1. ПРИЧИНЫ, МЕХАНИЗМЫ И КЛАССИФИКАЦИИ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА Нарушения голоса разделяются на центральные и периферические, каждое из них может быть органическим и функциональным. Большинство нарушений проявляется как самостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосового аппарата. Но они могут сопутствовать и другим более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании. Механизм нарушений голоса зависит от характера изменений нервно мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявляется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого. Органические нарушения голоса. Патология голоса, возникающая вследствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата, считается органической. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удаления опухолей. Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указанных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь незначительное изменение тембра (исключением является состояние после удаления гортани, которое всегда приводит к афонии). Хронические ларингиты весьма разнообразны. Это проявляется в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Появляющееся несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку. Нарушения голоса, обусловленные периферическими парезами и параличами гортани, возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возвратного нерва. Более распространенными являются односторонние нарушения. Положение голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и средним между указанными (интермедиальным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса, при медиальной — дыхания. Нарушение двигательной функции гортани ведет к неврогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым.Центральные парезы и параличи гортани зависят от поражения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, проводящих путей. У детей они встречаются при детском церебральном параличе. Часто причиной органических нарушений голоса являются опухоли и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли встречаются у детей и взрослых чаще злокачественных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функций может отрицательно влиять на формирование всей речи и личности ребенка. Функциональные нарушения голоса. Наиболее распространенные и многообразные — это функциональные нарушения голоса. Они не сопровождаются воспалительными или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждения о более легком устранении функциональных нарушений, по сравнению с органическими, весьма спорны, так как первые представляют для специалистов значительные трудности в связи со сложностью их этиологии и патогенеза. Причины функциональной патологии могут быть самые разнообразные: голосовое переутомление, плохая постановка голоса, различные инфекционные заболевания и влияния психических факторов. Иногда несколько из перечисленных причин выступают в совокупности и определение «пускового» момента затруднительно. Длительно протекающие функциональные изменения могут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гиперемии (покраснения) слизистой оболочки гортани, отечности и утолщения голосовых складок. Все это затрудняет диагностику функциональных нарушений, которые могут рецидивировать, а лица, страдающие такой патологией, склонны к фиксации на своем дефекте длительное время. К периферическим функциональным нарушениям относятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии. Фонастения — нарушение голоса в ряде случаев, особенно на начальных стадиях, не сопровождается видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Данное нарушение имеет профессиональный характер и развивается у лиц голосоречевых профессий. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, невозможности владения голосом — усиливать и ослаблять звучание, появлении детонации и ряда субъективных ощущений. Острые формы могут сопровождаться афонией. В литературе нет единой точки зрения на причину возникновения фонастении. Одни исследователи считают причиной психические травмы и эмоциональные перегрузки. Другие видят причину в несоблюдении охранительного голосового режима при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей. А. Митронович-Моджеевска относит фонастению к двигательным неврозам и считает ее врожденным координационным нарушением. Аналогичные нарушения, возникающие вследствие перенапряжения и утомления голосового аппарата, она квалифицирует как ложную фонастению и четко разграничивает ее с врожденной. Отечественные исследователи такого разделения не придерживаются. Гипотонусная дисфония (афония) обусловлена, как правило, двусторонними миопатическими парезами, т. е. парезами внутренних мышц гортани. Они возникают при некоторых инфекциях (ОРВИ, гриппе, дифтерии), а также при сильном перенапряжении голоса. Страдают мышцы, суживающие голосовые складки. При функциональных нарушениях внутренних мышц гортани повреждение затрагивает одну мышцу, чаще одну пару мышц (поскольку почти все они парные). При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая пара мышц страдает. Патология голоса может проявляться от легкой осиплости до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли в мышцах шеи, затылка и грудной клетки. Гипертонусные (спастические) нарушения голоса связаны с повышением тонуса гортанных мышц с преобладанием тонического спазма в момент фонации. Причины их возникновения полностью не изучены, но развиваются спастические дисфонии и афонии у лиц, форсирующих голос. Гипертонус может охватывать голосовые и вестибулярные складки. При попытках фонации голос или не возникает совсем, или появляется резко искаженный, глухой звук. Иногда наблюдается отсутствие смыкания голосовых складок (гипотонус) с напряженным смыканием вестибулярных (гипертонус). Образующийся при этом специфический грубый, монотонный звук называют ложноскладочным.