ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Николаева Екатерина Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИКИ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ МЕТОДОМ ВЕРТИКАЛЬНОЙ КОМПАКЦИИ ГУТТАПЕРЧИ (КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.14 - стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Н.В.Гинали, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детской стоматологии Смоленск-2016 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………… 4 ГЛАВА 1. КАЧЕСТВЕННОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ – ВАЖНЕЙШЕЕ УСЛОВИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ……… 12 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …….……. 36 Опрос-анкетирование практических врачей-стоматологов……. 37 Анализ материально-технического обеспечения ЛПО стоматологического профиля оборудованием для проведения эндодонтического лечения ……………………………………… 41 Ретроспективный анализ качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля……………………………………… 43 Лабораторное исследование температурных процессов, происходящих внутри корневого канала и в тканях зуба при обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования……… 48 Сравнительное лабораторное исследование качества заполнения корневого канала и герметичности корневой пломбы при применении различных методик обтурации …… 52 Исследование клинических результатов пломбирования корневых каналов методами горячей компакции гуттаперчи… 60 Методы статистического анализа полученных данных………. 68 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ …… 70 Инструменты, методики и технологии, применяемые при первичном эндодонтическом лечении по данным опросаанкетирования …………………………………………………… 70 Материально-техническое обеспечение ЛПО стоматологического профиля оборудованием для проведения эндодонтического лечения……………………………………….. 81 3 Результаты ретроспективного анализа качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля ……………… 87 Результаты лабораторного исследования температурных процессов, происходящих внутри корневого канала и в тканях зуба при обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования ………………………………………………… 105 Результаты сравнительного лабораторного исследования качества заполнения корневого канала при применении различных методик обтурации………………………………….. 109 Результаты анализа средней себестоимости обтурации корневых каналов при применении различных методик ……… 119 Результаты исследования клинических результатов пломбирования корневых каналов методами горячей компакции гуттаперчи ……………………………………………. 120 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………….. 131 ВЫВОДЫ ………………………………………………………………… 143 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………. 146 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………. 148 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………. 149 ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………….. 164 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Эффективное лечение пульпитов и периодонтитов зубов у взрослых пациентов является важной и актуальной проблемой современной практической стоматологии [Болячин А.В., 2008; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Шеплев Б.В., 2010; Christensen G.J, 2006; Fernandes M. et al., 2013; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. Современное эндодонтическое лечение является высокотехнологичной медицинской процедурой [Гутман, Дж.Л. и соавт., 2008; Сарапульцева М.В., 2010; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Рабинович И.М., Корнетова И.В., 2013; Baker B.W., 2012; Naidoo S., 2013] и основывается на новых медицинских, технологических и эргономических принципах [Манак Т.М., Девятникова В.Г., 2012]. Необходимость решения новых задач привело к разработке и внедрению в практику новых подходов к механической обработке корневых каналов, новых протоколов ирригации, новых технологий пломбирования каналов, новых принципов постэндодонтического восстановления зубов, потребовало создания новых инструментов, аппаратов, медикаментов и пломбировочных материалов, привело к изменению терминологии в эндодонтии [Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016]. Долгое время в мировой стоматологии основным условием успеха или неудачи эндодонтического лечения являлось положение о необходимости инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов в сочетании с герметичной обтурацией апикального отверстия и апикальной трети канала [Масис Г., 2013; Friedman S., 2004; Graunaite I. et al., 2011; Tsesis I. et al., 2013]. Современное состояние научных знаний в области прикладной эндодонтии продвинулось далеко вперед и обогатилось рядом научных данных, клиниче- 5 ских наблюдений и новых технологий. Благодаря проведенным научным исследованиям и совершенствованию материально-технического обеспечения, в последнее десятилетие произошла смена парадигмы эндодонтического лечения [Schafer E., Burklein S., 2012]. Современное видение патологических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях свидетельствует в пользу того, что ключевым фактором успеха эндодонтического лечения является трехмерная очистка и обтурация всей системы корневых каналов с запечатыванием пульпо-периодонтальных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты и, по возможности, просвета дентинных канальцев [Петрикас А.Ж. и соавт., 2013; Cantatore G., 1995; Tortini D. et al., 2011; Koch M., 2013]. Выполнение этой задачи требует качественного формирования «основного» канала, очищения всей системы корневых каналов от остатков пульпы или ее распада, бактерий и продуктов воспаления, а также ее трехмерной обтурации [Белоград М., 2010; Малык Ю., 2010; Basrani B., 2011; Graunaite I. et al., 2011]. Для решения перечисленных задач разработаны и внедрены в клиническую практику новые инструменты, аппараты, материалы, медикаменты и технологии их клинического применения [Жданов Е.В. и соавт., 2006; Болячин А.В., 2008; Qualtrough A.J., 2014]. Стремление сделать высокоэффективные методики пломбирования кор- невых каналов горячей гуттаперчей более простыми и доступными привело к созданию термоплаггеров и техники непрерывной волны [Buchanan L.S., 1996]. Техника непрерывной волны признана наиболее эффективной методикой пломбирования корневых каналов зубов с точки зрения краевой проницаемости, качества адаптации материала к стенке канала и формирования трехмерной корневой пломбы [Аржанцев А.П. и соавт., 2010; Гутманн Дж., 2012; Buchanan L.S., 1996; De Deus G.A. et al., 2003; Ruddle C.J., 2010; Ardizzoni A. et al., 2013]. Однако, несмотря на высокую медицинскую эффективность, простоту и незначительные временные затраты при пломбировании корневых каналов методом непрерывной волны с использованием электронных термоплаггеров, остается недостаточно изученным целый ряд вопросов. На настоящий момент проведено достаточно мало исследований, доказывающих долгосрочную эффективность и безопасность пломбирования корневых 6 каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи [Jordan R.A. et al., 2014; Ho E.S et al., 2016]. Отмечается, что необходимый для их выполнения минимум оборудования имеет очень высокую цену [Ржанов Е.А., 2012]. Многими исследователями и практическими врачами-стоматологами высказываются сомнения по поводу безопасности данных методик, ведь температура рабочей части термоплаггера, которую вводят в просвет корневого канала равняется 200-300 ºС. Высказываются опасения, что при этом возможно термическое повреждение перирадикулярных тканей [Велитченко И.А., 2011; Hussey D.L et al., 1997; Lipski M., 2005; Sant’Anna jr. A., 2015]. В литературе встречаются лишь единичные исследования влияния разогревания гуттаперчи в процессе пломбирования корневых каналов на ткани зуба и периодонта [Винниченко Ю.А и соавт., 2010;. Велитченко И.А., 2011; Saunders E.M., 1990, Simeone M. el al., 2014]. С другой стороны, выражаются сомнения, что термоплаггер способен размягчить и адаптировать гуттаперчу в апикальной трети корневого канала на глубину 5-7 мм без повреждения тканей периодонта [Хохрина Т.Г., 2010; Natera M. et al., 2011]. Недостаточно изученным остается также вопрос о сравнительной эффективности и возможности трехмерного заполнения системы корневых каналов гуттаперчей при применении различных методик пломбирования, которые в настоящее время используются в практической стоматологии. Актуальной представляется также разработка автоматического режима работы электронных термоплаггеров обеспечивающего, с одной стороны, эффективную пластификацию и компакцию гуттаперчи в апикальной трети канала, а с другой стороны, - безопасность использования, предупреждение термического повреждения перирадикулярных тканей. Недостаточно изученным остается также вопрос о сравнительной эффективности и возможности трехмерного заполнения системы корневых каналов гуттаперчей при применении различных методик пломбирования, которые в настоящее время используются в практической стоматологии. На основании вышеизложенного, актуальным представляется комплексное изучение медицинских, технологических, эргономических и экономических аспектов различных методик пломбирования корневых каналов зубов в процес- 7 се эндодонтического лечения и разработка на основе полученных данных оптимизированных рекомендаций по применению метода вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи в клинических условиях Цель исследования: повышение медицинской эффективности и безопасности эндодонтического лечения за счет оптимизации выбора температурного режима и методики обтурации при пломбировании корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи. Задачи исследования: 1. Выявить методом опроса-анкетирования практических врачей-стоматологов наиболее распространенные методики выполнения различных этапов эндодонтического лечения, оценить причины выбора и эффективность применяемых технологий; оценить уровень оснащенности ЛПО стоматологического профиля современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения. 2. На основе изучения медицинской документации и анализа рентгенограмм провести ретроспективное исследование качества пломбирования корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля. 3. Изучить в лабораторных условиях динамику температурных процессов, происходящих в корневых каналах, дентине корня зуба и окружающих тканях при пломбировании корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования. 4. Исследовать в лабораторных условиях качество заполнения корневых каналов зубов и герметичность «корневой пломбы» при применении различных методик обтурации: метода одного штифта, метода латеральной компакции, метода вертикальной компакции, гибридной техники, пломбировании термопластифицированной гуттаперчей на носителе. 5. Провести анализ ближайших и отдаленных клинических результатов эндодонтического лечения с применением метода вертикальной компакции 8 и гибридной техники пломбирования корневых каналов зубов по сравнению с традиционными методами, оценить экономический аспект данной проблемы. 6. На основе полученных в ходе исследования данных разработать клинические рекомендации по повышению эффективности и безопасности пломбирования корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи. Научная новизна исследования 1. На основании изучения динамики температурных процессов, происходящих в корневых каналах зубов, дентине корня и окружающих тканях при пломбировании каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи, установлено, что при использовании современных электронных термоплаггеров повышение температуры на наружной поверхности корня зуба не представляет опасности для перирадикулярных тканей. 2. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования установлена более высокая эффективность эндодонтического лечения, проведенного с пломбированием корневых каналов зубов методом вертикальной компакции и гибридной техникой, по сравнению с традиционными методами при сопоставимой средней себестоимости данных процедур. 3. Установлен недостаточный уровень оснащения современным высокоэффективным оборудованием для эндодонтического лечения ЛПО стоматологического профиля, его нерациональное использование, широкое применение недостаточно эффективных методик пломбирования корневых каналов зубов. Практическая значимость работы 1. Разработаны эффективные и безопасные температурные режимы работы для электронного термоплаггера при применении метода вертикальной компакции гуттаперчи и гибридной техники пломбирования корневых каналов зубов в процессе эндодонтического лечения. 9 2. Разработаны клинические рекомендации по выбору методики пломбирования корневых каналов зубов термопластифицированной гуттаперчей при проведении эндодонтического лечения с учетом медицинских, технологических и экономических аспектов проблемы. 3. Разработаны рекомендации по оптимизации материально-технического оснащения, организации и кадровому обеспечению эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля, по выбору наиболее эффективных и безопасных методик пломбирования корневых каналов зубов, по ведению медицинской документации. Основные положения, выносимые на защиту 1. Применяемые в настоящее время методики проведения эндодонтического лечения мало эффективны, что связано с неоптимальным выбором техники пломбирования корневых каналов зубов и недостаточной материальнотехнической обеспеченностью ЛПО стоматологического профиля. 2. При обтурации корневых каналов зубов в процессе эндодонтического лечения методами горячей компакции гуттаперчи соблюдение разработанных в процессе исследования температурно-временных режимов работы электронных программируемых термоплаггеров позволяет обеспечить эффективность и безопасность проводимых лечебных манипуляций. 3. Наиболее эффективным с медицинской точки зрения является комплексный подход к планированию и проведению эндодонтического лечения, предусматривающий сочетанное применение наиболее эффективных методик: машинных методов инструментальной обработки корневых каналов, современных протоколов ирригации, обтурации каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре тера- певтической стоматологии Смоленского государственного медицинского уни- 10 верситета. Предложенные методики и технологии используются в лечебной работе ООО «Стоматологическая клиника МАН» (г.Брянск), ООО «Ортос» Стоматологический центр «МАКСИМА» (г.Смоленск), ООО «Клиника 33» (г.Брянск), ООО «Дентал-Мастер» (г.Смоленск), ООО «Дальвен» Стоматологическая клиника Генри Кларка (г.Москва), ООО «Десна-Дент» (г.Брянск). Результаты НИР внедрены в конструкторско-производственном департаменте ЗАО «ГеософтДент» и используются в серийном производстве электронного автоматического термоплаггера «ГуттаЭст» (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07923 от 05.12.2012 г., декларация о соответствии Росс RU.ИМ22. Д01277). Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на авторских научнопрактических семинарах для врачей-стоматологов «Обзор современных методов обтурации корневых каналов» (г.Брянск, 18.05.2014), «Способы повышения качества пломбирования корневых каналов зубов» (г.Орел, 06.06.2014), «Обтурация корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи» (г.Смоленск, 10.06.2014), «Предсказуемая эндодонтия: как качественно запломбировать корневой канал?» (г.Москва, 21.11.2015), «Современные методики обтурации корневых каналов» (г.Москва, 10.12.2015, 07.02.2016, 20.04.2016). Личный вклад автора Личный вклад автора состоит в самостоятельном выполнении всех этапов работы: сборе фактического материала, проведении лабораторных и клинических исследований, статистической обработке и анализе полученных данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов по материалам, полученным в процессе проведения исследования. Публикация результатов исследования в научной печати По теме диссертационного исследования опубликовано 17 работ, из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК МОН РФ. 11 Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 86 рисунков и графиков, 5 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, содержащего 158 источников, из них 61 на русском и 97 на иностранных языках, и приложений. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; номер государственной регистрации 11406067000304 от 20.05.2014 г. 12 ГЛАВА 1. КАЧЕСТВЕННОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ – ВАЖНЕЙШЕЕ УСЛОВИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Эффективное лечение пульпитов и периодонтитов зубов у взрослых пациентов является важной и актуальной проблемой современной практической стоматологии [Болячин А.В., 2008; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Шеплев Б.В., 2010; Christensen G.J, 2006; Fernandes M. et al., 2013; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. Для ее решения необходимо получить ответы на многие вопросы и решить ряд задач: определить состояние пульпы зуба и степень инфицирования корневых каналов; в случаях не локализованных и иррадиирующих болей выявить причинный зуб; выявить и оценить степень перирадикулярной деструкции костной ткани; поставить точный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения; выбрать оптимальную последовательность медицинских процедур, кратность посещений пациентом стоматолога, принять решение о назначении или неназначении лекарственных препаратов общего действия; по данным объективного и рентгенологического исследования оценить анатомические особенности зуба, количество и строение корневых каналов (изгиб, форма просвета, ориентировочная рабочая длина и т.д.); обеспечить эффективное и безопасное обезболивание; изолировать рабочую область на время проведения всех процедур для предотвращения повторной контаминации системы корневых каналов бактериями ротовой жидкости; выбрать оптимальную с медицинской и технологической точек зрения тактику препарирования корневых каналов, а также инструменты для выполнения данной процедуры; использовать наиболее соответствующие клинической ситуации антисептики для ирригации системы корневых каналов; провести полноценную трехмерную обтурацию системы корневых каналов; провести качественную постэндодонтическую реставрацию зуба, целями которой являются: герметизация системы корневых каналов со стороны 13 их устьев, восстановление анатомической формы, функциональной ценности и биомеханических характеристик зуба; разработать обоснованный с точки зрения медицинской эффективности и целесообразности план дальнейшей курации и контрольных осмотров пациента [Мамедова Л.А., 2005; Бердженхолц Г., 2013; Соломонов М., 2014; Nischith K.G. et al., 2012; Ruddle C.J., 2013; Tortini D. et al., 2011; Shemesh H. et al., 2010]. Современное эндодонтическое лечение является высокотехнологичной медицинской процедурой [Гутман, Дж.Л. и соавт., 2008; Сарапульцева М.В., 2010; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Рабинович И.М., Корнетова И.В., 2013; Baker B.W., 2012; Naidoo S., 2013] и основывается на новых медицинских, технологических и эргономических принципах [Манак Т.М., Девятникова В.Г., 2012]. Необходимость решения новых задач привело к разработке и внедрению в практику новых подходов к механической обработке корневых каналов, новых протоколов ирригации, новых технологий пломбирования каналов, новых принципов постэндодонтического восстановления зубов, потребовало создания новых инструментов, аппаратов, медикаментов и пломбировочных материалов, привело к изменению терминологии в эндодонтии [Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016]. 1.1. Современные представления о факторах, обеспечивающих успех эндодонтического лечения. Организационные аспекты стоматологической эндодонтической помощи в Российской Федерации Долгое время в мировой стоматологии основным условием успеха или неудачи эндодонтического лечения являлось положение о необходимости инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов зубов в сочетании с герметичной обтурацией апикального отверстия и апикальной трети канала 14 [Масис Г., 2013; Friedman S., 2004; Graunaite I. et al., 2011; Tsesis I. et al., 2013]. Данная концепция была основана на теории «очаговой инфекции» W. Hunter (1911), концепции «элективной локализации» E.C. Rosenow (1919) и теории «полой трубки» U.G. Rickert и C.M. Dixon (1931). Именно постулаты этих учений определили критерии качества эндодонтического лечения, сформулированные еще в 1950-х годах [Гутман Дж.Л. и соавт., 2008]. Основной причиной неблагоприятного результата эндодонтического лечения при этом считалось отсутствие герметичного пломбирования апикальной части корневого канала [Vieira C.L.Z., Caramelli B., 2009]. Даже на сегодняшний день, несмотря на появление новых научных данных и практических разработок, эта концепция имеет своих приверженцев [Дмитриева Л.А. и соавт., 2010; Indramohan J. et al, 2012]. В то же время современное состояние научных знаний в области прикладной эндодонтии продвинулось далеко вперед и обогатилось рядом научных данных, клинических наблюдений и новых технологий. Многочисленными клинико-микробиологическими исследованиями установлено, что абсолютная стерилизация системы корневого канала недостижима по причине того, что даже после качественной инструментальной и медикаментозной обработки «основного» корневого канала микроорганизмы остаются в пульпо-периодонтальных анастомозах, «плавниках», каналах апикальной дельты и в дентинных канальцах [Мамедова Л.А., 2003; Соломонов М.Е., 2008; Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Болячин А.В., Беляева Т.С., 2010; Baker B.W., 2012]. Не нашли достаточных научных подтверждений теория «локальной инфекции» и концепция «элективной локализации» [Indramohan J. et al, 2012], эндодонтической наукой была полностью опровергнута теория «полой трубки» [Гутман Дж.Л. и соавт., 2008; Pallasch T.J., Wahl M.J., 2003]. Изменились в настоящее время и взгляды на роль микроподтекания корневой пломбы в развитии патологии периапикальных тканей [Graunaite I. et al., 2011; Nischith K.G. et al., 2012]. Большинство ранних исследований, посвященных данной проблеме, основывались на оценке качества эндодонтического лечения зубов, каналы которых были либо недостаточно очищены, либо неадек- 15 ватно медикаментозно обработаны, либо запломбированы техникой одного штифта, которая, по определению, не позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов [Максимова О.П., 2012; Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016]. Тем не менее, именно на основе результатов этих исследований был сделан вывод о ведущей роли роли микроподтекания корневой пломбы в неблагоприятном исходе эндодонтического лечения [Horsted-Bindslev P. et al, 2007]. В то же время высказывается вполне обоснованное мнение, что исследования микроподтекания корневой пломбы с помощью красителей являются не более чем попыткой статической оценки динамического процесса и слишком упрощают представления о коронковом и апикальном микроподтеканиях, происходящих в зубах с запломбированными корневыми каналами [Pommel L et al., 2001]. Современные исследования микроподтекания корневой пломбы после эндодонтического лечения показали, что герметичной изоляции канала на всем его протяжении не происходит [Мамедова Л.А. и соавт., 2003; Абакарова Д.С., 2011; Gillen B.M. et al, 2011; Keles A. et al., 2014], что на сегодняшний день не существует материалов и методов, позволяющих неизменно добиваться идеальной обтурации корневого канала [Hamedy R. et al, 2014], что даже современные техники обтурации каналов с использованием адгезивных пломбировочных материалов не позволяют полностью исключить микроподтекание корневой пломбы [Гутманн Дж., 2012; Ricucci D., Siqueira J.F., 2011], что после обтурации корневых каналов герметизм корневой пломбы рано или поздно нарушается [Шеплев Б.В., 2010; Christensen G.J, 2006; Jordan R.A. et al., 2014]. Следует учитывать также, что, несмотря на то, что бактериальный фактор, несомненно, играет важнейшую роль в развитии воспалительных и дистрофических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях, нельзя недооценивать роли в развитии осложнений эндодонтического лечения иммунного компонента [Graunaite I. et al., 2011; Lima S.C. et al., 2011]. Только полное понимание того, какие факторы оказывают влияние на результаты эндодонтического лечения, позволяет использовать эти весьма разнообразные и зачастую противоречивые данные в формировании комплексного подхода к эндодонтическому ле- 16 чению [Смирницкая М.В., 2011; Бердженхолц Г., 2013; Wu M.K. et al., 2009; Baker B.W., 2012; Ruddle C.J., 2013]. Благодаря проведенным научным исследованиям и совершенствованию материально-технического обеспечения, в последнее десятилетие произошла смена парадигмы эндодонтического лечения [Schafer E., Burklein S., 2012]. Современное видение патологических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях свидетельствует в пользу того, что ключевым фактором успеха эндодонтического лечения является трехмерная очистка и обтурация всей системы корневых каналов с запечатыванием пульпо-периодонтальных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты и, по возможности, просвета дентинных канальцев [Петрикас А.Ж. и соавт., 2013; Cantatore G., 1995; Tortini D. et al., 2011; Koch M., 2013]. Выполнение этой задачи требует качественного формирования «основного» канала, очищения всей системы корневых каналов от остатков пульпы или ее распада, бактерий и продуктов воспаления, а также ее трехмерной обтурации [Белоград М., 2010; Малык Ю., 2010; Basrani B., 2011; Graunaite I. et al., 2011]. Для решения перечисленных задач разработаны и внедрены в клиническую практику новые инструменты, аппараты, материалы, медикаменты и технологии их клинического применения [Жданов Е.В. и соавт., 2006; Болячин А.В., 2008; Qualtrough A.J., 2014]. При планировании и проведении эндодонтического лечения важную роль играют все компоненты лечебного процесса: постановка диагноза, знание анатомии зубов, создание эндодонтического доступа, очистка, формирование, дезинфекция и обтурация корневых каналов, а также восстановление коронковой части зуба. Именно лечение, основанное на совокупности этих факторов, позволяет добиться положительного результата [Белоград М., 2009; Галанова Т.А., Щербакова Т.Е., 2011; Solomonov M., 2011; Schafer E., 2012]. Для адекватной и достоверной диагностики требуется интеграция субъективной информации, полученной от пациента, и объективных данных, собранных в ходе клинического и рентгенологического обследования, при проведении тестов для определения чувствительности пульпы зуба [Castellucci A., 2005; Lin J., Chandler N.P., 2008]. Именно такой комплексный подход позволяет разграни- 17 чить категории здоровья и патологии, поставить диагноз, позволяющий составить оптимальный план лечения [Foce E., 2011; Mejare I.A., 2012]. Глубокие знания анатомии коронковой и корневой частей зуба, трехмерная оценка строения пульпарной камеры и системы корневых каналов также имеют огромное значение [Paque F. et al, 2010; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. Важнейшим условием успеха эндодонтического лечения считается правильное формирование доступа к корневым каналам и качественное удаление воспаленных, инфицированных, дегенеративно измененных и некротизированных тканей пульпы [Ruddle C.J., 2007; Adams N., Tomson P.L., 2014]. Подчеркивается принципиальное значение качественной химической очистки корневых каналов [Белоград М., 2010; Rossi-Fedele G. et al., 2012], их трехмерной обтурации и функциональной, герметичной реставрации коронковой части зуба, как факторов, позволяющих предотвратить повторное проникновение в каналы патогенной микрофлоры из окружающей среды [Урсегова О.Г. и соавт., 2011; Castellucci A., 2005; Gillen B.M. et al., 2011]. В настоящее время вопросы, касающиеся повышения качества эндодонтического лечения, использования новых технологий механической обработки, ирригации и пломбирования корневых каналов находятся в центре внимания российских врачей-стоматологов. Эндодонтия становится все более высокобюджетной, требует использования высокотехнологичного и дорогостоящего оборудования [Луницына Ю.В., Зубова И.Е., 2015]. Активно внедряются в практику новые эндодонтические инструменты и аппаратура, методики трехмерного очищения и обтурации системы корневых каналов, компьютерная томография, операционные микроскопы [Митронин А.В., Герасимова М.М, 2012; Saunders W.P., 2014]. Обсуждается целесообразность создания в стоматологических ЛПО специализированных эндодонтических кабинетов. В то же время, несмотря на данные о медицинской эффективности новейших методик и технологий эндодонтического лечения [Петрикас А.Ж. и соавт., 2013; Fernandes M. et al., 2013], их широкое внедрение сдерживается недостаточными финансовыми возможностями большинства стоматологических лечебных учреждений, нерациональным использованием имеющегося оборудова- 18 ния, недостаточной теоретической и практической подготовкой основной массы врачей-стоматологов, низкой рентабельностью такого лечения при ориентации его на массовый платежеспособный спрос, диктующий определенный уровень цен. Следует отметить также, что некоторые специалисты оспаривают бóльшую клиническую эффективность новых методов эндодонтического лечения по сравнению с «традиционной» методикой [Versiani M.A et al., 2013], предусматривающей механическую обработку корневых каналов ручными или машинными файлами, медикаментозную обработку и пломбирование их гуттаперчей методом латеральной компакции [Белоград М., 2010; Ricucci D., Siqueira J.F., 2011], аргументируя это тем, что до начала активного использования в эндодонтии никель-титановых инструментов, эндомоторов, аппаратов для обтурации каналов термопластифицированной гуттаперчей, конусно-лучевой компьютерной томографии, операционных микроскопов и т.п., «старые» методики применялись в практической стоматологии во всем мире десятилетиями, что многочисленным клиническими, лабораторными и экспериментальными исследованиями была доказана их высокая надежность и эффективность [Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Ruddle C.J., 2013;]. Новые подходы породили большое количество вопросов, требующих научного анализа с позиций доказательной медицины и пересмотра организационных основ оказания стоматологической эндодонтической помощи [Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016]. В связи с этим актуальным представляется сравнительное исследование качества пломбирования корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля при применении различных методик и технологий, разработка рекомендаций по оптимизации материально-технического оснащения, организации и кадрового обеспечения проведения эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля, выбору наиболее эффективных и безопасных методик пломбирования корневых каналов зубов, ведению медицинской документации при проведении эндодонтического лечения. 