Загрузил ferlianew

diabeticheskaya-retinopatiya

реклама
Диабетическая ретинопатия
1 Т.М.
,М
М и л е н ь к а я , Е.Г. Б е с с м е р т н а я , В.К. А л е к с а н д р о в а ,
Н . Б . С м и р н о в а , Т.А. А н д р и а н о в а
(дир. - акад. РАН и РАМН
Д
иабетическая ретинопатия (ДР) относится к
с о с у д и с т ы м о с л о ж н е н и я м с а х а р н о г о диабета
( С Д ) и з а н и м а е т о д н о из п е р в ы х мест среди
н, п р и в о д я щ и х к п о л н о й п о т е р е з р е н и я .
С в о е в р е м е н н о е в ы я в л е н и е и л е ч е н и е на р а н н и х
стадиях Д Р дают возможность остановить прогресс и р о в а н и е с о с у д и с т ы х и з м е н е н и й на г л а з н о м д н е . У
больных СД с выраженными или грубыми сосуди­
с т ы м и и з м е н е н и я м и сетчатки не всегда удается п р е ­
дотвратить прогрессирование процесса и резкое
с н и ж е н и е з р е н и я , что п р и в о д и т к с н и ж е н и ю т р у д о ­
с п о с о б н о с т и и глубокой и н в а л и д н о с т и .
О б щ е п р и з н а н о , что д е к о м п е н с а ц и я С Д и длитель­
н о с т ь з а б о л е в а н и я я в л я ю т с я наиболее в а ж н ы м и пред­
в е с т н и к а м и р и с к а диабетических о с л о ж н е н и й . И з в е ­
с т н ы и другие ф а к т о р ы риска этих о с л о ж н е н и й , такие
к а к г е м о д и н а м и ч е с к и е , э н д о к р и н н ы е и генетические,
а т а к ж е э к о л о г и ч е с к и е и техногенные ф а к т о р ы .
Э т и ф а к т о р ы не я в л я ю т с я п о л н о с т ь ю н е з а в и с и ­
м ы м и друг от друга, о н и в з а и м о д е й с т в у ю т и с о в м е ­
с т н о о т в е т с т в е н н ы за н а р у ш е н и я в а с к у л я р н о й о к к ­
люзии, образование микроаневризм, геморрагии,
т в е р д ы х э к с с у д а т и в н ы х о ч а г о в и, в к о н е ч н о м итоге,
за ф о р м и р о в а н и е н о в о о б р а з о в а н н ы х с о с у д о в , в и т р е оретинальных тяжей и отслойку сетчатки.
Г и п е р г л и к е м и я играет ц е н т р а л ь н у ю р о л ь в р а з в и ­
т и и о к и с л и т е л ь н о г о стресса п р и С Д . А у т о о к и с л е н и е
глюкозы, неферментативное гликозилирование и
а к т и в а ц и я м е т а б о л и з м а с о р б и т а могут б ы т ь и с т о ч ­
н и к а м и образования свободных радикалов или ак­
тивных форм кислорода (АФК) при этом заболева­
н и и . А Ф К образуются в условиях нормального ме­
таболизма,
но
они
быстро
инактивируются.
О к с и д а т и в н ы й стресс р а з в и в а е т с я в у с л о в и я х д и с б а ­
ланса между продукцией и инактивацией А Ф К .
Длительная гипергликемия приводит к нарушению
проницаемости капилляров, потере перицитов, об­
разованию микроаневризм. П о в ы ш е н н ы й уровень
глюкозы в крови приводит в первую очередь к из­
менениям эндотелиальных клеток и склеиванию
э р и т р о ц и т о в . И з м е н е н и е и л и ч а с т и ч н а я потеря э н ­
дотелиальных клеток вызывает повышение ретинальной капиллярной проницаемости.