Перегрузка голосового аппарата при несоблюдении охранительного режима в период мутации может привести к нарушению функции внутренних мышц гортани в виде гипо- и гипертонуса. Ринофония и ринолалия стоят несколько обособленно среди других голосовых нарушений, так как их патофизиологический механизм заключается в неправильной функции мягкого нёба органического или функционального характера. При закрытой ринофонии носовые согласные приобретают ротовое резонирование, гласные теряют звучность, тембр становится неестественным. Открытая ринофония проявляется в патологической назализации всех ротовых звуков, голос при этом слабый, сдавленный. Дефекты голоса помимо нарушенного резонирования обусловлены тем, что мягкое нёбо функционально связано с внутренними мышцами гортани и влияет на симметрию и тонус голосовых складок. По данным И. И. Ермаковой (1984), ринолалия в 70—80% сопровождается фонастенией и гипотонусной дисфонией. 1 К функциональным нарушениям голоса центрального происхождения относится функциональная, или психогенная афония. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у лиц, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. При полном отсутствии голоса сохраняются звучный кашель и смех, это является важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при обследовании очень изменчива, что тоже свидетельствует о психогенном нарушении. Функциональная афония может протекать длительно, а после восстановления голоса возможны рецидивы. Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. вузов / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской 2. Обучение грамоте детей с фонетико-фонематическим недоразвитием речи с 6 лет Преодоление фонетико-фонематического недоразвития речи достигается путем целенаправленной логопедической работы по коррекции звуковой стороны речи фонематического недоразвития. Система обучения и воспитания детей дошкольного возраста включает коррекцию речевого дефекта и подготовку к полноценному обучению грамоте (Г.А. Каше, Т.Б. Филичева, Г.В. Чиркина). Коррекционное обучение предусматривает также формирование определенного круга знаний и представлений об окружающем мире и соответствующем им объеме словаря, речевых умений и навыков. В определенной последовательности проводятся упражнения, подготавливающие детей к обучению грамоте - вначале это выделение из слов отдельных звуков, затем анализ и синтез простейших односложных слов. И лишь позднее дети овладевают навыком звуко-слогового анализа и синтеза двух - трехсложных слов. Навыки речи звукового анализа и синтеза - совершенствуются в процессе дальнейшего изучения звуков и обучения грамоте. Работа начинается с уточнения артикуляции звуков "У", "А", "И". Эти же звуки используются для наиболее легкой формы анализа - выделения первого гласного звука из начала слов. Детям дается первое представление о том, что звуки могут быть расположены в определенной последовательности. Четко артикулируя, они произносят указанные звуки, а затем определяют количество их и последовательность. Далее осуществляется анализ и синтез обратного слога типа "ап", "ут", "ок". Дети учатся выделять последний согласный звук из конца слова (кот, мак). Затем они прислушиваются к выделению начальных согласных и ударных гласных из положения после согласных (дом, танк). После указанных упражнений дети легко овладевают анализом и синтезом прямого слога типа "са". Далее основной единицей изучения становится не отдельный звук в составе слова, а целое слово. Дети учатся делить слова на слоги. Затем дети овладевают полным звуко-слоговым анализом односложных трехзвуковых (типа "мак") и двухсложных (типа "зубы") слов, составляют соответствующие схемы, в которых обозначаются не только слова и слоги, но и звуки. Дальнейшее усложнение материала предусматривает анализ слов со стечением согласных в составе слога (стол, шкаф); двусложных с одним закрытым слогом (кошка), некоторых трехсложных (канава), произношение которых не расходится с написанием. Вводятся упражнения в преобразовании слов путем замены отдельных звуков (лук - сук, мак - рак). За это же время практически усваиваются термины: звук, слог, слово, предложение; согласные звуки; звонкие, глухие, твердые и мягкие звуки; гласные звуки. Наряду с закреплением всех полученных навыков, ребенка необходимо познакомить с буквами, объединением букв в слоги и слова, умением охватить зрением одновременно две буквы, уяснением значения прочитанного. К концу обучения дети должны овладеть сознательным чтением, уметь читать не только слова, но и простые предложения и тексты. Г.А. Каше разработала систему обучения грамоте детей с фонетико-фонематическим недоразвитием речи, которая состоит из 3-х периодов обучения [15]. Первый период обучения длится 2 месяца. Основное внимание в это время уделяется осознанному овладению детьми наиболее легкими с точки зрения произношения звуками и постановке отсутствующих звуков, подготовке к звуко-слоговому анализу слов. В качестве опоры при развитии фонематического восприятия в этот период обучения служит зрительное восприятие собственной артикуляции, артикуляции логопеда и речедвигательный анализ. По мере развития слухового восприятия, зрительное восприятие артикуляции к концу первого периода обучения теряет свое значение. Второй период обучения длится около четырех месяцев. В этот период наряду с продолжающейся постановкой звуков максимальное количество времени отводится на закрепление поставленных звуков по следующим признакам: глухие и звонкие (ф - в, с - з, п - б, т - д, к - г, ш - ж), свистящие и шипящие (с - ш, з ж), фрикативные и аффрикативные (с - ц), плавные вибранты (л - р, ль - рь), мягкие и твердые. Анализ и синтез звукового состава слова пронизывает все занятия. В третьем периоде дети учатся слитно, без перебора букв, с четким и правильным произнесением каждого звука читать слоги в две, три буквы; слова в один, два, три слога, состоящие из открытых и закрытых слогов, предложения из этих слов. По существу и разработки Г.