19 1.2. Факторы, влияющие на исход эндодонтического лечения. Критерии оценки результатов и прогноза проведенного эндодонтического лечения Длительное время при оценке отдаленных результатов эндодонтического лечения ориентировались либо на качество пломбирования корневых каналов, либо на сохранение (или потерю) зуба. Однако многочисленные клинико-рентгенологические исследования продемонстрировали, что, с одной стороны, далеко не всегда качественное заполнение канала корневой пломбой сопровождается клиническим излечением пациента, отсутствием развития или прогрессирования периапикального патологического процесса, восстановлением структуры костной ткани в области верхушки корня зуба [Friedman S., 2004; Castellucci A., 2005]. С другой стороны, установлено, что даже при недостаточно качественном пломбировании корневых каналов патологические изменения в костной ткани периапикальной области могут отсутствовать, и при этом в течение длительного времени не проявляется никаких симптомов воспалительного процесса в тканях периодонта, сохраняется функциональная ценность эндодонтически леченого зуба [Saunders W.P., 2014]. По мнению ряда авторов, не представляется обоснованным и мнение, что критерием успешности эндодонтического лечения является уже сам факт сохранения зуба [Бердженхолц Г., 2013; Salehrabi R., Rotstein I., 2004; Jordan R.A. et al., 2014]. Общеизвестно, что в области эндодонтически леченых зубов достаточно часто наблюдается бессимптомное течение хронических периодонтитов, проявляющихся деструкцией костной ткани и сопровождающихся эндогенной интоксикацией организма, однако, никаких клинических симптомов, указывающих на необходимость удаления или повторного эндодонтического лечения такого зуба (боли, воспалительные явления, наличие свища), при этом не наблюдается [Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016]. Предложенные комплексные критерии оценки результатов эндодонтического лечения [Николаев А.И. и соавт., 1999] ориентированы, в первую очередь, на качество технологического выполнения 20 отдельных этапов лечения, являются попыткой стандартизации выполнения врачебных манипуляций и мало применимы для оценки отдаленных результатов. Выделяют целый ряд факторов, определяющих качество проведения эндодонтического лечения, его ближайшие и отдаленные результаты [Булавко Р.А., 2008; Гутман, Дж.Л. и соавт., 2008; Ruddle C.J., 2010; Khan A.A et al., 2014; Tortini D. et al., 2011]. В первую группу включают факторы, связанные с квалификацией и профессиональной компетенцией врача, уровнем материально-технического обеспечения проводимого лечения, тщательностью выполнения стоматологом всех манипуляций, соблюдением им технологий и методик применения оборудования, инструментов, материалов и медикаментов: адекватное планирование, проведение клинического и рентгенологического исследования, комплексный, квалифицированный анализ полученных данных; качественное формирование и очистка всей системы корневых каналов в пределах апикального отверстия; герметичная изоляция корневого канала в области верхушки корня на уровне цементо-дентинной границы; герметичная изоляция и качественная реставрация коронковой части зуба с обеспечением герметичности коронкового отдела корневой пломбы; ошибки в процессе лечения (перфорация стенки корня или бифуркации / трифуркации корней, перелом инструмента); соблюдение правил асептике и антисептики в процессе проведения эндодонтических манипуляций. Ко второй группе относят факторы, связанные с индивидуальными особенностями пациента: анатомические особенности системы корневых каналов и корней зубов, количество, конфигурация и степень облитерации корневых каналов; исходное состояние пульпы зуба; наличие или отсутствие перирадикулярной патологии до лечения; травматическая окклюзия и патологические окклюзионные нагрузки; порог болевой чувствительности пациента; состояние общесоматического здоровья пациента [Ламли Ф. и соавт., 2007; Соломонов М.Е., 2008; Болячин А.В., Беляева Т.С., 2010; Рогацкин Д.В., 2010; Петрикас А.Ж. и соавт., 2013; Pitt Ford T.R., 2008; Bellamy R., 2010; Druttman T., 2010; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. 21 Целый ряд факторов, хотя и принимается во внимание при обследовании пациента, на результаты эндодонтического лечения практически воздействия не оказывает [Castellucci A., 2005; Jovicich T., 2013]. К ним относят возраст и пол пациента, причины, вызвавшие повреждение или гибель пульпы, а также расположение зуба в зубной дуге. Тем не менее, в определенных клинических ситуациях эти факторы могут приобретать клиническое значение. В современной стоматологии при оценке результатов эндодонтического лечения акцентируют внимание на реакции периапикальных тканей и организма в целом на эндодонтически леченый зуб [Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Wu M.K. et al., 2009]. В научных и научно-практических публикациях последних лет, посвященных данной проблеме, выделяют следующие варианты исхода эндодонтического лечения: частичная репарация, проявляющаяся уменьшением размеров перирадикулярного патологического очага на диагностической рентгенограмме; полная репарация, под которой понимают полное исчезновение перирадикулярного патологического очага; прогрессирование патологии, выражающееся в появлении нового перирадикулярного патологического очага, сохранении без изменений или увеличении размеров ранее существовавшего очага деструкции костной ткани в периапикальной области [Булавко Р.А., 2008; Бердженхолц Г., 2013; Jordan R.A. et al., 2014]. Считается, что такая терминология в большей степени отражает истинное состояние зуба и периапикальных тканей и дает врачу-стоматологу объективные, понятные и легко оцениваемые критерии результатов эндодонтического лечения [Фридман Ш., 2012]. Исходя из описанного подхода, ошибочным представляется мнение, что залогом успеха эндодонтического лечения является лишь качественная механическая обработка и пломбирование корневого канала до верхушки корня. При оценке ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения все клинические и рентгенологические методы исследования должны быть обоснованными, объективными и иметь точные, понятные и сопоставимые критерии для анализа и оценки, исключать ложное трактование исхода эндодонтического лечения [Аржанцев А.П. и соавт., 2012; Педорец А.П. и соавт., 2012; Glassman G., 2013; Jovicich T., 2013]. 22 С морфологической точки зрения «идеальный» результат эндодонтического лечения характеризуется отсутствием морфологических признаков воспаления периапикальных тканей, регенерацией волокон периодонтальной связки, располагающихся на поверхности или проникающих вглубь здорового цемента;наслоением или замещением инфицированного цемента в области апикального отверстия новым цементом, репарацией костной ткани, при этом вновь сформированная костная ткань должна быть окружена здоровыми остеобластами, должна отсутствовать резорбция тканей, а также должно фиксироваться исчезновение ранее существовавших признаков резорбции за счет вновь образованного цемента [Гутман Дж.Л. и соавт., 2008, Рикуччи Д., Сикейра Ж., 2015]. Гистологическая оценка успеха и неудачи эндодонтического лечения имеет минимальную ценность с точки зрения клинической практики. Однако, если бы результаты эндодонтического лечения определялась как отсутствие воспаления, полное замещение патологического очага костной тканью и регенерация периодонтальной связки, частота случаев успешного лечения значительно бы снизилась: данные морфологических исследований свидетельствуют о том, что истинная репарация происходит лишь в 7% клинических наблюдений, в то время как в оставшихся 93% наблюдается хронический воспалительный процесс [Ricucci D. et al., 2009; Ricucci D., Siqueira J.F., 2010; Daokar S., Kalekar A., 2013]. В «Клиническом руководстве по эндодонтии», подготовленном под редакцией Американской ассоциации эндодонтии (AEA), приведены клинические и рентгенологические критерии, определяющие результат эндодонтического лечения [Григорьев С.С., 2014; Dahlkemper P.E. et al, 2013]. В соответствии с предлагаемым подходом, такая оценка предусматривает выявление и комплексный анализ наличия или отсутствия, а также степень выраженности следующих объективных и субъективных данных: болезненность при пальпации; подвижность зуба; наличие патологии пародонта; наличие свищевого хода; болезненность при перкуссии; функциональное состояние зуба; наличие признаков инфекционного процесса или отека тканей; другие субъективные симптомы. 23 Приемлемый (благоприятный) исход эндодонтического лечения соответствует следующим критериям: отсутствие жалоб со стороны пациента, нормальное функциональное состоянии зуба, отсутствие признаков воспаления и отека тканей, свищевого хода и перирадикулярной патологии; при отсутствии патологической подвижности зуба. В то же время допустимыми считаются болезненность при перкуссии и пальпации, которые выявляются при обследовании врачом. Неприемлемым (неблагоприятный) результат эндодонтического лечения признают при наличии постоянных болевых ощущений в области эндодонтически леченого зуба, болезненности при пальпации и перкуссии, отека переходной складки или наличия рецидивирующего свищевого хода, патологической подвижности зуба, прогрессирующей деструкции костной тканей в периапикальной области, при признаках трещины или перелома корня зуба. Помимо параметров, определяющих приемлемый или неприемлемый исход эндодонтического лечения, зачастую имеются один или несколько клинических симптомов, которые позволяют использовать понятие «сомнительный результат». У пациентов этой группы отмечаются неясные, неспецифические симптомы, не имеющие четкой модели. Подобные симптомы могут возникать однократно, при этом не всегда удается определить точную их локализацию. Рентгенологическая картина также не проясняет ситуацию. При этом решение о необходимости лечения принимается в зависимости от того, сохраняются или исчезают симптомы, беспокоившие пациента. В некоторых случаях рекомендуется наблюдение. Сомнительным результат эндодонтического лечения предлагается считать при наличии воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе в области исследуемого зуба; при необходимости периодического приема обезболивающих препаратов для устранения чувства дискомфорта в области эндодонтически леченого зуба; в случае периодического или однократного появления одного из перечисленных симптомов: ощущение распирания в области зуба; незначительное чувство дискомфорта при перкуссии, пальпации или после жевательной нагрузки, незначительное чувство дискомфорта при надавливании на зуб языком [Dahlkemper P.E. et al, 2013]. 24 Приведенная система оценки результатов эндодонтического лечения представляется не идеальной, так как оставляет место для неадекватного трактования полученных данных, связанного с особенностями субъективного восприятия пациента или пристрастностью эксперта [Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. Например, при отсутствии жалоб со стороны пациента и других клинических симптомов, при рентгенологическом исследовании могут выявляться более или менее выраженные признаки патологических изменений в перирадикулярных тканях [Гутман Дж.Л. и соавт., 2008; Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016]. Поэтому оптимальный исход эндодонтического лечения предполагает совокупность всех положительных факторов, в полной мере выявленных и оцененных врачом [Ламли Ф. и соавт., 2007]. Однако даже при наличии всех положительных факторов, в отделенные сроки после проведения лечения возможно отсутствие репарации костной ткани или же образование и прогрессирование новых очагов перирадикулярной патологии [Максимова О.П, 2012]. В публикациях, посвященных отделенным результатам эндодонтического лечения, подчеркивается, что со временем неблагоприятный исход может наблюдаться даже в тех зубах, лечение в которых было выполнено с соблюдением всех правил и критериев качества [Tsesis I. et al., 2008]. Это может быть следствием ряда «неэндодонтических» причин: перелома коронки и корня зуба, нарушения краевого прилегания коронок и реставраций, прогрессирующей патологии пародонта; несостоятельности реставрации коронковой части зуба, травматической окклюзии и т.д [Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Ardizzoni A. et al., 2013; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. Рентгенологическая оценка качества пломбирования корневых каналов и состояния перирадикулярных тканей во многом зависит от качества и технических возможностей диагностической аппаратуры, квалификации врача в вопросах рентгенодиагностики, субъективности оценки и интерпретации рентгенограммы [Аржанцев А.П. и соавт., 2010; Чибисова М.А., 2011; Чибисова М.А., Батюков Н.М., 2011; Abu-Tahun I.A et al., 2012]. 25 Ниже приведены четыре объективных критерия оценки качества эндодонтического лечения, подлежащих анализу при проведении рентгенологического исследования, в соответствии с рекомендациями Американской ассоциация эндодонтии [Dahlkemper P.E. et al., 2013]. Во-первых, все каналы зуба должны быть герметично запломбированы. При этом пломбировочный материал должен находиться как можно ближе к апикальному отверстию. Следует избегать выведения пломбировочного материала за пределы канала, недопломбировки канала и наличия незапломбированных каналов. В канале не должно быть перфораций и уступов. Во-вторых, если на момент пломбирования зуба определялись нормальная ширина периодонтальной щели и замкнутая кортикальная пластинка, то по прошествии определенного времени рентгенологическая картина не должна измениться. В-третьих, уменьшение или сохранение размеров патологического очага при отсутствии жалоб со стороны пациента указывает на незавершенный процесс репарации костной ткани периапикальной области. В этом случае требуется дальнейшее наблюдение с проведением повторных рентгенологических исследований. В-четвертых, если на момент проведения эндодонтического лечения в перирадикулярных тканях рентгенологически определялся очаг деструкции костной ткани, то на повторном рентгенологическом исследовании должна прослеживаться замкнутая кортикальная пластина и нормальная ширина периодонтальной щели вокруг корня (корней) зуба. При этом следует учитывать, что репаративные процессы в перирадикулярных тканях не всегда приводят к нормализации ширины периодонтальной щели. Таким образом, рентгенологическое исследование позволяет пороводить динамическую оценку результатов эндодонтического лечения, сделать ее более объективной и достоверной [Гутман Дж.Л. и соавт., 2008; Рогацкин Д.В., 2010; Чибисова М.А., Батюков Н.М., 2011; Рогацкин Д.В., Романенкова Е.В., 2011; Wu M.K. et al., 2009; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. Время, прошедшее с момента проведения эндодонтического лечения, может в значительной степени опре- 26 делить взгляд на информативность данных рентгенологического обследования в оценке его результатов [Ламли Ф. и соавт., 2007; Галанова Т.А., Щербакова Т.Е., 2011; Jordan R.A. et al., 2014]. Большинством исследователей признается, что контрольное рентгенологическое обследование следует проводить один раз в год в течение как минимум четырех лет, однако на практике это не всегда выполнимо в силу высокого уровня миграции населения, из-за нежелания пациента тратить время на контрольные осмотры, а также из-за страха перед дополнительной лучевой нагрузкой [Bianchi S.D. et al., 1996; Carrotte P., 2005; Wu M.K. et al., 2009]. В связи с этим особое значение в достижении высокой явки пациентов на контрольные осмотры приобретает санитарно-просветительская работа [Бердженхолц Г., 2013]. Актуальным также представляется не столько констатация через 2-4 года факта успешного или неуспешного эндодонтического лечения, а прогнозирование результатов такого лечения непосредственно после его проведения на основании комплексного анализа клинико-рентгенологических данных [Соломонов М., 2014]. Согласно данным научной стоматологической литературы [Рикуччи Д., Сикейра Ж., 2015; Al-Fouzan K.S., 2014; Akcay M. et al., 2016; Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016], целесообразно говорить о благоприятном, сомнительном и неблагоприятном прогнозе эндодонтического лечения. Критериями благоприятного прогноза эндодонтического лечения на основании анализа клинико-рентгенологических данных являются следующие признаки: пациент не отмечает никаких неприятных ощущений или изменений в области эндодонтически леченного зуба; рентгенологическая картина позволяет судить об обнаружении всей анатомии системы корневых каналов зуба; все корневые каналы зуба обработаны на всю длину, экструзия силера в периапикальные ткани отсутствует; обтурация всех корневых каналов плотная, пломбировочный мате-риал прилежит к стенкам без пор и промежутков, рентгенологическая тень точно воспроизводит анатомию системы корневых каналов; постэндодонтическая реставрация состоятельна и обеспечивает устьевой и маргинальный герметизм, выбор конструкции функционально оправдан. 27 Критерии сомнительного прогноза эндодонтического лечения: пациент отмечает, что после лечения появилась боль при накусывании на зуб, но болевые ощущения прошли за срок не превышающий 2 недель с момента проведенного лечения либо пациент отмечает периодические боли при накусывании на эндодонтически леченый зуб, самопроизвольные или ноющие боли; рентгенологическая картина позволяет судить об обнаружении всей анатомии системы корневых каналов зуба; один или более корневых каналов зуба имеет недоведение пломбировочного материала менее, чем на 2 мм, при этом визуально определяется недостаточность проведенной обработки либо пломбировочный материал (филер, гуттаперчевые штифты) находится в пределах корневого канала, однако имеется экструзия силера в периапикальные ткани в одном или более корневых каналов зуба; обтурация одного или более корневых каналов плотная, однако имеются незначительные поры внутри пломбировочного материала; постэндодонтическая реставрация состоятельна и обеспечивает достаточный маргинальный герметизм, выбор конструкции функционально оправдан, однако имеются внутренние дефекты заполнения полости и/или прилегания пломбировочного материала, выявляется недостаточный устьевой герметизм; Говорить о неблагоприятном прогнозе эндодонтического лечения целесообразно при наличии следующих признаков: рентгенологически выявляются не обнаруженные корневые каналы (один или более); один или более корневых каналов зуба имеет недоведение пломбировочного материала более, чем на 2 мм, пломбировочный материал в апикальной трети не выявляется, либо пломбировочный материал (филер, гуттаперчевые штифты) выведен за верхушку на 2 мм и более в одном или более корневых каналов зуба, рентгенологическую картину можно классифицировать как апикальную перфорацию; один или более корневых каналов зуба обтурирован неплотно, выявляются расслоения внутри пломбировочного материала и/или промежутки между отдельными гуттаперчевыми штифтами, прилегание материала к стенкам корневого канала неплотное в отдельных участках, либо плотность материала позволяет судить лишь о его «следах» в корневом канале, имеются промежутки между массой пломбировочного материала и стенками корневого канала на всем его протяжении; постэндодон- 28 тическая реставрация несостоятельна: рентгенологически определяется отсутствие устьевого и маргинального герметизма, выбрано функционально неадекватное восстановление (например, прямая композитная реставрация без внутриканальных штифтов при полном разрушении коронковой части зуба) либо постэндодонтическая реставрация имеет дефекты, которые могут привести к нарушению маргинального герметизма (нависающий край пломбы, неплотный охват шейки зуба искусственной коронкой и т.д.), выбор конструкции функционально не оправдан (например, прямая композитная реставрация с использованием внутриканального анкерного штифта при МОД-полости и разрушении коронковой части зуба более 50%); пациент отмечает появление свищевого хода или припухлости в области вылеченного зуба. Следует отметить, что при оценке прогноза, а также ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения важнейшее значение имеет способность врача-эксперта объективно оценивать полученные результаты, что во многом зависит от его опыта, уровня теоретической и практической подготовки, взглядов, информации, собранной о данной клинической ситуации, и соответствия этой информации знаниям врача-стоматолога [Чагай А.А., Черкасова Д.В., 2011]. При этом углубленный анализ и оценку прогноза и результатов эндодонтического лечения следует проводить не только с учетом окончательных результатов обтурации корневых каналов и оценки рентгенологической картины, но и на основании дополнительных процедур для уточнения полученной информации [Pitt Ford T.R., 2008; Dahlkemper P.E. et al, 2013]. Таким образом, представляется актуальным оценка прогноза проведенного эндодонтического лечения на основании комплексного анализа клиникорентгенологических данных, выявление факторов способствующих повышению качества выполнения эндодонтических лечебных процедур, разработка критериев качества выполнения основных эндодонтических манипуляций, которые могут быть положены в основу разработки внутреннего медико-технологического стандарта стоматологической клиники или специализированного кабинета по оказанию стоматологической эндодонтической помощи. 29 1.3. Современные методики и технологии пломбирования корневых каналов зубов при проведении эндодонтического лечения Ведущим принципом пломбирования корневых каналов зубов является концепция трехмерной обтурации, основаная на применении первичнотвердых материалов в качестве филлеров. Постоянное пломбирование корневых каналов одними лишь пастами не рассматривается как эффективная методика эндодонтического лечения [Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013]. При этом, наиболее эффективными в современной эндодонтии считаются различные методики пломбирования корневых каналов горячей гуттаперчей: методы вертикальной компакции термопластифицированной β-гуттаперчи и пломбирование корневых каналов термопластифицированной α-гуттаперчей на носителе [Ржанов Е.А., 2012; Ruddle C.J., 2010; Tortini D. et al., 2011; Jordan R.A. et al., 2014; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. В то же время, достаточно распространенными в практической стоматологии способами пломбирования корневых каналов являются метод латеральной компакции (конденсации) холодной β-гуттаперчи, метод «одного штифта» и даже метод пломбирования корневых каналов одной пастой. Это объясняется недостаточным уровнем теоретической и практической подготовки стоматологов, неясностью для них целого ряда аспектов клинического применения метода вертикальной компакции, недостаточной информированностью, а зачастую и заблуждениями, о медико-биологических, технологических, эргономических и экономических особенностях клинического использования современных аппаратов и технологий [Ребриев Е.Ю., Кудрявцев О.А., 2011; Li G.H. et al., 2014]. Сущность метода «одного штифта» состоит в том, что в корневой канал вместе с твердеющей пастой вводится предварительно припасованный в апикальной части канала гуттаперчевый штифт, который уплотняет пломбировочный материал, равномерно распределяет его по стенкам канала. Метод одного штифта позволяет запломбировать корневой канал более надежно, чем при 30 применении одной лишь пасты. Положительными сторонами его являются простота проведения и относительно низкая стоимость. Но, несмотря на очевидную простоту, метод «одного штифта» имеет ряд недостатков, в первую очередь, - он не позволяет полностью герметизировать корневой канал, т.к. между штифтом и стенкой канала, как правило, остается довольно толстый слой пасты, которая со временем рассасывается [Бердженхолц Г., 2013; Beatty R.G., 1987; Ardizzoni A. et al., 2013]. Попытка решить проблему повышения качества пломбирования корневых каналов при использовании метода «одного штифта» привели к созданию калиброванных конусных гуттаперчевых штифтов, которые выпускаются для совместного использования с определенными системами вращающихся никельтитановых инструментов: ProTaper, WaveOne, Reciproc, Revo-S и др. [Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Pedroche L.O. et al., 2013]. Данная концепция основана на том, что штифт повторяет форму рабочей части соответствующего инструмента и поэтому более плотно заполняет просвет отпрепарированного корневого канала, позволяет запломбировать канал с небольшими временными и материальными затратами [И.В. Фирсова, Ю.А. Македонова, 2014; Dudeja P.G. et al., 2015]. В то же время в научной стоматологической литературе отсутствуют данные об эффективности данной методики сравнению с другими современными методами пломбирования корневых каналов, а также о качестве обтурации и прилегания штифта к стенке корневого канала на протяжении. Методика латеральной компакции (конденсации) холодной гуттаперчи является простой, экономически доступной и в то же время достаточно эффективной. Сущность данной методики состоит в том, что вокруг основного гуттаперчевого штифта плотно располагают дополнительные, добиваясь объемного заполнения просвета корневого канала гуттаперчевыми штифтами в сочетании минимальным количеством твердеющей пасты. Гуттаперчевые штифты при этом как бы «заморожены в море пломбировочного цемента» [Schilder H., 1967; Bakhtiar H. et al., 2012]. Считается, что при правильно выполненной латеральной компакции достигается очень надежная обтурация апикального отверстия и полноценное заполнение всего просвета корневого канала [Николаев А.И, Це- 31 пов Л.М., 2013; Bakhtiar H. et al., 2012]. Недостатками данного метода является то, что гуттаперчевые штифты никогда не сливаются в канале в однородную массу и промежутки между ними заполняет эндогерметик [Zhang C.A et al., 2011]. Кроме того, весьма спорной остается эффективность метода латеральной компакции при пломбировании корневых каналов имеющих сложное анатомическое строение, например, каналов с поперечным сечением С-образной формы (C-shaped), каналов имеющих множество анастомозов и непредсказуемых соединений [Кукушкин В.Л. и соавт., 2015; Jafarzadeh H., Wu Y.N., 2007]. Еще одно противопоказание для использования данного метода - внутренняя резорбция корня зуба [Patel S. et al, 2010; Fernandes M. et al., 2013]. Проблемным моментом метода латеральной компакции является риск образования трещин корня зуба, связанный с избыточным апикальным давлением на спредер [Shemesh H. et al., 2008; Shemesh H. et al., 2010; Hwang J.H, 2015] и с увеличением конусности препарирования корневого канала [Tofangchiha M. et al, 2011]. Кроме того, проведение данной методики требует достаточно больших временных затрат, что сказывается на ее себестоимости и экономической эффективности [Максимова О.П, 2012]. Проблематичным представляется и невозможность оценить соотношение гуттаперчи и силера в просвете корневого канала рентгенологически [Ерофеева Е.С., 2015]. Для преодоления недостатков описанных выше методов были предложены техники пломбирования корневых каналов предусматривающие пластификацию гуттаперчи с помощью тепла. Одним из высокоэффективных и высокотехнологичных методов пломбирования корневых каналов с применением термопластифицированной гуттаперчи является использование гуттаперчи на носителе - систем «ThermaFil», «SoftCore» и «GuttaCore», когда в канал вводят полимерный штифт, покрытый α-гуттаперчей в заводских условиях и пластифицированной нагреванием непосредственно перед введением обтуратора в корневой канал [Johnson W.B., 1978]. Пломбирование такой техникой позволяет добиться идеальной адаптации гуттаперчи к стенкам корневого канала с запечатыванием пульпо-периодонтальных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты [Bakhtiar H. et al., 2012; 32 Koch M., 2013]. Упоминается даже о возможности пломбирования просвета дентинных канальцев [Cantatore G., 1995; Machado R. et al., 2014]. Отмечается также, что использование гуттаперчи на носителе значительно сокращает временные затраты на пломбирование корневых каналов [Шастин Е.Н., 2012; ]. К недостаткам данной техники следует отнести невозможность полноценно запломбировать каналы с внутренней резорбцией или каналы с поперечным сечением С-образной формы (C-shaped) [Patel S. et al, 2010; Fernandes M. et al., 2013; Woelber J.P. et al, 2014], высокую вероятность выведения эндогерметика в периапикальные ткани [Глускин А.Х, 2010], болевые ощущения у пациента в момент пломбирования и «постпломбировочные» боли за счет «продавливания» воздуха, находящегося в просвете канала, в периодонт [Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Khan A.A et al., 2014]. Дискутабельным остается вопрос о возможности эффективного пломбирования гуттаперчей на носителе сильно изогнутых корневых каналов, каналов с поперечным сечением овальной формы, каналов, расходящихся в средней и апикальной части [Behnia A., McDonald N.J., 2001; Ho E.S et al., 2016]. Кроме того указывается, что присутствие в канале штифта-носителя существенно усложняет процесс удаления корневой пломбы из просвета корневого канала в случае необходимости проведения повторного эндодонтического лечения [Ingle J.I., 1995; Фридман Ш., 2012]. Еще одним существенным недостатком пломбирования корневых каналов гуттаперчей на носителе является высокая стоимость обтураторов. Универсальным и эффективным способом пломбирования корневых каналов зубов считается предложенный H.Schilder в 1967 году метод вертикального уплотнения горячей гуттаперчи, получивший название «метод вертикальной компакции», при котором гуттаперчу послойно пластифицируют путем нагревания и уплотняют в корневом канале с помощью специальных ручных инструментов - переносчиков тепла и плаггеров. При использовании данной методики достигается формирование объемной трехмерной корневой пломбы, полностью повторяющей анатомию корневого канала и состоящей из монолитной гуттаперчи [Schilder H., 1967; Briseno-Marroquin B., 2015], а между корневой пломбой и стенкой канала остается очень тонкий слой эндогерметика [Castellucci A., 33 2005]. При выполнении вертикальной компакции минимален риск образования трещины корня [Shemesh H. et al., 2010]. Основным недостатком данного метода является его техническая сложность и длительное время, требующееся для качественного пломбирования корневого канала [Ламли Ф. и соавт., 2007; Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016] - для заполнения канала от апикального отверстия до устья требуется от 5-7 до 25-30 «волн компакции» [Хюльсманн М., Шефер Э., 2009]. Это привело к тому, что, при всех своих преимуществах, метод не нашел широкого признания стоматологами [Фридман Ш., 2012]. Стремление сделать высокоэффективные методики пломбирования корневых каналов горячей гуттаперчей более простыми и доступными привело к созданию термоплаггеров и техники непрерывной волны [Buchanan L.S., 1996]. Термоплаггер - электрический аппарат, рабочая часть которого сделана в форме плаггера, который может поэтапно разогревать и уплотнять гуттаперчу в корневом канале. При пломбировании корневого канала техникой непрерывной волны разогретым термоплаггером одномоментно пластифицируют и конденсируют гуттаперчу в апикальной части корневого канала, располагая верхушку рабочей части плаггера на расстоянии 5-7 мм от апикального отверстия. При этом рабочая часть термоплаггера нагревается до 200° C, а при срезании излишков гуттаперчи - до 300° C. Такая методика позволяет быстро (в среднем за 12-15 сек), эффективно и трехмерно запломбировать апикальную часть корневого канала, решая основную проблему классической вертикальной компакции по H.Schilder [Castellucci A., 2005; Zhang W. et al., 2011]. Затем проводят пломбирование средней и устьевой частей корневого канала. Возможно их заполнение гуттаперчей с использованием термплаггера по описанной выше технологии [Buchanan L.S., 1996; Zhang W. et al., 2011] или применение инъекционной гуттаперчи [Ardizzoni A. et al., 2013; Ingle J.I., 1995; Castellucci A., 2005; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. Более эффективным считается пломбирование инъекционным методом, т.