Протеин
с в о б о д н о п р о с а ч и в а е т с я в п о в е р х н о с т н ы е и глубо­
к и е с л о и с е т ч а т к и , что с п о с о б с т в у е т ф о р м и р о в а н и ю
мягких и твердых экссудатов. Одновременно проис­
х о д и т о т л о ж е н и е ф и б р и н а на с о с у д и с т о й с т е н к е ,
стимулируется активность коллагеназ, накопление
г и а л и н а , что о б у с л о в л и в а е т п о т е р ю п е р и ц и т о в и,
с л е д о в а т е л ь н о , с н и ж е н и е э л а с т и ч н о с т и сосудов. У
этих больных также уменьшается способность к ре­
гуляции ретинального кровотока. При нарушении
И.И. Дедов)
РАМН,
Москва
ауторегуляции кровотока увеличивается системное
к р о в я н о е д а в л е н и е , что с п о с о б с т в у е т росту п е р фузионного давления, вызывает повреждение ретин а л ь н ы х сосудов и, в к о н е ч н о м итоге, п р и в о д и т к
р а з в и т и ю м а к у л я р н о г о отека и потере з р е н и я .
В связи с широкой распространенностью СД в
р а з в и т ы х странах ( 4 - 5 % от о б щ е й п о п у л я ц и и ) о ч е ­
виден рост з а б о л е в а е м о с т и и к о л и ч е с т в о б о л ь н ы х с
ретинопатией.
М н о г и м и исследователями подтверждено, что на
развитие Д Р оказывают существенное влияние не­
сколько факторов, особенно такие как возраст больно­
го, его пол, возраст дебюта болезни, длительность и тип
болезни (Klein R., 1984; 1989; Stephenson J.M., 1995).
И з у ч а я д л и т е л ь н о с т ь С Д и р а з в и т и е Д Р , А.
Charles (1992) о б н а р у ж и л р е т и н о п а т и ю у 2 - 7 % б о л ь ­
н ы х п р и п р о д о л ж и т е л ь н о с т и С Д 1 т и п а д о 2 лет. П р и
д л и т е л ь н о с т и С Д 1 т и п а от 10 до 15 лет р е т и н о п а т и я
в ы я в л е н а у 50% б о л ь н ы х , п р и д л и т е л ь н о с т и диабета
с в ы ш е 20 лет р е т и н о п а т и ю в ы я в л я ю т у 7 5 % больных.
R. Klein и д р . (1994) в т е ч е н и е 10 л е т изучали вза­
и м о с в я з ь между р а з в и т и е м д и а б е т и ч е с к о й р е т и н о ­
п а т и и и д л и т е л ь н о с т ь ю диабета. И с с л е д о в а т е л я м и
б ы л о у с т а н о в л е н о , что у б о л ь н ы х С Д 1 т и п а в в о з ­
расте д о 30 лет после 10-летнего н а б л ю д е н и я Д Р
р а з в и л а с ь в 8 9 % случаев, д о л я п р о л и ф е р а т и в н о й Д Р
с о с т а в и л а 30%.
У б о л ь н ы х С Д 2 т и п а о б н а р у ж е н а Д Р в 20% слу­
чаев п р и д л и т е л ь н о с т и С Д н е более 2 лет.
П е р в а я п о п ы т к а р а з д е л и т ь все с о с у д и с т ы е и з м е ­
нения на глазном дне, связанные с сахарным диабе­
т о м , п р и н а д л е ж и т Hirschberg (1890). С тех п о р и дс
н а с т о я щ е г о в р е м е н и существует б о л ь ш о е количест­
во к л а с с и ф и к а ц и й .
В н а с т о я щ е е время о б щ е п р и н я т а к л а с с и ф и к а ц и я ,
р а з р а б о т а н н а я В О З ( K o h n e r Е . М . , Porta М . , 1992), Е
о с н о в у к о т о р о й п о л о ж е н ы р а з н ы е в и д ы патологиче­
с к и х и з м е н е н и й на г л а з н о м д н е ( н е п р о л и ф е р а т и в н а я , п р е п р о л и ф е р а т и в н а я и п р о л и ф е р а т и в н а я диа­
бетическая ретинопатия).
