазами МРЛ в головной мозг показаны комбинации препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер (производные нитрозомочевины, триазены и др.). ht tp s: //t Эффективность 2-й линии химиотерапии. Поскольку после 1-й линии рецидив развивается у 80% пациентов с локализованным и почти у 100% с диссеминированным МРЛ, прогноз крайне неблагоприятен. Вторая линия химиотерапии достоверно увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни пациентов с диссеминированным МРЛ. Выбор схемы для 2-й линии химиотерапии зависит главным образом от характера ответа на 1-ю линию лечения, а также от времени, прошедшего после окончания химиотерапии. При химиочувствительном рецидиве МРЛ (более чем через 3 мес после окончания лечения) высока вероятность ответа на полихимиотерапию по той же схеме на 2-й линии. При возникновении рецидива в более ранние сроки схему лечения заменяют. Современные схемы 2-й линии лечения МРЛ включают ингибиторы топоизомеразы I (иринотекан, то-потекан), винкаалкалоиды, таксаны, гемцитабин и др. Золотым стандартом 2-й линии лечения МРЛ в настоящее время считают монотерапию топотеканом: топотекан 1,5 мг/м2 в 50-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы внутривенно в виде 30-минутной инфузии в 15-й дни каждые 3 нед (суммарная доза на цикл - 7,5 мг/м2). Новые препараты. В конце 1990-х гг. большие надежды возлагали на таргетные препараты, в том числе ингибиторы ангиоге-неза, блокаторы передачи внутриклеточных сигналов и др. Однако результаты клинического изучения многих таргетных препаратов не оправдали этих надежд. Следует признать, что на сегодняшнем этапе развития химиотерапии таргетные препараты не способны Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi решить проблему лечения МРЛ, поэтому поиск новых препаратов из традиционных групп остается актуальным: • комплексные соединения платины: оксалиплатин, пикопла-тин и сатраплатин; • ингибиторы топоизомераз: белотекан и лютротекан; • противоопухолевые антибиотики: амрубицин, сабарубицин; ig i • производные нитрозомочевины: бендамустин, араноза. Комбинированное лечение ed kn В понятие «комбинированное лечение» включают радикальную операцию, которую сочетают с лучевой терапией либо лекарственным противоопухолевым лечением. Показания к проведению комбинированного лечения при немелкоклеточном раке легкого: • метастатическое поражение внутригрудных регионарных лимфатических узлов; • врастание первичной опухоли или метастатических лимфатических узлов в соседние структуры и органы. .m e/ m Задачи послеоперационной лучевой терапии как компонента комбинированного лечения сводятся к воздействию на субклинические метастазы, которые могут оставаться в неудаленной клетчатке средостения и порой служат источником развития внутригрудного рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания. В настоящее время продолжается изучение и оценка эффективности пред- и послеоперационной лекарственной терапии. Хирургическое лечение ht tp s: //t Больным с резектабельными формами немелкоклеточного рака легкого проводят радикальное хирургическое лечение. Оно наиболее обнадеживающее и дает реальные перспективы полного излечения. Выполняют анатомические резекции легкого (лоб-эктомия, билобэктомия) или пневмонэктомию с полноценной ипсилатеральной медиастинальной лимфаденэктомией. Комбинированная операция с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, пищевода, аорты, верхней полой вены (при технической возможности) нередко позволяет выполнить радикальное хирургическое лечение как компонент комбинированного у больных при местнораспространенном немелкоклеточном раке. Основной метод радикального лечения больных карциноида-ми легкого хирургический. Объем операции на легком в целом аналогичен таковому при раке, несколько чаще выполняют орга-носохранные вмешательства. При высокодифференцированном карциноиде с экзофитным типом роста у некоторых больных возможна изолированная резекция бронха с межбронхиальным анастомозом, т.е. сохранением всей легочной паренхимы. При наличии метастазов Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi во внутригрудных лимфатических узлах, особенно средостенных, возможно проведение послеоперационной лучевой терапии. ed kn ig i Лечение сарком легкого должно быть строго индивидуализировано с учетом факторов, влияющих на его результаты. При резекта-бельных формах большинства злокачественных неэпителиальных опухолей (сарком) легких показано хирургическое лечение. Половине больных возможно выполнить органосохраняющие операции в объеме сублобарной резекции, лобэктомии, нередко с резекцией и пластикой бронхов, с соблюдением принципов онкологического радикализма. Окончательно не решены вопросы о комбинированном и комплексном лечении сарком. Решение о дополнительном противоопухолевом лечении принимают, основываясь на морфологическом типе опухоли, состоянии регионарных лимфатических узлов и чувствительности к терапии. При мелкоклеточном раке легкого хирургический компонент лечения не общепринят. Однако с учетом имеющихся мировых дан- .m e/ m ных об отдаленных результатах больных МРЛ I стадии может быть выполнена радикальная операция в сочетании с химиотерапией. Различают абсолютные и относительные противопоказания к операции на легком при злокачественной опухоли. • Абсолютные противопоказания: //t ❖ морфологически подтвержденные метастазы в отдаленных органах и лимфатических узлах надключичной зоны и контралатерального средостения; ❖ обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный главный бронх, не позволяющее выполнить их резекцию; ❖ метастатическое поражение париетальной плевры, специфический плеврит. s: • Относительные противопоказания (функциональная неопе-рабельность): ❖ некомпенсированная сердечная недостаточность II-III степени; tp ❖ выраженные органические изменения в сердце; ❖ гипертоническая болезнь III степени; ht ❖ почечная или печеночная недостаточность. Прогноз Послеоперационная летальность - основной показатель в оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных раком легкого. В последние два десятилетия прогресс в хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии привел к заметному снижению летальности, составляющей около 3,2%. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi После хирургического лечения пятилетняя выживаемость больных НМРЛ IA стадии (T-|N0M0) составляет 63-81%, IB стадии (T2N0M0) - 44-60% (TNM-классификация 2002 г.). При II стадии более 5 лет переживают в среднем 50%: при IIA стадии (T1N1M0) 32-59% и IIB стадии (T1N0M0, T3N0M0) - 32-50%. ig i Худший прогноз при местнораспространенном немелкокле-точном раке (T1-4N2M0, T3N1M0, T4N0M0), даже после комбинированного лечения 5 лет в среднем переживают 13,5% больных. К неблагоприятным прогностическим факторам лечения больных с IIIA-IIIB-стадией заболевания относят: • поражение нескольких зон средостенных лимфатических узлов; и др.); • полиорганная резекция; ed kn • врастание опухоли в соседние органы (пищевод, предсердие • низкодифференцированные формы рака легкого. .m e/ m После хирургического лечения больных с карциноидом легкого пятилетняя выживаемость больных (без учета гистологического типа опухоли) составляет 81%. Отдаленные результаты лечения больных с типичным карциноидом, особенно без метастазов (N0) в регионарные узлы, составляют 100%. Худшие результаты отмечены в группе больных с атипичным карциноидом и при N2 (22,2%). Показатели десятилетней выживаемости при I стадии удовлетворительны и существенно не отличаются при типичном (87,3%) и атипичном (73,5%) карциноиде. Общая пятнадцатилетняя выживаемость достигает 76%. s: //t В целом пятилетняя выживаемость больных с первичной саркомой легкого составляет 52%, что статистически достоверно выше таковой при немелкоклеточном и особенно мелкоклеточном раке. Критический период для больного - первые 3 года после операции, в течение которых около половины пациентов умирают от отдаленных метастазов, что подтверждает ведущую роль гематогенного метастазирования сарком легких. tp Лучшие отдаленные результаты в целом достигают при ангио-генных саркомах (60,2%), злокачественной фиброзной гистио-цитоме (62,5%) и нейросаркоме (55,5%), менее благоприятен прогноз при миогенных саркомах (35,2%). ht После хирургического лечения 5 лет пережили 86% больных с мягкотканной саркомой диаметром до 3 см, 37% пациентов с опухолью размером 3,1-6,0 см, а с опухолью более 6 см всего лишь 24%. В группе низкодифференцированных сарком, особенно диаметром более 6 см, прогноз неблагоприятен, ни один больной не дожил до 5 лет, а при высокодифференцированных опухолях этот срок переживают около половины больных. Существует также прямая зависимость отдаленных результатов хирургического лечения больных с саркомами легкого от состояния внутригрудных лимфатических узлов. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i При самостоятельном лучевом лечении больных немелкокле-точным раком легкого I-II стадии 5 лет переживают 32% больных, при IIIA стадии - 6-12%. Использование при лучевой терапии в качестве радиомодификатора химиопрепаратов позволяет в целом повысить отдаленные результаты лечения больных немелко-клеточным раком легкого I-II стадии до 43%. Совершенствование лучевых установок, современные методики облучения позволяют достичь лучших результатов: пятилетняя выживаемость таких больных достигает 91% (при I стадии) и 64% (при II стадии). Заключение .m e/ m ed kn Излечение больных немелкоклеточным раком легкого I-II стадии возможно с удовлетворительными отдаленными результатами. В связи с этим активное выявление заболевания на этих стадиях - основное организационное медицинское мероприятие практического здравоохранения, которое позволит улучшить отдаленные результаты и показатели резектабельности. Расширеннокомбинированные операции с резекцией органов и магистральных сосудов средостения и адекватным удалением медиастинальных лимфатических узлов при местнораспростра-ненном немелкоклеточном раке легкого (III стадии) также оправданны, они позволяют продлить жизнь больных на 5 лет и более. ht tp s: //t Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких следует рассматривать как излечимую болезнь, нередко с лучшим прогнозом, чем при немелкоклеточном раке. Типичный карцино-ид - наиболее благоприятно протекающая злокачественная опухоль легкого, требующая хирургического лечения с соблюдением всех принципов онкологического радикализма. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 15. Опухоли молочной железы Код по МКБ-10 Эпидемиология ed kn C50. Злокачественное новообразование молочной железы. ig i Рак молочной железы (РМЖ) - злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез. Возникновение рака обусловлено сложным взаимодействием между системами организма, которые воздействуют на трансформированные под влиянием различных канцерогенов клетки. Конкретной причины развития РМЖ в настоящее время не установлено. .m e/ m РМЖ - наиболее частая форма онкологического заболевания женщин. Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом (как правило, опухоли возникают после 35-40 лет, пик заболеваемости регистрируют у женщин в возрасте 60-65 лет). Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости РМЖ зарегистрированы в США, где РМЖ составляет 32% всех впервые диагностированных случаев рака у женщин. Риск развития инвазивного рака в течение жизни составляет 12,6% (у каждой восьмой женщины). Показатели в Западной Европе несколько ниже, из них высокие зарегистрированы во Франции (86 на 100 000 женщин). Самую низкую заболеваемость РМЖ определяют в странах Африки (Алжир - 10 случаев на 100 000 женщин) и Азии (Таиланд - 15 на 100 000 женщин). s: //t В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями РМЖ занимает 1-е место. В 2010 г. распространенность РМЖ среди пациентов со злокачественными опухолями в России составила 17,8%. Контингент больных РМЖ на 100 000 населения составляет 341,4, всего в России 484 617 больных. Абсолютное число заболевших в 2009 г. - 52 157, показатель заболеваемости на 100 000 населения - 65,5. При этом процент прироста за 10 лет (с 1998 по 2007 г.) составил 24,6%. Классификация ht tp Для классификации РМЖ применяют TNM-классификацию, предложенную Международным противораковым союзом. Последняя Международная классификация (7-е издание) введена с января 2009 г. Правила классификации Клиническая стадия (cTNM) Классификация применима только для рака. Диагноз должен быть подтвержден цитологически (мазок-отпечаток) или гистологически (трепанбиопсия, инцизионная биопсия). Размер опухоли устанавливают до выполнения биопсии. В программу обследования включают анамнез, клинический осмотр, стандартные лабораторные анализы, УЗИ и рентгенологическое исследование (маммография). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Для определения размера первичной опухоли используют наиболее точные методы (пальпация, УЗИ, КТ, маммография). При различии заключений о размере первичной опухоли категорию Т вычисляют как сумму S диаметров, определяемых клиническим исследованием и маммографией. КТ и сцинтимаммография позволяют уточнить наличие поражения парастернальных лимфатических узлов. Патолого-анатомическая стадия (pTNM) ig i Анатомическое расположение опухоли в классификации не учитывают (но его указывают). ed kn Патолого-анатомическую стадию (pTNM) устанавливают на основании данных, полученных во время обследования, операции (распространенность опухоли), исследования удаленной опухоли (железы), краев резекции и подмышечных лимфатических узлов. Если в крае резекции макроскопически определяют опухолевый рост, случай классифицируют как Тх, поскольку нельзя установить истинную распространенность первичной опухоли. Случай классифицируют категорией рТх, если диагностируемое наличие опухоли по краю резекции обнаруживают только микроскопически. .m e/ m Для установления рТ определяют размер инвазивного компонента опухоли. Например, протоковый рак с внутрипротоковым ростом на протяжении 4 см и размером инвазивного компонента, равным 0,4 см, классифицируют как рТ1а. //t При выполнении подмышечной лимфаденэктомии удаляют и исследуют не менее 10 лимфатических узлов. Количество метастатически пораженных и общее число исследованных лимфатических узлов указывают в записи в скобках: T2N2 (6/13) M0. При отсутствии клинических признаков поражения подмышечных лимфатических узлов необходимо удалить и исследовать нижнеподмышечные лимфатические узлы (I уровень). Как правило, в таком случае изучают не менее 6 лимфатических узлов. s: Метастатические узлы в жировой клетчатке самой железы при отсутствии ткани лимфатического узла считают регионарным метастазом. Классификация по TNM tp • Т - первичная опухоль. ❖ Tis - рак in situ. - Tis (DCIS) - протоковый рак in situ. ht - Tis (LCIS) - дольковый рак in situ. - Tis (Paget) - рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру). ❖ Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении. ❖ Т2 - опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ Т3 - опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении. ❖ Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. - Т4а - распространение на грудную стенку. ig - Т4с - признаки, перечисленные в Т4а и T4b. i - Т4b - отек (включая симптом «лимонной корочки»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже данной железы. ed kn - T4d - воспалительная форма рака. • N - регионарные лимфатические узлы. ❖ N - недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов. ❖ N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. ❖ N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения). .m e/ m ❖ N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах (при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов). //t ❖ N3 - метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически выраженного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов). - N3a - метастазы в подключичных лимфатических узлах (узле). - N3b - метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах. s: - N3c - метастазы в надключичных лимфатических узлах (узле). tp ❖ pNx - недостаточно данных (не найдено лимфатических узлов или они не удалены). ht ❖ pN0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании. ❖ pN1mic - микрометастазы (более 0,2 мм, но менее 2,0 мм). ❖ pN1 - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, обнаруженное с использованием методики исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi - pN1a - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах. - pNlb - микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, определенное с использованием методики исследования «сторожевых» лимфатических узлов (клинически не определяемых). ig i - pN1c - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, обнаруженное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов. ed kn ❖ pN2 - метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов. - pN2a - метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах (как минимум одно скопление более 2 мм). - pN2b - клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов. .m e/ m ❖ pN3 - метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или подключичных лимфатических узлах, или клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов, либо поражение надключичных лимфатических узлов. - pN3a - метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или подключичных лимфатических узлах. //t - pN3b - клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов. s: - pN3c - метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. ht tp Микроинвазия РМЖ - распространение раковых клеток (размером не более 0,1 см в наибольшем измерении) за пределы базальной мембраны в прилегающую ткань. При наличии множественных фокусов микроинвазий классификацию проводят по наибольшему из них. Нельзя использовать суммирование их размеров. Наличие множественных фокусов должно быть указано. Гистологические типы опухолей молочной железы • Неинфильтрирующие. ❖ Внутрипротоковый рак in situ. ❖ Дольковый рак in situ. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Инфильтрирующие. ❖ Инфильтрирующий протоковый рак. ❖ Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента. ❖ Инфильтрирующий дольковый рак. ig i ❖ Слизистый (медуллярный) рак. ❖ Папиллярный рак. ed kn ❖ Тубулярный рак. ❖ Аденокистозный рак. ❖ Секреторный рак. ❖ Апокринный рак. ❖ Рак с метаплазией: .m e/ m - плоскоклеточного типа; - веретеноклеточного типа; - хондроидного и остеоидного типа; - смешанного типа. • Болезнь Педжета (рак соска). • Саркома. • Лимфома (первичная). //t • Метастазы опухолей других органов. Мультицентрический рак молочной железы s: При наличии множественных синхронных опухолей одной молочной железы, определяемых макроскопически, используют следующие правила. tp • Для определения категории Т учитывают размер наибольшей из опухолей. ht • В диагнозе должно быть отражено наличие множественных первичных опухолей, поскольку такие случаи анализируют отдельно. Билатеральный рак молочной железы Каждую опухоль классифицируют отдельно (как первичные опухоли в отдельных органах). Отечно-инфильтративный рак (воспалительная форма, carcinoma inflammatori) Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, гиперемией, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак - наличие отека железы, определяют преимущественно при осмотре и пальпации. Эхографический признак отека железы - утолщение (>2,1 мм) кожи. Маммографически определяют опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей. Если данные биопсии кожи свиде- ed kn Рак Педжета (соска) ig i тельствуют о наличии в ней раковых эмболов, в случае отсутствия локализованной опухолевой массы при клинической классификации применяют категорию T4d, а при наличии опухоли, отека железы и отсутствии раковых эмболов в коже - Т4b. Наличие рака Педжета при отсутствии клинических признаков опухоли или инвазивного рака при гистологическом исследовании классифицируют как pTis. В противном случае опухоль классифицируют соответственно ее размеру (клинически) или размеру инвазивного компонента (патоморфологически). .m e/ m Кожные симптомы. Втяжение кожи, соска, другие изменения кожи (за исключением характеристик Т4b и T4d) возникают при разных размерах первичной опухоли, но не влияют на классификацию. Прорастание опухоли кожи без изъязвления не трактуют как Т4. Грудная стенка. К поражениям грудной стенки относят поражения ребер, межреберных и передней зубчатой мышц, но не грудных мышц. Группировка РМЖ по стадиям Выполнение группировки по стадиям представлено в табл. 15-1. ht tp s: //t Таблица 15-1. Группировка рака молочной железы по стадиям Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m Этиология и патогенез s: //t Генез РМЖ можно рассмотреть как результат накопления генетических повреждений в нормальных клетках молочной железы на протяжении многих лет. Эти генетические изменения индуцируют как внутренние, так и внешние факторы. За развитие рака отвечают два типа молекулярных повреждений: мутации ДНК и индукции клеточной пролиферации, в первую очередь на фоне гиперэстрогенизации. Ведущую роль в этиологии спорадического РМЖ отводят воздействию эстрогенов. Количество больных, генетически предрасположенных к раку (мутации генов BRCA1, BRCA2), составляет примерно 9%. Отмечают случаи РМЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак яичников, толстой кишки. Конкретная причина развития РМЖ неизвестна. Определены лишь факторы риска, которые обнаруживают у 20% женщин. • Раннее наступление менархе (до 12 лет). tp • Позднее наступление менопаузы (после 55 лет). • Поздние первые роды (после 30 лет) или бездетность (нерожавшие женщины). ht • Возраст старше 50 лет. • Атипическая гиперплазия ткани молочной железы. • Наличие РМЖ у прямых родственниц. • Мутации генов BRCA1, BRCA2. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • РМЖ в анамнезе. Гормональный фактор Генетический фактор ed kn ig i Развитие ткани молочной железы начинается с появлением менструации, а заканчивается в период менопаузы. В постменопаузальном периоде происходят инволютивные процессы - железистая ткань замещается жировой и фиброзной тканью. Ведущую роль в патогенезе РМЖ отводят эстрогенам, оказывающим влияние на ткань молочной железы, начиная с антенатального периода (эстрогены матери проникают через плаценту) и до старости (эстрогены синтезируются в жировой клетчатке в результате процессов ароматизации андростендиола). Применение заместительной гормонотерапии для лечения патологического климакса и остеопороза также приводит к повышению вероятности возникновения РМЖ. .m e/ m Возникновение РМЖ обусловливают мутации генов BRCA1, при наличии которых к 70 годам жизни риск возникновения рака составляет 70%, и BRCA2 (риск образования опухоли составляет 80%). В семьях с носителями данных генных мутаций часто отмечают случаи заболевания родственников 1-й и 2-й степени родства РМЖ и раком яичников. Мужчины - носители мутантного гена BRCA2 (также подвержены высокому риску развития РМЖ). Условная классификация РМЖ по отношению к генетическому фактору. • Спорадический рак (68%). Случаи РМЖ у обоих родителей в двух поколениях отсутствуют. //t • Семейный РМЖ (23%). Отмечают случаи РМЖ у одного или нескольких кровных родственников. • Генетически предрасположенный рак (приблизительно 9%). Отмечают случаи РМЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак (яичников, толстой кишки). s: • При генетической предрасположенности к раковым заболеваниям возможно одновременное развитие рака и в других органах. tp Скрининг ht Под скринингом понимают комплекс мероприятий, направленных на определение групп пациенток с наибольшей вероятностью развития РМЖ. Отбор больных в данные группы производят методом анкетирования населения или беседы с врачом. Цель скрининга - обнаружение РМЖ на ранних стадиях (I, IIA), при которых лечение позволяет достичь стойкого выздоровления у 90-95% больных. Доля женщин, имеющих факторы риска, учитываемые при различных скрининговых программах, составляет около 30% числа заболевших РМЖ. Единственный метод ранней диагностики - маммография. Во многих западных странах Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi маммографическое обследование женщин проводят уже давно, при этом регистрируют снижение смертности от РМЖ на 24%. В настоящее время в большинстве развитых стран маммография - обязательный метод обследования женщин. ig i Регулярно проводить маммографию рекомендуют начиная с 40 лет. С 40 до 49 лет маммографию производят раз в 2 года (при показаниях - чаще), с 50 лет ежегодно. Самообследование молочной железы ed kn Диагностику опухоли рентгеновским методом у женщин моложе 40 лет затрудняет высокая плотность ткани железы, обусловленная преобладанием железистого (мастопатийного) компонента. Обнаружение на маммограммах трудно интерпретируемых изменений ткани требует для исключения РМЖ дальнейшего обследования, включая биопсию и хирургическое вмешательство, а также повторные визиты к врачу. .m e/ m Самостоятельное ежемесячное обследование молочных желез рекомендуют проводить всем женщинам, достигшим 20-летнего возраста. В России более 80% опухолей в молочной железе женщины обнаруживают самостоятельно. Большинство находок при самообследовании незлокачественные опухоли, о чем необходимо проинформировать пациентку. Клиническая картина По форме роста опухоли различают две основные клинические формы РМЖ узловую и диффузную, а также редко встречающиеся формы (рак Педжета и др.). Узловая форма ht tp s: //t Наиболее часто (в 80% случаев и более) обнаруживают один или несколько опухолевых узлов на фоне неизмененной окружающей ткани молочной железы. Пальпаторно определяют плотное, округлое, бугристое безболезненное образование с нечеткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. В случае расположения опухоли под соском первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. При больших размерах опухоли и близком ее расположении к коже происходит фиксация кожи над опухолью (симптом площадки) или втяжение кожи (симптом умбиликации). Указанные изменения происходят за счет вовлечения в процесс и укорочения соединительнотканных тяжей (связки Купера). Симптом лимонной корки - признак лимфатического отека кожи (поздний симптом заболевания). При увеличении, уплотнении подмышечных лимфатических узлов (даже при небольшой подвижной опухоли) следует заподозрить Рмж. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi При проведении УЗИ обнаруживают превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородную внутреннюю структуру. ed kn ht tp s: //t .m e/ m (рис. 15-1, 15-2). ig i При маммографии визуализируют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащее микрокальцинаты. Иногда определяют «дорожку» к соску или грудной мышце, инфильтрацию кожи, увеличенные подмышечные лимфатические узлы повышенной плотности и округлой формы. Обнаружение скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску свидетельствует о внутрипротоковом росте опухоли Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi s: //t .m e/ m ed kn ig i Рис. 15-1. Рентгенологическая картина узла опухоли tp Рис. 15-2. Сгруппированные микрокаль-цинаты Диффузные формы РМЖ ht Характеризуются макроскопическим и микроскопическим изменением всей ткани железы вследствие диффузного опухолевого процесса. При этом возможно наличие или отсутствие узла опухоли. Диффузные формы диагностируют в 15-17% случаев РМЖ. К ним относят отечный, рожистый и маститоподобный рак. Отечная форма (синоним отечно-инфильтративный, воспалительный) характеризуется диффузным утолщением кожи и гиперемией, обычно без Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi подлежащего четко пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак наличие отека железы (определяют преимущественно при осмотре и пальпации). Эхографический и рентгенологический признаки отека железы - утолщение кожи по сравнению с симметричным участком здоровой молочной железы. ed kn ig i Рентгенологически (маммография) определяют опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей (поперечная тяжи-стость). Если данные биопсии кожи свидетельствуют о наличии в ней раковых эмболов и при этом отсутствует локализованная опухолевая масса, для клинической классификации применяют категорию T4d(воспалительный рак, carcinoma inflammatory), а при наличии опухоли, отека железы и отсутствии раковых эм-болов в коже - Т4b. Гиперемия кожи не всегда означает наличия в ней раковых эмболов. Особенность течения отечных форм - быстрое распространение ракового лимфангита по коже и подкожной клетчатке, что выглядит как красные пятна - языки пламени (рис. 15-315-5, см. цв. вклейку). Рожистый и маститоподобный раки встречаются редко, клиническая картина соответствует названиям данных форм. .m e/ m Рак Педжета //t Рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой заболевания. Клинические признаки - мацерация (экзема) и изъязвления соска. Больные нередко длительно наблюдаются у дерматологов. При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрессировании заболевания происходит разрушение соска, а на его месте возникает язвенная поверхность (рис. 15-6, см. цв. вклейку). Морфологически клетки Педжета происходят из мигрирующих вдоль протоков клеток протокового рака. Поэтому довольно часто обнаруживают сочетание рака Педжета с инвазивной протоковой карциномой, при этом в железе определяют узлы. Диагноз рака Педжета ставят на основании клинической и морфологической картины. Диагностика Анамнез s: Подробно изучают сроки наличия опухоли, темпы ее роста, провоцирующие факторы (беременность, сильные стрессы). При опросе необходимо выяснить: tp • наличие в семейном анамнезе РМЖ; • характер менструальной функции; ht • длительность лактации; • факт приема гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия); • присутствие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы; • состояние нервной, пищеварительной систем. Физикальное обследование Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Лабораторные исследования ed kn ig i Осмотр проводят с опущенными, а затем с поднятыми руками. Отмечают асимметрию, деформацию контура, отек (симптом лимонной корки) или гиперемию кожи молочной железы, деформацию ареолы, изменение положения соска. Пальпацию проводят в положении обследуемой стоя и лежа. Учитывают изменение консистенции при переходе из вертикального положения в лежачее: размягчение краев при сохранении плотности центра; различная степень плотности, увеличивающаяся к центру, - признаки, характерные для опухоли. При дисгормональных процессах участки уплотнения при пальпации в различных положениях заметно размягчаются либо их не определяют. Кровянистые выделения из соска - типичный признак наличия внутрипротоко-вых папиллом. Небольшое количество выделений другого цвета не считают признаком заболевания. .m e/ m К лабораторным методам относят исследование венозной крови на опухолевые маркёры. При РМЖ исследуют РЭА, СА 15-3, СА 125. Данные маркёры имеют низкую специфичность, поэтому их не используют для первичной диагностики РМЖ. Однако их применяют для мониторинга больных с установленным диагнозом. К примеру, повышение уровня этих маркёров в крови после проведенного комплексного лечения может свидетельствовать о прогрессировании заболевания. Инструментальные исследования Маммография Рентгенологическое исследование - основной метод ранней диагностики РМЖ. Обычно выполняют снимки каждой железы в двух проекциях - вертикальной и косой (45°). s: //t Наиболее частая находка - микрокальцинаты и округлые образования различной плотности (чаще кисты, реже - солидные опухоли). Локальное скопление микрокальцинатов обнаруживают при раке in situ, а округлые образования, локальную перестройку структуры, асимметрию плотности - при инвазивном раке. ht tp В зависимости от интерпретации рентгенологом найденных изменений решают вопрос о проведении уточняющих обследований (чаще биопсии) или сроке контрольного обследования для оценки динамики процесса и характера патологии (рис. 15-7, 15-8). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn tp s: //t .m e/ m Рис. 15-7. Мультицентричный рак молочной железы ht Рис. 15-8. Рак на фоне инволютивных изменений молочной железы Ультразвуковое исследование Для исследования молочной железы используют аппараты с частотой датчика 7,510,0 МГц. Ультразвук отражается от границ раздела сред с разной плотностью, в результате получают представление о структуре исследуемой ткани, наличии очагового уплотнения (разрежения) ткани; определяют характер образования Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i солидное (плотная опухоль) или жидкостное (киста). Для определения характера патологического образования необходимо изучить края и форму, акустический эффект позади образования, внутреннюю эхоструктуру, эхогенность, эффект влияния компрессии на форму, отношение высоты образования к ширине. Следует обратить внимание на взаимоотношения образования с окружающими тканями: кожей, фасцией, большой грудной мышцей. Исследование лимфатических коллекторов показано всем пациенткам с наличием клинически, маммографически или сонографически определяемого патологического образования в молочной железе. Метастатически пораженные лимфатические узлы, как правило, увеличены в размерах, имеют округлую форму, однородную гипоэхогенную структуру, их легко дифференцировать с воспалительной гиперплазией. Кроме подмышечной области осматривают надключичные, подключичные, шейные лимфатические узлы и загрудинные (парастернальные) лимфатические узлы. Чувствительность УЗИ составляет 98,4%, а специфичность 59%. Преимущества: • возможность использования у молодых женщин и беременных; .m e/ m • отсутствие вредного влияния на организм; • коррекция движения иглы при биопсии непальпируемых или нечетко локализуемых опухолей. Однако УЗИ не используют для скрининга опухолей, так как метод плохо визуализирует микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы, характерные для доклинической стадии ht tp s: //t РМЖ (рис. 15-9, 15-10). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m Рис. 15-9. Эхографическая картина рака молочной железы Компьютерная и магнитно-резонансная томография ht tp s: //t КТ и МРТ в последние годы широко используют в онкомаммо-логии (в связи с развитием инструментальной диагностической базы). Методы используют для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатического поражения печени, легких, костей скелета. Информативность КТ, как и маммографии, высока, особенно у больных с жировой инволюцией железы (выглядит на снимках как линейно-сетчатый рисунок). На этом фоне малейшие изменения в структуре молочной железы, в том числе опухоли, визуализируют без особого труда. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m Рис. 15-10. Утолщение кожи при отечной форме рака молочной железы tp s: //t Возможности КТ позволяют обнаружить опухоли, расположенные в ретромаммарном пространстве, и определить степень распространения опухоли на переднюю грудную стенку (имеет значение при планировании объема оперативного вмешательства и лечебной тактики). Перестройку структуры окружающей опухоль ткани и гиперваскуляризацию молочной железы точнее визуализируют с помощью маммографии. КТ уступает маммографии и в обнаружении доклинических и форм рака, поэтому КТ не проводят для диагностики непальпируемых РМЖ. Магнитно-резонансную маммографию выполняют на томографе с напряженностью магнитного поля 1 Т. Исследование проводят до и после внутривенного введения контрастного препарата. Больную укладывают на живот, молочные железы помещают в специальную маммографическую катушку, где создают необходимую компрессию железы. Диагноз рака ставят при обнаружении узлового образования, рисунок которого интенсивно и диффузно усиливается в течение первых 2 мин после введения контрастного препарата. Чувствительность МРТ составляет 95%, специфичность - 100%. ht МРТ и КТ - трудоемкие и дорогостоящие методы - имеют важное диагностическое значение. Применять их желательно при решении сложных дифференциальнодиагностических задач. Проведение КТ и МРТ до консультации онколога нецелесообразно. Радиоизотопное сканирование костей Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Радиоизотопное сканирование костей с применением радиоизотопного препарата технеция 99 используют для обнаружения субклинических метастазов при морфологической верификации РМЖ или при клинических признаках (боли в костях), в том числе и у больных, ранее лечившихся (успешно) по поводу РМЖ. i Гистологический и иммуногистологический методы диагностики • размер опухоли; ed kn ig Гистологический метод позволяет определить морфологические характеристики опухоли. В настоящее время подробно изучены такие важные прогностические факторы, как: • количество пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов; • гистологическая форма; • степень гистологической злокачественности; • наличие опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах. .m e/ m Иммуногистохимический метод позволяет исследовать молекулярные опухолевые маркёры. Данные маркёры имеют прогностическое значение: по ним проводят оценку эффективности различных химиотерапевтических и гормональных препаратов, а также биологически направленной (таргетной) терапии. К данным опухолевым маркёрам относят: • рецепторы эстрогенов (ER) и прогестерона (PR); • маркёр пролиферации Ki-67; //t • онкоген HER2/neu (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2). Рецепторы стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона) ht tp s: при РМЖ позволяют оценить гормональную чувствительность опухоли. Новообразование считают рецептороположительным при обнаружении 10 и более фмоль/мг белка соответствующих рецепторов. Опухоли с высоким содержанием рецепторов стероидных гормонов, как правило, имеют высокую дифференцировку, низкую пролиферативную активность и менее злокачественное течение. HER2/neu - протоонкоген, кодирующий рецептор эпидер-мального фактора роста человека 2-го типа (CerbB2). Его относят к группе рецепторов тирозинкиназы. Гиперэкспрессию этого рецептора в ткани опухоли обнаруживают примерно у трети больных РМЖ и ассоциируют с плохим прогнозом. При гиперэкспрессии и/или амплификации HER2 и неблагоприятном прогнозе назначают дополнительно терапию с использованием моноклональ-ных антител к этому рецептору - трастузумаб (герцептин*). Инвазивные методы диагностики Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Тонкоигольная аспирационная биопсия - способ получения материала из опухоли или уплотнения для цитологического и иммуноцитохимического анализа. Используют иглу для внутримышечных инъекций. Цитологическое исследование содержимого кисты выполняют при кровянистом содержимом или наличии внутрикистозного образования (по данным УЗИ). ig i Трепанбиопсию проводят специальной иглой для получения участка ткани, объем и количество которой позволяют сформировать полное гистологическое и иммуногистохимическое заклю- .m e/ m ed kn чение о характере патологического процесса (рис. 15-11, 5-12, см. цв. вклейку; рис. 5-13; рис. 15-14, см. цв. вклейку). tp s: //t Рис. 15-13. Игла для вакуумной биопсии Хирургическую биопсию проводят при подозрении на РМЖ, если с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии и тре-панбиопсии не смогли подтвердить (исключить) диагноз злокачественного новообразования. Иссечение маленького участка кожи выполняют при появлении гиперемии кожи вблизи послеоперационного рубца для исключения ракового лимфангита. Дифференциальная диагностика ht • Дисгормональные заболевания. Повышение плотности ткани желез, дольчатость или зернистость без доминантных образований. Симптомы чаще носят циклический характер, усиливаясь перед менструацией. Хирургическое лечение не показано. • Фиброаденома. Плотноэластичная, подвижная опухоль с четкими контурами. Возникает преимущественно в молодом возрасте. В период постменопаузы рост Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi имеющихся и появление новых фиброаденом прекращается. Лечение только хирургическое, консервативное неэффективно. При характерной клинической картине, данных УЗИ и цитологического исследования, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, при размере до 1,5 см и отсутствии роста в течение 1 мес и более, т.е. при отсутствии признаков озлокачествления, возможно наблюдение без хирургического вмешательства. ed kn ig i • Киста. Болезненное, как правило, внезапно появившееся образование. Чаще при проведении УЗИ обнаруживают множественные кисты. Для подтверждения диагноза выполняют тонкоигольную аспирацию. Хирургическое лечение применяют редко, при наличии воспалительно-болезненных осложнений. • Внутрипротоковая папиллома. Определяют кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока. После подтверждения (с помощью дуктографии) локализации папиллом проводят оперативное лечение. .m e/ m • Субареолярный абсцесс. Болезненное образование под краем ареолы с гиперемией кожи над ним. Диагноз подтверждают цитологическим методом. После разрешения воспаления хирургическим или консервативным противовоспалительным лечением показано скрининговое обследование. Лечение Цели лечения Цель лечения - ликвидация определяемых и скрытых очагов опухолевого роста в организме. Показания к госпитализации • Планируемые варианты лечения и диагностики, невыполнимые в амбулаторных условиях. • Операции и инвазивные методы диагностики под наркозом. //t • Тяжело переносимые схемы химиотерапии. • Осложненное соматическое состояние больной. s: Хирургическое лечение Принципы хирургического лечения ht tp Хирургическая операция - основной метод лечения больных РМЖ, позволяющий у части больных добиться излечения самостоятельно, без дополнительных противоопухолевых методов. Развитие методов лучевой и химиотерапии позволяет улучшить результаты лечения и пересмотреть необходимый объем вмешательства при РМЖ. • У подавляющего большинства больных РМЖ с минимальным размером первичной опухоли (до 1 см) и отсутствием регионарных метастазов (N0) системного распространения процесса не обнаруживают. Таким пациенткам для Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi излечения назначают местное воздействие в сочетании с органо-сохраняющей операцией и послеоперационным облучением (или без облучения) оставшейся ткани молочной железы. ed kn ig i • При распространении опухолевого процесса (Т1-2, N0, M0 - размер опухоли более 1,5 см) повышается вероятность скрытой системной диссеминации. Адъювантную химиотерапию назначают больным младше 35 лет, при отсутствии в опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестерона, наличии гиперэкспрессии HER2 или высокой (III степени) злокачественности опухоли. Гормонотерапию назначают при обнаружении в ткани опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестеронов. В случае гиперэкспрессии и/или амплификации HER2 назначают адъювантную .m e/ m терапию трастузумабом (герцептином*) в течение года после проведения хирургического вмешательства, завершения неоадъювантной и/или адъювантной химиотерапии и/или лучевой терапии. Объем операции - квадрантэкто-мия с удалением «сторожевых» лимфатических узлов или с полной подключичноподмышечной лимфаденэктомией. При локализации опухоли во внутренних квадрантах операцию дополняют эндоскопической видеоассистированной парастернальной лимфаденэктомией. • При поражении регионарных лимфатических узлов (N1) независимо от размера первичной опухоли существует высокий риск возникновения скрытых отдаленных метастазов. Таким пациенткам (после операции) назначают системное лечение. Его варианты разрабатывают с учетом всех прогностических факторов: возраста заболевшей, менструальной функции, существования в ткани опухоли рецепторов эстрогенов и прогестеронов, гиперэкспрессии HER2. Степень поражения и абсолютное количество метастатически пораженных лимфатических узлов наиболее значимый прогностический фактор для оценки риска рецидива заболевания. //t Радикальная мастэктомия s: Радикальная мастэктомия - метод выбора при лечении мест-нораспространенного РМЖ (стадии IIB, IIIA). Некоторым пациенткам невозможно выполнить органосохраняющую операцию из-за: tp • большого размера опухоли; • небольшого размера груди; ht • мультифокальности поражения; • медицинских противопоказаний к лучевой терапии (колла-генозы, предшествующая лучевая терапия). В некоторых случаях пациентки сознательно настаивают на мастэктомии из-за опасения возможного рецидива. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i Радикальная мастэктомия по Холстеду. Молочную железу, большую и малую грудные мышцы, а также жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной области с лимфатическими узлами удаляют единым блоком. В последние годы хирурги допускают удаление не всей, а только части большой грудной мышцы. Показание к операции Холстеда - прорастание опухоли в большую грудную мышцу, обширное метастатическое поражение лимфатических узлов подмышечной области или наличие неподвижного конгломерата метастатических узлов. .m e/ m ed kn ig При модифицированной радикальной мастэктомии (по Пэйти) сохраняют большую грудную мышцу, но удаляют малую грудную мышцу для облегчения доступа к подключичным лимфатическим узлам. После отсепаровывания кожи молочную железу отсекают от большой грудной мышцы вместе с ее фасцией. Ассистент отводит крючком большую грудную мышцу, хирург отсекает малую грудную мышцу и удаляет клетчатку с лимфатическими узлами подключичной области. Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезирования или реконструкции молочной железы. Операцию Пэйти выполняют при местнораспростра-ненной узловой форме рака молочных желез при подрастании опухоли к малой грудной мышце или при наличии технических трудностей при удалении конгломерата подмышечных лимфатических узлов (рис. 15-15, см. цв. вклейку). s: //t Радикальная мастэктомия по Маддену предусматривает сохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При этом выполняют подключичноподмышечную лимфаденэктомию (в полном объеме) и удаляют межмышечную клетчатку несмотря на некоторые технические сложности: малая грудная мышца затрудняет доступ в подключичную область и удаление подключичной клетчатки. Малая грудная мышца прикрывает подключичные сосуды, поэтому ее сохранение предотвращает послеоперационное рубцевание, вызывающее сужение просвета подключичной вены (основная причина постмастэктомических отеков руки). Данную операцию в настоящее время считают оптимальной при узловых формах РМЖ, так как она носит функционально щадящий характер и не увеличивает частоту возникновения местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пэйти (рис. 15-16, 15-17, см. цв. вклейку). ht tp Простую мастэктомию выполняют при распространенном раке с распадом и кровотечением с паллиативной целью. Операция носит санирующий характер. В этом случае допускается удаление железы без подлежащей фасции большой грудной мышцы и без подмышечной лимфодиссекции для минимизации риска осложнений. Радикальная расширенная модифицированная мастэктомия. Одновременно с железой удаляют прилежащую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии не менее 5 см от макроскопических краев железы. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i Данный расширенный вариант операции выполняют при лечении отечной формы РМЖ, больших опухолей с изъязвлением и рожеподобном раке, т.е. в случаях угрозы продолженного роста после выполнения традиционных мастэктомий Холстеда, Пэйти, Маддена. Тканевой дефект закрывают пластическим методом путем перемещения мягкотканных лоскутов с брюшной или грудной стенки (рис. 15-18-15-20, см. цв. вклейку). Постмастэктомический синдром ed kn ig Постмастэктомический синдром верхней конечности - наиболее часто развивающееся осложнение после радикального лечения РМЖ. По данным различных авторов, данный синдром возникает у 10,0-87,5% больных. Постмастэктомический синдром включает комплекс функциональных и косметических нарушений. • Нарушение лимфооттока (лимфатический отек конечности). • Нарушение венозного оттока (стеноз или окклюзия подмышечной и/или подключичной вен). .m e/ m • Грубые рубцы, обусловливающие развитие приводящей контрактуры плеча. • Брахиоплексит. //t Лечение сформировавшегося постмастэктомического отека конечности - трудная задача. Несмотря на постоянное совершенствование консервативных и оперативных методов лечения, ни один из них не может обеспечить устойчивого положительного результата. Хирургическое лечение хронических лимфатических отеков включает резекцию - частичное или радикальное удаление избыточных тканей (способ наиболее простого решения вопроса) или дренирующие операции - создание различными способами новых путей оттока лимфы (формирование лимфо-венозных анастомозов, лимфоангиопластика, трансплантация больших участков тканей, содержащих лимфатические структуры, в частности большого сальника). ht tp s: Основа консервативных методов - применение лекарственных препаратов (детралекс*), улучшающих лимфатический и венозный отток; использование компрессионного трикотажа и чередующейся пневмокомпрессии. Профилактика ранних отеков руки - ношение эластического рукава в послеоперационном периоде. Несмотря на огромное количество методов, лечение лимфатических отеков часто бывает малоэффективным. В связи с этим получили развитие способы интраоперационной профилактики постмастэктомического синдрома на этапе хирургического лечения РМЖ. Закрытие полости подмышечной области, образующейся после удаления подключично-подмышечной клетчатки, перемещенными мышечными и прилежащими тканями существенно уменьшает послеоперационную лимфорею и развитие постма-стэктомического синдрома (рис. 15-21-15-23, см. цв. вклейку). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Органосохраняющие операции ed kn ig i Термин «радикальная резекция» применяют в отечественной медицине для обозначения органосохранных операций, при которых удаляют до одной трети ткани железы или выполняют квадрантэктомию с сохранением ареолярного комплекса. Ткань молочной железы с опухолью (отступая от ее краев не менее чем на 3 см) удаляют в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной и подключичной областей. Объем удаляемой ткани определяют размеры опухоли, ее гистологические характеристики и результаты интраоперационного исследования, подтверждающие отсутствие опухоли по краю резекции. При необходимости удаления более одной трети железы и невозможности формирования эстетически адекватной груди большинство хирургов-онкологов считают целесообразным проводить мастэктомию с/без реконструкции железы, особенно при локализации опухоли в верхневнутреннем квадранте, где нарушение формы наиболее заметно. При выполнении подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. • I и IIA стадии заболевания. .m e/ m • Размер опухоли не более 3 см в наибольшем измерении. • Медленный темп роста опухоли. • Моноцентричный характер роста опухоли. Органосохраняющие операции, как правило, дополняют лучевой терапией (рис. 15-24-15-28, см. цв. вклейку). Реконструктивные операции при раке молочной железы Реконструкция молочной железы может быть проведена как одновременно с радикальной операцией, так и спустя некоторое время после нее. ht tp s: //t Общеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконструкции после радикальных мастэктомий заключаются в перемещении кожно-мышечного лоскута спины или передней брюшной стенки (ТИАМ-лоскут) на прямых мышцах живота (рис. 15-29, 15-30, см. цв. вклейку). Эстетический недостаток данных операций - наличие послеоперационного рубца по всему периметру вновь восстановленной железы и в донорской зоне, а также необходимость создания сосково-ареолярного комплекса и субмаммарной складки. Реконструкция железы после кожесберегающей субтотальной или подкожной мастэктомии выглядит более эстетично. При этом сохраняют кожу железы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещенным на сосудистой ножке аутотрансплантатом широчайшей мышцы спины или деэпите-лизированным абдоминальным подкожно-мышечным лоскутом с эндопротезом (или без него). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Противопоказания: • подрастание опухоли к ареоле и соску; • раковая инфильтрация в клетчатке подмышечной области. Пример методики выполнения пластического этапа ed kn ig i Подкожно выделяют широчайшую мышцу спины до паравер-тебральной линии и пересекают сухожильную часть в месте ее прикрепления к плечевой кости. Затем через подкожный тоннель перемещают широчайшую мышцу спины на сосудистонервной ножке в ложе удаленной ткани молочной железы и формируют «сумку» для эндопротеза между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины путем сшивания этих мышц не-рассасывающимися материалами. В подготовленную мышечную «сумку» помещают силиконовый эндопротез, швы завязывают с последующим ушиванием кожного дефекта молочной железы (рис. 15-31-15-44, см. цв. вклейку). .m e/ m Возможность выполнения реконструктивных операций и получение при этом хороших результатов способствуют быстрому восстановлению психосоматического статуса больных (рис. 15-45, 15-46, см. цв. вклейку). Подмышечная лимфодиссекция tp s: //t Существуют не только лечебные, но и диагностические цели выполнения лимфодиссекции: определение показаний к адъю-вантной химиотерапии и прогнозирование исхода заболевания. Для исследования следует удалить и изучить гистологическим методом не менее десяти лимфатических узлов. Для снижения риска развития осложнений, связанных с лим-фаденэктомией, предложена методика обнаружения и удаления для анализа первого от опухоли лимфатического узла - исследование «сторожевого» лимфатического узла. При этом проводят сцинтиграфию с 99Tc для определения расположения лимфатических узлов, а непосредственно перед операцией субареолярно вводят краситель (метиленовый синий, лимфазурин). Ориентируясь на данные γ-счетчика, и визуально по красителю хирург удаляет первый, реже два-три первых, лимфатический узел от опухоли в подмышечной области (I уровень). Отсутствие поражения этого «сторожевого» лимфатического узла - достаточный признак для установления распространенности - pN0 (рис. 15-47, см. цв. вклейку). Парастернальная лимфаденэктомия ht Операция может быть выполнена открытым путем после пересечения хрящевых отрезков ребер (для доступа к загрудинным лимфатическим узлам). Более современный и технологичный вариант операции - видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция. Медикаментозное лечение Химиотерапия Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Большинству пациенток после операции, а при распространенном процессе и до нее, необходимо проведение химиотерапии. Показаниями для назначения химиотерапии являются стадия процесса и другие клинико-морфологические и молекулярные факторы прогноза. В последние годы стали выделять молекуляр-ногенетические подтипы опухоли. Рекомендации по системному лечению РМЖ в зависимости от подтипа опухоли, закрепленные в 2011 г. в рекомендациях St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011, представлены в табл. 15-2. .m e/ m ed kn Современные схемы лечения позволяют достичь положительных результатов у 5080% больных с диссеминированным процессом. РМЖ - опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов. В настоящее время препаратами выбора в качестве 1-й линии химиотерапии у большинства больных считают антрациклины. Наиболее часто используют комбинации противоопухолевых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, CAP. При показаниях применяют препараты нового класса (возможно и в сочетании с антрациклинами) - па-клитаксел, доцетаксел, винорелбин, капецитабин, гемцитабин, которые обладают большей противоопухолевой активностью. Таблица 15-2. Рекомендации по системному лечению рака молочной железы в зависимости от подтипа опухоли Подтип опухоли Люминальный подтип А Люминальный подтип В, ИЕр2негативный Примечания Очень немногие больные нуждаются в цитотоксической терапии (например, при гормонотерапия наличии множественных метастазов в лимфатических узлах или других индикаторов риска) Гормонотерапия + Назначение и тип цитотоксической терапии химиотерапия может зависеть от уровня экспрессии гормональных рецепторов, оценки риска и предпочтений пациента Химиотерапия + Не существует убедительных данных для таргетная терапия против отказа от цитотоксической терапии ИЕР2 + гормонотерапия Химиотерапия + Пациенты очень низкого риска [например, таргетная терапия против (p)T1a и (p)N0] могут наблюдаться без ИЕР2 системной адъювантной терапии //t Люминальный подтип В, ИЕр2позитивный Основной метод лечения Только s: ИЕР2-позитивный, нелюминальный ht tp подтип Тройной негативный, протоковый Химиотерапия Особые гистологические типы Чувствительные к гормонотерапии Гормонотерапия (крибриформный, тубулярный и слизистый) Нечувствительные к Химиотерапия гормонотерапии (апокриновая, железисто-кистозная, медуллярная и метапластиче-ская карциномы) При медуллярной и железисто-кистозной карциномах нет необходимости в проведении адъювантной цитотоксической терапии [если (рN0) лимфатические узлы не поражены] Неоадъювантная химиотерапия Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i Назначение неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) - подавление или уничтожение микрометастазов, а также уменьшение размеров первичной опухоли. Считают, что в ряде случаев существует возможность перевода опухоли из нерезектабельной в операбельную форму. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает вероятность развития резистентности к ци-тостатикам, которая возникает спонтанно при росте опухоли. Определение степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным методам лечения. Как правило, проводят четыре цикла химиотерапии, затем выполняют оперативное лечение. Непосредственный эффект НАХТ констатируют по степени резорбции опухолиin vivo и/или степени лекарственного патомор-фоза в удаленной опухоли. В случае эффективности начальних курсов НАХТ лечение продолжают до необходимого числа курсов по той же схеме в предили в послеоперационном периоде. В случае резистентности опухоли производят замену химиопрепаратов в процессе НАХТ или в АХТ. Большинство цитостати-ков вводят внутривенно. Адъювантная химиотерапия //t .m e/ m Термин «адъювантная терапия» (АХТ) обозначает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых метастазов после радикального удаления первичного очага опухоли. Использование АХТ повышает выживаемость больных и удлиняет безрецидивный период. Обычно АХТ начинают на 21-28-е сутки после операции, проводят не менее 4-6 курсов. Больным с высоким риском развития рецидива и метастазов (молодой возраст, низкодифференцированные опухоли, отсутствие рецепторов эстрогена/прогестерона, наличие гиперэкспрессии онкогена HER2/neu) назначают схемы, включающие антрациклины и таксаны. Пожилым больным возможно назначение схемы CMF в связи с лучшей переносимостью (табл. 15-3). Таблица 15-3. Схемы химиотерапии рака молочной железы Режим применения Циклофосфамид 100 мг/м2 внутрь в 1-14-й дни Доксорубицин 30 мг/м2 внутривенно в 1й и 8-й день Фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день Циклы повторяют каждые 4 нед Доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й день Циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день Циклы повторяют каждые 3 нед Циклофосфамид 100 мг/м2 внутрь в 1-14-й дни s: Препарат/схема лечения CAF tp AC ht CMFP РА Mетотрексат 40 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день Фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день Преднизолон 4o мг/м2 внутрь в 1-14-й дни, только в первые 3 цикла Циклы повторяют каждые 4 нед Доксорубицин 50-60 мг/м2 внутривенно в 1-й день Паклитаксел 15o мг/м2 внутривенно на протяжении 3-24 ч, не ранее чем через 4 ч после введения доксорубицина Филграстим 30 мкг/сут подкожно через 24 ч после начала химиотерапии, на протяжении 10 дней Циклы повторяют каждые 3 нед Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день Эпирубицин 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день Циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день Циклы повторяют каждые 3 нед TAC Доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день Доксорубицин 50 мг/м2 в 1-й день Циклофосфамид 500 мг/м2 в 1-й день Циклы повторяют каждые 3 нед Паклитаксел + тра- Паклитаксел 8o мг/м2 еженедельно в течение 12 нед одновременно с тра-стузумабом 4 стузумаб мг/м2, затем 2 мг/м2еженедельно на протяжении 52 нед Tрастузумаб можно добавить к паклитакселу после окончания 4 циклов AC FEC ig i Химиотерапия диссеминированного РМЖ ed kn В схемах комбинированной терапии чаще всего используют доксорубицин, циклофосфамид, метотрексат, фторурацил, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, капецитабин, винорел-бин, митоксантрон и винкристин. При использовании препаратов в монотерапии эффективность каждого из них колеблется от 20 до 40%. Эффективность комбинированной терапии достигает 60-80%. Выбор 2-й линии лечения зависит от использованной в 1-й линии схемы. Если рецидив появился во время лечения или в течение 6 мес после окончания адъювантной терапии, схему лечения заменяют. Можно использовать один из ранее описанных режимов или дополнительные режимы (табл. 15-4). .m e/ m Таблица 15-4. Схемы комбинированной химиотерапии диссеминированного рака молочной железы Препарат/схема лечения Паклитаксел Доцетаксел 150-175 мг/м2 внутривенно на протяжении 3 ч каждые 3 нед или 80 мг/м2 в течение 1 ч еженедельно 60-100 мг/м2 внутривенно в течение 1 ч каждые 3 нед (для уменьшения задержки жидкости и аллергических реакций необходим прием глюкокортикоидов внутрь, например дексаметазон по 8 мг 2 раза в сутки на протяжении 3 сут, начиная за сутки до начала применения доцетаксела) 30 мг/м2 внутривенно в течение 6-10 мин еженедельно Капецитабин 1250 мг/м2 внутрь 2 раза в сутки в 1-14-й дни //t Винорелбин Капецитабин + доцетаксел Режим применения Доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в течение 1 ч в 1-й день Циклы повторяют каждые 3 нед Гемцитабин 1250 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день Паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в 1-й день Циклы повторяют каждые 3 нед Трастузумаб 4 мг/м2 (первая доза), затем 2 мг/м2 tp s: Гемцитабин + паклитаксел Трастузумаб + паклитаксел ht Лапатиниб + капецитабин Абраксан ТСН внутривенно 1 раз в неделю Паклитаксел 200 мг/м2 внутривенно каждые 3 нед Лапатиниб 1250 мг внутрь 1 раз в сутки Капецитабин 2000 мг/м 2 ежедневно (дозу нужно разделить на 2 приема) в 1-14-й дни 3-недельного цикла 260 мг/м2 на протяжении 30 мин каждые 3 нед Карбоплатин AUC 6 внутривенно в 1-й день Доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день Трастузумаб 4 мг/м2(первая доза), затем 2 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю РЕФНОТ® Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Активное вещесто: фактор некроза опухолей - тимозин альфа 1 рекомбинантный - 100 000 ЕД. Препарат соответствует фактору некроза опухолей человека α, однако имеет более чем в 100 раз меньшую общую токсичность. Механизм противоопухолевого действия in vivo: ig i • непосредственное воздействие на опухолевую клетку-мишень, в результате чего происходит апоптоз клетки (цитотоксическое действие) или арест клеточного цикла (цитостатическое действие); ed kn • каскад химических реакций, включающий активацию коагуляционной системы крови и местных воспалительных реакций, ведущий к геморрагическому некрозу опухолей; • блокирование ангиогенеза, приводящее к уменьшению прорастания новыми сосудами опухоли и, как следствие, к снижению кровоснабжения вплоть до некроза центра опухоли; • воздействие на процесс созревания/активации клеток иммунной системы. .m e/ m Не оказывает цитотоксического действия на здоровые клетки. Оказывает иммуномодулирующее действие при различных злокачественных опухолях. Показания к применению: рак молочной железы в комплексной терапии с химиопрепаратами. Способ применения и дозы - в Инструкции по медицинскому применению препарата (см.: www.refnot.ru). Печатается на правах рекламы Таргетная терапия s: //t С 1999 г. при гиперэкспрессии молекулярного онкомаркёра HER2/neu используют трастузумаб (герцептин*). Препарат относят к классу моноклональных антител. Применение трастузумаба привело к возникновению нового метода биологической - тар-гентной (target означает «мишень») - терапии опухолей. tp Герцептин* рекомендуется назначать только больным с гиперэкспрессией HER2 (3+ при иммуногистохимическом исследовании или 2+ при иммуногистохимическом исследовании с FISH-положительным тестом). ht В настоящее время герцептин* занял прочную позицию в лечении метастатического РМЖ с гиперэкспрессиейHER2. В ходе терапии герцептином* следует тщательно мониторировать функцию сердца. Гормонотерапия В основе всех методов гормонотерапии РМЖ лежит попытка препятствовать воздействию эстрогенов, вызывающих пролиферацию клеток новообразования, на опухоль. Источник эстрогенов у женщины в пременопаузе - яичники и Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi андростендион, продуцируемый корой надпочечников (в результате ароматизации конвертируется в эстрогены). Регуляцию функций яичников осуществляет гонадотропин. Синтез гонадотропина и лютеинизи-рующего гормона (ЛГ) гипофиза контролирует рилизинг-гормон, .m e/ m ed kn ig i продуцируемый гипоталамусом. Гонадотропин-рилизинг-гормон стимулирует секрецию ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) - совместно с эстрогеном и прогестероном регулируют менструальный цикл у женщин. Эстрадиол и прогестерон контролируют синтез и секрецию ЛГ и ФСГ по механизму отрицательной обратной связи (рис. 15-48). tp s: //t Рис. 15-48. Регуляция синтеза половых гормонов В период постменопаузы единственный источник эстрогенов - андрогены, продуцируемые надпочечниками. Под действием ароматазы андрогены превращаются в эстрогены. В связи с этим у женщин в период менопаузы для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы ароматазы (препятствуют конверсии андрогенов в эстрогены) или антиэстрогены (блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли). В молодом возрасте более эффективны антиэстрогены. Выключение функций яичников ht У женщин в репродуктивном возрасте блокирование функций яичников выполняют путем овариэктомии, облучения яичников (доза облучения составляет 4 Гр) или с помощью аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона. Преимущество использования лекарственной кастрации агонистами гонадотропин-рилизинггормона - эффект блокирования функции обратим и сохраняется только в период лечения. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Антагонисты эстрогенов Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Тамоксифен основной гормональный препарат для лечения РМЖ у женщин в период постменопаузы. В пременопаузе целесообразно назначать тамоксифен после выключения функций яич- ig i ников, в отдельных случаях допускают назначение тамоксифена без выключения яичников. При наличии рецепторов эстрогенов в опухоли эффективность тамоксифена составляет 60%, при отсутствии рецепторов - только 10%. ed kn Тамоксифен обладает слабой эстрогенной активностью (не «чистый» антиэстроген), поэтому препарат оказывает стимулирующее влияние на эндометрий, а также действует на минеральный и липидный обмены. У некоторых больных отмечают развитие гиперпластических процессов (и даже малигнизации) эндометрия при длительном приеме тамоксифена. К группе антиэстрогенов относят также торемифен, который назначают по 60 мг в сутки. .m e/ m Побочные эффекты антиэстрогенов: гиперплазия эндометрия, тромбозы глубоких вен, анорексия, увеличение массы тела и др. Поиск антиэстрогенов, не обладающих активностью агонистов подобно тамоксифену, привел к открытию нового класса - «чистых» антиэстрогенов. Первым препаратом, который зарегистрирован для клинического использования, стал фулвестрант, который назначают в дозе 250 мг ежемесячно. Препарат показан для терапии местнораспространенного или диссеминированного РМЖ с положительными рецепторами эстрогенов у женщин в постменопаузе при прогрессировании после или на фоне терапии другими антиэстрогенами. Ингибиторы ароматазы ht tp s: //t Ароматаза - цитохром Р450 содержащий фермент - отвечает за превращение синтезирующихся в коре надпочечников андрогенов в эстрогены. Ароматаза присутствует в различных органах и тканях: яичниках, печени, жировой ткани, скелетных мышцах и опухолях молочной железы. Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов и замедлению ее роста (при чувствительности опухоли к гормонам). Применяют ингибиторы ароматазы преимущественно у женщин в постменопаузе. В пременопаузе снижение синтеза эстрогенов вызывает компенсаторное повышение образования гонадотропинов, усиливающих синтез андростендиона. Поэтому уровень эстрогенов вновь увеличивается. В настоящее время ингибиторы ароматазы вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в адъювантном режиме. Наиболее популярные ингибиторы ароматазы - летро-зол (фемара*), анастрозол и эксеместан (аромазин*). Прогестины Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Прогестины используют в качестве 3-й линии препаратов (после тамоксифена и ингибиторов ароматазы). ig i Медроксипрогестерона ацетат назначают по 300-1000 мг/сут. В США, как правило, используют мегестролацетат (мегейс), суточная доза препарата составляет 160 мг. Принимают внутрь. Побочные эффекты прогестинов: увеличение массы тела, алопеция, тромбоэмболические осложнения. Профилактика ed kn Первичная профилактика во многом связана с экологическими и социальными аспектами. Восстановление и сохранение нормальной окружающей среды ограничивает влияние различных канцерогенов на организм человека. Нормализация семейной жизни, осуществление своевременной детородной функции, грудное вскармливание младенца, уменьшение числа абортов, лечение воспалений придатков, эндометриозов могут значительно снизить риск возникновения РМЖ. Прогноз .m e/ m Вторичная профилактика РМЖ в настоящее время более реалистична. Превентивное обнаружение опухоли на ранней (I, IIA) стадии, когда лечение даже с помощью одного хирургического метода в 85-95% случаев приводит к стойкому многолетнему излечению. Для вторичной профилактики рака необходимо определение предраковых заболеваний (очагов тяжелой дисплазии эпителия, быстрорастущих фиброаденом), а также их лечение - хирургическое удаление новообразований и медикаментозная профилактика мастопатии. Важно проводить организационные и методические мероприятия - противоонкологическое просвещение населения; обучение методам самообследования молочных желез; проведение скринингов. //t Тактика лечения и диагностики в онкологии в первую очередь зависит от наличия следующих неблагоприятных прогностических факторов: s: • стадия заболевания (IIB и выше); • возраст до 35 лет; tp • III степень гистологической злокачественности; • отсутствие в ткани опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона; ht • гиперэкспрессия онкогена HER2/neu; • прекращение лечения или отказ от него. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t s: tp ht Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 16. Опухоли брюшной полости 16.1. РАК ЖЕЛУДКА Код по МКБ-10 C16. Злокачественное новообразование желудка. i Эпидемиология ed kn ig На протяжении XX в. заболеваемость раком желудка неуклонно снижалась вследствие изменений в характере питания, способах приготовления и хранения пищевых продуктов. Тем не менее рак желудка - одна из наиболее часто встречаемых злокачественных опухолей человека. Снижение заболеваемости произошло за счет рака дистальных отделов желудка, в то время как заболеваемость раком кардии продолжает расти. В настоящее время рак желудка занимает 2-е место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку легких. Ежегодно в мире регистрируют 875000 новых случаев рака желудка. .m e/ m Заболеваемость раком желудка значительно варьирует в различных регионах мира. Наиболее высока (30-85 случаев на 100 000 населения) заболеваемость в Японии, Китае, Корее, странах Латинской Америки, а также в Восточной Европе и бывшем СССР. В странах Западной Европы, Ближнего Востока и в США заболеваемость существенно ниже (4-8 случаев на 100 000 населения). Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 70 лет. //t В эндемичных регионах преобладают опухоли кишечного типа с дистальной локализацией. В странах с низкой заболеваемостью чаще встречается рак диффузного типа с проксимальной локализацией. s: В России рак желудка занимает 2-е место в структуре онкологической заболеваемости. Каждый год регистрируют более 45 000 новых случаев рака желудка, более 40 000 больных умирают. tp Этиология и патогенез ht Исследования показали, что риск возникновения рака желудка среди потомков эмигрантов из регионов с высокой заболеваемостью во 2-3-м поколении сравнивается с остальной популяцией, что свидетельствует о преимущественной роли факторов внешней среды в генезе этой опухоли. Однако у 8-10% больных раком желудка выявляют отягощенный семейный анамнез, указывающий на наследственную природу болезни. Таким образом, рак желудка - полиэтиологичное заболевание. Выделяют следующие факторы риска. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Пищевые факторы риска. ❖ Избыточное потребление поваренной соли и нитратов. ❖ Недостаток витаминов A и C. ❖ Потребление копченых, маринованных и вяленых продуктов. ❖ Профессиональные вредности (производство резины, угля). ed kn ❖ Курение табака. ig • Факторы внешней среды и образа жизни. i ❖ Качество питьевой воды. ❖ Ионизирующее излучение. ❖ Резекция желудка в анамнезе. ❖ Ожирение. • Инфекционные факторы. .m e/ m ❖ Helicobacter pylori. ❖ Вирус Эпштейна-Барр. • Генетические факторы. ❖ Группа крови A (II). ❖ Пернициозная анемия. ❖ Семейный рак желудка. ❖ Синдром наследственного рака желудка диффузного типа. //t ❖ Наследственный неполипозный колоректальный рак. ❖ Синдром Ли-Фраумени (синдром наследственного рака). s: ❖ Наследственные синдромы, сопровождаемые полипозом ЖКТ. tp • Предраковые заболевания и изменения слизистой желудка. ❖ Аденоматозные полипы желудка. ht ❖ Хронический атрофический гастрит. ❖ Болезнь Менетрие (гиперпластический гастрит). ❖ Пищевод Бэррета, желудочно-пищеводный рефлюкс. ❖ Дисплазия желудочного эпителия. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ Кишечная метаплазия. Этиология и патогенез рака желудка кишечного и диффузного типов (по Лаурену) различны. ig i • Рак желудка кишечного типа, как правило, возникает на фоне предраковых заболеваний с атрофией слизистой оболочки и кишечной метаплазией. Этот тип опухоли характерен для регионов с высокой заболеваемостью, обычно поражает антральный отдел и тело желудка, чаще развивается у мужчин пожилого возраста. Основные этиологические факторы - избыточное потребление поваренной .m e/ m ed kn соли и хроническая инфекция Helicobacter pylori, ведущие к хроническому гастриту и кишечной метаплазии. На протяжении жизни до 10% больных хроническим атрофиче-ским гастритом заболевают раком желудка. Пернициозная анемия, сопровождающая аутоиммунный атрофический гастрит, ведет к трехкратному повышению риска развития рака желудка кишечного типа. • Рак желудка диффузного типа характерен для регионов с низкой заболеваемостью и обычно развивается без предшествующего заболевания желудка. Он чаще встречается у женщин и лиц молодого возраста. Часто выявляют отягощенный семейный анамнез, что свидетельствует о возможной наследственной природе. Отдельно выделяют синдром наследственного рака желудка диффузного типа, при котором примерно у 50% больных выявляют мутацию гена CDH1. • Возникновение кардиоэзофагеального рака связывают с избыточной массой тела, высококалорийным питанием, курением табака, наличием желудочнопищеводного рефлюкса и пищевода Бэррета. Скрининг s: //t Массовый скрининг здоровых лиц путем систематической ЭГДС или рентгенологического исследования желудка оказался малоэффективным в большинстве стран, за исключением Японии. В настоящее время проведение скрининга целесообразно в группах повышенного риска. Группы риска. tp • Лица с предраковыми заболеваниями желудка: ❖ хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией; ht ❖ пернициозная анемия; ❖ аденоматозные полипы желудка; ❖ язвенная болезнь желудка; ❖ гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие); ❖ пищевод Бэррета; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ оперированный желудок. • Лица с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка, а также при наличии следующих наследственных синдромов: ❖ синдром наследственного рака желудка диффузного типа; Классификация ed kn • Лица, прибывшие из регионов, эндемичных по раку желудка. ig ❖ наследственные синдромы, сопровождаемые полипозом ЖКТ i ❖ наследственный неполипозный колоректальный рак; В практической деятельности используют несколько классификаций рака желудка. Международная гистологическая классификация • Папиллярная аденокарцинома. • Тубулярная аденокарцинома: ❖ высокодифференцированная; .m e/ m ❖ умеренно дифференцированная. • Низкодифференцированная аденокарцинома. • Муцинозная аденокарцинома. • Перстневидноклеточная аденокарцинома. • Аденоплоскоклеточный рак. • Плоскоклеточный рак. //t • Карциноидная опухоль. • Недифференцированный рак. s: • Другие формы рака. Гистологическая классификация по Лаурену tp • Кишечный тип. Строение опухоли сходно с раком кишки. Характерны отчетливые железистые структуры, состоящие из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щеточной каемкой. ht • Диффузный тип. Опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Характерен диффузный инфильтративный рост. • Смешанный тип. В опухоли присутствуют участки и кишечного и диффузного типа. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Степень дифференцировки опухоли Возможны следующие степени дифференцировки (G) опухоли: • х - степень дифференцировки не может быть оценена; • 1 - высокодифференцированная опухоль; • 4 - недифференцированная опухоль. ig • 3 - низкодифференцированная опухоль; i • 2 - умеренно дифференцированная опухоль; ed kn Макроскопическая классификация рака желудка по Боррманну • Тип 1 - грибовидный или полиповидный. • Тип 2 - язвенный с четко очерченными краями. • Тип 3 - язвенно-инфильтративный. • Тип 4 - диффузно-инфильтративный (linitis plastica). .m e/ m • Тип 5 - неклассифицируемые опухоли. Эндоскопическая классификация раннего рака желудка • Тип I - возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки). • Тип II - поверхностный: ❖ IIa - приподнятый; ❖ IIb - плоский; ❖ IIc - углубленный. //t • Тип III - изъязвленный (язвенный дефект слизистой оболочки). Международная классификация TNM s: (См. справочник TNM.) tp Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка и объемов лимфодиссекции ht Стандартную анатомическую номенклатуру регионарных лимфатических узлов редко используют при лечении больных раком желудка, поскольку она не отражает последовательность лим-фооттока и прогностическую роль метастатического поражения той или иной группы лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в желудке. Наиболее удачной с практической точки зрения является классификация Японского общества по изучению рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer, 1995). В настоящее время обозначение групп лимфатических узлов по номерам принято большинством Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi хирургов-онкологов и рекомендовано международным сообществом. Группы регионарных лимфатических узлов Выделяют следующие группы и подгруппы регионарных лимфатических узлов желудка (классификация приводится в сокращенном варианте без подгрупп): • № 1 - правые паракардиальные; i • № 2 - левые паракардиальные; ig • № 3 - вдоль малой кривизны; • № 4 - большой кривизны; ed kn • № 5 - надпривратниковые; • № 6 - подпривратниковые; • № 7 - вдоль левой желудочной артерии; • № 8 - вдоль общей печеночной артерии; • № 9 - вокруг чревного ствола; .m e/ m • № 10 - ворот селезенки; • № 11 - вдоль селезеночной артерии (СА); • № 12 - печеночно-двенадцатиперстной связки; • № 13 - позади головки поджелудочной железы; • № 14 - вдоль верхних брыжеечных сосудов; • № 15 - вдоль средних ободочных сосудов; • № 16 - парааортальные; //t • № 17 - на передней поверхности головки поджелудочной железы; • № 18 - по нижнему краю поджелудочной железы; s: • № 19 - поддиафрагмальные; • № 20 - пищеводного отверстия диафрагмы; tp • № 110 - нижние параэзофагеальные; • № 111 - наддиафрагмальные; ht • № 112 - лимфатические узлы заднего средостения. Объем лимфодиссекции при раке желудка. • D0 - отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление перигастральных лимфатических узлов (№ 1-6). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • D1 - стандартная лимфодиссекция, удаление перигастраль-ных лимфатических узлов (№ 1-6). • D2 - расширенная лимфодиссекция, удаление лимфатических узлов перигастральных и расположенных вдоль чревного ствола и его ветвей (№ 1-11). ig i • D3 - расширенная лимфодиссекция, включающая дополнительное удаление лимфатических узлов 3-го порядка и па-рааортальных лимфатических узлов (1216-й групп). Клиническая картина ed kn На ранней стадии рак желудка, как правило, протекает бессимптомно или сопровождается неспецифическими проявлениями фонового заболевания. Выраженные симптомы часто свидетельствуют о распространенном опухолевом процессе. Симптомы, характерные для рака желудка: • дискомфорт или боль в эпигастральной области (60-90%); .m e/ m • анорексия; • похудание (50%); • рвота кофейной гущей, мелена (наблюдают у 10-15% больных при раке, осложненном желудочным кровотечением); • тошнота, рвота (40%); • прогрессирующая дисфагия (при раке кардии и кардиоэзо-фагеального перехода); //t • быстрое насыщение (признак диффузно-инфильтративной опухоли); • общая слабость, утомляемость; s: • тяжесть после еды, отрыжка с неприятным запахом, повторная рвота ранее съеденной пищей (признаки стеноза привратника). Диагностика tp После выяснения жалоб и анамнеза проводят стандартное объективное обследование, включая ректальный и вагинальный осмотр. ht Обращают внимание на следующие симптомы: • бледность кожи и слизистых оболочек (следствие анемии); • кахексия; • желтуха (следствие сдавления внепеченочных желчных протоков или массивного метастатического поражения печени); Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • болезненность в эпигастральной области; • пальпируемое объемное образование в проекции желудка, сальника или зон метастатического поражения (забрюшин-ное пространство, корень брыжейки); • асцит; • гепатомегалия (при массивном метастатическом поражении); ig i • увеличение лимфатических узлов левой надключичной области (узел Вирхова); • увеличение подмышечных лимфатических узлов слева («ирландский узел»); ed kn • метастазы в пупок по круглой связке печени (узлы сестры Марии Джозеф); • объемное образование в проекции яичников (опухоль Крукенберга ); • крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при ректальном и вагинальном исследовании (выступ Блумера). .m e/ m Вышеперечисленные симптомы чаще наблюдаются для запущенного опухолевого процесса. Тяжелая анемия возможна и при небольших опухолях желудка, осложненных кровотечением. Резкое похудание, кахексия могут быть следствием опухолевого стеноза. Среди паранеопластических синдромов наиболее часто наблюдается мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо). Лабораторные исследования • Всем больным выполняют общеклиническое исследование крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму. //t • В качестве опухолевых маркёров используют РЭА и СА 72-4, уровень которых повышен примерно у одной трети больных. s: • Повышение СА 125 может свидетельствовать о развитии пе-ритонеальной диссеминации. Инструментальные исследования tp Обязательные инструментальные исследования при раке желудка: ht • эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией; • рентгенологическое исследование желудка, легких; • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, шейно-надключичных зон. По показаниям выполняют: • КТ или МРТ брюшной и грудной полостей; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • сцинтиграфию костей скелета; • диагностическую лапароскопию. Стандартный объем функциональных методов исследования включает ЭКГ, по показаниям выполняют ЭхоКГ, суточное мони-торирование ЭКГ, оценку функции внешнего дыхания. i Эзофагогастродуоденоскопия ed kn ig • ЭГДС с множественной биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. • Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90%. Диагностическая точность напрямую зависит от количества взятых биоптатов, достигая 98% при исследовании семи и более образцов. .m e/ m • При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. • При невозможности ЭГДС диагноз устанавливают на основании клиникорентгенологических данных. Полипозиционная рентгенография желудка в условиях двойного контрастирования //t • Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование - второй по значению метод диагностики рака желудка, позволяющий определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить степень стеноза. s: • Чувствительность метода по выявлению патологических изменений в желудке достигает 90%. ht tp • Достоинства рентгенологического исследования - неин-вазивный характер и минимальный риск осложнений, высокая информативность при диффузноинфильтративном раке желудка, а также возможность выполнения у больных со стенозом кардии, когда проведение гастроскопа в желудок технически невозможно. • Недостатки метода - низкая специфичность, невозможность морфологической верификации, низкая чувствительность при раннем раке желудка (14%). Рентгенография легких Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i Рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяет выявить признаки внутригрудного метастазирования, а также рубцовые и воспалительные изменения в легких, что в последующем облегчает дифференциальную диагностику при подозрении на прогрессирование опухоли. При подозрении на внутригрудное метастазирование (метастазы в легких, лимфатических узлах средостения, плеврит) показано выполнение КТ грудной клетки. ig Ультразвуковое исследование ed kn УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и надключичных зон - основной метод уточняющей диагностики при раке желудка. • Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур. .m e/ m • Достоинства метода - неинвазивный характер, отсутствие противопоказаний, простота и доступность исследования в практическом здравоохранении, возможность верификации диагноза путем пункции под контролем УЗИ. • Основной недостаток метода - влияние субъективных и объективных факторов на точность получаемых сведений (особенности телосложения больного, подготовка к исследованию, аппаратура, опыт врача). Компьютерная томография КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза в мире используют как основной метод уточняющей диагностики при злокачественных опухолях желудка, позволяющий с высокой точностью выявлять отдаленные метастазы. tp s: //t • Достоинства метода - неинвазивный характер, возможность документирования полученных данных в виде снимков, которые при необходимости могут быть пересмотрены. КТ брюшной полости, в отличие от УЗИ, не требует тщательной подготовки и не зависит от особенностей телосложения пациента. • К недостаткам метода можно отнести высокую стоимость, лучевую нагрузку, низкую информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. ht Дополнительные методы уточняющей диагностики • Эндоскопическое УЗИ. По сравнению с КТ и трансабдоминальным УЗИ обладает более высокой информативностью в определении глубины инвазии, что играет важную роль при планировании эндоскопического лечения по поводу раннего рака. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Диагностическая лапароскопия. У 20-30% больных помогает выявить диссеминацию, которая не определяется до операции, что позволяет избежать эксплоративной лапаротомии. Возможности метода расширяет применение флюоресцентной диагностики. Во многих центрах предоперационную лапароскопию используют рутинно при планировании радикальной операции. ❖ Показания к лапароскопии: ig - подозрение на нерезектабельный процесс; i - опухоли с высоким риском диссеминации; ed kn - необходимость морфологической верификации перед лучевой или химиотерапией. ❖ Противопоказания - ургентные осложнения опухолевого процесса (кровотечение, перфорация, декомпенсированный стеноз), требующие паллиативного вмешательства. .m e/ m • Сцинтиграфия костей скелета. Данное исследование выполняют в сочетании с прицельной рентгенографией при подозрении на метастатическое поражение костей. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью, полипами, лимфомой, саркомой желудка, с перигастраль-ными опухолями, прорастающими в желудок. s: //t • Язвенная болезнь желудка. Клиническая, рентгенологическая и макроскопическая картина сходна. Для исключения злокачественного характера язвы необходима множественная биопсия по краю дефекта и из дна язвы. При отрицательном результате выполняют повторную ЭГДС и биопсию через 8-12 нед после установления диагноза язвенной болезни, принимая во внимание способность рубцевания злокачественной язвы на фоне противоязвенной терапии. ht tp • Полипы желудка. Широко распространены в популяции, как правило, их случайно обнаруживают при ЭГДС или рентгенологическом обследовании. Высоким потенциалом к злокачественной трансформации обладают лишь аденоматозные полипы. Крупные полипы желудка подлежат эндоскопическому удалению с гистологическим исследованием. • Лимфома желудка. Клиническая, рентгенологическая и макроскопическая картина имеет сходство с раком. Симптомы заболевания: общая слабость, утомляемость, боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, анорексия. Характерная особенность- удовлетворительное общее состояние больного при наличии массивного опухолевого процесса. Для верификации диагноза Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi необходимы биопсия из желудка или лимфатических узлов с иммуногистохимическим исследованием. Наиболее часто лимфома желудка представлена Bклеточной лимфомой. ig i • Саркома желудка. Обычно представлена лейомиосарко-мой, занимающей переднюю или заднюю стенку органа. Характерен медленный рост, изъязвление и кровоточивость. Поражение регионарных лимфатических узлов нехарактерно. Для верификации необходима биопсия. ed kn • Перигастральные опухоли, прорастающие в желудок. В стенку желудка могут врастать опухоли поджелудочной железы, печени, забрюшинные опухоли и метастазы (из сальника, лимфатических узлов). При ЭГДС определяют признаки врастания извне. Диагноз ставят на основании результатов УЗИ и КТ. С целью верификации выполняют пункцию под контролем УЗИ. Показания к консультации других специалистов При наличии тяжелой сопутствующей патологии прибегают к консультации соответствующих специалистов (кардиолога, эндокринолога, невролога и др.) с целью коррекции нарушений и подготовки к операции. .m e/ m Пример формулировки диагноза Рак нижней трети желудка с переходом на луковицу двенадцатиперстной кишки, IIIA стадия, T3N1M0, смешанная форма роста, умеренно дифференцированная аденокарцинома. Субкомпенси-рованный стеноз выходного отдела желудка. Лечение Цели лечения //t Цель радикального лечения рака желудка - достижение пятилетней выживаемости больных. s: Цель паллиативного лечения - увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных. Показания к госпитализации ht tp • Госпитализация в специализированное хирургическое отделение показана при планировании хирургического, лучевого или комбинированного лечения. • Амбулаторно или на базе дневного стационара можно проводить лекарственное или симптоматическое лечение. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Малоинвазивное эндоскопическое лечение проводят как в стационаре (мукозэктомия), так и в амбулаторных условиях (фотодинамическая терапия, стентирование). Лечебная тактика • Резектабельный рак желудка: ❖ рак желудка I-III стадий; ed kn • Ранний рак желудка (Tis T1N0M0). ig i Выбор лечебной тактики при раке желудка зависит от распространенности опухолевого процесса. Условно все больные могут быть разделены на три группы. .m e/ m ❖ резектабельный местнораспространенный рак желудка IV стадии без отдаленных гематогенных метастазов и пе-ритонеальной диссеминации. • Нерезектабельный и генерализованный рак желудка: ❖ рак желудка IV стадии (отдаленные метастазы, диссеминация); ❖ нерезектабельный местнораспространенный рак желудка; ❖ рак желудка на фоне тяжелой сопутствующей патологии (функционально неоперабельный). Лечение раннего рака желудка //t Особенность клинического течения раннего рака желудка (РРЖ) низкая частота лимфогенного метастазирования. tp s: Общая частота поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях категории Т1 не превышает 10-15%. При инвазии в пределах слизистого слоя этот показатель составляет 2-3%, а при вовлечении подслизистого слоя достигает 23,5%. ht Особенности клинического течения РРЖ создают предпосылки для органосохраняющего лечения путем эндоскопической резекции слизистой оболочки. • Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки: ❖ папиллярная или тубулярная аденокарцинома; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ I, Па-ПЬ тип опухоли размером до 2 см или IIc тип без изъязвления размером до 1 см. • При планировании эндоскопической резекции слизистой выполняют эндоскопическое УЗИ с оценкой глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. Дополнительно ig i используют суправитальную окраску (хромоэндоскопия) для выявления очагов дисплазии. ed kn • В ходе эндоскопической резекции под основание опухоли вводят физиологический раствор, приподнимая измененный участок над остальной слизистой, что уменьшает риск перфорации. Далее опухоль иссекают единым блоком до мышечного слоя. В послеоперационном периоде назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол или его аналоги). • Общая частота осложнений после эндоскопических резекций варьирует от 1,5 до 25,0%, что зависит от опыта хирурга. Наиболее значимые - кровотечение и перфорация. Большинство осложнений устраняют эндоскопически. .m e/ m • Удаленный фрагмент слизистой подвергают плановому гистологическому исследованию. При обнаружении инвазии в подслизистый слой показано оперативное лечение. • Общая пятилетняя выживаемость после эндоскопических резекций, по данным литературы, составляет 86%. Частота местных рецидивов не превышает 5%, причем повторные резекции повышают процент излеченности до 90-100%. Основные причины рецидивов обусловлены наличием дополнительных очагов рака или тяжелой дисплазии в окружающей слизистой, а также недооценкой глубины инвазии. tp s: //t Альтернативные методы органосохраняющего лечения РРЖ - фотодинамическая терапия и термическая деструкция опухоли. Их общий недостаток - невозможность гистологического исследования удаленной опухоли, что не позволяет достоверно оценить глубину инвазии. Указанные методы применяют как компонент паллиативного лечения у неоперабельных больных. При раннем раке желудка, не соответствующем критериям отбора для эндоскопического лечения, показано хирургическое вмешательство. ht • Объем операции при лечении РРЖ, не соответствующего критериям отбора для эндоскопического лечения, включает субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с лим-фаденэктомией D2. ❖ Обсуждается возможность сокращения объема операции при РРЖ (парциальная резекция с ограниченной лимфаденэктомией). Для уточнения объема операции применяют методику исследования «сторожевых» лимфатических узлов. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ При РРЖ чаще используют функционально щадящие варианты операции (пилоросохраняющая дистальная резекция, резекция по Бильрот I; гастродуоденальная и эзофагодуоденальная тонкокишечная вставка). • Отдаленные результаты хирургического лечения РРЖ благоприятные: пятилетняя выживаемость близка к 100%, частота рецидивов не превышает 5%. i Лечение резектабельного рака желудка ig При отсутствии общих противопоказаний к операции показано хирургическое вмешательство. ed kn • Абсолютные онкологические противопоказания к хирургическому лечению: ❖ множественные гематогенные (в печени, легких, костях) и отдаленные лимфогенные (в лимфатических узлах средостения, надключичных, шейных) метастазы; ❖ распространенный карциноматоз брюшины. .m e/ m • Предоперационная подготовка. В сжатые сроки с целью снижения риска послеоперационных осложнений и летальности проводят: ❖ коррекцию водно-электролитного баланса, гипопротеи-немии, анемии; ❖ декомпрессию желудка с помощью зонда, парентеральное питание (при наличии опухолевого стеноза); ❖ компенсацию сопутствующих заболеваний, лечение хронических инфекций; ❖ профилактику тромботических осложнений (антикоагу-лянтную терапию); //t ❖ психологическую подготовку больного к предстоящей операции. • Планирование и реализация хирургического лечения Включает несколько этапов. s: ❖ Выбор оперативного доступа. Зависит от уровня распространения опухоли на пищевод. tp - При раке желудка без вовлечения кардиального жома и пищевода операцию выполняют из срединного лапа-ротомного доступа. ht - При опухолях, переходящих на дистальный отдел пищевода до диафрагмы, используют тораколапаро-томный доступ слева либо широкую диафрагмотомию из лапаротомного доступа. Комбинированный доступ облегчает надежное наложение пищеводного анастомоза. - При распространении опухоли на пищевод выше диафрагмы показано выполнение операции из двух доступов: срединной лапаротомии и торакотомии справа. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ Выбор объема операции на желудке. Основные радикальные операции при раке желудка - гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка. Объем радикальной операции по поводу рака желудка должен включать: - удаление единым блоком пораженного желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон; ed kn кишечного типа и не менее 6 см при раке диффузного типа. ig i - пересечение органа на расстоянии не менее 3 см от макроскопически определяемого края опухоли при раке - Для подтверждения радикальности операции используют срочное гистологическое исследование краев резекции по линии пересечения органов. .m e/ m - Дистальная субтотальная резекция желудка показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка. Допустимо выполнение этой операции при опухолях экзофитной или смешанной формы роста, локализованных ниже условной линии, соединяющей точку, расположенную на 5 см ниже кардии по малой кривизне, и промежуток между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями по большой кривизне. - Проксимальная субтотальная резекция желудка показана при раке кардии и кардиоэзофагеального перехода. При раке верхней трети желудка возможно выполнение как проксимальной субтотальной резекции желудка, так и гастрэктомии. Преимущество последней - более редкое развитие рефлюксэзофагита, а также более полное удаление регионарных лимфатических узлов. //t - Гастрэктомия - полное удаление желудка и всех групп регионарных лимфатических узлов - показана во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка типа linitis plastica, недифференцированных формах рака выполняют только гастрэктомию. tp s: - При распространении опухоли желудка на пищевод выполняют его резекцию единым блоком. В зависимости от проксимальной границы опухоли объем вмешательства на пищеводе может варьировать от резекции дистального сегмента до субтотальной резекции с различными вариантами пластики. • Вмешательство на лимфатических путях ht ❖ Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка - один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии, достигая 90% при опухолях категории T4. ❖ Стандартным объемом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка считают удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го порядка (группы № 1Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi 11) - расширенная лимфаденэктомия D2. Дополнительно рекомендуют удалять лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки (№ 12). Выполнение расширенной лимфаденэктомии позволяет более точно установить стадию процесса, а также, по данным японских и некоторых западных исследователей, улучшает пятилетнюю выживаемость больных раком желудка II-III стадий. ed kn ig i ❖ Показания к расширенной лимфаденэктомии D3 окончательно не определены, а ее эффективность сомнительна. К безусловным показаниям можно отнести наличие подтвержденных метастазов в лимфатических узлах категории N3 при отсутствии других метастазов и диссеминации. ❖ В настоящее время принципиальная спленэктомия исключена из объема лимфодиссекции при раке желудка, поскольку удаление селезенки не влияет на отдаленные результаты, при этом повышает риск осложнений. Показания к спленэктомии: - непосредственное распространение опухоли на селезенку; - интраоперационная травма; .m e/ m - наличие определяемых метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки (№ 11). • Выбор способа реконструкции s: //t ❖ Оптимальный вариант реконструкции после гастрэкто-мии - V-образная реконструкция по Ру. Тощую кишку пересекают на расстоянии 15-25 см от связки Трейтца, а межкишечный анастомоз формируют на расстоянии 40 см от пищеводно-кишечного. Формирование тонкокишечного резервуара не нашло широкого применения, поскольку наблюдение за больными не выявило убедительных преимуществ данного способа реконструкции по сравнению с вышеописанным. Способ реконструкции с использованием тонкокишечной вставки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой рекомендуют использовать у больных с исходными нарушениями пищеварения (мальабсорбция, предшествующая резекция тонкой кишки). tp ❖ После дистальной субтотальной резекции желудка возможны различные варианты реконструкции. Наиболее надежный способ - гастроеюностомия (Бильрот II), среди разновидностей которой предпочтение отдают реконструкции по Ру или по Бальфуру. ht • Послеоперационные осложнения ❖ Наиболее частые хирургические осложнения после операций по поводу рака желудка: - несостоятельность анастомозов; - панкреатит, панкреонекроз; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi - внутрибрюшной абсцесс; - кишечная непроходимость; - кровотечение; - раневая инфекция, перитонит, медиастинит, эмпиема плевры. i ❖ Среди нехирургических осложнений важную роль играют: ig - тромбозы, тромбоэмболии; - инфаркт миокарда; - пневмония; - сердечная недостаточность; - аллергические реакции. ed kn - аритмии; .m e/ m Непосредственные результаты операций по поводу рака желудка в значительной степени зависят от опыта хирурга и объема операции. Частота осложнений и летальность после гастрэктомии и проксимальной субтотальной резекции желудка выше, чем после дистальной субтотальной резекции желудка. Выполнение спленэктомии и резекции поджелудочной железы достоверно увеличивает частоту осложнений и летальность. В специализированных клиниках частота послеоперационных осложнений не превышает 30%, а послеоперационная летальность - 1-3%. • Послеоперационное ведение s: //t ❖ В течение 2-3 дней после операции при отсутствии осложнений осуществляют дренирование брюшной полости. Обычно устанавливают два дренажа. Справа дренаж проводят под печенью через сальниковое отверстие (отверстие Винслоу), левый дренаж располагают под диафрагмой за селезенкой или в ее ложе. При выполнении операции из комбинированного доступа дополнительно дренируют плевральную полость (два дренажа). ht tp ❖ Больных активизируют со 2-х суток после операции. С 1-х суток осуществляют кормление через назоинтести-нальный зонд, заведенный за дистальный анастомоз. Питание через рот начинают с 3-х суток после дистальной субтотальной резекции желудка и не ранее 4-5-х суток после гастрэктомии и проксимальной субтотальной резекции желудка с предварительным рентгенологическим контролем. ❖ Антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия проводят в течение 5-6 дней при отсутствии гнойно-септических осложнений. ❖ Антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов проводят в течение 7-14 дней после операции. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Адъювантная терапия ig i ❖ Химиотерапия. В настоящее время убедительных доказательств, свидетельствующих об эффективности адъювантной химиотерапии у больных резектабельным раком желудка, за исключением проведенного в Японии рандомизированного исследования с препаратом S1, не получено. В связи с этим проведение адъювантной химиотерапии планируют индивидуально с учетом факторов прогноза заболевания. ❖ Абсолютным показанием к дополнительному лечению (лучевая терапия/химиотерапия) является нерадикальный характер операции (R1-2). ed kn ❖ Химиолучевая терапия. Одним из вариантов лечения больных .m e/ m резектабельным раком желудка может быть проведение послеоперационной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией. Результаты рандомизированного исследования INT0166 (США), согласно которым послеоперационная лучевая терапия (45 Гр) в сочетании с химиотерапией (фторурацил и кальция фолинат) у больных раком желудка IB-IV стадий (M0) позволяет увеличить общую и безрецидивную трехлетнюю выживаемость (табл. 16-1), послужили основанием того, что данный подход принят в качестве стандарта лечения в странах Северной Америки (США, Канада). Таблица 16-1. Схема адъювантной химиолучевой терапии Этап Предлучевая химиотерапия (цикл 1) Лучевая терапия Фторурацил 425 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-5-й дни Лучевая терапия 45 Гр по 180 сГр в сутки на область опухоли (или ложа опухоли) и лимфатические узлы ежедневно в течение 5 дней в неделю на протяжении 5 нед (начиная с 28-го дня после цикла 1 химиотерапии) Назначают в 1-й день лучевой терапии и повторяют в течение последних 3 дней облучения Кальция фолинат 20 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-4-й дни Фторурацил 400 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-4-й дни, каждую дозу вводят после кальция фолината Через 1 мес после завершения химиолучевой терапии начинают два 5-дневных цикла кальция фолината и фторурацила(см. цикл 1) //t Химиотерапия Режим Кальция фолинат 20 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-5-й дни Послелучевая химиотерапия s: ❖ Периоперационная химиотерапия. В рандомизированном исследовании ht tp (MAGIC, 2006) было показано улучшение выживаемости больных раком желудка и кар-диоэзофагеального перехода при использовании пе-риоперационной химиотерапии (три курса до операции, три курса после) по схеме ECF (эпирубицин, цисплатин, фторурацил) по сравнению только с хирургическим лечением. В настоящее время данный подход является предметом дальнейших научных исследований. Лечение нерезектабельного и генерализованного рака желудка Проведение химиотерапии у больных генерализованным и неоперабельным раком желудка по-прежнему малоэффективно и фактически носит сугубо паллиативный характер, несколько увеличивая медиану выживаемости (с 3-5 мес Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi на фоне поддерживающего лечения до 8-11 мес при проведении различных режимов химиотерапии). Нужно отметить, что длительность частичных ed kn ig i ремиссий, обусловленных химиотерапией, не превышает 3-5 мес. Таким образом, основной задачей лечения генерализованного и неоперабельного рака желудка является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных. Лекарственная терапия может быть рекомендована пациентам с удовлетворительным общесоматическим статусом. Наибольшую эффективность продемонстрировали режимы, включающие производные платины, фторпиримидины, такса-ны. Следует отметить, что замена цисплатина на оксалиплатин и 5-фторурацила на капецитабин не ухудшает результатов лечения при меньшей его токсичности. Возможные схемы полихимиотерапии при раке желудка представлены в табл. 16-2. Таблица 16-2. Схемы полихимиотерапии рака желудка Режим применения Доцетаксел 75 мг/м2; внутривенная инфузия в течение 1 ч Цисплатин 75 мг/м 2; внутривенная инфузия в течение 2 ч Фторурацил 750 мг/м2 в сутки в виде постоянной внутривенной инфузии в 1-5-й дни .m e/ m Схема/ Препарат DCF Дексаметазон 8 мг 2 раза в сутки назначают за день до химиотерапии, в день лечения и на следующий день Циклы повторяют через 3 нед Эпирубицин 50 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-й день ECF Цисплатин 60 мг/м2 внутривенно в течение 2 ч в 1-й день Фторурацил 200 мг/м2 в сутки в виде постоянной внутривенной инфузии в 1-21-й дни Циклы повторяют через 3 нед Цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в течение 2 ч в 1-й день Фторурацил 1000 мг/м2 в сутки в виде длительной внутривенной инфу-зии в 1-5-й дни Циклы повторяют через 4 нед Ириноте-кан Иринотекан 65 мг/м2 в течение 30 мин внутривенно в 1-й и 8-й день. Цисплатин 30 + цис-платин мг/м2 внутривенно в течение 1 ч, в 1-й и 8-й день Циклы повторяют через 3 нед FAMTX Метотрексат 1,5 г/м2 в виде внутривенной болюсной инфузии после гидратации и ощелачивания мочи в 1-й день Фторурацил 1,5 г/м2 в виде внутривенной болюсной инфузии через 1 ч после окончания введения метотрексата tp s: //t CF ht ELF Кальция фолинат 15 мг/м2 внутрь, начиная через 24 ч, препарат применяют каждые 6 ч в течение 3 дней или до тех пор, пока уровень мето-трексата не станет ниже 2χ10-8 М. Если уровень метотрексата остается выше 2,5χ10-6 М в течение 24 ч, дозу кальция фолината повышают до 30 мг/м2 каждые 6 ч в течение 96 ч Доксорубицин 30 мг/м 2 вводят внутривенно в 15-й день Циклы повторяют каждые 4 нед Кальция фолинат 300 мг/м2 в виде 10-минутной внутривенной инфузии Этопозид 120 мг/м 2 в виде 50-минутной внутривенной инфузии Фторурацил 500 мг/м 2 внутривенно в виде 10минутной инфузии Все препараты вводят в 1, 2 и 3-й день. Циклы повторяют через 3-4 нед Частота объективного ответа при использовании вышеперечисленных режимов терапии варьирует от 10 до 46%, медиана выживаемости - 5-10,5 мес. Наибольшие перспективы лекарственного лечения генерализованного рака желудка в настоящее время связывают с возможностями применения таргетной терапии, и в частности с блокадой HER2-рецептора, гиперэкспрессия которого Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i отмечается у 10-20% больных. Результаты исследования ToGA продемонстрировали, что добавление трастузумаба к химиотерапии (цисплатин и капецитабин, фторурацил и цисплатин) у больных с гиперэкспрессией HER2 (ИГX2+/FISH+ или ИГХ3+) увеличивает медиану общей выживаемости до 16 мес при сопоставимой токсичности лечения. С 2010 г. данная комбинация рекомендована при HER2-положительном раке желудка или пищеводножелудочного перехода у больных в качестве 1-й линии терапии метастатического заболевания. Паллиативное хирургическое лечение ed kn Паллиативная лучевая терапия. При нерезектабельном раке желудка позволяет уменьшить болевой синдром, остановить кровотечение, уменьшить дисфагию (доза 40 Гр). • Показано при осложненном течении опухолевого процесса (кровотечение, стеноз, перфорация). Позволяет устранить осложнения опухоли, улучшить общее состояние, создать предпосылки для последующей химиотерапии. .m e/ m • При невозможности выполнения паллиативной резекции или гастрэктомии производят симптоматические операции: ❖ наложение обходного гастроэнтероанастомоза (при стенозе выходного отдела); ❖ гастро- и энтеростомию (при дисфагии); //t ❖ перевязку желудочных сосудов (при кровотечении). Паллиативное эндоскопическое лечение. Эндоскопическая реканализация позволяет облегчить дисфагию у 75-93% больных. Хороший эффект дает стентирование опухоли у больных с опухолевыми стенозами. При раке желудка, осложненном кровотечением, применяют методы эндоскопической остановки кровотечения (аргоноплазменная или лазерная коагуляция). s: Циторедуктивная хирургия. При наличии солитарного или единичных метастазов в печени, единичных диссеминатов по брюшине в пределах одной анатомической области, метастазов в яичниках возможно выполнение циторедуктивных операций с последующей полихимиотерапией. tp Примерные сроки нетрудоспособности ht Большинство больных раком желудка после проведенного лечения подлежат направлению на медико-социальную экспертизу. При раннем раке желудка после эндоскопического и функционально щадящего лечения трудовой прогноз благоприятен. Дальнейшее ведение Эффективность лечения оценивают на основании общей и безрецидивной выживаемости, а также качества жизни больных. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • В первый год контрольные обследования рекомендуют проводить каждые 3 мес, далее 1 раз в 6 мес либо при появлении жалоб. • После 3 лет с момента операции обследования производят ежегодно. • Обследование включает: ❖ опрос и физикальное обследование; ig i ❖ ЭГДС; ❖ УЗИ (либо КТ) брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; ❖ стандартные лабораторные тесты; ed kn ❖ рентгенографию грудной клетки в двух проекциях; ❖ мониторинг онкомаркёров в динамике. Профилактика .m e/ m • Исключение влияния вредных факторов внешней среды, диеты и образа жизни (см. «Факторы риска»). • Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний. • Диспансерное наблюдение лиц из групп риска. Прогноз Прогноз при раке желудка определяется следующим: • распространенностью опухолевого процесса (стадия); • характером проведенного лечения. //t При отсутствии специального лечения ни один больной не переживает пятилетний рубеж. Медиана выживаемости составляет 6 мес. s: После радикального хирургического лечения пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии составляет: • IA - 95%; tp • IB - 85%; • II - 54%; ht • IIIA - 37%; • IIIB - 11%; • IV - 7%. Факторы неблагоприятного прогноза при раке желудка: • наличие опухоли по краю резекции; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • диффузно-инфильтративная форма роста (linitis plastica); • инвазия сосудов; • проксимальная локализация опухоли; • молодой возраст больного; 16.2. РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ig i • значительная потеря в весе до начала лечения. Анатомически ободочная кишка включает в себя следующие отделы: • восходящую ободочную кишку; • правый изгиб (печеночный угол); • поперечную ободочную кишку; • левый изгиб (селезеночный угол); .m e/ m • нисходящую ободочную кишку; ed kn • слепую кишку с червеобразным отростком; • сигмовидную кишку. Код по МКБ-10 С18. Злокачественное новообразование ободочной кишки. С18.0.ЗНО слепой кишки. С18.1. ЗНО червеобразного отростка (аппендикса). С18.2. ЗНО восходящей ободочной кишки. //t С18.3. ЗНО печеночного изгиба. С18.4. ЗНО поперечной ободочной кишки. s: С18.5. селезеночного изгиба. С18.6. ЗНО нисходящей ободочной кишки. tp С18.7. ЗНО сигмовидной кишки. ht С18.8. Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. С18.9. ЗНО ободочной кишки неуточненной локализации. Эпидемиология В России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций и в настоящее время уступает лишь раку легкого, желудка и молочной железы. В структуре онкологической заболеваемости по России за 2008 г. рак ободочной кишки Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi находился на 4-м месте - 6,5%. В структуре общей смертности рак толстой кишки в 2008 г. составил 7,0% (3-е место). Профилактика ig i Профилактика включает соблюдение пищевого режима и активное выявление лиц, относящихся к группам риска. Необходимо употреблять больше растительной клетчатки, свежих овощей, фруктов, витаминов А, Е, С, кальция. Лицам, входящим в группу риска, необходимо тщательное динамическое наблюдение с ежегодной колоноскопией. ed kn Скрининг Важная роль в распознавании ранних форм рака ободочной кишки принадлежит профилактическим осмотрам. Наиболее надежным методом ранней диагностики злокачественных новообразований толстой кишки считают колоноскопию. Для более эффективного скрининга проводят целенаправленное обследование в группах риска: • возраст 50 лет и старше; .m e/ m • хронические колиты; • семейный полипоз толстой кишки; • перенесенные ранее операции по поводу рака толстой кишки или рака молочной железы; • аденомы и полипы ободочной кишки в анамнезе. Классификация //t Международная гистологическая классификация • Аденокарцинома: s: ❖ высокодифференцированная; ❖ умеренно дифференцированная; tp ❖ низкодифференцированная. • Слизистая аденокарцинома: ht ❖ мукоидный рак; ❖ слизистый рак; ❖ коллоидный рак. • Перстневидноклеточный рак. • Недифференцированный рак. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Неклассифицируемый рак. Международная классификация по системе TNM • Т - первичная опухоль. ❖ Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ❖ Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки. ig i ❖ - преинвазивная карцинома. ❖ Т1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и под-слизистый слой кишки. ed kn ❖ Т3 - опухоль инфильтрирует субсерозный слой или ткань неперитонизированных участков ободочной кишки. ❖ Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно соседние органы и структуры. • N - регионарные лимфатические узлы. ❖ N - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. .m e/ m ❖ N0 - нет поражения регионарных лимфатических узлов. ❖ N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах. ❖ N2 - метастазы в четырех и более регионарных лимфатических узлах. • М - отдаленные метастазы. ❖ М0 - нет отдаленных метастазов. ❖ М1 - имеются отдаленные метастазы. //t В зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используют классификацию по C.E. Duke. s: • Duke's А - рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки. tp • Duke's В - опухоль распространена на окружающие ткани, метастазы в лимфатических узлах отсутствуют. • Duke's С - опухоль с любой степенью местного распространения при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. ht Соответствие различных классификаций представлено в табл. 16-3. Таблица 16-3. Группировка рака ободочной кишки по стадиям Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Этиология • питание; • доброкачественные опухоли; ed kn Предрасполагающие факторы: • хронические заболевания толстой кишки; • злокачественные опухоли в анамнезе. .m e/ m Преобладание белковых и жирных продуктов питания, низкое содержание клетчатки способствуют формированию полициклических углеводородов, образованию вторичных желчных кислот, копростаза. Это увеличивает время контакта канцерогенов с эпителием кишки и служит предрасполагающим фактором развития рака. До 5% злокачественных опухолей ободочной кишки составляют наследственные раки, предрасположенность к которым передается по аутосомно-доминантному типу. Предраковые заболевания толстой кишки: • единичные и множественные аденомы (полипы) толстой кишки; //t • неспецифический язвенный колит; • болезнь Крона. s: Полагают, что развитию рака на этом фоне предшествует тяжелая дисплазия эпителия. tp Клиническая картина ht Симптоматика рака ободочной кишки во многом зависит от локализации опухоли, степени распространенности и наличия осложнений. При раке ободочной кишки в начальном периоде клинические проявления очень скудные или отсутствуют. Появляются жалобы на неопределенные боли в животе, чувство неполного опорожнения кишечника. Затем появляются разнообразные клинические симптомы, группируемые в симптомокомплексы. Вследствие длительного подкравливания из опухоли и угнетения гемопоэза при опухолевой и воспалительной интоксикации на первый Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi .m e/ m • перфорация стенки кишки; ed kn ig i план выходят симптомы анемии. Данный симптомокомплекс чаще встречают при опухолях правой половины толстой кишки. Механическое раздражение опухолью стенки кишки, нарушение процессов брожения и гниения вследствие дисбаланса флоры обусловливают жалобы на урчание и вздутие живота, чередование запоров и поносов. Такие проявления заболевания характерны для левой половины толстой кишки. Признаки желудочного дискомфорта: потеря аппетита, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастрии характерны для опухолей поперечноободочной кишки. Признаки воспалительного процесса в брюшной полости при отсутствии кишечных расстройств могут быть обусловлены изъязвлением опухоли, развитием перифокального воспаления. Эти симптомы характерны для рака правой половины толстой кишки, хотя наблюдаются и при левостороннем поражении. Наличие пальпируемой опухоли - самостоятельная жалоба при отсутствии других проявлений заболевания - чаще встречают при раке правой половины толстой кишки. Нарушение проходимости кишечника наиболее характерно для рака левых отделов ободочной кишки. Основные признаки рака ободочной кишки, постепенно нарастая, переходят в симптомы его осложнения: • декомпенсированная кишечная непроходимость; • формирование паратуморального абсцесса; • прорастание опухолью соседних органов с формированием свищей; • кровотечение из распадающейся опухоли. Диагностика //t Диагностика рака ободочной кишки (первичная и уточняющая) основывается на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов. Физикальное обследование ht tp s: Первое обследование при подозрении на рак ободочной кишки - наружный осмотр. Осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов в случае их увеличения позволяют предположить распространенность процесса. В этом случае проводят пункционную биопсию увеличенных лимфатических узлов. Необходимы пальпация и перкуссия живота для обнаружения опухолевого образования или свободной жидкости в брюшной полости. При пальпации печени обращают внимание на ее консистенцию, размер, характер поверхности. Бугристая поверхность может свидетельствовать о метастатическом поражении. Лабораторные исследования Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i Для диагностики и диспансерного наблюдения за больными раком ободочной кишки достаточно широко используют определение онкомаркёров. Наиболее популярен РЭА. Маркёр неспецифичен, его уровень повышается при РМЖ, раке поджелудочной железы, легкого, яичников. Уровень РЭА не всегда коррелирует с распространенностью опухолевого процесса и дифференцировкой опухоли, хотя чаще повышается при метастатическом поражении печени. Высокий уровень РЭА или его повышение после выполненного оперативного вмешательства неблагоприятный фактор прогноза и указывает на нерадикальный характер операции, рецидив и прогрессирование заболевания. Диагностическое значение других опухолевых маркёров (СА 19-9, ТиМ2РК), определяемых при раке толстой кишки, изучают. Инструментальные исследования Колоноскопия. Наиболее информативный и достоверный метод диагностики рака толстой кишки. Метод позволяет визуализировать опухоль, произвести биопсию с получением материала для последующего морфологического изучения. .m e/ m Ирригоскопия и метод двойного контрастирования. Позволяет определить форму роста, протяженность опухоли по кишке, наличие межкишечных свищей или изъязвлений. Характерный рентгеновский признак - наличие дефекта наполнения. Внутривенная урография. При исследовании определяют расположение мочеточников и мочевого пузыря, наличие или отсутствие признаков вовлечения последних в опухолевый процесс. УЗИ органов брюшной полости. Позволяет оценить местную распространенность опухолевого процесса, наличие отдаленных метастазов. Преимущества метода: //t • неинвазивность; • отсутствие вредных воздействий на больного; s: • возможность многократного использования; • относительная простота и доступность. tp КТ органов брюшной полости. Используют при несовпадении результатов рентгенологического и эндоскопического исследований. ht Виртуальная КТ колоноскопия. Позволяет произвести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. После соответствующей подготовки кишечника, освобождения просвета от каловых масс и введения воздуха в толстую кишку производят спиральную КТ брюшной полости. Полученные данные подвергают компьютерной обработке и выводят в виде трехмерного изображения проЕще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi света кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатки виртуальной колоноскопии: • невозможность воспроизведения текстуры и цвета измененных участков слизистой оболочки; • невозможность проведения биопсии; Дифференциальная диагностика ed kn ig i • ложноположительные результаты при задержке каловых масс или коллапсе сегмента кишки. Лапароскопия. Дает возможность визуально определить изменения и верифицировать их морфологически. Позволяет определить диссеминацию по париетальной и висцеральной брюшине, наличие специфического экссудата, подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое поражение печени. Дифференциальную диагностику при раке ободочной кишки проводят со следующими заболеваниями: .m e/ m • воспалительные заболевания толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); • дивертикулярная болезнь; • другие колоректальные опухоли (полипы, аденомы, карци-ноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций); • синдром раздраженной толстой кишки. Пример формулировки диагноза //t Рак сигмовидной кишки III стадии, Т3N1М0, смешанная форма роста, умеренно дифференцированная аденокарцинома. s: Лечение Лекарственное лечение Адъювантная химиотерапия ht tp Проведение адъювантной химиотерапии показано всем пациентам при III стадии рака ободочной кишки и должно быть начато сразу же после реабилитации больного, но не позднее 3 мес с момента операции. Для пациентов моложе 65 лет наиболее оптимальными являются двухкомпонентные схемы с включением оксалиплатина и фторпиримидинов, что достоверно уменьшает риск рецидива заболевания и увеличивает общую выживаемость. При наличии противопоказаний к применению оксалиплатина возможно проведение монотерапии фторпиримидинами (длительные инфузии 5-фторурацила либо прием ка-пецитабина). В ряде случаев - при наличии одного из факторов риска (Т4-инвазия, низкая дифференцировка опухоли, сосудистая или периневральная инвазия, повышенный Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi уровень РЭА, кишечная непроходимость, перфорация опухоли) - проведение адъю-вантной химиотерапии может быть рекомендовано пациентам с II стадией заболевания. Длительность проведения адъювантной химиотерапии составляет 6 мес. Химиотерапия генерализованного рака прямой кишки BRITE). .m e/ m ed kn ig i Основной задачей паллиативной химиотерапии является продление жизни больного при сохранении ее качества. Лечение должно начинаться незамедлительно после установления диагноза и включать различные варианты 5фторурацила. Комбинированные режимы химиотерапии (FOLFOX, FOLFIRI) увеличивают частоту объективных ответов, улучшают общую и безрецидивную выживаемость и могут быть назначены больным с ECOG 0-2 в случае прогрессирования опухолевого процесса после терапии фторпиримидинами либо в качестве 1-й линии терапии пациентам, для которых достижение наилучшего объективного эффекта позволит в последующем выполнить резекцию метастазов. Лечение при нерезектабельном опухолевом процессе проводится непрерывно до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности либо, в случае стабилизации заболевания, после полугода химиотерапии возможно оставить пациента под строгое динамическое наблюдение до прогрессирования. Добавление таргетной терапии - бевацизумаб и/или антиEGFR-антитела (у больных с диким типом K-RAS) - как в 1-й, так и во 2-й линии терапии достоверно увеличивает время до прогрессирования и продолжительность жизни пациентов. Особенно стоит обратить внимание на тот факт, что продолжение терапии бевацизумабом после прогрессирования приводит к значительному увеличению общей выживаемости больных (с 19,9 до 31,8 мес - исследование //t Возможные схемы полихимиотерапии при генерализованном раке ободочной кишки представлены в табл. 16-4. ht tp s: При изолированном метастатическом поражении печени или легких (резектабельные, потенциально резектабельные и, в ряде случаев исходно нерезектабельные метастазы, когда в случае ответа на химиотерапии процесс может стать резектабельным) должен быть рассмотрен вопрос о возможности их хирургического удаления, что может быть реализовано после проведения периоперационной химиотерапии с или без добавления таргетной терапии. Общая продолжительность химиотерапии составляет 6 мес: 3 мес лечения до операции и 3 мес после резекции метастазов. Подобный подход не только позволяет выполнить хирургическое лечение, но и реализовать резекцию в объеме R0, что позволяет улучшить безрецидивную и общую выживаемость больных. Необходимо отметить, что в случае применения схем периопера-ционной химиотерапии с включением бевацизумаба последний должен быть отменен за 46 нед до выполнения хирургического вмешательства. Хирургическое лечение Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Основной метод лечения больных раком толстой кишки - хирургический, заключающийся в удалении пораженного сегмента кишки, его брыжейки, всех лимфатических узлов и клетчатки, расположенной по ходу основных питающих сосудов. Таблица 16-4. Схемы химиотерапии рака толстой кишки ig i Схема леРежим применения чения/пре-парат mFOLFOX6 Оксалиплатин 85 мг/м2 в виде 2-часовой внутривенной инфузии в 500 мл 5% водного раствора глюкозы только в 1-й день Кальция фолинат 400 мг/м2 в виде 2-часовой внутривенной инфузии Фторурацил 400 мг/м2 внутривенно болюсно только в 1-й день Фторурацил 2,4-3,0 г/м2 в виде постоянной внутривенной инфузии в течение 46 ч ed kn FOLFOX4 Циклы повторяют каждые 14 дней. Кальция фолинат в 1-й день можно вводить вместе с оксалиплатином, но в связи с несовместимостью ок-салиплатина и солевых растворов, оба препарата необходимо вводить в растворе глюкозы Оксалиплатин 85 мг/м2 в виде 2-часовой внутривенной инфузии в 250-500 мл 5% водного раствора глюкозы в 1-й день только вместе с кальция фолинатом Кальция фолинат 200 мг/м2 в виде 2-часовой внутривенной инфузии в 1-й и 2-й день .m e/ m FOLFIRI Фторурацил 400 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-й день, затем в дозе 600 мг/м2 в виде 22часовой инфузии в 1-й и 2-й день каждые 14 дней Иринотекан 180 мг/м2 Фторурацил 400 мг/м2 внутривенно болюсно Кальция фолинат 400 мг/м2, все в 1-й день Фторурацил 2,4-3,0 г/м2 в виде постоянной внутривенной инфузии в течение 24 ч Ириноте-кан + Циклы повторяют каждые 2 нед Иринотекан 180 мг/м2 в 1-й день //t + фторурацил + Кальция фолинат 200 мг/м2 в 1-й и 2-й день кальция фолинат Фторурацил 400 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-й и 2-й день, затем в дозе 600 мг/м2 в виде непрерывной 24-часовой инфузии в 1-й и 2-й s: день tp CapOx ht Бевацизумаб Цетуксимаб Вектибикс Циклы повторяют каждые 2 нед Оксалиплатин 130 мг/м2 внутривенно в 1-й день Капецитабин 850 мг/м2 внутрь 2 раза в день в течение 14 дней каждые 3 нед Бевацизумаб 5 мг/кг внутривенно в течение 90 мин (1-й цикл), 60 мин (2-й цикл) и затем в течение 30 мин каждый последующий цикл, каждую следующую неделю назначают одновременно со схемами FOLFOX, FOLFIRI Цетуксимаб 400 мг/м2 в виде внутривенной инфузии в течение 2 ч, затем по 250 мг/м2 еженедельно с иринотеканом или без него Вектибикс 6 мг/кг в виде внутривенной инфузии 1 раз в 2 нед в качестве монотерапии или в качестве комбинации со схемами FOLFIRI, FOLFOX Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Капецитабин Капецитабин 1250 мг/м2 назначают 2 раза в день внутрь в 1-14-й дни каждые 3 нед (2500 мг/м2 в день). Иногда лечение начинают с низких доз (1000 мг/м2 внутрь 2 раза в день в 114-й дни каждые 3 нед) Объем оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли. • При расположении опухоли в слепой, восходящей кишке и в области печеночного угла операция радикального объема - правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой под- ig i вздошноободочной, правой и средней ободочных артерий, с удалением клетчатки вдоль устья верхней брыжеечной артерии. ed kn • При локализации небольшой опухоли в поперечно-ободочной кишке и отсутствии метастазов в брыжейке выполняют резекцию поперечно-ободочной кишки с перевязкой средней ободочной артерии. При наличии метастатически измененных лимфатических узлов, брыжейки поперечно-ободочной кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию или субтотальную резекцию ободочной кишки. .m e/ m • При опухолевом поражении селезеночного угла, нисходящей ободочной кишки и проксимального отдела сигмовидной кишки показана левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой средней и левой ободочных артерий. • При поражении дистальных отделов сигмовидной кишки выполняют резекцию сигмовидной кишки с лигированием нижней брыжеечной артерии у аорты или на уровне отхож-дения левой ободочной артерии. tp s: //t При неосложненном течении опухолевого процесса указанные типы оперативных вмешательств завершают формированием межкишечного анастомоза. При осложненном течении рака ободочной кишки (кишечная непроходимость, гнойный абсцесс, резко ослабленное состояние больного) целесообразно формирование одноили двуствольной колостомы. Реконструктивный этап откладывают до достижения соматической компенсации больного. При вовлечении в опухолевый процесс соседних органов показано выполнение комбинированных операций, вплоть до мульти-висцеральных резекций. Отдаленные результаты лечения после выполнения данных оперативных вмешательств с удалением опухоли в пределах здоровых тканей не уступают таковым после стандартных операций. ht Стандарт лечения больных с наличием отдаленных метастазов рака ободочной кишки - хирургическое вмешательство, как самостоятельное, так и в составе комбинированной терапии. Наиболее частые мишени хирургической агрессии печень и легкие. Резекция печени у больных с метастазами рака толстой кишки позволяет достичь пятилетней выживаемости у 50-58% больных. Альтернативный метод лечения печеночных метастазов - радиочастотная абляция. Эффективность ее по сравнению с резекцией ниже: четырехлетняя выживаемость после резекции печени - 65%, а после радиочастотной абляции - 22%. Хирургическое иссечение Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi метастазов из легких позволяет достичь пятилетней выживаемости 20-30% больных. Оценка эффективности лечения i Динамическое наблюдение за больными раком ободочной кишки осуществляют 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес - ed kn ig до 3-го года и 1 раз в год - до 5-го года наблюдения. В комплекс обследования включают УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование легких и колоноскопию. При дифференциальной диагностике рецидивов и новых очагов рака исследуют уровень РЭА в сыворотке крови, особенно если до радикальной операции отмечали повышение уровня онкомаркёра. Прогноз //t .m e/ m Основные прогностические факторы после радикальной резекции - глубина опухолевой инвазии и наличие метастазов в лимфатических узлах. При оценке выживаемости ориентируются на следующие показатели (табл. 16-5, 16-6). Таблица 16-5. Пятилетняя выживаемость больных раком ободочной кишки после радикальной операции при отсутствии поражения лимфатических узлов ht tp s: Таблица 16-6. Пятилетняя выживаемость больных раком ободочной кишки с поражением лимфатических узлов после радикальной операции 16.3. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ Прямая кишка и заднепроходный (анальный) канал составляют конечный отдел пищеварительного тракта, обеспечивающий окончательное формирование, Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi удержание (континенцию) и эвакуацию каловых масс через задний проход (анус). Длина прямой кишки зависит от роста и типа конституции и составляет 12-18 см (в среднем 15 см), из которых на анальный канал приходится 2,54,0 см. С точки зрения хирургической анатомии в прямой кишке выделяют три отдела: • нижнеампулярный (от уровня перианальной кожи до высоты 6 см); i • среднеампулярный (от 7 до 11 см); ig • верхнеампулярный (от 12 до 18 см). ed kn Иногда выделяют ректосигмоидный отдел, за который принимают зону перехода сигмовидной кишки в прямую. Для удобства изложения, ввиду схожести факторов этиологии и патогенеза, а также некоторых вопросов диагностики, в современной литературе рак прямой и рак ободочной кишки объединяют в понятие «Колоректальный рак (КРР)». Код по МКБ-10 C19. Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения. .m e/ m С19.0.ЗНО ректосигмоидного соединения. C19.9. ЗНО ректосигмоидного соединения неуточненной локализации. C20. Злокачественное новообразование прямой кишки. С20.0.ЗНО прямой кишки. С20.9.ЗНО прямой кишки неуточненной локализации. C21. Злокачественное новообразование заднего прохода и анального канала. //t С21.0. ЗНО заднего прохода неуточненной локализации. С21.1.1. ЗНО анального канала. С21.1.2. ЗНО анального сфинктера. С21.2. клоакогенной зоны. С21.8.1. ЗНО прямой кишки, заднего прохода и анального канала, выходящее за пределы одной локализации. С21.8.2. ЗНО аноректальной области. Эпидемиология s: Особенно выражен рост заболеваемости раком прямой кишки в индустриально развитых странах (США, Канаде, Японии). Низкий уровень заболеваемости отмечен в Индии, Китае, Вьетнаме. ht tp С 1998 по 2008 г. в России заболеваемость раком прямой кишки возросла у мужчин с 14,15 до 17,88 на 100 000 населения, у женщин - с 13,49 до 16,05 на 100 000 населения. Прирост составил 28,81 и 16,88% соответственно. Профилактика и скрининг (См. «Рак ободочной кишки».) Классификация Международная гистологическая классификация Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Аденокарцинома (75-80%): ❖ высокодифференцированная; ❖ умеренно дифференцированная; ❖ низкодифференцированная. • Перстневидноклеточный рак (до 3-4%). • Плоскоклеточный рак (до 2%). • Т - первичная опухоль. ❖ Тх - недостаточно данных для оценки. ❖ Тis - преинвазивная карцинома. ed kn Международная классификация по TNM ig i • Слизистая аденокарцинома (до 10-12%). .m e/ m ❖ Т1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки. ❖ Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки кишки. ❖ Т3 - опухоль прорастает все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяется на соседние органы и ткани [для опухолей, расположенных в верхнеампуляр-ном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), критерий другой распространяются до субсерозной оболочки (не прорастают серозную оболочку)]. ❖ Т4 - опухоль прорастает в окружающие органы и ткани. //t • N - регионарные лимфатические узлы. ❖ Nx - недостаточно данных для оценки. s: ❖ N0 - поражения нет. ❖ N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах. tp ❖ N2 - метастазы в четырех и более регионарных лимфатических узлах. • М - отдаленные метастазы. ht ❖ МХ - недостаточно данных для оценки. ❖ М0 - без отдаленных метастазов. ❖ М1 - с отдаленными метастазами. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi В классификации по C.E. Duke учитывают два основных па-томорфологических признака: глубина прорастания опухоли в кишечную стенку и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. • Duke's А - рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки. i • Duke's B - опухоль распространяется на окружающие ткани, но метастазы в лимфатических узлах отсутствуют. ig • Duke's С - опухоль с любой степенью местного распространения с метастазами в регионарных лимфатических узлах. Этиология (См. «Рак ободочной кишки».) Клиническая картина ed kn Распределение клинических стадий в соответствии с классификацией TNM представлено в табл. 16-7. .m e/ m Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения. Особенность злокачественных опухолей прямой кишки - медленный рост и постепенное развитие симптомов. У ряда больных опухоль развивается бессимптомно, ее обнаруживают случайно при профилактическом осмотре. s: //t Таблица 16-7. Распределение клинических стадий в соответствии с классификацией TNM и Duke's ht tp Кишечное кровотечение. Наиболее частый симптом. В отличие от геморроидального кровотечения при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. Часто вместе с кровью больные отмечают выделение слизи или гноя с калом. Расстройство функции кишечника. Второй по частоте симптом: изменение формы кала, ритма дефекации, понос, запор и т.п. Некоторые больные в начале заболевания отмечают чередование поноса и запора, ложные позывы на дефекацию (до 10-15 раз в день), сопровождаемые выделением небольшого Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi количества крови, слизи и гноя. После дефекации нет удовлетворения, и остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Боль. Возникает, когда опухоль поражает соседние ткани или органы или переходит на область анального канала. Диагностика i Физикальное обследование ed kn ig Наружный осмотр. Первое мероприятие при обследовании больного в тех случаях, когда на основании жалоб и анамнестических данных можно заподозрить рак прямой кишки. .m e/ m Пальцевое исследование прямой кишки. Проводят в коленно-локтевом положении больного, в положении лежа на правом и левом боку и в положении сидя на корточках. С особой тщательностью надо исследовать заднюю полуокружность прямой кишки, так как эта зона во многих случаях выпадает из поля зрения. Определяют подвижность опухоли и высоту ее нижнего края, состояние тканей, окружающих прямую кишку. У женщин пальцевое исследование прямой кишки следует проводить одновременно с влагалищным исследованием. Лабораторные исследования Определение РЭА (информативна его концентрация в плазме выше 4 нг/мл) самый известный, но не патогномоничный маркёр для опухолей прямой кишки. У 40% больных раком прямой кишки он не выявляется. Антиген чаще обнаруживают при метастазах в печени. Остающийся высокий его уровень после операции неблагоприятный прогностический признак. Диагностическое значение других опухолевых маркёров (СА 19-9, ТuМ2РК), определяемых при раке прямой кишки, изучают. //t Инструментальные исследования s: Колоноскопия. Самый информативный и достоверный метод. Врач не только видит опухолевый инфильтрат, но и может произвести биопсию для последующего морфологического исследования. tp Ирригоскопия. Рентгенологический метод, позволяющий определить локализацию, форму роста и протяженность опухоли. ht Внутривенная урография. Позволяет определить вовлеченность в опухолевый процесс мочеточников и мочевого пузыря. УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Позволяет оценить местную распространенность опухолевого процесса, наличие отдаленных метастазов, а в сочетании с пункцией - морфологически верифицировать подозрительные участки. Использование ректального и влагалищного датчиков позволяет оценить Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i глубину опухолевой инвазии и выявить поражение регионарных лимфатических узлов. МРТ малого таза. Метод широко используют для диагностики местной распространенности рака. Достоинства метода: полипозиционность исследования, высокая тканевая чувствительность (возможность дифференцировки различных слоев стенки кишки), одномоментная оценка опухолевого процесса, состояния окружающих органов и регионарных лимфатических узлов. Дифференциальная диагностика ed kn ig Лапароскопия. Позволяет определить диссеминацию опухоли по париетальной и висцеральной брюшине, наличие специфического экссудата, подтвердить или отвергнуть подозрение на метастатическое поражение печени. Дифференциальную диагностику при раке прямой кишки проводят со следующими заболеваниями: • заболевания прямой кишки и анального канала (парапроктит, хроническая анальная трещина, геморрой и др.); .m e/ m • другие колоректальные опухоли (полипы, аденомы, карци-ноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций); • опухоли органов малого таза (простаты, яичников, матки); • синдром раздраженной толстой кишки. Пример формулировки диагноза Рак среднеампулярного отдела прямой кишки, стадия III, T3N1M0, умеренно дифференцированная аденокарцинома. //t Лечение Лучевое и лекарственное лечение s: Предоперационная лучевая терапия позволяет: • снизить вероятность диссеминации опухоли во время операции; tp • добиться регрессии опухолей дистальных отделов прямой кишки, что в ряде случаев расширяет показания к сфинктер-сохраняющим операциям. ht • Принципы химиотерапии при раке прямой кишки соответствуют таковым при раке ободочной кишки. Хирургическое лечение Хирургическое лечение рака прямой кишки - основной метод, определяющий ближайшие и отдаленные результаты. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Объем хирургического вмешательства зависит от границ резекции кишки. • Проксимальной - на 10-15 см выше верхнего полюса опухоли с максимальным удалением брыжейки сигмовидной кишки. ed kn ig i • Циркулярной - обеспечивает футлярность удаления прямой кишки, покрытой собственной фасцией (она ограничивает параректальную клетчатку с проходящими в ней кровеносными и лимфатическими сосудами - мезоректум). Было показано влияние сохранения целостности этой фасции при мобилизации прямой кишки на частоту развития местных рецидивов. В зависимости от локализации опухолевого процесса выполняют либо резекцию мезоректум, либо тотальную мезоректальную эксцизию. • Дистальной - при наличии высокодифференцированной и умеренно дифференцированной аденокарциномы в стадии T2-3N0-1 достаточным является отступ на 2 см каудаль-нее нижнего полюса опухоли. Варианты хирургического лечения рака прямой кишки .m e/ m • Трансанальное удаление опухоли. Вариант выбора при начальных формах поражения кишки: ❖ в биоптате нет признаков инвазии венозных или лимфатических сосудов; ❖ умеренно и высокодифференцированная аденокарцинома; ❖ высота расположения опухоли не выше 8-10 см от заднепроходного канала; ❖ опухоли с уровнем инвазии T1-2 без признаков поражения регионарных лимфатических узлов; ❖ опухоль занимает меньше 40% окружности кишки. //t • Внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки. Вариант выбора при расположении опухоли в ректосигмо-идном и верхнеампулярном отделах. s: • Низкая внутрибрюшная резекция. Вариант выбора при раке среднеампулярного отдела прямой киш- ht tp ки. При этой локализации возможно также выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением в анальный канал ободочной кишки и формированием ко-лоанального анастомоза. • Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки в непосредственной близости от сфинктеров анального канала. Оценка эффективности лечения (См. «Рак ободочной кишки».) Прогноз Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Фактически единственный (неблагоприятный) прогностический признак при раке прямой кишки, роль которого признают все исследователи, - метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. 16.4. ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ i Рак печени - злокачественная опухоль эпителиального происхождения из структур паренхимы органа. ig Код по МКБ-10 ed kn С22. Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков. С22.0. Печеночно-клеточный рак: гепатоцеллюлярный рак, ге-патома. С22.1. Рак внутрипеченочного желчного протока: холангио-карцинома. С22.2. Гепатобластома. С22.3. Ангиосаркома печени, саркома из купферовских клеток. .m e/ m С22.4. Другие саркомы печени. С22.7. Другие уточненные раки печени. С22.9. Злокачественное новообразование печени неуточненное. Классификация TNM-классификация • Т - первичная опухоль. ❖ Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. //t ❖ Т0 - первичная опухоль не определяется. ❖ Тis - неинвазивный рак (carcinoma in situ). s: ❖ Т1 - солитарная опухоль без поражения сосудов. tp ❖ Т2 - солитарная опухоль с поражением сосудов или множественные первичные очаги диаметром не более 5 см. ht ❖ Т3 - множественные первичные очаги диаметром более 5 см или прорастание опухоли в крупную ветвь воротной вены или печеночной артерии. ❖ Т4 - опухоль или множественные очаги с прямым распространением на прилежащие органы (кроме желчного пузыря) или с прорастанием висцеральной брюшины. • N - регионарные лимфатические узлы. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. ❖ N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. ❖ М0 - отдаленные метастазы отсутствуют. ig ❖ Мх - отдаленные метастазы нельзя оценить. i ❖ N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы. • М - отдаленные метастазы. ed kn ❖ М1 - выявлены отдаленные метастазы. Группировка по стадиям приведена в табл. 16-8. .m e/ m Таблица 16-8. Группировка рака печени по стадиям Гепатоцеллюлярный рак //t Гепатоцеллюлярный рак (гепатома, печеночно-клеточный рак) - злокачественная опухоль печени, развивающаяся из гепа-тоцитов. На долю гепатоцеллюлярного рака приходится 80-90% первичных опухолей печени. Эпидемиология tp s: В мире, по данным ВОЗ, гепатоцеллюлярный рак занимает по частоте 5-е место у мужчин и 8-е место у женщин среди всех злокачественных новообразований. В России заболеваемость в 2003 г. составила 4,72 на 100 000 населения. Мужчины страдают в 2 раза чаще, чем женщины. Средний возраст больных - 50 лет. Этиология ht Хронические вирусные гепатиты С и В - важнейшие факторы риска развития гепатоцеллюлярного рака. Вирусы гепатита B или C выявляют у 80% больных с этой опухолью. Приблизительно в 60-90% случаев опухоль развивается на фоне цирроза печени (особенно крупноузловой формы), при этом рак печени развивается у 5% больных циррозом. Менее распространенные этиологические факторы - гемохроматоз, шистосомоз и другие паразитарные заболевания печени. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi В ряде случаев печеночно-клеточный рак развивается после воздействия некоторых канцерогенов [полихлорированные дифенилы, хлорированные углеводородные растворители (например, четыреххлористый углерод), нитрозамины], хлорсодержащих пестицидов и некоторых органических соединений (в частности, афлатоксинов, содержащихся в пищевых продуктах, например в арахисе). ig i Профилактика ed kn Следует применять меры против заражения вирусами гепатитов, воздействия афлатоксина, употребления крепких алкогольных напитков. Очень важно своевременное лечение хронических заболеваний желчных путей. Клиническая картина .m e/ m Печеночно-клеточный рак развивается в виде одного и реже нескольких узлов. Характерен местный инвазивный рост. Наиболее частые клинические проявления тупая ноющая боль в правом верхнем квадранте живота, общее недомогание, лихорадка, в поздних стадиях - желтуха. Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживаются в легких (до 45% случаев). Увеличение печени выявляют в 88% случаев, похудание - в 85%, болезненное опухолевидное образование в брюшной полости - в 50%, признаки печеночной недостаточности - в 60% случаев. У 10-15% пациентов возникает внутрибрюшное кровотечение и развивается шок. Возможны эндокринные нарушения (например, синдром Кушин-га) как следствие секреции опухолевыми клетками гормонопо-добных веществ. Диагностика Из изменений лабораторных показателей при раке печени могут отмечаться повышение активности щелочной фосфатазы, увеличение СОЭ, анемия, гипогликемия, гиперкальциемия, дис-фибриногенемия. s: //t При УЗИ, КТ, МРТ, диагностической лапароскопии с биопсией диагноз удается установить у 90% больных. Для ранней диагностики заболевания у пациентов из группы риска желательно определить α-фетопротеин в крови (концентрация маркёра повышается в 70-90% случаев), а также активность щелочной фосфатазы. tp Дифференциальная диагностика • Метастатические опухоли печени. Наиболее информативным диагностическим методом является пункционная ht биопсия печени. При неоднозначной морфологической картине используют иммуногистохимическое исследование: в пользу первичного рака печени свидетельствуют экспрессия α-фетопротеина и цитокератина 20. • Гемангиома печени (кавернозная гемангиома печени, кавернома печени). Наиболее частая доброкачественная опухоль сосудистого происхождения. Заболевание, как правило, протекает бессимптомно. При Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi микроскопическом исследовании обнаруживают выстланные эндотелием сосудистые лакуны. Для дифференциальной диагностики используют УЗИ, селективную ангиографию печени, КТ или МРТ. • Гепатоцеллюлярная (печеночно-клеточная) аденома. ig i Чаще развивается у женщин, принимающих анаболические гормоны (андрогены). При гистологическом исследовании выявляют гепатоциты без признаков атипии. Возможна самопроизвольная регрессия опухоли на фоне отмены гормонов. Лечение ed kn Выбор метода лечения зависит от распространенности опухолевого процесса и выраженности исходного заболевания печени (цирроз, гепатит). .m e/ m Хирургическое лечение показано при локализованном ре-зектабельном раке печени (T1, T2). При поражении одной доли выполняют гемигепатэктомию либо расширенную гемигепатэк-томию с отступом не менее 1 см от края опухоли. Для профилактики печеночной недостаточности после выполнения обширных резекций печени, когда объем остающейся паренхимы составляет менее 30-40%, применяют предоперационную эмболизацию ветвей воротной вены, которая индуцирует гипертрофию противоположной доли в течение 4 нед. У больных с циррозом и выраженной печеночной недостаточностью допускается выполнение небольших клиновидных резекций. При местнораспространенном нерезектабельном гепатоцел-люлярном раке печени или наличии противопоказаний к операции проводят химиоэмболизацию печеночной артерии, а также используют различные методы локальной деструкции: инъекции этанола, радиочастотную термоабляцию, криодеструкцию. s: //t Химиоэмболизация сочетает в себе действие ишемического фактора и цитостатический эффект и заключается во введении в соответствующую ветвь печеночной артерии эмболизирующей смеси, что приводит к частичному или полному некрозу опухоли. Наиболее часто применяют доксорубицин, липоидол и кусочки коллагеновой губки. ht tp Криодеструкция заключается в разрушении опухолевых очагов посредством введения в толщу печени зонда с циркулирующим жидким азотом с температурой -196 °С, в результате формируется сферическая зона замораживания размерами до 8 см. Проведение криодеструкции требует оперативного доступа, сопряжено с риском развития тяжелых осложнений и потому редко применяется в настоящее время. Чрескожная радиочастотная термоабляция под контролем УЗИ - один из наиболее эффективных и широко применяемых методов локальной деструкции опухолевых очагов в печени. Переменный электрический ток высокой частоты подается в толщу опухоли через охлаждаемый электрод и вызывает коагуляцион-ный некроз. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Современная аппаратура позволяет с эффективностью до 75% разрушать очаги размером до 3 см (крупные очаги разрушают в ходе нескольких сеансов). Единственный радикальный метод лечения при нерезектабель-ном местнораспространенном гепатоцеллюлярном раке - трансплантация печени, однако данный метод лечения применяют у ограниченного числа больных в силу технической сложности и дефицита донорских органов. Лекарственное лечение ed kn ig i При генерализованном гепатоцеллюлярном раке проводят системную химиотерапию с паллиативной целью. В силу низкой чувствительности гепатоцеллюлярной карциномы к существующим цитостатикам стандарты лекарственной терапии не разработаны, а эффективность консервативного лечения невысока. .m e/ m В настоящее время нет данных о целесообразности проведения адъювантной системной терапии после радикального оперативного вмешательства (резекция, абляция). Основные группы пациентов, которые нуждаются в лекарственной терапии, составляют больные с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой либо с прогрессированием после операции. tp s: //t Возможность проведения системной химиотерапии у больных гепатоцеллюлярным раком ограничена наличием сопутствующей печеночной недостаточности. Кроме того, эффективность большинства изученных препаратов (алкилирующие агенты, антиметаболиты, растительные алкалоиды, доксорубицин) не превышает 10% и практически не влияет на отдаленные результаты лечения. Наибольшая эффективность была продемонстрирована при применении схемы доксорубицин + цисплатин + интерферон + 5-фторурацил (частота объективных эффектов достигает 26%, а медиана общей выживаемости - 8,9 мес). Из новых препаратов наиболее многообещающие результаты были получены при применении пэгилированного доксорубицина и сорафениба мезилата (медиана выживаемости достигает 9 мес и более), в настоящее время сорафениб одобрен FDA. Клинические исследования при первичном раке печени в настоящее время проходит широкий спектр таргетных препаратов, часто в комбинации с сорафенибом. В частности, заканчивается II фаза клинических исследований цитуксимаба, мапатумумаба (моноклональное антитело к TRAIL-R1), бавитуксимаба (моно- ht клональное антитело против аминофосфолипидов мембраны), целуметиниба (ингибитор MEK1/2) в комбинации с сорафени-бом в 1-й или 2-й линии терапии. В монотерапии II фазу клинических исследований проходит пэгилированный ферментный препарат аргинин дезиминаза, рамуцирумаб (человеческое моноклональное антитело против VEGFR-2), мультикиназный ингибитор R935788, бриваниб (ингибитор тирозинкиназы VEGFR-2), PD 0332991 (ингибитор Cdk4/6) и др. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Прогноз ig i Результаты лечения в значительной мере зависят от сопутствующих заболеваний печени (цирроз, гепатит). При резектабель-ных злокачественных новообразованиях медиана выживаемости после операции составляет 3 года, пятилетняя выживаемость - приблизительно 20%. При нерезектабельном раке средняя продолжительность жизни больных после установления диагноза составляет 4 мес. После трансплантации печени трехлетняя выживаемость реципиентов составляет 25-45% (при I стадии гепатоцеллюлярного рака - 75%, при IV стадии - 11%). ed kn Холангиокарцинома .m e/ m Холангиокарцинома - опухоль из клеток эпителия желчных протоков. На холангиокарциному приходится приблизительно 5-30% всех первичных злокачественных новообразований печени. Чаще всего опухоль развивается в возрасте 60-70 лет. Из предрасполагающих факторов следует отметить паразитарные инфекции (например, Clonorchis sinensis) и первичный склерозирующий холангит. Часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы или другие отделы печени. Основные клинические проявления заболевания боль в правых верхних отделах живота, желтуха, гепатомегалия, пальпируемое объемное образование. Лечение принципиально не отличается от тактики при гепатоцеллюлярном раке. В целом выживаемость больных очень низкая. Гепатобластома s: //t Гепатобластома - злокачественная опухоль печени детского возраста. В 80% случаев гепатобластома - солитарное образование. Состоит из гнезд и тяжей клеток, напоминающих эмбриональные гепатоциты. Клиническая картина: отставание в физическом развитии, увеличение размеров живота за счет гепатомегалии и асцита. В большинстве случаев в крови повышена концентрация αфетопротеина. Лечение хирургическое - удаление опухоли. У неоперабельных больных проводят химио и лучевую терапию, однако это лечение недостаточно эффективно (см. главу «Злокачественные опухоли у детей»). 16.5. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ tp Рак поджелудочной железы (ПЖ) - быстро прогрессирующее злокачественное новообразование, имеющее различный гистогенез. ht Код по МКБ-10 Рак ПЖ классифицируют на основании локализации опухоли, анатомической области и части. С25. Злокачественное новообразование (ЗНО) поджелудочной железы. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi С25.0. ЗНО головки поджелудочной железы. С25.1. ЗНО тела поджелудочной железы. С25.2. ЗНО хвоста поджелудочной железы. С25.3. ЗНО протока поджелудочной железы. С25.4. ЗНО островковых клеток поджелудочной железы. С25.8. Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более из вышеуказанных локализаций. Эпидемиология .m e/ m ed kn ig i За последние десятилетия во всем мире, преимущественно в развитых странах, отмечают неуклонный рост заболеваемости раком ПЖ. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируют более 200 000 новых случаев заболевания. По частоте возникновения рак ПЖ занимает 13-е место среди всех опухолевых заболеваний. Данное новообразование в ряду причин смерти от злокачественных опухолей стоит на 4-5-м месте (после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты). Несомненно, это указывает на большую роль в его развитии внешних (экологических и алиментарных) факторов. Заболеваемость раком ПЖ в России среди мужчин и женщин составляет 8,2 и 4,1 на 100 000 населения. За последние тридцать лет число заболевших увеличилось на 30%. Заболевание редко развивается в возрасте до 30 лет, вероятность его прогрессивно возрастает с возрастом, достигая максимума к 80 годам. Вероятность возникновения аденокарциномы ПЖ у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Однако, например, в США заболеваемость у мужчин европейского происхождения приблизительно в 40 раз выше, чем у женщин афроамериканского и кавказско-американского происхождения. //t Как показали широкомасштабные исследования, среди всех опухолей периампулярной зоны рак ПЖ составляет 69%, причем поражение головки поджелудочной железы наблюдают в 70-80% случаев, крючковидного отростка - в 6%, а тела и хвоста - в 15-20% случаев. s: Основная форма рака ПЖ - аденокарцинома (в 95% случаев развивается из протокового эпителия и в 5% - из ацинарных клеток). tp Скрининг ht Программ скрининга рака ПЖ не существует. Диагностика заболевания на ранних стадиях сложна и реально возможна лишь при применении комплекса методов ЭндоУЗИ, МРТ или КТ, определении уровня онкомаркёров в плазме крови. Ключевым направлением в разработке программ скрининга является поиск новых, высокоспецифичных маркёров рака ПЖ. Классификации Морфологическая классификация рака ПЖ Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Выделяют пять основных форм гистологической его принадлежности: • аденокарцинома; • плоскоклеточный рак; • цистаденокарцинома; • недифференцированный рак. Гистопатологическая дифференцировка ig i • ацинарно-клеточный рак; ed kn Gx - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцируемые опухоли. Клиническая классификация по TNM (AJCC, 2010) Т - первичная опухоль: Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 - первичная опухоль не определяется; .m e/ m Тis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ); Т1 - первичная опухоль ограничена ПЖ и до 2 см в наибольшем измерении; Т2 - опухоль ограничена ПЖ и более 2 см в наибольшем измерении; Т3 - опухоль распространяется за пределы ПЖ, но не вовлекает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию; Т4 - опухоль распространяется на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию (нерезектабельная первичная опухоль). //t N - региональные лимфатические узлы: Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; s: N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; tp N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами. M - отдаленные метастазы: M0 - нет отдаленных метастазов; М1 - имеются отдаленные метастазы. ht Таблица 16-9. Группировка рака поджелудочной железы по стадиям Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig Этиология и патогенез //t .m e/ m ed kn Этиология и патогенез рака ПЖ полностью не изучены. Однако существуют установленные факторы риска развития этого заболевания. Среди них выделяют главную причину - курение. Этот фактор, по-видимому, оказывает разностороннее воздействие на весь организм (а не только на ткань ПЖ). Присутствующие в табаке специфические нитрозаминсодержащие компоненты вызывают рак легких и ПЖ у экспериментальных животных. Вероятность возникновения данного заболевания напрямую зависит от наличия у пациента избыточного веса (высокий индекс массы тела), наличия сахарного диабета, употребления яиц, животного протеина и сахара. Установлена обратная связь частоты развития новообразования с достаточным или избыточным потреблением аскорбиновой кислоты и клетчатки. В канцерогенезе ПЖ значительную роль отводят атипической протоковой гиперплазии и эпителиальной дисплазии (имеют высокий потенциал малигнизации). Такие изменения в протоках возникают при хроническом панкреатите (особенно часто рецидивирующем), сопровождающемся повторно возникающими регенеративными, дегенеративными и репаративными изменениями. Как показали эпидемиологические исследования, у больных хроническим панкреатитом рак поджелудочной железы развивается в 1,8-4,0% случаев, а новообразования других органов - в 13% случаев. s: Факторы, способствующие возникновению опухолей: длительно существующие муцинозные цистаденомы поджелудочной железы; внутрипротоковая папиллярномуцинозная опухоль; нейроэндокринные опухоли (инсулиномы, гастриномы, глюкаго-номы, карциноидные опухоли, випомы и др.). ht tp Предполагают, что рак ПЖ может образоваться из трансформированных клеток или группы клеток (при достижении клинически выраженного объема создают генерализованное раковое состояние). Процесс имеет три фазы: раннюю, промежуточную и позднюю (далеко зашедшую). Благодаря развитию молекулярной биологии в последние десятилетия ученые исследовали взаимоотношения онкогенов и супрессивных генов опухоли, а также генетические механизмы возникновения рака ПЖ. У 70-80% больных отмечают снижение содержания таких генов Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i супрессии опухоли, как р16 и р53. У пациентов с наследственной мутацией гена р16 риск образования рака ПЖ выше в 20-40 раз. Существует наследственногенетическая теория, основанная на данных о кратном повышении вероятности развития данного заболевания у лиц, имеющих его у родственников. Именно у таких пациентов в 80-90% случаев происходит мутация в 13 кодоне онкогена Kirsten ras, а чрезмерную экспрессию онкогена HER2/new отмечают у 50-70% больных. Клиническая картина ed kn Симптомов, характерных для рака ПЖ, не существует, что является одной из проблем ранней диагностики. Симптомы рака ПЖ, особенно при локализации опухоли в головке железы, связаны с развитием механической желтухи; сдавливанием или прорастанием двенадцатиперстной кишки; стенозом или тромбозом воротной вены и ее притоков. При развитии канцероматоза брюшины нередко развивается механическая тонкокишечная непроходимость, асцит. Для рака ПЖ (даже небольших размеров) характерно раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и в печень. .m e/ m Клиническая симптоматика рака ПЖ весьма разнообразна и зависит от локализации первичной опухоли, размера, солидного или кистозного характера, распространения на близлежащие органы или анатомические структуры. Это подчеркивает важность онкологической настороженности врача (группа малых признаков) и расширенного скринингового обследования населения, которые остаются главными постулатами онкологии. tp s: //t Наиболее полно клинические симптомы рака поджелудочной железы описал А.