А. Каше, а также и других авторов применимы в условиях работы с детьми 6летнего возраста. В нашу систему коррекционного обучения были включены методы и приемы Д.Б. Эльконина, который предпринял попытку пересмотреть основные принципы методики обучения грамоте детей 6-летнего возраста, ее лингвистические и психологические основы, с целью облегчить детям процесс усвоения чтения и сделать этот процесс развивающим, содействующим умственному развитию ребенка, вводящим в познание языка и облегчающим его дальнейшие усилия. 3. Дизартрия. Этиология, механизмы нарушения, симптоматика. Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Этиология дизартрии определяется органическим поражением центральной и периферической нервной системы под влиянием различных неблагоприятных внешних (экзогенных) факторов, воздействующих во внутриутробном периоде развития, в момент родов и после рождения. Среди причин важное значение имеют асфиксия и родовая травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, инфекционные заболевания нервной системы, черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, пороки развития нервной системы, а также наследственные болезни нервной и нервномышечной систем. Основными признаками дизартрии являются дефекты звукопроизношения и голоса, сочетающиеся с нарушениями речевой моторики и речевого дыхания. При дизартрии в отличие от дислалии может нарушаться произношение как согласных , так и гласных звуков. Нарушения гласных классифицируются по по рядам и подъемам, нарушения согласных по их четырем признакам: наличию и отсутствию вибрации голосовых складок, способу и месту артикуляции, наличию и отсутствию дополнительного подъема спинки языка к твердому небу. ^ В зависимости от нарушений все дефекты звукопроизношения при дизартрии делятся на: - антропофонические (искажение звука) - фонологические (отсутствие звука, замена звука, смешение). Для всех форм дизартрии характерны нарушения артикуляционной моторики, которые проявляются рядом признаков. Нарушения мышечного тонуса, характер которых зависит от локализации поражения мозга. Выделяют следующие нарушения мышечного тонуса: - спастичность артикуляционных мышц - повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, и т. д., которое приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. Активные движения при этом ограничены. - гипотония мышц, при которой губы вялые, язык распластанный, рот полуоткрыт, выражена гиперсаливация. Особенностью артикуляции при гипотонии является назализация, когда струя воздуха уходит через нос. Нарушается произношение губно-губных смычных шумных согласных п, пь, б, бь, переднеязычных т, ть, д, дь. Нередко наблюдаются различные виды сигматизма, часто межзубный и боковой. - дистония ( меняющийся характер мышечного тонуса), которая приводит к искажениям, заменам и пропускам звуков. Ограничение движения языка вниз связано с нарушением иннервации ключично-подъязычной, щитовидноподъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц. Ограничение движений языка назад может 2 зависеть от нарушений иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-глоточной, шило-подъязычной и др. мышц. При парезах мышц мягкого неба затруднен подъем небной занавески и воздух утекает через нос, речь приобретает носовой оттенок. Иннервация мышц мягкого неба осуществляется веточками тройничного, лицевого и блуждающего нерва. При парезах мышц лицевой мускулатуры (височной, жевательной) ограничиваются движения нижней челюсти, в результате чего нарушается тембр голоса. Характерным признаком нарушений артикуляционной моторики являются дискоординированные расстройства, которые проявляются в нарушениях точности и соразмерности артикуляционных движений. Особенно нарушено выполнение тонких дифференцированных движений, часто с гиперметрией ( чрезмерной двигательной амплитудой) или с тремором ( мелким дрожанием кончика языка). Также признаком дизартрии являются синкенезии, непроизвольные сопутствующие движения, которые возникают только при произвольных движениях. Например, при движении языка вверх часто сокращаются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Они искажают звукопроизношение, делая речь малопонятной, обычно усиливаются при волнении или эмоциональном напряжении. Характерны для дизартрии и насильственные движения, которые наблюдаются и в покое и в статистических артикуляционных позах. Частым признаком дизартрии является недостаточность артикуляционного аппарата (диспраксия). А.Р. Лурия выделяет два вида диспраксических расстройств: кинестетической и кинетической. При кинестетическом наблюдаются трудности и недостаточность в развитии обобщений артикуляционных укладов, главным образом согласных звуков. При кинетическом типе нарушается отмечается недостаточность временной организации артикуляционных укладов. Нарушается произношение как гласных так и согласных звуков. При дизартрии за счет нарушения иннервации дыхательной мускулатуры нарушается речевое дыхание. Ритм дыхания не регулируется смысловым содержанием речи. Рассогласованность в работе мышц, осуществляющих вдох и выдох приводит к тому, что ребенок говорит на выдохе. Также характерной особенностью дизартрии является нарушение голоса и мелодико-интонационные расстройства. Нарушения голоса связаны с парезами мышц языка, губ, мягкого неба, голосовых складок, мышц гортани. Таким образом, основные симптомы дизартрии – нарушение звукопроизношения и просодической стороны речи определяются характером и степенью выраженности проявлений артикуляционных, дыхательных и голосовых расстройств. 