П р и непролиферативной
диабетической
ретинопа­
тии на г л а з н о м д н е о б н а р у ж е н ы в н а ч а л ь н ы х стади­
ях р е т и н а л ь н ы е г е м о р р а г и и в виде т о ч е к , м и к р о ­
а н е в р и з м ы , н е р а в н о м е р н о е р а с ш и р е н и е капилля­
ров, в основном в парамакулярной зоне. \
б о л ь ш и н с т в а этих п а ц и е н т о в н а б л ю д а л и д и с к зри­
т е л ь н о г о н е р в а с н е ч е т к и м и г р а н и ц а м и , однотон­
н о с т ь д и с к а , р а с ш и р е н и е вен. Б о л ь н ы е э т о й группь
не о т м е ч а ю т с н и ж е н и я з р е н и я . В 2 1 % случаев у эти;
б о л ь н ы х р а з в и в а е т с я п р о л и ф е р а т и в н а я Д Р в течение
года. У б о л ь н ы х с т в е р д ы м и э к с с у д а т и в н ы м и очага
м и н а г л а з н о м д н е п р и п р о г р е с с и р о в а н и и процесс;
Сахарный
увеличивается количество экссудативных очагов,
ретинальных геморрагии, развивается отек сетчатки,
что ведет к п о т е р е ц е н т р а л ь н о г о з р е н и я .
У б о л ь н ы х с препролиферативной
диабетической
ретинопатией
на глазном дне отмечены множество
ретинальных геморрагии, выраженное расширение
капилляров с локальным тромбированием, образо­
в а н и е с о е д и н е н и й между а р т е р и о л а м и и в е н а м и
[IRMA], формирование мягких
экссудативных
о ч а ж к о в в з о н е и ш е м и ч е с к и х у ч а с т к о в , на более
поздней стадии — выраженные мягкие экссудативн ы е о ч а г и , н е р а в н о м е р н ы й к а л и б р вен.
У пациентов с начальной стадией
пролиферативной ДР на г л а з н о м д н е о б н а р у ж е н р о с т н о в о о б р а з о ­
в а н н ы х сосудов в области д и с к а з р и т е л ь н о г о н е р в а
или п а р а ц е н т р а л ь н о п о ходу к р у п н ы х сосудов, в
плоскости сетчатки.
У больных с в ы р а ж е н н ы м и п р о л и ф е р а т и в н ы м и и з ­
м е н е н и я м и на глазном дне в области д и с к а зрительно­
го нерва наблюдается в ы р а ж е н н ы й рост новообразо­
ванных сосудов не только в плоскости сетчатки, н о и
с п р о н и к н о в е н и е м в задний слой стекловидного тела.
По ходу темпоральных сосудов также отмечается рост
новообразованных сосудов в стекловидное тело. У ча­
сти больных неоваскуляризация сочетается с экссудативными изменениями, парамакулярно можно обна­
ружить твердые экссудативные очаги, рост новообра­
зованных сосудов и п р о л и ф е р а т и в н о й т к а н и в области
д и с к а зрительного нерва и т е м п о р а л ь н ы х сосудов.
С н и ж е н и е з р е н и я и л и п л а в а ю щ и е п о м у т н е н и я отме­
чают б о л ь н ы е , у которых п р о и з о ш л о к р о в о и з л и я н и е в
стекловидное тело или распространение патологиче­
ского процесса на макулярную область. П р и прогресс и р о в а н и и процесса на глазном д н е часто повторяют­
ся к р о в о и з л и я н и я преретинальные и в стекловидное
тело. К р о в о и з л и я н и я могут самостоятельно частично
рассасываться, а в б о л ь ш и н с т в е случаев образуется
п р о л и ф е р а т и в н а я т к а н ь с еще б о л ь ш и м ростом н о в о ­
образованных сосудов в стекловидное тело, ф о р м и р у ­
ются витреоретинальные т я ж и , т р а к ц и о н н а я отслойка
сетчатки с резкой потерей з р е н и я . У части больных
при прогрессировании процесса неоваскуляризация
появляется и в радужной оболочке. Эти патологиче­
ские и з м е н е н и я приводят к рубеозной глаукоме и пра­
ктически к п о л н о й потере з р е н и я .
Диагностика
В 1994 г. в Э н д о к р и н о л о г и ч е с к о м н а у ч н о м ц е н т ­
ре с о з д а н а о ф т а л ь м о л о г и ч е с к а я группа, к о т о р а я о с ­
нащена самым современным оборудованием для ди­
агностики и лечения диабетической ретинопатии.
Б о л ь ш о е в н и м а н и е уделяется п р о в е д е н и ю с к р и ­
нинга д и а б е т и ч е с к о й р е т и н о п а т и и , о с о б е н н о на
ранних стадиях Д Р , и проведению своевременного
л е ч е н и я . О ф т а л ь м о л о г и Э Н Ц а к т и в н о участвуют в
диабет
п р о в е д е н и и с к р и н и н г а Д Р , о б с л е д о в а н ы многие т ы ­
с я ч и б о л ь н ы х С Д в городах П о д м о с к о в ь я и России.
