Сычёва О.П. 208 стом Задание к 14 занятию 2. ВОПРОСЫ (дайте развернутый ответ) Лечение кариеса дентина (глубокого кариеса). Лечение кариеса цемента. Цель лечения, лечебные и изолирующие прокладки. Отсроченное пломбирование. Методы контроля эффективности лечения. Сэндвич-техника. 1. Препарирование глубокой кариозной полости сопровождается значительной болезненностью и, в отличие от среднего кариеса, требует обязательного обезболивания. Может быть проведено традиционное инъекционное обезболивание: инфильтрационное или проводниковое. Однако ряд авторов считает более целесообразным проведение аппликационного обезболивания, которое значительно снижает болевую чувствительность, но сохраняет ощущения, позволяющие врачу более точно контролировать свою работу. Для аппликационного обезболивания в сухую изолированную от слюны кариозную полость вносят на 2—3 минуты ватный тампончик, смоченный раствором анестетика (2—5% дикаин, 1% пиромекаин, 40% ДМСО и т.п.). Работать следует, применяя все технические средства, уменьшающие болевые ощущения. Особенно осторожно, но тщательно следует удалять декальцинированный дентин со дна кариозной полости. При опасности вскрытия рога пульпы возможно оставление тонкого слоя размягченного пигментированного дентина с расчетом на антисептическое и реминерализующее действие лечебной прокладки. В процессе препарирования кариозной полости рекомендуется многократно орошать ее слабыми не раздражающими пульпу антисептическими растворами, подогретыми до температуры тела (1% лизоцим, 20% ДМСО, 3% ремодент с добавлением до 0,2% фтористого натрия, 1% диоксидин. 0,02% фурацилин). Эффективность лечения глубокого кариеса в значительной степени зависит от лечебного прокладочного материала, который должен оказывать антимикробное, противовоспалительное действие и стимулировать процессы регенерации пульпы: образование заместительного дентина и минерализацию оставленного размягченного дентина. Лечение глубокого кариеса проводится в одно или два посещения в зависимости от оценки врачом состояния дна кариозной полости и предполагаемой реакции пульпы. При возможности полного удаления декальпинированного дентина со дна кариозной полости и отсутствии значительной болезненности в процессе препарирования полости лечение может быть закончено в одно посещение. В качестве лечебных прокладок в настоящее время большинством зарубежных и значительной частью отечественных авторов рекомендуются композиции, содержащие гидрат окиси кальция, активизирующие пластическую функцию пульпы и способствующие реминерализации дентина дна кариозной полости. К ним относятся официнальные отечественные препараты Кальмецин (для усиления его антисептических свойств порошок замешивают на 20% ДМСО), Биодент и Дикальцин. Зарубежные фирмы выпускают целый ряд лечебных прокладочных материалов с гидратом окиси кальция типа паста—паста химического отверждения (Dycal), светоотверждаемые (Calcimol-HC) либо на водной основе(Calcicur). Все эти лечебные прокладочные материалы вносятся в подготовленную для пломбирования полость в наиболее углубленный участок дна полости и покрываются изолирующей прокладкой. Существуют лечебные прокладочные материалы на полимерной основе, обладающие значительной механической прочностью, которые не требуют дополнительного покрытия цементом. На эффект действия лечебного прокладочного материала похожа обработка дна кариозной полости раствором оксалата калия, которая приводит к отложению мелких кристаллов в просветах дентинных трубочек и к дальнейшей реминерализации дентина. При лечении глубокого кариеса в два посещения лечебная прокладка, накладываемая в первое посещение, должна обладать более выраженным противовоспалительным, антимикробным и обезболивающим действием и может быть приготовлена врачом ех tempore. Такую прокладку