4. Формы дизартрии: Бульбарная дизартрия.Проявляется при воспалении или опухоли продолговатого мозга. При этом разрушаются расположенные там ядра двигательных черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, блуждающего, и подъязычного, иногда тройничного и лицевого). Характерным является паралич или парез мышц глотки, гортани, языка, мягкого неба. У ребенка с подобным дефектом нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание. Недостаточная подвижность голосовых складок, мягкого неба приводит к специфическим нарушениям голоса: он становится слабым, назализованным. В речи не реализуются звонкие звуки. Парез мышц мягкого неба приводит к свободному проходу выдыхаемого воздуха через носи все звуки приобретают назальный оттенок. У детей с описываемой формой дизартрии наблюдается атрофия мышц языка и глотки, снижается также тонус мышц (атония).Паретитечское состояние мышц языка является причиной искажений звукопроизношения. Речь невнятная, замедленная. Лицо ребенка с бульбарной дизартрией амимично. Экстрапирамидная подкорковая дизартрия.Возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга. Характерным проявлением подкорковой дизартрии является нарушение мышечного тонуса и наличие гиперкинеза. Гиперкинез – насильственные непроизвольные движения, не контролируемые ребенком. Могут наблюдаться в состоянии покоя, но обычно усиливаются при речевом акте. Характерным признаком подкорковой дизартрии является нарушение просодической стороны речи - темпа, ритма, интонации.Сочетание нарушения артикуляционной моторики с нарушениями голосообразования приводит к специфическим дефектам звуковой стороны речи, которые отражаются на коммуникативной функции речи. Иногда при подкорковой дизартрии у детей наблюдается снижение слуха, осложняющее речевой дефект. Корковая дизартрия.Возникает при поражении вторичных зон постцентральной и премоторной зон коры головного мозга. Корковая дизартрия — формы дизартрии, при которых моторные расстройства речи возникают в связи с очаговым поражением коры головного мозга. Корковая дизартрия может наблюдаться при двусторонних или односторонних поражениях нижнего отдела передней центральной извилины, при односторонних поражениях коры доминантного полушария мозга. Мозжечковая дизартрия. Наблюдается при поражении мозжечка и его связей с другими отделами ЦНС. Характеризуется скандированной «рубленой» речью, отсутствует расстановка ударений. В общей мускулатуре наблюдается гипотония. Артикуляционные движения размашистые с обширной амплитудой. Губные звуки артикулируются более утрированно, смычка плотная, замедленная, звуки размыты, нечетки. Мышцы то расслабляются, то напрягаются. Псевдобульбарная дизартрия.Является следствием перенесенного в раннем детстве, во время родов или во внутриутробном периоде органического поражения мозга в результате энцефалита, опухолей, родовых травм, интоксикации и т.д. У ребенка возникает псевдобульбарный паралич или парез, обусловленный поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нерва. В результате нарушается общая и речевая моторика. Малыш плохо сосет, поперхивается, захлебывается. Наблюдается гиперсалевация, мускулатура лица нарушена. Паретическая форма.Характеризуется слабостью речевой и фонаторной мускулатуры. Вследствие этого ограничена активность движений, наблюдается пониженный тонус мышц и гиперсалевация. Язык вялый, распластанный, занимает всю ротовую полость. Речевые движения неточные, неполные. Чаще нарушено произношение переднеязычных звуков. Они либо искажаются, либо заменяются более простыми по артикуляции звуками. Речь монотонна, голос слабый. Спастико- паретическая форма.Ребенок не может выполнить движения в нужном объеме, с правильной скоростью, плавностью. Нарушается симметричность движений, наблюдаются синкенезии, в речевой мускулатуре – истощение движений. Особенности произношения звуков.Нарушено произношение всех звонких и глухих звуков. Нарушены звуки, требующие большой мышечной силы: губно-губные, смычно-губные. Также страдают гласные звуки, требующие подъема спинки языка. Нарушено непроизвольное и произвольное дыхание. Оно поверхностное с маленькой амплитудой. Дети не могут равномерно распределить вдох и не чувствуют сокращение дыхательных мышщ. Спастико-регидная форма.При этой форме заметно нарастание тонуса мышц под влиянием глобальной синкенезии. По механизму это нарушение имеет подкорково-стволовый характер. Это более тяжелое нарушение, чем при спастическом парезе. Многие артикуляционные позы могут совсем не выполняться. Патология речевого аппарата выражается в патологическом объеме движений. Движения замедленны, при выполнении любого артикуляционного движения наблюдается напряжение. Тонус мышц нарастает при любых раздражителях. При попытке любого движения наблюдаются гиперкинезы. Ребенок постоянно производит какие-либо движения: сосание, глотание и т.