к. он позволяет эффективно заполнять корневые каналы с поперечным сечением С-образной формы (Cshaped) [Solomonov M, 2011; Ardizzoni A. et al., 2013; Woelber J.P. et al, 2014], а также каналы, имеющие уступы, разветвления, внутреннюю резорбцию, пуль- 34 по-пародонтальные или межканальные анастамозы [Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Natera M. et al., 2011; Patel S. et al, 2010; Ruddle C.J., 2010; Fernandes M. et al., 2013]. Сочетание техники непрерывной волны для пломбирования апикальной трети канала и инъекционного введения гуттаперчи для заполнения средней и устьевой частей получило название «гибридной техники» пломбирования корневых каналов зубов [Castellucci A., 2005]. Если в корневой канал планируется установить литую штифтово-культевую вкладку, металлический или стекловолоконный штифт, пломбирование средней и устьевой частей канала не требуется [Hargreaves K.M., Berman L.H., 2016]. Техника непрерывной волны признана наиболее эффективной методикой пломбирования корневых каналов зубов с точки зрения краевой проницаемости, качества адаптации материала к стенке канала и формирования трехмерной корневой пломбы [Аржанцев А.П. и соавт., 2010; Гутманн Дж., 2012; Buchanan L.S., 1996; De Deus G.A. et al., 2003; Ruddle C.J., 2010; Ardizzoni A. et al., 2013]. Однако, несмотря на высокую медицинскую эффективность, простоту и незначительные временные затраты при пломбировании корневых каналов методом непрерывной волны с использованием электронных термоплаггеров, остается недостаточно изученным целый ряд вопросов. На настоящий момент проведено достаточно мало исследований, доказывающих долгосрочную эффективность и безопасность пломбирования корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи [Romero A.D. et al. 2000, Jordan R.A. et al., 2014; Ho E.S et al., 2016]. Отмечается, что необходимый для их выполнения минимум оборудования имеет очень высокую цену [Ржанов Е.А., 2012]. Многими исследователями и практическими врачами-стоматологами высказываются сомнения по поводу безопасности данных методик, ведь температура рабочей части термоплаггера, которую вводят в просвет корневого канала равняется 200-300 ºС. Высказываются опасения, что при этом возможно термическое повреждение перирадикулярных тканей [Велитченко И.А., 2011; Hussey D.L et al., 1997; Lipski M., 2005; Sant’Anna jr. A., 2015]. В литературе встречаются лишь единичные исследования влияния разогревания гуттаперчи в процессе пломбирования корневых каналов на ткани зуба и периодонта [Винниченко 35 Ю.А и соавт., 2010;. Велитченко И.А., 2011; Saunders E.M., 1990, Simeone M. el al., 2014]. С другой стороны, выражаются сомнения, что термоплаггер способен размягчить и адаптировать гуттаперчу в апикальной трети корневого канала на глубину 5-7 мм без повреждения тканей периодонта [Хохрина Т.Г., 2010; Natera M. et al., 2011]. Недостаточно изученным остается также вопрос о сравнительной эффективности и возможности трехмерного заполнения системы корневых каналов гуттаперчей при применении различных методик пломбирования, которые в настоящее время используются в практической стоматологии. Актуальной представляется также разработка автоматического режима работы электронных термоплаггеров обеспечивающего, с одной стороны, эффективную пластификацию и компакцию гуттаперчи в апикальной трети канала, а с другой стороны, безопасность использования, предупреждение термического повреждения перирадикулярных тканей. Недостаточно изученным остается также вопрос о сравнительной эффективности и возможности трехмерного заполнения системы корневых каналов гуттаперчей при применении различных методик пломбирования, которые в настоящее время используются в практической стоматологии. На основании вышеизложенного, актуальным представляется комплексное изучение медицинских, технологических, эргономических и экономических аспектов различных методик пломбирования корневых каналов зубов в процессе эндодонтического лечения и разработка на основе полученных данных оптимизированных рекомендаций по применению метода вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи в клинических условиях. 36 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения цели исследования и реализации поставленных задач, было проведено клинико-лабораторное исследование, построенное по четырехэтапному алгоритму: выявление и анализ медицинских, технологических и организационных аспектов изучаемой проблемы → лабораторное исследование методик и технологий → внедрение полученных результатов в практику, клиническая апробация методик и технологий → анализ полученных результатов, подготовка рекомендаций для производства и практического здравоохранения. На основании данных опроса-анкетирования и ретроспективного исследования качества эндодонтического лечения выявлены основные трудности и проблемы, возникающие при первичном эндодонтическом лечении и при обтурации корневых каналов зубов, намечены пути их решения. Целесообразность клинического применения сделанных нами предложений предварительно была обоснована в ходе лабораторного этапа исследования. Клинический раздел исследования был посвящен сравнительному анализу ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения с применением метода вертикальной компакции и гибридной техники пломбирования корневых каналов зубов по сравнению с традиционными методами, оценить экономический аспект данной проблемы. На основании полученных в ходе исследования данных разработаны эффективные и безопасные температурные режимы работы для электронного термоплаггера при пломбировании корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи; предложены клинические рекомендации по повышению эффективности эндодонтического лечения, основанные на оптимизации применения метода вертикальной компакции гуттаперчи и гибридной техники пломбирования корневых каналов зубов. 37 2.1. Опрос-анкетирование практических врачей-стоматологов В рамках проведения данного этапа исследования провели опрос-анкетирование 273 врачей-стоматологов из 14 субъектов1 Российской Федерации и их административных центров (республика Башкортастан, Брянская область, Воронежская область, Калининградская область, Калужская область, Москва и Московская область, Орловская область, Псковская область, Смоленская область, Санкт-Петербург и Ленинградская область, Тверская область, ХантыМанскийский АО) и 82 врачей-стоматологов из 4 субъектов Республики Беларусь2 (Витебская область, Гомельская область, Минск и Минская область, Могилевская область), ведущих терапевтический прием (специальности «Стоматология терапевтическая» и «Стоматология общей практики»). Распределение опрошенных по месту работы представлено в таблице 1. Таблица 1 - Распределение опрошенных врачей-стоматологов в зависимости от их места жительства Субъект РФ республика Башкортастан Брянская область Воронежская область Калининградская область Количество опрошенных 12 32 9 14 Субъект РФ Калужская область Москва и Московская область Орловская область Псковская область 24 41 13 5 Количество опрошенных 1 Для удобства подсчетов и наглядности полученных результатов данные из субъектов федерации Москва и Московская область, а также Санкт-Петербург и Ленинградская область были объединены. 2 Для удобства подсчетов и наглядности полученных результатов данные из города Минска и Минской области были объединены. 38 Субъект РФ Смоленская область Количество опрошенных 48 Санкт-Петербург Ханты-Манскийи Ленинградская Тверская область ский АО область 20 Всего РФ Субъект РБ Количество опрошенных 36 19 273 Витебская область Гомельская область Минск и Минская область Могилевская область 22 12 39 9 Всего РБ 82 ВСЕГО 355 Была разработана анонимная анкета-опросник для врачей-стоматологов, ведущих терапевтический прием (специальности «Стоматология терапевтическая» и «Стоматология общей практики») и занимающихся первичным эндодонтическим лечением взрослых пациентов (см. приложение 1). Для упрощения анализа результатов, при заполнении анкеты врач-стоматолог должен был указать город, в котором он работает, а также стаж работы по специальности. Вопросы, включенные в анкету, касались инструментов, методик, препаратов и аппаратов, применяемых при проведении первичного эндодонтического лечения, а также трудностей и проблем, возникающих у практических врачей при его выполнении. Вопрос: «Какие методики инструментальной обработки корневых каналов вы применяете в своей практике при первичном эндодонтическом лечении?» ручная обработка или машинная обработка вращающимися никель-титановыми файлами корневых каналов - позволяет косвенно судить о степени «современности» подходов к эндодонтическому лечению, а также о форме корневого канала после механической обработки, что напрямую связано с возможностью применения той или иной техники обтурации. В анкету включен блок вопросов, касающихся выбору конкретных эндодонтических инструментов (с указанием названия и фирмы-производителя), с 39 целью выявления наиболее распространенных и популярных среди опрошенных врачей-стоматологов методик инструментальной обработки корневых каналов. Вопрос «Какие ручные инструменты для обработки корневых каналов вы используете в своей повседневной практике?» предусматривает возможность нескольких вариантов ответа и дает возможность судить о конечной форме корневого канала, если респондент использует только ручные инструменты: канал с минимальной конусностью, но выраженным расширением апикальной части при работе К-файлами, К-римерами и Н-файлами или конусный канал с незначительным апикальным диаметром препарирования при работу ручными инструментами систем «ProTaper» и «HERO Shaper». Вопрос «Какими инструментами вы создаете «ковровую дорожку» перед использованием ротационных машинных инструментов?» предусматривает только один вариант ответа и позволяет судить о степени оснащенности и качестве механической обработки корневого канала: подготовка корневого канала к работе ротационными инструментами стальными ручными файлами подразумевает незначительную себестоимость лечения, но в то же время дает худшие результаты, особенно в изогнутых каналах, по сравнению с более дорогостоящей техникой создания «ковровой дорожки» специальными ротационными никель-титановыми инструментами («PathFile», «G-File» и т.п.). Вопрос «Укажите какие системы машинных инструментов для обработки и расширения корневых каналов вы используете в своей практике?» включен в анкету для выявления наиболее популярных никель-титановых систем. Помимо ротационных никель-титановых систем в варианты ответа включены реципрокные никель-титановые инструменты: «Reciproc» и «WaveOne». Данный вопрос предусматривает наличие нескольких вариантов ответа. В анкету-опросник включен также вопрос о способах определения рабочей длины. Следующий блок вопросов анкеты посвящен выбору препаратов для промывания и медикаментозной обработки корневых каналов при выполнении первичного эндодонтического лечения. Вопросы касаются как выбора конкретных 40 ирригантов, так и технологических нюансов использования гипохлорита натрия: концентрации и способов его активации в корневых каналах. В данный блок включены следующие вопросы: - Какие ирриганты Вы используете для промывания и медикаментозной обработки корневых каналов? - Используете ли Вы в своей практике гипохлорит натрия для промывания корневых каналов? Какой концентрации? - Используете ли Вы какие-то дополнительные приемы для активации гипохлорита натрия? Данный блок вопросов включен в анкету-опросник потому, что позволяет косвенно выявить, какое количество врачей-стоматологов из числа анкетируемых предпочитает работать в соответствии с современными подходами: гипохлорит натрия признан основным препаратом для ирригации корневых каналов, его использование является обязательным условием эндодонтического лечения, а обильная ирригация корневого канала данным препаратом во много раз повышает вероятность успеха проведенного лечения в отдаленные сроки [Haapasalo M., 2014]. Следующие два вопроса анкеты-опросника посвящены методикам обтурации корневых каналов. В них современный термин «обтурация» специально был заменен на более простой и понятный: «пломбирование корневых каналов». Вопрос № 8: «Какие методики пломбирования корневых каналов вы используете в своей практике?» позволяет оценить какие методики обтурации являются наиболее популярными у респондентов. С целью выявления количества врачей-стоматологов соблюдающих оптимальные технологические условия эндодонтического лечения, в анкету-опросник был включен вопрос об использовании ими коффердама в повседневной практике. Для составления полной картины был добавлен вопрос об использовании дополнительного увеличения (бинокулярные линзы, операционный микроскоп) во время проведения эндодонтического лечения. 41 Заключительный блок анкеты-опросника касается трудностей и проблем, с которыми сталкиваются врачи-стоматологи при первичном эндодонтическом лечении, и включает в себя следующие вопросы: a) раскрытие полости зуба, поиск корневых каналов; b) первичное прохождение корневых каналов; c)определение рабочей длины; d)механическая обработка, расширение корневого канала; e)ирригация корневого канала; f) пломбирование корневого канала; g)восстановление зуба после проведенного лечения. Таким образом, анкета-опросник дает комплексное представление о том как проводят первичное эндодонтическое лечение в своей повседневной деятельности респонденты: каким образом определяют рабочую длину, как выполняют механическую и медикаментозную обработку корневых каналов, как обтурируют корневые каналы, используют ли в своей практике изоляцию рабочего поля с помощью коффердама, какое количество респондентов пользуется дополнительным оптическим увеличением, а также отражает наиболее распространенные проблемы, с которыми сталкиваются врачи-стоматологи в своей практике. 2.2. Анализ материально-технического обеспечения ЛПО стоматологического профиля оборудованием для проведения эндодонтического лечения В рамках проведения данного этапа исследования изучены паспорта 47 ЛПО Брянской, Калининградской, Калужской и Смоленской областей - баз производственной практики по терапевтической стоматологии. Проведен анализ уровня их материально-технического обеспечения оборудованием для проведе- 42 ния эндодонтического лечения в соответствии с современным уровнем развития технологий. Для этого использовали специально разработанную таблицу, в которой, при составлении паспорта ЛПО стоматологического профиля, отмечали наличие или отсутствие того или иного оборудования. В таблицу включены основные виды диагностического оборудования (радиовизиограф, ортопантомограф, конусно-лучевой компьютерный томограф), эндомоторы, оборудование для работы с термопластифицированной гуттаперчей, оптические аксессуары, апекслокатор, ультразвуковые аппараты со специальными рабочими насадками для проведения эндодонтического лечения, а также наличие в ЛПО оснащения для работы с коффердамом. Каждый из вышеперечисленных критериев оценивали отдельно по принципу двоичного кода: при наличии того или иного оборудования в соответствующей графе ставили цифру «1», в случае отрицательного ответа контрольному параметру присваивали 0 баллов. Полученные данные суммировали. Цифровую оценку применяли для наглядности и упрощения анализа полученных данных. На основе анализа ассортимента имеющегося оборудования для проведения эндодонтического лечения получали данные об уровне материально-технического обеспечения ЛПО стоматологического профиля, составляли представление о возможности практических врачей применять те или иные современные методики эндодонтического лечения оборудования можно составить впечатление об уровне проводимого его врачами эндодонтического лечения. Также определяли оснащенность оборудованием для проведения эндодонтического лечения из расчета на одно рабочее место врача-стоматолога, ведущего терапевтический стоматологический прием. Экономические аспекты применения современных методов обтурации оценивали по средней себестоимости процедуры для одного корневого канала. Стоимость материалов и оборудования оценивали исходя из средней цены на изучаемые позиции у трех компаний, представляющих на российском рынке оборудование и материалы для стоматологии: «Геософт», «Юнидент» и «Дентекс». Потребность в расходных материалах рассчитывали исходя из положения 43 о том, что пломбирование корневых каналов проводится в соответствии с общепринятыми методиками. Расходы по амортизации оборудования определяли из расчета пломбирования 1000 корневых каналов зубов. Среднюю стоимость «эндодонтического лечения одного корневого канала» вычисляли как среднее арифметическое цены данной манипуляции в 10 частных стоматологических клиниках Смоленска, Брянска, Калуги и Калининграда. Кроме того, фиксировали «разброс цен» между клиниками: минимальную и максимальную стоимость «эндодонтического лечения одного корневого канала». 2.3. Ретроспективный анализ качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля Ретроспективный анализ качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля проведен на основании изучения данных 103 медицинских карт стоматологических больных по первичному эндодонтическому лечению 140 зубов: 79 - пульпиты (К04.0 по МКБ-10), 26 - апикальные периодонтиты (К04.5-04.8 по МКБ10), 35 - депульпирование зубов по ортопедическим показаниям. Проанализировали 262 прицельных внутриротовых рентгенограмм, ортопантомограмм и конусно-лучевых компьютерных томограмм в сочетании с изучением записей в медицинских картах стоматологического больного. Распределение проанализированных данных с учетом возраста и пола пациентов, диагноза, а также наличия данных контрольных осмотров в проанализированной медицинской документации представлено в таблице 2. 44 Таблица 2 - Распределение данных, проанализированных в процессе ретроспективного исследования качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения эндодонти ческое лечение по возраст пол количество ортодопед пациентов пациентов пациентов ическим (лет) показания м из них с отдаленн ыми наблюден иями эндодонти ческое лечение по поводу пульпита из них с отдаленн ыми наблюден иями эндодонти ческое лечение по поводу периодонт ита из них с отдаленн ыми наблюден иями количество зубов 20-29 30-39 40-49 ИТОГО муж. 10 3 - 24 12 9 4 жен. 7 - - 9 5 2 2 муж. 23 5 2 18 11 7 3 жен. 30 6 - 13 9 5 4 муж. 19 11 3 9 4 2 1 жен. 14 10 2 6 1 1 1 103 35 7 79 42 26 15 При ретроспективном анализе качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в целом основывались на информации, полученной при изучении медицинской документации, а также рентгенограмм: диагностических, измерительных, контрольных и выполненных в отдаленные сроки после проведенного эндодонтического лечения. При оценке качества эндодонтического лечения учитывали обнаружение и обработку всех корневых каналов, инструментальную обработку и пломбирование каналов на рабочую длину, плотность обтурации, качество пост-эндодонтической реставрации и состояние тканей периодонта в отдаленные сроки. Анализ качества обтурации и отдаленные результаты эндодонтического лечения проводили с использованием балльной системы оценки на основе критериев, разработанных нами с учетом особенностей данного исследования: - обнаружение всех корневых каналов: 45 0 - рентгенологически выявляется один или более необнаруженный корневой канал; 3 - рентгенологическая картина позволяет судить об обнаружении всей анатомии системы корневых каналов зуба. - обработка корневых каналов на рабочую длину: 0 - один или более корневых каналов зуба запломбирован менее, чем на 2/3 длины, пломбировочный материал в апикальной трети не выявляется; - пломбировочный материал (филлер, гуттаперчевые штифты) выведен за верхушку более, чем на 2 мм в одном или более корневых каналов зуба, рентгенологическую можно классифицировать как апикальную перфорацию; 1 - один или более корневых каналов зуба имеет недоведение пломбировочного материала более, чем на 2 мм, при этом обработка корневого канала закончена в апикальной трети; - пломбировочный материал (филлер, гуттаперчевые штифты) выведен за верхушку не более, чем на 2 мм в одном или более корневых каналов зуба, рентгенологическую картину можно классифицировать как апикальную перфорацию; 2 - один или более корневых каналов зуба имеет недоведение пломбировочного материала менее, чем на 2 мм, при этом визуально определяется недостаточность проведенной обработки; - пломбировочный материал (филлер, гуттаперчевые штифты) находится в пределах корневого канала, однако имеется экструзия силера в периапикальные ткани в одном или более корневых каналов зуба; 3 - все корневые каналы зуба обработаны на всю длину, экструзия силера в периапикальные ткани отсутствует. - плотность обтурации корневого канала: 46 0 - один или более корневых каналов зуба обтурирован рыхло, плотность материала позволяет судить лишь о его «следах» в корневом канале, имеются промежутки между массой пломбировочного мате-риала и стенками корневого канала на всем его протяжении; 1 - один или более корневых каналов зуба обтурирован неплотно, выявляются расслоения внутри пломбировочного материала и/или промежутки между отдельными гуттаперчевыми штифтами, прилегание материала к стенкам корневого канала неплотное в отдельных участках; 2 - обтурация одного или более корневых каналов плотная, однако имеются незначительные поры внутри пломбировочного материала; 3 - обтурация всех корневых каналов плотная, пломбировочный материал прилежит к стенкам без пор и промежутков, рентгенологическая тень точно воспроизводит анатомию системы корневых каналов. - качество постэндодонтической реставрации зуба: 0 - постэндодонтическая реставрация несостоятельна: рентгенологиче-ски определяется отсутствие устьевого и маргинального герметизма, выбрано функционально неадекватное восстановление (например, прямая композитная реставрация без внутриканальных постов при полном разрушении коронковой части зуба); 1 - постэндодонтическая реставрация имеет дефекты, которые могут привести к нарушению маргинального герметизма в отдаленные сро-ки (нависающий край пломбы, неплотный охват шейки зуба искус-ственной коронкой и т.д.), выбор конструкции функционально спорен (например, прямая композитная реставрация с использованием внутриканального анкерного штифта при МОД-полости и разрушении коронковой части зуба более 50%); 47 2 - постэндодонтическая реставрация состоятельна и обеспечивает до-статочный маргинальный герметизм, выбор конструкции функцио-нально оправдан, однако имеются внутренние дефекты заполнения полости и/или прилегания пломбировочного материала, выявляется недостаточный устьевой герметизм; 3 - постэндодонтическая реставрация состоятельна и обеспечивает устьевой и маргинальный герметизм, выбор конструкции функционально оправдан. Полученные данные заносили в специально разработанную «Таблицу ретроспективной оценки проведенного эндодонтического лечения». При анализе записей в медицинских картах стоматологического больного акцентировали внимание на полноте описания проведенных эндодонтических процедур. Соответствующие процедуры отмечали в «Таблице ретроспективной оценки…» знаком «+» при их подробном описании, знаком «—» при отсутствии записи или лишь при упоминании проведенной процедуры. Например, запись в карте «проведена механическая и медикаментозная обработка корневых каналов» подразумевает знаки «—» в графах «Указание последовательности механической обработки (инструментов)» и «Указание протокола ирригации»; а запись «проведена механическая обработка корневых каналов ProTaper до F2 с предварительным формированием ковровой дорожки К-файлами до №20 ISO, медикаментозная обработка NaOCl 3% - 5 мл на корневой канал» - знаки «+» в указанных выше графах таблицы. Использованная нами система оценки полноты описания проведенных эндодонтических процедур позволила провести анализ качества описания эндодонтического лечения, разработать рекомендации по ведению соответствующих записей в медицинской документации. Анализ точности постановки диагноза, описания клинической и рентгенологической картины, выбора тактики лечения не входили в задачи проведенного исследования. 48 2.4. Лабораторное исследование температурных процессов, происходящих внутри корневого канала и в тканях зуба при обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования Лабораторное изучение температурных процессов, происходящих в корневых каналах и тканях зуба при обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования проводили на 40 однокорневых зубах с одним корневым каналом (тип I по Вертуччи) удаленных по медицинским показаниям. После формирования эндодонтического доступа, прохождение канала осуществляли стальными К-файлами №10 по ISO. «Ковровую дорожку» формировали с помощью машинных вращающихся никель-титановых инструментов «PathFile» (Dentsply Maillefer). На данном этапе каналы обрабатывали до инструмента №19 по ISO. Дальнейшую инструментальную обработку корневых каналов проводили с использованием системы машинных вращающихся никель-титановых инструментов «ProTaper» (Dentsply Maillefer) до файла F2 (диаметр верхушки рабочей части инструмента - №25 по ISO). Апикальный диаметр корневого канала калибровали ручными никель-титановыми К-файлами «File NiTiFlex» (Dentsply Maillefer). Текущую и финишную ирригацию корневого канала осуществляли 3% р-ром гипохлорита натрия («Parcan», Septodont) с пассивной ультразвуковой активацией. В заключение проводили промывание корневого канала стерильной дистиллированной водой в объеме 10 мл. Высушивание каналов выполняли бумажными штифтами. После инструментальной обработки, ирригации и высушивания корневого канала припасовывали термоплаггер аппарата «ГуттаЭст-V» (Геософт). Размер рабочей части плаггера подбирали таким образом, чтобы он заклинивался в корневом канале на расстоянии 5 мм от апикального отверстия (рис. 1а). Гуттаперчевый штифт размера F2 припасовывали на рабочую длину (рис. 1б). 49 а б Рис. 1 - Подготовка к пломбированию корневого канала (схема): а - припасовка плагера на 5 мм короче рабочей длины (РД - 5 мм); б - припасовка гуттаперчевого штифта на рабочую длину. Для проведения лабораторного исследования на зубы в заданных точках устанавливали термопары К-типа (хромель/алюмель), имеющие диаметр датчика 0.5мм, которые подключали к компьютеру через электронный термометр UT323 (UNI-T) (рис. 2). Рис. 2 - Принципиальная схема устройства для лабораторного исследования температурных процессов, происходящих внутри корневого канала и в тканях зуба при обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи. 50 Две термопары (№1, №2) устанавливали на наружной поверхности корня зуба на расстоянии 8 и 5 мм от верхушки корня соответственно. Для термопары №3, для регистрации изменения температуры гуттаперчевого штифта, на расстоянии 3 мм от верхушки корня с помощью тонкого бора создавали углубление в дентине, достигающее просвета корневого канала. Термопару №4 устанавливали на верхушке корня зуба в области апикального отверстия (рис. 3). Все датчики фиксировали текучим композитом. Рис. 3 - Схема расположения термопар К-типа на лабораторном зубе. В канал вводили припасованный гуттаперчевый штифт с эндогерметиком «AH Plus» (Dentsply Maillefer). Исследуемый зуб с установленными термодатчиками помещали в термостат со теплой (37°C) контактной средой, имеющей теплоемкость, сходную с теплоемкостью тканей человеческого организма. После этого проводили пломбирование корневого канала методом непрерывной волны с использованием термоплаггера «ГуттаЭст-V» (Геософт). На дисплее аппарата выставляли температуру 200°C. Верхушку рабочей части термоплаггера размещали на уровне устья канала, активировали нагревание и проводили инструмент одним непрерывным движением сквозь гуттаперчу до уровня на 3 мм меньше установленной глубины его погружения (рис. 4, а) в течение 15 с. Продолжая оказывать апикальное давление на плаггер, выключали нагрев и медленно продвигали инструмент до установленной длины (рис. 4, б). Достиг- 51 нув необходимого погружения плаггера, продолжали оказывать на него апикальное давление в течение 10 с для компенсации усадки остывающей гуттаперчи (рис. 4, в). После этого плаггер выводили с избытками гуттаперчи (рис. 4, г). Выходящие данные с термопар фиксировали с помощью компьютерной программы. а б в г Рис. 4 - Схема пломбирования корневого канала лабораторного зуба с установленными термопарами техникой непрерывной волны: а - введение разогретой рабочей части термоплаггера в корневой канал; б - погружение рабочей части термоплаггера и компакция гуттаперчи в апикальном направлении; в - достижение установленной длины с постоянным апикальным давлением на термоплаггер; г - выведение термоплаггера с избытками гуттаперчи. Полученные данные использовали для анализа температурных процессов, происходящих в корневых каналах и тканях зуба при обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием электронного термоплаггера. 