В Э Н Ц с ц е л ь ю д и а г н о с т и к и и н а б л ю д е н и я за
больными СД в динамике проводятся обычные оф­
т а л ь м о л о г и ч е с к и е методы о б с л е д о в а н и я , а также
б ы л а с о з д а н а к о м п ь ю т е р н а я база д а н н ы х фотогра­
ф и й глазного д н а (7 п о л е й ) , п о л у ч е н н ы х с п о м о щ ь ю
сканирующей лазерной фундус-камеры (CLSO)
ф и р м ы «ZE1SS», ф у н д у с - к а м е р ы F F 4 5 0 V I S U P A C
ф и р м ы «ZEISS».
С целью выявления диабетической ретинопатии
исследование органа зрения проводится у больных
С Д 1 или 2 т и п а , а т а к ж е у детей с С Д 1 т и п а неза­
в и с и м о от возраста и д е б ю т а з а б о л е в а н и я 1 раз в
год; м о н и т о р и н г б о л ь н ы х С Д с д и а б е т и ч е с к о й р е т и ­
н о п а т и е й — через к а ж д ы е 4-6 м е с . П р и п о в т о р н ы х
о с м о т р а х с р а в н и в а ю т ф о т о г р а ф и и у ч а с т к о в глазного
д н а и о ц е н и в а ю т д и н а м и к у п р о г р е с с и р о в а н и я или
регрессии патологического процесса.
Д о н е д а в н е г о в р е м е н и у детей и п о д р о с т к о в м и к ­
р о с о с у д и с т ы е о с л о ж н е н и я на г л а з н о м д н е с ч и т а л и с ь
редкостью. Распространенность диабетической рети­
н о п а т и и и ее о с л о ж н е н и й у в з р о с л ы х п а ц и е н т о в с
с а х а р н ы м д и а б е т о м побудила н а с в п о с л е д н и е годы к
п р о в е д е н и ю р а н н е й д и а г н о с т и к и з а б о л е в а н и й органа
з р е н и я и у детей с С Д 1. С к р и н и н г д и а б е т и ч е с к и х
о с л о ж н е н и й у детей с С Д 1 в М о с к в е п о к а з а л , что
даже п р и н е б о л ь ш о й д л и т е л ь н о с т и з а б о л е в а н и я (в
с р е д н е м 4,1 года) д и а б е т и ч е с к а я р е т и н о п а т и я в ы ­
я в л е н а у 4 , 5 % о б с л е д о в а н н ы х ( Д е д о в И . И . , 1996;
П е т е р к о в а В.А., 1997).
Результаты и с с л е д о в а н и й в з а и м о с в я з и м и к р о с о ­
судистых и з м е н е н и й на глазном д н е с возрастом
д е т е й и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ю С Д п о к а з а л и , что
начальная стадия непролиферативной Д Р была об­
н а р у ж е н а у 4 4 , 5 % д е т е й с т а р ш е 10 л е т с п р о д о л ж и ­
т е л ь н о с т ь ю С Д 10-13 лет, в ы р а ж е н н а я Д Р — в 7,6%
случаев, а в 1,1% случаев — п р о л и ф е р а т и в н а я Д Р .
Лечение д и а б е т и ч е с к о й ретинопатии
Уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) и
длительность наблюдения являются наиболее важ­
н ы м и факторами для прогнозирования риска диабе­
тических осложнений.
Н а р я д у с н и м и следует у ч и т ы в а т ь г е н е т и ч е с к и е
ф а к т о р ы и д л и т е л ь н о с т ь с а х а р н о г о диабета.
Н е с м о т р я н а в л и я н и е других ф а к т о р о в , г и п е р г л и ­
к е м и я в начале и в т е ч е н и е б о л е з н и я в л я е т с я о с н о в ­
ной причиной прогрессирования ретинопатии.
В Э Н Ц б о л ь н ы е С Д п о л у ч а ю т к о р р е к ц и ю инсулинотерапиии или сахаропонижающих препаратов,
с п о м о щ ь ю к о т о р ы х удается у л у ч ш и т ь показатели
у р о в е н я г л и к е м и и . Э т о я в л я е т с я о д н о й и з главных
возможностей предупредить риск развития Д Р в те­
чение длительного периода заболевания.
