ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НЕИСПРАВНОСТИ ЗАПЧАСТИ Наименование запчасти ……………………………………………………………………………. Марка автомобиля ……………………………… модель ………………………………………… Гос. рег. знак ……..………Кузов (VIN) ………………………………………Двигатель ………… Год выпуска ………….. показания одометра на момент обнаружения неисправности …….…….. Описание неисправности запчасти (характер, степень, локализация и т.п.): ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... Предполагаемая причина возникновения неисправности: ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... дата : ........................................................ монтажа детали пробег : ....................................................... ....................................................... демонтажа детали ........................................................ Обстоятельства обнаружения неисправности запчасти (выберите нужное): До установки запчасти При установке В процессе эксплуатации автомобиля После обнаружения неисправности запчасти она была (выберите нужное): Демонтирована Оставлена на месте Если для обнаружения неисправности применялось измерительное или диагностическое оборудование, укажите его название, марку и модель: ………………………………………………………………………………………………...…… Допустимо ли самостоятельное передвижение автомобиля с обнаруженной неисправностью? выберите нужное: Допустимо Не более ………… км Не допустимо Примечания ……………………………………………………………………………………..…. ……………………………………………………………………………………………………... Заключение составлено: Название организации ……………………………………………………………...……………… Адрес ……………………………………………………….… телефон ………………………… Сотрудник (фамилия, имя, отчество) ………………………………………………………………. Дата « ……. » ……………….. 20 …… г. Подпись ………………….……..…..