52 2.5. Сравнительное лабораторное исследование качества заполнения корневого канала и герметичности корневой пломбы при применении различных методик обтурации В процессе сравнительного лабораторного исследования качества заполнения корневого канала изучали результаты наиболее популярных методик обтурации: метода «одного штифта», метода латеральной компакции холодной гуттаперчи, метода вертикальной компации гуттаперчи, пломбирования гуттаперчей на носителе, гибридной техники (сочетание латеральной и вертикальной компакции). Исследование проведено на 100 одноканальных корнях зубов (тип I по Вертуччи), удаленных по медицинским показаниям. Подготовку зубов к исследованию проводили по алгоритму, аналогичному описанному в разделе 2.4 (см. стр. 48). В качестве силера вне зависимости от техники обтурации использовали эндогерметик «AH Plus» (Dentsply Maillefer). Для обтурации корневых каналов методом «одного штифта» (рис. 5) использовали стандартизированные конусные гуттаперчевые штифты «ProTaper Gutta-Percha Points» (Dentsply Maillefer) размера F2, соответствующего размеру мастер-файла. а б в Рис. 5 - Пломбирование корневого канала методом «одного штифта» (схема): 53 а - зуб с подготовленным к обтурации корневым каналом; б - на рабочую длину введен эндогерметик, а затем - конусный гуттаперчевый штифт соответствующего размера; в - выступающая над устьем часть гуттаперчевого штифта срезана. Корневой канал обтурирован. В корневой канал на бумажном штифте на рабочую длину вносили порцию эндогерметика, после чего также на на рабочую длину устанавливали гуттаперчевый штифт. Выступающую над устьем корневого канала часть штифта срезали с помощью аппарата «Gutta-Cut» (VDW). Для пломбирования каналов методом латеральной компакции (рис. 6) использовали стандартизированные гуттаперчевые штифты конусности .02. Первый гуттаперчевый штифт (master-point) припасовывали в корневом канале в соответствии с общепринятыми правилами [Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013]. Процедуру обтурации проводили по классической схеме с применением никельтитановых спредеров до тех пор пока инструмент №15 по ISO не переставал погружаться в канал на 1/2 рабочей длины. После этого срезали выступающую над устьем корневого канала гуттаперчу с помощью аппарата «GuttaCut» (VDW). а б в г Рис. 6 - Пломбирование корневого канала методом латеральной компакции гуттаперчи (схема): 54 а - на рабочую длину введен эндогерметик, а затем - основной гуттаперчевый штифт (master-point); б - в корневой канал введен никель-титановый спредер; в - корневой канал полностью заполнен гуттаперчевыми штифтами; г - выступающие над устьем канала фрагменты гуттаперчевых штифтов срезаны. Корневой канал обтурирован. Пломбирование корневых каналов зубов методом вертикальной компакции проводили используя стандартизированные конусные гуттаперчевые штифты «ProTaper Gutta-Percha Points» (Dentsply Maillefer) размера F2, соответствующего мастер-файлу. В корневой канал на бумажном штифте на рабочую длину вносили порцию эндогерметика, после чего устанавливали гуттаперчевый штифт (рис. 7а). Затем проводили пломбирование с использованием термоплаггера «ГуттаЭст-V» (Геософт). Сначала срезали разогретой рабочей частью аппарата выступающую над устьем часть гуттаперчевого штифта (температурновременной режим - 300°C / 10 с). Затем верхушку рабочей части термоплаггера размещали на уровне устья канала, активировали нагревание и проводили инструмент одним непрерывным движением сквозь гуттаперчу до уровня на 3 мм короче установленной глубины его погружения (температурно-временной режим - 200°C / 15 с). Продолжая оказывать апикальное давление на термоплаггер, выключали нагрев и медленно продвигали инструмент до установленной длины (рис. 7б). Достигнув необходимого погружения термоплаггера, продолжали оказывать на него апикальное давление в течение 10 с для компенсации усадки остывающей гуттаперчи. После этого термоплаггер выводили с избытками гуттаперчи (рис. 7в). Холодными ручными плаггерами Машту проводили уплотнение оставшейся части гуттаперчи в апикальном направлении (рис. 7г). Используя дополнительные гуттаперчевые штифты проводили обтурацию корневого канала до устья по описанной схеме (температурно-временной режим 160°C / 30 с) с обязательным уплотнением каждой порции гуттаперчи холодными ручными инструментами (рис. 7г, 7д, 7е, 7ж). 55 а б в г д е ж Рис. 7 - Пломбирование корневого канала методом вертикальной компакции гуттаперчи (схема): а - на рабочую длину введен эндогерметик, а затем - гуттаперчевый штифт (master-point); б - введение разогретой рабочей части термоплаггера в корневой канал, достижение установленной глубины погружения с постоянным апикальным давлением, компакция гуттаперчи в апикальном направлении; в - выведение рабочей части термоплаггера с избытками гуттаперчи; г - компакция остывающей гуттаперчи в апикальном направлении холодным ручным плаггером; д - внесение дополнительной порции гуттаперчи в корневой канал и ее размягчение термоплаггером; е - компакция дополнительной порции остывающей гуттаперчи в апикальном направлении холодным ручным плаггером; ж - корневой канал обтурирован. Для обтурации корневых каналов гуттаперчей на носителе использовали обтураторы «Gutta-Core» (Dentsply Maillefer) соответствующего мастер-файлу размера и печь для их разогрева «ThermaPrep 2» (Dentsply Maillefer). В корневой канал вносили порцию эндогерметика на бумажном штифте, после чего одним медленным непрерывным движением вводили на рабочую длину предваритель- 56 но разогретый обтуратор (рис. 8а, 8б). После заполнения корневого канала выступающую часть обтуратора обламывали (рис. 8в). а б в Рис. 8 - Пломбирование корневого канала гуттаперчей на носителе (схема): а - в корневой канал на рабочую длину введен эндогерметик, а затем, также на рабочую длину, - разогретый в специальной печи обтуратор; б - обтуратор установлен в корневом канале, гуттаперча заполняет весь просвет канала; в - выступающая над устьем часть обтуратора удалена. Корневой канал обтурирован. Гибридную технику обтурации корневых каналов гуттаперчей выполняли с соблюдением описанного ниже протокола (рис. 9). Первый стандартизированный гуттаперчевый штифт конусности .02 (master-point) припасовывали в корневом канале. Обтурацию апикальной части корневого канала (5 мм) проводили по классической схеме латеральной компации (см. стр. 53) с применением никель-титановых спредеров. Затем выполняли вертикальную компакцию гуттаперчи с использованием термоплаггера «ГуттаЭст-V» (Геософт) по методике, описанной выше (см. стр. 55). 57 а б в г д е ж Рис. 9 - Пломбирование корневого канала гибридной техникой (схема): а - апикальная часть корневого канала (5 мм) обтурирована техникой латеральной компакции гуттаперчи; б -введение разогретой рабочей части термоплаггера в корневой канал, достижение установленной глубины погружения с постоянным апикальным давлением, компакция гуттаперчи в апикальном направлении; в - выведение рабочей части термоплаггера с избытками гуттаперчи; г - компакция остывающей гуттаперчи в апикальном направлении холодным ручным плаггером; д - внесение дополнительной порции гуттаперчи в корневой канал и ее размягчение термоплаггером; е - компакция дополнительной порции остывающей гуттаперчи в апикальном направлении холодным ручным плаггером; ж - корневой канал обтурирован. После завершения пломбирования корневых каналов пульпарные камеры «лабораторных» зубов очищали от остатков эндогерметика и гуттаперчи с помощью 96° этилового спирта. Полость эндодонтического доступа пломбировали классическим стеклоиономерным цементом автоматического типа замешивания «Ionofil Molar AC» (Voco). После первичного отверждения пломбировоч- 58 ного материала (15 мин) зубы помещали в термостат с теплой (37°C) стерильной дистиллированной водой на 48 часов. На следующем этапе лабораторного исследования зубы извлекали из термостата и высушивали. Проводили рентгенологическое исследование качества обтурации корневых каналов. Затем с помощью зуботехнических фрез делали поперечные шлифы корней зубов на расстоянии 3 мм и 8 мм от верхушки корня с постоянным охлаждением струей спрея «EndoFrost» (Roeco) для предотвращения расплавления гуттаперчи и деформации корневой пломбы (рис. 10). а б в Рис. 10 - Изготовление шлифов «лабораторных» зубов (схема): а - корневой канал зуба обтурирован, полость эндодонтического доступа запломбирована стеклоиономерным цементом, на корень на расстоянии 3 и 8 мм от его верхушки нанесены горизонтальные линии; б - выполнены распилы корня зуба с постоянным охлаждением; в - оценка качества обтурации корневого канала по поперечным шлифам корня лабораторного зуба. Качество заполнения просвета корневых каналов оценивали на шлифах визуально с оптическим увеличением ×20. Для улучшения визуализации дефектов заполнения корневых каналов проводили окрашивание шлифов 2% р-ром метиленового синего. Вне зависимости от использовавшейся при пломбирова- 59 нии каналов методики, выход силера через апикальное отверстие не учитывали в оценке качества проведенной обтурации. Качество пломбирования корневых каналов оценивали по балльной системе: 0 - на шлифах имеются значительные дефекты заполнения корневого канала (пустоты) размером более 0,5 мм; рентгенологически канал зуба обтурирован «рыхло», имеются промежутки между массой пломбировочного материала и стенками корневого канала на всем его протяжении; 1 - на шлифах имеются незначительные дефекты заполнения корневого канала (пустоты) размером не более 0,5 мм или участки заполнения корневого канала эндогерметиком размером более 0,5 мм; рентгенологически выявляются расслоения корневой пломбы и/или промежутки между отдельными гуттаперчевыми штифтами (порциями гуттаперчи), прилегание материала к стенкам корневого канала неплотное в отдельных участках; 2 - на шлифах дефекты заполнения корневого канала отсутствуют, толщина слоя эндогерметика находится в пределах 0,1-0,5 мм; рентгенологически выявляются незначительные поры внутри корневой пломбы; 3 - весь просвет корневого канала заполнен гуттаперчей, толщина слоя эндогерметика не превышает 0,1 мм; рентгенологически определяет-ся плотное прилегание пломбировочного материала к стенкам канала без пор и промежутков, рентгенологическая тень точно воспроизводит анатомию корневого канала. 60 2.6. Исследование клинических результатов пломбирования корневых каналов методами горячей компакции гуттаперчи У 108 пациентов в возрасте от 20 до 49 лет провели первичное эндодонтическое лечение 297 зубов различной групповой принадлежности с различными диагнозами (депульпирование по ортопедическим показаниям, пульпит, апикальный периодонтит) (табл. 3, 4, 5). Перед проведением эндодонтического лечения проводили тщательное клинико-рентгенологическое обследование пациентов. Для оценки состояния периапикальных тканей и выяснения анатомических особенностей корней и каналов зубов использовали прицельную внутриротовую компьютерную радиовизиографию. При отсутствии рентгенологических признаков периодонтита оценивали состояние пульпы зуба с помощью холодового теста и электроодонтометрии (ЭОМ). При проведении ЭОМ учитывали тот факт, что чувствительность пациентов к диагностическому току при проведении электроодонтометрии подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Поэтому при проведении электроодонтодиагностического исследования ориентировались только на относительные цифры ЭОМ. Для этого сначала проводили определение электровозбудимости заведомо интактных зубов – соседних с исследуемым зубом, симметричных или зубов-антагонистов. Полученные данные принимали за индивидуальную физиологическую норму для данного пациента, и лишь затем измеряли и анализировали показатели ЭОМ «причинного зуба». Окончательный диагноз ставили на основе сопоставления и анализа всех данных, полученных в процессе комплексного обследования пациента. 61 Таблица 3 - Распределение проанализированных отдаленных клинических результатов эндодонтического лечения зубов, проведенного пациентам по ортопедическим показаниям возраст пациентов (лет) 20-29 30-39 40-49 количество отдаленных наблюдений пол пациентов количество эндодонтически вылеченных зубов 6-12 мес. 13-24 мес. более 24 мес. муж. 3 3 1 1 жен. - - - - муж. 14 11 10 4 жен. 8 8 6 2 муж. 11 11 9 8 жен. 13 12 7 3 49 45 33 18 ИТОГО Таблица 4 - Распределение проанализированных отдаленных клинических результатов эндодонтического лечения зубов, проведенного пациентам по поводу пульпита возраст пациентов (лет) 20-29 30-39 40-49 ИТОГО количество отдаленных пол пациентов количество эндодонтически вылеченных зубов 6-12 мес. 13-24 мес. более 24 мес. муж. 39 37 34 20 жен. 27 26 21 12 муж. 34 30 27 21 жен. 36 29 26 22 муж. 11 7 4 3 жен. 15 14 10 9 162 143 122 87 наблюдений 62 Таблица 5 - Распределение проанализированных отдаленных клинических результатов эндодонтического лечения зубов, проведенного пациентам по поводу периодонтита возраст пациентов (лет) 20-29 30-39 40-49 количество отдаленных наблюдений пол пациентов количество эндодонтически вылеченных зубов 6-12 мес. 13-24 мес. более 24 мес. муж. 15 14 12 4 жен. 12 12 7 3 муж. 23 21 21 13 жен. 16 14 11 7 муж. 14 12 11 9 жен. 6 4 4 1 ИТОГО 86 Критериями включения пациента в исследование были: • возраст от 20 до 49 лет; • отсутствие пародонтита средней и тяжелой степени, а также генерализованного пародонтита легкой степени, резистентного к проводимому лечению; • отсутствие у пациента хронических эрозивно-язвенных заболеваний слизистой оболочки рта; • отсутствие в полости рта пациента не более 3 зубов, удаленных по медицинским показаниям (без учета третьих моляров); • наличие в полости рта пациента не более 5 единиц несъемных ортопедических конструкций; • отсутствие у пациента съемных зубных протезов; • отсутствие тяжелой соматической патологии, значительно ухудшающей об- щее состояние или стоматологический статус пациента; 63 • возможность и готовность пациента регулярно посещать ЛПУ для контрольных осмотров и проведения лечебно-профилактических мероприятий. Все эндодонтическое лечение выполняли с изоляцией рабочего поля с по- мощью коффердама. Эндодонтический доступ формировали с помощью боров, входящих в набор «Cavity Acsess» (Dentsply Maillefer) и шаровидных твердосплавных боров для углового наконечника «LN-burs» (Dentsply Maillefer). На отдельных этапах формирования эндодонтического доступа использовали ультразвуковые насадки системы «Start-X» (Dentsply Maillefer). Для обнаружения устьев корневых каналов и определения их первоначального направления использовали эндодонтический зонд DG16/17 (HuFriedy). Корневые каналы проходили каналы стальными К-файлами №10 по ISO под контролем апекслокатора «Apex D.S.P.» (Septodont). Устья корневых каналов расширяли с помощью машинных инструментов «Sx» системы «ProTaper Universal» (Dentsply Maillefer). После расширения устьев и эвакуации дентинных опилок корневые каналы вновь проходили с помощью стальных К-файлов №10 по ISO под контролем апекслокатора и выполняли измерительный рентгеновский снимок (радивизиограмма) с инструментами, введенными в корневые каналы. После определения рабочей длины формировали «ковровую дорожку» и расширяли корневые каналы до необходимого размера, но не менее 25 по ISO, с применением машинных никель-титановых инструментов «PathFile» и «ProTaper Universal» (Dentsply Maillefer). В случае выраженной кривизны корневого канала (изгиб более 45°) для предотвращения его транспортаци, образования ступенек и поломки инструмента за счет повышенной циклической нагрузки использовали ручные никель-титановые инструменты «File NiTiFlex» и «ProTaper Universal» (Dentsply Maillefer). Для ирригации корневого канала в процессе инструментальной обработки применяли 3% р-р гипохлорита натрия. Препарат обновляли после каждого инструмента и активировали с помощью устройства «EndoActivator» (Dentsply 64 Maillefer). После завершения формирования корневого канала проводили финишную ирригацию, протокол которой зависел от начального диагноза. Корневые каналы зубов с витальной пульпой (депульпирование по ортопедическим показаниям, все формы пульпитов) промывали 3% раствором гипохлорита натрия из расчета 5 мл на один корневой канал, который затем смывали стерильной дистиллированной водой из расчета 5 мл на один корневой канал. Затем каналы высушивали и обтурировали. Протокол финишной ирригации корневых каналов девитальных зубов (все формы апикальных периодонтитов) предполагал удаление смазанного слоя с помощью 17% раствора ЭДТА и дополнительное антимикробное воздействие 2% водным р-ром хлоргексидина биглюконата. Последний препарат не смывали, корневые каналы высушивали с помощью бумажных штифтов. Если лечение периодонтита проводили вне обострения и удавалось высушить всю систему корневых каналов, обтурацию проводили в первое посещение. При острых формах периодонтита (обострениях хронических форм), при непрекращающейся экссудации из периапикальных тканей, корневые каналы заполняли водной суспензией гидроксида кальция сроком на 2 недели. В полость эндодонтического доступа накладывали временную пломбу по технике «double-seal» из водного дентина и классического стеклоиономерного цемента автоматического типа замешивания «Ionofil Molar AC» (Voco). 65 Рис. 11 - Основные инструменты и препараты, использовавшиеся на этапах обработки корневых каналов в процессе эндодонтического лечения пациентов. 66 Во время повторного посещения суспензию гидроксида кальция удаляли из системы корневых каналов, проводили повторную медикаментозную обработку и обтурацию. В качестве силера вне зависимости от диагноза использовали эндогерметик «AH Plus» (Dentsply Maillefer). На основании результатов, полученных в процессе лабораторного исследования, применяли наиболее эффективную методику пломбирования корневых каналов: в случае округлого поперечного сечения канала обтурацию проводили техникой вертикальной компакции гуттаперчи, при овальном поперечном сечении каналов применяли гибридную технику обтурации (подробное описание техник обтурации приведено разделе 2.5). При обтурации всех корневых каналов использовали термоплаггер «ГуттаЭстV» (Геософт) и апробированные в процессе лабораторного исследования температурные режимы: 200°C / 15 с - при пломбировании 5 мм апикальной части корневого канала; 160°C / 30 с - при заполнении порциями разогретой гуттаперчи средней и устьевой частей корневого канала; 300°C / 10 с - при срезании выступающих из устья корневого канала фрагментов гуттаперчевых штифтов. Постэндодонтическое восстановление зуба проводили в то же посещение после обтурации. Качество пломбирования корневых каналов оценивали на основании анализа контрольных рентгенограмм / радиовозиограмм. Использовали критерии оценки, подробно описанные в разделе 2.3: обнаружение всех корневых каналов; обработка корневых каналов на рабочую длину; плотность обтурации корневого канала; качество постэндодонтической реставрации зуба. Экструзию силера и/или гуттаперчи в боковые ответвления корневого канала и в каналы апикальной дельты не учитывали. Отдаленные результаты проведенного лечения оценивали в сроки: 6-12 месяцев, 13-24 месяца, более 24 месяцев после лечения. Выясняли у пациента наличие жалоб на дискомфорт, болевые ощущения, появление свищевых ходов и других изменений в области эндодонтически леченого зуба. Полученные дан- 67 ные фиксировали с использованием балльной системы оценки на основе критериев, разработанных нами с учетом особенностей данного исследования: - жалобы пациента, данные анамнеза: 0 - пациент отмечает появление свищевого хода или припухлости в области леченого зуба во временной промежуток между проведенным лечением и контрольным осмотром; 1 - пациент отмечает периодические боли при накусывании на леченый зуб, самопроизвольные или ноющие боли во временной промежуток между проведенным лечением и контрольным осмотром; 2 - пациент отмечает, что после лечения появилась боль при накусыва-нии на зуб, но болевые ощущения прошли за срок не превышающий 2 недель с момента проведенного лечения; 3 - пациент не отмечает никаких неприятных ощущений или изменений в области эндодонтически леченого зуба во временной промежуток между проведенным лечением и контрольным осмотром. По контрольным рентгенограммам (радиовизиограммам) оценивали динамику изменений перирадикулярной костной ткани по сравнению с исходной клинической ситуацией в соответсвии с представленными ниже критериями оценки. - наличие / динамика очага перирадикулярной деструкции: 0 - появление нового или увеличение ранее имеющегося очага перира-дикулярной деструкции в сроки наблюдения более 6 месяцев с мо-мента обтурации корневых каналов; 1 - ранее имеющийся очаг перирадикулярной деструкции в сроки наблюдения более 6 месяцев с момента обтурации корневых каналов остается без изменений; 68 2 - ранее имеющийся очаг перирадикулярной деструкции в сроки наблюдения более 6 месяцев с момента обтурации корневых каналов имеет признаки уменьшения, внутри очага выявляются костные структуры; 3 - отсутствие или значительное уменьшение (более 50% от исходного размера) ранее имеющегося очага деструкции в сроки наблюдения более 6 месяцев с момента обтурации корневых каналов. Полученные результаты вносили в «Анкету оценки качества эндодонтического лечения». 2.7. Методы статистического анализа полученных данных Для оценки достоверности полученных материалов, правильности прогнозов и выводов проведен статистический анализ результатов исследования. Создание базы данных и обработка полученных результатов исследований проводились с использованием ряда современных программных приложений, и пакетов. STATGRAPHICS (STSC) Plus for Windows 5.5 (корпорация Manugistics Statistical Graphics), Apple ® iWork ® 2013 (Apple Inc., Cupertino, СА, USA) и Win РЕРЮ 11.39 (J.H.Abramson). STATGRAPHICS (STSC) Plus for Windows 5.5 – универсальная статистическая графическая система позволяющая в разделе описательной статистики анализировать одну или несколько переменных, подгонять те или иные теоретические функции распределения, чтобы получить необходимую статистику. Есть возможность рассчитать критерии Пирсона и ранговые критерии Спирмена. Включает более 250 статистических и системных процедур. 69 Величины необходимых размеров выборок определены при помощи Win РЕРЮ 11.39 (J.H.Abramson) для минимально значимых различий и величин переменных, полученных в проведенных исследованиях и из литературных источников, пороговом уровне доверительной значимости α = 0,05 и оценке истинности нулевой Н0 и альтернативной Н1 гипотез и пороговой статистической мощности 80%. Статистическая значимость различий между качественными переменными в группах небольшой размерности оценивалась при помощи точного критерия Фишера. В тех случаях, когда размерность была большой, использовались критерии хи-квадрат Пирсона, а при доле ожидаемых величин в таблице сопряжённости на уровне 25% или более использовался бутстреп - вариант хи-квадрат критерий соответствия с дополнительным увеличением размера групп. Критерий соответствия применяется когда результаты исследования представлены абсолютными величинами и результат исхода имеет много градаций. Различия между средними величинами оценивались при помощи дисперсионного анализа с критерием Дункана для независимых переменных и для серий зависимых наблюдений. В качестве пограничного уровня статистической значимости принимали значение одно или двустороннего p = 0,05. Окончательная доводка таблиц и графиков осуществлялась средствами Microsoft ® Office ® 2013 (Microsoft Corporation, Seattle, USA), STATGRAPHICS (STSC) Plus for Windows 5.5 (корпорация Manugistics Statistical Graphics), Apple iWork ® 2013 (Apple Inc., Cupertino, USA). 70 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Инструменты, методики и технологии, применяемые при первичном эндодонтическом лечении по данным опроса-анкетирования Анализ результатов проведенного в рамках исследования опроса-анкетирования врачей-стоматологов, ведущих терапевтический прием (специальности «Стоматология терапевтическая» и «Стоматология общей практики»), позволил получить представление об инструментах, методиках и технологиях, используемых при эндодонтическом лечении постоянных зубов взрослых пациентов. Результаты опроса-анкетирования представлены в виде рисунков-диаграмм по данным всех анкет-опросников, а также разделены на три группы по стажу работы респондентов по специальности: стаж менее 10 лет - 32,9±2,49% от общего количества опрошенных; стаж от 10 до 20 лет - 36,1±2,55%; стаж работы 20 и более лет - 31,0±2,44%. Распределение респондентов по месту и стажу работы представлено на рисунке 12. Рисунок 12 - Распределение респондентов, участвовавших в опросе-анкетировании, по месту и стажу работы (%). 71 Таким образом, выборка участвовавших в опросе-анкетировании состоит из трех групп, статистически не отличающихся по численности: начинающих стоматологов (стаж менее 10 лет), опытных специалистов (10-20 лет) и врачей со значительным стажем работы (более 20 лет), поэтому полученные данные не разделяли по стражу и месту работы респондентов, что позволило получить обобщенную картину без излишней детализации. Результаты ответа на вопрос «Какие методики инструментальной обработки корневых каналов при первичном эндодонтическом лечении лечении Вы применяете в своей практике?» представлены на диаграмме на рисунке 13. Рисунок 13 - Структура распределения ответов респондентов на вопрос «Какие методики инструментальной обработки корневых каналов вы применяете в своей практике?» (%). Обращает на себя внимание факт, что несмотря на то, что эндодонтические моторы и машинные никель-титановые инструменты появились на российском стоматологическом рынке около 20 лет назад, и с тех пор их ассортимент только увеличивается, а их клиническая эффективность является научнодоказанной и общепризнанной, большинство респондентов (69,0±2,45%) применяют в своей практике ручные инструменты для механической обработки корневых каналов зубов. С одной стороны, это свидетельствует о недостаточном качественном и технологическом уровне проводимого эндодонтического 72 лечения, с другой, может указывать на недостаточные финансовые возможности ЛПО стоматологического профиля по широкому внедрению в практику высокотехнологичных, но и высокобюджетных методик эндодонтического лечения. Стоматологи, участвовавшие в опросе-анкетировании, при механической обработке корневых каналов отдают предпочтение традиционным стальным файлам (рис. 14) - К-римерам, К-файлам и Н-файлам (94,1±1,25% респондентов), а не более эффективным и современным ручным никель-титановым (5,4±1,20%). Специальные инструменты для прохождения и обработки узких и искривленных корневых каналов применяются достаточно редко (26,2±2,33% опрошенных). Такой недостаточно обоснованный и нерациональный выбор инструментов может приводить к дефектам обработки корневых каналов, особенно сильно искривленных и облитерированных, что будет выражаться снижение эффективности эндодонтического лечения в целом. Рисунок 14 - Структура распределения ответов респондентов на вопрос «Какие ручные инструменты для обработки корневых каналов вы используете в своей повседневной практике?» (%). В диаграммы, отражающие структуру распределения ответов на вопросы №3 и №4 (рис. 15, 16), касающиеся применения респондентами вращающихся никель-титановых эндодонтических инструментов, не включены варианты ответа «а»: «Я не работаю машинными инструментами» (вопрос №3) и «Не применяю» (вопрос №4). В то же время таких ответов было большинство 69,0±2,45% (см. рис. 13). Распределение остальных 31,0±2,45% ответов между 73 пунктами «b» (классические стальные инструменты), «c» (специальные стальные инструменты: C-pilot, С+file, MMC и др.) и «d» (специальные ротационные машинные инструменты / PathFile, G-File и др.) представлено в диаграмме на рисунке 15. Рисунок 15 - Структура распределения ответов респондентов на вопрос «Какими инструментами вы создаете «ковровую дорожку» перед использованием ротационных машинных инструментов?» (%). Несмотря на то, что процедуру создания «ковровой дорожки» выполняют лишь стоматологи, применяющие для механической обработки корневых каналов зубов ротационные инструменты, на этапе прохождения и первичного расширения канала наиболее популярными остаются традиционные стальные ручные файлы (13,2±1,80%). Специальные ротационные никель-титановые инструменты («PathFile», «G-file» и др.) в своей повседневной практике используют 9,9±1,59% респондентов. Данный факт можно объяснить и недостаточной информированностью стоматологов о современных методиках, и консерватизмом их мышления, и, о чем уже говорилось выше, недостаточными финансовыми возможностями ЛПО стоматологического профиля. Структура ответа на вопрос о том, какие машинные системы эндодонтических инструментов стоматологи применяют для механической обработки корневых каналов представлен в диаграмме на рисунке 16. Наиболее популярной среди респондентов машинной системой эндодонтических инструментов является «ProTaper Universal» (Dentsply Maillefer), ее в своей практике исполь- 74 зуют 23,1±2,24% опрошенных стоматологов, т.е. 74,5±4,16% стоматологов, предпочитающих «машинную эндодонтию». Второе место по популярности занимают две системы: «Mtwo» (VDW) - 13,0±1,78% от всех опрошенных или 41,8±4,70% стоматологов, использующих в своей работе машинные эндодонтические инструменты, и «ProFile» (Dentsply Maillefer) - 11,5±1,69% и 37,3±4,61% соответственно. Остальными системами никель-титановых ротационных («FlexMaster», VDW; «Revo-S», MicroMega; «RaCe», FKG;«ProTaper Next», Dentsply Maillefer) и реципрокальных инструментов («Reciproc», VDW; «WaveOne», Dentsply Maillefer) пользуются лишь единичные специалисты, в большинстве случаев применяя их как дополнение, а не как альтернативу вышеобозначенным «лидерам». Рисунок 16 - Данные о предпочтениях в выборе машинных эндодонтических инструментов для механической обработки и расширения корневых каналов по данным проведенного опроса-анкетирования (вопрос №4 анкеты-опросника) (%). Анализ полученных данных свидетельствует о том, что во-первых, в настоящее время большинство стоматологов отдает предпочтение полновращательным машинным эндодонтическим никель-титановым инструментам; вовторых, стоматологи предпочитают применять эндодонтические системы, поз- 75 воляющие провести полную обработку корневого канала, применяя при этом стандартные, рекомендуемые фирмами-производителями и их научными консультантами методики и последовательность использования инструментов; втретьих, при планировании материально-технического обеспечения эндодонтического лечения можно ориентироваться на приобретение ограниченного, оптимизированного ассортимента оборудования и инструментария, что позволит снизить материальные затраты без снижения качества оказываемой медицинской помощи. Основным методом определения рабочей длины при проведении эндодонтического лечения (рис. 17) большинство стоматологов (50,7±2,65%) указало тактильный метод. Сопоставимое количество респондентов (40,8±2,61%) используют в своей практике апекслокатор, и только 16,6±1,97% применяют измерительные рентгеновские снимки с эндодонтическими инструментами, введенными в корневые каналы. Так как общее количество ответов, полученных на данный вопрос, превышает количество опрошенных (384 и 355 соответственно или 108,2%), можно сделать вывод, что часть стоматологов сочетает несколько методик определения рабочей длины в своей повседневной практике. В то же время, количество стоматологов, применяющих для определения рабочей длины достоверные, высокоинформативные методы - измерительные рентгенограммы и апекс-локаторы - представляется нам недостаточным и является потенциальной причиной снижения эффективности эндодонтического лечения в целом. Рисунок 17 - Структура распределения ответов респондентов на вопрос «Каким методом вы чаще всего определяете рабочую длину?» (%). 