д. Наблюдается насильственная улыбка, сменяющаяся спазмами, язык либо выдвигается вперед, либо убирается вглубь рта. 5.6.7. Ринолалия (гнусавость) - изменение тембра голоса, искажение произношения звуков в результате нарушения нормального участия носовой полости в процессе речеобразования. Во время фонации происходит патологическое изменение резонирования носовой полости. При патологическом выдохе воздушная струя либо направляется в нос при всех звуках речи (открытая ринолалия), либо проход в носовую полость всегда закрыт, даже при произнесении носовых звуков (закрытая ринолалия). Причины возникновения ринолалии можно разделить на: органические и функциональные центрального или периферического характера 3 врожденные и приобретенные Органические центрального характера: Мозговые кровоизлияния, черепно-мозговые травмы, нарушения питания головного мозга, центральный или периферический паралич, экстрапирамидныенарушения, приводящие к нарушению иннервации мышц мягкого неба и обуславливающие его парезы и параличи. Органические периферические Могут быть врожденные и приобретенные: укороченное мягкое небо отсутствие маленького язычка укороченный или раздвоенный мягкий язычок полипы, аденоиды, опухоли, искривления носовой перегородки,гипертрофия слизистой носа, травмы неба, последствия операций и болезней (перфорации, рубцовые изменения) расщелины неба и губы различной величины и формы Функциональные центральные Вызывают гипер- и гипотрофиюнеба, т. е. неправильное его функционирование (можно наблюдать после перенесенных психических потрясений, при невротических расстройствах,как последствия операций) Функциональные периферические.Нарушения дыхательных процессов, привычно опущенное мягкое небо (например, после постдифтирийного пареза, после аденотомии, операционных травм),подражание гнусавой речи окружающих, болезни евстахиевой трубы,нервномышечно связанной с мягким небом, дефекты слухового контроля. Виды врожденных расщелин. сквозные (одно- и двусторонние) Несращение захватывает губы, альвиолярный отросток, твердое и мягкое небо. Двусторонние расщелины идут по обе стороны от середины твердого неба несквозные (полные и неполные). При несквозных полных не сращение доходит до области резцового отверстия, при неполных не захватывает резцового отверстия, может быть незначительным по величине.Несквозные расщелины также могут быть одно- и двусторонние субмукозные (несквозные, подслизистые, скрытые). При этих расщелинах наблюдается недоразвитие пластин небных костей, недоразвитие мышечной системы мягкого неба при достаточном развитии слизистых оболочек. Расщелины губы: частичные - не сращение только в крае губы, не доходит до нижнего носового отверстия полные - расщелины затрагивают нижний отдел носового отверстия и нередко передний край дна носового хода Появление врожденных расщелин обусловлено неблагоприятными эндо- и экзогенными факторами. Они могут иметь наследственный характер,могут быть обусловлены радиоактивным облучением кого-либо из родителей,дефицитом микроэлементов в организме беременной женщины, могут являться следствием лекарственного воздействия (противосудорожные,антипаразитические препараты, гормоны, избыток витамина А, КАРТИЗОН в критические сроки беременности). Причиной появления расщелин могут стать биологические факторы: грипп, кривая краснуха и т. д.,воздействие химических веществ (кислоты, фенолы, бензин), а также психические потрясения беременной женщины в критические периоды (время закладки лицевого скелета: 4-8 недели беременности). Характер повреждений зависит от времени воздействия вредных факторов. В настоящее время выделяют 3 основных формы ринолалии: открытая закрытая смешанная Общий признак открытой ринолалии: проход в носовую полостьпо тем или иным причинам остается открытым, вследствие чего все звукипроизносятся с носовым оттенком. Общий признак закрытой ринолалии: проход в носовую полостьвсегда оказывается закрыт, в том числе и для носовых звуков, голос имеет глуховатый оттенок, как при насморке. При смешанной ринолалии наблюдается комбинация проявлений, характерных для открытой и закрытой ринолалии. Открытая ринолалия.Характеризуется дефектной артикуляцией и акустическим эффектом нозализации речевых звуков. Во время речи воздушная струя проходит одновременно через рот и через нос, вследствие чего возникает носовой резонанс при произнесении всех звуков. Аномальный акустический эффект создается специфическим тембром голоса.В рамках открытой ринолалии можно выделить органическую и функциональную ринолалию. Органическая открытая ринолалия: чаще всего является следствием врожденных дефектов неба расщелин. Расщелины обуславливают частичное или полное соединение двух резонаторных полостей - рта и носа. Во время речи нарушается направление воздушной струи при образовании звуков.Возникает специфический нозальный акустический эффект. Ринолалия при расщелине неба характеризуется своеобразным комплексом симптомов: изменение положения и активности языка. Все тело языка оттянуто назад (западает к глотке), корень и спинка приподнята кверху(отмечается высокий тонус), кончик языка обычно развит плохо,паретичен. Причина таких изменений заключается в том, что дети с первых дней жизни испытывают трудности при кормлении. Ребенок сосет корнем языка, напрягая лицевую мускулатуру. Позже эти трудности сохраняются:дети инстинктивно удерживают корень языка вверху, по возможности прикрывая им расщелину при питании и дыхании, вследствие чего корень языка гипертрофируется, кончик языка развивается слабо, пассивно втянут вглубь ротовой полости. Ребенку доступны только элементарные,недифференцированные движения языка. Изменение положения языка является своеобразным приспособлением ребенка к своему состоянию.