ШШ
19
3
Фотокоагуляция диабетической ретинопатии
В п е р в ы е M e y e r - S c h w i c k e r a t h в 1949 г. п р и м е н и л
для л е ч е н и я Д Р ф о т о к о а г у л я ц и ю с е т ч а т к и . С тех п о р
этот метод я в л я е т с я н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы м в л е ч е ­
н и и Д Р . П р а к т и к а л е ч е н и я Д Р свидетельствует о н е ­
о б х о д и м о с т и и н д и в и д у а л ь н о г о подхода к к а ж д о м у
больному.
Эффективность применения лазерной коагуля­
ции доказана многими авторами. У больных с сим­
м е т р и ч н ы м и п о р а ж е н и я м и сетчатки к о а г у л и р о в а л и
т о л ь к о о д и н из п о р а ж е н н ы х глаз, затем н а б л ю д а л и
во в р е м е н и за т е ч е н и е м п р о ц е с с а на о б о и х глазах. У
наблюдаемых больных было отмечено прогрессиров а н и е р е т и н о п а т и и и с н и ж е н и е з р е н и я на тех глазах,
где л а з е р н а я к о а г у л я ц и я не п р и м е н я л а с ь . С р а в н и ­
т е л ь н ы й а н а л и з н а б л ю д е н и й за б о л ь н ы м и с д и а б е ­
тической ретинопатией, подвергшихся лазерной ко­
а г у л я ц и и с е т ч а т к и , и б о л ь н ы м и без л а з е р н о г о в м е ­
ш а т е л ь с т в а п о к а з а л , что в группе без п р и м е н е н и я
лазерного вмешательства ухудшение наблюдалось в
4 2 % случаев, а с п р и м е н е н и е м л а з е р н о й к о а г у л я ц и и
— в 6% случаев.
В Э Н Ц л а з е р н а я к о а г у л я ц и я сетчатки п р о в о д и т с я
у б о л ь н ы х с д и а б е т и ч е с к о й р е т и н о п а т и е й с 1994 г.
У ч и т ы в а я в ы с о к у ю и н в а л и д н о с т ь вследствие о с л о ж ­
нений диабетической ретинопатии, у л и ц молодого
т р у д о с п о с о б н о г о возраста н а м и р а з р а б о т а н ы п о к а з а ­
н и я для п р о в е д е н и я л а з е р н о й к о а г у л я ц и и у детей.
Показания к проведению лазерной коагуляции у детей
• М н о ж е с т в о р е т и н а л ь н ы х г е м о р р а г и и в парацентральной области.
• Множество микроаневризм в парамакулярной
области.
• Р а с ш и р е н и е к а п и л л я р о в , в ы р а ж е н н а я извитость
м е л к и х сосудов в п а р а м а к у л я р н о й области.
• Сочетание упомянутых факторов с гиперемией
и нечеткостью границ диска зрительного
н е р в а , р а с ш и р е н и е м вен.
• Н а л и ч и е н а глазном д н е твердых э к с с у д а т и в ных о ч а г о в и л и р о с т н о в о о б р а з о в а н н ы х сосудов.
П о с л е п р о в е д е н и я л а з е р н о й к о а г у л я ц и и у детей
с т о й к а я с т а б и л и з а ц и я п р о ц е с с а на г л а з н о м д н е от­
м е ч е н а в 9 2 , 3 % случаев в т е ч е н и е 8-10 лет. С в о е в р е ­
менное проведение лазерной коагуляции позволяет
молодым людям улучшить качество жизни.
В Э Н Ц ш и р о к о проводится лазерная коагуляция
больным с непролиферативной диабетической рети­
нопатией, макулопатией, пре- и пролиферативной
ДР. После проведения лазерной коагуляции в тече­
н и е 5 — 1 0 л е т у б о л ь н ы х с н а ч а л ь н о й стадией ДР1
с т а б и л и з а ц и я и з м е н е н и й на г л а з н о м д н е б ы л а д о с ­
тигнута в 8 5 - 9 5 % случаев. В б о л ь ш и н с т в е случаев
20
ШЗ/2Ш
н а б л ю д а л а с ь р е г р е с с и я п а т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а на
глазном д н е , п о э т о м у э т и м б о л ь н ы м не п р о в о д и л и с ь
повторные вмешательства.