А. Шелагуров в 1970 г. Они включают боли в эпигастральной области; прогрессирующее похудание, вплоть до кахексии; диспепсические расстройства (анорексию, тошноту, рвоту, отрыжку); механическую желтуху; увеличенный и безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье); опухолевидное образование в проекции поджелудочной железы (при пальпации); асцит; множественные венозные тромбозы (симптом, феномен Труссо);признаки желудочно-кишечного кровотечения;глю-козурию; расстройства пищеварения. Следует отметить, что все перечисленные симптомы в большинстве случаев отражают поздние стадии заболевания, свидетельствуя о переходе опухоли в нерезектабельное состояние. ht Основной мотив для обращения к врачу - наличие неотчетливой (особенно постоянной) боли в эпигастральной области или верхней половине живота, что, как правило, также является поздним признаком рака ПЖ. При раке головки ПЖ боли чаще локализуются в правом подреберье или строго в эпигастральной области живота. При этом характер боли может напоминать симптомы хронических заболеваний желчного пузыря, желудка или двенадцатиперстной кишки, ПЖ и даже правой почки. При Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i локализации раковой опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы, наряду с подложечной локализацией боли, она возникает и в левом подреберье (носит опоясывающий характер и иррадиирует в поясницу или спину). При опухолях тела или хвоста ПЖ, особенно при местном ее распространении или метастазировании в позвоночник, болевой синдром путают с радикулитом, а пациенты обращаются к невропатологу и принимают анальгетики. Однако такой болевой синдром свидетельствует обычно о поздней стадии заболевания. ed kn ig Болевой синдром при раке поджелудочной железы не имеет четких параметров. В начале заболевания боли могут носить характер периодического дискомфорта, пациенты отмечают неприятные ощущения (распирание, вздутие) в правом подреберье или тяжесть в эпигастрии. По мере роста опухолевой ткани больных беспокоят постоянные тупые или ноющие боли. Боль усиливается при изменении вертикального положения на горизонтальное, это обусловлено сильным давлением опухоли на солнечное сплетение. Поэтому пациент принимает вынужденное положение - сидя, согнувшись кпереди или лежа на боку с приведенными к животу ногами (для ослабления боли). Такое полусогнутое положение характерно для поздних стадий рака поджелудочной железы. s: //t .m e/ m Возникновение болей при раке поджелудочной железы обусловлено вовлечением в опухолевый процесс сети нервных окончаний и рецепторного аппарата, прорастанием опухоли в близлежащие органы, наличием протоковой гипертензии, возникающей вследствие обтурации протока железы опухолью. При локализации раковой опухоли в головке поджелудочной железы происходит раннее вовлечение в процесс терминального отдела общего желчного протока с малозаметным развитием безболевой механической желтухи (до 60% больных). При развитии симптома так называемой безболевой желтухи часто ошибочно предполагают инфекционную ее природу. После возникновения механической желтухи приблизительно у 20% больных обнаруживают симптом Курвуазье пальпируемый в правом подреберье безболезненный желчный пузырь. Прогрессирующее развитие опухоли такой локализации часто приводит к обтурации просвета двенадцатиперстной кишки и прорастанию ее стенки, нарушению эвакуации из желудка либо к кровотечению. ht tp Беспричинная потеря массы тела, пожалуй, наиболее ранний симптом рака поджелудочной железы. В большинстве (80-90%) случаев при развитии заболевания наблюдают необычайно быстро прогрессирующее снижение массы тела. Это обусловлено не только изнуряющим болевым синдромом и снижением аппетита, но и нарушением процессов пищеварения вследствие недостаточного поступления ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Нередки расстройства пищеварения: метеоризм, диарея (со зловонным стулом) или чередование поносов с запорами становятся превалирующими проявлениеми рака ПЖ. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Зачастую при раке поджелудочной железы диагностируют множественные тромбозы периферических вен - первый и, как правило, единственный симптом заболевания, связанный с расстройством гемореологических и коагуляционных свойств крови. При раке тела и хвоста поджелудочной железы иногда отмечают спленомегалию, обусловленную прорастанием опухоли в селезеночную вену или ее тромбозом. Диссеминация ракового процесса по брюшине, метастазирование в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и печени, а также тромбоз воротной вены приводят к развитию асцита. Признаки расстройства эндокринной функции поджелудочной железы отмечают на раннем этапе возникновения новообразования. ed kn Диагностика Лабораторные исследования .m e/ m Как правило, у больного раком ПЖ изменения в биохимических и клинических анализах крови и мочи регистрируют только в поздних стадиях опухолевого процесса. При этом отмечают снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ, гипопротеинемию, диспротеинемию, гликемию, повышение активности щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Уровень содержания в крови больного таких опухолевых маркёров, как канце-роэмбриональный (СЕА) и карбоангидратный 19-9 (СА 19-9) антигены, недостаточно специфичен в качестве раннего диагностического теста. Инструментальные исследования //t Являются основой диагностики и стадирования рака ПЖ. Это продиктовано многообразием и неспецифичностью основных клинических проявлений этого заболевания. Назначение симптоматической терапии на основе жалоб больного при отсутствии твердой уверенности в диагнозе или после проведения поверхностного обследования - наиболее распространенная ошибка в диагностике и лечебной тактике. s: Основные задачи обследования при подозрении на рак ПЖ: • установление диагноза (с высокой степенью вероятности); tp • определение стадии и распространенности опухолевого процесса в соответствии с классификацией TNM; ht • выработка тактики лечения. Эти задачи неразрывны. Ввиду сложности диагностики рака ПЖ они могут быть решены при использовании только комплекса различных методов визуальной диагностики. Данные обследования должны дать воможность разделить больных раком ПЖ на три группы: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • с отграниченной опухолью - успех радикальной операции достаточно высок; • с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов резектабельность вызывает сомнение; • с распространенной опухолью и/или отдаленными метастазами - возможно проведение только паллиативных хирургических вмешательств и/или химиолучевой терапии. ht tp s: //t .m e/ m ed kn Клиническое подозрение на рак поджелудочной железы ig i На рис. 16-1 приведена схема обследования пациентов при подозрении на рак поджелудочной железы, принятая в большинстве специализированных хирургических учреждений. Рис. 16-1. Обследование пациента при раке поджелудочной железы Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Данная схема достаточно проста, основу ее составляет прежде всего клиническое подозрение на рак поджелудочной железы. Поистине подозрение - ключ к распознаванию. ig Существует схема использования ультразвуковых методов диагностики. i Наиболее доступными и достаточно информативными в первичной ориентировочной диагностике рака поджелудочной железы считают ультразвуковые методы исследования. ed kn • Чрескожное исследование в В-режиме - скрининговый метод (первый этап обследования пациента). • Дуплексное сканирование с использованием режимов цветового допплерографического картирования или энергии отраженного допплеровского сигнала позволяют оценить характер взаимоотношений структур обследуемой области с сосудами; степень вовлечения в процесс или интактность прилежащих магистральных сосудов системы воротной вены, нижней полой вены, а также аорты и ее ветвей. .m e/ m • Дуплексное сканирование или исследование в В-режиме в сочетании с использованием двуокиси углерода (микропузырьков СО2) в качестве контрастного вещества помогают оценить кровоток внутри опухоли. Уточнение характера очагового поражения опухоли проводят на основании оценки степени васкуляризации. //t К прямым признакам рака поджелудочной железы при исследовании в В-режиме относят определение солитарного очага или полости неоднородной плотности с наличием линии демаркации между опухолью и паренхимой поджелудочной железы (рис. 16-2). ht tp s: Опухолевая перестройка паренхимы поджелудочной железы - главный прямой признак развития опухоли. Перестройка структуры в зоне поражения вызывает изменение интенсивности отражения эхосигналов от опухоли, причем регистрируют как пониженную, так и повышенную эхогенность. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m Рис. 16-2. Ультразвуковое изображение солидной опухоли (tumor) головки и тела поджелудочной железы в В-режиме. H - общий желчный проток; DP - главный проток поджелудочной железы Возможность ультразвуковой диагностики опухоли зависит от ее локализации и размеров. Опухоли головки и тела железы возможно обнаружить на более ранних стадиях, поскольку эти ht tp s: //t отделы более доступны для исследования. Использование приборов с высокой разрешающей способностью позволяет визуализировать опухоли размером 1,0-2,0 см и более (см. рис. 16-2). Опухоли хвоста поджелудочной железы на ранней стадии трудно определить из-за особенностей расположения данного отдела поджелудочной железы. При опухолях больших размеров, особенно локализованных в теле или хвосте, границы новообразования могут быть нечеткими вследствие инфильтрации окружающих тканей или наличия панкреатита. При прогрессировании процесса иногда отмечают увеличение размеров поджелудочной железы (в зависимости от величины опухоли). Расширение проксимальных участков желчных протоков, увеличение размеров желчного пузыря и изменения в печени, характерные для холестаза, - косвенные признаки опухоли головки поджелудочной железы. Кроме того, обнаруживают дилатацию протоков железы дистальнее уровня их обструкции, а также очаги панкреатита и жирового некроза. При локализации новообразования в области крючковидного отростка диагностика всегда затруднена. В этой ситуации отмечают дилатацию общего желчного протока и главного панкреатического протока. Желтуха развивается на Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i поздней стадии заболевания. Визуализация опухоли кпереди от брыжеечных сосудов - еще одна особенность рака поджелудочной железы, расположенного в области крючковидного отростка. Кроме непосредственной диагностики рака поджелудочной железы необходимо оценить его распространенность. О распространении опухоли за пределы ПЖ свидетельствуют признаки инвазии ее в магистральные сосуды, увеличение лимфатических узлов в области гепатодуоденальной связки, в парапанкреатическом пространстве и по ходу висцеральных артерий, аорты и нижней полой вены. При поражении печени в ней обнаруживают метастазы. При развитии портальной гипертензии или поражении брюшины возникает асцит (диагностируют при проведении УЗИ). .m e/ m Выполнение дуплексного сканирования магистральных сосудов в гепатопанкреатодуоденальной зоне позволяет обнаружить вовлечение их в опухолевый процесс. Оценку производят по состоянию просвета сосудов, а также по величине и характеру кровотока в них (рис. 16-3, см. цв. вклейку). Васкуляризация опухолевидного образования поджелудочной железы - один из важнейших признаков, позволяющих дифференцировать его от воспалительного процесса. Эндоскопическое УЗИ (ЭндоУЗИ) - разновидность стандартного чрескожного исследования. При этом используют высокочастотный ультразвуковой эндоскопический датчик, вводимый пациенту через пищевод. Расположение эхоэндоскопа в нижне-горизотальном и вертикальном отделах и луковице двенадцатиперстной кишки, а также в средней и верхней трети тела желудка tp s: //t позволяет получить качественное изображение панкреатобилиар-ной зоны. Это дает возможность детально исследовать структуру железы, включая главный ее проток; желчные пути от фатерова сосочка до слияния желчных протоков; желчный пузырь; прилежащие к поджелудочной железе магистральные сосуды; состояние панкреатических лимфатических узлов и надпочечников; частично почки и селезенку. ЭндоУЗИ помогает обнаружить солидные опухоли поджелудочной железы размером 5 мм и более. Ультразвуковое транспапиллярное внутрипротоковое исследование поджелудочной железы обладает высокой диагностической информативностью. ht Наконец, чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем ультразвукового датчика или КТ позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз рака ПЖ. Однако следует принимать во внимание, что чувствительность ТАБ в диагностике редко превышает 70%. Тем не менее выполнение такой биопсии показано больным с нерезектабельными опухолями для проведения химиолучевой терапии. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi КТ с болюсным контрастированием, особенно в режиме спирального сканирования, - золотой стандарт диагностики рака ПЖ. Этот метод позволяет диагностировать протоковую адено-карциному ПЖ, дифференцировать ее от воспалительных процессов и оценить состояние прилежащих артериальных и венозных сосудов (рис. 16-4, 16-5). ht tp s: //t .m e/ m ed kn ig i При внутривенном контрастном усилении аденокарциному поджелудочной железы обычно визуализируют на томограммах как гиподенсное или полостное образование с неровным (за счет полиповидных разрастаний) внутренним контуром (рис. 16-6). В головке поджелудочной железы опухоль часто обнаруживают в сочетании с расширением желчного или панкреатического про- Рис. 16-4. Компьютерная томограмма опухоли головки поджелудочной железы Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi .m e/ m ed kn ig i тока. Можно также определить метастазы в печени, вовлечение в опухолевый процесс сосудов, карциноматоз брюшины, увеличение лимфатических узлов и поражение близлежащих органов. ht tp s: //t Рис. 16-5. Компьютерная томограмма опухоли тела поджелудочной железы. Киста печени, асцит Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m Рис. 16-6. Компьютерная томограмма рака головки поджелудочной железы (с контрастным усилением) s: //t МРТ используют как альтернативу или дополнение КТ. При опухоли поджелудочной железы регистрируют сигнал меньшей интенсивности, чем при исследовании паренхимы поджелудочной железы (на Т1-взвешенных изображениях). При наличии жировой инфильтрации поджелудочной железы опухоль обнаружить проще. Для лучшей визуализации новообразования, имеющего низкую интенсивность сигнала, пациентам внутривенно вводят гадолиний, при этом опухоль становится более заметной. Возможность получения четкого изображения протоковой системы печени и поджелудочной железы - важное достоинство МРТ. ht tp Лапароскопия - еще один доступный и информативный диагностический метод, особенно при сочетании ее с интракорпо-ральным УЗИ. Метод позволяет уточнить диагноз, определить объем и распространенность патологического процесса, оценить степень вовлеченности в патологический процесс органных и магистральных сосудов и на основании этого установить возможность резекции. Позитронно-эмиссионная томография, которую называют также функциональной томографией, с высокой степенью достоверности позволяет диагностировать опухоли размерами до 1 см, которые даже не имеют клинических проявлений, а также различить доброкачественные и злокачественные опухоли. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Дифференциальная диагностика ig i Дифференциальный диагноз рака ПЖ проводят с очаговыми образованиями, развившимися в первую очередь вследствие панкреатита (псевдотуморозный панкреатит, псевдокисты), кистозными и нейроэндокринными опухолями, перипанкреатическими аденопатиями (обусловленными лимфомой или метастазами), интрапанкреатически локализованной лимфомой, метастазами рака других органов в поджелудочную железу. ed kn При образовании воспалительных очагов при панкреатите возникают сходные с признаками протоковой аденокарциномы симптомы: деформация поджелудочной железы, снижение плотности очага (по сравнению с нормальной паренхимой, окружающей очаг) и расширение панкреатического протока. Это еще раз подтверждает необходимость привлечения комплекса методов инструментальной диагностики Пример формулировки основного клинического диагноза .m e/ m Рак (головки, тела или хвоста) поджелудочной железы, стадия ТNМ, осложненный (механическая желтуха, непроходимость двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет и др.). Лечение После завершения обследования пациента и постановки ему диагноза (рак ПЖ или другая опухоль неясной природы) врачу предстоит выбор тактики лечения. Возможно использование нескольких методов (комбинированная или комплексная терапия). Приоритетное значение имеют оперативные (радикальные или циторедуктивные) вмешательства. s: //t При выборе метода лечения опухоли ПЖ учитывают данные предоперационных инструментальных исследований, указывающие на наиболее вероятную морфологическую сущность новообразования, а также резектабельность (стадию) опухоли. Ряд исследований указывает на возможность понижения стадии опухоли путем предоперационной химиолучевой терапии. ht tp Выясняют анестезиологические противопоказания к операции (возраст и соматический статус пациента), необходимость устранения таких жизненно опасных осложнений заболевания, как механическая желтуха, нарушение эвакуации пищи из желудка или кишечная непроходимость. Важнейший фактор локализация опухоли, обусловливающая заведомо различный объем операции. Однако практически каждый из этих факторов может иметь абсолютное и относительное значение. Хирургическое лечение При раке поджелудочной железы радикальные операции возможно выполнить не всем пациентам (не более 25%). Как правило, это обусловлено диагностикой в Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi поздней стадии заболевания. Протоковая аденокарцинома - одна из наиболее агрессивных форм рака ПЖ. Для нее наиболее характерно раннее метастазирование и высокая устойчивость к химиолучевой терапии. Поэтому хирургическое вмешательство нельзя рассматривать единственным методом радикального лечения. ig i Основные противопоказания к оперативному вмешательству представлены в табл. 16-10. Таблица 16-10. Противопоказания к резекции поджелудочной железы при раке Возможные противопоказания Относительные к резекции противопоказания к резекции биологические факторы, определяющие неблагоприятный исход Метастазы в печени и брюшине Распространение опухоли на ДНК-анеуплодные опухоли двенадцатиперстную кишку, желудок, толстую кишку Метастазирование в лимфатические Метастазирование в Высокий уровень СА 19-9 (более узлы вне зоны резекции лимфатические узлы в зоне 1000 ед/мл) резекции Вовлечение венозного сосуда Тесный контакт со стенкой Размер опухоли 4 см и более протяженностью более 1,2 см; верхней брыжеечной или деформация сосуда по типу песочных воротной вены, а также часов; тотальное прорастание сосуда минимальное их вовлечение Вовлечение в опухоль чревного Вовлечение в процесс желудочно- Наличие опухолевых клеток в ствола, верхней брыжеечной и двенадцати-перстной артерии смывах из брюшной полости печеночной артерии Тяжелые сопутствующие заболевания Высокий оперативноГиперэкспрессия некоторых анестезиологический риск факторов роста и их рецепторов в ткани опухоли .m e/ m ed kn Абсолютные противопоказания к резекции //t При механической желтухе или дуоденальной непроходимости (при локализации опухоли в головке поджелудочной железы) большинству пациентов необходимо проводить паллиативные хирургические операции независимо от стадии заболевания. s: Выполнение оперативных вмешательств путем традиционной лапаротомии - еще одна возможность (нередко игнорируемая в общей хирургии) морфологического подтверждения диагноза. ht tp Особое внимание следует уделить выбору метода лечения рака поджелудочной железы у лиц пожилого и старческого возраста. Безусловно, даже проведение резекции дистальных отделов железы, особенно панкреатодуоденальной резекции, таким пациентам сопряжено с высокой вероятностью развития анестезиологических и хирургических осложнений. Однако не возраст, а именно физиологические резервы организма пациента определяют возможность благоприятного исхода операции. Механическую желтуху при раке поджелудочной железы не рассматривают как признак тяжелого заболевания. Как показали исследования, при наличии желтушного синдрома у больных с опухолью, расположенной в головке Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi поджелудочной железы, проведение даже радикальной операции возможно примерно в 45% случаев. При отсутствии механической желтухи резекцию опухолей той же локализации выполняют только в 10% случаев. Поэтому желтуху считают достаточно ранним симптомом заболевания, позволяющим заподозрить возникновение опухоли, а следовательно, своевременно назначить лечение. .m e/ m ed kn ig i При наличии выраженной интоксикации, связанной с механической желтухой, большинство больных нуждаются в билиарной декомпрессии и стабилизации функции печени. С этой целью предпочтительны чрескожные наружные и наружно-внутренние методы отведения желчи (холецистостомия, чрескожная чрес-печеночная гепатикостомия, эндоскопическое стентирование желчного протока). Продолжительность декомпрессии обычно не превышает 7-10 дней, при этом отмечают отчетливую тенденцию к улучшению функций печени, почек и системы гемостаза. Наружные потери желчи возвращают в просвет кишечника (!) через назоэнтеральный зонд. Возникновение нарушения эвакуации из желудка или кишечной непроходимости при раке поджелудочной железы свидетельствует о нерезектабельности опухоли. Тем не менее альтернативы при выборе метода лечения не существует - в таком случае выполняют гастроэнтеростомию. При раке тела или хвоста поджелудочной железы (вследствие позднего обнаружения и раннего метастазирования) резекцию опухоли проводят лишь в 20% случаев. Последовательность принятия решений при выборе метода лечения рака поджелудочной железы представлена на рис. 16-7. ht tp s: //t В зависимости от локализации используют различные методы хирургического лечения рака ПЖ, включая панкреатодуоденаль-ную резекцию, резекцию дистальных отделов железы, тотальную панкреатодуоденэктомию при мультицентрическом раке или внутрипротоковом его распространении (без метастазирова-ния и прорастания в соседние органы). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t s: Рис. 16-7. Выбор метода лечения при раке поджелудочной железы tp Панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple) ht предполагает удаление головки поджелудочной железы с крюч-ковидным отростком, частью желудка, дистальным отделом общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Радикальность операции определяет масштаб удаления пораженного органа и окружающих органов и тканей с лимфатическими коллекторами, при этом выделяют стандартную, радикальную и расширенную радикальную панкреатодуоденальную резекцию. Стандартная панкреатодуоденальная резекция Стандартная проксимальная резекция Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi включает: пересечение железы в области шейки на расстоянии приблизительно 1 см ed kn ig i от опухоли; пересечение общего желчного протока выше впадения пузырного протока; пересечение желудка на границе дистальных его двух третей (или двенадцатиперстной кишки ниже привратника на 1,5-2,0 см); холецистэктомию. Дистальная граница резекции - первая петля тощей кишки. При этом каудальный конец пересеченной кишки подводят к культе поджелудочной железы без натяжения. Комплекс удаляемых лимфатических узлов включает: лимфатические узлы правой стороны гепатодуоденальной связки (верхние и нижние лимфатические узлы общего желчного протока и лимфатические узлы вокруг пузырного протока); задние пан-креатодуоденальные лимфатические узлы; лимфатические узлы правой стороны верхней брыжеечной артерии (от ее устья у аорты до устья нижней панкреатодуоденальной артерии); передние панкреатодуоденальные лимфатические узлы. Дополнительно иссекают лимфатические узлы передневерхней области общей печеночной артерии. .m e/ m Радикальная панкреатодуоденальная резекция При радикальной панкреатодуоденальной резекции объем стандартной операции дополняют пересечением поджелудочной железы (левее верхней брыжеечной вены) и полным иссечением фасции Героты вокруг головки железы. Производят также расширенную регионарную лимфаденэктомию с полной скелетизацией общей и собственно печеночной артерии, верхней брыжеечной артерии, чревного ствола, промежутка между аортой и нижней панкреатодуоденальной артерией. Оперативное вмешательство дополняют лимфаденэктомией из аортокавального промежутка. s: //t При радикальной панкреатодуоденальной резекции удаляют лимфатические узлы, расположенные у чревного ствола, общей печеночной артерии, верхней брыжеечной артерии (между аортой и нижней панкреатодуоденальной артерией), по левой и правой сторонам гепатодуоденальной связки, по переднебоковой поверхности аорты и нижней полой вены (вместе с фасцией Героты между чревным стволом и нижней брыжеечной артерией). tp Расширенная радикальная панкреатодуоденальная резекция ht В ходе расширенной радикальной панкреатодуоденальной резекции с регионарной лимфаденэктомией производят полное удаление клетчатки и лимфатических узлов по передней поверхности аорты от диафрагмы до бифуркации. При этом выполняют диссекцию вокруг чревного ствола и общей печеночной артерии. Группы лимфатических узлов по классификации Японского панкреатологического общества представлены на рис. 16-8. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi На основании морфологического исследования выделяют три степени радикального удаления опухоли: • R0 -резидуальная опухоль отсутствует; • R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически; tp s: //t .m e/ m ed kn ig i • R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически. Rx - недостаточно данных для определения резидуальной опухоли. Рис. 16-8. Абдоминальные лимфатические узлы (по материалам Японского панкреатологического общества) ht При проведении панкреатодуоденальной резекции следуют определенным стандартам. Этапы панкреатодуоденальной резекции • Рассечение желудочно-ободочной связки, широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и определение взаимосвязи опухоли с Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi брыжеечными сосудами, воротной веной и печеночной артерией. На этом этапе целесообразно производить УЗИ (интраоперационно) для определения интактности сосудистых стволов. • Выделение верхней брыжеечной и воротной вен. i • Пересечение желудка на уровне дистальной трети. При сохранении привратника (ниже его на 1,5-2,0 см) пересекают двенадцатиперстную кишку. ig • Удаление желчного пузыря и пересечение общего печеночного протока. ed kn • Пересечение тощей кишки, перемещение ее и двенадцатиперстной кишки из-под брыжеечных сосудов вправо. • Пересечение поджелудочной железы левее верхней брыжеечной вены, отделение крючковидного отростка от верхней брыжеечной и начального отрезка воротной вены. • Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта, предпочтительно на одной петле тощей кишки. ht tp s: //t .m e/ m При проведении операции панкреатодуоденальной резекции наибольшую сложность представляет восстановительный этап (имеет множество модификаций, но в последние годы хирурги все же следуют стандартам). Единственное существенное разногласие при выполнении резекции - количество петель тонкой кишки при создании анастомозов с поджелудочной железой, желчным протоком и культей желудка (двенадцатиперстной кишки). Стандартная последовательность восстановительного этапа - создание панкреатодигестивного и билиодигестивного анастомозов, а затем гастроэнтероанастомоза (или дуоденоэн-тероанастомоза) на одной петле тонкой кишки, расположенной впереди ободочной (рис. 16-9, см. цв. вклейку). Особого внимания заслуживает метод включения культи поджелудочной железы в пищеварительный тракт. В настоящее время редко прибегают к наружному дренированию главного протока железы или окклюзии его клеевыми композитами (неизбежно ведут к функциональной гибели паренхимы). Метод формирования панкреатодигестивного анастомоза зависит от состояния протока и паренхимы культи поджелудочной железы. При наличии уплотненной паренхимы и расширенного протока (свыше 3-4 мм) наиболее простым и надежным методом панкреатодигестивного анастомоза считают терминально-латеральную панкреатоеюностомию (конец железы в бок кишки). Анастомоз формируют двумя рядами швов: наружный - нитью из нерассасывающегося материала на атравматической игле и внутренний - с изолированным вшиванием протока (слизистая к слизистой) (рис. 16-10, см. цв. вклейку). Инвагинационные (dunking) панкреатодигестивные анастомозы (панкреатоеюноанастомозы или панкреатогастроанастомозы) создают в случае, если главный проток поджелудочной железы не расширен, а в железе отсутствуют Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi склеротические изменения (мягкая железа). Инвагинацию культи железы в просвет кишки осуществляют двумя рядами швов (рис. 16-11, см. цв. вклейку). Для уменьшения риска возникновения послеоперационного панкреатита и предотвращения несостоятельности анастомоза можно использовать наружновнутреннее дренирование главного протока железы и анастомозированной петли тощей кишки. ed kn ig i Билиодигестивный анастомоз накладывают (на 10-15 см дис-тальнее панкреатоеюноанастомоза) одним рядом отдельных швов (иногда накладывают непрерывный шов), используя, как правило, рассасывающийся материал на атравматической игле. При операциях на фоне механической желтухи, при наличии узкого желчного протока или любых признаков холангита, для предотвращения несостоятельности анастомоза и снижения риска послеоперационных осложнений резекцию целесообразно завершить наружным дренированием протока. Гастроэнтероанастомоз, а при сохранении привратника дуоде-ноэнтероанастомоз создают на 20-40 см дистальнее билиодиге-стивного анастомоза. .m e/ m Декомпрессия верхних отделов ЖКТ и ранняя гипералимен-тация - важнейшие условия профилактики послеоперационных осложнений или успешного их устранения. Для реализации этих задач используют назогастральный и назоэнтеральный зонд, подвесную микрогастростому или еюностому. При дистальной резекции поджелудочной железы (рак хвоста или тела) выполняют стандартную и радикальную операции. Стандартная дистальная резекция tp s: //t К стандартной резекции относят удаление дистальных отделов железы. Операцию дополняют спленэктомией, при этом поджелудочную железу отсекают справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезеночной артерии (у ее устья), пересечением нижней брыжеечной вены и селезеночной вены (непосредственно у конфлюенса воротной вены). При выполнении стандартной резекции удаляют лимфатические узлы вокруг чревного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста поджелудочной железы. Радикальная дистальная резекция ht Радикальная резекция - удаление дистальных отделов поджелудочной железы в сочетании со спленэктомией. При этом иссекают лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии, вдоль верхней брыжеечной вены, а также от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, от нижнего края левой почечной вены до верхнего края устья нижней брыжеечной артерии. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi После пересечения железы отдельно ушивают культю ее протока. На поверхность среза (без излишнего сдавливания тканей) накладывают атравматические швы, используя нерассасывающуюся моно-филаментную (желательно) нить. Кроме того, иногда поверхность среза поджелудочной железы укрывают гемостатической пластиной тахокомб. Культи сосудов раздельно лигируют и прошивают. Тотальная панкреатодуоденэктомия ed kn ig i Тотальную панкреатодуоденэктомию выполняют редко (обычно при мультифокальном раке поджелудочной железы). Проведение операции предусматривает удаление части желудка и общего желчного протока, всей поджелудочной железы с селезенкой, двенадцатиперстной кишкой и окружающей клетчаткой с лимфатическими узлами. Методика этой операции, с одной стороны, дублирует этапы стандартной панкреатодуоденальной резекции, а с другой дистальную панкреатэктомию. .m e/ m После любого хирургического вмешательства на поджелудочной железе могут возникнуть осложнения. Наиболее часто отмечают развитие послеоперационного панкреатита, несостоятельность панкреатодигестивного и билиодигестивного анастомозов, а также гастростаз (особенно после панкреато- s: //t дуоденальной резекции с сохранением привратника). Для профилактики осложнений, помимо тщательной коррекции систем гомеостаза, в настоящее время назначают производные сома-тостатина (октреотид), эффективно подавляющие секреторную функцию поджелудочной железы. Многие авторы считают обязательным наружное дренирование протока культи поджелудочной железы, анастомозированной с ней тонкой кишки, а также общего желчного протока. Эти меры не уменьшают вероятность возникновения несостоятельности анастомозов, но значительно снижают опасность их последствий. При проведении полноценного наружного дренирования всех зон анастомозов на время ближайшего послеоперационного периода частичная несостоятельность билиодигестивного или панкреатодигестив-ного анастомозов, как правило, не вызывает развития перитонита и не требует повторных оперативных вмешательств. ht tp Вероятность возникновения специфических послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальных резекций составляет 40-70%. Внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения, перитонит, абсцессы и печеночная недостаточность - основные причины смерти в послеоперационном периоде. При дистальных резекциях развитие осложнений отмечают реже (в 21-41% случаев). Снижению частоты или тяжести послеоперационных внутри-брюшных осложнений способствует назначение адекватной интенсивной терапии, направленной на восполнение волемических параметров и энергетических потребностей организма. Наиболее важным считают назоэнтеральное питание и раннее восстановление функций кишечника. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Резекция поджелудочной железы неизбежно приводит к снижению ее функционального потенциала; это требует назначения заместительной ферментной терапии, а также систематического контроля углеводного обмена. ig i В многочисленной группе больных раком ПЖ невозможна радикальная операция. Но развитие таких осложнений, как механическая желтуха или обтурация двенадцатиперстной кишки, вынуждает осуществлять паллиативные вмешательства по жизненным показаниям. .m e/ m ed kn При механической желтухе и невозможности ретроградного эндоскопического стентирования терминального отдела общего желчного протока выполняют гепатикоэнтеростомию на выключенной (по Ру) петле тощей кишки. В редких случаях, при высоком слиянии пузырного и общего печеночного протоков и небольшой вероятности вовлечения их в опухоль, производят холецистоэнтеростомию. Холедоходуоденостомию и холецистогастросто-мию не проводят вследствие большого риска стенозирования анастомоза вследствие прогрессирования опухоли. Как правило, операцию внутреннего билиарного шунтирования необходимо сочетать с гастроэнтеростомией при нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки и эвакуации из желудка. //t При прогрессировании заболевания (поздние стадии) развивается изнуряющий болевой синдром, предельно снижающий качество жизни пациентов. Традиционное медикаментозное подавление боли малоэффективно. Обезболивающего эффекта достигают катетеризацией эпидурального пространства с введением в него анестетиков. Видеоторакоскопическую одностороннюю или двустороннюю симпатспланхникэктомию как миниинвазивный хирургический метод угнетения болевого синдрома выполняют наиболее часто. При выраженной эктазии главного протока поджелудочной железы (связана с обтурацией его опухолью в проксимальном отделе) для купирования болевого синдрома производят декомпрессионную панкреатоеюностомию. s: Лекарственное и лучевое лечение tp Лечение больных раком ПЖ должно проводиться под контролем онколога для планирования и проведения адъювантной терапии или лекарственной терапии в качестве самостоятельного метода. ht Особого внимания заслуживает послеоперационная комбинированная химиолучевая терапия. Степень ее эффективности оценить не удалось до сих пор, поэтому существует много схем лучевого воздействия. Комбинированный метод терапии (оперативное лечение с последующей химиолучевой терапией) позволяет не только значительно повысить выживаемость пациентов, но и улучшить качество их жизни. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i В настоящее время для лечения рака поджелудочной железы используют такие цитостатики как 5-фторурацил (высокая токсичность!), гемцитабин (гемзар), митомицин, доксорубицин, эпирубицин и др. Из современных лекарственных средств назначают гемцитабин, кселоду*, кампто*, паклитаксел, доцетаксел, томудекс* и некоторые другие. Большинство разработанных схем химиотерапии предусматривает сочетание препаратов разнонаправленного действия. Так, для угнетения ангиогенеза используют комбинацию фторурацила и лейковорина (или таксола*, цисплатина и 5-фторурацила). ed kn Одним из направлений повышения эффективности лечения оперированного и неоперабельного рака поджелудочной железы считают сочетание лучевой терапии с цитостатиками. При использовании гемцитабина в дозе 1000 мг/м2 (1, 8, 15-й день) с лучевой терапией (27 Гр, 15 фракций) объективно отмечают улучшение состояния примерно у четверти больных. Прогноз .m e/ m Комбинация лучевой терапии (60 Гр) с лекарственным комплексом (фторурацил, доксорубицин и цисплатин) обеспечивает выживаемость 50% пациентов с местнораспространенным раком поджелудочной железы до 15 мес. Перспективной является предоперационная (неоадъювантная) терапия, направленная на понижение стадии опухоли. Новым направлением лекарственной терапии является проведение лучевой терапии с использованием в качестве радиосен-сибилизирующих средств цитостатиков, что позволяет увеличить эффективность терапии без увеличения токсичности, а также тар-гетной (целевой, молекулярной таргетной терапии), при которой используются препараты, воздействующие строго на клеточные опухолевые структуры. ht tp s: //t По данным исследований, показатели общей выживаемости после радикальных резекций рака поджелудочной железы зависят от многих факторов. Медиана общей выживаемости составляет 12-30 мес. Число пациентов, проживших 5 лет и более после хирургического лечения, достигает 15-20%. После паллиативных хирургических вмешательств или без них и химиотерапии лишь небольшое число больных имеет шансы прожить 6-8 мес. Трудоспособность практически у всех больных раком ПЖ утрачивается. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 17. Опухоли надпочечников и мочеполовой системы 17.1. РАК КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКА C74.0. Эпидемиология ed kn Код по МКБ-10 ig i Рак коры надпочечника (НП) [рак коркового слоя НП, или адренокортикальный рак (АКР)] относится к числу редких злокачественных новообразований, развивается из клеток коркового слоя НП и может проявляться симптомами эндокринной дисфункции или, на поздних стадиях, общими симптомами распространенного онкологического заболевания. //t .m e/ m АКР - редкая опухоль как у взрослых, так и у детей. Истинная частота этой формы рака неизвестна. Однако аденомы НП малых размеров довольно часто (5%) обнаруживаются у людей среднего и пожилого возраста при КТ или МРТ, выполненных во время обследования по иным причинам. Частота АКР у детей составляет приблизительно 0,5% всех злокачественных опухолей и встречается в соотношении 1 на 500 000 детей. Заболеваемость АКР в США составляет около 0,52,0 случая на 1 млн человек, ежегодно регистрируют 75-115 новых случаев данной патологии. Пик заболеваемости АКР приходится на два возрастных периода - до 5 лет и 40-50 лет. Чаще болеют женщины (4:3). Кроме того, АКР, сопровождающийся гиперсекрецией гормонов, также чаще встречается у женщин (7:3), чем у мужчин (3:2). Билатеральное поражение НП наблюдается у 2-10% больных. В структуре онкологической заболеваемости АКР занимает менее 0,05% всех злокачественных эндокринных опухолей. Классификация s: Международная гистологическая классификация tp Для оценки злокачественности опухоли НП Weiss и соавт. предложили классификацию, в которой следует учитывать следующие морфологические признаки. • Гиперхромные ядра клеток. ht • Количество митозов в ядрах клеток >5 на 50 полей высокого разрешения. • Наличие атипичных митозов. • Наличие в опухоли <25% светлоклеточных клеток. • Наличие очагов некроза. • Наличие венозной, лимфатической инвазии. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Наличие инвазии в капсулу НП. Наличие трех из перечисленных критериев и более свидетельствует о злокачественном характере образования. Международная классификация по TNM //t .m e/ m ed kn ig Таблица 17-1. Классификация адренокортикального рака по TNM i Классификация адренокортикального рака по TNM представлена в табл. 17-1. Этиология ht tp s: Этиология АКР, как и других злокачественных заболеваний, точно не установлена. Большинство случаев АКР не имеет связи с наследственностью. Тем не менее выделяют ряд заболеваний, при которых риск развития АКР повышен. Синдром Ли-Фраумени является редким наследственным состоянием, при котором значительно повышен риск развития рака молочной железы, предстательной железы, лейкоза, костных опухолей и коры НП. Синдром MEN-1 - наследуемое состояние, приводящее к высокому риску возникновения опухолей трех желез гипофиза, околощитовидных желез и поджелудочной железы. У одной трети таких больных может также возникнуть и рак коры НП, обычно протекающий бессимптомно. Патогенез Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i До сих пор о генетических основах развития опухолей коры НП известно немного. При изучении генетических основ развития АКР с успехом использовались методы молекулярного цитогенетического клонирования. Установлена роль некоторых хромосомных аномалий в процессе онкогенеза. Индуцированная потеря гетерозиготности и другие манипуляции с этими локусами помогли выявить гены, подавляющие и стимулирующие развитие АКР. Прежде всего это гены, кодирующие белки р53 (ген ТР53, расположенный в локусе 17р13.1), p57 (ген KIP2, локус11р15) и белки инсулиноподобного фактора роста II (ген IGFII, локус 11p15.5). Следует отметить, что АКР часто развивается при синдроме Видемана-Беквита, для которого характерны изменения генома в локусе 11р15. Клиническая картина Симптомы АКР могут быть связаны с избыточной выработкой гормонов, с большими размерами опухоли, сдавливающей окружающие органы и ткани, или проявляться симптомами распространенного заболевания. .m e/ m АКР, проявляющийся повышенной выработкой гормонов коры НП, наблюдается у 34-72% больных. У мужчин эстрогены могут привести к некоторой болезненности и увеличению грудных желез, снижению потенции и полового влечения. У женщин андрогены могут вызвать избыточный рост волос на лице и туловище, нарушение менструального цикла и изменение голоса. Избыточная выработка кортизола при аденомах и АКР приводит к появлению синдрома Кушинга, который наблюдается у 30-40% больных АКР и характеризуется следующим признаками и симптомами. • Увеличение веса за счет отложения жира особенно в области грудной клетки и живота. • Отложение жира на шее сзади и в области плеч. • Растяжение кожи на животе (стрии). //t • Обильный рост волос на лице, груди и спине у женщин. • Нарушение менструального цикла. s: • Появление слабости в ногах. tp • Склонность к появлению синяков. • Депрессия и ухудшение настроения. ht • Ломкость костей за счет остеопороза (разрежение костной ткани). Повышение выработки альдостерона значительно чаще встречается у больных с аденомами, нежели АКР, и сопровождается высоким артериальным давлением, слабостью, спазмом мышц, жаждой и обильным выделением мочи. Альдостеронсекретирующий АКР - редкая причина возникновения артериальной гипертонии, поддающейся лечению, его диагностируют у 0,7-2,2% больных. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn Общий алгоритм диагностики АКР представлен на рис. 17-1. ig i У больных при наличии опухоли, не сопровождающейся повышенной выработкой гормонов, заболевание может манифестировать симптомами, общими для генерализованных злокачественных новообразований. В таком случае наиболее частые симптомы гормонально-неактивного АКР - наличие забрюшин-ной опухоли (по данным УЗИ, КТ или МРТ) или пальпируемой опухоли в животе, боль в животе и чувство переполнения желудка при больших размерах образования, боль на стороне поражения, снижение веса, анорексия, слабость и другие симптомы, характерные для генерализованного онкологического процесса. Скрининг Диагностика Диагностика АКР на ранних стадиях затруднена, особенно если опухоль не является гормонально-активной, поэтому такие новообразования обычно выявляют лишь при достижении значительных размеров. Анамнез и физикальное обследование .m e/ m АКР, не сопровождающийся продукцией гормонов, на ранних стадиях может протекать бессимптомно. При сборе анамнеза и проведении общего осмотра следует обратить внимание на признаки повышенной продукции гормонов коры НП, которые чаще всего проявляются синдромом Кушинга. При больших размерах опухоли образование может пальпироваться через переднюю брюшную стенку. Лабораторные исследования ht tp s: //t Большинство злокачественных новообразований НП - гормонально-активные опухоли, которые вырабатывают большое количество кортизола или андрогенов, в том числе дегидроэпи-андростерон и его сульфат. В целом ткань АКР содержит ряд ферментов, которые запускают биосинтез неполноценных стероидов, поэтому при данном заболевании в плазме крови повышена концентрация предшественников стероидных гормонов. Наличие феминизации или гиперальдостеронизма можно подтвердить при выявлении повышенного содержания в плазме крови эстрадиола или эстрона, а также при определении уровня альдостерона, 11дезоксикортикостерона и кортикостерона. Таким образом, диагностика АКР состоит из двух основных этапов - определение концентрации гормонов НП в сыворотке крови и применение методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) для оценки распространенности заболевания. Инструментальные исследования При диагностике АКР важны результаты КТ и МРТ, которые позволяют определить размеры опухоли, а также оценить со- Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn .m e/ m //t ht tp s: Рис. 17-1. Диагностика адренокортикотропного рака стояние регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Чувствительность КТ при диагностике опухолей НП составляет 70-80%. При МРТ на Т2-взвешенных томограммах первичный АКР характеризуется средней или высокой интенсивностью сигнала, нефункционирующие аденомы - низкой интенсивностью сигнала, феохромоцитомы - крайне высокой интенсивностью. Всем больным с подозрением на АКР обязательно выполняют рентгенографию или КТ органов грудной клетки и назначают консультацию эндокринолога. Дифференциальная диагностика АКР следует дифференцировать от болезни Иценко-Кушинга, первичного гиперальдостеронизма, доброкачественных опухолей Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi НП. Показания к консультации других специалистов Поскольку АКР часто сопровождается выработкой гормонов коры НП, всем больным с подозрением на данную патологию показано проведение консультации эндокринолога. i Пример формулировки диагноза ig Рак надпочечника II стадии, T2NxM0. ed kn Лечение Цели лечения Удаление первичной опухоли и устранение гормонального дисбаланса, обусловленного повышенной продукцией гормонов первичной опухолью. Показания к госпитализации Терапию АКР следует проводить в специализированном онкологическом стационаре. Госпитализация больного обязательна. .m e/ m Хирургическое лечение tp s: //t Оперативное лечение - основной метод терапии больных АКР. Стандартом терапии АКР считают хирургическое удаление НП (адреналэктомия) и регионарных лимфатических узлов (ЛУ). Регионарными лимфатическими узлами для правого НП являются ретрокавальные, латерокавальные и межаортокавальные. Для левого НП - преаортальные, латероаортальные, межаортока-вальные и ретроаортальные. При генерализованном заболевании по возможности показано удаление всех метастатических очагов. Рецидивы АКР после радикальной адреналэктомии наблюдаются в 35-85% случаев. Стандартный доступ - косая или срединная лапаротомия, как при выполнении трансабдоминальной нефрэк-томии. При удалении гормонально-активной опухоли раннюю мобилизацию и пересечение сосудов НП считают основной целью хирургического вмешательства. Альтернатива открытой операции - лапароскопическая адре-налэктомия - имеет ряд несомненных преимуществ, таких как сокращение периода реконвалесценции, койко-дня, длительности приема наркотических анальгетиков, достижение лучшего косметического эффекта. Онкологические результаты открытой и лапароскопической адреналэктомии сопоставимы. ht Лекарственное и лучевое лечение АКР относится к опухолям, резистентным к применению лучевой или химиотерапии, поэтому применение данных видов терапии малоэффективно. Агрессивную хирургическую тактику у больных АКР, в том числе при возникновении рецидивов, считают наиболее рациональной. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Максимально возможная ци-торедуктивная операция - обязательный этап лечения данного контингента больных. На втором этапе показано проведение химиотерапии. Основные цели химиотерапии - подавление гормональной активности опухоли, а также достижение цитостатического и цитотоксического эффектов. //t .m e/ m ed kn ig i Основными цитотоксическими агентами, которые применяют для терапии АКР, являются митотан, метирапон, ами-ноглутетимид* и кетоконазол. Метирапон* угнетает процессы гидроксилирования в клетках АКР, а также блокирует конвертирование субстанции S в кортизол и 11-дезоксикортикостерона в кортикостерон. Препарат применяют для купирования основных симптомов синдрома Кушинга. Рекомендуемые дозы препарата - 1-3 г в день. Аминоглутетимин* ингибирует активность цитохрома Р450 и нарушает синтез ароматического кольца стероидов. Препарат назначают в дозе 250-500 мг 4 раза в сутки. Эффективность препарата в снижении концентрации кортизола у больных АКР оценивают на 10-14-й день терапии. Препарат не оказывает существенного влияния на подавление опухолевой прогрессии. Митотан вызывает атрофию и некроз железистой ткани НП, нарушение синтеза стероидов и оказывает цитотоксическое действие на клетки АКР. Рекомендуемая доза составляет 8-10 г в сутки в 3-4 приема. Выраженность побочных эффектов митотана зависит от дозы. Почти у половины больных, получавших препарат, отмечались слабость, сонливость, дезориентация, летаргическое состояние, головные боли, потеря аппетита, тошнота и диарея. Роль лучевой терапии у больных АКР незначительна, так как опухоль крайне радиорезистентна. В некоторых работах проводили интраоперационное облучение ложа опухоли при местно-распространенных опухолях. Применение дистанционной лучевой терапии оправданно у больных АКР с метастатическим поражением костей с паллиативной целью для устранения болевого синдрома. Оценка эффективности лечения s: Эффективность проведенной терапии оценивают на основании гормонального статуса пациента, исчезновения клинических симптомов повышенной продукции гормонов, а также показателей общей безрецидивной выживаемости больных. tp Примерные сроки нетрудоспособности ht Длительность пребывания больного в стационаре при отсутствии осложнений терапии составляет 7-14 сут. Больной нетрудоспособен 20-30 дней после операции. Профилактика Первичной профилактики не существует. Прогноз Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Прогноз на ранних стадиях относительно благоприятный. Тем не менее частота рецидивирования опухоли при выполнении радикального вмешательства достигает 35-85%. Течение генерализованного АКР неблагоприятно: у больных I и II стадии АКР пятилетняя выживаемость составляет соответственно 80 и 50%, а у пациентов с III-IV стадией - 10-20%. Краткие рекомендации пациентам ed kn ig i Выявление АКР на ранних стадиях позволяет провести радикальное лечение и добиться лучших результатов терапии. Поэтому несомненна важность проведения регулярного обследования, особенно у лиц старше 40 лет. Больным АКР даже с благоприятным послеоперационным течением заболевания и отсутствием признаков рецидива показано проведение регулярного динамического обследования каждые 3 мес. Кроме того, если больному проводили терапию митотаном, после лечения ему показано проведение заместительной гормональной терапии, так как препарат может вызвать угнетение выработки гормонов в оставшемся здоровом НП. 17.2. РАК ПОЧКИ .m e/ m Рак почки [почечно-клеточный рак (ПКР), гипернефроид-ный рак, гипернефрома, почечно-клеточная карцинома, опухоль Гравитца] - злокачественное новообразование, развивающееся из клеток проксимальных извитых канальцев почки, т.