Нарушения деятельности мышц, осуществляющих движение мягкого неба. Движения мягкого неба неполноценны не только при речи, но и при актах жевания, глотания. Мягкое небо не выполняет своей основной функции: разделение носовой и ротовой полостей, его смыкание с задней стенкой глотки не осуществляется. Изменение взаимодействия мышц всего периферического отдела речедвигательного анализатора. Нарушения взаимодействия артикуляционной и мимической мускулатуры: измененные движения лицевых мышц в процессе артикуляции, наличие синкинезий. В ряде случаев отмечают тикообразные движения лицевых мышц. Также нарушается взаимодействие между артикуляционными и дыхательными мышцами. Особенности речевого дыхания: ускоренное, поверхностное,учащенное. Это связано с тем, что количество воздуха, выдыхаемого через нос, возрастает до 74% от всего выдыхаемого воздуха. Речевой выдох неравномерен, неравномерно распределен на протяжении произносимого слова или фразы. Страдает плавность и направленность выдоха, ритм речевого дыхания. Необходимо отметить, что осуществление вдоха через расщелину обуславливает частые простудные заболевания у таких детей. До 80% детей с органической открытой ринолалией страдаютснижением слуха. Это связано с частыми простудами, насморками,воспалениями евстахиевой трубы, ведущими к заболеваниям уха. При органической открытой ринолалии все звуки произносятся с носовым оттенком. Наиболее дефектны гласные звуки, так как для них требуется самый сильный небно-глоточный затвор. Артикуляция согласных сдвигается кзади, звуки искажаются, приобретают хрипловатый оттенок.Характерно большое количество замен звуков, причем звуки-субституты также являются искаженными. Нарушаются согласные звуки, требующие наиболее высокого ротового давления. Таким образом, органическая открытая ринолалия, обусловленная расщелинами, характеризуется рядом патологических изменений в функции артикуляционного 4 аппарата. Наиболее яркое из них - дефектное положение языка в полости рта и нарушение мышечного взаимодействия всего артикуляционного аппарата. Вследствие снижения слуха, нечеткости собственной артикуляции, у детей с открытой ринолалией часто наблюдается недоразвитие фонематического слуха; вторичным следствием этого могут быть трудности овладения звуковой структурой слов. Это также может повлечь недоразвитие словарного запаса детей, неполноценность грамматического строя речи, т.е. синдром ОНР. При органической открытой ринолалии могут наблюдаться вторичные психологические наслоения: ребенок начинает осознавать дефектность своей речи, начинать ее стесняться, что может вызвать замкнутость,речевой негативизм, специфические особенности поведения. Функциональная открытая ринолалия: дефект речи может быть обусловлен гипокенезом мягкого неба, вследствие частых заболеваний носоглотки,слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости, нарушением контроля за собственной речью при сниженном слухе, подражанием нозальной речи. Иногда функциональная открытая ринолалия может иметь место после преодоленной органической открытой ринолалии, в таких случаях мягкое небо привычно опущено. Также такая форма ринолалии может иметь место при истерии, в данном случае ее особенность – приходящий характер. При истерии может возникать временная стрессовая гнусавость,обусловленная приходящими истерическими параличами. Функциональная открытая ринолалия встречается реже, чем органическая. Закрытая ринолалия: обусловлена направлением речевого выдоха только через рот при произнесении всех звуков речи. При закрытой ринолалии страдают артикуляционные и акустические характеристики носовых звуков и тембра голоса. Закрытая ринолалия является следствием дефекта в носоглотке или носовой полости (гипертрофия слизистой носа,гипертрофия мягкого неба и т. д.). Выделяют две формы закрытой ринолалии: органическая функциональная Закрытая органическая ринолалия обусловлена дефектам иобластей зева, носа, носоглотки. Формы закрытой органической ринолалии дифференцируют в зависимости от локализации дефекта: передняя закрытая органическая ринолалия. Причины:гипертрофия слизистой носа вследствие хронических насморков, полипы и опухоли носовой полости, искривление носовой перегородки. Задняя закрытая органическая ринолалия. Причины: механические препятствия в области носоглотки (аденоидные разращения, сращение мягкого неба с задней стенкой глотки, рост глоточной непарной миндалины). Для таких детей характерно постоянное ротовое дыхание,полуоткрытый рот. Функциональная закрытая ринолалия: обусловлена гиперфункцией мягкого неба, которое преграждает путь воздушной струи через нос. Эта форма возникает при ненарушенном носовом дыхании, при хорошей носовой проходимости. Гиперфункция мягкого неба может быть обусловлена результатами операции по удалению аденоидов, недостатками слухового контроля, подражанию гнусавой речи окружающих. При этой форме голос имеет тусклый, мертвенный оттенок.Смешанная ринолалия: обусловлена утечкой воздуха через нос припатологически сниженном носовом резонаторе. В результате этого страдают артикуляторно-акустические характеристики всех звуков, значительно искажается тембр голоса. При этой форме наблюдается комбинация факторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию. Характер проявления речевого дефекта зависит от преимущественного нарушения. При этой форме отчетливо слышен носовой оттенок голоса и отсутствуют носовые звуки. 8. Методика восстановления и развития голоса у детей.