готовят в виде пасты на масляной основе (облениховое, шиповниковое, гвоздичное и др. масла, растворы витаминов А, Е), либо на основе официнальных мазей (гидрокортизоновой, бутадиеновой, метилурациловой, индометапиновой, гепариновой и др.). В состав этих паст могут входить аытимикробные средства (лизоцим, сульфаниламиды); аиестетики (анестезин, пиромекаин, лидокаин и др.); вещества, активизирующие дентиногенез и восстановление основного вещества пульпы (гидрат окиси кальция, глицерофосфат кальция, гидроксиапатит, коллаген, костная мука, брефокость и др.). Лечебные прокладки такого типа накладываются на 1—2 недели и закрываются временной пломбой из дентин—пасты, виноксола или фосфатного цемента. Во второе посещение при отсутствии жалоб повязка и паста удаляются и заменяются прокладкой, стимулирующее дентинообразование, покрываются ФЦ, ПКЦ, или СИЦ и по общим правилам зуб пломбируется. Если в первое посещение накладывалась лечебная прокладка, не угнетающая пластическую функцию пульпы, то во второе посещение можно ее не удалять, заменив временную пломбу на постоянную. Следует помнить, что при пломбировании композитами недопустимо присутствие гвоздичного масла в лечебной прокладке: нарушается процесс полимеризации композита. В полостях V класса лечебная прокладка на жировой основе, требующая изоляции водным дентином, не применяется, так как ухудшает фиксацию пломбы. 2. Основной проблемой при лечении кариеса цемента является доступ к очагу заболевания. Особенно это актуально, если пораженный участок зуба находится под десной. Поэтому лечение этого заболевания состоит из нескольких этапов: 1. Ретракция. Это манипуляция, в ходе которой искусственно оголяется шейка и небольшая часть зубного корня путем снижения уровня десны при помощи специальных нитей. 2. При необходимости происходит бескровное устранение излишне разросшегося участка десны с применением стоматологической лазерной техники. Эта процедура известна под названием «коагуляция десны». 3. Лечение пораженного участка зуба. В случае обнаружения кариеса на стадии пятна, то курс лечения будет состоять только из реминерализации фтором с помощью соответствующих препаратов. Это становится возможным лишь по той причине, что корень зуба более восприимчив к подобной терапии, чем его поверхность, которая покрыта толстым слоем эмали. В противном случае необходимо сверление и пломбирование пораженного участка. 4. Установка вкладки. Но если зуб оказался разрушен более чем на половину, придется прибегнуть к установке такого защитного элемента, как коронка. 5. Кариес цемента представляет собой сложную патологию ротовой полости человека, где очаг поражения находится непосредственно рядом с деснами. Поэтому лечение необходимо проводить только у высококвалифицированногоспециалиста с большим опытом работы. В ходе лечения обязательно применение специальных медицинских средств, которые минимизируют возможность повторного поражения. Например, такое вещество, как кариес-индикатор, рекомендуется для заполнения обработанной полости зуба, чтобы убедиться в полном отсутствии пораженных участков. При окончательном пломбировании необходимо использовать стоматологические материалы, которые сводят к нулю вероятность появления вторичного кариеса под установленной пломбой. 