76 Наиболее популярными препаратами, применяемыми для ирригации корневых каналов зубов при проведении эндодонтического лечения (рис. 18) являются перекись водорода (53,1±2,64%), гипохлорит натрия (46,5±2,65%) и хлоргексидин (37,2±2,56%). При этом из тех стоматологов, которые используют гипохлорит натрия, 14,6±1,87% даже не знают его концентрации (рис. 19), а 26,5±3,43% респондентов не прибегают к каким-либо дополнительным приемам активации раствора гипохлорита натрия в просвете корневых каналов (рис. 20). Рисунок 18 - Структура распределения ответов респондентов на вопрос «Какие ирриганты вы используете для промывания и медикаментозной обработки корневых каналов?» (%). Рисунок 19 - Структура распределения ответов респондентов на вопрос «Какой концентрации вы применяете раствор гипохлорита натрия для ирригации корневого канала?» (%). 77 Рисунок 20 - Структура распределения ответов респондентов на вопрос «Используете ли вы какие-то дополнительные приемы для активации гипохлорита натрия?» (%). Обобщая приведенные на рисунках 18-20 данные, получается, что технологически правильно, в оптимальной концентрации и с дополнительной активацией применяют раствор гипохлорита натрия при проведении эндодонтического лечения лишь 13,8±1,83% респондентов, что не может не сказываться на качестве оказания медицинской стоматологической помощи данной категории больных, учитывая тот факт, что с точки зрения современной науки именно трехмерное химическое очищение системы корневых каналов, основным компонентом которой является ирригация раствором гипохлорита натрия, считается одним из основных условий успешности эндодонтического лечения. Большинство опрошенных стоматологов проводят эндодонтическое лечения без изоляции рабочего поля с помощью коффердама (89,0±1,66%) (рис. 21) и без дополнительного оптического увеличения (90,7±1,54%) (рис. 22). Наиболее популярным методом обтурации корневых каналов (рис. 23) является техника латеральной компакции гуттаперчи, ее в своей повседневной практике применяет абсолютное большинство опрошенных стоматологов 82,5±2,02%. Метод одного штифта при пломбировании корневых каналов используют 12,7±1,77% опрошенных. Лишь незначительное количество респондентов применяют методики работы, предусматривающие термопластификацию гуттаперчи: технику вертикальной компакции используют 11,5±1,69%, инъекционный способ введения расплавленной гуттаперчи - 7,7±1,41%, плом- 78 бирование разогретой гуттаперчей на носителе - 8,2±1,46% респондентов. В целом современные, высокоэффективные методики пломбирования корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей применяют 12,4±1,75% опрошенных. Рисунок 21 - Структура распределения ответов респондентов на вопрос «Применяете ли вы изоляцию рабочего поля с помощью коффердама в своей практике?» (%). Рисунок 22 - Структура распределения ответов респондентов на вопрос «Используете ли вы дополнительное увеличение во время проведения эндодонтического лечения?» (%). 79 Рисунок 23 - Структура распределения ответов респондентов на вопрос «Какие методики пломбирования корневых каналов вы используете в своей практике?» (%). Наибольшие трудности у респондентов вызывают начальные этапы эндодонтического лечения - раскрытие полости зуба (создание эндодонтического доступа) и поиск устьев корневых каналов (22,8±2,23%), а также первичное прохождение корневых каналов (25,9±2,32%). Механическая обработка и обтурация корневых каналов также относятся к сложным процедурам эндодонтического лечения по мнению 14,9±1,89% и 14,4±1,86% респондентов соответственно. Рисунок 24 - Структура распределения ответов респондентов на вопрос «Какой этап первичного эндодонтического лечения вы считаете наиболее трудным?» (%). 80 Таким образом, результаты проведенного опроса-анкетирования врачейстоматологов, ведущих терапевтический прием (специальности «Стоматология терапевтическая» и «Стоматология общей практики»), свидетельствует о недостаточном внедрении в практику современных, высокоэффективных и высокотехнологичных методик эндодонтического лечения. Обработку корневых каналов с использованием машинных никель-титановых инструментов проводит лишь 31,0±2,45% респондентов. Количество стоматологов, применяющих для определения рабочей длины достоверные, высокоинформативные методы - измерительные рентгенограммы и апекс-локаторы (40,8±2,61% и 16,6±1,97% соответственно) - представляется крайне недостаточным. Технологически правильно, в оптимальной концентрации и с дополнительной активацией в просвете корневого канала применяют раствор гипохлорита натрия при проведении эндодонтического лечения лишь 13,8±1,83% респондентов. Большинство опрошенных проводят эндодонтическое лечения без изоляции рабочего поля с помощью коффердама (89,0±1,66%) и без дополнительного оптического увеличения (90,7±1,54%). При этом обращает на себя внимание тот факт, что наиболее популярным методом обтурации корневых каналов (82,5±2,02% опрошенных) является латеральная компакция гуттаперчи. Данную методику применяет при пломбировании корневых каналов большинство стоматологов, которые на остальных этапах лечения используют более современные и эффективные технологии. Методики обтурации корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей применяют лишь 12,4±1,75% опрошенных: технику вертикальной компакции используют 11,5±1,69%, инъекционный способ введения расплавленной гуттаперчи - 7,7±1,41%, пломбирование разогретой гуттаперчей на носителе - 8,2±1,46% респондентов. При этом наибольшие трудности у практических врачей вызывают наиболее важные технологические этапы эндодонтического лечения: создание эндодонтического доступа и поиск устьев корневых каналов, первичное прохождение, механическая обработка и обтурация корневых каналов. В целом, согласно результатам опроса-анкетирования, оптимально с медицинской и технологической точек зрения, с комплексным использованием на 81 всех этапах современных, высокоэффективных и высокотехнологичных методик проводят эндодонтическое лечение лишь 5,1±1,17% респондентов. Значительным резервом повышения качества эндодонтического лечения представляется широкое внедрение в практику современных методик обтурации корневых каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи. 3.2. Материально-техническое обеспечение ЛПО стоматологического профиля оборудованием для проведения эндодонтического лечения Результаты изучения и оценки уровня материально-технического обеспечения 47 ЛПО стоматологического профиля Брянской, Калининградской, Калужской и Смоленской областей показали их недостаточную оснащенность современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения. В распоряжении стоматологов, работающих в указанных учреждениях, имеется всего лишь 43,4±2,29% ассортимента необходимого оборудования (рис. 25): рентгенодиагностическое оборудование (радиовизиограф, ортопантомограф, конуснолучевой компьютерный томограф), эндомоторы, оборудование для работы с термопластифицированной гуттаперчей, оптические аксессуары, апекслокатор, ультразвуковые аппараты со специальными рабочими насадками для проведения эндодонтического лечения, оснащение для работы с коффердамом. Уровень оснащенности частных ЛПО стоматологического профиля Брянской, Калининградской, Калужской и Смоленской областей современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения составляет 49,6±3,23% от необходимого ассортимента (рис. 25). 82 Рисунок 25 - Уровень оснащенности современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения ЛПО стоматологического профиля (имеется в наличии от всего необходимого ассортимента оборудования, %). Все частные стоматологические ЛПО имеют (рис. 26) рентгенологическое оборудование для выполнения внутриротовых рентгенограмм (радиовизиограмм) и апекслокаторы, 58,3±10,06% - эндодонтические моторы, но всего лишь ЛПО 29,2±9,28% используют термоплаггеры для обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции. Обращает на себя внимание тот факт, что 20,8±8,28% частных ЛПО стоматологического профиля, включенных в исследование, имеют дентальные микроскопы, и это, вероятно, подразумевает полное оснащение эндодонтического кабинета. При этом оснащение лишь единичных (12,5±6,75%) частных стоматологических кабинетов и клиник соответствует современным подходам к эндодонтическому лечению: имеются конусно-лучевые компьютерные томографы, операционные микроскопы, оборудование для машинного препарирования корневых каналов и обтурации их термопластифицированной гуттаперчей, использование коффердама в них является обязательным условием проведения манипуляций в корневых каналах. 83 Рисунок 26 - Уровень оснащенности современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения частных ЛПО стоматологического профиля. В то же время государственные стоматологические поликлиники, несмотря на наличие в большинстве из них отделений (кабинетов) по оказанию платных стоматологических услуг, не оснащены должным образом современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения. В этих поликлиниках имеется в наличии лишь 37,0±3,18% необходимого ассортимента оборудования (рис. 25). Только 39,1±10,17% государственных ЛПО имеют эндодонтические моторы, 13,0±7,01% - бинокулярные линзы, 4,3±4,23% - коффердам, 8,7±5,88% - оборудование для работы с термопластифицированной гуттаперчей, ни одна из принявших участи в исследовании ЛПО не имеет операционного микроскопа (рис. 27). В связи с этим стоматологи, работающие в них, не имеют возможности проводить эндодонтическое лечение в соответствии современными подходами. 84 Рисунок 27 - Уровень оснащенности современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения государственных ЛПО стоматологического профиля. Важно понимать, что в большинстве принявших участие в исследовании государственных и частных ЛПО вышеперечисленное современное высокотехнологичное оборудование имеется в единичном экземпляре, что по отношению к общему количеству рабочих мест (стоматологических установок) и числу стоматологов-терапевтов, проводящих эндодонтическое лечение, составляет ничтожное количество. Так всего на 47 проанализированных баз приходится 265 стоматологических установок, на которых ведется эндодонтический прием: 197 - в государственных ЛПО и 68 - в частных. Анализ оснащенности по шести пунктам исходной таблицы, исключая рентгенологическое оборудование, а также коффердам, поскольку невозможно оценить реальную обеспеченность рабочих мест стоматолога-терапевта по количеству имеющихся наборов, показал, что уровень материально-технической оснащенности рабочих мест стоматологов, ведущих терапевтический прием, современным эндодонтическим оборудованием является недостаточным. Общий уровень оснащенности современным 85 оборудованием для проведения эндодонтического лечения ЛПО стоматологического профиля из расчета на одно рабочее место врача-стоматолога, ведущего терапевтический прием, составляет 14,0±0,87% от необходимого ассортимента, при этом в частных ЛПО стоматологического профиля этот показатель равен 26,2±2,18%, в государственных - лишь 9,7±0,86% (рис. 28-30). Рисунок 28 - Уровень оснащенности современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения ЛПО стоматологического профиля из расчета на одно рабочее место врача-стоматолога, ведущего терапевтический прием (имеется в наличии от всего необходимого ассортимента оборудования, %). Рисунок 29 - Уровень оснащенности современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения частных ЛПО стоматологического профиля из расчета на одно рабочее место врача-стоматолога, ведущего терапевти- 86 ческий прием (имеется в наличии от всего необходимого ассортимента оборудования, %). Рисунок 30 -Уровень оснащенности современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения государственных ЛПО стоматологического профиля из расчета на одно рабочее место врача-стоматолога, ведущего терапевтический прием (имеется в наличии от всего необходимого ассортимента оборудования, %). В целом, эндомоторами оборудовано 15,8±2,24%, термоплаггерами для вертикальной компакции гуттаперчи - 6,4±1,50% рабочих мест, на которых ведется терапевтический прием и проводится эндодонтическое лечение. Таким образом, очевидна абсолютно недостаточная оснащенность современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения ЛПО стоматологического профиля различных форм собственности, невозможность комплексного внедрения современных, высокоэффективных и высокотехнологичных методик эндодонтического лечения и необходимость пересмотра некоторых принципов организации оказания данного вида стоматологической помощи. 87 3.3.Результаты ретроспективного анализа качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля Анализ качества заполнения медицинской документации на основании изучения записей в 103 медицинских картах стоматологических больных по первичному эндодонтическому лечению 140 зубов и приложенных данных рентгенологических исследований выявил отсутствие в них достаточной информации о проведении отдельных этапов эндодонтического лечения (рис. 31). В проанализированной медицинской документации содержится лишь 18,9±1,17% информации о реально проведенных эндодонтических манипуляциях, применявшихся инструментах, препаратах и материалах. Рисунок 31 - Наличие достаточной информации о проведении отдельных этапов эндодонтического лечения в проанализированных «Медицинских картах стоматологических больных» (%). Крайне редко в медицинской документации отражены сведения, важные для обеспечения единых подходов и преемственности при проведении дальнейшего лечения, а также при возможном повторном эндодонтическом лечении: 88 количество обнаруженных, обработанных и запломбированных корневых каналов указано в 22,6±3,53% записей, рабочая длина - в 17,1±3,18%, способ ее определения - 2,1±1,21%. Из всей информации наиболее часто указывают применявшийся силер - 83,6±3,13% записей. На рисунках 32-35 приведены примеры типичного заполнения медицинских карт стоматологических больных по поводу лечения различных видов эндодонтической патологии. Рисунок 32 - Пример описания лечения хронического пульпита в «Медицинской карте стоматологического больного»: «Лечение: 25 под ан. Sol.Ubistesini, снятие пломбы, ампут., экстирпация, мед.обр. каналов. пломбир. эндом. + гут. Р сн. в/п. Рек». Рисунок 33 - Пример описания лечения острого пульпита в «Медицинской карте стоматологического больного»: «Лечение: 12 под анестезией мех мед 89 обработка кариозной полости, ампутация и экстирпация пульпы, обработка канала, обтурация гуттаперча + AHplus, наложена пломба Charisma Opal». Рисунок 34 - Пример описания лечения хронического гранулематозного периодонтита в обострении в «Медицинской карте стоматологического больного»: «Лечение: 47 мех мед обр-ка каналов, форедент до верхушки (R контроль),Унифас, Филтек А2, шлифовка, полировка». Рисунок 35 - Пример описания лечения хронического периодонтита в обострении за 2 посещения в «Медицинской карте стоматологического больного»: «Лечение (1е посещение, прим. автора): 25 под инф. анест Sol.Ubistesini 1,7 мех и мед обр. кар. пол., Мех и мед. обр корн.каналов (2), Р-контроль. вр.пл. Даны рекомендации. Лечение (2е посещение, прим. автора): 25 мед обр к/каналов, Энд + гут. Рн-контроль, Filtek». Анализ приложенных к медицинским картам стоматологических больных рентгенограмм позволил констатировать недостаточную эффективность проводимого эндодонтического лечения. На рисунке 36 представлены усредненные баллы, отражающие качество обтурации корневых каналов зубов и отдаленные результаты эндодонтического лечения по критериям: обнаружение всех корне- 90 вых каналов; обработка корневых каналов на рабочую длину; плотность обтурации корневых каналов; качество постэндодонтической реставрации зуба. Рисунок 36 - Средние оценки результатов ретроспективного анализа рентгенограмм по разработанным критериям (баллы). Из общего количества проанализированных рентгенограмм в 15,0±3,02% наблюдений рентгенологическая картина позволяет сделать вывод о необнаружении всей анатомии зуба и «пропущенных» корневых каналах. Средняя оценка проведенного эндодонтического лечения по критерию «Обнаружение всех корневых каналов» составляет 2,6±1,07 балла. Наиболее часто остаются не найденными вторые передне-щечные каналы (mb2) верхних первых моляров 38,1±10,60% от общего количества зубов с не найденными корневыми каналами, вторые каналы нижних передних зубов: 23,8±9,29% - боковые резцы, 14,3±7,64% - центральные резцы, 4,8±4,66% - клыки. Также «пропущенными» остаются вторые дистальные каналы нижних первых моляров и дополнительные каналы премоляров - о 9,5±6,40% от общего количества зубов с не найденными корневыми каналами. Примеры рентгеновских снимков зубов с не найденными и, соответственно, не обработанными и не запломбированными корневыми каналами представлены на рисунках 37 - 44. 91 Рисунок 37 - Распределение оценок качества эндодонтического лечения по критерию «Обнаружение всех корневых каналов» по результатам ретроспективного анализа рентгенограмм (%). а б в г Рисунок 38 - Примеры не найденных вторых передне-щечных (mb2) корневых каналов в первых молярах верхней челюсти: а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 16; б - тот же зуб, красным пунктиром обозначен «пропущенный» канал; в - внутриротовая радиовизиограмма зуба 26; г - тот же зуб, красным пунктиром обозначен «пропущенный» канал. 92 а б в г Рисунок 39 - Пример не найденного второго передне-щечного (mb2) корневого канала в первом моляре верхней челюсти: а - фрагмент КЛКТ зуба 26, фронтальный срез; б - фрагмент КЛКТ зуба 26, аксиальный срез; в - тот же зуб, фронтальный срез, красным пунктиром обозначен «пропущенный» канал; г - тот же зуб, аксиальный срез, красным пунктиром обозначен «пропущенный» канал. а б в г Рисунок 40 - Примеры не найденных вторых корневых каналов в передних зубах нижней челюсти: а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 42; б - тот же зуб, красным пунктиром обозначен «пропущенный» корневой канал; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зубов 43, 42; 93 г - те же зубы, красным пунктиром обозначены «пропущенные» корневые каналы. а б Рисунок 41 - Пример не найденного второго дистального корневого канала в первом моляре нижней челюсти: а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 46; б - тот же зуб, красным пунктиром обозначен «пропущенный» канал. а б в г Рисунок 42 - Пример не найденного второго дистального корневого канала в первом моляре нижней челюсти: а - фрагмент КЛКТ зуба 36, фронтальный срез; б - фрагмент КЛКТ зуба 36, аксиальный срез; в - тот же зуб, фронтальный срез, красным пунктиром обозначен «пропущенный» канал; г - тот же зуб, аксиальный срез, красным пунктиром обозначен «пропущенный» канал. 94 а б в г Рисунок 43 - Пример не найденного корневого канала в первом премоляре нижней челюсти: а - диагностическая внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 44; б - тот же зуб, контрольная внутриротовая компьютерная радиовизиограмма, выполненная после эндодонтического лечения, - обтурирован только один корневой канал; в - тот же зуб, красным пунктиром обозначена истинная анатомия системы корневых каналов; г - тот же зуб, красным пунктиром обозначен «пропущенный» канал. а б в г Рисунок 44 - Пример не найденного корневого канала в премолярах верхней челюсти, имеющих «молярный» тип строения: а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 25; 95 б - тот же зуб, «пропущенный» передний щечный канал обозначен красным пунктиром; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 24; г - тот же зуб, «пропущенный» передний щечный канал обозначен красным пунктиром. Средняя оценка проведенного эндодонтического лечения по признаку «Обработка корневых каналов на рабочую длину» (рис. 45) составляет всего 1,7±0,84 балла. При этом более половины (60,7±0,84) эндодонтически леченых зубов на проанализированных рентгеновских снимках имеет приемлемый уровень обработки и пломбирования корневых каналов (оценка по данному критерию - «2» или «3»). Рисунок 45 - Распределение оценок эндодонтического лечения по критерию «Обработка корневых каналов на рабочую длину» по результатам ретроспективного анализа рентгенограмм (%). На 15,0±3,02% проанализированных рентгенограмм зафиксирована обработка корневых каналов на рабочую длину, обтурация выполнена без экструзии силера в периапикальные ткани (оценка по данному критерию - «3»). В 45,7±4,21% наблюдений выявлены незначительные погрешности в обработке и обтурации корневых каналов (рис. 46): экструзия силера через апикальное от- 96 верстие без выхода гуттаперчи в периапикальные ткани, недостаточнная обработка и /или обтурация 1-2 мм корневого канала в области апикального отверстия, которые при тщательном и технологически корректном выполнении прочих процедур эндодонтического лечения, не оказывают решающего влияния на долгосрочный прогноз (оценка по данному критерию - «2»). а б в Рисунок 46 - Примеры незначительных дефектов механической обработки и обтурации корневых каналов (оценка по данному критерию - «2»): а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 46: определяются недостаточнная обработка и обтурация апикальной части дистального корневого канала (менее 2 мм); б - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 23: определяется незначительное выведение силера в периапикальные ткани без выхода гуттаперчи; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 36: определяется незначительное выведение силера за верхушку корня без выхода гуттаперчи. В 30,0±3,87% наблюдений отмечены более серьезные погрешности в препарировании и пломбировании корневых каналов (оценка по данному критерию - «1»), которые даже при адекватном выполнении других процедур делают прогноз лечения, в лучшем случае, сомнительным: апикальные перфорации с вы- 97 ведением гуттаперчи в периапикальные ткани или недостижение рабочей длины более, чем на 2 мм (рис. 47). а б в Рисунок 47 - Примеры дефектов эндодонтического лечения с сомнительным прогнозом результатов лечения (оценка по критерию «Обработка корневых каналов на рабочую длину» - «1»): а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 17: определяется недостаточная обработка всех корневых каналов (небный и задне-щечный каналы - более 2 мм); б - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 26: апикальная перфорация небного корня, выведение гуттаперчи за верхушку менее, чем на 2 мм; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 41: апикальная перфорация, выведение гуттаперчи за верхушку более, чем на 2 мм. В 9,3±2,45% наблюдений имеются существенные проблемы с качеством проведенного эндодонтического лечения, допущены грубейшие процедурные и технологические ошибки, которые делают прогноз проведенного лечения неблагоприятным (рис. 48), требуют хирургического вмешательства (полное удаление зуба или выполнение зубосохраняющей операции) или ортоградного пе- 98 релечивания (повторного эндодонтического вмешательства) в ближайшие сроки (оценка по данному критерию - «0»). а б в Рисунок 48 - Примеры полной несостоятельности проведенного эндодонтического лечения (оценка по критерию «Обработка корневых каналов на рабочую длину» - «0»): а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 46, выполненная после лечения хронического гранулематозного периодонтита: определяются одиночные гуттаперчевые штифты в мезиальных корневых каналах, дистальный канал запломбирован менее, чем на 1/2; б - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 14: апикальная перфорация с выведением гуттаперчевых штифтов и избыточного количества силера в периапикальные ткани, вероятно имеется перфорация дна верхнечелюстной пазухи; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 21: апикальная и боковая перфорации, выведение избыточного силера периапикальные ткани. При анализе проведенного эндодонтического лечения по критерию «Плотность обтурации корневого канала» (рис. 49) в большинстве наблюдений (54,3±4,21%) выявлено неплотное заполнение просвета корневых каналов (рис. 50): имеются расслоения внутри пломбировочного материала и/или промежутки 99 между отдельными гуттаперчевыми штифтами, неплотное прилегание материала к стенкам корневого канала в отдельных участках (оценка по данному критерию - «1»). Рисунок 49 - Распределение оценок эндодонтического лечения по критерию «Плотность обтурации корневого канала» по результатам ретроспективного анализа рентгенограмм (%). Полная несостоятельность обтурации корневых каналов (оценка по данному критерию - «0») - рыхлое заполнение, плотность материала позволяет говорить лишь о его «следах» в корневом канале, имеются промежутки между массой пломбировочного материала и стенками корневого канала на всем его протяжении (рис. 51) - зафиксирована в 15,7±3,07% наблюдений. Приемлемый уровень проведенного эндодонтического лечения по критерию «Плотность обтурации корневого канала» (оценка по данному критерию - «2» или «3») зарегистрирован в 30,0±3,87% наблюдений (рис. 52). Средняя оценка проведенного эндодонтического лечения по признаку «Плотность обтурации» составляет 1,2±0,79 балла и свидетельствует о недооценке практическими врачами необходимости полного, трехмерного заполнения всего просвета корневого канала в процессе эндодонтического лечения, применении ими недостаточно эффективных методик пломбирования, акцентировании их лишь на «доведении пломбировочного материал до верхушки корня». 100 а б в Рисунок 50 - Примеры полной несостоятельности обтурации корневых каналов зубов по критерию «Плотность обтурации корневого канала» (оценка «0»): а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 47, выполненная после депульпирования зуба в рамках подготовки к ортопедическому лечению: в мезиальных корневых каналах определяются «следы» пломбировочного материала, в дистальном - одиночный гуттаперчевый штифт, введенный на рабочую длину, не заполняет просвет корневого канала на всем его протяжении; б - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 46: во всех корневых каналах определяются «следы» пломбировочного материала; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 22: рыхлое заполнение просвета корневого канала пломбировочным материалом, уровень обтурации недостаточен, при том, что изображение свидетельствует о проведении механической обработки корневого канала на полную длину. 101 а б в Рисунок 51 - Примеры обтурации корневых каналов зубов с сомнительным прогнозом проведенного эндодонтического лечения (оценка по критерию «Плотность обтурации корневого канала» - «1»): а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 36: неплотная обтурация дистального корневого канала; б - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 26: в корневых каналах определяются промежутки между отдельными гуттаперчевыми штифтами; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 47: промежутки между отдельными гуттаперчевыми штифтами и неплотное прилегание материала к стенкам в мезиальных корневых каналах. а б в Рисунок 52 - Примеры обтурации корневых каналов зубов с незначительными дефектами заполнения просвета канала (оценка по данному критерию «2»): 102 а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 23: в средней трети корневого канала визуализируется незначительный дефект заполнения; б - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 47: незначительные дефекты заполнения системы корневых каналов; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 47: незначительные дефекты заполнения системы корневых каналов, недостаточное уплотнение гуттаперчевых штифтов в отдельных участках. Средняя оценка проведенного эндодонтического лечения по признаку «Качество постэндодонтической реставрации зуба» составляет 1,3±0,76 балла (рис. 53). Приемлемым качество постэндодонтической реставрации - оценка по данному критерию - «2» или «3» - зафиксировано в 31,4±3,92% и 9,0±2,42% наблюдений соответственно. Бóльшая часть (50,7±4,23%) исследованных постэндодонтических реставраций либо имели дефекты, которые могут привести к нарушению маргинального герметизма в отдаленные сроки, либо выбор конструкции оценивался как функционально спорный (оценка по данному критерию - «1»). Полная несостоятельность постэндодонтических реставраций зубов (оценка по данному критерию - «0») констатирована в 11,4±2,69% клинических наблюдений. Наиболее типичные проблемы постэндондонтического восстановления зубов - выбор функционально неоправданной конструкции, установка внутриканальных конструкций с отклонением от оси корневого канала, сомнительный маргинальный герметизм реставрации, а также недостаточно плотное запечатывание устьев обтурированных корневых каналов (рис. 54). 