Восстановление голоса у детей при органических заболеваниях гортани — сложный и длительный процесс. Трудности логопедической работы с этими детьми обусловлены несколькими отрицательными факторами, из которых основное значение имеет нарушение анатомической целостности гортани в результате многократных операций по удалению опухолей, иссечению рубцов гортани, а также раннее наступление заболевания гортани (чаще до 3 лет) и его неблагоприятное влияние на психофизическое и речевое развитие ребенка. Все указанные факторы диктуют необходимость проведения логопедических занятий с учетом особенностей развития детского организма, с использованием основных дидактических принципов советской педагогики: наглядности, доступности, постепенного усложнения материала. Ребенок младшего возраста подчас не понимает предъявляемых ему требований, не проявляет интереса к занятиям. Поэтому его нужно заинтересовать ярким, наглядным материалом, все объяснения давать в простой, образной и понятной форме, широко использовать игры. Положительный результат логопедической работы достигается благодаря большим компенсаторным возможностям детского организма. Как известно, у ребенка компенсаторные возможности к восстановлению утраченной функции организма выше, чем у взрослых, и последняя восстанавливается быстрее и лучше при создании соответствующих благоприятных условий развития, воспитания и обучения. Так, у детей с органическими нарушениями голоса в результате логопедических занятий роль деформированных или отсутствующих истинных голосовых складок берут на себя ложные складки, образуя ложносвязоч-ный голос. Трудности логопедической работы по восстановлению голоса у детей связаны также с тем, что в специальной литературе этому вопросу уделяется недостаточно внимания. Многочисленные работы русских и советских педагогов-вокалистов и врачей-фо-ниатров посвящены главным образом постановке и охране певческого голоса у взрослых и детей, а также восстановлению функциональных расстройств голоса у взрослых. Большинство исследователей предлагают ряд ортофонических упражнений главным образом голосовых) при восстановлении голоса у взрослых. Некоторые из этих упражнений использовались в работе со взрослыми больными, страдавшими стенозом гортани на Почве огнестрельных ранений, травм, опухолей гортани. Что касается органических нарушений голоса у детей, то имеются лишь описания единичных наблюдений по поводу этиологии нарушений голоса, клинической картины гортани у этих детей и отдельные методические приемы восстановления голоса. По наблюдению ряда клиницистов изменение голоса и дыхании являются первыми симптомами заболевания гортани. Хирургическое вмешательство на гортани нарушает смыкательную функцию голосовых складок и нормальное звучание голоса. При этом отмечается гиперфункция ложных складок и образование ложносвязочного голоса. Тембр его неприятный, даже «квакающий», монотонный, грубый, хриплый, сдавленный. Современная восстановительная логопедия осуществляет свою задачу восстановления утраченной функции организма, пользуясь наиболее гуманными, не травмирующими больного методами. И при восстановлении голоса целесообразно применять так называемую «щадящую» терапию. Один из представителей этого метода — Г. Шоппе еще в 1888 г. указал на важность проведения массажа, который действует на мускулатуру и на слизистую оболочку гортани, регулирует кровообращение, уменьшает количество слизи. I этап лечения—пооперационный (подготовительный). Ребенок является носителем трахеотомической трубки (хроническим канюляром), что обеспечивает ему жизненное дыхание при остром или хроническом стенозе гортани. Естественные пути дыхания (нос и рот) выключены из процесса дыхания, при этом несколько атрофируется функция артикуляционного аппарата и звучание голоса. Голос теряет звучность (возникает афония) или образуется так называемая «квакающая» речь — монотонная, неприятная на слух, непонятная окружающим, лишенная речевых интонаций звучной речи. Этот вид речи является специфическим признаком длительного канюленосительства. На этом этапе лечения целесообразно начинать логопедические занятия, они ограничиваются психотерапией, артикуляционной, посильной дыхательной гимнастикой и работой по общему речевому развитию ребенка. Цель логопедических упражнений — вселить уверенность в возможность восстановления голоса, улучшить качество и объем движений артикуляционного аппарата ребенка, дать навыки дыхания через естественные пути. Учитывая физическую ослаблен-ность ребенка, его астеническое состояние, частые операции на гортани по иссечению рубцово-измененной ткани, удалению папиллом, травмированность ребенка своим состоянием, отсутствием голоса, логопедическиг занятия рекомендуется проводить . определенной дозировке, ограниченно во времени (5—10 мин.) в замедленном темпе и в игровой форме. II этап лечения — послеоперационный, длительное ношение Т-образной резиновой трубки (3—5 мес.) в целях борьбы с рецидивами рубцов и моделирования просвета гортани. При этом дыхание осуществляется главным образом через трубку, голос отсутствует (афония), или ребенок продолжает пользоваться 5 «квакающей» речью.В этих условиях артикуляционные и дыхательные упражнения усложняются, вводится логопедическая лечебная физкультура, продолжается работа по общему развитию речи, коррекции звукопроизношения. Цель проводимых упражнении — улучшить качество движений артикуляционного аппарата путеу сочетания чисто артикуляционных движений с произнесением гласных, согласных, слогов. слов на выдохе, сначала беззвучно, затем шепотом. Подобные упражнения способствуют образованию шепотной речи вместо «квакающей». Продолжительный выдох можно получить с помощью специального комплекса логопедической лечебной физкультуры, куда входят не только чисто гимнастические упражнения, но и сочетания дыхательных движений с произнесением звуков, слогов на выдохе. Все эти упражнения облегчают переход к контрольному этапу лечения, физически укрепляют организм ребенка, повышают его работоспособность и выносливость. III этап лечения—контрольный (3—5 мес.), постдеканюляционный, во время которого проверяется стойкость восстановления просвета гортани (отсутствие рецидивов). Дыхание ребенка осуществляется через стому, а при заклеивании последней пластырем — через естественные пути дыхания (нос и рот). Голос отсутствует.