3. Назначение лечебных прокладок — защита пульпы от вредного экзо- генного воздействия и поддержания ее в здоровом состоянии или для соз- дания условий вылечивания обратимого воспаления. Требования к лечебным прокладкам: – не оказывать токсического действия на пульпу зуба; – обладать антибактериальным действием; – нейтрализовывать кислоты, вызывающие развитие воспалительно- го процесса; – стимулировать образование защитных структур в дентине и пульпе (реминерализирующее действие); – обладать хорошей адгезией к дентину; – быть пластичными; – быть простыми в применении Лечебные прокладки, содержащие гидроокись кальция Гидроокись кальция частично водорастворимая, диссоциирует и дей- ствует как щелочь. Поскольку в очаге воспаления среда кислая, то реакция нейтрализации купирует воспалительный процесс. Вследствие высвобож- дения ионов бактерицидное действие сохраняется до момента затвердева- ния. При добавлении воды к затвердевающему препарату его антимикроб- ное действие возобновляется. При взаимодействии гидроокиси кальция и углекислого газа воздуха может образоваться карбонат кальция, что приводит к дезактивации пре- парата. Нанесенная на дентин гидроокись кальция диффундирует по дентинным канальцам и через тонкий слой дентина проникает в пульпу. При продолжительном воздействии диффузия блокируется из-за выпадения труднорастворимых солей кальция в дентинных канальцах. Лечебная про- кладка может разрушаться дентинной жидкостью, поступающей через подлежащие дентинные трубочки, поскольку постоянный ток ликвора мо- жет способствовать диффузии составных частей пасты по градиенту кон- центрации. Этого не происходит, если прокладка лежит в полости, защи- щенной от проницаемости: при склерозе дентина, обтурации дентинных трубочек или быстром формировании иррегулярного дентина. Такой нере- гулируемый процесс дентинообразования может приводить к образованию конгломератов (дентиклей) в пульповой камере, которые, механически воздействуя на пульпу, могут вызывать ее воспаление. Препараты гидроокиси кальция выпускают разных форм (схема). Водные растворы (Hypocal, Calxyl) готовят из порошка гидроокиси кальция и воды или раствора поваренной соли (рН = 12,4). Порошок час- тично смешивается с хлоридом кальция, калия, натрия, с бикарбонатом на- трия (Calxyl). Иногда добавляют рентгеноконтрастные вещества. Водными растворами гидроокиси кальция пользоваться сложно, поэтому при их промышленном изготовлении добавляют загуститель. Готовые растворы и порошки гидроокиси кальция необходимо хранить в плотно закрываю- щихся емкостях, чтобы при воздействии углекислого газа воздуха предот- вратить образование карбоната кальция. При плоских и неглубоких кариозных полостях применяют так назы- ваемые лайнеры (Hydroxyline, Tubulitec). Лайнерами называются лаки, со- держащие лечебные добавки, такие, как гидроокись кальция, оксид цинка и др. Мастики (например, Gangraena Merz) — это маслосодержащие веще- ства с добавками гидроокиси кальция. Цементы (Dycal, Kerr-Life) — это кислоты, соединенные с гидрооки- сью кальция. Одним из компонентов является салицилатэфир, который с гидроокисью кальция образует хелатное соединение. При этом образуется кальцийсалицилатный цемент. Дополнительно цементы могут содержать наполнители, пластификаторы (например, этилтолуолсульфонамид) и кра- сители. В большинстве случаев эти цементы пастообразны и твердеют по- сле замешивания. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что выделение ионов кальция и гидроокиси отличается у различных пре- паратов. У нетвердеющих паст оно наибольшее. У цементов отдача ионов кальция значительно меньше, у лайнеров, мастик и гидроокиси она почти не обнаруживается. Кальцийсалицилатные цементы не пригодны для использования в ка- честве прокладки, т. к. выдерживают только незначительную нагрузку и растворяются под пломбами. В связи с этим их можно применять только при непрямом покрытии пульпы, накладывая на небольшую площадь. Также следует учитывать, что эти препараты изменяют цвет под компо- зитными пломбами, что ухудшает их эстетический вид. Методика работы Препарированную кариозную полость изолировать от слюны (коф- фердам, стерильные валики), промыть дистиллированной водой, высушить слабой струей воздуха либо стерильным ватным шариком. Приготовить лечебную прокладку, согласно инструкции к материалу, зондом