103 Рисунок 53 - Распределение оценок эндодонтического лечения по критерию «Качество пост-эндодонтической реставрации» по результатам ретроспективного анализа рентгенограмм (%). а б в г д Рисунок 54 - Примеры наиболее частых дефектов постэндодонтического восстановления зубов: а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 46: качество эндодонтического лечения - удовлетворительное; функционально неадекватное восстановление композитным материалом полностью разрушенной коронковой части зуба, длина анкерных штифтов подобрана неверно, штифты выходят на окклюзионную поверхность; б - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 12: качество эндодонтического лечения - удовлетворительное; анкерный штифт установлен с отклонением от оси корневого канала; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма левых премоляров верхней челюсти: качество эндодонтического лечения - удовлетворительное; 24 104 - отсутствие герметизации устьев корневых каналов, маргинальный герметизм композитной реставрации - сомнительный; 25 - штифтово-культевая вкладка установлена не по оси зуба, перфорация задней стенки корня; г - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 27: качество эндодонтического лечения - удовлетворительное; сомнительный герметизм композитной реставрации, дефекты краевого прилегания пломбировочного материала на дистальной контактной поверхности зуба; д - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зубов 42, 41: качество эндодонтического лечения - удовлетворительное; отмечается недостаточно плотное запечатывание устьев корневых каналов, имеются дефекты заполнения полости эндодонтического доступа. Обобщение и анализ данных, полученных в процессе ретроспективного исследования качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности первичного эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля по вышеперечисленным критериям, позволяют сделать вывод, что методики, применяемые в практической стоматологии при проведении эндодонтического лечения, недостаточно эффективны (рис. 55). Рисунок 55 - Распределение вариантов прогноза эндодонтического лечения на основании ретроспективного исследования качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности первичного эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля (%). 105 Качественное эндодонтическое лечение с благоприятным прогнозом зафиксированы лишь в 8,6±2,37% наблюдений; различные дефекты обработки, обтурации корневых каналов и постэндодонтического восстановления зубов (прогноз сомнительный) выявлены в 72,1±3,79% случаев; вывод о полной несостоятельности и неэффективности проведенного ранее эндодонтического лечения (прогноз неблагоприятный) сделан по результатам анализа медицинских карт стоматологического больного и диагностических рентгенограмм в 19,3±3,34% клинических наблюдений. 3.4. Результаты лабораторного исследования температурных процессов, происходящих внутри корневого канала и в тканях зуба при обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования Лабораторное изучение температурных процессов, происходящих в корневых каналах и тканях зуба при обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования, показало, что максимальное повышение температуры на наружной поверхности корня регистрируется термопарой №1 (на расстоянии 8 мм от верхушки корня зуба) и составляет +3,8±0,60°C. Температура в указанной точке достигает значений 40,8±0,60°C (рис. 56). Другие термопары, установленные на наружной поверхности корня, - № 2 (на расстоянии 5 мм от от верхушки корня) и № 4 (в области апикального отверстия) зарегистрировали меньшее повышение температуры: максимальное повышение температуры на расстоянии 5 мм от верхушки корня зуба при обтурации корневого канала с помощью электронного термо- 106 плаггера составило +3,2±0,74°C, а в области апикального отверстия +2,3±0,49°C. Рисунок 56 - Динамика изменения температуры на наружной поверхности корня при обтурации корневого канала с помощью электронного термоплаггера с температурой рабочей части 200°C и временем активного нагрева 15 с. При этом внутри корневого канала (термопара №3) наблюдали значительное повышение температуры - на +72,2±3,14°C, до значений 109,2±3,14°C (рис. 57). Такого повышения температуры достаточно для размягчения гуттаперчи, но при этом не происходит ее необратимого расплавления и разделения на фазы. Таким образом, гуттаперча в корневом канале расплавляется до состояния в котором она может уплотняться и при этом в ней не происходит необратимых изменений. Достаточно интересен выявленный нами факт, что при технологически правильном выполнении техники непрерывной волны время обтурации апикальных 5 мм корневого канала занимает не более 20 с, и при этом не происходит опасного повышения температуры на наружной поверхности корня. 107 Рисунок 57 - Динамика изменения температуры внутри корневого канала при его обтурации с помощью электронного термоплаггера с температурой рабочей части 200°C и временем активного нагрева 15 с. При более длительном нахождении нагретой до 200°C рабочей части термоплаггера в корневом канале происходил перегрев тканей зуба и опасное повышение температуры на наружной поверхности корня (рис. 58). Повышение температуры на наружной поверхности корня на 10,0°C при непрерывной работе электронного термоплаггера с установленной температурой рабочей части 200°C происходило за 49±3,6 сек. Рисунок 58 - Динамика изменения температуры на наружной поверхности корня зуба при непрерывной работе электронного термоплаггера с установленной температурой рабочей части 200°C. 108 При повторении эксперимента с непрерывной работой электронного термоплаггера, но с температурой, рекомендованной для внесения и компакции дополнительных порций гуттаперчи (160°C) были получены сходные данные (рис. 59). в данном случае нагрев наружной поверхности корня с повышением ее температуры на 10,0°C происходил за 64,0±5,2 сек. Рисунок 59 - Динамика изменения температуры наружной поверхности корня зуба при непрерывной работе электронного термоплаггера с установленной температурой рабочей части 160°C. В процессе исследования установлено также, что нахождение в просвете корневого канала рабочей части термополаггера с установленной температурой рабочей части 160°C в течение времени менее 30 секунд и с температурой рабочей части 300°C менее 10 секунд не приводит к опасному для окружающих тканей нагреванию наружной поверхности корня зуба. Таким образом, данные, полученные в процессе лабораторного исследования, показывают отсутствие повышения температуры на наружной поверхности корня до опасных для перирадикулярных тканей значений при соблюдении следующих температурно-временных режимов: 200°C / 15 сек - при пломбировании 5 мм апикальной части корневого канала; 160°C / 30 сек - при заполнении порциями разогретой гуттаперчи средней и устьевой частей корневого канала; 300°C / 10 сек - при срезании выступающих из устья корневого канала фрагментов гуттаперчевых штифтов. При превышении рекомендованного времени вы- 109 полнения перечисленных выше манипуляций возможен перегрев наружной поверхности корня, опасный для окружающих тканей, что недопустимо при работе с пациентами. Результаты проведенного исследования использованы при программировании температурно-временных параметров автоматического режима работы электронного автоматического термоплаггера «ГуттаЭст» (рис. 60) (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07923 от 05.12.2012 г., декларация о соответствии Росс RU.ИМ22.Д01277). Рисунок 60 - Электронный автоматический термоплаггер «ГуттаЭст». 3.5. Результаты сравнительного лабораторного исследования качества заполнения корневого канала при применении различных методик обтурации Результаты сравнительного лабораторного изучения качества заполнения корневого канала при применении наиболее популярных методик обтурации метода «одного штифта», метода латеральной компакции холодной гуттаперчи, метода вертикальной компакции гуттаперчи, пломбирования гуттаперчей на носителе, гибридной техники (сочетание латеральной и вертикальной компакции) - показали различную эффективность перечисленных методик (рис. 61). 110 Рисунок 61 - Средние оценки качества заполнения корневых каналов при применении различных методик обтурации по результатам лабораторного исследования (баллы). При обтурации методом «одного штифта», даже при применении калиброванных конусных гуттаперчевых штифтов, повторяющих форму и размер мастер-файла, дефекты заполнения просвета корневых каналов (оценки по данному критерию - «0» и «1») выявлены на 67,5±3,31% проанализированных шлифов (рис. 62). На ряде шлифов выявлены значительные дефекты заполнения корневого канала (пустоты), промежутки между массой пломбировочного материала и стенками корневого канала на всем его протяжении (рис. 63). Средняя оценка по бальной системе оценки качества заполнения просвета корневого канала при применении метода «одного штифта» составила 1,1±0,95 (рис. 61). 111 Рисунок 62 - Распределение оценок качества заполнения просвета корневого канала при обтурации методом «одного штифта» по результатам лабораторного исследования (%). Рисунок 63 - Примеры дефектов заполнения корневого канала при обтурации методом «одного штифта» по результатам лабораторного исследования: а - рентгенологически определяется неплотное прилегание материала к стенкам корневого канала в отдельных участках; б - на рентгенограмме видны промежутки между массой пломбировочного материала и стенками корневого канала на всем его протяжении; в - на шлифе зуба определяется дефект заполнения просвета корневого канала размером более 0,5 мм. При обтурации методом латеральной компакции гуттаперчи дефекты заполнения просвета корневых каналов (оценки по данному критерию - «0» и «1») выявлены на 22,5±2,95% проанализированных шлифов (рис. 64). Чаще все- 112 го на шлифах встречались незначительные дефекты заполнения просвета каналов - пустоты размером менее 0,5 мм (рис. 65). По видимому их появление связано с колебаниями диаметра гуттаперчевых штифтов (±4 размера по ISO) в результате чего стандартизированный спредер погружается на одну глубину, формируя пространство для гуттаперчевого штифта соответствующего диаметра, а более толстый гуттаперчевый штифт не может быть установлен на отмеченную глубину и полноценно заполнить корневой канал. Средняя оценка по бальной системе оценки качества заполнения просвета корневого канала методом латеральной компакции холодной гуттаперчи составила 2,0±0,82 (рис. 61). Рисунок 64 - Распределение оценок качества заполнения просвета корневого канала при обтурации методом латеральной компакции холодной гуттаперчи по результатам лабораторного исследования (%). Рисунок 65 - Примеры дефектов заполнения корневого канала при обтурации методом латеральной компакции гуттаперчи по результатам лабораторного исследования: 113 а - рентгенологически выявляются незначительные поры внутри пломбировочного материала; б - на шлифе видны множественные трещины корня зуба; в - на шлифе зуба определяется дефект заполнения просвета корневого канала размером менее 0,5 мм. На шлифах зубов, корневые каналы которых были обтурированы методом вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи, дефекты заполнения просвета каналов (оценки по данному критерию - «0» и «1») выявлены только в 12,5±2,34% случаев (рис. 66). Все обнаруженные дефекты обнаружены на шлифах, сделанных на расстоянии 3 мм от верхушки корня и заключались в недостаточной адаптации размягченной гуттаперчи к стенкам каналов с овальным сечением (рис. 67). Шлифы, сделанные на расстоянии 8 мм, дефектов заполнения не имели. Средняя оценка по бальной системе оценки качества заполнения просвета корневого канала составила 2,4±0,77 (рис. 61). Рисунок 66 - Распределение оценок качества заполнения просвета корневого канала при обтурации методом вертикальной компакции гуттаперчи по результатам лабораторного исследования (%). 114 Рисунок 67 - Примеры заполнения просвета корневого канала при обтурации методом вертикальной компакции гуттаперчи по результатам лабораторного исследования: а - на рентгенограмме определяется плотное прилегание пломбировочного материала к стенкам корневого канала без пор и промежутков; б - канал с округлым поперечным сечением обтурирован плотно, без пор и дефектов заполнения, толщина слоя эндогерметика не превышает 0,1 мм; в - канал с овальным поперечным сечением заполнен гуттаперчей неплотно, толщина слоя эндогерметика превышает 0,5 мм. Гибридная техника обтурации (сочетание латеральной и вертикальной компакции) показала наилучшее качество заполнения корневых каналов: дефекты «корневых пломб» (оценки по данному критерию - «0» и «1») были обнаружены только в 7,5±1,86% случаев (рис. 68), средняя оценка - 2,6±0,63 баллов (рис. 61). На основании полученных в ходе лабораторного исследования результатов можно заключить, что данный метод обтурации эффективнее прочих при пломбировании корневых каналов с овальным поперечным сечением (рис. 69). 115 Рисунок 68 - Распределение оценок качества заполнения просвета корневого канала при использовании гибридной техники обтурации по результатам лабораторного исследования (%). Рисунок 69 - Пример заполнения корневого канала при использовании гибридной техники обтурации по результатам лабораторного исследования: а, б - на рентгенограммах зуба в различных проекциях определяется плотное, без пор и промежутков в пломбировочном материале, прилегание корневой пломбы к стенкам магистрального корневого канала с овальным поперечным сечением; имеется выход пломбировочного материала в каналы апикальной дельты; 116 в - шлиф представленного на рентгенограммах зуба, выполненный на расстоянии 8 мм от верхушки корня: просвет корневого канала полностью заполнен гуттаперчей, толщина эндогерметика не превышает 0,1 мм; г- шлиф представленного на рентгенограммах зуба, выполненный на расстоянии 3 мм от верхушки корня: просвет корневого канала полностью заполнен гуттаперчей, толщина эндогерметика не превышает 0,1 мм. Обтурация корневых каналов разогретой гуттаперчей на носителе также показала себя высокоэффективным методом пломбирования. Дефекты заполнения корневых каналов (оценки по данному критерию - «0» и «1») были обнаружены в 15,0±2,52% случаев (рис. 70, 71), средняя оценка - 2,5±0,74 баллов (рис. 61). Рисунок 70 - Распределение оценок качества заполнения просвета корневого канала при использовании разогретой гуттаперчи на носителе по результатам лабораторного исследования (%). 117 Рисунок 71 - Примеры заполнения корневых каналов зубов при использовании разогретой гуттаперчи на носителе по результатам лабораторного исследования: а - диагностическая рентгенограмма удаленного нижнего премоляра до начала выполнения исследования: определяется дополнительный канал, отходящий в сторону от магистрального, на границе средней и апикальной трети корня зуба; б - тот же премоляр после обтурации магистрального корневого канала разогретой гуттаперчей на носителе: дополнительный канал не был механически обработан, но тем не менее имеется экструзия эндогерметика и, возможно, гуттаперчи в его просвет; в - на шлифе зуба, канал которого был обтурирован разогретой гуттаперчей на носителе имеется дефект заполнения (пора) размером менее 0,5 мм. Следует также обратить внимание на то, что в 32,5±7,41% случаев на шлифах корней зубов, каналы которых были запломбированы методом латеральной компакции гуттаперчи, были обнаружены трещины корневого дентина, которые при других методах встречались значительно реже (рис. 72). При обтурации методом вертикальной компакции трещины корневого дентина обнаружены в 2,5±2,47% наблюдений, гибридной техникой - в 5,0±3,45%. На шлифах зубов, запломбированных методом одного штифта и разогретой гуттаперчей на носителе трещины дентина обнаружены не были. 118 Рисунок 72 - Частота выявления трещин корневого дентина на шлифах зубов в зависимости от метода обтурации корневого канала по результатам лабораторного исследования (%). Таким образом, согласно данным лабораторного исследования, при использовании термопластифицированной гуттаперчи качество заполнения просвета корневых каналов зубов превосходит результаты «холодных» методик обтурации: при методе «одного штифта», даже при применении калиброванных конусных гуттаперчевых штифтов, повторяющих форму и размер мастер-файла, дефекты заполнения просвета корневых каналов выявлены на 67,5±3,31% шлифов; при латеральной компакции холодной гуттаперчи - на 22,5±2,95% шлифов, однако при данном методе имеется достаточно высокий риск (32,5±7,41%) возникновения трещин корневого дентина. Эффективность обтурация корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей достоверно выше: на шлифах зубов, запломбированных методом вертикальной компакции, дефекты заполнения просвета каналов выявлены у 12,5±2,34%, гибридной техникой - у 7,5±1,86%, разогретой гуттаперчей на носителе - у 15,0±2,52% изученных образцов. 119 3.6. Результаты анализа средней себестоимости обтурации корневых каналов при применении различных методик Анализ средней себестоимости обтурации корневых каналов различными методами (рис. 73) показал, что наиболее дорогостоящим методом является обтурация корневых каналов разогретой гуттаперчей на носителе. Средняя стоимость одного обтуратора «GuttaCore» составляет 475,9±2,10 руб, расходы на приобретение и амортизацию оборудования - 37,4±0,54 руб. Таким образом, себестоимость обтурации одного корневого канала разогретой гуттаперчей на носителе составляет 513,3±2,05 руб. Рисунок 73 - Средняя себестоимость обтурации корневых каналов при применении различных методик (руб.). При проведении метода «одного штифта» при условии использования калиброванных конусных гуттаперчевых штифтов, повторяющих форму и размер мастер-файла, и аппарата «Gutta-Cut» (VDW) для срезания выступающей над устьем корневого канала часть штифта себестоимость пломбирования одного 120 корневого канала равняется 36,0±1,63 руб. Себестоимость проведения метода латеральной компакции холодной гуттаперчи при использовании штифтов .02 конусности - 39,4±2,28 руб. Себестоимость проведения метода вертикальной компакции составляет 70,1±3,38 руб., а гибридной техники - 73,5±2,78 руб. 3.7. Результаты исследования клинических результатов пломбирования корневых каналов методами горячей компакции гуттаперчи Анализ результатов эндодонтического лечения, проведенного с пломбированием корневых каналов зубов методом вертикальной компакции и гибридной техникой, показал высокую клиническую эффективность данных методик. На рисунке 74 представлены усредненные баллы, отражающие качество обтурации корневых каналов зубов и отдаленные результаты эндодонтического лечения по критериям: обнаружение всех корневых каналов; обработка корневых каналов на рабочую длину; плотность обтурации корневых каналов; качество постэндодонтической реставрации зуба. Как видно из полученных результатов, качество проведенного эндодонтического лечения можно признать в целом приемлемым. Рисунок 74 - Средние оценки результатов анализа рентгенограмм по разработанным критериям (баллы). 121 Из общего количества проанализированных рентгенограмм во всех 100% наблюдений рентгенологическая картина позволяет сделать вывод о обнаружении всей анатомии системы корневых каналов зуба (рис. 75). Средняя оценка проведенного эндодонтического лечения по критерию «Обнаружение всех корневых каналов» составляет 3 балла. Примеры рентгеновских снимков зубов с проблемной анатомией корневых каналов на рисунке 76. Рисунок 75 - Распределение оценок качества эндодонтического лечения, проведенного в соответствии с разработанным подходом, по критерию «Обнаружение всех корневых каналов» по результатам анализа рентгенограмм (%). а б в г Рисунок 76 - Примеры обнаружения полной анатомии системы корневых каналов (оценка - «3» по критерию «Обнаружение всех корневых каналов»): а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 46, выполненная после лечения пульпита: обнаружено и обработкано 4 корневых канала, в мези- 122 альном корне - типичное строние, в дистальном - один овальный канал в апикальной трети разветвляется на два (тип V по Вертуччи); б - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 24, выполненная после лечения пульпита: премоляр имеет «молярный» тип строения, обнаружены и обработаны все три корневых канала; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 16, выполненная после депульпирования зуба в рамках подготовки к ортопедическому лечению: в ходе эндодонтического лечения обнаружено и обработано все шесть корневых каналов данного зуба; г - тот же зуб, цветные линии указывают соответсвующие корневые каналы (зеленая - небный канал, зеленый пунктир - второй небный, желтая - передне-щечный, желтый пунктир - второй передне-щечный, синяя линия - заднещечный, синий пунктир - второй задне-щечный, который в апикальной трети объеденияется с первым - тип II по Вертуччи). Средняя оценка эндодонтического лечения, проведенного в соответствии с разработанным подходом, по признаку «Обработка корневых каналов на рабочую длину» составляет 2,6±0,58 балла (рис. 74). При этом приемлемый уровень обработки и пломбирования корневых каналов имели 95,6±2,84% (рис. 77): в 67,7±2,71% наблюдений зафиксировано, что все корневые каналы зуба обработаны на всю длину, экструзия силера в периапикальные ткани отсутствует (оценка по данному критерию - «3») (рис. 78); в 27,9±2,60% наблюдений было отмечено, что либо один или более корневых каналов зуба имеет недоведение пломбировочного материала до апикального сужения менее, чем на 2 мм, при этом визуально определяется недостаточность проведенной обработки, либо пломбировочный материал (филлер, гуттаперчевые штифты) находится в пределах корневого канала, однако имеется экструзия силера в периапикальные ткани в одном или более корневых каналов зуба (оценка по данному критерию «2») (рис. 80). Результаты эндодонтического лечения по данному критерию оценены на «1» в 4,0±1,14%, а на «0» - в 0,3±0,32% наблюдений. 123 Рисунок 77 - Распределение оценок эндодонтического лечения, проведенного в соответствии с разработанным подходом, по критерию «Обработка корневых каналов на рабочую длину» по результатам анализа рентгенограмм (%). а б в Рис. 78 - Примеры полноценной механической обработки и обтурации корневых каналов (оценка по данному критерию - «3»): а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 37; б - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 48; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 16. 124 а б в Рис. 79 - Примеры незначительных дефектов механической обработки и обтурации корневых каналов (оценка по данному критерию - «2»): а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 16: определяются незначительная экструзия силера в периапикальные ткани без выхода гуттаперчи; б - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 36: определяется незначительное выведение силера в периапикальные ткани без выхода гуттаперчи; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 38: в переднеязычном канале определяется недоведение пломбировочного материала до апикального сужения менее, чем на 2 мм. Средняя оценка эндодонтического лечения, проведенного в соответствии с разработанным подходом, по признаку «Плотность обтурации корневого канала» составляет 2,7±0,47 балла (рис. 74). В большинстве (72,1±2,60%) наблюдений отмечено, что обтурация всех корневых каналов плотная, пломбировочный материал прилежит к стенкам без пор и промежутков, рентгенологическая тень точно воспроизводит анатомию системы корневых каналов (оценка по данному критерию - «3») (рис. 80, 81). В 27,3±2,59% наблюдений выявлены незначительные дефекты, не ухудшающие прогноз проведенного лечения: обтурация одного или более корневых каналов плотная, однако имеются незначительные поры внутри пломбировочного материала (оценка по данному критерию «2»). В 2 клинических наблюдениях (0,7±0,05%) отмечена неплотная обтурация 125 корневых каналов, расслоения внутри пломбировочного материала, промежутки между отдельными гуттаперчевыми штифтами (оценка по данному критерию «1»). Рисунок 80 - Распределение оценок эндодонтического лечения, проведенного в соответствии с разработанным подходом, по критерию «Плотность обтурации корневого канала» по результатам анализа рентгенограмм (%). а б в Рисунок 81 - Примеры полноценной обтурации зубов с С-образной формой просвета корневого канала (оценка по критерию «Плотность обтурации корневого канала» - «3»): а - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 37; б - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 47; в - внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 48. 126 Средняя оценка эндодонтического лечения, проведенного в соответствии с разработанным подходом, по признаку «Качество постэндодонтической реставрации» составляет 2,7±0,59 балла (рис. 74). Качество бóльшей части (93,6±1,42%) исследованных постэндодонтических реставраций признано приемлемым: оценки по данному критерию - «2» и «3» зафиксированы в 20,5±2,34% и 73,1±2,57% наблюдений соответственно (рис. 82). Дефекты, которые могут привести к нарушению маргинального герметизма в отдаленные сроки (оценка по данному критерию - «1») зарегистрированы в 6,4±1,42% клинических наблюдений. Рисунок 82 - Распределение оценок эндодонтического лечения, проведенного в соответствии с разработанным подходом, по критерию «Качество постэндодонтической реставрации» по результатам анализа рентгенограмм (%). Обобщение и анализ данных, полученных в процессе исследования качества обтурации корневых каналов зубов по вышеперечисленным критериям и эффективности первичного эндодонтического лечения, проведенного в соответствии с разработанным подходом (рис. 83-85), позволяют сделать вывод об эффективности комплексного подхода к проведению эндодонтического лечения предусматривающего сочетание машинных методов инструментальной обработки корневых каналов, современных протоколов ирригации и методик обтурации каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи. Каче- 127 ственное эндодонтическое лечение с благоприятным прогнозом зафиксированы в 82,2±2,23% наблюдений; различные дефекты обработки, обтурации корневых каналов и постэндодонтического восстановления зубов (прогноз сомнительный) выявлены в 17,5±2,20% случаев; вывод о полной несостоятельности и неэффективности проведенного ранее эндодонтического лечения (прогноз неблагоприятный) сделан по результатам анализа медицинских карт стоматологического больного и диагностических рентгенограмм лишь в 1 (0,3±0,32%) клиническом наблюдении. Рисунок 83 - Распределение вариантов прогноза эндодонтического лечения на основании исследования качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности первичного эндодонтического лечения, проведенного в соответствии с разработанным подходом (%). а б в г Рисунок 84 - Пример лечения хронического апикального периодонтита: 128 а - диагностическая внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 16: определяется обширный перирадикулярный очаг деструкции, несостоятельность проведенного эндодонтического лечения; б - контрольная внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 16, выполненная после обтурации корневых каналов (оценка «3» по всем критериям, прогноз - благоприятный); в - контрольная внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 16, выполненная через 12 месяцев после проведенного лечения: отмечается значительное уменьшение очага перирадикулярной деструкции; г - контрольная внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 16, выполненная через 24 месяца после проведенного лечения: отмечается полное восстановление костной ткани вокруг зуба. а б Рисунок 85 - Пример лечения хронического апикального периодонтита: а - контрольная внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 21: определяется очаг перирадикулярной деструкции, корневой канал обтурирован полностью, имеется выход силера в каналы апикальной дельты; б - контрольная внутриротовая компьютерная радиовизиограмма зуба 11, выполненная через 18 месяцев после проведенного лечения: перирадикулярная кость полностью восстановлена. 129 Сравнительный анализ результатов эндодонтического лечения, с применением методик, широко распространенных в практической стоматологии и результатов эндодонтического лечения, проведенного на основе подхода разработанного и апробированного в процессе данного исследования, показал статистически достоверное превосходство комплексного подхода к проведению эндодонтического лечения предусматривающего сочетание машинных методов инструментальной обработки корневых каналов, современных протоколов ирригации и методик обтурации каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи (рис. 86). Рисунок 86 - Распределение вариантов прогноза эндодонтического лечения на основании исследования качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности первичного эндодонтического лечения при различных подходах к планированию и проведению лечения (%). Таким образом, сравнительный анализ клинико-рентгенологических данных, полученных в процессе настоящего исследования, свидетельствует о том, что методики, применяемые в практической стоматологии при проведении эндодонтического лечения, недостаточно эффективны: прогноз лечения при их использовании в основном сомнительный (72,1±3,79% случаев) или неблагоприятный (19,3±3,34% случаев), что требует пересмотра некоторых «традиционных» взглядов на планирование и проведение эндодонтического лечения, в первую очередь - внедрение в практику комплексного подхода к материально- 130 техническому и кадровому обеспечению, планированию и проведению эндодонтического лечения предусматривающего сочетание машинных методов инструментальной обработки корневых каналов и современных протоколов ирригации с эффективными методиками обтурации каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи - метода вертикальной компакции и гибридной техники. Такой подход к эндодонтическому лечению позволяет значительно улучшить прогноз проводимых лечебных манипуляций: благоприятные отдаленные результаты лечения можно ожидать в 82,2±2,23% клинических ситуаций, сомнительный - в 17,5±2,20%, а неблагоприятный лишь в единичных случаях. 131 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эффективное лечение пульпитов и периодонтитов зубов у взрослых пациентов, а также качественная эндодонтическая подготовка зубов, по медицинским показаниям, к проведению ортопедического лечения - важная и актуальная проблема современной практической стоматологии [Болячин А.В., 2008; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Шеплев Б.В., 2010; Christensen G.J, 2006; Fernandes M. et al., 2013; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. При этом современное эндодонтическое лечение является высокотехнологичной медицинской процедурой [Гутман, Дж.Л. и соавт., 2008; Сарапульцева М.В., 2010; Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013; Рабинович И.М., Корнетова И.В., 2013; Baker B.W., 2012; Naidoo S., 2013] и основывается на новых медицинских, технологических и эргономических принципах [Манак Т.М., Девятникова В.