е. опухоль паренхимы почки. Код по МКБ-10 С64. Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки. Эпидемиология tp s: //t ПКР занимает 3-е место по заболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы после опухолей предстательной железы и мочевого пузыря. Ежегодно в мире выявляют более 200 000 новых случаев ПКР, что составляет 2-3% в структуре онкологической заболеваемости. В России в 2009 г. выявлено 18 328 больных со злокачественными новообразованиями почки. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает одно из ведущих мест (34,8%). В России в 2009 г. от ПКР умерли 8586 человек. Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности населения России злокачественными опухолями почки составили соответственно ht 8,9 и 3,78 на 100 000 населения. Классификация Классификация рака почки представлена в табл. 17-2. Таблица 17-2. TNMклассификация рака почки (2002) Т Первичная опухоль Тх Первичная опухоль не может быть оценена Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i То Нет подтверждений наличия первичной опухоли Т1 Опухоль <7 см в самом большом измерении, ограниченная почкой Т1а Опухоль <4 см в самом большом измерении, ограниченная почкой Т1b Опухоль >4 см, но <7 см в самом большом измерении, ограниченная почкой T2 Опухоль >7 см в самом большом измерении, ограниченная почкой T3 Опухоль распространяется в крупные вены, непосредственно прорастает в надпочечник или за пределы капсулы почки, но не распространяется за пределы фасции Героты Т3а Опухоль распространяется на надпочечник или паранефральную клетчатку, но в пределах фасции Героты T3b Опухоль распространяется в почечную вену/почечные вены или в полую вену ниже диафрагмы Т3с Опухоль распространяется в полую вену выше диафрагмы T4 Опухоль распространяется за пределы фасции Героты N Регионарные лимфатические узлы Νχ Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0 Отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах Ν1 Метастаз в одном регионарном лимфатическом узле Ν2 Метастазы в более чем одном регионарном лимфатическом узле pN0 Лимфаденэктомия обычно включает удаление восьми или больше лимфатических узлов. Исследованные лимфатические узлы без опухолевого поражения классифицируют как pN 0 M Отдаленные метастазы Μχ Отдаленные метастазы не могут быть оценены Mo Отсутствие отдаленных метастазов M1 Отдаленные метастазы .m e/ m Группировка рака почки по стадиям представлена в табл. 17-3. Таблица 173. Группировка рака почки по стадиям //t В клинической практике часто используют классификацию Робсона (1969). Между классификацией Робсона и TNM-классификацией 2002 г. установлены следующие соответствия s: (табл. 17-4). ht tp Таблица 17-4. Соответствия между классификацией Робсона и TNM-классификацией 2002 г. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Согласно классификации ВОЗ, существует три основных гистологических варианта ПКР: • светлоклеточный - 80-90%; • папиллярный - 10-15%; • хромофобный - 4-5%. ig i Среди папиллярного ПКР выделяют две подгруппы с различными исходами. • Тип I - опухоли с благоприятным прогнозом. ed kn • Тип II - опухоли с высокой склонностью к развитию метастазов. Современные морфологические, цитогенетические и молекулярные исследования позволили выделить также редко встречающиеся типы ПКР: • онкоцитарный; • протоковый. Этиология .m e/ m • Наследственный характер. Наличие близких родственников с историей ПКР. • Курение. Относится к умеренным факторам риска возникновения ПКР. Около 2737% возникновения ПКР среди мужчин и 10-24% среди женщин обусловлено курением сигарет. • Ожирение. У людей с высоким индексом массы тела риск развития ПКР повышен. //t • Сопутствующие заболевания. В нескольких исследованиях отметили увеличение риска развития ПКР у больных, страдающих артериальной гипертензией, на 20%. Риск развития ПКР повышен также при терминальной стадии хронической почечной недостаточности. s: • Лекарственные препараты. Риск развития ПКР у больных, получавших по разным показаниям мочегонные средства, увеличивается на 30%. Патогенез ht tp Одним из возможных патогенетических механизмов развития ПКР является инактивация гена Гиппеля-Линдау (VHL), в результате которой происходит накопление фактора, индуцируемого гипоксией (HIF), что приводит к сверхэкспрессии индуцируемых гипоксией генов и синтезу белков, таких как сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF, стимулятор ангиогенеза), тромбоцитсвязанный фактор роста (PDGF, улучшающий стабилизацию эндотелия), эри-тропоэтин, углеродистая ангидраза IX (СА IX), трансформирующий фактор роста (TGF-α,стимулирующий деление клеток), что приводит к росту клеток и активизации неоангиогенеза. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Клиническая картина Анамнез В большинстве случаев (до 60%) ПКР протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают в основном на поздней стадии. Симптомы ПКР делятся на ренальные и экстраренальные. Клиническая картина • гематурия; • боль; ed kn • пальпируемое образование в подреберье. ig i Ренальные симптомы. Образуют классическую триаду: Такая клиническая картина в настоящее время встречается редко (15% больных) и характерна для запущенного опухолевого процесса. Варикоцеле. Появляется у 3,3% мужчин с ПКР, что обусловлено сдавлением яичковой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу. .m e/ m Синдром сдавления нижней полой вены. Симптомы - отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия. Развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе нижней полой вены, а также при ее компрессии опухолью и увеличенными лимфатическими узлами. Артериальная гипертензия. Непостоянный симптом, наблюдается у 15% больных, страдающих ПКР. //t Паранеопластические синдромы. Наблюдаются более чем у половины больных. Встречаются артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и амилоидоз (1,7%). tp s: Симптомы, обусловленные метастазированием. Такие симптомы возможны, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы к моменту установления диагноза. Первые проявления поражения легких - кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологического перелома, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение метастазами головного мозга сопровождается появлением и быстрым нарастанием невроло- ht гической симптоматики, поражение печени - желтухой. Общие симптомы (анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость) являются признаками поздней стадии заболевания. Физикальное обследование используют в случаях пальпируемой через брюшную стенку опухоли, при значительном увеличении затылочных и надключичных лимфатических узлов, неисчезающем варикоцеле или двустороннем отеке нижних Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi конечностей, что свидетельствует об опухолевой инвазии нижней полой вены. Результаты физикального обследования, как правило, становятся предпосылкой дальнейшего дообследования. Скрининг В настоящее время не проводится. Лабораторные исследования • Общий анализ мочи - микрогематурия. ed kn Наиболее часто применяют следующие лабораторные тесты. ig i Диагностика • Общий анализ крови - низкий уровень гемоглобина, высокая СОЭ. • Биохимический анализ крови - повышение концентраций мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости) и сывороточного уровня кальция. Инструментальные исследования .m e/ m Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Позволяет выявить объемное образование почки, провести дифференциальную диагностику с кистозным образованием и солидной опухолью, оценить состояние зон регионарного метастазирования, определить протяженность опухолевого тромбоза нижней полой вены и выявить распространенность поражения печени при распространенном опухолевом процессе, а также провести интраоперационную оценку локализации и размеров новообразования при выполнении резекции почки. Оценка уровня опухолевого тромбоза выполняется с помощью УЗИ с допплеровским картированием. tp s: //t Компьютерная томография брюшной полости с контрастированием. Позволяет оценить распространенность и локализацию опухолевого процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение печени, вовлечение надпочечников, распространение опухоли на почечную вену, нижнюю полую вену. ht Динамическая нефросцинтиграфия. Проводится путем непрямой ангиографии для предоперационной оценки функции почек. Рентгенография грудной клетки. Рутинное исследование для оценки состояния легких. При подозрении на метастатический процесс выполняют КТ грудной клетки. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Ангиография. Выполняется редко - при планируемой резекции почки, опухоли почки больших размеров, наличии опухолевого тромбоза нижней полой вены, планируемой эмболизации почечной артерии. ig i Магнитно-резонансная томография. Метод, используемый у пациентов с распространенным опухолевым процессом, возможным опухолевым тромбозом, с почечной недостаточностью или аллергией на внутривенный контраст. МРТ - метод выбора у больных с опухолевым тромбозом и недифференцированными почечными образованиями. ed kn Остеосцинтиграфия костей скелета и КТ головного мозга. Выполняют соответственно при подозрении на метастатическое поражение костей или головного мозга (клинические данные и результаты лабораторных исследований). Дифференциальная диагностика .m e/ m Дифференциальный диагноз при опухоли почки проводят с солитарной кистой, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозом, опухолью забрюшинного пространства и другими заболеваниями, при которых почка увеличивается и меняет свою конфигурацию. ht tp s: //t На долю доброкачественных новообразований приходится до 6-15% всех опухолей почки. Заподозрить доброкачественную опухоль можно у 11% больных с выявленными при УЗИ объемными образованиями почки. Доброкачественность новообразования может быть подтверждена с помощью пункционной биопсии. При наличии достаточного опыта этот метод прост, безопасен, весьма информативен и позволяет поставить правильный цитологический диагноз примерно в 80-87% наблюдений. Однако возможна неправильная интерпретация данных из-за возможной деформации клеток при выполнении биопсии, а также из-за смешанного характера опухоли с наличием доброкачественных и злокачественных клеток. Показания к консультации других специалистов При наличии клинической картины и данных лабораторных и инструментальных исследований метастатического процесса в Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi легких, головном мозге или костях, а также при хронической почечной недостаточности необходима консультация торакальных хирургов, нейрохирургов, специалистов в области онкоорто-педии и нефрологов соответственно. Пример формулировки диагноза i Рак почки I стадии, Т1аNхМ0. ig Лечение ed kn Цели лечения. Улучшение общей, опухолеспецифической и безрецидивной выживаемости, улучшение качества жизни больных ПКР. Показания к госпитализации. Наличие удалимого опухолевого образования, отсутствие противопоказаний к проведению одного из вариантов лечения, согласие больного на проведение предлагаемого варианта лечения. Хирургическое лечение Лечение локализованных опухолей .m e/ m Радикальная нефрэктомия. Единственный радикальный метод лечения ПКР хирургический. Радикальная нефрэктомия позволяет излечить большинство больных на ранних стадиях заболевания. Пятилетняя выживаемость пациентов с опухолями, ограниченными почкой, составляет 75-95%, при новообразованиях, инвазирующих паранефральную клетчатку или надпочечник, - 65-80%, при опухолевом тромбозе нижней полой вены - 40-60%, при поражении лимфатических узлов - 10-20%, а у больных диссеминированным ПКР, подвергнутых нефрэкто-мии, - 0-5%. Основные показания к нефрэктомии. //t • Локализованный опухолевый процесс (T1-2N0M0), опухоль размерами более 4 см. • Местнораспространенный опухолевый процесс (T3-4N0-1M0). s: • Опухолевая инвазия почечной и нижней полой вены (T3b-cN0M0). ht tp Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным ПКР с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, а также больным, получающим иммунотерапию или таргетную терапию. Хирургический доступ при радикальной нефрэктомии может быть чрезбрюшинным и внебрюшинным. Основные варианты доступов - срединный, параректальный, трансректальный. Принципы выполнения радикальной нефрэктомии включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вместе с окружающей паранефральной Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i клетчаткой, удаление ип-силатерального надпочечника и выполнение регионарной лим-фаденэктомии. Объем лимфодиссекции при почечно-клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Выявление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5-30%. По данным крупного проспективного рандомизированного исследования, частота выявления микрометастазов в клинически негативных лимфатических узлах при операбельном ПКР (T13N0M0 составляет 3,3%. В связи с крайне низкой частотой метастатического поражения лимфатических узлов, увеличение которых не выявлено современными радиологическими методами, лимфаденэктомия не показана всем больным с неопределяемыми лимфатическими узлами. .m e/ m Частота метастазов ПКР в ипсилатеральный надпочечник составляет 1,2-10,0%. Адреналэктомия как этап радикальной не-фрэктомии производится с целью удаления микрометастазов в надпочечник. В настоящее время адреналэктомия не рекомендуется для рутинного использования при локализованном ПКР ранних стадий при отсутствии вовлечения надпочечника по данным предоперационного обследования или выявления его увеличения во время операции. s: //t Лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Лапароскопическая нефрэктомия рекомендуется как метод выбора при ПКР ранних стадий (T1-2N0M0) в случаях, когда невозможно проведение органосохраняющего лечения. По сравнению с открытой операцией лапароскопическая нефрэктомия имеет ряд преимуществ, таких как снижение интенсивности боли в послеоперационном периоде, уменьшение продолжительности сроков госпитализации, более раннее восстановление активности после вмешательства и снижение объема кровопотери. Лапароскопическая нефрэктомия обеспечивает удовлетворительные онкологические результаты, сравнимые с таковыми при открытом хирургическом вмешательстве. При этом пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 92 и 91%, а пятилетняя выживаемость - 98 и 92% после лапароскопической и открытой радикальной нефрэктомии соответственно. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия может быть выполнена трансперитонеальным и забрюшинным доступом. ht tp Показания к лапароскопической радикальной нефрэктомии могут быть расширены у отобранных больных с опухолями больших размеров (>7 см, рТ2), при опухолевом тромбозе почечной вены, при необходимости выполнения циторедуктивной нефрэктомии, а также при ограниченной инвазии опухоли в поясничную мышцу или диафрагму, показаниях к лимфаденэктомии у пациентов с небольшими лимфатическими узлами, при наличии сопутствующих заболеваний, ожирении и после операций на органах брюшной полости. Частота осложнений открытой, с ручным пособием (hand-assisted), и лапароскопической радикальных нефрэктомий практически не различается (10, 17 и 12% соответственно). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Органосохраняющее лечение при раке почки Открытая резекция почки. Наиболее распространенный хирургический метод лечения опухолей небольших размеров - резекция почки. Результаты резекций почки при ПКР продемонстрировали прекрасный локальный контроль над опухолью. Частота местных рецидивов составляет менее 1%. Данное вмешательство осуществляют при новообразованиях размером <4 см. У тщательно отобранных больных резекция почки может быть произведена при опухолях <7 см в диаметре. Различают следующие виды резекции почки: • клиновидная; ed kn • плоскостная (резекция полюса); • геминефрэктомия; • экстракорпоральная резекция с аутотрансплантацией. Преимуществом органосохраняющего лечения считают сохранение функционирующей почечной паренхимы при удовлетворительных онкологических результатах. .m e/ m При резекции почки необходимо соблюдение следующих общих принципов: • минимальное время ишемии; • удаление опухоли в пределах здоровых тканей; • герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки; • тщательный гемостаз; • укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно-фасциальным, жировым или брюшным лоскутом. //t К наиболее частым осложнениям после резекции почек относят: • кровотечение (2%); s: • формирование мочевого свища (17%); • острую почечную недостаточность (13%); tp • инфекционные осложнения (3%). ht Лапароскопическая резекция почки. Лапароскопическую резекцию почки считают альтернативой открытым оперативным вмешательствам при новообразованиях <4 см в диаметре. Лапароскопическая резекция почки эффективный, минимально инвазивный лечебный подход у больных с относительно небольшими, периферически расположенными опухолями, позволяющий сохранить часть функционирующей почечной паренхимы со стороны поражения, редуцировать необходимость применения наркотических Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi анальгетиков в послеоперационном периоде, уменьшить сроки пребывания в стационаре и обеспечить раннюю реабилитацию пациентов. Малоинвазивные методы лечения рака почки ed kn ig i В связи с широким внедрением современных методов визуализации увеличивается частота (до 60%) случайного выявления опухолей почки небольших размеров. Разработка аблативных технологий и совершенствование радиологических методик обследования привели к появлению новых малоинвазивных подходов к лечению данной категории больных. В настоящее время при ПКР допустимо использование таких методов, как радиочастотная абляция, криоабляция. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (high-intensity focused ultrasound - HIFU), лазерную и микроволновую коагуляцию в настоящее время относят к экспериментальным методикам. Малоинвазивные виды лечения имеют ряд преимуществ перед общепринятыми открытыми хирургическими вмешательствами: .m e/ m • более короткий период восстановления; • хороший косметический эффект; • меньшая интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде; • сохранение функционирующей паренхимы. При абляции опухолей небольших размеров данные технологии ассоциированы с низкой частотой осложнений. Криоабляция. Основные механизмы воздействия, обеспечивающие гибель опухолевых клеток при криоаблации, - быстрое охлаждение до температуры -40 °С и медленное возвращение к нормальной температуре. //t Криоабляцию выполняют следующими доступами. s: • Чрескожный - под контролем УЗИ, КТ или МРТ производят чрескожную пункцию, криозонды устанавливают в центр и по краю опухоли почки. • Лапароскопический - под контролем интраоперационного УЗИ-сканирования осуществляют контроль за ходом операции. tp • Открытый доступ. ht Радиочастотная абляция. Приводит к выделению тепловой энергии и коагуляционному некрозу. Используют перкутанный, лапароскопический и открытый доступы. Показания: • наличие небольшого (до 4 см), случайно выявленного новообразования паренхимы почки у пожилых больных с сопутствующей патологией; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • рак единственной почки или двусторонний рак почки. Противопоказания: • плохой прогноз (≤1 года предполагаемой жизни); • мультифокальное опухолевое поражение; ed kn • коагулопатии; ig К абсолютным противопоказаниям относят: i • трудности для проведения успешного лечения из-за неудобств в расположении опухоли и ее размеров (опухоль ≥5 см в диаметре или опухоль, располагающаяся вблизи чашечно-лоханочной системы). • сепсис. Преимущества - уменьшение смертности больных, возможность проведения в амбулаторном режиме и у пациентов с высоким риском проведения хирургического вмешательства. Лучевая терапия .m e/ m Лучевая терапия может использоваться у больных с нерезекта-бельными метастазами в головной мозг или костными метастазами, не отвечающими на другие консервативные методы лечения. Лучевая терапия костных метастазов позволяет значительно снизить болевой синдром и улучшить качество жизни больных. Медикаментозное лечение Системная терапия Критерием эффективности системной терапии метастатического ПКР считают объективный ответ, определенный как: • полное исчезновение опухоли (полный ответ); //t • сокращение размеров опухоли более чем на 50% (частичный ответ). Химиотерапевтическое лечение tp s: В связи с наличием 1-го гена множественной лекарственной устойчивости (multidrug resistance-1 gene - MDR-1) ПКР нечувствителен к химиотерапии. Большинство препаратов, используемых при ПКР, обеспечивает частоту объективных ответов менее 5%. ht Бисфосфонаты позволяют снизить частоту осложнений у больных с метастатическим поражением скелета при ПКР. Иммунотерапия При метастатическом ПКР продемонстрирована эффективность иммунотерапии интерфероном альфа (ИФН-α),интерлейкином-2, ИФН-α в сочетании с 5фторурацилом, а также комбинацией этих трех агентов. Суммарный ответ на иммунотерапию составляет 10-20%. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi При назначении иммунотерапии цитокинами и таргетной терапии пациентам с диссеминированным ПКР рекомендуют проводить тщательный отбор больных на основе прогностических факторов модели Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC), открытой R. Motzer и соавт. Согласно этой модели неблагоприятными прогностическими факторами считают: • соматический статус по шкале Карновского <80%; ig i • повышение в >1,5 раза выше нормы уровня ЛДГ; • уровень гемоглобина <13 г/дл; • отсутствие в анамнезе нефрэктомии; ed kn • высокая концентрация скорректированного кальция в сыворотке крови (>10 мг/дл); • время от установления первичного диагноза ПКР до начала терапии <1 года. На основании этих факторов риска выделяют три прогностические группы: .m e/ m • группа благоприятного прогноза (ни одного из вышеперечисленных неблагоприятных факторов); • группа с промежуточным прогнозом (1 или 2 фактора); • группа неблагоприятного прогноза (3 и более факторов риска). //t Согласно рекомендациям ведущих урологических сообществ мира (EAU, АUА) иммунотерапия с использованием только ин-терлейкина-2 должна использоваться у отобранных пациентов со светлоклеточным вариантом опухоли и благоприятным прогнозом. Монотерапия ИНФ-α должна использоваться только у больных со светлоклеточным вариантом опухоли, благоприятным прогнозом и наличием метастазов в легких. Эффективность иммунотерапии у больных, не подвергшихся нефрэктомии, не подтверждена. tp s: Адъювантная иммунотерапия у больных с локализованным или местнораспространенным процессом после радикальной нефрэктомии не показала эффективности. В настоящее время стандартом послеоперационного ведения больных этой группы считают динамическое наблюдение. Ингибиторы тирозинкиназ и ангиогенеза ht Прогресс в понимании молекулярной биологии привел к открытию новых препаратов для лечения метастатического ПКР, относящихся к группе ингибиторов тирозинкиназ и ангиогенеза: сунитиниб (сутент*), сорафениб (нексавар*), темсиролимус (торизел*), бева-цизумаб (авастин*), эверолимус (афинитор*), пазопаниб (вотри-ент*) и акситиниб (инлита*). По данным последних клинических исследований, антиангиогенные и таргетные препараты, обладающие свойствами Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi 2-я линия Альтернатива Стандарт лечения Интерлей-кин- После иммунотерапии 2 цитокинами: Сорафениб Сорафениб Сунити-ниб1 Пазопаниб Альтернатива ed kn 1-я линия Стандарт лечения Благоприятный Сунитиниб1 Бе-вацизумаб + + ИНФ-α Пазопаниб Промежуточный Сунитиниб1 Бевацизумаб + + ИНФ-α Неблагоприятный Темсиролимус Группа прогноза ig i мультикиназных ингибиторов, продемонстрировали высокую эффективность (до 47%), безопасность, переносимость, низкую частоту побочных эффектов и улучшение показателей общей (до 24 мес) и выживаемости без прогрессирования (до 11 мес) при лечении метастатического ПКР. В настоящее время существует целый арсенал зарегистрированных препаратов, применяемых в терапии как 1-й, так и 2-й линии, эффективных при различных гистологических вариантах и в различных прогностических группах ПКР, отраженных в табл. 17-5. Таблица 17-5. Алгоритм лечения метастатического рака почки Акситиниб Сунити-ниб .m e/ m После терапии ингибиторами тирозинкиназ: Акситиниб Эверолимус После терапии ингибиторами mTOR Клинические исследования Лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен //t Для ПКР характерна опухолевая инвазия и вовлечение почечной вены и нижней полой вены с возможным распространением опухолевого тромба до уровня правого предсердия. Хирургическое лечение этой группы больных увеличивает их выживаемость. Хирургическое лечение опухоли с вовлечением нижней полой вены s: сложно, данные операции необходимо выполнять в специализированных центрах. Интраоперационная летальность составляет от 5 до 10%. Хирургический доступ при нефрэктомии с тромбэктомией: • правосторонний торакоабдоминальный; tp • срединный лапаротомный; • двухсторонний подреберный. ht Нефрэктомия у больных диссеминированным раком почки Нефрэктомию у больных с метастатическим процессом выполняют в плане комбинированного лечения для повышения эффективности последующей таргетной терапии и улучшения качества жизни больных. Кроме того, при наличии единичного метастаза выполняют одномоментное удаление метастаза и нефрэктомию. У таких больных пятилетняя выживаемость составляет около 30%. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Эффективность выполнения паллиативной нефрэктомии перед началом таргетной терапии в крупных проспективных исследованиях еще не подтверждена, есть данные лишь двух международных рандомизированных исследований, в которых убедительно доказана необходимость выполнения паллиативной нефрэктомии перед началом терапии интерфероном альфа-2 у больных с хорошим соматическим статусом. Показания к данному методу хирургического лечения: ed kn • наличие солитарного метастаза; ig i Хирургическое лечение солитарных метастазов рака почки в легкие • отсутствие первичной опухоли и местного рецидива; • длительный безрецидивный период (не менее 1 года); • динамическое наблюдение за метастазом не менее 3 мес. Большинство легочных метастазов локализуются субплеврально. .m e/ m Адекватный метод лечения - клиновидная резекция. Лобэктомию выполняют при больших центрально расположенных узлах. Тора-коскопическую резекцию применяют при небольшом количестве и небольшом размере метастазов, локализованных в периферических отделах легких. После хирургического удаления метастазов в легких пятилетняя выживаемость варьирует от 35,9 до 62,5%. Оценка эффективности лечения Эффективность лечения оценивают по показателям пятилетней выживаемости. Примерные сроки нетрудоспособности //t Сроки нетрудоспособности зависят от стадии заболевания и объема перенесенного оперативного вмешательства. Профилактика s: Первичной профилактики не существует. Вторичная профилактика заключается в тщательном динамическом обследовании после проведенного лечения. tp Больным ПКР после хирургического лечения рекомендовано обследование для выявления регионального или отдаленного метастазирования и назначения лечения, когда это необходимо. ht Динамическое обследование включает: • общий и биохимический анализы крови (определение уровней гемоглобина, мочевины, креатинина, К+, Na+, Са2+, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови); • рентгенологическое исследование грудной клетки; • УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • КТ брюшной полости, органов грудной клетки; • при необходимости сканирование костей скелета, КТ головного мозга. Прогноз ig i Прогноз у больных ПКР зависит от стадии процесса. У 20-30% больных с локализованным ПКР после радикальной нефрэкто-мии появляются отдаленные метастазы. Прогностические факторы выживаемости больных с IV стадией заболевания: ed kn • общее состояние; • уровни лактатдегидрогеназы, гемоглобина, скорригирован-ного кальция; • предшествующая нефрэктомия. .m e/ m У больных, не имеющих плохих прогностических факторов, средняя продолжительность жизни составляет 20 мес. При наличии 1 или 2 факторов риска выживаемость составляет 10 мес, 3 и более - 4 мес. В качестве прогностических факторов возможно также применение различных иммуногистохимических маркёров и сосудистого эндотелиального фактора роста, однако эти тесты пока на нашли широкого применения. Прогностические факторы • Анатомические факторы (отражены в TNM-классифи-кации): ❖ размер опухоли; ❖ венозная инвазия; ❖ инвазия почечной капсулы; //t ❖ инвазия надпочечника; ❖ лимфогенные или отдаленные метастазы. s: • Гистологические факторы: ❖ дифференцировка клеток по Фурману; tp ❖ гистологический подтип; ❖ присутствие саркоматоидного компонента; ht ❖ микрососудистая инвазия; ❖ некроз опухоли; ❖ инвазия собирательной системы почки. • Клинические факторы: ❖ общее состояние больного; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ кахексия; ❖ анемия; ❖ углеродистая ангидраза IX (CaIX); ed kn ❖ сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF); ig • Молекулярные факторы. В настоящее время исследуют множество молекулярных маркёров. Пока еще эти маркёры не нашли широкого распространения: i ❖ количество тромбоцитов крови. ❖ индуцируемый гипоксией фактор (HlF); ❖ Ki-67; ❖ p53; ❖ PTEN; ❖ CD44. .m e/ m ❖ Ecadherin; 17.3. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Рак мочевого пузыря (РМП) - злокачественная опухоль эпителиальной ткани мочевого пузыря. Код по МКБ-10 С67. Злокачественное новообразование мочевого пузыря. Эпидемиология //t Среди онкоурологических заболеваний РМП занимает 2-е место, а по темпам прироста среди всех онкологических заболеваний - 7-8-е место. tp s: В 2009 г. грубый показатель заболеваемости составил 9,34 на 100 000 населения, прирост за последние 10 лет составил 14,85%. Мужчины в 4-6 раз чаще женщин страдают РМП. Средний возраст заболевших - 65 лет. ht Примерно у 70% с впервые диагностированным РМП - поверхностный рак, у 25% инвазивный, у 5% - с отдаленными метастазами. Профилактика Мероприятия для профилактики РМП: • соблюдение техники безопасности при работе с ароматическими аминами; • отказ от курения; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • потребление достаточного количества жидкости; • своевременное опорожнение мочевого пузыря; • лечение урологических заболеваний; • регулярные медицинские осмотры. i Классификация TNM-классификация • Т - первичная опухоль. ❖ Тх - недостаточно данных для оценки. ❖ Т0 - нет данных о первичной опухоли. ed kn ig Наиболее распространенная классификация рака мочевого пузыря, утвержденная в 2002 г. Международным противораковым союзом (UICC). - Та - неинвазивная папиллярная карцинома. - Tis - карцинома in situ, плоская опухоль. .m e/ m ❖ Т1 - инвазия в субэпителиальную соединительную ткань. ❖ Т2 - инвазия в мышечный слой. - Т2а - в поверхностный (внутренняя половина). - Т2b - в глубокий (наружная половина). ❖ Т3 - опухоль распространяется в паравезикальную клетчатку. - Т3а - микроскопическая инвазия. - Т3b - макроскопическая инвазия (экстравезикальные массы). //t ❖ Т4 - опухоль прорастает в соседние органы и структуры. - Т4а - распространяется на предстательную железу, матку или влагалище. s: - Т4b - распространяется на стенку таза или в брюшную стенку. • N - лимфатические узлы. tp ❖ Nx - недостаточно данных для оценки. ❖ N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. ht ❖ N1 - метастазы в одном узле (до 2 см в большем измерении). ❖ N2 - метастазы в одном или нескольких узлах (до 5 см в большем измерении). ❖ N3 - метастазы в лимфатических узлах (более 5 см в большем измерении). • М - отдаленные метастазы. ❖ МХ - недостаточно данных для оценки. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ М0 - нет признаков отдаленных метастазов. ❖ Ml - есть отдаленные метастазы. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям представлена в табл. 17-6. Гистологическая классификация ed kn ig i Таблица 17-6. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям .m e/ m Гистологическая классификация эпителиальных опухолей мочевого пузыря (ВОЗ, 1973). • Уротелиальная папиллома. • G1 - высокодифференцированный уротелиальный рак. • G2 - умеренно дифференцированный уротелиальный рак. • G3 - низкодифференцированный уротелиальный рак. Гистологическая классификация эпителиальных опухолей мочевого пузыря (ВОЗ, 2004). • Уротелиальная папиллома. //t • Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом. • Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности. s: • Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности. Этиология tp Есть несколько теорий, объясняющих возникновение эпителиальных опухолей мочевого пузыря. Основное значение придают нижеописанным факторам. ht • Курение. Риск возрастает при увеличении стажа курения и числа выкуриваемых сигарет, употреблении сигарет без фильтра, курении черного табака. • Профессия. Группа риска - работники полиграфической, металлургической, химической, резиновой, нефтяной, красильной промышленности. • Урологические заболевания, приводящие к задержке мочи. Например, доброкачественная гиперплазия простаты. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Лучевая терапия. Отмечено повышение риска у больных, получавших дистанционную лучевую терапию на соседние органы малого таза. • Паразитарные, вирусные заболевания. ❖ Шистосомоз повышает вероятность возникновения РМП в 5 раз и более. ig i ❖ Папилломавирусная инфекция, по результатам некоторых исследований, также повышает вероятность возникновения РМП. Клиническая картина Основные симптомы: ed kn • гематурия - самый частый симптом, не зависит от размера опухоли; • дизурия - более характерна для карциномы in situ и для больших опухолей в области шейки мочевого пузыря (у мужчин старше 60 лет данный симптом часто обусловлен заболеваниями простаты); • боль в надлобковой области (при прорастании опухоли в клетчатку и соседние органы боль принимает иррадии-рующий характер). .m e/ m При развитии осложнений (пиелонефрит, гидронефротиче-ская трансформация, хроническая почечная недостаточность, пузырно-прямокишечный, пузырновлагалищный, надлобковый свищи, лимфостаз нижних конечностей) симптоматика в большей степени зависит от них. Диагностика //t Выясняют профессиональные вредности, стаж курения, перенесенные урологические заболевания, наличие онкологической патологии у родственников, питьевой режим, режим мочеиспускания, контакт с химическими веществами, источниками радиоактивного излучения, нахождение в эндемических по шистосомозу районах. Физикальное обследование tp s: Не выявляет опухоли Т1. Пальцевое ректальное обследование и бимануальное обследование органов таза - информативные методы только при местнораспространенном опухолевом процессе. Лабораторные исследования ht • Цитологическое исследование мочи. Чем выше уровень инвазии и ниже степень дифференцировки опухоли, тем выше чувствительность метода (при глубине инвазии Та - 30%, а при любой другой Т может достигать 90%). Материал для исследования - осадок суточной мочи, промывные воды после цистоскопии. • Молекулярно-генетические методы. Большинство таких методов имеют высокую чувствительность при низкой специфичности. Кроме того, стоимость любого из них достаточно высока. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Инструментальные исследования • Цистоскопия с флюоресцентной диагностикой или без нее. Чувствительность - до 100%, специфичность - 65% (зависят от распространенности опухолевого и сопутствующего воспалительного процесса, инструментального оснащения и опыта уролога). ig i • УЗИ. Обязательный метод исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря. Варианты УЗИ - трансабдоминальное, трансректальное, трансвагинальное. Играет важную роль в уточнении глубины инвазии. ed kn • КТ и MPT. При подозрении на прорастание опухоли за пределы мышечной стенки мочевого пузыря (более информативна МРТ). • Экскреторная урография. Позволяет получить представление о локализации и размере образования при экзофит-ном росте, емкости мочевого пузыря и состоянии верхних мочевыводящих путей. Лечение В зависимости от вида первичной опухоли выбирают различную тактику лечения. .m e/ m Поверхностный (мышечно-неинвазивный) рак мочевого пузыря • Трансуретральная резекция мочевого пузыря. • Внутрипузырная химиотерапия или иммунотерапия. • Лазерная деструкция опухоли. • Фотодинамическая терапия. • Комбинация различных методов. //t • Цистэктомия. s: Трансуретральная резекция мочевого пузыря. Золотой стандарт лечения мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря. Основная цель - постановка точного диагноза и удаление всех видимых опухолевых образований. Обязательным условием считают немедленную однократную внутрипузырную инстилля-цию химиопрепарата в ближайшие 6 ч после операции. ht tp Химио- и иммунотерапия. Всем больным поверхностным раком мочевого пузыря необходимо выполнять трансуретральную резекцию с однократной инстилляцией химиопрепарата. Далее предлагают разделять на группы низкого, промежуточного и высокого риска развития рецидива и прогрессирования согласно таблицам и номограммам, разработанным Европейской организацией по изучению и лечению рака - EORTC (табл. 17-7, 17-8). Таблица 17-7. Факторы риска рецидива и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря Прогностический фактор Рецидив Прогрессирование Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi 0 3 3 0 3 ig i 0 2 2 0 4 6 0 0 0 5 0-23 ed kn Количество опухолей: одиночная 0 2-7 3 >8 6 Диаметр опухоли: <3 0 >3 3 Частота предыдущих рецидивов: первичная опухоль 0 <1 рецидива в год 2 >1 рецидива в год 4 Стадия: Та 0 Т1 1 Наличие CIS: да 1 нет 0 Дифференцировка опухоли: G1 0 G2 1 G3 2 Общее количество баллов 0-17 .m e/ m Таблица 17-8. Вероятность возникновения рецидива и прогрессирования в зависимости от факторов риска Риск рецидива в течение 1 года Риск рецидива в течение 5 лет (95% доверительный (95% доверительный интервал), % интервал), % 0 15 (10-19) 31 (24-37) 1-4 24 (24-26) 46 (46-49) 5-9 38(35-41) 62 (58-65) 10-17 61 (55-67) 78 (73-84) Сумма баллов Риск прогрессиро-вания в Риск прогрессиро-вания в (риск прогрессиро- течение 1 года (95% течение 5 лет (95% вания) доверительный интервал), % доверительный интервал), % 0 0,2 (0-0,7) 0,8 (0-1,7) 2-6 1 (0,4-1,6) 6 (5-8) 7-13 5 (4-7) 17 (14-20) 14-23 17 (10-24) 45 (35-55) //t Сумма баллов (риск рецидива) Группа риска (рецидив) Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Группа риска (прогрессирование) Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Рекомендации по группам риска. s: • Группа низкого риска - динамическое наблюдение. tp • Группа промежуточного риска - проведение химиотерапии в течение 4-8 нед или иммунотерапии в течение 1 года. Проведение химиотерапии более 8 нед согласно многочисленным крупным исследованиям нецелесообразно. ht • Группа высокого риска - проведение иммунотерапии в течение 1 года, возможен поддерживающий режим до 2 лет. При неэффективности - цистэктомия. Кроме того, у больных высокого риска необходимо выполнять повторную трансуретральную резекцию (second look) через 4-6 нед после первой трансуретральной резекции. Наиболее часто используемые химиопрепараты - митоми-цин, доксорубицин, эпирубицин; иммунопрепараты - вакцина Кальметта-Герена (БЦЖ). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Фотодинамическая терапия. Деструкция злокачественных новообразований в результате фотохимических реакций при взаимодействии светового излучения определенной длины волны (лазер) и лекарственного препарата, избирательно накапливающегося в ткани опухоли (фотосенсибилизатора), предварительно введенного пациенту в полость мочевого пузыря. Основные осложнения: • острый цистит; ig i • кожная фототоксичность. ed kn Возможно применять фотодинамическую терапию как метод 2-й линии при БцЖрезистентном поверхностном РМП. Лучевая терапия. Не используется при РМП (не улучшает результатов лечения). Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря • Внеили чрезбрюшинная резекция мочевого пузыря. • Цистэктомия. • Химиотерапия. .m e/ m • Лучевая терапия. • Комбинированное и комплексное лечение. Резекция мочевого пузыря. Выполняется при одиночных опухолях и степени инвазии не более Т3а. Обязательным условием является выполнение подвздошнообтураторной лимфаденэк-томии. Использование системной химиотерапии в адъювантном режиме не носит рекомендательного характера. //t Радикальная цистэктомия. Показана при Т2-4а, а также у больных неинвазивным раком мочевого пузыря с высоким риском рецидива и прогрессирования. Выполнение расширенной тазовой лимфаденэктомии входит в понятие радикальной цист-эктомии. s: Отведение мочи после цистэктомии • Формирование ортотопического мочевого резервуара. Это наиболее перспективный метод. tp ❖ Противопоказания: - опухолевое поражение уретры ниже семенного бугорка; ht - выраженная хроническая почечная недостаточность. ❖ Осложнения. Наиболее частые: - дневное недержание мочи (5,4-30,0%); - ночное недержание мочи (18,6-39,0%); Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi - пиелонефрит (5-7%); - мочеточниковый рефлюкс (3%); - конкрементообразование (4%); - стриктура резервуарно-уретрального анастомоза (36%). - подвздошную кишку (Studer); - сигмовидную кишку (Reddy). ed kn - илеоцекальный угол (Mainz); ig - восходящий отдел ободочной кишки (Le Bag); i Для создания ортотопического мочевого пузыря используют: • Создание идеального кондуита (операция по Брике-ру). Отведение мочи в участок подвздошной кишки с формированием уростомы на передней брюшной стенке. ❖ Показания: .m e/ m - поражение уретры; - сниженная функция почечной паренхимы; - местнораспространенный и генерализованный РМП. ❖ Осложнения: - пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность; - стеноз устьев мочеточников; //t - стеноз уростомы; - кожные изменения вокруг стомы (мацерация, грибковое поражение); s: - вентральные грыжи. tp • Уретерокутанеостомия. Анастомоз мочеточников с кожей. ❖ Показания: - отведение мочи при генерализованном РМП; ht - выраженное нарушение функции почек. ❖ Осложнения те же, что и при операции по Брикеру. • Гетеротопическая пластика. Формируют резервуар с образованием «сухой» стомы на передней брюшной стенке, требующий периодической катетеризации через стому (Indiana, Florida, Mainz, Charleston, LeBag, Duke, Коcк). ❖ Осложнения: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi - пиелонефрит; - стеноз мочеточниково-резервуарных анастомозов; - стеноз стомы. Лучевая терапия ig i • Предоперационная ДЛТ. Не используется ввиду отсутствия статистически достоверных данных по улучшению результатов лечения. Осложнения могут привести к невозможности проведения радикальной цистэктомии. .m e/ m Химиотерапия ed kn • Адъювантная ДЛТ. Наиболее эффективна при низко-или недифференцированных формах опухоли. Используется у больных с высоким риском местного рецидива после проведенной цистэктомии с уретерокутанеостомией, а также как альтернативный вариант лечения при невозможности выполнения цистэктомии (не носит рекомендательного характера, требует строгого отбора больных). Лучевая терапия после ортотопической пластики мочевого пузыря значительно повышает вероятность развития в нем воспалительных и рубцовых изменений. • Неоадъювантная полихимиотерапия - повышает пятилетнюю выживаемость на 5-10%. ❖ MVAC (метотрексат + винбластин + доксорубицин + ци-сплатин): метотрексат 30 мг/м2 в 1, 15, 22-й дни, винбла-стин 3 мг/м2 во 2, 15, 22-й дни, доксорубицин 30 мг/м2 во 2-й день, цисплатин 70 мг/м2 во 2-й день (интервал между курсами 4 нед). //t ❖ CMV (цисплатин + метотрексат + винбластин): метотрексат 30 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, винбластин 3 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, цисплатин 100 мг/м2 во 2-й день (интервал между курсами 3 нед). • Адъювантная полихимиотерапия. (В том числе у больных метастатическим раком мочевого пузыря.) s: ❖ 1-я линия химиотерапии: tp - GC (гемцитабин + цисплатин): цисплатин 80-100 мг/м2 в 1-й день, гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8, 15-й дни (интервал 3 нед). ht - MVAC (метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин): метотрексат 30 мг/м2 в 1, 15, 22-й дни, винбластин 3 мг/м2 во 2, 15, 22-й дни, доксорубицин 30 мг/м2 во 2-й день, цисплатин 70 мг/м2 во 2-й день (интервал между курсами 4 нед). ❖ 2-я линия химиотерапии: - Если 1-я линия терапии проводилась по схеме MVAC или CMV, в качестве 2-й линии терапии назначают GC. - Если 1-я линия терапии проводилась по схеме GC, 2-я линия терапии следущая: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi - доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день с премедикацией, цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день (интервал между курсами 3 нед); - паклитаксел 135 мг/м2 с премедикацией в 1-й день, цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день (интервал между курсами 3 нед). Прогноз i Пятилетняя выживаемость составляет: ig • при рТ1 - 80%; • при рТЗ - 31-53%; • при рТ4 - около 20%. Краткие рекомендации пациентам ed kn • при рТ2 - 63-75%; .m e/ m Необходимо соблюдать питьевой режим (потреблять достаточное количество жидкости), тщательно ухаживать за уро-стомой, своевременно лечить осложнения, регулировать режим мочеиспускания (после ортотопической пластики мочевого резервуара), регулярно проходить осмотр у онколога и уролога. 17.4. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак предстательной железы (РПЖ) - злокачественная железистая опухоль развивающаяся из эпителия протоков и желез предстательной железы. Код по МКБ-10 С.61. Эпидемиология s: //t РПЖ - одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. В России РПЖ в структуре заболеваемости злокачественными опухолями среди мужчин занимает 4-е место после рака легкого, рака желудка и рака кожи. Классификация tp Морфологическая классификация • Аденокарцинома: ht ❖ мелкоацинарная; ❖ крупноацинарная; ❖ криброзная; ❖ папиллярная; ❖ солидно-трабекулярная; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ эндометриоидная; ❖ железисто-кистозная; ❖ слизеобразующая. • Переходно-клеточный рак. ig Морфологическая классификация по шкале Глисона i • Плоскоклеточный рак. ed kn Для оценки по дифференцировки опухоли используют патоморфологическую классификацию канадского патоморфолога Глисона. По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли оценивают по пятибалльной шкале: • 1 балл - наиболее высокодифференцированная опухоль; • 5 баллов - низкодифференцированная опухоль. .m e/ m РПЖ представляет собой опухоль с неоднородной морфологической структурой, принято выделять наиболее распространенную гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию (вторичный балл). При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глисона (от 2 до 10 баллов). Классификация по TNM • Т - первичная опухоль. ❖ Тх - недостаточно данных для определения первичной опухоли. ❖ Т0 - первичная опухоль не определяется. //t ❖ Т1 - клинически не определяемая опухоль (не пальпируется и не визуализируется). s: - Т1а - опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани не более 5% резецированной ткани предстательной железы). tp - T1b - опухоль случайно выявлена при операции (объем опухолевой ткани более 5% резецированной ткани предстательной железы). - Т1с - опухоль выявлена при игольчатой биопсии (выполненной в связи с повышением уровня ПСА). ht ❖ Т2 - опухоль локализуется в предстательной железе1. - Т2а - опухоль занимает менее половины одной доли предстательной железы. Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и не визуализируемую, классифицируют как Т1с. - T2b - опухоль занимает более половины одной доли предстательной железы. 1 Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi - Т2с - опухоль распространяется на обе доли предстательной железы. ❖ Т3 - опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы1. - Т3а - опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон). - T3b - опухоль прорастает в семенные пузырьки. ed kn • N - регионарные лимфатические узлы2. ig i ❖ Т4 - опухоль прорастает в окружающие ткани, кроме семенных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку). ❖ Nxx - недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов. ❖ N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. ❖ N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах. • М - отдаленные метастазы3. .m e/ m ❖ Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ❖ М0 - нет отдаленных метастазов. ❖ М1 - отдаленные метастазы. - М1а - метастазы в лимфатических узлах, не относящихся к регионарным. - M1b - метастазы в костях. - М1с - метастазы в других органах. • рТ - патоморфологическая оценка первичной опухоли. //t ❖ рТ2 - опухоль ограничена капсулой предстательной же-лезы4: - рТ2а - опухоль локализована в одной доле; s: - pT2b - опухоль локализована в обеих долях. tp ❖ рТ3 - экстракапсулярное распространение опухоли: - рТ3а - экстракапсулярная инвазия в клетчатку; ht - pT3b - инвазия семенных пузырьков. ❖ рТ4 - прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или мышцы. • Степень дифференцировки (по классификации ВОЗ, табл. 17-9). Инвазию опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не Т3. 1 Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N. 2 При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространенный символ. 3 Не существует патоморфологической стадии Т1. ❖ Gx - дифференцировка не может быть определена. ❖ G3 - низкодифференцированный рак. ❖ G4 - недифференцированный рак. ed kn ❖ G2 - умеренно дифференцированный рак. ig ❖ G1 - высокодифференцированный рак. i 4 .m e/ m Таблица 17-9. Группировка рака предстательной железы по стадиям //t Этиология и патогенез Этиология РПЖ до конца не изучена. Основные факторы риска развития заболевания: s: • возраст; tp • наследственность; • расовая принадлежность; ht • особенности питания. Клиническая картина Основными симптомами при локализованном РПЖ являются симптомы инфравезикальной обструкции, что может быть обусловлено как наличием РПЖ, так и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Для местнораспространенного РПЖ характерны боли в промежности и надлобковой Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi области, гемо-спермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция. Развитие лимфостаза нижних конечностей, наружных половых органов, паховой области связано с наличием лимфогенных метастазов. На поздних стадиях возможны опухолевая интоксикация, кахексия, анемия. Характерны боли в костях, патологические переломы костей, компрессионные переломы позвонков с соответствующей неврологической симптоматикой. ig i Скрининг Диагностика Основные методы диагностики РПЖ: • пальцевое ректальное обследование; ed kn Скрининг РПЖ проводят на основании определения уровня ПСА в сыворотке крови и пальцевого ректального исследования. Скрининг может приводить к ложноположительным результатам, осложнениям биопсии и лечения, которое проводят по поводу клинически незначимых опухолей. • определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови; .m e/ m • трансректальное ультразвуковое исследование; • УЗИ малого таза; • биопсия предстательной железы под контролем трансректального УЗИ. Пальцевое ректальное исследование позволяет выявлять узловые образования в периферических зонах предстательной железы (ПЖ), если их объем превышает 0,2 мл. //t ПСА - каллекреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками ПЖ. ПСА - органоспецифический маркёр. Причины повышения ПСА: • РПЖ; s: • доброкачественная гиперплазия предстательной железы; • хронический простатит; tp • инфаркт ПЖ. ht Биопсия ПЖ, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция, аденомэктомия) приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель. Пороговым значением уровня ПСА считают 4 нг/мл, однако наличие РПЖ возможно и при уровне ПСА менее 4 нг/мл. Трансректальное УЗИ - ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах ПЖ. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипоэхогенные, так и гиперэхогенные Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi участки. В 37,6% случаев опухоли ПЖ, подтвержденные при биопсии, представлены изоэхогенными участками при трансректальном УЗИ. ig i Биопсия предстательной железы. Показание для выполнения биопсии подозрение на наличие РПЖ. Биопсию проводят трансректально под контролем трансректального УЗИ. Выполняют 8-12-точковую биопсию ПЖ. Выполнение повторной биопсии показано при отрицательных результатах первичной биопсии и сохраняющихся показаниях к проведению исследования. Повторная биопсия позволяет выявить РПЖ у 20% мужчин с отсутствием данных о наличии опухоли при первичном исследовании. .m e/ m ed kn Прогностические модели на основе факторов прогноза (уровень ПСА, степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, клиническая стадия процесса по данным пальцевого ректального исследования и лучевых методов диагностики) позволяют точнее стадировать РПЖ. Наиболее известные таблицы Partin и номограммы Kattan. Для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов выполняют КТ или МРТ малого таза, но чувствительность этих методов низка и составляет 0-70%. Наиболее точный метод диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы (золотой стандарт) - двусторонняя тазовая лимфаденэктомия, которую можно выполнять из надлобкового (открытого) и лапароскопического доступа. Методы диагностики отдаленных метастазов: • сцинтиграфия костей скелета; • УЗИ; • КТ или МРТ органов брюшной полости и малого таза; //t • рентгенография; • КТ органов грудной клетки. s: Пример формулировки диагноза Рак предстательной железы II стадия, T2aNxM0 tp Лечение Цели лечения ht При локализованном и местнораспространенном процессе лечение направлено на полное излечение больного. При метастатическом РПЖ цель - достижение максимально длительной ремиссии и сохранение качества жизни больного. Показания к госпитализации Радикальное, химиотерапевтическое, симптоматическое лечение. Тщательное наблюдение (отсроченное лечение) Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Тщательное наблюдение - динамическое наблюдение, проведение терапии при признаках прогрессирования РПЖ. Показания: • локализованный РПЖ; • ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет; • высокодифференцированная опухоль; ig i • тяжелые интеркуррентные сопутствующие заболевания. Гормональная терапия ed kn Гормонотерапия (ГТ) - паллиативный вариант лечения. Кроме того, ГТ назначают в сочетании с радикальным хирургическим лечением или лучевой терапией в плане комбинированной противоопухолевой терапии. Методы ГТ: двусторонняя орхидэктомия, терапия агонистами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ), эстроге-нотерапия, максимальная (комбинированная) андрогенная блокада, монотерапия антиандрогенами. Осложнения ГТ: • приливы; .m e/ m • эректильная дисфункция; • остеопороз; • мышечная атрофия; • нарушения липидного обмена; • гинекомастия. tp s: //t Агонисты ЛГРГ. Синтетические аналоги естественного гипоталамического рилизинг-гормона ЛГ. В основе механизма действия агонистов ЛГРГ лежит десенсибилизация рецепторов к релизинг-гормону, ведущая к снижению продукции лютеини-зирующего гормона гипофиза и в дальнейшем к снижению выработки тестостерона клетками Лейдига в яичках. Для лечения РПЖ применяют следующие агонисты ЛГРГ: гозерелин, лейпро-релин (люкрин-депо*), трипторелин (диферелин*), бусерелин (бусерелин-депо*). ht Антиандрогены . К группе антиандрогенных препаратов относят стероидные и нестероидные антиандрогены. В основе механизма действия стероидных антиандрогенов лежит не только блокирование андрогенных рецепторов в клетках предстательной железы, но и центральное прогестинподобное действие. • Стероидные антиандрогены: ципротерон, мегэстрол (меге-строла ацетат*) и хлормадинон. • Нестероидные антиандрогены: флутамид (флуцином*), ни-лутамид (анандрон*), бикалутамид. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Гормональные препараты других классов. Кетоконазол - противогрибковый препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечников. Аминоглутетимид также ингибирует продукцию андрогенов надпочечниками за счет блокирования цитохрома Р450. Препараты рименяют в качестве 2-й линии гормональной терапии. Лечение гормон-рефрактерного рака предстательной железы ed kn ig i ГТ эффективна у 80-90% пациентов и позволяет добиваться стабилизации опухолевого процесса в течение 18-24 мес. В дальнейшем развивается гормонрефрактерная стадия РПЖ. Наиболее эффективным режимом лечения гормонрефрактерного РПЖ считают химиотерапию по схеме доцетаксел (в дозе 75 мг/м2) в сочетании с преднизолоном. Лучевая терапия Лучевая терапия (ЛТ) относится к радикальным методам лечения локализованного РПЖ. Существуют следующие виды ЛТ: • дистанционная (фотонная, корпускулярная); .m e/ m • внутритканевая (брахитерапия); • сочетанная (брахитерапия + дистанционная). Дистанционное фотонное облучение. Наиболее распространенный вариант ЛТ. Проведение дистанционной ЛТ показано больным с локализованным и местнораспространенным РПЖ. Преимущества ДЛТ: • возможность полного излечения; //t • отсутствие риска, связанного с оперативным вмешательством. Длительность ДЛТ составляет 1,5-2,0 мес, а оценка проведенного лечения возможна только по косвенным признакам (измерение уровня ПСА). s: Осложнения ДЛТ: • недержание мочи (0-1,4%); tp • эректильная дисфункция (55-67%); • диарея (1,4-7,7%); ht • стриктуры уретры (2,6-11%); • гематурия (2,6-10,8%); • ректальное кровотечение (2,6-14,9%). Суммарно-очаговая доза на ПЖ должна составлять 65-70 Гр, на тазовые лимфатические узлы - 45-50 Гр. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi SD-конформная ЛТ. Позволяет повысить эффективность ЛТ, при конформной ЛТ объем облучения соответствует индивидуальной кривизне границ и форме предстательной железы. Использование конформной ЛТ позволяет существенно уменьшить лучевую нагрузку на мочевой пузырь и прямую кишку. ig i Рецидивом болезни после проведенной лучевой терапии считается 3 последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения маркёра, достигнутого по окончании проведения лучевой терапии. ed kn Брахитерапия (внутритканевая ЛТ). Введение (имплантация) радиоактивных источников в ткань ПЖ. Для терапии РПЖ применяют постоянную (низкодозную) и временную (высокодозную) брахитерапию. .m e/ m При локализованном РПЖ чаще используют радиоактивные зерна (гранулы) 125I (период полураспада - 60 дней) или 103Pd (период полураспада - 17 дней). Внедрение радиоактивных источников осуществляют через промежность под контролем трансректального УЗИ. Доза облучения при имплантации 125I составляет 140-160 Гр, при имплантации 103Pd - 115-120 Гр. Выполнение брахитерапии ПЖ показано больным с локализованным РПЖ, уровнем ПСА менее 10 нг/мл, дифференцировкой опухоли по шкале Глисона <7. Хирургическое лечение Радикальная простатэктомия при РПЖ включает удаление ПЖ с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Выполнение операции возможно из позадилонного, промежностного и лапароскопического доступов. Показания: • ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет; //t • стадия РПЖ Т2-3а, (степень дифференцировки опухоли менее 8 баллов по шкале Глисона, ПСА менее 20 нг/мл). tp s: Наиболее распространенный вариант операции - позади-лонная радикальная простатэктомия. При этом варианте операционного доступа возможно выполнение двусторонней тазовой лимфаденэктомии при наличии неблагоприятных факторов лим-фогенного метастазирования. ht В последние годы широкое распространение получила лапароскопическая радикальная простатэктомия, один из вариантов лапароскопической операции роботассистированная. Осложнения радикальной простатэктомии: • смертность - 0-1,2%; • травма прямой кишки - 0,6-2,9%; • ранение мочеточника - 0,2%; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • тромбоз вен нижних конечностей - 1,1-1,4%; • тромбоэмболия легочной артерии - 0,6-1,4%; • острый инфаркт миокарда - 0,4-0,7%; • полное недержание мочи - 0,8-3%; i • стрессовое недержание мочи - 5-19%; ig • стриктура анастомоза - 8,6-8,7%; Оценка эффективности лечения ed kn • массивное лимфоцеле - 0,2%. Эффективность лечения оценивается по показателям пятилетней выживаемости. Примерные сроки нетрудоспособности Сроки нетрудоспособности зависят от стадии заболевания, метода лечения, объема перенесенного оперативного вмешательства. .m e/ m Наблюдение за больными после проведенного лечения Определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование и рутинное клиническое обследование каждые 3 мес в течение года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года, далее - ежегодно. Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания. Рецидивом заболевания считают три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии. При болях в костях показана сцинтиграфия скелета (независимо от уровня ПСА). //t Профилактика s: Доказана профилактическая роль финастерида, дутастерида (ингибиторы 5-альфаредуктазы), соевых продуктов, ликопина, селена, витамина Е. Прогноз ht tp Прогноз РПЖ определяется стадией заболевания, степенью дифференцировки опухоли, уровнем ПСА. Показатели пятилетней безрецидивной выживаемости больных I-II стадии после проведения радикального лечения (радикальной простатэкто-мии и ЛТ) составляют 70-90%, общей выживаемости - 85-97%. При метастатическом РПЖ средний период до прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24-36 мес. 17.5. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЯИЧКА И ПАРАТЕСТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ Эпидемиология Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Опухоли яичка составляют 1-2% злокачественных новообразований у мужчин и являются основной причиной смерти от онкологических заболеваний в возрастной группе 14-44 года. В последние 30 лет в большинстве промышленно развитых стран отмечают существенные различия в частоте заболеваемости в зависимости от географических зон: в Северной и Южной Америке, Европе и Океании неожиданными были различия заболеваемости в соседних странах. Факторы риска развития рака яичка: ed kn ig i В России в 2009 г. рак яичка выявлен у 1394 больных, стандартизованный показатель заболеваемости равен 1,73 на 100 000 мужского населения. Среднегодовой прирост заболеваемости составил 1,42%, прирост заболеваемости в период 1999-2009 гг. - 15,1%. Факторы риска • крипторхизм выявляют у 22% больных с опухолью яичка; • травму яичка в анамнезе отмечают у 20% больных раком яичка; • орхит; .m e/ m • синдром Клайнфелтера; • генетическая предрасположенность - высокая вероятность развития рака яичка у ближайших родственников; • контралатеральная опухоль или интратубулярная (внутри-протоковая) герминогенная опухоль; • гормональный дисбаланс - у большинства больных герми-ногенными опухолями отмечено снижение концентрации половых гормонов и повышение концентрации гонадотропинов. //t Профилактика Профилактические мероприятия не разработаны. s: Классификация tp Патогистологическая классификация (ВОЗ, 2004, с модификациями) Герминогенные опухоли • Внутриканальцевая герминогенная неоплазия. ht • Семинома (включая опухоли с клетками синцитиотрофо-бласта). • Сперматоцитная семинома (следует указать, имеется ли саркоматозный компонент). • Эмбриональная карцинома. • Опухоль желточного мешка. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Хориокарцинома. • Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом). • Смешанные опухоли с наличием более одного гистологического типа (следует указать долю каждого компонента). Опухоли стромы полового тяжа (гонадные стромальные опухоли) • Опухоли из клеток Сертоли: ed kn ❖ вариант с высоким содержанием липидов; ig i • Опухоли из клеток Лейдига. ❖ склерозирующие; ❖ крупноклеточные кальцифицирующие. • Гранулезоклеточные опухоли: ❖ взрослого типа; .m e/ m ❖ ювенильного типа. • Опухоли группы теком-фибром. • Другие опухоли стромы полового тяжа (гонадные стромаль-ные опухоли): ❖ не полностью дифференцированные; ❖ смешанные. • Опухоли, содержащие герминогенные клетки и клетки стромы полового тяжа (гонадобластомы). Разные неспецифические стромальные опухоли //t • Эпителиальные опухоли яичников. • Опухоли собирательных протоков и сети яичка. s: • Опухоли (доброкачественные и злокачественные) неспецифической стромы. tp Классификация по TNM Классификация опухолей яичка по TNM приведена в табл. 17-10. ht Скрининг Хотя не было наблюдений, показывающих преимущество скрининговых программ, прогноз прямо связан с ранней диагностикой. Регулярное обследование показано больным с факторами риска в анамнезе. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Таблица 17-10. TNM-классификация опухолей яичка (UICC, 2002) pT - первичная опухоль pTx - первичная опухоль не может быть оценена pT0 - нет гистологических доказательств первичной опухоли i pTis - интратубулярная герминогенная неоплазия ig pT1 - опухоль ограничена яичком и придатком, нет инвазии в лимфатические сосуды pT 2 - опухоль ограничена яичком и придатком, есть инвазия венозных и лимфатических сосудов ed kn pT3 - опухоль распространяется на семенной канатик с или без вовлечения венозных и лимфатических сосудов pT4 - опухоль прорастает мошонку с или без вовлечения венозных и лимфатических сосудов N - регионарные лимфатические узлы (клинические признаки) Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы N1 - метастазы в лимфатические узлы (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов наибольшим диаметром не более 2 см .m e/ m N2 - метастазы в лимфатические узлы (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов наибольшим диаметром от 2 до 5 см N3 - метастазы в лимфатические узлы (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов наибольшим диаметром более 5 см pN - гистологические признаки pNx - лимфатические узлы не могут быть оценены pN0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы pN1 - метастазы в лимфатические узлы размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром не более 2 см //t pN2 - метастазы в лимфатические узлы размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром от 2 до 5 см s: pN3 - метастазы в лимфатические узлы размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром более 5 см M - отдаленные метастазы tp Mx - отдаленные метастазы не могут быть оценены М0 - нет отдаленных метастазов М1 - отдаленные метастазы ht М1а - в нерегионарные лимфатические узлы или легкие М1b - в другие органы S - сывороточные опухолевые маркёры Sx - исследование сывороточных маркёров не проводилось S0 - концентрации сывороточных маркёров в норме ЛДГ, Ед/л β-ХГ, МЕ/л АФП, нг/мл S1 <1,5 ? ВГН <5000 <1000 S2 1,5-10 ? ВГН 5000-50 000 1000-10 000 S3 >10 ? ВГН >50 000 >10 000 Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Диагностика Клиническое обследование На ранних стадиях рак яичка протекает бессимптомно, однако у 20% больных первым симптомом может быть боль в мошонке. Наличие опухоли в яичке часто больной выявляет самостоятельно. Могут развиться также гинекомастия (7%) и боль в спине i (11%). ig Методы лучевой диагностики ed kn УЗИ. Применяют для подтверждения наличия образования яичка, исследования контралатерального яичка, оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости. Чувствительность метода при выявлении опухолей яичка составляет 100%. КТ. Выполняют для оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости, легких. МРТ. Обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ, и способностью дифференцировать семиномные и несеминомные опухоли. .m e/ m Опухолевые маркёры АФП (продуцируется клетками желточного мешка), β-ХГЧ (вырабатывается клетками трофобласта), лактатдегидрогеназа (ЛДГ; маркёр тканевой деструкции). Орхифуникулэктомия Орхифуникулэктомию выполняют у всех больных, после гистологического исследования производят стадирование по символу Т. Диагностика карциномы in situ s: //t Биопсию контралатерального яичка необходимо выполнить у пациентов в группе высокого риска с объемом яичка менее 12 мл, анамнезом крипторхизма и у лиц моложе 30 лет. Определение стадии заболевания tp Диагностические тесты в настоящее время включают различные методы диагностики (табл. 17-11). ht Таблица 17-11. Диагностические тесты, применяемые для стадирования опухолей яичка (EAU, 2004) Тест Сывороточные опухолевые маркёры Рекомендации уровня B α-Фетопротеин Рекомендации уровня C β-ХГЧ ЛДГ КТ брюшной полости Все пациенты Худые юноши Рентгенография грудной Семинома клетки Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi КТ органов грудной клетки Несеминомные герминогенные опухоли УЗИ яичек Подозрение на опухоль яичка, норма при пальпации мошонки МРТ Неопределенный результат КТ ПЭТ Последующее наблюдение при семиноме Другие Все случаи Последующее наблюдение при семиноме При необходимости ig i В 1997 г. Международная группа по изучению герминоген-ных опухолей яичка (International Germ Cell Cancer Collaborative Group - IGCCCG) предложила систему стадирования с разделением на прогностические группы (табл. 17-12). ed kn Рекомендации по диагностике и стадированию опухолей яичка с учетом их достоверности представлены ниже. • Физикальное обследование может быть достаточным для диагностики рака яичка. • УЗИ яичек следует проводить в обязательном порядке, если есть подозрение на опухоль яичка, а пальпация мошонки не выявляет отклонений от нормы или если есть сомнения после физикального обследования. .m e/ m • Орхифуникулэктомия и гистологическое исследование яичек необходимы для подтверждения диагноза и определя-ния стадии первичной опухоли (pT). • Концентрацию опухолевых маркёров (АФП, β-ХГЧ, ЛДГ) следует определять до и после орхифуникулэктомии для установления стадии и оценки прогноза. • Состояние забрюшинных, медиастинальных и надключичных лимфатических узлов и внутренних органов обязательно следует оценивать у больных раком яичка. Таблица 17-12. Система стадирования опухолей яичка (IGCCCG, 1997) Группа с хорошим прогнозом //t Несеминомные опухоли 56% всех случаев Все перечисленные критерии Первичная опухоль яичек/забрюшинная Нет внелегочных метастазов во внутренние органы АФП <1000 нг/мл β-ХГЧ <5000 МЕ/л ЛДГ <1,5 ? ВГН s: Пятилетнее безрецидивное течение -89% tp Пятилетняя выживаемость - 92% Семиномы Все перечисленные критерии Любая первичная локализация Нет внелегочных метастазов во внутренние органы АФП в норме β-ХГЧ - любой уровень ЛДГ 90% всех случаев любой уровень ht Пятилетнее безрецидивное течение 82% Пятилетняя выживаемость - 86% Группа с Все перечисленные критерии Первичная опухоль яичек/забрюшинная Нет промежуточным внелегочных метастазов во внутренние органы прогнозом АФП >1000 нг/мл и <10 000 нг/мл, или β-ХГЧ >5000 МЕ/л и <50 000 МЕ/л, или ЛДГ >1,5 ? ВГН и <10 ? ВГН Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Несеминомные опухоли 28% всех случаев Пятилетнее безрецидивное течение 75% Любая первичная локализация ЛДГ - любой уровень Окончание табл. 17-12 ed kn Пятилетнее безрецидивное Внелегочные метастазы во внутренние течение органы 67% АФП в норме Пятилетняя выживаемость β-ХГЧ - любой уровень - 72% ig 10% всех случаев i Пятилетняя выживаемость - 80% Семиномы Любой из перечисленных критериев .m e/ m Группа с плохим прогнозом Любой из перечисленных критериев Mедиаcтинальная локализация Внелегочные метастазы во внутренние органы Несеминомные опухоли16% всех случаев АФП >10000 нг/мл, или β-ХГЧ >50000 ME/л, или ЛДГ >10 ? ВГН Пятилетнее безрецидивное течение -41% Пятилетняя выживаемость 48% Семиномы Нет пациентов с плохим прогнозом Лечение Первый этап лечения всех опухолей яичка - орхифуникулэк-томия. //t Чистая семинома s: Для чистой семиномы нехарактерно повышение концентрации опухолевых маркёров, однако в 20% случаев отмечают повышенный уровень β-ХГЧ. ht tp Семинома I стадии. На первом этапе выполняют орхифу-никулэктомию. С профилактической целью проводят дистанционную лучевую терапию на парааортальные и ипсилатеральные тазовые лимфатические узлы. Суммарная очаговая доза составляет 20-24 Гр. Профилактическая химиотерапия. В ряде работ отмечают высокую эффективность профилактической химиотерапии (ци-сплатин 50 мг/м2, два курса), которую рекомендуют как альтернативу адъювантной лучевой терапии. Динамическое наблюдение. Безрецидивная пятилетняя выживаемость составляет 82,3%. Пятилетняя выживаемость - 97-100%, смертность - 0,6%. Для развития рецидива неблагоприятными считают следующие прогностические факторы: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • размер первичной опухоли более 4 см; • наличие сосудистой инвазии; • возраст пациентов старше 34 лет. Лечение распространенной семиномы ig i Лучевая терапия. У больных семиномой НА и IIB стадий стандартным методом лечения является лучевая терапия 30 и 36 Гр соответственно. Поле облучение захватывает ипсилатеральные подвздошные лимфатические узлы, образуя поле в виде хоккейной клюшки. ed kn Химиотерапия. У больных IIB стадии возможно проведение трех курсов адъювантной химиотерапии по схеме BEP (блеоми-цин 30 мг во 2, 9 и 16-й дни, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3, 5-й дни или 100 мг/м2 в 1-5-й день, цисплатин 20 мг/м2в 1-5-й дни) или четырех курсов по схеме EP (этопозид, цисплатин). При прогрессировании заболевания проводят четыре курса химиотерапии 2-й линии PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид) или высокодозную химиотерапию. .m e/ m Неблагоприятные прогностические факторы у больных, получающих химиотерапию: • большие размеры забрюшинных метастазов; • наличие отдаленных метастазов; • повышение содержания ЛДГ в сыворотке крови. Лечение несеминомных герминогенных опухолей яичка Лечение несеминомных герминогенных опухолей яичка //t I стадии Забрюшинную лимфаденэктомию выполняют у больных с высоким риском забрюшинных метастазов. s: Показания к проведению забрюшинной лимфаденэктомии: • сосудистая и лимфатическая инвазия в опухоли яичка; tp • стойкое повышение концентрации опухолевых маркёров после орхифуникулэктомии; ht • элементы эмбрионального рака в опухоли яичка; • отсутствие элементов опухоли желточного мешка в первичной опухоли. Границы лимфаденэктомии: • нижняя - глубокое паховое кольцо; • верхняя - почечные сосуды; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • латеральная - мочеточник; • медиальная, при операции: ❖ слева - передняя полуокружность нижней полой вены; ❖ справа - передняя полуокружность аорты. Возможно выполнение лапароскопической забрюшинной ig i лимфаденэктомии. Динамическое наблюдение включает: ed kn Химиотерапия. В качестве основного лечения у пациентов из группы высокого риска. Химиотерапия по схеме BEP (два курса). • УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства; • рентгенографию легких; • определение концентрации опухолевых маркёров; II стадии .m e/ m • при необходимости КТ брюшной и грудной полостей. Лечение несеминомных герминогенных опухолей яичка Лечение несеминомных опухолей IIA и IIB стадий должно начинаться со стартовой химиотерапии 3-4 курсами BEP или EP. • ВЕР (блеомицин 30 мг во 2, 9 и 16-й дни, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3 и 5-й дни или 100 мг/м2 в 1-5-й дни; цисплатин 20 мг/ м2 в 1-5-й дни). • ЕР (этопозид 100 мг/м2 в 1-5-й дни, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й дни). //t При неэффективности химиотерапии 1-й линии проводят химиотерапию в следующих режимах. • Монохимиотерапия препаратами этопозид, ифосфамид. s: • Полихимиотерапия по схемам ЕР (этопозид, цисплатин), РЕI (ифосфамид, цисплатин, этопозид), VeIP (цисплатин, винбластин, ифосфамид). ht tp Индукционная химиотерапия + забрюшинная лимфаден-эктомия. Забрюшинную лимфаденэктомию выполняют, если не достигнут полный эффект после индукционной химиотерапии (остаточная опухоль размером более 1 см). Забрюшинная лимфаденэктомия + адъювантная химиотерапия. В связи с вероятностью прогрессирования процесса у больных с IIA и IIB стадиями после хирургического лечения проводят два курса адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР. Лечение несеминомных герминогенных опухолей с отдаленными метастазами Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Больным проводят индукционную химиотерапию по схемам ВЕР, всего три курса, или ЕР, всего четыре курса. В дальнейшем оправдан агрессивный хирургический подход с выполнением забрюшинной и/или медиастинальной лимфаденэктомии. После хирургического этапа проводят еще четыре курса полихимиотерапии. При неэффективности схемы ВЕР проводят химиотерапию 2-й линии. Лечение негерминогенных опухолей ig i Негерминогенные опухоли: • гонадобластомы; • мезенхимальные опухоли; • смешанные негерминогенные опухоли. ed kn • опухоли стромы полового тяжа; .m e/ m В основном лечение негерминогенных опухолей заключается в выполнении орхифуникулэктомии и динамическом наблюдении. При развитии забрюшинных метастазов производят забрюшинную лимфаденэктомию. В редких случаях возможно органосохраняющее лечение. Динамическое наблюдение Рекомендации по дальнейшему ведению пациентов (план обследования, количество обследований в год) представлены в табл. 17-13-17-19. Таблица 17-13. Наблюдение за больными семиномными опухолями яичка I стадии Вид обследования //t Клиническое обследование Определение онкомар-кёров Рентгенография органов грудной клетки КТ брюшной полости УЗИ брюшной полости Количество обследований в год 1-й год 2-й год 3-й год 4-5-й годы 6 4 3 2 6 4 3 2 6 4 3 2 4 4 3 1 2 1 6-10-й годы 1 1 1 По показаниям По показаниям s: Таблица 17-14. Наблюдение за больными семиномными опухолями яичка I стадии после адъювантной химиотерапии или дистанционной лучевой терапии Вид обследования Количество обследований в год 1-й год 2-й год 3-й год 6 4 3 6 4 3 6 4 3 1 1 По показаниям 1 1 2 ht tp Клиническое обследование Определение онкомаркёров Рентгенография органов грудной клетки КТ брюшной полости УЗИ брюшной полости 4-5-й годы 2 2 2 По показаниям По показаниям Таблица 17-15. Наблюдение за больными семиномными опухолями яичка IIA-IIB стадии после дистанционной лучевой терапии Вид обследования Количество обследований в год 1-й год 2-й год 3-й год 4-5-й 6-10-й годы Клиническое обследование 6 годы 2 1 4 3 Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Определение онкомаркёров Рентгенография органов грудной клетки КТ брюшной полости и малого таза КТ грудной полости 6 6 4 4 3 3 2 2 1 1 По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям ig Клиническое обследование Определение онкомаркёров Рентгенография органов грудной клетки КТ брюшной полости Количество обследований в год 1-й год 2-й год 3-5-й годы Ежемесячно 4-6 2 9-12 4-6 2 9-12 4-6 2 3-4 2 1 6-10-й годы 1 1 1 По показаниям ed kn Вид обследования i Таблица 17-16. Тщательное наблюдение за больными несеминомными опухолями яичка I стадии Таблица 17-17. Наблюдение за больными несеминомными опухолями яичка I стадии после адъювантной химиотерапии или ЗЛАЭ Количество обследований в год 1-й год 2-й год 3-5-й 6-10-й годы Вид обследования Клиническое обследование Определение онкомаркёров Рентгенография органов грудной клетки годы 2 2 2 3 3 3 .m e/ m 6 6 6 1 1 1 Окончание табл. 17-17 Количество обследований в год 1-й год 2-й год 3-5-й годы 2 1 1 2 2 2 Вид обследования КТ брюшной полости УЗИ брюшной полости 6-10-й годы По показаниям 1 Таблица 17-18. Наблюдение за больными несеминомными опухолями яичка IIAIIB стадии после ЗЛАЭ и адъювантной химиотерапии или основной химиотерапии Количество обследований в год 1-й год 2-й год //t Вид обследования s: Клиническое обследование Определение онкомаркёров Рентгенография органов грудной клетки КТ брюшной полости tp УЗИ брюшной полости 6 6 6 4 4 4 1 раз, далее по показаниям 2 По показаниям 2 В дальнейшем 3-5-й годы 2 2 2 1 1 1 По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям ht Таблица 17-19. Наблюдение за больными распространенными семиномными и несеминомными опухолями яичка Вид обследования Клиническое обследование Определение онко-маркёров Рентгенография органов грудной клетки Количество обследований в год 1-й год 2-й год 3-5-й 4-й год 12 12 12 6 6 6 годы 4 4 4 3 3 3 5-й год В дальнейшем 2 2 2 1 1 1 Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi КТ брюшной полости По КТ грудной полости показаниям показаниям показаниям показаниям показаниям По По По По По По показаниям КТ головного мозга показаниям показаниям показаниям показаниям показаниям По По По По По По показаниям По По По По показаниям По показаниям показаниям показаниям показаниям показаниям i Прогноз ed kn ig Прогноз зависит от гистологической структуры опухоли, стадии заболевания, возраста больного, концентрации опухолевых маркёров. Наиболее благоприятный прогноз у семиномы, менее благоприятный - у эмбрионального рака и тератобластомы, наихудший - у хорионэпителиомы и смешанных опухолей с элементами хорионэпителиомы. 17.6. РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Рак полового члена - злокачественная опухоль, поражающая дерму, губчатые и пещеристые тела полового члена. .m e/ m Код по МКБ-10 C60. Злокачественное новообразование полового члена. Эпидемиология //t Рак полового члена относят к редко встречающимся опухолям. Заболеваемость им в мире составляет от 0,1 до 7,9%. В США она достигает 0,2% среди всех злокачественных новообразований у мужского населения. В Европе заболеваемость раком полового члена составляет от 0,1 до 0,9%, а в странах Азии, Африки и Южной Америки - 19 на 100 000 мужского населения. Смертность от данной патологии в США достигает 0,1% всех злокачественных новообразований у мужчин. s: Наиболее часто опухоль развивается у мужчин старше 40 лет и крайне редко встречается у детей. tp Профилактика Профилактика заболевания основывается на соблюдении правил личной гигиены и своевременном лечении воспалительных заболеваний полового члена. ht Классификация Классификация по TNM • Т - первичная опухоль. ❖ Тх - состояние первичной опухоли невозможно оценить. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ Т0 - нет признаков первичной опухоли. ❖Tis - карцинома in situ. ❖ Та - неинвазивная бородавчатая карцинома без деструктивного инвазивного роста. ❖ Т1 - опухоль проникает в субэпителиальную соединительную ткань. ig i - Т1а - опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань без признаков лимфоваскулярной инвазии и не является низкодифференцированной или недифференцированной (Т1С1-2). ed kn - Т1b - опухоль врастает в субэпителиальную соединительную ткань с лимфоваскулярной инвазией либо является низкодифференцированной или недифференцированной (Т1G3-4). ❖ Т2 - опухоль проникает в губчатое или кавернозное тело. ❖ Т3 - опухоль проникает в уретру. ❖ Т4 - опухоль проникает в другие прилежащие структуры. .m e/ m • N - регионарные лимфатические узлы (регионарными для полового члена считают тазовые, поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы). ❖ Nх - состояние регионарных лимфатических узлов невозможно оценить. ❖ N0 - нет признаков метастазов в лимфатических узлах. ❖ N1 - метастаз в одном поверхностном паховом лимфатическом узле. ❖ N2 - множественные или двусторонние метастазы в поверхностных паховых лимфатических узлах. //t ❖ N3 - односторонний или двусторонний конгломерат паховых лимфатических узлов. s: • М - отдаленные метастазы. ❖ М0 - нет признаков отдаленных метастазов. tp ❖ М1 - подтверждено наличие отдаленных метастазов. Группировка рака полового члена по стадиям представлена в табл. 17-20. ht Таблица 17-20. Группировка рака полового члена по стадиям Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i ig ed kn Гистологическая дифференцировка • Gx - степень дифференцировки не может быть установлена. • G1 - высокая степень дифференцировки. • G2 - средняя степень дифференцировки. .m e/ m • G3 - низкая степень дифференцировки. • G4 - недифференцированный рак. Гистологическая классификация • Эпителиальные новообразования. ❖ Предраковые: - рак in situ (эритроплазия Кейра и болезнь Боуэна); - папулезный боуеноид полового члена. ❖ Плоскоклеточный рак: //t - обычный тип; - папиллярный рак; s: - веррукозный рак; - бородавчатый (кондиломатозный) рак; tp - базалоидный рак; - саркоматоидный рак; ht - аденосквамозный рак; - смешанный рак. ❖ Базально-клеточный рак (базалиома). ❖ Болезнь Педжета. ❖ Другие редкие типы рака. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Новообразования из меланоцитов. ❖ Невус. ❖ Меланома. Этиология и патогенез ig ❖ Курение. Химические вещества, входящие в состав табачного дыма, воздействуют на клеточную ДНК тканей полового члена. i • Экзогенные факторы. ed kn ❖ Препараты, используемые для лечения псориаза. Лечение псориаза ультрафиолетовым излучением, а также псора-леном повышает риск развития рака полового члена. ❖ Вирус папилломы человека 16-го и 18-го типов. В 90% случаев становится этиологическим фактором развития карциномы in situ, а также бородавчатого и базального вариантов рака полового члена. .m e/ m ❖ СПИД. Увеличивает риск возникновения рака полового члена, вероятнее всего, из-за снижения иммунитета. • Эндогенные факторы. ❖ Фимоз, парафимоз и хронический воспалительный процесс. При патологическом сужении отверстия крайней плоти (фимозе) невозможно обнажить головку полового члена и выполнять ежедневный туалет. Это ведет к скоплению под крайней плотью перпуциальной смазки. //t ❖ Смегма (перпуциальная смазка). Вырабатывается пер-пуциальными железами, расположенными под крайней плотью. Mycobacterium smegmatis ассимилируют холестерин, входящий в состав смегмы, и превращают его в канцерогенные стерины. s: Клиническая картина ht tp Больные отмечают появление зуда и дискомфорта. Возможны гнойные или кровянистые выделения из уретры, а также изменения кожи в виде уплотнения, язвы, гиперемии, бляшки или узелки, чаще всего в области головки полового члена. Реже больные предъявляют жалобы на рези или затруднение при мочеиспускании, разбрызгивание мочи или узкую струю в случае распространения опухоли на мочеиспускательный канал или пещеристые тела. Иногда пациенты обращаются к врачу в связи с увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов. Возможно слияние их в конгломерат с развитием некроза и появлением свищевых ходов с зловонным некротическим отделяемым. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi При фимозе и парафимозе опухоль полового члена не видна для пациента, что обусловливает позднее обращение за медицинской помощью. Скрининг Скрининг рака полового члена включает ежегодные диспансерные осмотры взрослого населения мужского пола с участием врача-уролога. i Диагностика Анамнез Физикальное обследование ed kn ig Из анамнестических данных можно отметить жалобы пациентов на длительно существующее язвенное образование на коже полового члена, болезненность в паховых областях и появление увеличенных лимфатических узлов. Физикальное обследование больных раком полового члена включает: • осмотр головки и крайней плоти полового члена, области наружного отверстия мочеиспускательного канала; • пальпацию опухоли для установления границ инфильтрации; .m e/ m • пальпацию паховых лимфатических узлов. Лабораторные исследования У больных раком полового члена часто отмечают повышение СОЭ в клиническом анализе крови, а также уровня опухолевого маркёра SCC. При длительном течении заболевания возможно появление лейкоцитоза и анемии. Инструментальная диагностика //t • Биопсия опухоли (взятие соскоба или мазка с поверхности новообразования, выполнение инцизионной, эксцизионной или трепанобиопсии). ht tp s: • Биопсия увеличенных лимфатических узлов (открытая, аспирационная или трепанобиопсия). Возможно взятие материала «сторожевого» лимфатического узла, выявленного при помощи радиоизотопной диагностики с изосульфано-вым синим и 99Тс-коллоидной серой. • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, паховых областей, а также полового члена с определением границ опухолевой инфильтрации. • Рентгенография органов грудной клетки. • В качестве дополнительных методов диагностики рекомендованы остеосцинтиграфия, КТ или МРТ органов брюшной полости. Алгоритм диагностики рака полового члена приведен в табл. 17-21. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Таблица 17-21. Алгоритм диагностики рака полового члена Отдаленные метастазы Дифференциальная диагностика i ig Регионарные лимфатические узлы Факультативные МРТ полового члена (если недостаточно данных после проведения УЗИ) Остеосцинтиграфия (при болях в костях, повышении активности щелочной фосфатазы в крови) ed kn Первичная опухоль Методы исследования Обязательные Дополнительные Физикальное обследование, УЗИ полового члена (при цитологическое или наличии прорастания опухоли в гистологическое кавернозные тела) исследование, определение SCC-опухолевого маркёра Физикальное обследование, Динамическая биопсия УЗИ, цитологическое или «сторожевых» узлов гистологическое исследование КТ органов малого таза (при КТ брюшной полости (при поражении паховых поражении тазовых лимфатических узлов) лимфатических узлов), рентгенологическое исследование или КТ грудной клетки Дифференциальную диагностику заболевания проводят с предраковыми и другими патологическими состояниями. .m e/ m • Твердый шанкр. Безболезненная язва с плотными краями. Возникает при сифилисе. Для диагностики больному показаны серологическое исследование крови (реакция Вассер-мана) и микроскопия в темном поле, позволяющая выявить Treponema pallidum. • Мягкий шанкр. Болезненная язва. Выполняют микроскопию отделяемого из язвы с окраской по Граму и Романовскому-Гимзе для обнаружения Haemophilus ducreyi. //t • Лейкоплакия головки полового члена. Характеризуется появлением белесых участков кожи. Диагноз подтверждают при помощи гистологического исследования. s: • Кожный рог. Повышенная кератизация или пролиферация эпителия, возникающая на месте невуса, папилломы или травмы. tp • Ксерозный облитерирующий баланит. Характеризуется появлением на головке и/или внутреннем листке крайней плоти полового члена белых, срастающихся с образованием рубцов и фимоза бляшек. ht • Эритроплазия Кейра. Появление красного пятна с четкими границами без признаков инфильтрации подлежащих тканей. • Болезнь Боуэна. Характеризуется появлением солитарных гиперемированных бляшек. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Болезнь Педжета. Склонная к увеличению экзематозная поверхность, покрытая чешуйками и корочками. При гистологическом исследовании в эпителии выявляют клетки Педжета. При поражении кожи полового члена возможно излечение. ig i При инфильтрации пещеристого тела или наличии остаточной опухоли прибегают в дальнейшем к контактному аппликационному облучению. Суммарная доза - 30 Гр. ed kn В случае инфильтрации пещеристых тел при проведении сочетанной лучевой терапии суммарную дозу наружного облучения снижают до 50 Гр и затем контактно подводят не менее 30 Гр. Если после проведения наружного облучения сохраняются небольшие остаточные опухоли кожи полового члена, лечение рекомендуют завершить фотодинамическим воздействием. .m e/ m У больных с обширными поражениями и глубокой инфильтрацией пещеристых тел прибегают к предоперационному дистанционному облучению в дозе 40-50 Гр только в случае сомнений в радикальности оперативного лечения. При проведении самостоятельного лучевого лечения и отсутствии клинических признаков опухолевого поражения паховых лимфатических узлов их подвергают облучению из отдельных полей с помощью электронных пучков или включают в единое поле с первичным очагом при дистанционной гамма-терапии. Доза облучения должна составлять не менее 60 Гр. Такая тактика оправданна, если пациент может находиться под строгим динамическим наблюдением, так как развитие микрометастазов возможно и после подведения указанной дозы. В противном случае выполняют превентивную пахово-бедренную лимфаденэктомию. s: //t При наличии регионарных метастазов более эффективно применение комбинированного лечения - предоперационного облучения с последующей лимфаденэктомией. В этих случаях необходимо подведение СОД 40 Гр. Медикаментозное лечение ht tp Химиотерапия рака полового члена показана при наличии метастазов. Решение о проведении этого метода лечения принимают с учетом возраста, физического состояния, наличия обусловленной заболеванием симптоматики и предпочтений больного. Схемы полихимиотерапии • 1-я линия химиотерапии. ❖ Цисплатин 100 мг/м2 в 1-й день с гипергидратацией, фто-рурацил 1000 мг/м2 (внутривенно в виде непрерывной 96-часовой инфузии); интервал межу курсами 3 нед. ❖ Цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день с гипергидратацией, метотрексат 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, блеомицин 15 мг внутримышечно № 5-7; интервал между введением цисплатина 3 нед. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ Метотрексат 30 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, доксорубицин 50 мг/м2 во 2-й и 9-й дни, блеомицин 15 мг внутримышечно № 5-7 через день. • 2-я линия химиотерапии: можно использовать комбинацию GC. ❖ Цисплатин 70-100 мг/м2 в 1-й день с гипергидратацией, гемцитабин 1250 мг/м2в 1-й и 8-й дни. i ❖ Оксалиплатин 130 мг/м2 в 1-й день, гемцитабин 1250 мг/м2 в 1-й и 8-й дни. Хирургическое лечение ed kn ig Интервал между курсами 3 нед. При проведении 2-й линии терапии или невозможности проведения гипергидратации циспла-тин можно заменить на карбоплатин или оксалиплатин. Хирургическое лечение больных раком полового члена включает удаление первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов. Виды хирургического вмешательства .m e/ m • Иссечение крайней плоти полового члена (цирку-мизация). Выполняют только при начальном раке соответствующей локализации. В отдельных случаях операция необходима на диагностическом этапе, особенно при сопутствующем фимозе или парафимозе. • Ампутация полового члена. При раке Tis, Ta, T1-2N0-3M0-1 c локализацией опухоли на головке и в дистальных отделах тела органа. • Скальпирование полового члена. Показано при раке Tis-1N0M0 и интактной головке. //t • Эмаскуляция. Выполняется при раке Т2-4N0-3М0-1 с локализацией опухоли в проксимальных отделах тела полового члена. s: • Ампутация полового члена на уровне лонного сочленения с промежностной уретропластикой. Необходима при местнораспространенном раке (T2-3N0-3M0) с преимущественной локализацией в проксимальных отделах. ht tp • Подвздошная, пахово-бедренная лимфаденэктомия. Показана при раке полового члена T1-4N1-3M0. В ходе данной операции удаляют единым блоком: поверхностные паховые лимфатические узлы и окружающую клетчатку с участком прилежащей поверхностной фасции бедра и резекцией участка большой подкожной вены бедра, глубокие паховые лимфатические узлы с окружающей клетчаткой по ходу бедренной артерии и вены, лимфатические узлы, расположенные по ходу наружной подвздошной артерии и вены до уровня развилки общей подвздошной артерии, лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней подвздошной артерии и вены, а также обтураторные лимфатические узлы. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Пахово-бедренная и модифицированная паховая лим-фаденэктомия, ограниченная поверхностными и глубокими паховыми лимфатическими узлами с сохранением большой подкожной вены бедра. Показана при отсутствии метастазов в паховых лимфатических узлах, но при высоком риске их развития (умеренная или низкая степень дифференцировки опухоли, сосудистая или лимфатическая инвазия в новообразование или инфильтративный рост рака). ig i Оценка эффективности лечения Проводится с учетом данных: ed kn • визуального осмотра; • биопсии зоны рубца; • УЗИ культи полового члена, паховых зон, малого таза и брюшной полости; • исследования опухолевого маркёра SCC; • КТ или МРТ малого таза, паховых зон и зон отдаленного метастазирования; • сканирования костей; .m e/ m • рентгенографии органов грудной клетки. Сроки наблюдения: 1-й год - 1 раз в 3 мес, 2-3-й годы - 1 раз в 6 мес. Примерные сроки нетрудоспособности • После ампутации полового члена - 7-12 дней. • После эмаскуляции и скальпирования полового члена, а также после ампутации полового члена с промежностной уретропластикой - 15-20 дней. • После подвздошной или пахово-бедренной лимфаденэкто-мии - 20-25 дней. //t • После химиоили лучевой терапии - 7-10 дней. Прогноз tp s: Прогноз при раке полового члена относительно неблагоприятный: пятилетняя выживаемость при любых стадиях составляет около 52%. При отсутствии метастазов она достигает 90%. При появлении отдаленных метастазов пятилетняя выживаемость отсутствует. ht Краткие рекомендации пациентам Мужчина должен соблюдать правила личной гигиены и не заниматься самолечением воспалительных заболеваний полового члена. При длительном хроническом воспалении в области головки необходима консультация уролога для своевременного проведения хирургического вмешательства. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 18. Опухоли женских половых органов 18.1. РАК ЯИЧНИКОВ И НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ Код по МКБ-10 i С56. Злокачественное новообразование яичника. ig Эпидемиология .m e/ m ed kn Злокачественные опухоли яичников в онкологической заболеваемости женского населения Российской Федерации занимают стабильно 7-е место (4,7%). Среди новообразований органов репродуктивной системы на долю злокачественных опухолей яичников приходится около 13,8%. Заболеваемость в России составляет 17,17 на 100 000, смертность - 10,25 на 100 000 женщин в год. Злокачественные опухоли яичников встречаются у женщин всех возрастных групп, с младенчества. Пик заболеваемости раком яичников приходится на 7-ю декаду жизни, для женщин в возрасте 60-64 лет заболеваемость составляет 41,15 на 100 000 человек в год. В то же время пик заболеваемости неэпителиальными опухолями яичников приходится на 3-4-ю декаду жизни. Стандартизованный показатель колеблется от 6,0 до 10,5 на 100 000 женского населения (в зависимости от региона). В структуре умерших от злокачественных новообразований рак яичников стоит на 6-м месте (5,8%). У женщин в возрасте 40-49 лет опухоли этой локализации занимают 3-е место (9,2%) в структуре основных причин смерти после рака молочной железы и шейки матки. Классификация s: //t Стадирование злокачественных новообразований яичников проводят с использованием классификации опухолей, предложенной Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO, 1985), и по системе TNM (6-е издание) (табл. 18-1, 18-2). • N - регионарные лимфатические узлы. ✧ Nx - нет достоверных данных о состоянии регионарных лимфатических узлов. ❖ N0 - нет метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. tp ❖ N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах. • М - отдаленные метастазы. ❖ Мх - нет достоверных данных об отдаленных метастазах. ht ❖ М0 - нет отдаленных метастазов. ❖ M1 - есть отдаленные метастазы (исключая метастатическое поражение брюшины, метастатическое поражение капсулы печени). Таблица 18-1. Сравнение классификаций TNM и FIGO злокачественных новообразований яичников TNM FIGO Признак Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi IB T1c IC T2 T2a T2b II IIA IIB Т2С IIC Т3 III Т3с и/или N1 М1 Тx IIIA Микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза IIIB Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем измерении IIIC Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах IV Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы) Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется .m e/ m и/или N1 Т3а Т3b i T1b Опухоль в пределах яичников (одного или обоих) Опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците и смыве из брюшной полости Опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците или смыве из брюшной полости Опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости Опухоль поражает один или два яичника с распространением на таз Распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или обе трубы Распространение на другие ткани таза, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости Распространение в область таза (2а или 2b) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах ig I IA ed kn T1 T1a tp s: //t Таблица 18-2. Группировка злокачественных новообразований яичников по стадиям Гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 1996) ht Гистологическая классификация опухолей яичников была создана в 1973 г. С.Ф. Серовым, Р.Е. Скалли в сотрудничестве с Л. Со-биным. В 1996 г. модифицирована и используется в настоящее время онкогинекологами всего мира. По этой классификации все опухоли яичников разделены на 11 групп. • Эпителиальные опухоли: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ серозные; ❖ муцинозные; ❖ эндометриоидные; ❖ светлоклеточные (мезонефроидные); i ❖ опухоли Бреннера; ig ❖ плоскоклеточные; ❖ недифференцированные карциномы; ed kn ❖ смешанные эпителиальные; ❖ неклассифицируемые эпителиальные опухоли. • Опухоли стромы полового тяжа: ❖ гранулезостромальноклеточные; ❖ андробластомы; .m e/ m ❖ гинандробластомы; ❖ неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа. • Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли. • Герминогенные опухоли: ❖ дисгерминомы; ❖ опухоли эндодермального синуса; ❖ эмбриональные карциномы; //t ❖ полиэмбриомы, хориокарциномы; ❖ тератомы; s: ❖ смешанные герминогенные опухоли. • Гонадобластомы. tp • Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников. • Неклассифицированные опухоли. ht • Вторичные (метастатические) опухоли. • Опухоли неясного генеза. • Опухоли сети яичника. • Опухолевидные процессы. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Этиология и патогенез ig i До настоящего времени нет четко обоснованного представления о происхождении злокачественных опухолей яичников. Существуют три основные гипотезы возникновения и развития неоплазий гонад. • Согласно первой теории опухоли гонад возникают в условиях гиперреактивности гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к хронической гиперэстрогении. Эстрогены непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, но создают условия, при которых резко повышается вероятность возникновения рака в эстрогенчувствительных тканях. ed kn • В основе второй гипотезы лежит фактор непрекращающейся овуляции. При каждой овуляции происходит травма мезоте-лия и, при регенерации разошедшихся краев покрова, могут возникнуть инвагинаты, т.е. нарушение нормальной архитектоники покрова. И именно в этих кистах-включениях, сформировавшихся из инвагинатов, происходит процесс метаплазии, приводящий к развитию злокачественных эпителиальных новообразований. .m e/ m • Третья (генетическая) теория развития злокачественных новообразований яичников заслуживает пристального внимания в свете последних генетических исследований. Понятие генетической предрасположенности к гормонозависимым опухолям означает наследование по аутосомно-рецессивному типу конституциональных и эндокринно-метаболических особенностей, таких как нарушение овуляции и метаболизма стероидных гормонов, ожирение, сахарный диабет и др. Клиническая картина //t Успех проводимого лечения зависит от ранней диагностики заболевания. Однако в связи с бессимптомным течением процесса злокачественные опухоли яичников в 70-80% случаев выявляют в распространенных (III-IV стадия) формах болезни. Патогномоничных симптомов для неоплазий гонад не существует. Могут встречаться следующие клинические проявления: s: • боли и чувство дискомфорта в брюшной полости; tp • диспепсия и другие нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта; ht • нарушения менструального цикла (чаще при гормонально-активных опухолях); • увеличение размеров живота как за счет асцита, так и за счет опухолевых масс в области брюшной полости и малого таза; • респираторные симптомы (одышка, кашель) за счет транссудации жидкости в плевральную полость, а также за счет увеличения внутрибрюшного давления (нарастание асцита и массы опухоли). Диагностика Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Прецизионный сбор анамнеза (с учетом наследственных и других факторов риска). Полное физикальное обследование пациентки (с обязательной оценкой состояния молочных желез). ig i • Бимануальное ректовагинальное обследование с цитологическим контролем состояния шейки матки и эндометрия, пункция заднего влагалищного свода для морфологической верификации характера опухолевого процесса (с обязательным соблюдением правил абластики). • Лабораторные тесты (включая развернутые биохимический и общеклинический анализы крови, анализ мочи). ed kn • Рентгенологическое исследование грудной клетки. • Абдоминальная (чувствительность - 62-100%) и трансвагинальная (чувствительность - 100%, специфичность - 97%) ультрасонография с использованием цветной допплероме-трии. .m e/ m • Компьютерная или магнитно-резонансная томография (с внутривенным контрастированием) органов брюшной полости и малого таза (во время лечения, в мониторинге для выявления рецидива). В процессе диагностики, лечения и мониторинга используют один и тот же метод визуализации. • Обследование органов ЖКТ (эндоскопическое или рентгенологическое). tp s: //t Исследование уровня опухолевых маркёров. Определение опухолевых маркёров СА 125, СА 19-9, СА 72-4 (по показаниям); ингибин В, эстрадиол (при гранулезоклеточных опухолях), α-фетопротеин, β-ХГЧ, ЛДГ (при герминогенных опухолях - перед началом лечения, перед началом каждого курса химиотерапии, перед хирургическим вмешательством, при I стадии - после хирургического лечения каждые 1-2 нед до нормализации или роста их уровня), РЭА. Определение уровня опухолевых маркёров рекомендовано для оценки эффективности проводимого лечения и дальнейшего мониторинга. Для постановки окончательного диагноза требуется хирургическое вмешательство с процедурами адекватного хирургического стадирования, которое включает следующие манипуляции: срединная, нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева для полноценной ревизии органов брюшной полости и обеспечения адекватного доступа к большому сальнику (в спе- ht циализированных онкологических учреждениях, со срочным ин-траоперационным морфологическим исследованием, возможно выполнение операции лапароскопическим доступом), цитологическое исследование мазков с брюшины (в том числе с ее диа-фрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза); производят биопсию подозрительных участков брюшины; выполняют пункцию и/или селективное удаление подозрительных по метастазированию тазовых и парааортальных лимфатических узлов, удаление большого сальника на уровне большой кривизны желудка, множественная биопсия париетальной Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi брюшины (абдоминальной поверхности диафрагмы, латеральных каналов с обеих сторон, пузырно-маточной и прямокишечно-маточной складок - минимум 10 биоптатов), биопсия подвздошных и па-рааортальных лимфатических узлов. При выявлении метастазов в лимфатических узлах должна быть дополнительно выполнена тотальная подвздошная и/или парааортальная лимфаденэктомия. i При муцинозной форме рака показана аппендэктомия. ig • Документирование в протоколе операции того, что было обнаружено и что оставлено. ed kn При обнаружении плеврального выпота, асцита последние должны быть верифицированы морфологически с целью адекватного стадирования. Скрининг .m e/ m В настоящее время нет эффективных скрининговых программ по выявлению злокачественных опухолей яичников. У женщин с обычным риском развития этой нозологической формы заболевания достаточным бывает проведение бимануального осмотра с обязательной оценкой состояния ректовагинальной перегородки, УЗИ малого таза и определение уровня опухолевого маркёра СА 125 (в последние несколько лет предлагают использовать дополнительно маркёр НЕ4). Пациенткам с наличием в анамнезе семейного рака яичников и/или рака молочной железы необходимо проводить генетическое тестирование для определения мутаций BRCA1 и BRCA2. Дифференциальная диагностика Злокачественные опухоли яичников дифференцируют от следующих заболеваний: //t • воспалительные объемные образования (тубоовариальные образования и абсцессы); • опухолеподобные поражения яичников (функциональные кисты яичников); s: • доброкачественные опухоли яичников; • субсерозная миома матки; tp • метастатическое поражение яичников; • злокачественные опухоли маточной трубы. ht Показания к консультации других специалистов Все больные с подозрением на злокачественный процесс гениталий должны быть консультированы онкогинекологом для коррекции плана уточняющего обследования. При установленном диагнозе злокачественной опухоли яичников выработка индивидуального плана ведения пациентки определяется на консилиуме с участием химиотерапевтов и специалистов лучевой терапии. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Лечение Цели лечения ed kn Показания к госпитализации ig i Выбор объема хирургического вмешательства и послеоперационной терапии (химиотерапия и/или лучевая терапия) определяется стадией заболевания и другими клинико-морфологическими прогностическими факторами. Основная цель органосохраняющих операций - ликвидация опухолевого процесса с соблюдением принципов онкологической радикальности и сохранением репродуктивной функции. При распространенном процессе или прогрессировании заболевания может быть достигнуто продление жизни (паллиативное лечение) и/или улучшение ее качества (симптоматическое лечение). Госпитализация показана для осуществления хирургического лечения, химио- и лучевой терапии, в ряде случаев - для проведения сложных диагностических манипуляций (например, лапароскопии). Хирургическое лечение Ранние стадии болезни (IA и IB по FIGO) tp s: //t .m e/ m Оперативное вмешательство должно включать гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию с удалением большого сальника и выполнением всех диагностических манипуляций, включенных в процедуру адекватного хирургического стадирования. У молодых женщин, желающих сохранить детородную функцию, с IA стадией заболевания и благоприятной морфологической формой опухоли G1 (кроме светлоклеточных неоплазий и новообразований, G2-3) допустимо выполнение односторонней сальпингоофорэктомии с обязательной клиновидной резекцией контралатеральной гонады и субтотальной резекцией большого сальника без существенного увеличения риска рецидивирования. Распространенные стадии болезни (1С, II и III по FIGO) Оперативное вмешательство должно включать гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию с удалением большого сальника и выполнением биопсий брюшины и проведением всех диагностических манипуляций, включенных в процедуру адекватного хирургического стадирования. Оценка характера операции в зависимости от объема остаточной опухоли: ht • оптимальная циторедуктивная операция - отсутствие визуальных признаков остаточной опухоли в брюшной полости, области малого таза и забрюшинном пространстве или наличие остаточной опухоли до 1 см в наибольшем измерении; • субоптимальная циторедуктивная операция - наличие остаточной опухоли до 2 см в наибольшем измерении; • неоптимальная циторедуктивная операция - наличие остаточной опухоли более 2 см в наибольшем измерении. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Если на первом этапе не была выполнена первичная максимальная циторедукция, больным с эффектом или стабилизацией на фоне химиотерапии показано выполнение промежуточной циторедуктивной операции. Оптимальным считают выполнение промежуточной циторедуктивной операции после трех курсов химиотерапии с последующим проведением после хирургического вмешательства еще 3-5 курсов химиотерапии. В выработке показаний для проведения первичной циторедукции важную роль играет наличие полисерозитов и уровень СА 125. Чувствительность и специфичность данного теста в определении возможности выполнения оптимальной циторедукции составляет 62-78% и 73-83% соответственно. .m e/ m ed kn Распространенные стадии болезни (стадия IV по FIGO) У больных с IV стадией болезни увеличение сроков жизни может быть достигнуто с помощью максимальной циторедукции. Однако этот вопрос пока не изучен в рамках соответствующих рандомизированных исследований. Лечение пациенток нужно начинать с предоперационной химиотерапии для уменьшения массы опухоли и полисерозитов. Однако больным в удовлетворительном общем состоянии, с наличием вторичного поражения надключичных лимфатических узлов или области пупочного кольца как единственного отдаленного проявления болезни, с небольшой опухолевой массой и нормальной функцией основных органов показано хирургическое лечение на 1-м этапе комбинированного лечения. Если хирургическое лечение не планируют, диагноз и стадию процесса верифицируют морфологически с помощью биопсии и в дальнейшем проводят химиотерапию с использованием тех же режимов, что и при III стадии болезни. Медикаментозное лечение (оптимальные режимы химиотерапии) //t Оптимальными режимами 1-й линии терапии злокачественных опухолей яичников I-IV стадий служат схемы лечения с использованием производных платины. Расчет дозы карбоплатина производят по формуле Cockroft-Gault и Кальверта, учитывающей площадь под фармакокинетической кривой (AUC) и клиренс креатинина: s: Доза (мг) = необходимая AUC ? (СКФ + 25), tp где AUC - площадь под фармакокинетической кривой, СКФ - скорость клубочковой фильтрации. ht Скорость клубочковой фильтрации соответствует клиренсу креатинина, который может быть рассчитан по методу Cockroft-Gault: СКФ = [К ? (140 - возраст) ? масса (кг)] ÷ креатинин сыворотки крови, где К - коэффициент 1,05. Послеоперационная химиотерапия не показана при IA и IB стадиях G1 (кроме светлоклеточных карцином и опухолей Бреннера) при условии выполнения процедур полного хирургического стадирования (см. выше). Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Режимы химиотерапии 1) паклитаксел 175 мг/м2 в/в в течение 3 ч в 1-й день, карбо-платин AUC 6 в/в 1 ч в 1-й день 21-дневного курса; 2) паклитаксел 175 мг/м2 в/в в течение 3 ч в 1-й день, циспла-тин1 75 мг/м2 в/в 2 ч в 1-й день 21-дневного курса; ig i 3) паклитаксел 80 мг/м2 в/в в течение 1 ч в 1, 8, 15-й день, кар-боплатин AUC 6 в/в в течение 1 ч в 1-й день 21-дневного курса; ed kn 4) доцетаксел 75 мг/м2 в/в в течение 1 ч в 1-й день, цисплатин1 75 мг/м2 в/в 2 ч в 1й день 21-дневного курса; 5) доцетаксел 75 мг/м2 в/в в течение 1 ч в 1-й день, карбопла-тин AUC 6 в/в 1 ч в 1й день 21-дневного курса; 6) карбоплатин AUC 7 в/в в 1-й день 21-дневного курса (целесообразно использовать у молодых женщин после органосохран-ного лечения для сохранения овариального резерва); .m e/ m 7) режим САР (циклофосфан 600 мг/м2 в/в, доксорубицин 50 мг/м2 в/в, цисплатин1 75-100 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса); 8) режим СР (циклофосфан 600 мг/м2 в/в, цисплатин1 75100 мг/м2 в/в в 1-й день 21дневного курса). Добавление бевацизумаба (в дозе 15 мг/кг в/в 1 раз в 3 нед до прогрессирования) к химиотерапии 1-й линии является оптимальным вариантом для соматически сохранных больных с распространенными формами рака яичников. Химиотерапию начинают через 1,5-2 нед после операции. s: //t Перед каждым курсом химиотерапии проводят анализы крови и мочи, перед каждым четным курсом определяют маркёры опухоли, проводят ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, а рентгенографию органов грудной клетки выполняют 1 раз в 6 мес. По показаниям проводят КТ/МРТ. Возможно проведение химиотерапии амбулаторно. tp Применение цисплатина возможно при клиренсе креатинина >50 мкмоль/л. В режимах САР и СР возможна замена цисплатина на кар-боплатин. Введение цисплатина осуществляется на фоне внутривенной гидратации физиологическим раствором хлорида натрия (суммарный суточный объем 2,5 л), необходимой для поддержания диуреза >100 мл/ч в процессе введения цисплатина и в последующие 3 ч. ht 1 Рецидивы рака яичников Комбинированное лечение. Хирургический компонент Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Ревизионная лапаротомия с попыткой удаления рецидивной или остаточной опухоли. • Паллиативные циторедуктивные операции (выполняют с целью устранения угрожающих жизни пациентки состояний, таких как кишечная непроходимость, сдавление мочеточника опухолью, прорастание опухоли в полые органы, перфорация опухолево-пораженных полых органов). ig i • Парацентез (выполняют при наличии асцита). ed kn • Повторные циторедуктивные операции. (Больные с длительностью бесплатинового интервала более 12 мес при наличии очагов, локализованных в одной или двух областях брюшной полости, должны быть оценены на предмет повторных циторедуктивных вмешательств при условии, что первая операция носила оптимальный характер.) Химиотерапевтический компонент Химиотерапия при рецидивах рака яичников показана в следующих случаях: • после повторных циторедуктивных вмешательств; .m e/ m • при росте очагов и наличии жалоб со стороны больной, связанных с прогрессированием опухолевого процесса. Выбор режима химиотерапии основан на длительности бесплатинового интервала, который рассчитывается от даты последнего введения производного платины до даты прогрессирования. Выделяют следующие типы рецидивов: • платиночувствительный рецидив: длительность бесплатинового интервала превышает 6 мес; //t • платинорезистентный рецидив: длительность бесплатинового интервала составляет менее 6 мес; s: • платинорефрактерный рецидив: прогрессирование опухолевого процесса зарегистрировано во время химиотерапии 1-й линии либо сразу после ее завершения. ht tp При платиночувствительном рецидиве заболевания показано назначение комбинации производного платины (цисплатина или карбоплатина) в сочетании с другим противоопухолевым препаратом, ранее не использованным для лечения данной больной (см. табл. 18-3). При длительности бесплатинового интервала более 12 мес возможно повторное назначение комбинации производного платины и таксанов для лечения рецидива. При длительности бесплатинового интервала от 6 до 12 мес возможна химиотерапия неплатиновым препаратом, но это предполагает назначение производного платины в последующем при возникновении второго рецидива. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi При длительности бесплатинового интервала менее 6 мес, включая случаи платинорефрактерного рака, показаны либо симптоматическое лечение, либо попытка монохимиотерапии неплатиновым препаратом (табл. 18-3). ed kn ig i При использовании в качестве химиотерапии 1-й линии бес-таксановой комбинации включение таксанов в качестве химиотерапии 2-й линии является предпочтительным (в комбинации с производными платины при платиночувствительном рецидиве и монохимиотерапии таксанами при платинорезистентном рецидиве). Добавление бевацизумаба к химиотерапии 2-й линии является факультативной опцией для больных с рецидивами рака яичников. Алгоритм назначения лечения при последующих рецидивах заболевания аналогичен вышеописанному. Таблица 18-3. Допустимые режимы химиотерапии 2-й и последующих линий (средняя продолжительность химиотерапии составляет 4-6 курсов) Режимхимиотерапии Цисплатин 75 мг/м2 или карбоплатин AUC 5-6 в/в в 1-й день 21дневного курса в сочетании с одним из нижеследующих препаратов: .m e/ m Показания Бесплатиновый интервал более 6 мес - паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса (или 60-80 мг/м2 в/в в 1, 8, 15-й день 21-дневного курса); - доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса; - доксорубицин 40-50 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса; - липосомальный доксорубицин 30 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса; //t - гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1, 8-й день 21-дневного курса; ht tp s: Бесплатиновый интервал менее 6 мес, включая платино-рефрактерный рак - винорельбин 25 мг/м2 в/в в 1, 8-й день 21-дневного курса, - этопозид 100 мг внутрь в 1-7-й дни 21-дневного курса; - топотекан 0,75 мг/м2 в/в 1-3-й дни 21-дневного курса I. Химиотерапия одним из следующих препаратов: - этопозид 100 мг внутрь в 1-10-й дни 21-дневного курса; - доксорубицин 50-60 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса; - винорельбин 25 мг/м2 в/в в 1, 8-й день 21-дневного курса; - топотекан 1,25 мг/м2 в 1-5-й дни 21-дневного курса; - липосомальный доксорубицин 40-50 мг/м2 в 1-й день 28-дневного курса; - гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8, 15-й день 28-дневного курса; - паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1, 8, 15-й день 21-дневного курса. II. Метрономная химиотерапия: Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi метротрексат 2,5 мг внутрь 2 раза в день 2 дня в неделю и эн-доксан 50 мг внутрь ежедневно без перерыва. III. Симптоматическая терапия ig i Примечание. Перед каждым курсом химиотерапии проводят анализы крови и мочи, перед каждым нечетным курсом определяют маркёры опухоли, проводят ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, рентгенографию органов грудной клетки по показаниям. По показаниям проводят КТ/МРТ. Лучевой компонент ed kn Роль лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей яичников окончательно не определена. Метод применяют в зависимости от стадии заболевания, морфологической формы опухоли, величины и локализации опухолевого очага и состояния .m e/ m пациентки. Лучевая терапия может быть использована в отдельных случаях лечения рецидивов рака яичников с паллиативной целью для уменьшения выраженности симптомов опухолевого процесса, при исчерпанных возможностях лекарственной терапии или при условии, что прогрессирование опухолевого процесса заключается в изолированном росте опухоли в одной зоне, когда хирургическое лечение невозможно или не показано. Использование лучевой терапии для консолидации в случае наличия остаточных образований после проведенного первичного комбинированного лечения не является стандартной методикой. Тактика ведения больных герминогенными опухолями яичников s: //t Принципиально разделение всех герминогенных опухолей на дисгерминомы и недисгерминомы. Диагноз «дисгерминома» устанавливается при сочетании данных патоморфологического заключения с уровнем АФП в пределах нормальных значений и ХГ, не превышающим 200 мЕд/мл. В противном случае опухоль должна трактоваться и лечиться как недисгерминома. I стадия Дисгерминомы и недисгерминомы. Хирургическое лечение tp Репродуктивный возраст ht На 1-м этапе выполняется односторонняя сальпингоовари-эктомия с сохранением контралатеральных трубы и яичника (резекция контралатерального яичника при макроскопических признаках его поражения, удаление - при дисгенезии гонад) и проведением всех процедур хирургического стадирования (см. выше), необходимых для определения стадии заболевания. Нерепродуктивный возраст Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Экстирпация матки с двусторонним удалением придатков, удаление большого сальника. В ходе операции проводят процедуры тщательного хирургического стадирования (см. выше). Комбинированное лечение. Химиотерапевтический компонент Дисгерминомы ig i При адекватном стадировании больным с IA стадией рекомендуется тщательное наблюдение без адъювантной химиотерапии. ed kn При неадекватном стадировании, а также больным с IB и IC стадиями рекомендовано проведение послеоперационной полихимиотерапии (см. табл. 183). Недисгерминомы У всех больных, за исключением с тератомой высокой степени зрелости, проводится адъювантная полихимиотерапия (см. табл. 18-3 или 18-4). .m e/ m Перед каждым курсом химиотерапии необходимо проводить определение АФП, ХГ и ЛДГ в сыворотке крови; биохимический анализ крови (глюкоза, общий билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, АлТ, АсТ), общий анализ крови (не реже 1 раза в неделю), общий анализ мочи. tp s: //t Перед 3-м курсом химиотерапии1 и после завершения четырех курсов химиотерапии проводят оценку противоопухолевого эффекта - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, почек и малого таза; рентгенографию органов грудной клетки. При недисгерминоме показано также выполнение КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза (органов грудной клетки - при наличии метастазов) для планирования хирургического удаления резидуальной опухоли. При противопоказаниях к назначению блеомицина возможно проведение аналогичного числа курсов по программам ЕР или PEI (режимы химиотерапии представлены в табл. 18-4). Таблица 18-4. Основные режимы химиотерапии при герминогенных опухолях ht Режим Препарат ЕР ВЕР Введение Дни лечения в/в, 40 мин Этопозид 100 мг/м2 Цисплатин* 20 в/в, 1 ч мг/м2 Блеомицин 30 мг в/в, 2-2o мин Этопозид 1oo в/в, 40 мин мг/м2 1-5-й дни 1, 3, 5-й день Показания 4 курса - альтернатива 3 курсам ВЕР при противопоказаниях к блеомицину Основной режим. 1-5-й дни Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Цисплатин* 20 мг/м2 в/в, 1 ч Этопозид 75 мг/м2 Ифосфамид 1200 мг/м2 Цисплатин* 20 мг/м2 Уромитексан 800 мг в/в, 40 мин в/в, 1-2 ч 3 курса - при отсутствии резидуальной опухоли после хирургического лечения, 4 курса - при наличии резидуальной опухоли в/в, 1 ч 1-5-й день 4 курса - альтернатива 4 курсам ВЕР при противопоказаниях к блеомицину в/в, струйно i PEI ig * См. сноску на с. 438. Лечение резидуальной опухоли после химиотерапии (дисгерминома) ed kn При наличии резидуальной опухоли (по брюшине, в забрюшинных лимфоузлах, легких, лимфоузлах средостения и др.) после завершения химиотерапии и нормализации опухолевых маркёров дальнейшее лечение не показано, проводится динамическое наблюдение. При размере резидуальной опухоли свыше 3 см возможно выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии Если планируется проведение трех курсов химиотерапии, то оценка противоопухолевого эффекта может быть отложена после завершения трех курсов. .m e/ m 1 с контрастированием или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). При радиологических признаках наличия остаточной опухоли рекомендовано ее хирургическое удаление. При отказе пациентки или технической невозможности хирургического лечения показано динамическое наблюдение. Лечение резидуальной опухоли после химиотерапии (недисгерминома) //t Недисгерминома - остальные, кроме дисгерминомы, варианты герминогенных опухолей. s: При наличии резидуальной опухоли (по брюшине, в забрюшинных лимфоузлах, легких, лимфоузлах средостения и др.) менее 1 см после завершения химиотерапии и нормализации опухолевых маркёров дальнейшее лечение не показано, динамическое наблюдение. tp При размере резидуальной опухоли свыше 1 см показано ее удаление. ht При обнаружении в резидуальной опухоли злокачественной герминогенной опухоли показано проведение химиотерапии 2-й линии (режимы TIP или VeIP): два курса в случае ее полного удаления, четыре курса - при неполном (табл. 18-5). Таблица 18-5. Режимы 2-й линии химиотерапии при обнаружении в резидуальной опухоли злокачественной герминогенной опухоли Режим Препарат Ифосфамид 1200 г/м2 VeIP Цисплатин* 20 мг/м2 Уромитексан 800 мг Введение Дни лечения Показания в/в, 1-2 ч в/в, 1 ч 1-5-й дни 4 курса - режим 2-й линии в/в струйно Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Винбластин 0,11 мг/кг Ифосфамид 1500 мг/м2 Цисплатин* 25 мг/м2 Уромитексан 800 мг Паклитаксел 175 мг/м2 TIP в/в струйно 1-2-й дни в/в, 1-2 ч в/в, 1 ч 2-5-й дни в/в, струйно в/в, 3 ч 1-й дни 4 курса - предпочтительный режим 2-й линии * См. сноску на с. 438. Оценка эффективности лечения ed kn ig i Оценка эффективности лечения должна проводиться после каждых 2 курсов химиотерапии и через 3-4 нед после окончания первичного или противорецидивного лечения. Для оценки необходимо проводить УЗИ, КТ или МРТ, анализ на опухолевые маркёры. Оценку ответа солидных опухолей на терапию проводят на основании международных критериев RECIST 1.1 (вся информация доступна на сайте www.recist.com). .m e/ m Динамика уровня опухолевых маркёров (в большей степени СА 125) в процессе терапии тесно коррелирует с эффективностью лечения и используется как прогностический и предикторный факторы. Их уровень нужно определять перед каждым нечетным курсом химиотерапии с использованием идентичных диагностических тест-систем. Динамическое наблюдение Проводится у районного онкогинеколога или в условиях поликлиники территориального онкологического диспансера. //t Контрольное обследование включает врачебный осмотр, ультразвуковое исследование малого таза, брюшной полости и за-брюшинного пространства, пункцию заднего свода влагалища (по показаниям), исследование опухолевых маркёров (соответствующих гистотипу опухоли), рентгенографию органов грудной клетки (выполняется каждый второй визит, но не реже 1 раза в год), обследование молочных желез, по показаниям КТ/МРТ. Контрольное обследование проводится: s: • 1-й год - каждые 2 мес для герминогенных опухолей, каждые 3 мес для остальных гистотипов; tp • 2-3-й годы - каждые 3 мес; • 4-5-й годы - каждые 6 мес, далее ежегодно (до 10 лет). ht _18.2. РАК ШЕЙКИ МАТКИ_ Код по МКБ-10 С53. Злокачественные новообразования шейки матки. Эпидемиология Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Рак шейки матки (РШМ), несмотря на наличие сформировавшихся классических подходов в профилактике, диагностике и лечении, остается одной из самых актуальных проблем современной онкогинекологии. ed kn ig i По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируют около 370 000 новых заболеваний и умирают от него 190000 женщин. В общей структуре заболеваемости женщин России злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20%, занимая 6-е место, а среди органов репродуктивной системы - 3-е место после рака молочной железы и рака тела матки. В течение последних двух десятилетий ежегодно регистрируют до 15 000 пациенток, впервые заболевших РШМ, что составляет около 7% общего числа онкологических больных. При этом четко прослеживается рост заболеваемости РШМ среди молодых пациенток в возрастной группе до 40 лет, особенно заметный в группе женщин до 29 лет. Факт увеличения числа заболевших в этой возрастной группе свидетельствует о низком уровне медико-просветительской работы, проводимой .m e/ m среди населения, об отсутствии онкологической настороженности у гинекологов и недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, а также о низком уровне сексуальной культуры населения, связанной с отсутствием должной информации о роли контрацептивных средств в профилактике инфекций, передающихся половым путем. В последние годы на острие проблемы вирусного канцерогенеза шейки матки переместилась папилломавирусная инфекция человека, расцениваемая как наиболее частый вид инфекции, передаваемый половым путем. s: //t В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов вируса папилломы человека. На основании вероятности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак типы вируса папилломы человека сгруппированы следующим образом: • вирусы низкого онкологического риска: 6, 11, 40, 42-44, 61; • среднего риска: 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58; tp • высокого риска: 16, 18, 31, 33. ht Вирусы низкого онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы высокого онкологического риска обнаруживают в 95-100% преинвазивных и инвазивных форм РШМ. Сравнительное изучение зависимости возраста и стадии РШМ показало, что средний возраст при I стадии составляет 47,6 года, при II - 57,7, при III - 55,9, при IV стадии - 59,8 года. Соотношение выявляемых стадий РШМ следующее: I стадия Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi 37,9%, II стадия - 32,17%, III стадия - 25,7%, IV стадия - 4,3%. Около 30% больных инвазивными формами РШМ составляют женщины молодого возраста. Выживаемость пациенток непосредственно связана со стадией заболевания, и ее пятилетние показатели составляют: • I стадия - 88,1%; i • II стадия - 57%; ig • III стадия - 31%; • все стадии - 55%. Профилактика ed kn • IV стадия - 7,8%; Скрининг .m e/ m Основной способ профилактики РШМ - своевременное выявление фоновых, особенно предраковых процессов, и их лечение. Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению инфекций, передающихся половым путем, к которым относят и папилломавирусную инфекцию. Локализация РШМ удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга: заболевание широко распространено, имеет длительный период развития, существуют необходимые возможности для верификации диагноза и методы tp s: //t эффективного лечения. Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала - надежный скрининг-тест. Наиболее широко распространенным методом цитологического исследования шейки матки является тест по Папаниколау. В нашей стране используют одну из модификаций данного метода (окраска гематоксилином и эозином). Материал для цитологического исследования получают из зоны переходного эпителия таким образом, чтобы в нем оказались клетки не только поверхностного, но и подлежащих слоев. Следует помнить о возможных ошибках, встречающихся на различных этапах цитологического исследования: • патологические клетки не попадают в соскоб; ht • шпатель не захватывает зону поражения; • патологические клетки не попадают со шпателя на предметное стекло; • ошибочная интерпретация цитологической картины врачом-цитологом. Результаты цитологического исследования обычно классифицируют по пятибалльной системе Папаниколау (1943), принятой во многих странах. Чувствительность метода при РШМ составляет 85-95%. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Скрининг РШМ необходимо начинать спустя 3 года после 1-го полового контакта, но не позже 21 года. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных мазках далее каждые 2-3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин 70 лет и более с интактной шейкой матки, имевших три и более зарегистрированных последовательных отрицательных цитологических исследования в пределах последних 10 лет. Классификации РШМ представлены в табл. 18-6. TNMFIGOклассификация класси-фи кация Первичная опухоль (Т) Tx Т0 Tis o Т1 I IA Первичная опухоль не может быть оценена Нет очевидных признаков первичной опухоли Карцинома in situ Карцинома шейки ограничена маткой (нет перехода карциномы на тело матки) Инвазивная карцинома, диагностируемая только микроскопически. Стромальная инвазия с максимальной глубиной не более 5 мм, горизонтально -не более 7 мм. Вовлечение кровеносных или лимфатических сосудов не влияет на классификацию Измеряемая стромальная инвазия 3 мм или менее, горизонтальное распространение - 7 мм или менее .m e/ m T1a Характеристика ed kn Таблица 18-6. Классификации рака шейки матки (2oo9) ig i Классификация T1a1 IA1 Окончание табл. 18-6 TNMклассификация Характеристика Измеряемая стромальная инвазия более 3 мм, но менее 5 мм, горизонтальное распространение - 7 мм или менее T1b IB Клинически определяемое поражение, ограниченное шейкой матки, или микроскопическое поражение, превышающее T1/IA2 T1b1 IB1 Клинически определяемое поражение 4 см или менее в максимальном измерении T1b2 IB2 Клинически определяемое поражение более 4 см в максимальном измерении T2 IIB Карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но без вовлечения стенок таза и нижней трети влагалища T2a IIA Опухоль без инфильтрации параметрия T2b IIB Опухоль с инфильтрацией параметрия Т3 III Опухоль инфильтрирует параметрий до стенок таза, и/или вовлечена нижняя треть влагалища, и/или вызывает гидронефроз либо афункциональную почку Т3а IIIA Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенки таза Т3b IIIB Опухоль распространяется на стенки таза и/или вызывает гидронефроз либо афункциональную почку Т4 IVA Опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы таза Регионарные лимфатические узлы (N) Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0 Не выявлено изменений в регионарных лимфатических узлах ht tp s: //t Т1а2 FIGOкласси-фи кация IA2 Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi N1 Отдаленные метастазы (M) Μχ М0 M1 IVB Выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах Отдаленные метастазы не могут быть оценены Нет признаков отдаленных метастазов Есть отдаленные метастазы Примечание. Все макроскопически определяемые поражения (даже с поверхностной инвазией) относят к стадии Т1b/IВ. • Плоскоклеточная карцинома in situ. ed kn • Плоскоклеточная карцинома: ig • Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, III степень. i Гистопатологические типы ❖ неинвазивная; ❖ ороговевающая; ❖ неороговевающая; ❖ верукозная. .m e/ m • Аденокарцинома in situ. • Инвазивная аденокарцинома. • Эндометриоидная аденокарцинома. • Светлоклеточная аденокарцинома. • Аденоплоскоклеточная аденокарцинома. • Аденокистозная карцинома. //t • Аденоидная базальная карцинома. • Мелкоклеточная карцинома. s: • Нейроэндокринная опухоль. • Недифференцированная карцинома. Степень дифференцировки: tp • G0 - степень дифференцировки не может быть определена. • G1 - высокая степень дифференцировки. • G2 - умеренная степень дифференцировки. ht • G3 - низкая степень дифференцировки. • G4 - недифференцированная опухоль. Диагностика Скрининговые программы обследования населения позволяют выявлять заболевание на стадии предрака или в начальной стадии. Следующий этап Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i диагностики - кольпоскопическое исследование с использованием ряда специфических проб. Одна из них - аппликация 3-5% раствора уксусной кислоты, позволяющая оценить состояние терминальной сосудистой сети, питающей эпителий шейки матки. В норме сосудистая сеть представлена разнокалиберными, постепенно ветвящимися сосудами. Атипия проявляется в виде хаотически расположенных, неана-стомозирующих сосудов причудливой формы (возникает в результате бурного роста эпителия, вследствие задержки развития сосудистой сети). Следующая проба - обработка шейки матки 2-3% раствором Люголя, которая основана на способности зрелых клеток многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в темно-коричневый цвет. Нередко только с помощью этой пробы возможно выявление патологически измененного эпителия в виде йоднегативных участков. .m e/ m Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка. При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии и сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому предшествует цервикоскопия, позволяющая произвести визуальную оценку эндоцервикса. Данные манипуляции, при наличии рака, определяют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. Биопсию необходимо сделать скальпелем, так как при использовании конхотома происходит деформация взятого материала и, как привило, не удается получить необходимого объема подлежащих тканей. При выполнении биопсии необходимо, по возможности, удалить весь подозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм. //t В диагностический алгоритм, определяющий стадию опухолевого процесса, входят УЗИ, рентгенография легких, цистоскопия, ирригоскопия. В качестве уточняющей диагностики выполняют s: КТ, МРТ. Показания к консультации других специалистов tp Всех больных с подозрением на РШМ необходимо направить на консультацию онколога (онкогинеколога) для проведения уточ-ня ю щего обследования. ht При установленном диагнозе РШМ до начала лечения необходима консультация онкогинеколога, радиолога и химиотерапевта для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения в специализированный центр необходимо контролировать обращение больной за лечением. Лечение Цели лечения При начальных стадиях РШМ у больных молодого, репродуктивного возраста возможно органосохраняющее лечение, основная цель которого - излечение Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi опухолевой патологии с соблюдением принципов онкологической радикальности и сохранением репродуктивной функции. Радикальное лечение предполагает полное выздоровление пациентки в результате использования хирургического или комбинированного воздействия. ig i При распространенном процессе или возникновении метастазов может быть достигнуто продление жизни (паллиативное лечение) и/или улучшение ее качества (симптоматическое лечение). Показания к госпитализации Хирургическое лечение ed kn Госпитализация показана для проведения хирургического лечения, химиотерапии, лучевой терапии, комбинированного лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований. Лучевую терапию и химиотерапию можно проводить амбулаторно. .m e/ m При РШМ IA1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у пациенток молодого, репродуктивного возраста, соматически отягощенных больных может быть выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. При условии осуществления операции в пределах здоровых тканей показано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау выполняют через 4 мес, через 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих мазка были нормальными. Экстирпацию матки или экстирпацию матки с придатками рекомендуют для клинической стадии РШМ IA1 у пациенток, закончивших репродуктивную функцию или находящихся в периоде пери- и постменопаузы. //t При поражении шейки матки, соответствующем стадии Т1а2, частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 8%, поэтому в план лечения включают тазовую лимфаденэкто-мию. Рекомендуют выполнить операцию Вертгейма или расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников. s: Стандартное хирургическое лечение стадии IB1 - расширенная экстирпация матки с придатками. ht tp У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и транспозированы за пределы таза при вероятном проведении послеоперационной лучевой терапии. Транспозиция яичников может быть выполнена при плоскоклеточном раке высокой и умеренной степени дифференцировки и отсутствии сосудистой эмболии. При необходимости сохранения репродуктивной функции возможна радикальная трахелэктомия - новая органосохраняющая операция, предполагающая удаление шейки матки с тканями параметрия, манжетой влагалища, тазовыми лимфатическими узлами. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Комбинированное и лучевое лечение • химиолучевое лечение; ed kn ig i Ранние стадии инвазивного РШМ (IB1, IIA, размеры опухоли менее 4 см) имеют хороший прогноз и могут быть излечены с использованием как хирургического метода в сочетании с брахите-рапией, так и сочетанной лучевой терапии. Выбор метода лечения зависит от возраста, соматического статуса, мнения больной. Стандартная лучевая терапия в стадиях IB1/IIA (опухоль менее 4 см в диаметре) дистанционное тазовое облучение + брахите-рапия. Рекомендуемые дозы, включая ДЛТ и ВТЛТ, составляют 55-65 Гр. Доза от дистанционного компонента на область таза - 40-45 Гр. Соответственно дозы от брахитерапии необходимо определять согласно биологической эквивалентности. Варианты первичного лечения для стадий РШМ IB2-IIA (размеры опухоли более 4 см) включают: • расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию; .m e/ m • неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемую расширенной экстирпацией матки и/или послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией. Химиолучевое лечение Рекомендуют сочетание ДЛТ и ВТЛТ с параллельно проводимой химиотерапией на основе препаратов платины (5-фторурацил + цисплатин или только цисплатин). Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80-85 Гр, в точке В - 50-65 Гр. //t Расширенная экстирпация матки и послеоперационная лучевая (химиолучевая) терапия ht tp s: Выполняемая на 1-м этапе расширенная экстирпация матки обладает преимуществом хирургического стадирования с одновременным удалением опухоли. Становится возможной оценка прогностических факторов, а именно: сосудистой эмболии, выраженности инвазивного роста, вовлечения регионарных лимфатических узлов. После операции проводят сочетанное лучевое или химиолучевое лечение. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах риск рецидива увеличен у пациенток с большим объемом опухоли, периваскулярной и васкулярной инвазией, а также с глубоким инфильтративным ростом, превышающим одну треть цервикальной стромы. Послеоперационная лучевая терапия на область таза улучшает показатели выживаемости по сравнению с пациентками, леченными только хирургически. Использование адъювантного химиолучевого лечения (5-фторурацил + цисплатин или только цисплатин) при обнаружении опухоли в крае резекции улучшает показатели Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi выживаемости больных в сравнении со стандартным вариантом лучевого воздействия. Неоадъювантная химиотерапия, сопровождаемая расширенной экстирпацией матки ig i Вариант лечения РШМ IB2-IIA стадий (опухоль размером более 4 см) использование химиотерапевтического воздействия в неоадъювантном режиме (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемого расширенной экстирпацией матки, послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией. ed kn Частота осложнений при проведении комбинированного лечения выше, чем при использовании только хирургического компонента. Снижению числа осложнений без ухудшения онкологических результатов способствует некоторое уменьшение полей облучения, включающих влагалищную трубку, ткани па-раметрия с верхней границей, располагающейся на уровне SI-SII, а не LV-SVI. .m e/ m Местнораспространенный РШМ включает стадии IIB, III (па-раметральный, влагалищный вариант) и IVA. Первичное лечение предполагает проведение ДЛТ, брахитерапии и химиотерапии (химиолучевое лечение). В случае высокой эффективности проводимого воздействия возможно осуществление операции Вертгей-ма с последующим продолжением лучевой терапии с учетом ранее подведенных доз. Больным репродуктивного возраста до начала специального лечения может быть выполнена транспозиция яичников с целью сохранения гормонального гомеостаза. //t Первичную тазовую эвисцерацию выполняют при IVA стадии, при отсутствии перехода опухоли на стенку таза при обнаружении пузырно-влагалищного или прямокишечно-влагалищного свища. На 2-м этапе рекомендуют химиолучевое лечение. ht tp s: Лечение РШМ IVB стадии и рецидивов заболевания наиболее сложно и малорезультативно. Рецидивы подразделяют на тазовые, отдаленные и смешанные. Большинство рецидивов развивается в течение первых 2 лет после установления диагноза. У основной массы пациенток прогноз заболевания неблагоприятен из-за бесконтрольного прогрессирования опухолевого процесса. Средняя продолжительность жизни составляет 7 мес. Ведение больных с рецидивом болезни после первичного лечения должно быть основано на соматическом статусе пациентки, локализации рецидива и/или метастазов и предшествующем лечении. Варианты для воздействия на локальный рецидив после хирургического лечения различные хирургические подходы - от удаления собственно рецидивной опухоли вплоть до тазовой эвисцерации. Радикальное облучение (и/или химиотерапия) эффективный способ терапии изолированного тазового рецидива после первичного хирургического лечения. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi При метастатическом характере прогрессирования заболевания в области таза или продолженном росте опухоли после первичного воздействия может быть использована химиотерапия с паллиативной или симптоматической целью. Цисплатин наиболее активный препарат для лечения РШМ. Среднее ожидаемое время до прогрессирования или смерти - 3-7 мес. ed kn ig i Вариантами лечения местного рецидива после радикальной лучевой терапии может быть выполнение расширенной экстирпации матки с придатками или тазовой эвисцерации (в зависимости от объема рецидивной опухоли). Проводят тщательный отбор пациенток, а именно с центральной локализацией рецидива, вовлечением мочевого пузыря и/или прямой кишки, без признаков интраперитонеального или дополнительного тазового распространения, без вовлечения в процесс стенок таза. При лечении РШМ IVB стадии и рецидивного метастатического рака немаловажную роль играет системная химиотерапия. Наиболее активный агент цисплатин. .m e/ m Местное лучевое воздействие на отдаленные метастазы используют в целях достижения симптоматического эффекта, снижения проявлений болевого синдрома (результат метастазов в кости), устранения нарушений, связанных с поражением головного мозга. Динамическое наблюдение //t Некоторые пациентки нуждаются в проведении длительного лечения, что требует освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией с учетом наличия функциональных нарушений и клинико-трудового прогноза. При неблагоприятном прогнозе (распространенные стадии заболевания) оформление группы инвалидности возможно и до истечения 4 мес нетрудоспособности. После завершения первичного лечения пациентка должна проходить специальное обследование. В динамическое наблюдение ht tp s: необходимо включать выяснение анамнестических данных, общий и гинекологический осмотры, цитологическое исследование мазков с культи шейки матки и из цервикального канала (орга-носохраняющее лечение) или из купола влагалища, определение уровня опухолевых маркёров (SCC), проведение ультрасоногра-фии с периодичностью 1 раз в 3 мес на протяжении первых 2 лет, 1 раз в 6 мес в течение 3, 4 и 5-го года или до прогрессирования. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо проводить каждые 6 мес. При возникновении рецидива больных направляют к онкологу для выработки плана лечения. _18.3. РАК ТЕЛА МАТКИ_ Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Код по МКБ-10 С54. Злокачественное новообразование тела матки. Эпидемиология .m e/ m ed kn ig i Частота заболеваемости раком тела матки, продолжающая возрастать в России, может рассматриваться как показатель роли социально-экономических, этнических, генетических и ассоциированных с ними или независимых гормонально-метаболических факторов в патогенезе заболевания. За период 2000-2010 гг. прирост заболеваемости составил 25,76%. В России в 2010 г. среднегодовой темп прироста - 2,32 на 100 000 населения. На долю рака тела матки приходится 6,8% всех случаев злокачественных новообразований, выявленных среди женского населения России, - цифра, уступающая лишь раку молочной железы. Летальность на первом году жизни с момента установления диагноза составляет 17,2%. Значительные темпы прироста заболеваемости отмечают в группах от 45 до 49 лет (29,09% случаев) и от 54 до 59 лет (45,51% случаев). Заболеваемость раком эндометрия в возрастном интервале от 40 до 59 лет делает резкий скачок, увеличиваясь примерно в 4 раза, постепенно достигает пика к периоду 60-64 года, после чего заметно снижается. В возрасте старше 75 лет заболеваемость составляет примерно половину пиковых значений, что не характерно ни для рака шейки матки, ни для рака молочной железы. Факторы риска • Эндогенные факторы. ❖ Ожирение (превышение идеального веса более чем на 25 кг повышает риск в 23 раза). ❖ Отсутствие родов (повышает риск в 2-3 раза по сравнению с рожавшими). //t ❖ Позднее наступление менопаузы (после 50 лет). • Избыток эстрогенов. s: ❖ Заместительная гормональная терапия эстрогенами или эндогенная гиперпродукция (гранулезоклеточные опухоли, синдром поликистозных яичников). tp ❖ Ожирение (избыток эстрогенпродуцирующей жировой клетчатки). ❖ Ановуляция (вторично). ht • Сочетание с другими заболеваниями (рак молочной железы, толстого кишечника и яичников). ❖ Рак молочной железы в анамнезе в 2-3 раза увеличивает риск рака эндометрия. ❖ Наследственный неполипозный рак толстой кишки (<5% случаев рака эндометрия). У этих женщин имеется на 22-50% увеличенный пожизненный риск рака эндометрия с тенденцией к возникновению в молодом возрасте (около 15 Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi лет) и пиком заболеваемости в возрастном интервале от 40 до 60 лет, с ежегодным увеличением абсолютного риска более чем на 1%. ❖ Метаболический синдром. • Рак эндометрия у близких родственников. Этиология и патогенез ed kn ig i Многие исследователи отводят основную роль в патогенезе заболевания избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия, сочетающейся с недостаточностью прогестерона. С позиций этой концепции могут быть объяснены, например, связь возникновения болезни с бесплодием (через частые ановуляторные циклы), ожирением (через усиленную экстрагонадную продукцию эстрогенов), поликистозом яичников (через свойственное ему избыточное образование предшественника эстрогенов - андро-стендиона). .m e/ m Благодаря исследованиям последних лет в области гормоно-рецепторных взаимодействий установлено, что чувствительность эндометрия к стероидам регулируют специфические цитоплазматические и ядерные рецепторы. Эстрадиол играет ведущую роль в метаболизме клеток эндометрия, стимулирует их рост и митотическую активность. Прогестерон подавляет синтез рецепторов, связываясь с ними, а также стимулирует образование ферментов, превращающих эстрадиол в менее активный эстрон. Установлено, что один из факторов роста эпидермальный, - связываясь со специфическими рецепторами, обусловливает синтез ДНК и митотическую активность эндометриальных клеток, т.е. их пролиферацию. Инсулиноподобный фактор роста 1 обнаружен в эндометрии и участвует в процессах роста клеток и их дифференцировке. //t Рецепторный статус зависит от возраста женщины и характера патологии эндометрия. Так, в постменопаузе отмечено снижение рецепторов пропорционально длительности периода постменопаузы. Наиболее высокие концентрации цитозольных эстрогенных ht tp s: и прогестероновых рецепторов выявлены при полипах эндометрия. Это сочеталось с отсутствием нарушений гормонального статуса и позволило высказать предположение об их относительной автономности. Многие исследователи указывают на повышенное содержание эстрогенных рецепторов при железистой гиперплазии эндометрия, постепенное их уменьшение при атипической гиперплазии эндометрия и низкое содержание при раке эндометрия. В последнее время при исследовании генетических предпосылок возникновения и развития атипической гиперплазии и рака эндометрия особое внимание уделяют дефектам в генах, изначально рассматривающимся в аспекте семейного колоректально-го рака (MSH2, MSH6 и MLH1). Было установлено, что мутации в этих генах в 20 раз увеличивают риск рака эндометрия. В обычном пуле исследуемого материала удается выделить различные типы пролиферативных Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi процессов в эндометрии (гиперплазия без атипии, атипическая гиперплазия, рак). Признаки двух основных патогенетических вариантов гиперпластических процессов и рака эндометрия представлены в табл. 18-7. Таблица 18-7. Признаки основных патогенетических вариантов гиперпластических процессов и рака эндометрия (по Я.В. Бохману) Фон эндометрия Эстрогенный Атрофический Фиброз Есть Есть Есть Сочетание с ожирением и сахарным диабетом Без существенных изменений Нет Нет Нет Отсутствует или не сочетается с ожирением и сахарным диабетом Иммуносупрессия .m e/ m Т-система иммунитета Обычно до 50 лет Гиперплазия тека-ткани, синдром Штейна-Левен-таля, феминизирующие опухоли Гиперпластические процессы или проведенные ранее соскобы Ожирение Гиперлипидемия Сахарный диабет Гипертоническая болезнь i 2-й вариант Не нарушена ig Детородная функция Время наступления менопаузы Тип патологической реакции в постменопаузе Состояние яичников 1-й вариант В анамнезе ановуляторные маточные кровотечения Снижение, нередко бесплодие Часто после 50 пет ed kn Признак Менструальная функция Атрофия Первый (гормонозависимый) вариант встречается в 60-70% случаев патологии эндометрия и характеризуется хронической s: //t гиперэстрогенией и нарушениями жирового и углеводного обменов. Согласно современным представлениям гормоны непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, так как не меняют первичной структуры ДНК. Как правило, выявляют опухоли с высокой степенью дифференцировки, медленным темпом прогрессии и метастазирования. Клиническое течение заболевания более благоприятно. Опухоль высокочувствительна к гестагенам. Отмечают высокую частоту синхронных и мета-хронных первично-множественных опухолей, локализующихся чаще всего в молочной железе, толстой кишке, яичниках. ht tp При 2-м (автономном) патогенетическом варианте, обнаруживаемом у 30-40% больных, эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют, характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофия эндометрия, на фоне которой обнаруживают полипы, атипическую гиперплазию или рак, нередко без клинических проявлений. Отмечают меньшую концентрацию рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии. Опухоль развивается на фоне атрофичного эндометрия, обладает большей автономностью в развитии, низкой степенью дифференцировки, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам. Клиническое течение заболевания менее Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при 1-м патогенетическом варианте. В свете последних открытий в генетике рака пристального внимания заслуживает генетическая теория развития неоплазии. .m e/ m ed kn ig i В настоящее время предпринимают попытки расширить представления об этиологии и патогенезе гиперпластических процессов и рака эндометрия с позиции новейших молекулярно-генетических исследований. Например, с позиции гормонального канцерогенеза 1-й патогенетический вариант по Я. В. Бохману обозначают как промоторный, или физиологический, когда действие гормонов сводится к роли своеобразных кофакторов, усиливающих клеточное деление (стадию промоции), а 2-й - как гено-токсический, когда гормоны или их производные оказывают непосредственное действие на ДНК, способствуя индукции мутаций и инициации опухолевого роста (Л.П. Берштейн). Проводят сравнения медиаторно-рецепторных взаимодействий в неопла-зированной и нормальной ткани. Однако на современном этапе практическая их значимость не так велика, поэтому представляется возможным лишь ретроспективный анализ двух основных патогенетических вариантов (по Я.В. Бохману). Из всего спектра многочисленных исследований в сфере этиологии и патогенеза развития гиперпластических процессов и рака эндометрия можно выделить некоторые, получившие на сегодняшний момент практическое применение: Ki-67, PTEN, COX-2, которые в совокупности имеют определенную роль предикторов развития онкологического процесса. Обнаружено, что у больных раком эндометрия мутации в промоторной области антионкогена ht tp s: //t PTEN выявляются в 57% случаев, при гиперплазии эндометрия - в 40% случаев. Выявление мутаций в данной области генома может быть использовано для оценки вероятности злокачественного перерождения клеток, что позволит формировать группы риска развития рака эндометрия среди больных с предопухолевой патологией. Оптимальным маркёром пролиферации считается антиген Ki-67, который присутствует в клетках практически во всех фазах митотического цикла, исчезает при переходе в период покоя, отсутствует во время репарации ДНК. Антитела к Ki-67 применяют для оценки пролиферативной активности многих новообразований: злокачественных лимфом, опухолей молочной, предстательной, поджелудочной желез, легких, гипофиза, толстой кишки. По отношению числа опухолевых Ki-67-позитивных клеток к общему их количеству рассчитывается индекс пролиферативной активности (индекс Ki-67). Обнаружена связь между значениями индекса Ki-67 и степенью гистологической дифференцировки опухоли и клиническим прогнозом при раке эндометрия, яичника, легкого, мочевого пузыря, опухолях нервной системы. Экспрессия СОХ-2 - неблагоприятный прогностический признак при комбинированном лечении рака тела матки. Общая пятилетняя выживаемость больных при положительной экспрессии СОХ-2 в опухоли снижается с 92 до 52%, Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi увеличивается частота рецидивов заболевания в 1,8 раза. J. Radaz и соавт. на большом клиническом материале показали, что независимо от рецептор-ного статуса опухоли экспрессия СОХ-2 была значительно выше в опухолях с экспрессией ароматазы, что свидетельствует о сочетании гиперэстрогении с высокими уровнями СОХ-2. Клиническая картина ig i Полное обследование пациентки с подозрением на рак эндометрия с жалобами на маточные кровотечения или без них включает в себя: • гинекологический осмотр; ed kn • сбор анамнеза; • УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального датчика и цветного допплеровского картирования; • МРТ малого таза; • аспирационную биопсию эндометрия; .m e/ m • цервикогистероскопию с флюоресцентной диагностикой и раздельным диагностическим выскабливанием; • лечебно-диагностическую резектоскопию эндометрия. Стоит помнить, что определяющим является морфологическое исследование, позволяющее поставить окончательный диагноз. //t На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основные клинические симптомы рака тела матки - кровянистые выделения из половых путей, бели и боли. Наиболее часто встречающийся симптом - атипическое маточное кровотечение - не патогномоничен для рака эндометрия, поскольку харак- ht tp s: терен для многих гинекологических заболеваний (миома матки, аденомиоз и др.), особенно у женщин репродуктивного и пери-менопаузального возраста. Больные детородного возраста чаще обращаются за помощью в женскую консультацию и длительное время наблюдаются и лечатся у гинеколога по поводу дисфункциональных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе частая ошибка в диагностике рака эндометрия у молодых в виду отсутствия онкологической настороженности врачей поликлинического звена. Основные клинические симптомы, приводящие молодых женщин к врачу: • первичное бесплодие; • ациклические маточные кровотечения; • дисфункция яичников. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Только для женщин в период постменопаузы кровотечение - классический симптом, который заставляет пациенток быстро обращаться к врачу для целенаправленного обследования. Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища, шейки матки характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может сопровождаться обильными водянистыми выделениями - лейкореей (симптом характерен для рака маточной трубы). Диагностика ed kn Боли - поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и пояснично-крестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Значительная часть больных обращается к врачу с опозданием, когда уже есть признаки распространенности опухолевого процесса (нарушение функции мочевого пузыря, кишечника), что связано с низким уровнем медикопросветительской работы и отсутствием профилактических осмотров, проводимых среди населения. .m e/ m Диагностический этап - ведущий и ответственный момент, позволяющий клиницисту выбрать наиболее правильную тактику в лечении, ориентируясь на возраст больной, распространенность (стадию) процесса (локализация неоплазии, ее инвазия в миоме-трий), морфологическую структуру опухоли, степень дифферен-цировки опухолевых клеток, потенциальную чувствительность данного вида опухоли к гормонотерапии или лучевой терапии, выраженность экстрагенитальной патологии, служащей противопоказанием к проведению того или иного метода лечения. Цитологический метод s: //t Цитологический метод широко применяют в клинической практике благодаря доступности и возможности многократного исследования в поликлинических условиях. Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки. Информативность аспирационной биопсии ht tp эндометрия при распространенных формах рака достигает более чем 90%, а при начальных - не превышает 36,1%. Поскольку из-за наличия сопутствующих изменений в слизистой оболочке (например, полипоз), ограниченного поражения не удается получить достаточно материала для исследования, а при этом клеточный и ядерный полиморфизм выражен слабо, существуют трудности в правильной цитологической оценке патологии. Кратность исследования увеличивает ценность метода до 54%, что, конечно, не может удовлетворять требованиям скрининга-теста. В связи с этим применение метода неоправданно в диагностике предрака и начального рака эндометрия. Гораздо выше его значимость для ведения мониторинга за состоянием эндометрия у пациенток, получающих Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi самостоятельную гормонотерапию, по поводу выявленной атипической гиперплазии. В настоящее время данное исследование проводится при помощи миниатюрных инструментов, наиболее известным из которых является «Пайпель» (PipelledeCornier), позволяющий взять достаточно материала для гистологического исследования. Ультразвуковое исследование органов малого таза ig i Сегодня ведущим диагностическим скрининг-тестом при массовых обследованиях населения считают ультразвуковое сканирование, позволяющее визуализировать патологические изменения в эндометрии у лиц любой возрастной категории. ed kn Информативность этого метода колеблется от 48,3 до 97,1% (Л.А. Ашрафян), в зависимости от возраста пациентки. .m e/ m Для клинициста наиболее значимыми ультразвуковыми характеристиками являются размеры матки, величина М-эхо, структура миометрия, локализация опухоли в полости матки и характер роста опухоли, глубина инвазии в миометрий, поражение внутреннего маточного зева, состояние регионарных лимфатических узлов, при подозрении на их метастатическое поражение - обсуждение вопроса о возможной пункции. ht tp s: //t Следует помнить об объективных трудностях и возможных ошибках, связанных с трактовкой глубины инвазии опухоли в миометрий. В настоящее время применение цветового допплеровского картирования позволяет визуализировать патологические очаги неоваскуляризации и с большей достоверностью по сравнению с режимом «серой шкалы» исключить или подтвердить инвазивный рост опухоли в мышечную стенку матки. По некоторым данным, существует определенная зависимость различных вариантов допплерографических картин со стадиями и формами опухолевого роста при раке эндометрия. До сих пор слабым местом в диагностике остается визуализация лимфатических узлов малого таза, являющихся первым этапом лимфогенного метастазирования, оценка состояния которых имеет важнейшее значение в прогнозе заболевания и выборе адекватного объема хирургического лечения. Следует отметить, что при УЗИ особые трудности вызывает диагностика лимфатических узлов обтураторных областей. Все эти данные должны быть правильно интерпретированы клиницистом на основании анамнеза, жалоб пациентки и других методов исследования, поскольку зачастую доброкачественная патология маскирует минимальные онкологические изменения. Избежать диагностической ошибки позволяет четкое представление о всей клинической ситуации в целом. Однако УЗИ дает лишь ориентировочную оценку распространенности процесса, окончательная диагностика по-прежнему отводится только плановому гистологическому исследованию удаленного препарата матки. Магнитно-резонансная томография малого таза Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi МРТ также используют для оценки распространенности опухолевого процесса. Во многом его результаты повторяют данные ультразвукового исследования, однако существенно дополняют его в отношении диагностики наличия инвазии опухоли в мио-метрии и поражения подвздошных и особенно обтураторных лимфатических узлов. В отличие от УЗИ применение МРТ увеличивает вероятность их выявления до 82%. ig i Цервикогистероскопия ht tp s: //t .m e/ m ed kn Ведущее место в диагностике занимает эндоскопический метод. Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространенности неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически измененного эпителия. Методика взятия материала (цервикогистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием, гистерорезектоскопия) наиболее информативна и в конечном итоге позволяет определить дальнейшую тактику лечения. Во всех случаях эндоскопический метод позволяет контролировать процесс получения материала (кюреткой во время диагностического выскабливания либо петлей резектоскопа при гистерорезектоскопии). С целью уменьшения вероятности возможной ошибки материал необходимо взять со всех отделов полости матки. В связи с тем что визуальная оценка не всегда соответствует морфологическому диагнозу, для увеличения чувствительности метод в настоящее время дополняют флюоресцентной диагностикой с 5% аминолевулиновой кислотой. Более высокий уровень накопления фотосенсибилизаторов в опухоли (как в ткани с более высокой метаболической активностью по сравнению с нормальной в пределах одной анатомо-гистологической локализации) повышает вероятность его обнаружения по флюоресценции при освещении светом определенной длины волны, совпадающей с пиком поглощения препарата. Чувствительность этого метода значительно выше, чем других современных методов ранней диагностики. Во время гистероскопии в режиме аутоф-люоресценции можно выявить очаги патологического свечения различной интенсивности (на подозрительных либо визуально неизмененных участках в белом свете), для определения которой используется спектрометрия, так как без нее метод оказывается весьма субъективным. В последующем выполняют прицельную биопсию из этих зон. Поэтому метод флюоресцентной диагностики можно рассматривать как дополнение традиционной гистероскопии, значительно расширяющее ее диагностические возможности, особенно для начального рака эндометрия. В связи с чем данное направление, отражая современную тенденцию поиска высокотехнологичных методов диагностики и лечения, активно исследуется в настоящее время. Гистологическое исследование Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Заключительным и решающим методом диагностики рака эндометрия считают гистологическое исследование полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. ig i Отсутствие морфологической верификации не исключает наличия неоплазии. Информативность первичного выскабливания при начальных стадиях рака, когда отмечают ограниченное поражение, локализованное преимущественно в верхнем сегменте матки (дно, трубные углы), составляет 78%, а при распространенном опухолевом процессе достигает 100%. ed kn Все вышеперечисленные методы необходимо применять в комплексе. Последовательность их применения зависит от информативности предыдущего. Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагностических мероприятий при раке эндометрия считают: • ультразвуковое сканирование с цветовым допплеровским картированием; • МРТ малого таза; .m e/ m • аспирационную биопсию эндометрия; • цервикогистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием и флюоресцентной диагностикой; • морфологическую верификацию соскобов из цервикального канала, полости матки. Классификация В настоящее время в онкологии широко применяют две классификации: FIGO и TNM, в которых распространенность поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики (табл. 18-8). //t Согласно Международной гистологической классификации (ВОЗ) выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия: s: • аденокарцинома; • светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома; tp • плоскоклеточный рак; • железисто-плоскоклеточный рак; ht • серозный рак; • муцинозный рак; • недифференцированный рак. Таблица 18-8. Классификации рака тела матки - TNM и FIGO Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi TNM категории Тх Т0 Тis Т1 Т1а Т1b Т1c Т2 Т2а FIGO-классификация Т3а IIIA Т3Ь N1 Т4 IIB IIIC IVA M1 IVB Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома ( carcinoma in situ) Опухоль ограничена телом матки Опухоль ограничена эндометрием Опухоль распространяется не менее чем на половину миометрия Опухоль распространяется более чем на половину миометрия Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки Вовлечены только эндоцервикальные железы Инвазия стромы шейки Местное и/или регионарное распространение как в Т 3а, Т3b, N1 и по FIGO - в III A, В, С и ниже Опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник (прямое распространение или метастазы) и/или раковые клетки в асцитической жидкости или промывных водах Опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы) Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки Отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозную оболочку таза и яичник, включая метастазы во внутриабдоминальные лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или паховых) ed kn ig i o 1 IA 1В 1С II IIA IIВ Т1 и/или N1 III Характеристика .m e/ m Примечание. Присутствие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к стадии T4. Наиболее часто встречаемая аденокарцинома составляет почти 85% всех злокачественных опухолей. Выделяют следующие анатомические формы роста первичной опухоли: • экзофитная; • эндофитная; • смешанная. //t Наиболее частая локализация рака тела матки - область дна и тела, реже - нижний сегмент. tp s: Степень дифференцировки новообразования - важный прогностический фактор. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более агрессивной терапии требует данная опухоль. Классифицируют опухоль в соответствии с количеством недифференцированных клеток в ней: • высокодифференцированный рак (G1); ht • умеренно дифференцированный рак (G2); • низкодифференцированный рак (G3). Метастазирование рака эндометрия Выделяют три основных пути метастазирования рака тела матки: • лимфогенный; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • гематогенный; • имплантационный. .m e/ m ed kn ig i Наиболее часто встречающийся лимфогенный путь метастазирования включает лимфатические узлы таза (наружные, общие, внутренние подвздошные и обтураторные) и зависит от распространенности первичного очага (какой сегмент матки поражен; есть ли переход на цервикальный канал), дифференцировки опухоли, глубины инвазии. Вероятность возникновения лимфогенных метастазов при расположении первичного очага в верхней трети матки во многом определена глубиной инвазии опухоли и ее степенью дифференцировки. Если опухоль располагается в дне, в пределах слизистой оболочки матки, и по структуре соответствует G1 или G2, частота метастазирования соответствует 0-1%. Если есть поверхностная инвазия (менее одной трети мышечной стенки матки) и по структуре G1 или G2, частота метастазирования составляет 4,5-6,0%. Если же опухоль занимает большую площадь поражения с глубиной инвазии более одной трети мышечной стенки или переходит на цервикальный канал, процент метастазирования резко увеличивается до 15-25%, а по некоторым данным - до 30%. Наибольшая частота метастатического поражения тазовых лимфатических узлов характерна при переходе опухоли на канал шейки матки. Подвздошные лимфатические узлы чаще поражаются при локализации опухоли в нижнем сегменте матки, а парааортальные - при локализации процесса в дне и в средневерхнем сегменте матки. При распространенности опухоли на шейку матки вступают в силу закономерности лимфогенного метастазирования, характерные для рака шейки матки. Гематогенный путь чаще всего сочетается с поражением лимфатических узлов. Метастазирование происходит в легкие, печень, кости. s: //t Имплантационный путь вовлекает в процесс париетальную и висцеральную брюшину при прорастании опухолью миоме-трия, параметрия и серозной оболочки матки. При прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную полость про- tp исходит поражение маточных труб и яичников, что часто ведет к метастазированию в большой сальник, особенно при низкодифференцированных опухолях. Лечение ht В настоящее время в России основной метод лечения рака эндометрия комплексный (от 60 до 73%), включающий хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них зависят от степени распространения заболевания и биологических особенностей опухолевого процесса. Известны преимущества хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака тела матки, при которых Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi достигают высоких показателей пятилетней выживаемости (80-90%), что на 20-25% выше, чем при лучевой терапии. Индивидуальный план лечения зависит от прогностических факторов (табл. 18-9). При наличии неблагоприятных факторов назначают более агрессивную терапию. Таблица 18-9. Факторы прогноза течения рака эндометрия <1/3 толщины миометрия Нет Ограниченное поражение (дно, трубные углы) Хирургический метод i Неблагоприятные Стадия II-IV Светлоклеточная аденокарцинома, железистоплоскоклеточный, серозный, муцинозный рак G3 >1/3 толщины миометрия ig Гистологическая структура рака Дифференцировка опухоли Глубина инвазии в миометрий Опухолевая эмболия Площадь поражения Прогностические факторы Благоприятные Стадия I Эндометриальный вариант аденокарциномы ed kn Факторы прогноза Наличие раковых эмболов в сосудах Распространенное поражение, >50%, переход на шеечный канал .m e/ m Хирургический метод - ведущий в комплексном и комбинированном лечении. Объем лапаротомии зависит от наличия определенных клинико-морфологических параметров первичной опухоли (локализации опухоли, глубины инвазии, морфологической структуры и степени дифференцировки опухолевых клеток, лимфоваскулярной инвазии) и планируется заранее на основании данных диагностического поиска. Сегодня при благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных расширенную экстирпацию матки с придатками. Однако при наличии у больной тяжелой экстраге-нитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) ограничиваются выполнением простой экстирпа- tp s: //t ции матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией. При этом общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные узлы иссекают единым блоком. Дискутабельным остается вопрос о проведении парааортальной лимфаденэктомии, не входящей в стандартный объем лечения при раке эндометрия. В случае обнаружения при ревизии увеличенных парааортальных лимфатических узлов их следует пунктировать. И только при получении данных срочного цитологического исследования с указанием на поражение последних удалять их. ht Наличие у значительной части больных выраженной экс-трагенитальной патологии - противопоказание для выполнения экстирпации матки с придатками и проведения длительной гормонотерапии. Внедрение гистерорезектоскопии позволило применить метод у данного контингента больных в лечении атипической гиперплазии и начального рака эндометрия. Под термином «абляция» подразумевают любой вид деструкции эндометрия с полным уничтожением его базального слоя с подлежащим миометрием на глубину 3-4 мм и более. У молодых женщин, не желающих забеременеть, с целью сохранения самостоятельного Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi i гормонального фона рекомендовано сохранение яичников (при отсутствии в них выраженной доброкачественной патологии) и выполнение экстирпации матки с маточными трубами. Вероятность поражения яичников не превышает 3-5%. Учитывая высокую ответственность за жизнь и здоровье пациентки, органосохраняющее и функционально щадящее лечение больных с начальной стадией рака эндометрия необходимо выполнять в специализированных онкологических учреждениях и обеспечивать строгое динамическое наблюдение. ig Лучевая терапия Показания к ДЛТ: ed kn Второй компонент комбинированного лечения при распространенных формах рака тела матки - лучевая терапия. Большинство эпителиальных опухолей высокочувствительны к воздействиям ионизирующего излучения. Лучевая терапия предусматривает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования после лапаротомии и зависит от прогностических факторов. .m e/ m • инвазия в миометрий на одну треть и более; • локализация опухоли в верхнесреднем сегменте матки; • высокая или умеренная степень дифференцировки опухоли (G1-2). Показания к сочетанной лучевой терапии: • локализация опухоли в нижнем сегменте матки с переходом на цервикальный канал; • глубокая инвазия в миометрий; //t • низкая степень дифференцировки неоплазии (G3). Химиотерапия tp s: При раке эндометрия показания к использованию лекарственных противоопухолевых препаратов достаточно ограниченны, служат лишь компонентом комплексного лечения. Наиболее распространенная схема химиотерапии для лечения рака тела матки - САР (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид). Гормонотерапия ht Основное ее действие направлено на предотвращение пролиферативного влияния на эндометрий эстрогенов, что приводит к атрофии, а следовательно, и онкологической излеченности пациенток. На основании клинического опыта была разработана схеме лечения: • 1-й этап - излечение от атипической гиперплазии эндометрия (онкологический этап); Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • 2-й этап - восстановление монофазных менструальных циклов (гормональная реабилитация); • 3-й этап - восстановление овуляции (гормональная реабилитация); • 4-й этап - беременность (выздоровление). ed kn ig i Рак тела матки, диагностируемый в репродуктивном возрасте, как правило, высокодифференцированный, а значит, гормоночувствительный. Самостоятельную гормонотерапию проводят преимущественно гестагенами (провера*, ВМС мирена*) или в комбинации с агонистами ЛГ-рилизинг-гормона. Надежный критерий чувствительности неоплазии к гормональному лечению - наличие высоких концентраций рецепторов эстра-диолу и прогестерону в опухолевой ткани. Системное введение высокодозированных препаратов позволяет с успехом проводить органосохраняющее лечение, конечная цель которого излечить онкологическое заболевание и сохранить генеративную функцию. //t .m e/ m У больных с атипической гиперплазией эндометрия используют следующую схему лечения. Провера* по 500 мг внутримышечно 3 раза в неделю 2 мес. Затем еще 2 мес по 500 мг 2 раза в неделю и 2 мес - по 500 мг 1 раз в неделю до курсовой дозы 30-32 г. Внутриматочная терапевтическая система левонгестрел 52 мг (ВМС мирена*) применяется в течение 6 мес. Лечение карциномы in situ и рака эндометрия IA стадии отличается более интенсивным гормональным воздействием. Больные ежедневно в течение 2 мес получают проверу* по 500 мг. Затем по 500 мг через день еще 2 мес до достижения суммарной дозы 40-45 г. Далее интенсивность гормонотерапии постепенно снижают таким образом, чтобы курсовая доза за год лечения составила 65-75 г. Возможно использовать прогестины (левонгестрел - ВМС мирена*) в комбинации с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Сочетание локального эффекта прогестагенов и с угнетением секреции гонадотропных гормонов гипофиза и продукции эстрогенов в яичниках обеспечит атрофию желез эндометрия и онкологическое излечение. tp s: Учитывая высокую ассоциацию атипической гиперплазии и рака эндометрия с хронической ановуляцией и нарушением ритма менструаций, спонтанного наступления беременности зачастую не происходит, что требует после морфологической ремиссии использовать вспомогательные репродуктивные технологии. ht Дальнейшее ведение При отсутствии специфических симптомов рецидива показано общее и гинекологическое обследование. Достаточным считают обследование один раз в 4 мес в течение 1-го года, 2-й год - 1 раз в 6 мес, последующие годы - 1 раз в год (стандарт). Рентгенологический контроль органов грудной клетки следует Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi проводить не реже 1 раза в год. В качестве рутинного метода обследования определение СА 125 не рекомендуют. Рецидивы (28%). Результаты лечения ed kn ig i Эффективность лечебных мероприятий оценивают по количеству случаев рецидивирования и прогрессирования заболевания. Наиболее часто рецидивы рака эндометрия выявляют в течение первых 3 лет после окончания первичного лечения (75% больных). В более поздние сроки частота их резко снижается (1015%). Рецидивы преимущественно локализуются во влагалище (42%), лимфатических узлах таза (30%), отдаленных органах ht tp s: //t .m e/ m После комбинированного лечения пятилетняя выживаемость больных раком тела матки достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, соблюдением принципов дифференциального подхода к выбору данного лечения. Степень распространенности опухолевого процесса и его дифференцировка - основные прогностические факторы. Улучшения результатов лечения достигают в основном за счет увеличения продолжительности жизни больных раком I и II стадий, в то время как данный показатель при III и IV стадиях остается стабильным. У больных раком тела матки пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 86-98%, II стадии - 70-71%, III стадии - 32,1% и при IV стадии - 5,3%. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 19. Трофобластическая болезнь Трофобластическая болезнь - следствие последовательных морфологических изменений от простого пузырного заноса до хориокарциномы, сопровождаемых соответствующими биологическими и клиническими признаками. ed kn ig i По определению Экспертной комиссии ВОЗ (1985) трофо-бластические болезни либо опухоли, либо состояния, предрасполагающие к их развитию. Эти опухоли уникальны тем, что представляют собой аллотрансплантаты, возникающие из продукта зачатия и в случае злокачественной трансформации прорастающие в ткани материнского организма (матку) и дающие метастазы. Данные опухоли связаны с беременностью, поэтому поражают женщин детородного возраста. Клинические наблюдения доказывают, что пузырный занос (полный и частичный), инвазивный (деструирующий) пузырный занос и хориокарцино-му целесообразно рассматривать как различные стадии единой трофобластической болезни. Код по МКБ-10 С58. Злокачественное новообразование плаценты. .m e/ m Эпидемиологические данные Трофобластическая болезнь составляет от 0,01 до 3,6% злокачественных опухолей женщин. Существуют географические различия в частоте возникновения трофобластической болезни. В настоящее время в США один случай трофобластической болезни приходится на 600-2000 беременностей, в Европе этот показатель соответствует один случай на 2000-3000 беременностей, а в восточноазиатских странах эта болезнь встречается в 30-40 раз чаще, чем в Европе. Классификация s: //t В настоящее время используют четыре классификации трофобластических опухолей. Первую классификацию (Hammond C.D.) применяют только для пациенток с метастазами. Классификация дает представление об уровне риска и прогнозе заболевания. tp Классификация Hammond (Национальный раковый институт, США) для больных с отдаленными метастазами трофобластической болезни • Заболевание с благоприятным прогнозом: ht ❖ короткая длительность заболевания; ❖ низкий уровень β-ХГЧ перед началом лечения (меньше 100 000 МЕ/мл в моче и меньше 40 000 мМЕ/мл в сыворотке крови); ❖ отсутствие метастазов в головном мозге и печени; ❖ отсутствие предшествующей беременности; ❖ отсутствие предшествующей химиотерапии. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • Заболевание с неблагоприятным прогнозом (при наличии даже одного из следующих факторов): ❖ длительность заболевания более 4 мес; ❖ высокий уровень β-ХГЧ перед началом лечения (более 100 000 МЕ/мл в моче и более 40 000 мМЕ/мл в сыворотке крови); ed kn ❖ наличие предшествующей химиотерапии. ig ❖ наличие предшествующей беременности; i ❖ наличие метастазов в головном мозге и печени; Вторая классификация, разработанная Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO), включает и метастатические и неметастатические формы болезни и основана на системе анатомического стадирования, разработанной H.C. Suna и соавт. В последний раз классификация была пересмотрена в 1992 г. Классификация FIGO (Сингапур, 1992) трофобластической болезни • Стадия I - опухоль в пределах матки. .m e/ m ❖ Iа - отсутствие факторов риска. ❖ Ib - наличие одного фактора риска. ❖ Ic - наличие двух факторов риска. • Стадия II - опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена половыми органами. ❖ IIа - отсутствие факторов риска. ❖ IIb - наличие одного фактора риска. //t ❖ IIc - наличие двух факторов риска. • Стадия III - заболевание распространяется на легкие. s: ❖ Ша - отсутствие факторов риска. tp ❖ IIIb - наличие одного фактора риска. ❖ IIIc - наличие двух факторов риска. ht • Стадия IV - наличие прочих (кроме легких) отдаленных метастазов. ❖ - отсутствие факторов риска. ❖ IVb - наличие одного фактора риска. ❖ IVc - наличие двух факторов риска. • Факторы риска. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ β-ХГЧ более 100 000 мМЕ/мл. ig i ✧ Длительность заболевания более 6 мес с момента предшествующей беременности. Третья классификация основана на системе подразделения, разработанной K.D. Bagshawe, модифицированной D.P. Goldshein и адаптированной Комитетом по трофобластической болезни ВОЗ в 1983 г. (табл. 191). Система ВОЗ распределяет пациентов с трофобластической неоплазией на группы низкого риска (0-4), среднего риска (5-7) и высокого риска (>7). Таблица 19-1. Прогностические факторы по классификации ВОЗ Возраст, лет Предшествующая беременность Количество баллов* O 1 2 До Более 39 39 ? Аборт Срочные 4-б 103-104 0χΑ Αχ0 3-5 Селезенка, почки 1-4 Количество обнаруженных метастазов Предшествующая химиотерапия - - - роды 7-12 104-105 В АВ 5 12 105 - ЖКТ, печень Головной мозг 4-8 8 Монотерапия (1 препарат) Полихимиотерапия (2 препарата и более) .m e/ m Интервал 4 β-ХГЧ, мМЕ/мл 103 Группа крови (женщины χмужчины) Наибольший размер опухоли, включая размер матки, см Места метастазирования 4 - ed kn Фактор Примечание. Интервал - количество месяцев от окончания предшествующей беременности до начала химиотерапии. //t * Общее количество баллов подсчитывают путем сложения их на каждом из факторов риска. Общая сумма: ≥4 - низкий риск; 5-7 - средний риск; ≥7 - высокий риск. s: Классификации FIGO и ВОЗ применимы при всех трофобла-стических опухолях, тогда как классификацию НРИ используют лишь при метастатическом заболевании. ht tp В 1997 г. была предложена новая, унифицированная в международном масштабе классификация трофобластических опухолей беременности, опубликованная в TNM Atlas, но в последнее время онкогинекологи считают приоритетной классификацию, принятую FIGO в 1992 г. (г. Сингапур). В 2000 г. обе классификации - FIGO и ВОЗ - были объединены в одну. Стадию заболевания принято указывать римскими цифрами, а подсчитанный прогностический риск - арабскими. Например, стадия II: 4 или стадия IV: 9. Применение единой классификации позволяет унифицировать показания для различных режимов химиотерапии. Этиология и патогенез Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важную роль отводят иммунологическим факторам. Оплодотворенное яйцо, а затем плод являются трансплантатами, по отношению к которым в организме женщины возникает иммунный ответ. Определенная роль в патогенезе заболевания отводится иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. Полагают, что при несовместимости антигенов матери и плода и преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность обычно заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит и при накоплении жидкости в строме активно функционирующих ворсин развивается пузырный занос. Большую частоту возникновения трофобластической болезни в странах ЮгоВосточной Азии некоторые исследователи объясняют вирусной трансформацией трофобласта. .m e/ m Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, до сих пор нет четкого представления о причинах возникновения трофобластических опухолей, что существенно затрудняет решение вопросов, связанных с диагностикой, лечением и профилактикой этого заболевания. Гистологическая классификация трофобластических опухолей. //t Связанные между собой общим плацентарным происхождением трофобластические опухоли обладают различным злокачественным потенциалом. Гистологически различают частичный и полный пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорио-карциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль (табл. 19-2). Таблица 19-2. Международная гистологическая классификация злокачественных и пограничных форм трофобластических опухолей (ВОЗ, 2ooo) ht tp s: Гистологический тип Пузырный занос: полный частичный Инвазивный пузырный занос Хориокарцинома Трофобластическая опухоль плацентарного ложа Эпителиоидная трофобластическая опухоль Морфологический код* 9100/0 9103/0 9100/1 9100/3 9104/1 9105/3 Примечания. */0 - доброкачественная опухоль; */1 - пограничная опухоль или опухоль с непредсказуемым течением; */3 - злокачественная опухоль. Частичный и полный пузырный занос относят к доброкачественным опухолям, инвазивный пузырный занос и трофобла-стическую опухоль плацентарного ложа к так называемым опухолям с низким злокачественным потенциалом (low Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi malignant) или пограничным, хориокарциному и эпителиоидную трофобластическую опухоль - к злокачественным опухолям. i Клиническая картина ed kn ig Основная особенность трофобластической болезни - обязательная связь с беременностью, маточной или внематочной, поэтому опухоли трофобласта заболевание женщин детородного возраста. .m e/ m Кровотечения различной интенсивности и степени выраженности. Самый ранний и ведущий симптом трофобластической опухоли (независимо от гистологического типа). Такая манифестация хориокарциномы возникает в 50-98% случаев. Эти выделения обусловлены разрушением кровеносных сосудов в области опухоли или метастазов во влагалище. Длительные и обильные кровотечения из половых путей приводят к резко выраженной и стойкой анемии, вызывающей общую слабость больных. Увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности. Частое клиническое проявление трофобласти-ческой болезни. В большинстве случаев размер матки на 4 нед больше соответствующего срока беременности. Но у 3040% пациенток размер матки может соответствовать сроку беременности, а у 1520% меньше такового. s: //t Боли внизу живота. Относят к менее распространенным признакам заболевания. Боли связаны с наличием опухолевых масс в полости матки или в параметральной клетчатке, что приводит к сдавлению магистральных сосудов и нервных стволов. Острые приступообразные боли в животе могут быть обусловлены перфорацией матки или угрозой ее разрыва, перекрутом ножки лютеиновой кисты яичника или ее разрывом. Подобные клинические симптомы возникают также при метастазировании опухоли в органы брюшной полости. Рвота. Частый симптом (20-26%). tp Поздний токсикоз. Наблюдается в 12-27% случаев. ht Метастазы. Симптомы обусловлены локализацией. При метастатическом поражении легких наблюдают кашель с мокротой, боли в грудной клетке, гемоторакс, легочную гипертензию; при метастазах в головной мозг - головные боли, рвоту, гемиплегию и другие неврологические симптомы; при поражении органов ЖКТ возможны тошнота, рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения. Гинекологическое исследование больных надо производить очень осторожно, так как можно вызвать профузное кровотечение. При осмотре наружных половых Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi органов, влагалища, шейки матки обращают внимание на цвет слизистой и наличие мета- ig i статических узлов опухоли. Отмечают цианоз слизистой влагалища и шейки матки, метастазы опухоли во влагалище выглядят как темно-красные возвышения и узелки с синюшным оттенком, легко травмируемые и кровоточащие. При бимануальном исследовании определяют увеличенную матку, мягкой консистенции, и увеличенные яичники. Примерно в 50% случаев обнаруживаюттекалютеиновые кисты яичников. ed kn Большинству больных уже сделано выскабливание полости матки в родильном доме или в гинекологической больнице. Диагноз трофобластической опухоли, основанный на гистологическом исследовании соскоба не всегда достоверен, поскольку сходные картины можно наблюдать после прерывания беременности. Предположительный диагноз, поставленный при гистологическом исследовании, должен быть подтвержден результатами определения хорионического гонадотропина. .m e/ m Хорионический гонадотропин (β-ХГЧ). В трофобластиче-ских опухолях, связанных с беременностью, этот «идеальный» опухолевый маркёр выявляют практически всегда. β-ХГЧ - плацентарный гормон, секретируемый клетками синцитиотрофобла-ста. Гормон поддерживает функции желтого тела. //t Трофобластический-1-гликопротеин (ТБГ). ТБГ - специфический маркёр клеток синцитиотрофобласта. В повседневной клинической практике исследование проводят параллельно с определением β-ХГЧ. Основная информативность его состоит в раннем выявлении потенциально прогрессирующих форм заболевания трофобласта при нормальных показателях β-ХГЧ. Эти маркёры хорошо дополняют друг друга при диагностике трофобластической болезни. В определенной степени уровень концентрации β-ХГЧ и трофобластического-1-гликопротеина используют как прогностический показатель. Диагностика ht tp s: Диагностика трофобластической болезни основана на клинических данных, выявлении продуцируемого клетками опухоли β-ХГЧ в моче и трофобластического β-глобулина в сыворотке крови, данных гистологического исследования соскоба из полости матки и результатов рентгенологического исследования и компьютерной томографии. В последние годы активно внедряется ультразвуковая диагностика в онкологическую практику. Этот неинвазивный метод чрезвычайно информативен и для выявления опухолей трофобласта. Рентгенологическое исследование грудной клетки. В обязательном порядке проводят всем первичным больным трофобла-стической болезнью, для определения степени распространения заболевания. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Тазовая ангиография. Занимает особое место в комплексной диагностике трофобластической опухоли матки. Это исследование помогает не только уточнить диагноз заболевания, но и позволяет судить о локализации и размерах опухоли в матке, параметрии и влагалище, так как опухоль определяется на ангио-граммах по выраженной васкуляризации со своеобразными сосудистыми изменениями. ed kn ig i Компьютерная томография органов малого таза. В последнее время этот метод активно применяют. В норме при КТ с использованием методики усиления отмечают равномерное контрастирование стенок матки, на фоне которого легко определить форму, контуры и размеры полости матки. Трофобласти-ческие опухоли в полости матки на КТ видны как опухолевые образования различной формы и размеров с нечетким и неровным контурами, часто неоднородной структуры. С помощью КТ трофобластические опухоли в матке выявляют в 89%, а при ангиографии - в 91,9% случаев. Комплексное обследование позволяет улучшить диагностику опухолей трофобласта до 95%. .m e/ m В арсенале диагностических мероприятий появился более совершенный и высокоинформативный метод ультразвуковой томографии, при этом менее сложный и более простой в техническом исполнении. КТ утратила свое значение в диагностике тро-фобластической болезни. Ультразвуковое исследование органов малого таза. //t В большинстве случаев позволяет решить основные диагностические вопросы, касающиеся состояния внутренних половых органов, расположения опухолевых узлов, их размеров, строения. Кроме того, обследование можно проводить необходимое число раз; метод не имеет противопоказаний. Информативность УЗИ в диагностике злокачественных трофобластических опухолей матки имеет следующие характеристики: чувствительность - 90,7%, специфичность - 73,2%, точность - 85,1%. ht tp s: УЗИ в комплексе с клиническими данными и показателями опухолевых маркёров снимает необходимость в многократных диагностических выскабливаниях полости матки для гистологического подтверждения диагноза. Морфологический метод, считавшийся в прошлом одним из ведущих, в настоящее время не имеет практического значения. Решающую роль в этом вопросе играют знания врача о клинической картине заболевания, а также содержание β-ХГЧ и результаты УЗИ. Комплексное сочетание всех вышеперечисленных методов считают необходимым минимальным набором, позволяющим с уверенностью назначить специфическое лечение. Дифференциальная диагностика Трофобластические опухоли матки дифференцируют от синцитиального эндометрита, плацентарного полипа, беременности. Хориокарциному маточной Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi трубы дифференцируют от внематочной (трубной) беременности. В дифференциальной диагностике метастатического поражения легких при хориокарциноме и туберкулезе легких важную роль играют данные анамнеза и определение в моче содержания β-ХГЧ. Лечение ig i Для лечения трофобластических опухолей матки применяют хирургический метод, лучевую и химиотерапию. Хирургический метод .m e/ m ed kn Долгое время единственным методом лечения больных с тро-фобластическими опухолями считали хирургический. Многие авторы предлагали ограничиться экстирпацией матки с придатками. Затем было установлено, что метастазирование в лимфатические узлы малого таза и в яичники происходит очень редко (менее 1%), поэтому если патологический процесс ограничен маткой, молодым женщинам можно сохранить яичники. При наличии отдаленных метастазов единых рекомендаций по проведению хирургического лечения нет. О целесообразности хирургического лечения метастазов во влагалище также нет единого мнения. Стойкое пятилетнее излечение у больных с трофобластиче-ской болезнью после хирургического лечения происходит редко даже при процессах, ограниченных пределами матки. В среднем после гистерэктомии пятилетняя выживаемость составляет 31,9%, при наличии метастазов - 19,2%. Низкая эффективность хирургического вмешательста для лечения хориокарциномы потребовала поиска новых методов лечения. В связи с успехами химиотерапии роль хирургического вмешательста для лечения трофобластических опухолей значительно уменьшилась. tp s: //t Показания к оперативному лечению остаются только в экстремальных ситуациях, например при маточном кровотечении или внутрибрюшном кровотечении из распадающегося опухолевого узла в матке. Кроме того, операция показана больным старше 40 лет при наличии опухоли, локализованной в матке (I стадия заболевания), когда нет нужды в сохранении репродуктивной функции. В подобных случаях обязательно проведение пред-и послеоперационной химиотерапии. Удаление матки в случае резистентности опухоли допустимо при соответствии состояния следующим критериям: ht • неэффективность химиотерапии 1-й линии и двух курсов 2-й линии, определяемая по наличию опухоли в матке, не изменяющей своих размеров при ультразвуковом мониторинге; • стабилизация показателей β-ХГЧ на высоких цифрах без тенденции к снижению. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Ретроспективная оценка хирургического лечения больных трофобластической опухолью матки доказывает, что в настоящее время метод в значительной степени утратил свое значение и самостоятельность. Лучевая терапия ig i Лучевое лечение в качестве самостоятельного метода не получило большого распространения. Чаще лучевую терапию применяют в сочетании с оперативным вмешательством или для лечения метастазов. В настоящее время послеоперационное облучение малого таза для профилактики метастазов признано нецелесообразным. .m e/ m Химиотерапия ed kn В сравнении с химиотерапией лучевое лечение вызывает меньше осложнений, может быть применено на любом ограниченном участке тела, на любой глубине. В связи с этим облучение применяют для лечения больных с метастазами трофобластических опухолей матки во влагалище, органы малого таза, головной мозг при плохой переносимости химиопрепаратов, а также при опухолях, резистентных к лекарственной терапии. Трофобластические опухоли высокочувствительны к химиотерапии. По-видимому, это единственный вид злокачественных новообразований человека, который можно излечить с помощью химиопрепаратов даже при наличии множественных метастазов. Основными препаратами, применяемыми для монохимиотерапии, были метотрексат, дактиномицин, даунорубицин (рубоми-цина гидрохлорид*), хризомаллин*, меркаптопурин и др. Многие из этих препаратов высокоэффективны и пользуются заслуженным вниманием онкологов до настоящего времени в составе комбинированной химиотерапии трофобластической болезни. //t Лечение одним из противоопухолевых препаратов (монохимиотерапия) проводят с профилактической целью: s: • после удаления пузырного заноса у больных с наличием неблагоприятных в прогностическом значении клинических признаков; tp • после полного излечения больных с трофобластической болезнью назначают 2-3 профилактических курса с интервалами в 4 нед для закрепления полученного успеха. ht С лечебной целью монохимиотерапию назначают больным с трофобластической опухолью I, II и даже III стадии. Условия для применения такого режима лечения следующие: • длительность заболевания не более 6 мес (за исключением хориокарциномы, развившейся во время беременности или после родов); • небольшие размеры первичной опухоли матки; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • метастазирующий пузырный занос; • инвазивный пузырный занос; • единичные метастазы хориокарциномы в легких при отсутствии опухоли в матке. Режимы монохимиотерапии ig i Метотрексат вводят по 20-30 мг внутривенно 2 раза в неделю в течение 2-3 нед. Общая доза на профилактический курс составляет 120-160 мг, на лечебный - 180280 мг. Интервал между курсами 2-3 нед. При развитии токсических реакций введение препаратов прерывают на 3-5 дней, при стойком и резко выра- ed kn женном токсическом воздействии лечение данным препаратом прекращают. Оценку эффективности проводят после трех курсов лечения. При отсутствии эффекта метотрексат заменяют другим противоопухолевым препаратом. Дактиномицин вводят внутривенно по 500 мкг 2 раза в неделю, до суммарной дозы 3 мг, интервал между курсами 2-3 нед. .m e/ m Даунорубицин (рубомицина гидрохлорид*) вводят внутривенно по 30-40 мг 2 раза в неделю, суммарная доза 120-240 мг, лечение проводят в течение 2-3 нед. Благодаря развитию и совершенствованию противоопухолевой терапии широко применяют различные схемы комбинированной химиотерапии. Использование различных противоопухолевых препаратов способствует предотвращению резистентности опухоли, обеспечивает лучшее лечение, позволяет добиться высоких показателей выживаемости пациенток. В настоящее время применяются следующие эффективные схемы химиотерапии. • При стадии заболевания. ht tp s: //t ❖ 1-я линия химиотерапии. Метотрексат по 20 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 150-180 мг + дактиномицин по 500 мкг внутривенно через день до суммарной дозы 3,5-4,0 мг. Курсы лечения повторять через каждые 2 нед. ❖ 2-я линия химиотерапии. Применяют при резистентности опухоли к предыдущему лечению. Цисплатин по 100 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно ка-пельно (с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии) в 1-й день + этопозид по 150 мг внутривенно капельно 2, 3, 4, 5, 6-й дни. Курсы лечения повторяют через каждые 2 нед. • При III-IV стадиях заболевания. Цисплатин по 100 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно капельно (с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии) + метотрек-сат по 20 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 180-200 мг + дактиномицин по 500 мкг внутривенно через 1 день до суммарной дозы 4 мг + винкристин по 1,5 мг внутривенно 1 раз в неделю до Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi суммарной дозы 4,5 мг. Курсы лечения повторяют каждые 2-3 нед при наличии нормальных показателей креатинина, мочевины и нейтрофилов. Профилактическое лечение и динамическое наблюдение i Отсутствие четких представлений об этиологии трофобласти-ческой болезни не позволяет гарантировать полное излечение больных. При благоприятном прогнозе (стадия I-II) критерями излечения считают: ig • восстановление менструального цикла; ed kn • при гинекологическом осмотре - уменьшение размеров матки до нормы и исчезновение определявшихся ранее метастазов во влагалище и параметрии, подтвержденное данными УЗИ; • снижение показателей β-ХГЧ до нормальных цифр. При неблагоприятном прогнозе (стадия III-IV) об излеченно-сти говорят при выявлении всех вышеперечисленных критериев, а также при исчезновении метастазов в отдаленных органах (легкие, печень, головной мозг и др.). В табл. 19-3 приведены критерии излеченности. Стадия заболевания Критерии излеченности Данные Показатели Рентгенография КТ Гинекологическое УЗИ ХГЧ и ТБГ грудной клетки головного исследование мозга Размер матки N Восстановление Метастазы во Нет N* N менструального влагалище цикла Метастазы в Нет пара-метрий Размер матки N Метастазы во Нет N* N N** N влагалище Метастазы в Нет пара-метрий //t III-IV .m e/ m Таблица 19-3. Критерии излеченности больных хориокарциномой матки ht tp s: * Опухоли в матке нет, имеется рубец или патологическая сосудистая сеть. ** Метастазов нет, небольшие тени (фиброз). ТБГ - трофобластический-1гликопротеин. КТ - компьютерная томография. ХГЧ - хорионический гонадотропин. После нормализации всех показателей, указывающих на наличие болезни, целесообразно провести не менее двух курсов полихимиотерапии. Профилактические курсы химиотерапии такие же, как и лечебные, через те же интервалы времени. После окончания лечения, в том числе и профилактического, пациенток наблюдают в специализированном онкологическом учреждении. Регулярное обследование включает: • исследование менограммы; Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi • осмотр гинеколога; • УЗИ органов малого таза; • контроль показателей β-ХГЧ ежемесячно в течение первых 6 мес. i Если у больной ранее были метастазы в легких, 1 раз в 3 мес производят контрольную рентгенографию грудной клетки в течение 1-го года наблюдения, в дальнейшем - по показаниям. ed kn ig Возможно сохранение репродуктивной функции у женщин, излеченных с помощью химиотерапии. Вопрос об оптимальном сроке беременности после окончания лекарственной терапии до настоящего времени обсуждают. Многие исследователи считают, что для пациенток с I-II стадией беременность разрешена только через год после проведенного лечения, а для больных с III-IV стадией через 1,5-2,0 года. Доказано, что гормональная контрацепция не влияет на развитие рецидива заболевания. Кроме того, надежно предохраняет от наступления беременности и способствует нормализации функции яичников. .m e/ m Результаты лечения Применение комплексной диагностики, тщательное составление плана лечения с учетом всей полученной информации, адекватное лечение и проведение профилактической химиотерапии позволили добиться следующей пятилетней выживаемости: • при всех видах пузырного заноса - 100%; ht tp s: //t • при хориокарциноме без метастазов - 94,4%. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi Глава 20. Опухоли кожи Меланома (злокачественная меланома) i Меланома кожи - чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин). Для меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако встречают и так называемые беспигментные меланомы. ig Код по МКБ-10 Эпидемиология ed kn С 43. Меланомы составляют 2,5-10,0% всех вновь выявленных опухолей кожи и являются 80% смертей в данной группе. В 2010 г. заболеваемость в России составила 7429 случаев, смертность - 2800 больных, что составляет около 1% в общей структуре смертности от злокачественных новообразований. Классификация .m e/ m Классификация по гистологическому варианту • Меланома, распространяющаяся поверхностно. Самая многочисленная, возникает в 70-75% случаев. Обычно развивается из невусов, характерно длительное нарастание изменений на протяжении нескольких лет с последующей быстрой трансформацией за 1-2 мес. Чаще коричневого и темно-коричневого цвета с незначительными синеватыми (пегими) вкраплениями. Прогноз, как правило, благоприятный. s: //t • Узловая (нодулярная) меланома. Составляет 15-30% поражений. Более агрессивная опухоль, чем предыдущая, и имеет более короткий период нарастания симптомов. Развивается на объективно неповрежденной коже без видимых причин. Эти меланомы растут быстро (рост вертикальный), поражая подлежащие слои. Около 5% узловых меланом не имеют пигмента. Прогноз крайне неблагоприятный. tp • Лентигомеланома (меланотические веснушки, злокачественное лентиго). Представляет около 4-10% случаев и развивается после 60 лет. Выявляют узелки в виде пятен ht темно-синего, темно-коричневого или светло-коричневого цвета диаметром 1,53,0 мм. Они поражают лицо, шею и другие открытые участки тела (тыл кистей и стоп). Эти меланомы могут развиваться из доброкачественных мела-нотических веснушек Хатчинсона. Опухоль растет радиаль-но в верхних слоях дермы очень медленно (20 лет и более до начала инвазии в глубжележащие слои кожи). Она Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ed kn ig i может проявляться 1-2 узелками в составе больших поверхностно распространяющихся меланом. Прогноз благоприятный. • Периферическое лентиго (акролентиго-меланома). Чаще выявляют у лиц негроидной расы и у европеоидов из южных стран. Она составляет 7-10% всех меланом, локализуется на ладонях, подошвах, в ногтевом ложе и на слизистых оболочках (слизистая меланома). Опухоль с неровными краями, черного цвета, но может быть и беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении в верхних слоях кожи. Возможен вертикальный рост, при этом небольшому возвышению на поверхности кожи соответствует глубокая инвазия дермы и подкожного жирового слоя, что необходимо учитывать при иссечении опухоли. Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли. Меланомы полости рта, помещенные в эту гистологическую группу, отличаются высокой агрессивностью и тенденцией к быстрому метастазированию. Прогностически они намного хуже меланом кожи кисти и стопы. В связи с тем что меланома происходит из пигментообразую-щих клеток (меланоцитов), ее встречают практически во всех органах и тканях. Помимо кожи, возможны следующие локализации меланомы. .m e/ m • Подногтевые меланомы. Первые признаки - паронихии, гнойные заболевания пальцев на фоне пигментации проксимальной складки ногтя (симптом Хатчинсона). • Меланомы слизистых оболочек. ❖ Меланома полости рта.. Отличается высокой агрессивностью и тенденцией к быстрому метастазированию. ❖ Меланома сосудистой оболочки глаза.. К предрасполагающим факторам относят //t окулодермальный меланоцитоз (невус Оты) и нейрофиброматоз орбиты. Для опухоли характерно агрессивное течение (практически всегда при установлении диагноза уже есть метастазы). ❖ Меланома радужной оболочки глаза. Имеет низкий потенциальный рост, что s: позволяет наблюдать ее на протяжении длительного времени. ❖ Меланома вульвы. Наиболее частая неплоскоклеточная опухоль, составляющая ht tp приблизительно 5% первичных опухолей вульвы, пятилетняя выживаемость, независимо от терапии, составляет 33%. Наиболее часто поражает малые половые губы или клитор. ❖ Меланома влагалища. Редкое заболевание, составляет менее 1% всех меланом. Отличается агрессивным течением. Только 17-21% больных женщин переживают 5 лет. Лечение - широкое иссечение опухоли с диссекцией региональных лимфатических узлов. При рецидиве заболевания или наличии отдаленных метастазов используют лучевую и химиотерапию в стандартных режимах. Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ❖ Аноректальная меланома. Чрезвычайно редкое заболевание, составляет 1-2% всех анальных злокачественных опухолей. Прогноз всегда плохой, смертность составляет более 90%. ❖ Меланома полового члена. Может произрастать из желез или крайней плоти, i обычно имеет высокую частоту метастазирования как в паховые лимфатические узлы, так и в отдаленные. При возникновении меланомы из уретры прогноз чрезвычайно плохой. ig ❖ Меланома волосистой части головы. Гигантские невусы волосистой части ed kn головы очень редко озлокачествляют-ся, поэтому меланому данной локализации следует предполагать в последнюю очередь. Классификация по уровню инвазии (по Clark) Данная классификация приведена в табл. 20-1. Статистика показывает, что при I-II уровне инвазии пятилетняя выживаемость составляет 95-100%, при III уровне 80%, при IV уровне - 60-70% и при V уровне - 30-50%. Таблица 20-1. Классификация меланомы по уровню инвазии (по Clark) .m e/ m I Меланома in situ. Все клетки опухоли расположены на базальной мембране в пределах эпидермиса II Сосочковый уровень. Базальная мембрана нарушена, опухоль прорастает в сосоч-ковый слой дермы, опухолевые клетки большей частью не затрагивают сетчатый слой, возможно лишь незначительное количество опухолевых клеток в этом слое III Сосочково-ретикулярный слой. Опухоль широко распространена в пределах сосочкового слоя, оттесняет сетчатый слой, возможно небольшое количество опухолевых клеток в ретикулярной дерме, но нет внедрения опухолевого узла в сетчатый слой IV Ретикулярный уровень. Опухоль проникает в сетчатый слой кожи, ее клетки могут быть найдены между пучками коллагеновых волокон V Подкожный уровень. Опухоль прорастает в подкожную жировую клетчатку Классификация по толщине меланомы (по Breslow) • Опухоли толщиной менее 0,75 мм. //t • Опухоли толщиной от 0,76 до 1,5 мм. • Опухоли толщиной от 1,6 до 2,25 мм. s: • Опухоли толщиной от 2,26 до 3,0 мм. tp • Опухоли толщиной более 3,01 мм. Статистически при опухолях толщиной менее 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет 98-100%, от 0,76 до 1,5 мм - 85%, от 1,6 до 4,0 мм - 47%. ht Международная классификация по TNM Стадирование по международной классификации по TNM учитывает толщину опухоли в миллиметрах, наличие или отсутствие изъязвления (индекс Т), состояние регионарных лимфатических узлов (индекс N), отсутствие отдаленных метастазов (М0) или их наличие (М1). Этиология и патогенез Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi ig i Воздействие ультрафиолетового спектра солнечной радиации признают одним из наиболее важных экзогенных факторов, способствующих возникновению меланомы кожи. Решающее значение имеет резкое и интенсивное, возможно, даже однократное воздействие солнечной радиации. Это подтверждено тем, что меланома кожи чаще возникает на защищенных одеждой участках тела. Отмечено, что большое значение в возникновении опухоли имеют солнечные ожоги, полученные в детском и юношеском возрасте. На частоту возникновения меланомы кожи влияют также этнические факторы (опухоль чаще поражает людей со светлой кожей). .m e/ m ed kn Наследственность. Риск развития меланомы повышен в семьях, страдающих от синдрома атипического (диспластическо-го) родимого пятна (AMS - Atypical Mole Syndrome). Для этого синдрома характерно развитие в течение жизни значительного количества (более 50) атипических родинок (диспластических невусов), имеющих некоторые характеристики злокачественной меланомы кожи (правило AВСD и др.). Для атипических родинок характерно злокачественное перерождение, поэтому их считают самым неблагоприятным фактором, способствующим возникновению меланомы кожи. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Наследственная меланома возникает в более молодом возрасте. Именно поэтому при выявлении любого пациента с меланомой кожи крайне желательно иметь данные анамнеза обо всех членах его семьи. //t Роль невусов. Наличие у человека невусов представляе