или штопфером нанести точечно на место проекции рога пульпы или самое глубокое место кариозной полости. После затвердевания материала накладывают изолирующую прокладку и далее проводят пломбирование по показаниям. Представители материалов, содержащих гидроокись кальция: Dycal (фирма Dentsply); ESPE Alcaliner (ESPE); Septocal (PSP Dental); Sep- tocalcine ultra (Septodont); Calcicur (VOCO); Calcimol, Calcimol LC (VOCO); Calcipulpe (Septodont); Calxid (Spofa Dental); Reocab (Vivadent); Hydrex, Life (Kerr); Кальмецин, Кальрадент, Кальцесил, Кальцесил LC (ВладМиВа). Цинкоксидэвгеноловые цементы (ЦОЭЦ) Основой цинкоксидэвгеноловых цементов являются оксид цинка (1– 2 %-ный уксуснокислый цинк, уксусный ангидрид, канифоль — могут вводиться для ускорения затвердевания) и очищенный эвгенол или гвоз- дичное масло (85 % эвгенола, этиловый спирт, уксусная кислота, вода). При смешивании порошка и жидкости протекает химическая реакция с об- разованием эвгенолята цинка. Свойства ЦОЭЦ В присутствии влаги цемент затвердевает в течение 10 мин, достигая прочности при сжатии 7–40 МПа и прочности при растяжении 0,4 МПа. Модуль упругости составляет 0,3 МПа. Преимущества ЦОЭЦ: – оказывают болеутоляющее и антисептическое действие на пульпу зуба; – легкие в применении; – обладают хорошей герметизирующей способностью; – рентгеноконтрастны. Недостатки ЦОЭЦ: – эвгенол является сильным раздражителем пульпы; – эвгенол — потенциальный аллерген; – низкая прочность и износостойкость; – растворяются в ротовой жидкости; – препятствуют адгезии СИЦ и композиционных пломбировочных материалов. Представители цинкоксидэвгеноловых цементов: Zinoment (VOCO); Templin/TempD (PSP Dental); IRM (Dentsply); Cavitec (Kerr); Ка- риосан (Spofa Dental); Биодент (Медполимер); Эвгедент-П (Радуга-Р); Эв- гецент-П (ВладМиВа). Изолирующая прокладка применяется в стоматологии для того, чтобы отделить пломбу от дна кариозной полости. Область применения Основное предназначение любой изолирующей прокладки - устранение воздействия на пульпу пломбировочного материала. Также она изолирует нерв зуба от токсинов, защищает от возникновения микротрещин и краевой щели, которая может образоваться после усадки пломбы. Требования к изолирующим прокладкам Изолирующая прокладка должна: • Защищать дентин от химических и температурных раздражителей; • Легко устанавливаться; • Выдерживать максимально агрессивное воздействие слюны, если целостность пломбы будет нарушена; • Выдержать максимально возможную жевательную нагрузку; • Быть связана с зубом сильнее, чем с пломбой; • Не оказывать негативного влияния на пульпу зуба. Также изолирующая прокладка не должна изменять естественный цвет зубной эмали. Виды изолирующих прокладок В стоматологии различают 2 варианта прокладок: 1. Толстослойные; 2. Тонкослойные. Первый вариант представляет собой базовые лечебные прокладки, которые имеют толщину 1 мм и более. Такие приспособления служат для защиты зубного нерва от химического и термического воздействия, а также позволяют сохранять препарированной области необходимую форму, фактически являясь частью пломбы. Тонкослойная прокладка, в свою очередь, изолирует пульпу только от химического воздействия, однако она значительно улучшает связь между полостью зуба и пломбой. Используемые материалы Для создания изолирующей прокладки в современных клиниках могут применяться: 1. Фосфат-цементы. Связываются с тканями зуба и пломбировочными материалами за счет шероховатой поверхности. Материал затвердевает в течение 5-7 минут после замешивания смеси. Может также использоваться для пломбирования молочных зубов. 2. Фосфат-цементы с серебром. За счет высокого содержания серебра, оказывают бактерицидное действие. Подходит только для реставрации жевательных зубов, поскольку серебро придает эмали серый цвет. 3. Висмут-цементы. Обладают высокими бактериостатическими свойствами, а также химической стойкостью. Устойчивы к механическому воздействию. Могут быть использованы только для восстановления жевательных зубов. 