Ревматические болезни Практическое занятие по патологической анатомии для студентов 3 курса лечебного ф-та и ФПИГ Ревматические болезни- группа заболеваний с первичным системным поражением соединительной ткани, протекающие с иммунными поражениями. К коллагеновым или ревматическим болезням относятся: - ревматизм - ревматоидный артрит - системная красная волчанка - системная склеродермия - узелковый периартериит - дерматомиозит - болезнь Бехтерева - синдром (болезнь) Шегрена. Основными критериями коллагеновых заболеваний являются: 1) системная дезорганизация соединительной ткани 2) повреждение сосудов микроциркуляторного русла 3) нарушение иммунного гомеостаза 4) прогрессирующее течение патологического процесса 5) благоприятное влияние кортикостероидной терапии Дезорганизация соединительной ткани протекает с развитием следующих фаз: • мукоидное набухание • фибриноидное набухание • фибриноидный некроз ответная клеточная пролиферация исход в склероз Ревматизм - (болезнь Сокольского-Буйо) инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обострения (атаки) и затихания (ремиссии). В этиологии ревматизма многочисленными исследованиями подтверждена роль бета гемолитического стрептококка типа А. Патологическая анатомия ревматизма складывается из четырех морфологических процессов: 1. Дезорганизация основного вещества и волокон соединительной ткани 2. Образования специфических для ревматизма гранулем 3. Возникновения неспецифического экссудативнопролиферативного воспаления 4. Развития в исходе этих процессов склероза и гиалиноза Клинико-морфологические формы ревматизма: 1. Полиартритическая, при которой в клинике ведущим является припухание, краснота и боли в суставах. В суставах возникает серозное воспаление. В синовиальных оболочках обнаруживаются атипичные гранулемы. 2. Церебральная форма ревматизма или малая хорея клинически проявляется гиперкинезами, чаще болеют девочки школьного возраста. Она связана с ревматическими васкулитами сосудов головного мозга, которые обнаруживаются в полосатом теле, мозжечке, субталамических ядрах. 3. Нодозная форма встречается редко, характеризуется появлением ревматических узелков в коже, периартикулярной ткани, в области апоневрозов. Диаметр их от 1-2 мм до 1 см, это крупные очаги фибриноидного некроза. 4. Кардиоваскулярная форма. При ней поражаются эндокард, миокард и перикард, т.е. ревматический панкардит. Кардиоваскулярная форма ревматизма По локализации различают: пристеночный, хордальный и клапанный эндокардит. Формы клапанного эндокардита (по характеру поражения): - вальвулит - острый бородавчатый эндокардит - фибропластический - возвратно-бородавчатый Вальвулит Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме окр. толуидиновым синим неизмененная часть клапана окрашена в синевато-голубой цвет (1), очаг мукоидного набухания в фиолетовый цвет (2) Острый бородавчатый эндокардит митрального клапана Возвратнобородавчатый эндокардит митрального клапана • Возвратно-бородавчатый эндокардит митрального клапана при ревматизме: размеры и масса сердца увеличены (гипертрофия миокарда). Мелкие тромботические наложения красного цвета (в виде бородавок) по свободному краю склерозированных, деформированных, частично сращенных и петрифицированных створок митрального клапана (в очагах повреждения эндокарда створок клапана). Хорды утолщены, сращены, укорочены (ревматический порок сердца) створка клапана склерозирована, гиалинизирована, васкуляризирована, с фокусами мукоидного набухания и фибриноидного некроза, со слабо выраженной лимфомакрофагальной инфильтрацией (1). В участках повреждения эндокарда разрушения эндотелия прикреплен смешанный тромб (2). Возвратно-бородавчатый эндокардит Кардиоваскулярная форма ревматизма Формы ревматического миокардита (по характеру поражения): - узелковый продуктивный (гранулематозный) - диффузный межуточный экссудативный - очаговый межуточный гранулематозный миокардит ревматическая гранулема Продуктивный (гранулематозный) ревматический миокардит Гранулемы Ашоффа- Талалаева в строме миокарда (периваскулярно) с крупными гиперхромными макрофагами, лимфоцитами, с фибриноидным некрозом (1). Диффузный межуточный экссудативный миокардит Ревматический периваскулярный кардиосклероз – исход узелкового (продуктивного) миокардита. Кардиоваскулярная форма ревматизма Формы ревматического перикардита (по характеру поражения): - серозный - серозно-фибринозный - фибринозный Фибринозный перикардит Осложнения: связанные с поражением сердца: - пороки, как исход эндокардита - тромбоэмболия и инфаркты в почках, селезенке, сетчатке, головном мозге , гангрена, как исход бородавчатого эндокардита - спаечные процессы в полостях (облитерация полости плевры, перикарда и т.д.) - кардиосклероз Смерть может наступить от: - тромбоэмболических осложнений во время атаки - от декомпенсированного порока сердца (чаще) Полиартритическая форма Проявления : •Преимущественное поражение крупных суставов (коленные, локтевые, голеностопные) •Симметричность поражения •Доброкачественное течение артрита, деформация сустава не остаётся Нодозная форма ревматизма Встречается редко, характеризуется появлением ревматических узелков в коже, периартрикулярной ткани, в апоневрозах. Диаметр узелков от 12мм до 1см. Микроскопически – это крупные очаги фибриноидного некроза, окруженные макрофагами. Проявления : Кольцевая эритема — бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка Ревматические узелки — плотные, малоподвижные, безболезненные образования, расположенные в подкожной клетчатке, суставных сумках, фасциях, апоневрозах. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ • - хроническое ревматическое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации. Иммунокомплексные поражения при РА Дефицит Тлимфоцитов Дисбалснс Т- и Влимфоцитов Ревматоидные факторы: IgG IgM Активация Влимфоцитов Аутореактивный IgG Иммунные комплексы + комплимент В соединительной ткани суставов - тканевые повреждения В синовиальной оболочке - РГЗТ Стадии синовита: 1-я стадия. • Синовиальная оболочка набухает, полнокровна, хрящ в основном сохранен. • В строме ворсин мукоидные и фибриноидные изменения вплоть до некроза отдельных, которые выпадают в полость сустава, образуя т.н. рисовые тельца. • В синовиальной жидкости много нейтрофилов, которые содержат ревматоидный фактор и вызывают дополнительные повреждения лизосомальными ферментами. • Такие нейтрофилы называют рагоцитами от слова "ragos" - гроздь винограда. Эта стадия тянется несколько лет в зависимости от лечения и др. факторов. 2-я стадия. • Разрастание ворсин и разрушение хряща грануляционной тканью. • Она в виде пануса (лоскута) нарастает с краев синовиальной оболочки на хрящ. • Гиалиновый хрящ под влиянием грануляций постепенно истончается, разрушается с образованием узур, трещин и секвестров. • Костная поверхность эпифиза обнажается. • Макроскопически отмечается сухость, зернистость хрящевой поверхности, желтизна, иногда полное разрушение суставных поверхностей. 3-я стадия (конечная). • На месте грануляционной ткани развивается фиброзная ткань, которая покрывает поврежденные суставные поверхности, они сближаются, суставная щель суживается, образуются фиброзные спайки. • Через 20-30 лет развивается фиброзно-костный анкилоз, ведущий к неподвижности сустава. Осложнения: - подвывихи и вывихи мелких суставов, - ограничение подвижности, фиброзные и костные анкилозы, - остеопороз, - амилоидоз почек. Смерть наступает чаще от: - почечной недостаточности в связи с амилоидозом; - от сопутствующих заболеваний – пневмонии, туберкулеза и др. Болезнь Бехтерева • - наблюдается у мужчин • - развивается: • - ревматоидный спондилит, • - вторичный амилоидоз , • - костные анкилозы суставов позвоночника. Системная красная волчанка (болезнь Либмана – Сакса) - хроническое системное полисиндромное заболевание соединительной ткани с выраженной аутоиммунизацией и преимущественным поражением кожи, сосудов и почек. В 90% случаев СКВ страдают молодые женщины, реже дети и пожилые женщины. Иммунные нарушения при СКВ Дефицит Тсупрессоров Избыток Тхелперов Дисбаланс Т- и Влимфоцитов Компоненты ядра (ДНК,РНК) и цитоплазмы Активация Влимфоцитов Аутореактивные антинуклеарные антитела Иммунные комплексы В соединительной ткани - РГНТ и РГЗТ. Поражения кожи, сосудов, почек. Системная красная волчанка Гематоксилиновые тельца Волчаночные клетки (LE)-клетки Поражение кожи при СКВ • • • - Гистологически: некоторая атрофия эпидермиса, гиперкератоз с формированием кератотических пробок, атрофия и выпадение волос. в дерме: дезорганизация СТ с фибриноидными изменениями, гематоксилиновые тельца, продуктивные и деструктивные изменения, выраженная патология ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов. Поражение почек при СКВ (волчаночный нефрит, люпус-нефрит) Утолщение мембран клубочков в виде "проволочных" петель. Иммуноморфологически : - депозиты (иммунные комплексы: ДНК \ антинуклеарные антитела \комплимент) на базальных мембранах клубочков субэндотелиально и в просвете клубочков. Пролиферация клеток с исходом в склероз клубочков. Поражение сердечно - сосудистой системы при СКВ (люпус-кардит) Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса Осложнения: Наиболее опасные из них связаны с поражением почек – развитие почечной недостаточности на почве люпус-нефрита. Осложнениями стероидной и цитостатической терапии - гнойные инфекции, “стероидный” туберкулез, гормональные нарушения. Смерть наступает чаще всего от: - почечной недостаточности (уремии) -инфекции (сепсис, туберкулез) Системная склеродермия – системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями соединительной ткани кожи, стромы внутренних органов. Поражение кожи при ССД Грубый склероз и гиалиноз Фиброзная ткань в сетчатом слое дермы Поражение внутренних органов при ССД • Поражение сосудов почек ведет к развитию некроза коры и острой почечной недостаточности. • Поражение сердца ведет к развитию крупноочагового кардиосклероза. • В легких может развиться фиброз базальных отделов. • В желудочно-кишечном тракте часто встречается склероз подслизистой оболочки. Склероз подслизистой оболочки желудка при склеродермии Болезнь Шегрена • - системное аутоиммунное заболевание с поражением соединительной ткани; • - характеризуется поражением многих секретирующих желез, главным образом слюнных и слезных. Морфологические признаки: - лимфоплазмоцитарная инфильтрация , - фиброз межуточной соединительной ткани, - атрофия ацинусов секретирующих эпителиальных желез. В дальнейшем: - распространение лимфоидной инфильтрации на другие органы и ткани (мышцы, легкие, почки) , - системные проявления заболевания различной степени тяжести, - нередка трансформация в злокачественные лимфопролиферативные заболевания Диффузно-очаговые лимфоцитарные инфильтраты слюнной железы, атрофия железистой паренхимы и разрастание соединительной ткани (склероз) Синдром Шегрена сопутствует : - ревматоидному артриту, - заболеваниям желчевыводящей системы; - другим аутоиммунным болезням. Учебные микропрепараты Эндартериит (№111) Продуктивный артериит в коже (№108-а) Острый бородавчатый эндокардит (№110) Диффузный межуточный экссудативный миокардит (№155) • Фибринозный перикардит (№59)