Г., 2012]. Необходимость решения новых задач привело к разработке и внедрению в практику новых подходов к механической обработке корневых каналов, новых протоколов ирригации, новых технологий пломбирования каналов, новых принципов постэндодонтического восстановления зубов, потребовало создания новых инструментов, аппаратов, медикаментов и пломбировочных материалов, привело к изменению терминологии в эндодонтии. Благодаря проведенным научным исследованиям и совершенствованию материально-технического обеспечения, в последнее десятилетие произошла смена парадигмы эндодонтического лечения [Cohen S., 2001; Schafer E., Burklein S., 2012]. Современное видение патологических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях свидетельствует в пользу того, что ключевым фактором успеха эндодонтического лечения является трехмерная очистка и обтурация всей системы корневых каналов с запечатыванием пульпо-периодонтальных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты и, по возможности, просвета дентинных канальцев [Петрикас А.Ж. и соавт., 2013; Cantatore G., 1995; Tortini D. et al., 2011; Koch M., 2013]. Выполнение этой задачи требует 132 качественного формирования «основного» канала, очищения всей системы корневых каналов от остатков пульпы или ее распада, бактерий и продуктов воспаления, а также ее трехмерной обтурации [Белоград М., 2010; Малык Ю., 2010; Basrani B., 2011; Graunaite I. et al., 2011]. Для решения перечисленных задач разработаны и внедрены в клиническую практику новые инструменты, аппараты, материалы, медикаменты и технологии их клинического применения [Жданов Е.В. и соавт., 2006; Болячин А.В., 2008; Qualtrough A.J., 2014]. Изменились в настоящее время и взгляды на роль микроподтекания корневой пломбы в развитии патологии периапикальных тканей [Graunaite I. et al., 2011; Nischith K.G. et al., 2012]. Следует учитывать также, что, несмотря на то, что бактериальный фактор, несомненно, играет важнейшую роль в развитии воспалительных и дистрофических процессов в пульпе зуба и периапикальных тканях, нельзя недооценивать роли в развитии осложнений эндодонтического лечения иммунного компонента [Graunaite I. et al., 2011; Lima S.C. et al., 2011]. В настоящее время вопросы, касающиеся повышения качества эндодонтического лечения, использования новых технологий механической обработки, ирригации и пломбирования корневых каналов находятся в центре внимания российских врачей-стоматологов. Эндодонтия становится все более высокобюджетной, требует использования высокотехнологичного и дорогостоящего оборудования [Луницына Ю.В., Зубова И.Е., 2015]. Активно внедряются в практику новые эндодонтические инструменты и аппаратура, методики трехмерного очищения и обтурации системы корневых каналов, компьютерная томография, операционные микроскопы [Митронин А.В., Герасимова М.М, 2012; Saunders W.P., 2014]. Обсуждается целесообразность создания в стоматологических ЛПУ специализированных эндодонтических кабинетов. При оценке результатов эндодонтического лечения акцентируют внимание на реакции периапикальных тканей и организма в целом на эндодонтически леченый зуб [Хюльсманн М., Шефер Э., 2009; Wu M.K. et al., 2009], при этом подчеркивается, что все клинические и рентгенологические методы исследования должны быть обоснованными, объективными и иметь точные, понятные и сопоставимые критерии для анализа и оценки, исключать ложное трактование 133 вариантов исхода эндодонтического лечения [Аржанцев А.П. и соавт., 2012; Glassman G., 2013; Jovicich T., 2013]. Актуальным также представляется не столько констатация через 2-4 года факта успешного или неуспешного эндодонтического лечения, а прогнозирование результатов такого лечения непосредственно после его проведения на основании комплексного анализа клиникорентгенологических данных. При этом углубленный анализ и оценку прогноза и результатов эндодонтического лечения следует проводить не только с учетом окончательных результатов обтурации корневых каналов и оценки рентгенологической картины, но и на основании дополнительных процедур для уточнения полученной информации [Pitt Ford T.R., 2008; Dahlkemper P.E. et al, 2013]. Наиболее эффективными в современной эндодонтии считаются различные методики пломбирования корневых каналов горячей гуттаперчей: методы вертикальной компакции термопластифицированной β-гуттаперчи и пломбирование корневых каналов термопластифицированной α-гуттаперчей на носителе [Ржанов Е.А., 2012; Ruddle C.J., 2010; Tortini D. et al., 2011; Jordan R.A. et al., 2014; Torabinejad M., Walton R.E., 2014]. В то же время, достаточно распространенными в практической стоматологии способами пломбирования корневых каналов остаются метод латеральной компакции (конденсации) холодной β-гуттаперчи, метод «одного штифта» и даже метод пломбирования корневых каналов одной пастой, хотя он и не рассматривается как эффективная методика эндодонтического лечения [Николаев А.И, Цепов Л.М., 2013]. Стремление сделать высокоэффективные методики пломбирования корневых каналов горячей гуттаперчей более простыми и доступными привело к созданию термоплаггеров и техники непрерывной волны [Buchanan L.S., 1996]. На настоящий момент проведено достаточно мало исследований, доказывающих долгосрочную эффективность и безопасность пломбирования корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи [Jordan R.A. et al., 2014]. При этом многими исследователями и практическими врачами-стоматологами высказываются сомнения по поводу безопасности данных методик, подчеркивается, что возможно термическое повреждение перирадикулярных тканей [Ве- 134 литченко И.А., 2011], ведь температура рабочей части термоплаггера, которую вводят в просвет корневого канала равняется 200-300 ºС. С другой стороны, выражаются сомнения, что термоплаггер способен размягчить и адаптировать гуттаперчу в апикальной трети корневого канала на глубину 5-7 мм без повреждения тканей периодонта [Хохрина Т.Г., 2010; Natera M. et al., 2011]. Недостаточно изученным остается также вопрос о сравнительной эффективности и возможности трехмерного заполнения системы корневых каналов гуттаперчей при применении различных методик пломбирования, которые в настоящее время используются в практической стоматологии. Актуальной представляется также разработка автоматического режима работы электронных термоплаггеров обеспечивающего, с одной стороны, эффективную пластификацию и компакцию гуттаперчи в апикальной трети канала, а с другой стороны, безопасность использования, предупреждение термического повреждения перирадикулярных тканей. На основании вышеизложенного, актуальным представляется комплексное изучение медицинских, технологических, эргономических и экономических аспектов различных методик пломбирования корневых каналов зубов в процессе эндодонтического лечения и разработка на основе полученных данных оптимизированных рекомендаций по применению метода вертикальной компакции термопластифицированной гуттаперчи в клинических условиях. С практической точки зрения вызывает интерес разработка рекомендаций по оптимизации материально-технического оснащения, организации и кадрового обеспечения проведения эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля, выбору наиболее эффективных и безопасных методик пломбирования корневых каналов зубов, ведению медицинской документации при проведении эндодонтического лечения. Исходя из вышеизложенного, целью проведенного исследования явилось повышение медицинской эффективности и безопасности эндодонтического лечения за счет оптимизации выбора температурного режима и методики обтурации при пломбировании корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи. 135 В процессе проведения исследования методом опроса-анкетирования практических врачей-стоматологов выявлены наиболее распространенные методики выполнения различных этапов эндодонтического лечения, причины выбора и эффективность применяемых технологий; оценен уровень оснащенности ЛПО стоматологического профиля современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения. На основе изучения медицинской документации и анализа рентгенограмм проведено ретроспективное исследование качества пломбирования корневых каналов зубов и эффективности эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля. В лабораторных условиях исследована динамика температурных процессов, происходящих в корневых каналах, дентине корня зуба и окружающих тканях при пломбировании корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования; изучено качество заполнения корневых каналов зубов при применении различных методик обтурации: метода «одного штифта», метода латеральной компакции, метода вертикальной компакции, гибридной техники, пломбирования термопластифицированной гуттаперчей на носителе. Проведен анализ ближайших и отдаленных клинических результатов эндодонтического лечения с применением метода вертикальной компакции и гибридной техники пломбирования корневых каналов зубов по сравнению с традиционными методами, оценить экономический аспект данной проблемы. На основе полученных в ходе исследования данных разработаны клинические рекомендации по повышению эффективности и безопасности пломбирования корневых каналов зубов методами горячей компакции гуттаперчи. Результаты проведенного опроса-анкетирования врачей-стоматологов, ведущих терапевтический прием (специальности «Стоматология терапевтическая» и «Стоматология общей практики»), свидетельствует о недостаточном внедрении в практику современных, высокоэффективных и высокотехнологичных методик эндодонтического лечения, что согласуется с мнением. Обработку корневых каналов с использованием машинных никель-титановых инструментов проводит лишь 31,0±2,45% респондентов. Количество стоматологов, применяющих для определения рабочей длины достоверные, высокоинформативные 136 методы - измерительные рентгенограммы и апекс-локаторы (40,8±2,61% и 16,6±1,97% соответственно)- представляется крайне недостаточным. Технологически правильно, в оптимальной концентрации и с дополнительной активацией в просвете корневого канала применяют раствор гипохлорита натрия при проведении эндодонтического лечения лишь 13,8±1,83% респондентов. Большинство опрошенных проводят эндодонтическое лечения без изоляции рабочего поля с помощью коффердама (89,0±1,66%) и без дополнительного оптического увеличения (90,7±1,54%). При этом обращает на себя внимание тот факт, что наиболее популярным методом обтурации корневых каналов (82,5±2,02% опрошенных) является латеральная компакция гуттаперчи. Данную методику применяет при пломбировании корневых каналов большинство стоматологов, которые на остальных этапах лечения используют более «продвинутые» и эффективные технологии. Современные методики обтурации корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей применяют лишь 12,4±1,75% опрошенных: технику вертикальной компакции используют 11,5±1,69%, инъекционный способ введения расплавленной гуттаперчи - 7,7±1,41%, пломбирование разогретой гуттаперчей на носителе - 8,2±1,46% респондентов. При этом наибольшие трудности у практических врачей вызывают наиболее важные технологические этапы эндодонтического лечения: создание эндодонтического доступа и поиск устьев корневых каналов, первичное прохождение, механическая обработка и обтурация корневых каналов. В целом, согласно результатам опроса-анкетирования, оптимально с медицинской и технологической точек зрения, с комплексным использованием на всех этапах современных, высокоэффективных и высокотехнологичных методик проводят эндодонтическое лечение лишь 5,1±1,17% респондентов. Значительным резервом повышения качества эндодонтического лечения представляется широкое внедрение в практику современных методик обтурации корневых каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи. Установлена недостаточная оснащенность современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения ЛПО стоматологического профиля различных форм собственности, невозможность комплексного внедрения со- 137 временных, высокоэффективных и высокотехнологичных методик эндодонтического лечения и необходимость пересмотра некоторых принципов организации оказания данного вида стоматологической помощи. Общий уровень оснащенности современным оборудованием для проведения эндодонтического лечения ЛПО стоматологического профиля из расчета на одно рабочее место врача-стоматолога, ведущего терапевтический прием, составляет 14,0±0,87% от необходимого ассортимента, при этом в частных ЛПО стоматологического профиля этот показатель равен 26,2±2,18%, в государственных - лишь 9,7±0,86%. В целом, эндомоторами оборудовано 8,7±1,73%, термоплаггерами для вертикальной компакции гуттаперчи - 3,5±1,12% рабочих мест, на которых ведется терапевтический прием и проводится эндодонтическое лечение. Анализ качества заполнения медицинской документации на основании изучения записей в медицинских картах стоматологических больных по первичному эндодонтическому лечению выявил отсутствие в них достаточной информации о проведении его отдельных этапов. В проанализированной медицинской документации содержится лишь 18,9±1,17% информации о реально проведенных эндодонтических манипуляциях, применявшихся инструментах, препаратах и материалах. Это в значительной степени затрудняет обеспечение единых подходов и преемственности при проведении дальнейшего лечения, а также при возможном повторном эндодонтическом лечении. Для обеспечения единых подходов и преемственности при эндодонтическом лечении мы рекомендуем применение развернутой формы описания в «Медицинской карте стоматологической больного» объема и особенностей проводимых манипуляций с отражением последовательности механической обработки, протокола ирригации и техники обтурации корневых каналов зубов. Обобщение и анализ данных, полученных в процессе ретроспективного исследования качества обтурации корневых каналов зубов и эффективности первичного эндодонтического лечения в ЛПО стоматологического профиля по вышеперечисленным критериям, свидетельствуют, что методики, применяемые в практической стоматологии при проведении эндодонтического лечения, недостаточно эффективны: качественное эндодонтическое лечение с благоприятным 138 прогнозом зафиксированы лишь в 8,6±2,37% наблюдений; различные дефекты обработки, обтурации корневых каналов и постэндодонтического восстановления зубов (прогноз сомнительный) выявлены в 72,1±3,79% случаев; вывод о полной несостоятельности и неэффективности проведенного ранее эндодонтического лечения (прогноз неблагоприятный) сделан по результатам анализа медицинских карт стоматологического больного и диагностических рентгенограмм в 19,3±3,34% клинических наблюдений. Лабораторное изучение температурных процессов, происходящих в корневых каналах и тканях зуба при обтурации корневых каналов методом вертикальной компакции гуттаперчи с использованием современного оборудования, показало, что отсутствие повышения температуры на наружной поверхности корня до опасных для перирадикулярных тканей значений при соблюдении следующих температурно-временных режимов: 200°C / 15 сек - при пломбировании 5 мм апикальной части корневого канала; 160°C / 30 сек - при заполнении порциями разогретой гуттаперчи средней и устьевой частей корневого канала; 300°C / 10 сек - при срезании выступающих из устья корневого канала фрагментов гуттаперчевых штифтов. Нами установлено, что при превышении рекомендованного времени выполнения перечисленных выше манипуляций возможен перегрев наружной поверхности корня, опасный для окружающих тканей, что недопустимо при работе с пациентами. Результаты проведенного исследования использованы при программировании температурно-временные параметров автоматического режима работы электронного автоматического термоплаггера «ГуттаЭст» (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07923 от 05.12.2012 г., декларация о соответствии Росс RU.ИМ22.Д01277). Согласно данным лабораторного исследования, при использовании термопластифицированной гуттаперчи качество заполнения просвета корневых каналов зубов превосходит результаты «холодных» методик обтурации: при методе «одного штифта», даже при применении калиброванных конусных гуттаперчевых штифтов, повторяющих форму и размер мастер-файла, дефекты заполнения просвета корневых каналов выявлены на 67,5±3,31% шлифов; при латеральной компакции холодной гуттаперчи - на 22,5±2,95% шлифов, однако при 139 данном методе имеется достаточно высокий риск (32,5±7,41%) возникновения трещин корневого дентина. Эффективность обтурация корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей достоверно выше: на шлифах зубов, запломбированных методом вертикальной компакции, дефекты заполнения просвета каналов выявлены у 12,5±2,34%, гибридной техникой - у 7,5±1,86%, разогретой гуттаперчей на носителе - у 15,0±2,52% изученных образцов. Анализ результатов эндодонтического лечения, проведенного с пломбированием корневых каналов зубов методом вертикальной компакции и гибридной техникой, показал их статистически достоверное превосходство по сравнению с традиционными методами: успех лечения зафиксирован в 82,2±2,23% наблюдений; погрешности в обработке, обтурации и постэндодонтическом восстановлении зубов, которые делают прогноз сомнительным, выявлены в 17,5±2,20% случаев; заключение о неэффективности проведенного эндодонтического лечения было сделано лишь в 0,3±0,32% клинических наблюдений. При этом средняя себестоимость обтурации одного корневого канала методом вертикальной компакции гуттаперчи (39,4±3,38 руб.), гибридной техникой (73,5±2,78 руб.) и методом латеральной компакции (39,4±2,28 руб.) сопоставимы и могут быть внедрены в практику без повышения цены эндодонтического лечения для пациентов; себестоимость использования гуттаперчи на носителе значительно выше - 513,3±2,05 руб. Поэтому при обтурации корневых каналов округлого сечения мы рекомендуем отдавать предпочтение следует методу вертикальной компакции гуттаперчи, как более простому технологически и доступному с экономической точки зрения, а при овальном или С-образном поперечном сечении просвета корневых каналов зубов их пломбирование следует проводить гибридной техникой. Анализируя современное состояние российской стоматологии, следует констатировать, что в силу взаимодействия целого ряда организационных, экономических, маркетинговых, учебно-методических, материально-технических и других факторов в настоящее время сложились три подхода к проведению эндодонтического лечения, которые дают основание говорить о трех уровнях современной российской эндодонтии. 140 Первый подход (первый уровень) основан на новой парадигме эндодонтического лечения. Он предусматривает трехмерную очистку и объемную обтурацию всей системы корневых каналов с запечатыванием пульпо-периодонтальных анастомозов, «плавников», каналов апикальной дельты и, по возможности, просвета дентинных канальцев. Выполнение этой задачи требует качественного формирования, ирригации и пломбирования всей системы корневых каналов. Проведение такого лечения предусматривает использование на всех этапах современных высокоэффективных (и весьма дорогостоящих!) инструментов, аппаратуры, материалов, медикаментов и технологий их клинического применения. Несомненно, такое лечение является наиболее эффективным и медицински обоснованным. Второй подход (второй уровень), основан на «старых» представлениях и предполагает создание конусообразной, удобной для пломбирования формы корневого канала, медикаментозную обработку и пломбирование его методом латеральной компакции (конденсации) гуттаперчи с герметизацией физиологического апикального отверстия. Такой подход, в силу простоты, малой себестоимости и достаточно высокой клинической эффективности широко распространен на «обычном» платном, а иногда и на «бесплатном», стоматологическом приеме. Третий подход (третий уровень), является вынужденным. Он продиктован недостаточным техническим оснащением лечебного учреждения, ограниченным бюджетом лечения, неготовностью пациента нести значительные материальные затраты при не очевидном для него результате, ведь качество обработки и пломбирования корневых каналов может увидеть и оценить только специалист-стоматолог, а пациенты, в основном, оценивают качество такого лечения по критериям: «больно/не больно», «быстро/медленно» и т.п. Эндодонтическая помощь по данному варианту оказывается в соответствии с материальнотехническими возможностями лечебного учреждения, уровнем подготовки врача-стоматолога и, самое главное, - в рамках бюджета, выделяемого для этого либо самим пациентом, либо региональным Фондом обязательного медицинского страхования. При оказании стоматологической помощи в соответствии с 141 этим подходом применяются зачастую обработка и пломбирование корневых каналов «по мере проходимости», используются сильнодействующие антисептики в составе антисептических повязок, проводится пломбирование корневых каналов твердеющими пастами, применяются импрегнационные методы… Возможность повышения качества стоматологической помощи мы видим в оптимизация материально-технического обеспечения ЛПО путем комплексного внедрения в практику наиболее эффективных методик эндодонтического лечения: машинных методов инструментальной обработки корневых каналов, современных протоколов ирригации, методик обтурации каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи. Для решения данной задачи в условиях недостатка материальных ресурсов целесообразна организация в крупных и средних (более 3 рабочих мест врача-стоматолога) стоматологических ЛПО специализированных эндодонтических кабинетов с оснащением их соответствующим высокотехнологичным и дорогостоящим оборудованием (операционный микроскоп, эндодонтический мотор, ультразвуковой модуль с соответствующим ассортиментом рабочих инструментов, электронный термоплаггер, печь для разогревания гуттаперчи на носителе, а также другое оборудование для диагностики и лечения эндодонтической патологии). Решение задачи повышения качества эндодонтического лечения требует также выделения в штате ЛПО отдельных должностей врачейэндодонтистов с директивной передачей им следующего объема стоматологической помощи на основе использования современных методик и технологий: первичное и повторное эндодонтическое лечение пациентов, апикальная эндодонтическая хирургия, постэндодонтическое восстановление зубов. Для реализации предлагаемых мер требуется разработка и внедрение в систему НМО специальных учебных программ подготовки стоматологов-эндодонтистов, отражающих современный уровень научных знаний, технологий, материальнотехнического обеспечения эндодонтического лечения и предусматривающих как теоретическую подготовку, так и обязательное практическое освоение обучающимися современных методик эндодонтического лечения, в первую очередь, наиболее проблемных с точки зрения практических врачей: создание эн- 142 додонтического доступа и поиск устьев корневых каналов, первичное прохождение, механическая обработка и обтурация корневых каналов. Внедрение в практическое здравоохранение комплекса перечисленных выше мероприятий позволит повысить медицинскую эффективность и безопасность эндодонтического лечения за счет перехода части ЛПО и отдельных врачей-стоматологов со 2-го и 3-го уровней оказания эндодонтической стоматологической помощи на первый уровень. 143 ВЫВОДЫ 1. Согласно данным опроса-анкетирования 355 врачей-стоматологов, ведущих терапевтический прием, наиболее популярным методом обтурации корневых каналов (82,5±2,01% опрошенных) является латеральная компакция гуттаперчи; современные методики обтурации корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей применяются лишь в единичных случаях: технику вертикальной компакции используют 11,5±1,69%, инъекционный способ введения расплавленной гуттаперчи - 3,1±0,91%, пломбирование разогретой гуттаперчей на носителе - 8,2±1,45% респондентов. Анализ материально-технической оснащенности 47 ЛПО стоматологического профиля показал низкий уровень внедрения современных технологий для проведения эндодонтического лечения: эндомоторами оборудовано 8,7±1,73% рабочих мест, термоплаггерами для вертикальной компакции гуттаперчи 3,5±1,12% рабочих мест, на которых ведется терапевтический прием и проводится эндодонтическое лечение. 2. По данным ретроспективного анализа рентгенограмм и медицинской документации, методики, применяемые в практической стоматологии при проведении эндодонтического лечения, недостаточно эффективны: качественное эндодонтическое лечение зафиксировано лишь в 8,6±2,37% наблюдений; различные дефекты обработки, обтурации корневых каналов и постэндодонтического восстановления зубов выявлены в 72,1±3,79% случаев; вывод о полной несостоятельности и неэффективности проведенного ранее эндодонтического лечения сделан по результатам анализа медицинских карт стоматологического больного и диагностических рентгенограмм в 19,3±3,34% клинических наблюдений. Общепринятое ведение медицинской документации не отражает объема и особенностей проводимых манипуляций: последовательность механической обработки описана в 9,3±2,45% проанализированных медицинских карт стоматологических больных, протокол ирригации - в 2,1±1,21%, техника обтурации - в 3,57±1,57%. 144 3. По данным лабораторного исследования, повышение температуры на наружной поверхности корня зуба при пломбировании корневых каналов с использованием современного электронного термоплаггера методом горячей вертикальной компакции гуттаперчи составляет 3,8±0,6°C и не представляет опасности для перирадикулярных тканей. Внутри корневого канала температура достигает 72,2±4,28°C, что достаточно для обратимой пластификации и компакции гуттаперчевых штифтов. 4. Согласно данным лабораторного исследования, при использовании термопластифицированной гуттаперчи качество заполнения просвета корневых каналов зубов превосходит результаты «холодных» методик обтурации: при методе «одного штифта», даже при применении калиброванных конусных гуттаперчевых штифтов, повторяющих форму и размер мастер-файла, те или иные дефекты заполнения просвета корневых каналов выявлены на 67,5±3,31% шлифов; при латеральной компакции холодной гуттаперчи - на 22,5±2,95% шлифов, однако при данном методе имеется достаточно высокий риск возникновения трещин корневого дентина. Обтурация корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей более эффективна: на шлифах зубов, запломбированных методом вертикальной компакции, дефекты выявлены у 12,5±2,34%, гибридной техникой - у 7,5±1,86%, разогретой гуттаперчей на носителе - у 15,0±2,52% изученных образцов. 5. Анализ результатов эндодонтического лечения, проведенного с пломбированием корневых каналов зубов методом вертикальной компакции и гибридной техникой, показал их статистически достоверное превосходство по сравнению с традиционными методами: успех лечения зафиксирован в 82,2±2,22% наблюдений; погрешности в обработке, обтурации и постэндодонтическом восстановлении зубов, которые делают прогноз сомнительным, выявлены в 17,5±2,20% случаев; заключение о неэффективности проведенного эндодонтического лечения было сделано лишь в 0,3±0,31% клинических наблюдений. При этом средняя себестоимость обтурации одного корневого канала методом вертикальной компакции гуттаперчи (70,1±3,38 145 руб.), гибридной техникой (73,5±2,78 руб.) и методом латеральной компакции (39,4±2,28 руб.) сопоставимы; себестоимость использования гуттаперчи на носителе значительно выше - 513,3±2,05 руб. 146 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В целях повышения качества медицинской помощи стоматологическим больным рекомендуется оптимизация материально-технического обеспечения ЛПО путем комплексного внедрения в практику наиболее эффективных методик эндодонтического лечения: машинных методов инструментальной обработки корневых каналов, современных протоколов ирригации, методик обтурации каналов с использованием термопластифицированной гуттаперчи. 2. Для обеспечения единых подходов и преемственности при эндодонтическом лечении рекомендуется применение развернутой формы описания в «Медицинской карте стоматологической больного» объема и особенностей проводимых манипуляций с отражением последовательности механической обработки, протокола ирригации и техники обтурации корневых каналов зубов. 3. При обтурации корневых каналов зубов в процессе эндодонтического лечения следует применять методы горячей компакции гуттаперчи с использованием электронных программируемых термоплаггеров, соблюдая при этом безопасный температурный режим: 200°C / 15 сек - при пломбировании 5 мм апикальной части корневого канала; 160°C / 30 сек - при заполнении порциями разогретой гуттаперчи средней и устьевой частей корневого канала; 300°C / 10 сек - при срезании выступающих из устья корневого канала фрагментов гуттаперчевых штифтов. 4. При обтурации корневых каналов округлого сечения предпочтение следует отдавать методу вертикальной компакции гуттаперчи, как более простому технологически и доступному с экономической точки зрения. При овальном или С-образном поперечном сечении просвета корневых каналов зубов их пломбирование рекомендуется проводить гибридной техникой. 5. В целях повышения качества эндодонтического лечения в условиях массового стоматологического приема целесообразна организация в крупных и 147 средних (более 3 рабочих мест врача-стоматолога) стоматологических ЛПО специализированных эндодонтических кабинетов с оснащением их соответствующим высокотехнологичным и дорогостоящим оборудованием, выделение в штате ЛПО отдельных должностей врачей-эндодонтистов, целенаправленная теоретическая и практическая подготовка таких специалистов. 148 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ СГМУ - Смолнеский государственный медицинский университет; к/к - корневой(-ые) канал(-ы); ЭДТА - Этилен-диамин-тетрауксусная кислота; ОПТГ - ортопантомограмма; ОПТГ-ф - ортопантомограф; КЛКТ - конусно-лучевая компьютерная томограмма; КЛКТ-ф - конусно-лучевой компьютерный томограф. 149 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абакарова, Д.С. Современный подход к дезинфекции системы корневого канала (обзор литературы) / Д.С. Абакарова // Институт стоматологии. 2011. - № 51. - С. 72-73. 2. Аржанцев, А.П. Анализ качества эндодонтического лечения по данным компьютерной томографии / А.П. Аржанцев, Ю.А. Винниченко, С.А. Перфильев и соавт. // Стоматология. - 2010. - № 6. - С. 31-33. 3. Аржанцев, А.П. Рентгенологическое отображение корневых каналов зубов при использовании различных методик исследования / А.П.Аржанцев, З.Р. Ахмедова, С.А. Перфильев // REJR. - 2012. - Том 2, № 2. - С. 20-26. 4. Афанасьева, Н.В. Апробирование методики вертикальной конденсации горячей гуттаперчи для трехмерной обтурации корневых каналов / Н.В. Афанасьева, К.А. Попова // XVI региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области: Тезисы докладов. - Волгоград, 2011. - С. 56. 5. Белоград, М. Применение ультразвука в традиционной эндодонтии / М. Белоград // Эндодонтическая практика. - 2010. - №2. - С. 11-16. 6. Белоград, М. Эндодонтия без правил / М. Белоград // ДентАрт. - 2009. - № 2. С. 60-64. 