4. Поликарбоксилатные цементы. Альтернатива висмут-цемента. Отличается высокой биологической совместимостью с зубными тканями. 5. Стеклоиономерные цементы. Имеют уникальное свойство - выделять фтор, который подавляет развитие вторичного кариеса. Нашли широкое применение в современной стоматологии 4. Отсроченное пломбирование. При активном течении кариеса в зубах с незрелой эмалью рекомендуется использовать метод отсроченного пломбирования с применением кальцийсодержащих препаратов. В первое посещение после частичной либо полной механической обработки кариозной полости её заполняют твердеющей пастой с кальцием до эмалео- дентинной границы. Через 3-4 недели твердеющую пасту полностью удаляют. Как правило, стенки кариозной полости становятся значительно плотнее, исчезает матовый оттенок. Если в это помещение проводят окончательное препарирование, оно не сопровождается болью в области эмалеводентинной границы. 5. Сэндвич-техника — это использование амальгамы, компомеров, цементов либо композитов со светоотверждаемыми композиционными материалами для быстрого и эстетического восстановления зуба, разрушенного кариозным процессом. Нанесение этих материалов слой за слоем напоминает «сэндвич», откуда и пошло название техники. Следует отметить, что данный метод давно применяется во всем мире и прекрасно зарекомендовал себя как среди профессионалов в области стоматологии, так и среди пациентов. Все используемые материалы отлично совмещаются с тканями зуба, обладают кариесстатическим действием, устойчивы к воздействию разных жидкостей и достаточно прочные. Для восстановления коронок зубов большого объема врач-стоматолог часто обращается к методу закрытой или открытой сэнвич-техники. Выбор между этими двумя методами восстановления коронок зависит от многочисленных факторов, в частности расположения линии придесневой полости (она может быть на уровне десны либо ниже такого уровня). Метод «закрытого сэндвича» Данный вариант часто применяется стоматологами для укрепления ослабленных стенок и бугорков удаленных ранее зубов, для восстановления глубоких полостей и полостей большого объема. «Закрытый сэндвич» также подразумевает нанесение стеклоиономерного цемента (сокращенно СИЦ) в виде базовой утолщенной подкладки с перекрытием его со всех сторон специальным композиционным материалом. При этом толщина композита с окклюзионной и аппроксимальных поверхностей должна быть равной 2 мм. Применяется данная технология в полостях 1 класса по Блэку. Метод «открытого сэндвича» В отличие от упомянутого выше варианта, способ «открытого сэндвича» подразумевает применение стеклоиономерного цемента в виде основной утолщенной подкладки с перекрытием его традиционным композиционным материалом лишь с окклюзионной поверхности и возле контактного пункта. При этом придесневая стенка, которая выполнена из стеклоиономерного цемента высотой около 2—3 мм, композиционным материалом не перекрывается. Актуальной методика «открытого сэндвича» считается при полостях 5 класса по Блэку. 3. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ 1. ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ВКЛЮЧАЕТ ЭТАП: 3) наложения лечебной прокладки 2. ПОВЯЗКИ И ВРЕМЕННЫЕ ПЛОМБЫ НАКЛАДЫВАЮТ НА СРОК: 1) 1-14 суток 3. ПРЕИМУЩЕСТВОМ ИСКУССТВЕННОГО ДЕНТИНА КАК ВРЕМЕННОЙ ПЛОМБЫ ЯВЛЯЕТСЯ: 2) простота использования 4. ЭВГЕНОЛ В СОСТАВЕ ВРЕМЕННОЙ ПЛОМБЫ ИЛИ ЛЕЧЕБНОЙ ПРОКЛАДКИ НАРУШАЕТ: 3)процессы полимеризации и адгезии композитныхматериалов 5. ДЛИТЕЛЬНОЕ ОДОНТОТРОПНОЕ И АНТИСЕПТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНОЙ ПРОКЛАДКИ ОБЕСПЕЧИВАЕТСЯ: 4) гидроокисью кальция