П р и более в ы р а ж е н н ы х стадиях Д Р с т а б и л и з а ц и я
п р о ц е с с а д о с т и г н у т а в 7 5 - 8 2 % случаев. И з них у 20%
б о л ь н ы х н а б л ю д а е т с я у л у ч ш е н и е остроты з р е н и я ,
частичное рассасывание твердых экссудативных
очагов, уменьшение отека сетчатки, рассасывание
преретинальных кровоизлияний, частичное запустев а н и е н о в о о б р а з о в а н н ы х сосудов В т е ч е н и е д л и ­
т е л ь н о г о п е р и о д а э т и м п а ц и е н т а м удается избежать
инвалидности, связанной с осложнениями диабети­
ческой ретинопатии.
О д н а треть б о л ь н ы х С Д о б р а щ а е т с я за п о м о щ ь ю ,
когда на глазном д н е уже и м е ю т с я грубые и з м е н е ­
н и я с е т ч а т к и и с т е к л о в и д н о г о тела. В таких случаях
лазерную коагуляцию сетчатки, витрэктомию (опе­
р а ц и я у д а л е н и я с т е к л о в и д н о г о тела, ф и б р о з н о й т к а ­
н и ) п р о в о д и т ь н е в о з м о ж н о . В Э Н Ц с целью сохра­
нить остаточное зрение больным с тяжелыми
осложнениями диабетической ретинопатии исполь­
зуют к р и о к о а г у л я ц и ю . П о к а з а н и я м и д л я проведе­
ния трансконъюнктивальной и транссклеральной
к р и о к о а г у л я ц и и со с к л е р о п л а с т и к о й заднего п о л ю ­
са глазного я б л о к а я в л я ю т с я грубые п р о л и ф е р а т и в н ы е и з м е н е н и я на г л а з н о м д н е , с в е ж и е к р о в о и з л и я ­
н и я в с т е к л о в и д н о е т е л о и / и л и грубые витреоретинальные тракции с множеством новообразованны)
сосудов, когда п р о в е д е н и е ф о т о к о а г у л я ц и и или вит р э к т о м и и н е в о з м о ж н о вследствие в о з н и к н о в е н т
большого процента осложнений.
Р а з р а б о т а н н ы е м е т о д и к и к р и о к о а г у л я ц и и в соче­
т а н и и с л а з е р н о й к о а г у л я ц и е й с е т ч а т к и , витрэктом и е й и с к л е р о п л а с т и к о й з а д н е г о п о л ю с а глазногс
я б л о к а п о з в о л я ю т о с т а н о в и т ь р а з в и т и е т я ж е л ы х со
судистых и з м е н е н и й о р г а н а з р е н и я , с в я з а н н ы х с са
х а р н ы м д и а б е т о м . Ч е р е з 1,5-2 мес. после к р и о к о а г у
л я ц и и у 6 0 % б о л ь н ы х н а б л ю д а е т с я значительно!
р а с с а с ы в а н и е п о м у т н е н и й в с т е к л о в и д н о м теле
у л у ч ш е н и е о с т р о т ы з р е н и я , у 4 4 % — регрессия ф и б
р о з н о й т к а н и , з а п у с т е в а н и е н о в о о б р а з о в а н н ы х со
судов. Благодаря э т и м в м е ш а т е л ь с т в а м б о л ь н ы е по
лучили возможность ориентироваться в пространст
ве и о б х о д и т ь с я без п о с т о р о н н е й п о м о щ и .
Д л я с н и ж е н и я р и с к а развития диабетической ре
т и н о п а т и и у б о л ь н ы х С Д необходимо д о с т и ж е н и
околонормогликемии с помощью инсулинотерапии
п е р о р а л ь н ы х с а х а р п о н и ж а ю щ и х препаратов и посте
я н н о г о г л и к е м и ч е с к о г о к о н т р о л я , а также своевре
м е н н о е в ы я в л е н и е и л е ч е н и е д и а б е т и ч е с к о й ретине
патии. Э т и м б о л ь н ы м требуется п о с т о я н н о е наблк:
д е н и е с о в м е с т н о э н д о к р и н о л о г о в и офтальмологов.
Скачать