7. Бердженхолц, Г. Эндодонтология / Г. Бердженхолц; пер. с англ. под ред. С.А. Кутяева. - М.: Таркомм, 2013. - 408 с. 8. Болячин, А.В. Ирригация системы корневого канала: современные принципы и методики / А.В. Болячин, Т.С. Беляева // ДентАрт. - 2010. - № 2. - С. 32-40. 9. Болячин, А.В. Современная эндодонтия: новое решение старых проблем / А.В. Болячин // Стоматолог-практик. - 2008. - № 1. - С.23-23. 10. Булавко, Р.А. Реабилитация зубного органа после эндодонтического лечения / Р.А. Булавко // Клиническая эндодонтия. - 2008. - № 3-4. - С. 45-58. 150 11. Велитченко, И.А. Влияние тепловых факторов на ткани зуба при эндодонтическом лечении : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Велитченко Ирина Анатольевна. - М., 2011.- 140 с. 12. Велитченко, И.А. Изучение устойчивости коллагеновой матрицы корневого дентина зубов к действию температурного фактора / И.А. Велитченко // Клиническая стоматология. - 2011. - № 1. - С. 36-38. 13. Винниченко, Ю.А. Влияние тепловых факторов на ткани зуба и периодонта при эндодонтическом лечении (обзор литературы) / Ю.А. Винниченко, А.В. Винниченко, И.А. Велитченко // Клиническая стоматология. - 2010 . - № 2. - С. 26-30. 14. Галанова, Т.А. Отдаленные результаты лечения хронического апикального периодонтита / Т.А. Галанова, Т.Е. Щербакова // Эндодонтия today. - 2011. № 2. - С. 73-77. 15. Глускин, А.Х. Анатомия перепломбировок корневых каналов: размышления о процессе / А.Х. Глускин // Эндодонтия. - 2010. - №3-4. - С.11-28. 16. Григорьев, С.С. Оценка качества пломбирования корневых каналов гуттаперчей методом оптической микроскопии и конусно-лучевой КТ / С.С. Григорьев // Новости Dentsply. - 2014. - Апрель. - С. 16-19. 17. Гутманн, Дж. Будущее в обтурации корневых каналов / Дж. Гутманн // Эндодонтия. - 2012. - №1-2. - С. 57-62. 18. Гутман, Дж.Л. Решение проблем в эндодонтии: профилактика, диагностика и лечение / Дж.Л. Гутман, Т.С. Думша, П.Э. Ловдэл / пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 592 с. 19. Дмитриева, Л.А. Проблема инфицирования эндодонта: современный взгляд на микробную биопленку (обзор литературы) / Л.А. Дмитриева, К.Г. Гуревич, Л.М. Теблоева и соавт. // Эндодонтия today. 2010. - № 1. - С. 12-15. 20. Ерофеева, Е.С. Гидроокись кальция при временной обтурации корневого канала как ключ к повышению качества эндодонтического лечения / Е.С. Ерофеева, О.С. Гилева // Новости Dentsply. - 2015. - Сентябрь. - С. 16-18. 21. Жданов, Е.В. Клинический опыт обтурации корневых каналов методом вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи / Е.В. Жданов, Р.Т. 151 Маневич, В.М. Глухова, А.С. Калинчук // Клиническая стоматология. 2006. -№1. - С. 28-32. 22. Зорян, А.А. Методики обтурации корневого канала / А.А. Зорян, А.М. Овсепян, В.Н. Чиликин. // DentalMarket. - 2006. - №9 – С.16-21. 23. Комашко, К.В. Повторное эндодонтическое лечение хронического апилкального периодонтита методом отсроченного пломбирования : дис канд. мед. наук : 14.01.14 / Комашко, Ксения Владимировна. - М., 2011.- 101 с. 24. Кукушкин, В.Л. Этнические особенности топографии эндодонта (по данным компьютерной томографии) / Кукушкин В.Л., Кукушкина Е.А., Кукушкин Я.В. // Эндодонтия Today. - 2015. - № 4. - С. 26-28. 25. Ламли, Ф. Практическая клиническая эндодонтия / Ф. Ламли, Н. Адамс, Ф. Томпсон; пер. с англ., под общ. ред. И.М.Макеевой. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 128 с. 26. Луницына, Ю.В. Сравнительная оценка эффективности различных методов пломбирования корневых каналов зубов / Ю.В. Луницына, И.Е. Зубова // Проблемы стоматологии. - 2015. - № 2. - С. 9-12. 27. Максимова, О.П. Две стороны эндодонтии / О.П. Максимова // Клиническая стоматология. - 2012 . - № 1. - С. 32-34. 28. Малык, Ю. Ирригация корневого канала. Техника и методы / Ю. Малык // Эндодонтия. - 2010. - №1-2. - С. 31-36. 29. Мамедова, Л.А. Искусство эндодонтии / Л.А. Мамедова. - М.: Мединицская книга, 2005. - 120 с. 30. Мамедова, Л.А. Использование обтурационных систем на основе резилона для пломбирования корневых каналов / Л.А.Мамедова, О.И.Эфимович, А.А.Горылев // Эндодонтия Today. - 2003. - №3-4. - С.16-18. 31. Мамедова, Л.А. Морфология корневых каналов и принципы ее диагностики в практической эндодонтии / Л.А. Мамедова // Эндодонтия Today. - 2003. №3-4. - С.16-18. 152 32. Манак, Т.Н. Оценка физико-механических свойств Ni-Ti эндодонтических инструментов / Т.М. Манак, В.Г. Девятникова // Стоматолог. Минск. - 2013. - 2012. - № 3(6). - С. 45-48. 33. Масис, Г. В фокусе - инфекция / Г. Масис // Эндодонтия today. - 2013. - № 1. - С. 45-49. 34. Митронин, А.В. Эндодонтическое лечение болезней пульпы и периодонта (часть 1). Аспекты применения антибактериальных препаратов / А.В. Митронин, М.М. Герасимова// Эндодонтия today. - 2012. - № 1. - С. 9-15. 35. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – 9-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 928 с. 36. Николаев, А.И. Пути повышения качества эндодонтического лечения / А.И. Николаев, Л.М. Цепов, А.Г. Шаргородский // Клиническая стоматология. 1999. – № 2. – С. 14-17. 37. Педорец, А.П. Ближайшие осложнения и отдаленные исходы эндодонтического лечения хронического периодонтита / А.П.Педорец, А.П.Белоус, Н.А.Исакова // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. 2012. - Выпуск 16, Том 4. - С.332-338. 38. Петрикас, А.Ж. Клинико-рентгенологическая оценка качества эндодонтического лечения / А.Ж. Петрикас, Е.Л. Захарова, Л.А. Горева, О.О. Толстова // Стоматология. - 2013. - № 2 (92). - С. 17-18. 39. Попова, Т.Г. Критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения : дис. ... докт. мед. наук : 14.01.24 / Попова, Татьяна Геннадиевна. - М., 2008. - 249 с. 40. Рабинович, И.М. Опыт применения высоких технологий в эндодонтии / И.М. Рабинович, И.В. Корнетова // Эндодонтия today. - 2013. - № 2. - С. 12-16. 41. Ребриев, Е.Ю. Технические аспекты латерального уплотнения гуттаперчи / Е.Ю. Ребриев, О.А. Кудрявцев // Эндодонтия. - 2011. - №1-2. - С. 65-70. 153 42. Ржанов, Е.А. Адекватное обеспечение современного процесса эндодонтического лечения / Е.А. Ржанов // Эндодонтия. - 2012. - №3-4. - С. 55-63. 43. Рикуччи, Д. Эндодонтология. Клинико-биологические аспекты / Д. Рикуччи, Ж. Сикейра. - М.: Азбука, 2015. - 416 с. 44. Рогацкин, Д.В. Радиодиагностика состояния резцов нижней челюсти / Д.В. Рогацкин, Е.В. Романенкова // Эндодонтия. - 2011. - № 3-4. - С. 86-90. 45. Рогацкин, Д.В. Панорамная томография зубных рядов: Методические рекомендации / Д.В.Рогацкин. - С-Пб.: Человек, 2010. - 46 с. 46. Сарапульцева, М.В. Ультразвук и увеличение в решении эндодонтических проблем / М.В. Сарапульцева // Эндодонтия. - 2010. - №1-2. - С.47-58. 47. Смирницкая, М.В. Осложнения в эндодонтии (по результатам анкетирования врачей стоматологов) / М.В. Смирницкая, В.JI. Кукушкин, Е.А. Кукушкина // Эндодонтия today. - 2011. - №1. - С. 64-66. 48. Соломонов, М.Е. Биоплека как эндодонтическая инфекция / М.Е. Соломонов // Клиническая эндодонтия. - 2008. - № 3-4. - С. 31-36. 49. Соломонов, М.Е. Михаил Соломонов о перелечивании: академический монолог / М.Е. Соломонов. - Екатеринбург: АМБ, 2014. - 176 с. 50. Трубина, Е.О. Роль оценки качества при оказании стоматологической помощи / Е.О. Трубина, И.В. Волкова // Проблемы стоматологии и их решение: Материалы юбилейной конференции. - Чебоксары, 2010. - С. 97-99. 51. Умарова, Д.А. Использование технологий эндодонтического лечения в Чеченской республике и их материально-техническое обеспечение : дис канд. мед. наук : 14.01.14 / Умарова, Дагмара Алимхановна. - М., 2011. - 137 с. 52. Урсегова, О.Г. Современный подход к лечению периодонтита / О.Г. Урсегова, О.Р. Соколова, Р.Г. Буянкина // Эндодонтия today. - 2010. - №1.- С. 66-68. 53. Фирсова, И.В. Доказательный подход в дифференциации выбора пломбировочного материала при обтурации системы корневых каналов / И.В. Фирсова, Ю.А. Македонова // Эндодонтия today. - 2014. - № 1. - С. 67-70. 154 54. Фридман, Ш. Факторы, определяющие тактику лечения постоперативных эндодонтических заболеваний / Ш. Фридман // Эндодонтия. - 2012. - №1-2. - С. 5-30. 55. Хохрина, Т.Г. Патоморфологические аспекты эндопериодонтальных осложнений при эндодонтическом лечении / Т.Г. Хохрина // Эндодонтия. - 2010. №1-2. - С.43-46. 56. Хюльсманн М. Проблемы эндодонтии / М. Хюльсманн, Э. Шефер. - М.: Азбука, 2009. - 588 с. 57. Чагай, А.А. Роль анатомии зубов при планировании и проведении эндодонтического лечения / А.А. Чагай, Д.В. Черкасова // Проблемы стоматологии. - 2011. - №1. - С. 28-29. 58. Чибисова, М.А. Прицельный внутриротовой рентгеновский снимок зубов и/или объемная томография - веление времени или объективная необходимость трехмерной диагностики в амбулаторной стоматологии / М.А. Чибисова, Н.М. Батюков // Эндодонтия. - 2011. - № 3-4. - С. 65-85. 59. Чибисова, М.А. Трехмерная диагностика патологических процессов альвеолярных отростков челюстей и переапикальных тканей зубов / М.А. Чибисова // Эндодонтия. - 2011. - № 1-2. - С. 71-78. 60. Шастин, Е.Н. Обтурация 3D или техника непрерывной волны / Е.Н. Шастин // Новости Dentsply. - 2012. - Апрель. - С. 8-10. 61. Шеплев, Б.В. Эндо-реставрационный континиум: обоснование целесообразности / Б.В. Шеплев // Эндодонтия. - 2010. - №3-4. - С.49-54. 62. Abu-Tahun, I. A review of the questions and needs in endodontic diagnosis / I. Abu-Tahun, A. Rabah’ah, A. Khraisat // Odontostomatol Trop. - 2012. - Vol. 35, Issue 140. - P. 11-20. 63. Adams, N. Access cavity preparation / N. Adams, P.L. Tomson // Br Dent J. 2014. - Vol. 216, Issue 6. - P. 333-339. 64. Al-Fouzan, K.S. A new classification of endodontic-periodontal lesions / K.S. Al-Fouzan // Int J Dent. - 2014. - Vol. 26, Issue 2. - P. 231-234. 155 65. Alhashimi, R.A. An in vitro assessment of gutta-percha coating of new carrierbased root canal fillings / R.A.Alhashimi, R.Foxtron, S.Romeed // Scientific World Journal. - 2014. Vol. 14, Issue 2. - P. 163-74. 66. Ardizzoni, A. Differential efficacy of endodontic obturation procedures: an ex vivo study / A. Ardizzoni, L. Generali, E. Righi / Odontology. - 2013. - Vol. 9. P. 32-49. 67. Baker, B.W. Systematic review of the published literature on success and failure rates of nonsurgical endodontic treatment / B.W. Baker. - Marquette University, 2012. - 32 p. 68. Bakhtiar, H. In vitro comparative study of the microbial leakage of one-step, thermafil and lateral condensation techniques / H. Bakhtiar, N. Heidari, P. Mehrvarzfar et al. // J Contemp Dent Pract. - 2012. - Vol. 13, Issue 1. - P. 27-30. 69. Basrani, B. Irrigation in endodontic treatment / B.Basrani // Alpha Omegan. 2011. - Vol. 104, Issue 1-2. - P. 18-25. 70. Beatty, R.G. The effect of standard or serial preparation on single cone obturations / R.G. Beatty // Int. Endod. J. - 1987. - Vol. 20. - P. 276-281. 71. Behnia, A. In vitro infrared thermographic assessment of root surface temperatures generated by the Thermafil plus system / A. Behnia, N.J. McDonald // J Endod. - 2001. - Vol. 27, Issue 3. - P. 203-205. 72. Bellamy, R. Биологческие основы Шильдера / R. Bellamy // Эндодонтическая практика. - 2010. - Декабрь. - С. 29-30. 73. Bianchi, S.D. Radiological considerations of malpractice in dentistry / S.D. Bianchi, A. Lojacono, E. Balma // Minerva Stomatol. - 1996. - Vol. 45, Issue 11. - P. 541-547. 74. Briseno-Marroquin, B. Thermoplastic properties of endodontic gutta-percha: a thermographic in vitro study / B.Briseno-Marroquin, T.G.Wolf // JOE. - 2015. Vol. 41, Issue 1. - P. 79-82. 75. Buchanan, L.S. The continuous wave of obturation technique: «centered» condensation of warm gutta-percha in 12 seconds / L.S. Buchanan // Dent Today. - 1996. - Vol. 15, Issue 1. - P. 60-67. 156 76. Cantatore, G. The sealing capabilities of Thermafil gutta-percha / G. Cantatore // Dental Cosmos. - 1995. - Vol. 11. - P. 38-47. 77. Carrotte, P. 21st century endodontics. Part 1 / P. Carrotte // Int Dent J. - 2005. Vol. 55, Issue 2. - P. 105-109. 78. Castellucci, A. Endodontics. Vol. 1 / A. Castellucci. - Il Tridente, 2005. - 370 p. 79. Christensen, G.J. Implant therapy versus endodontic therapy / G.J. Christensen // J Am Dent Assoc. - 2006. - Vol.137. - P. 1440-1443. 80. Dahlkemper, P.E. Guide to Clinical Endodontics / P.E. Dahlkemper, D.B. Ang, R.A. Goldberg et al.; 5th edition. - AEA, 2013. - 38 p. 81. Daokar, S. Endodontic Failures - a review / S. Daokar, A. Kalekar // Journal of Dental and Medical Sciences. - 2013. - Vol. 4, Issue 5. - P. 5-10. 82. De Deus, G.A. Analysis of the film thickness of a root canal sealer following three obturation techniques / G.A. De Deus, F. Martins, A.C.M.R. Lima et al. // Pesqui Odontol Bras. - 2003. - Vol. 17, Issue 2. - P. 119-125. 83. Dentinal tubule penetration of AH Plus, iRoot SP, MTA fillapex, and guttaflow bioseal root canal sealers after different final irrigation procedures: A confocal microscopic study / [M.Akcay, H.Arsian, N.Durmus et al.] // Lasers Surg Med. 2016. - Vol. 48, Issue 1. - P. 70-76. 84. Druttman, T. Зуб, еще раз зуб и ничего кроме зуба / T. Druttman // Эндодонтическая практика. - 2010. - Март. - С. 13-18. 85. Dudeja, P.G. Microorganisms in periradicular tissues: Do they exist? A perennial controversy / P.G.Dudeja, K.K. Dudeja, S.Grover // J Oral Maxillofac Pathol. 2015. - Vol. 19, Issue 3. - P. 356-363. 86. Fernandes, M. Tooth resorption part I - pathogenesis and case series of internal resorption / M. Fernandes, I. de Ataide, R. Wagle // J Conserv Dent. - 2013. Vol. 16, Issue 1. - P. 4-8. 87. Foce, E. Endo-periodontal lesions / E. Foce. - Quintessence Pub, 2011. - 120 p. 88. Friedman, S. The Success of Endodontic Therapy - Healing and Functionality / S. Friedman // CDAJ. - 2004. - Vol. 32, Issue 6. - P. 493-503. 157 89. Gillen, B.M. Impact of the quality of coronal restoration versus the quality of root canal fillings on success of root canal treatment: a systematic review and meta-analysis / B.M. Gillen, S.W. Looney, L.S. Gu // JOE. - 2011. - Vol. 37, Issue 7. - P.895-902. 90. Glassman, G. Bioactive endodontic obturation: Combining the new with the tried and true / G. Glassman // Roots. - 2013. - Vol. 3. - P. 12-19. 91. Graunaite, I. Pathogenesis of Apical Periodontitis: a Literature Review / I. Graunaite, G. Lodiene, V. Maciulskiene // J Oral Maxillofac Res. - 2011. - Vol. 2, Issue 4. - P. 1-16. 92. Haapasalo, M. Irrigation in endodontics / M.Haapasalo, Y.Shen, Z.Wang // Br Dent J. - 2014. - Vol. 216, Issue 6. - P. 299-303. 93. Hamedy, R. Patient-centered endodontic outcomes: a narrative review / R. Hamedy, B. Shakiba, S. Fayazi et al. // Iran Endod J. - 2013. - Vol. 8, Issue 4. - P. 197-204. 94. Hargreaves, K.M. Cohen’s Pathways of the Pulp / K.M. Hargreaves, L.H. Berman. - 11th edition. - Elsevier, 2016. - 908 p. 95. Ho, E.S. Quality of root canal fillings using three gutta-percha obturation techniques / E.S.Ho, J.W.Chang, G.S.Cheung // Restor Dent Endod. - 2016. Vol. 41, Issue 1. - P. 22-28. 96. Horsted-Bindslev, P. Quality of molar root canal fillings performed with the lateral compaction and the single-cone technique / P. Horsted-Bindslev, M.A. Andersen, M.F. Jensen // JOE. - 2007. - Vol. 33, Issue 4. - P. 468-471. 97. Hunter, W. The role of sepsis and of antisepsis in medicine / W. Hunter // Lancet. - 1911. - Vol. 1. - P. 79-86. 98. Hwang, J.H. Comparison of bacterial leakage resistance of various root canal filling materials and methods: Confocal laser-scanning microscope study / J.H.Hwang, J.Chung, H.S.Na // Scanning. - 2015. - Vol. 37, Issue 6. - P. 422-428. 99. Hussey, D.L. Thermographic assessment of heat generated on the root surface during post space preparation / D.L. Hussey, P.A. Biagioni, J.J. McCullagh, P.J. Lamey // Int Endod J. - 1997. - Vol. 30, Issue 3. - P. 187-190. 158 100. Indramohan, J. Myth of endodontics in oral focal infection / J. Indramohan, B. Karthika, G. Mohiddin / Indian Journal of Multidisciplinary Dentistry. - 2012. Vol. 2, Issue 1. - P. 380-382. 101. Ingle, J.I. A new paradigm for filling and sealing root canals / J.I. Ingle // Compend Contin Educ Dent. - 1995. - Vol. 16, Issue 3. - P. 306-320. 102. Is GuttaCore More Easily Removed from the Root Canal Than Thermafil? An ex-vivo study / [G.Nevares, D.Albuquerque, M.L.Zuolo et al.] // Can Dent Assoc. - 2015. - № 81. - P. 20-22. 103. Jafarzadeh, H. The C-shaped root canal configuration: a review / H. Jafarzadeh, Y.N. Wu // JOE. - 2007. - Vol. 33, Issue 5. - P. 517-523. 104. Johnson, W.B. A new gutta-percha technique / W.B. Johnson // JOE. - 1978. Vol. 4, Issue 6. - P. 184-188. 105. Jordan, R.A. Clinical effectiveness of basic root canal treatment after 24 months: a randomized controlled trial / R.A. Jordan, A.L. Holzner, L. Marcovic et al. // JOE. - 2014. - Vol. 40, Issue 4. - P. 465-470. 106. Jovicich, T. Diagnosis 2013: The things you are need to know for sucsessful endodontic treatment / T. Jovicich // Roots. - 2013. - Vol. 4. - P. 6-10. 107. Keles, A. Micro-CT evaluation of root filling quality in oval-shaped canals / A. Keles, H. Alcin, A. Kamalak, M.A. Versiani // Int Endod J. - 2014. - уточнить 108. Khan, A.A. Persistent pain after endodontic therapy / A.A. Khan, W. Maixner, P.F.Lim // J Am Dent Assoc. - 2014. - Vol. 145, Issue 3. - P. 270-272. 109. Koch, M. On implementation of an endodontic program / M. Koch // Swed. Dent. J. - 2013. - Vol. 230. - P. 9-97. 110. Li, G.H. Quality of obturation achieved by an endodontic core-carrier system with crosslinked gutta-percha carrier in single-rooted canals / G.H.Li, L.N.Niu, L.C.Salem // J Dent. - 2014. - Vol. 42, Issue 9. - P. 1124-1134. 111. Lin, J. Electric pulp testing: a review / J.Lin, N.P.Chandler // Int Endod J. - 2008. - Vol. 41, Issue 5. - P. 365-374. 159 112. Lima, S.C. Immunohistochemical evaluation of angiogenesis and tryptasepositive mast cell infiltration in periapical lesions / S.C. Lima, V.H. Rizo, Y.T. Silva-Sousa // JOE. - 2011. - Vol. 37, Issue 12. - P. 1642-1646. 113. Lipski, M. Root surface temperature rises during root canal obturation, in vitro, by the continuous wave of condensation technique using system B heat source / M. Lipski / Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. - 2005. - Vol. 99. - P. 505-510. 114. Machado, R. Lack of correlation between tubular dentine cement penetration, adhesiveness and leakage in roots filled with gutta percha and an endodontic cement based on epoxy amine resin / R. Machado, U.X. de Silva Neto, E. Carneiro // J Appl Oral Sci. - 2014. - Vol. 22, Issue 1. - P. 22-28. 115. Mejare, I.A. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review / I.A. Mejare, S. Axelsson, T. Davidson et al. // Int Endod J. - 2012. - Vol. 45, Issue 7. - P. 597-613. 116. Naidoo, S. Endodontic treatment: reamers do break / S. Naidoo // SADJ. - 2013. - Vol. 86, Issue 9. - P. 432-433. 117. Natera, M. A comparison of two gutta-percha obturation techniques to replicate canal irregularities in a split-tooth model / M. Natera, R. Pileggi,U. Nair // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 2011. - Vol. 112, Issue 5. - P. 29-34. 118. Nischith, K.G. Effect of smear layer on the apical seal of endodontically treated teeth: an ex vivo study / K.G. Nischith, G.P. Srikumar, S. Razvi, R.V. Chandra // J Contemp Dent Pract. - 2012. - Vol. 13, Issue 1. - P. 23-26. 119. Pallasch, T.J. Focal infection: new age or ancient history? / T.J. Pallasch, M.J. Wahl //Endod Top. - 2003. - Vol. 4, Issue 1. - P. 32-45. 120. Paque, F. Preparation of oval-shaped root canals in mandibular molars using nickel-titanium rotary instruments:a micro-computed tomography study / F. Paque, M. Balmer, T. Attin, O.A. Peters // JOE. - 2010. - Vol. 36. - P. 703-707. 121. Patel, S. Internal root resorption: a review / S. Patel, D. Ricucci, C. Durak, F. Tay // JOE. - 2010. - Vol. 36, Issue 7. - P. 1107-1121. 160 122. Pedroche L.O. Apicoectomy after conventional endodontic treatment failure: case report / L.O. Pedroche, N. Barbieri, F.S.F. Tomazihno // RSBO. - 2013. Vol. 10, Issue 2. - P. 182-187. 123. Pitt Ford, T.R. Показатели качества эндодонтического лечения: отчет о соглассованном мнении Европейского эндодонтического общества / T.R. Pitt Ford // Клиническая эндодонтия. - 2008. - № 1-2. - С. 3-12. 124. Pommel, L. Lack of correlation among three methods for evaluation of apical leakage / L. Pommel, B. Jacquot, J. Camps / JOE. - 2001. - Vol. 27, Issue 5. - P. 347-350. 125. Qualtrough, A.J. Undergraduate endodontic education: what are the challenges? / A.J. Qualtrough / Br. Dent. J. - 2014. - Vol. 21, Issue 6. - P. 361-364. 126. Ricucci, D. Fate of the tissue in lateral canals and apical ramifications in response to pathologic conditions and treatment procedures / D. Ricucci, J.F. Siqueira // JOE. - 2010. - Vol. 36, Issue 1. - P. 1-15. 127. Ricucci, D. Histologic investigation of root canal-treated teeth with apical periodontitis: a retrospective study from twenty-four patients / D. Ricucci, J.F. Siqueira, A.L. Bate, T.R. Pitt Ford // JOE. - 2009. - Vol. 35, Issue 4. - P. 493503. 128. Ricucci, D. Recurrent apical Pperiodontitis and late endodontic treatment failure related to coronal leakage: a case report / D. Ricucci, J.F. Siqueira // JOE. - 2011. - Vol. 37, Issue 8. - P. 872-874. 129. Rickert, U.G. The controlling of root surgery / U.G. Rickert, C.M. Dixon // Proceedings of the 8th International Dental Coungress, 1931. - P. 15-22. 130. Romero, A.D. Heat transfer to the periodontal ligament during root obturation procedures using an in vitro model / A.D.Romero, D.B.Green, A.L.Wucherpfennig // JOE. - 2000. - Vol. 26, Issue 2. - P. 85-87. 131. Rosenow, E.C. Studies on elective localization: focal infection with special reference to oral sepsis / E.C. Rosenow // J Dent Res. - 1919. - Vol. 1, Issue 3. P. 205-268. 161 132. Rossi-Fedele, G. Antagonistic interactions between sodium hypochlorite, chlorhexidine, EDTA, and citric acid / G. Rossi-Fedele, E.J. Dogramacı, A.R. Guastalli et al. // JOE. - 2012. - Vol. 38, Issue 4. - P. 426-431. 133. Ruddle, C.J. Access preparation endodontic: an opening for success / C.J. Ruddle // Dent Today. - 2007. - Vol. 26, Issue 2. - P. 116-119. 134. Ruddle, C.J. Filling root canal systems: the Calamus 3-D obturation technique / C.J. Ruddle // Dent Today. - 2010. - Vol. 29, Issue 4. - P. 78-81. 135. Ruddle, C.J. Focus on: endodontics / C.J. Ruddle // Dent Today. - 2013. - Vol. 32, Issue 5. - P. 16-16. 136. Sant’Anna jr., A. Filling of simulated lateral canals with gutta-percha or thermoplastic polymer by warm vertical compaction / A. Sant’Anna jr., J.M.Guirreiro-Tanomaru, R.B.Marteiro // Braz Oral Res. - 2015. - Vol. 23. - 442450. 137. Salehrabi, R. Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA: an epidemiological study/ R. Salehrabi, I. Rotstein // JOE. - 2004. - Vol. 30, Issue 12. - 846-850. 138. Saunders, E.M. In vivo findings associated with heat generation during thermomechanical compaction of guttapercha. Part II. Histological response to temperature elevation on the external surface of the root / E.M. Sauders // Int Endod J. - 1990. - Vol. 23. - P. 268-274. 139. Saunders, W.P. Treatment planning the endodontic-implant interface / W.P. Saunders // Br Dent J. - 2014. - Vol. 216, Issue 6. - P. 325-330. 140. Schafer, E. Impact of nickel-titanium instrumentation of the root canal on clinical outcomes: a focused review / E. Schafer, S. Burklein // Odontology. 2012. - Vol. 100, Issue 2. - P. 130-136. 141. Schilder, H. Filling root canals in three dimensions / H. Schilder // Dent Clin North Am. - 1967. - Vol. 11. - P. 723-744. 142. Shemesh, H. Diagnosis of vertical root fractures with optical coherence tomography / H. Shemesh, G. van Soest, M.-K. Wu, P.R. Wesselink // JOE 2008. - Vol. 34, Issue 6. - P. 739-742. 162 143. Shemesh, H. Incidence of dentinal defects after root canal filling procedures / H. Shemesh, P.R. Wesselink, M.-K. Wu // Int. Endod. J. - 2010. - Vol. 43, Issue 11. P. 995-1000. 144. Solomonov, M. Eight months of clinical experience with the self-adjusting file system / M. Solomonov // JOE. - 2011. Vol. 37, Issue 6. - P. 881-887. 145. Temperature Profiles Along the Root with Gutta-percha Warmed through Different Heat Sources / [M.Simeone, R.D.Santis, G.Amertano et al.] // Open Dent J. - 2014. - Vol. 29, Issue 8. - P. 229-235. 146. Torabinejad, M. Endodontics: Principles and Practice / M. Torabinejad, R.E. Walton. - 5th edition. - Saunders, 2014. - 496 p. 147. Torabinejad, M. Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic surgery: a systematic review / M.Torabinejad, R.Corr, R.Handysides, S.Shabahang // JOE. 2009. - Vol. 35, Issue 7. - P. 930-937. 148. Tortini, D. Warm gutta-percha obturation technique: a critical review / Tortini D, Grassi M, Re Cecconi D et al. // Minerva Stomatol. - 2011. - Vol. 60. - P. 35-50. 149. Tofangchiha, M. Conventional and digital radiography in vertical root fracture diagnosis: a comparison study / M. Tofangchiha, M. Bakhshi, H.B. Fakhar, M. Panjnoush // Dent Traumatol. - 2011. - Vol. 27. - P. 143-146. 150. Tsesis, I. Flare-ups after endodontic treatment: a meta-analysis of literature / I. Tsesis, V. Faivishevsky, Z. Fuss, O. Zukerman // JOE. - 2008. - Vol. 34, Issue 10. - P. 1177-1181. 151. Tsesis, I. Outcomes of surgical endodontic treatment performed by a modern technique: an updated meta-analysis of the literature / I. Tsesis, E. Rosen, S. Taschieri et al. // JOE. - 2013. - Vol. 39, Issue 3. - P. 332-339. 152. Vertucci, F.J. Root canal morphology of mandibular premolars. / F.J. Vertucci // JADA. - 1978. - Vol. 97, Issue 1. - P. 47-50. 153. Versiani, M.A. Micro-computed Tomography Study of Oval-shaped Canals Prepared with the Self-adjusting File, Reciproc, WaveOne and ProTaper Universal Systems / M.A.Versiani, G.B.Leoni, L .Steier // JOE. - 2013. - Vol. 39, Issue 8. - P. 1060-1066. 163 154. Vieira, C.L.Z. The history of dentistry and medicine relationship: could the mouth finally return to the body? / C.L.Z. Vieira, B. Caramelli // Oral Diseases. 2009. - Vol. 15. - P. 538-546. 155. Woelber, J.P. Assessment of endodontic treatment of c-shaped root canals / J.P. Woelber, M.Bruder, C. Tennert, K.T. Wrbas // Swiss Dent J. - 2014. - Vol. 124, Issue 1. - P. 11-15. 156. Wu, M.K. Limitations of previously published reviews evaluating the outcome of endodontic treatment / M.K. Wu, H. Shemesh, P.R. Wesselink // Int Endod J. 2009. - Vol. 42. - P. 656-666. 157. Zhang, C. A comparison of two gutta-percha master points consisting of different phases in filling of artificial lateral canals and depressions in the apical region of root canals when using a warm vertical compaction technique / C.Zhang, W.Huang // Int Endod J. - 2011. - Vol. 44, Issue. 11. - P. 1041-1046. 158. Zhang, W. Effect of canal taper and plugger size on warm gutta-percha obturation of lateral depressions / W. Zhang, H. Suguro, Y. Kobayash et al. // Journal of Oral Science - 2011. - Vol. 53, Issue. 2. - P. 219-224. 164 Приложение 1. Анкета посвященная вопросам первичного эндодонтического лечения для врачей-стоматологов терапевтов Укажите город, в котором вы работаете: Стаж работы по специальности: Какие методики инструментальной обработки корневых каналов при первичном эндодонтическом лечении вы применяете в своей практике: a) ручная обработка файлами b) машинная обработка никель-титановыми файлами (ручные файлы использую только для первичного прохождения, навигации, измерения рабочей длины и рекапитуляции корневого канала) 1. Какие ручные инструменты для обработки корневых каналов вы используете в своей повседневной практике (возможно несколько вариантов ответа): a) классические стальные инструменты (К-римеры, К-файлы, Н-файлы) b) специальные стальные файлы (C-pilot, MMC, K-flexofile и др.) c) ручные никель-титановые инструменты (ProTaper, HERO Shaper) 2. 3. a) b) c) d) Какими инструментами вы создаете «ковровую дорожку» перед использованием ротационных машинных инструментов? я не работаю машинными инструментами классические стальные инструменты (К-римеры, К-файлы, Н-файлы) специальные стальные файлы (C-pilot, MMC, K-flexofile и др.) специальные ротационные машинные инструменты (PathFile, G-File и др.) a) b) c) d) e) Укажите какие системы машинных инструментов для обработки и расширения корневых каналов вы используете в своей практике (возможно несколько вариантов ответа): f) Revo-S не применяю g) ProTaper Next Profile h) RaCe Flexmaster i) Reciproc ProTaper Universal j) WaveOne Mtwo 5. a) b) c) Каким методом вы чаще всего определяете рабочую длину? тактильно рентгенологически (делаю измерительные снимки с инструментами в корневых каналах) с помощью апекс-локатора 4. Какие ирриганты вы используете для промывания и медикаментозной обработки корневых каналов? (возможно несколько вариантов ответа) a) вода d) гипохлорит натрия b) перекись водорода e) хлоргексидин c) спирт f) ЭДТА 6. 165 6. Используете ли вы в своей практике гипохлорит натрия для промывания корневых каналов? Какой концентрации? a) нет, я не использую гипохлорит натрия b) да, использую низкие концентрации (менее 3%) c) да, использую средние концентрации (3 - 5,25%) d) да, использую высокие концентрации (более 5,25%) e) да, но затрудняюсь ответить какой концентрации 7. a) b) c) d) Используете ли вы какие-то дополнительные приемы для активации гипохлорита натрия? нет да, подогреваю гипохлорит натрия да, использую ультразвук (пассивная ультразвуковая ирригация) да, использую звуковую активацию (EndoActivator) 8. a) b) c) Используете ли вы коффердам в своей повседневной практике? да, всегда стараюсь работать с коффердамом работаю с коффердамом иногда, нерегулярно нет 9. Используюте ли вы дополнительное увеличение во время проведения эндодонтического лечения? a) нет b) да, я использую бинокуляры или иные типы линз c) да, я работаю с микроскопом Какие методики пломбирования корневых каналов вы используете в своей практике? пломбирую каналы методом одного штифта метод латеральной конденсации (компакции) гуттаперчи использую технику вертикальной конденсации (компакции) гуттаперчи (техника непрерывной волны, техника Down-Pack) d) использую инъекционный тип пломбирования горячей гуттаперчей (техника Back-Fill, сквирт-техника) e) использую гуттаперчу на носителе (ThermaFil, GuttaCore) 10. a) b) c) 11. Какой этап первичного эндодонтического лечения вы считаете наиболее трудным? (укажите один вариант ответа) a) раскрытие полости зуба, поиск корневых каналов b) первичное прохождение корневых каналов c) определение рабочей длины d) механическая обработка, расширение корневого канала e) ирригация корневого канала f) пломбирование корневого канала g) восстановление зуба после проведенного эндодонтического лечения