На этом этапе лечения к артикуляционной, дыхательной гимнастике, лечебной физкультуре добавляются голосовые упражнения. Дыхательная гимнастика усложняется, удлиняется время ее проведения, дыхательные упражнения сочетаются с звучной фонацией. Голосовые упражнения преследуют цель вызывания звука голоса (при заклеивании стомы пластырем). IV этап лечения—пластическое закрытие ларингостомы. Через 14—17 дней после операции возобновляются логопедические занятия и вступают в свою окончательную и завершающую фазу—полного восстановления дыхания артикуляции и голосообразования. V этап лечения — функциональная терапия. В этот период восстанавливается координация в деятельности резонаторной, генераторной и энергетической систем. Вводится сложный комплекс голосовых упражнений по развитию высоты, силы, тембра голоса, обогащения мелодико-интонационной стороны речи ребенка.При напряжениимышц гортани и шеи, недостаточном смыкании голосовых складок применяется физиотерапестическое лечение (электрофорез на область рубцов шеи, ионизация с йодистым калием). 9. Гигиена голоса.Созревание голоса охватывает длительный период жизни человека: с рождения до периода его зрелости. За это время голос претерпевает влияние самых разнообразных вредностей. При многократном и длительном влиянии они могут приводить к более или менее стойким нарушениям голоса.Родители, воспитатели детских садов, учителя школ, пионервожатые и даже детские врачи очень мало знают о необходимости охраны детского голоса и часто бывают виновниками возникновения его нарушений. Вот несколько примеров. Некоторые матери спокойно относятся к крику новорожденного младенца, основываясь на предрассудке, что крик чуть ли не необходим для развития голоса; учителя требуют от учащихся громких ответов в шумном классе, при этом не считаются с тем, что ученик говорит тихим хриплым голосом после только что перенесенного гриппа; репертуар детских песен часто подбирается без соответствия диапазону среднего детского голоса, воспитатель или пионервожатый, для того чтобы организовать ребят, запевает песню, несмотря на мороз или сильный ветер,— ее подхватывают разгоряченные быстрым шагом ребята. Многие педагоги после нескольких лет работы говорят сиплыми голосами и жалуются на то, что сорвали голос, так как вынуждены ежедневно говорить громко по нескольку часов подряд. Термины, употребляемые как названия нарушений голоса, немногочисленны: это афония (полное отсутствие голоса), дисфония (расстройство голоса), фонастения (повышенная утомляемость голоса и связанные с нею снижение силы голоса и хрипота при отсутствии сколько-нибудь значительной органики), гнусавый голос и голос ларингоэктомированных. Необходимо осуществлять следующие мероприятия по гигиене и охране голоса ребенка: – следить за уровнем нагрузки на голосовой аппарат; – не допускать злоупотребления высокими нотами, криком во время игры; – не допускать большие речевые нагрузки, пение во время болезни; – необходимо избегать резкой смены температуры, а также жары, холода, духоты, пыли и т.п.; – с разгоряченным голосовым аппаратом нельзя выходить на улицу в холодное время года, необходимо несколько остыть; – рекомендуется избегать пищи и напитков, раздражающих слизистую оболочку горла, – острого, излишне соленого, чрезмерно горячего или холодного; – в случае болезни органов голосового аппарата необходимо своевременно обращаться к врачу фониатру. 11. Принципы, задачи и методы коррекционно- логопедической работы при дизартрии. Коррекционная работа строится комплексно, т.е. включает в себя медицинское и логопедическое воздействие. Медицинское воздействие: Медикаментозное лечение (назначает врач, а не логопед). Физиотерапевтическое лечение Массаж служит для возбуждения иннервации речевой и лицевой мускулатуры, преодоления амимичности лица и малоподвижности артикуляционного аппарата. Перед массажем рекомендуется провести упражнения на расслабление массируемой мышцы. Массаж проводится теплой рукой; начинается он обычно с поглаживания, этим же приемом его хорошо и закончить. Другими приемами будут легкое похлопывание и пощипывание пальцами по краю нижней челюсти снаружи, по подъязычной мышце и глоточно-нёбной мышце. Применяют также поглаживающие движения кожного покрова лица (щекочущие движения). Продолжительность массажа не более 2 мин. ^ Логопедическое воздействие: Работа строится с учетом структуры речевого дефекта и на основе клинической картины, включает в себя следующие разделы: Развитие общей моторики Развитие мелкой моторики Развитие мимической мускулатуры Развитие артикуляционной моторики Коррекция звукопроизношения (постановка звука, автоматизация, дифференциация) Коррекция и развитие фонематического слуха и навыков звукового анализа Развитие лексико-грамматической стороны речи Коррекция личности ребенка в целом. Развитие общей моторики: используются комплексы гимнастических упражнений для снятия излишнего напряжения мышц. Развитие мелкой моторики: пальчиковые игры, игры с кукольными и теневыми театрами, шнуровки, мозаики, различные конструкторы, лепка, работа с шаблонами, штриховки и т.п. Развитие мимической мускулатуры: используются специальные упражнения. Надувание-втягивание щек Полоскание рта воздухом Нахмуривание бровей Подмигивание и т.д. Если ребенку не удается выполнить упражнения, то оно дается в пассивном варианте. Если напряжение мышц лица повышено, то напряжение может передаваться на мышцы артикуляционного аппарата. Для снятия можно использовать массаж. Развитие дыхания: нижнее диафрагмальное дыхание, выработка ротовой воздушной струи, дифференциация ротового и носового дыхания, выработка целенаправленной воздушной струи. Работа над голосом – при дизартрии голос слабый, затухающий из-за недостатка иннервации языкоглоточного и блуждающего нерва. Развитие и коррекция артикуляционной моторики: - работа по преодолению саливации (жевание сухарей, глотание, глотание воды маленькими порциями, жевание и глотание с запрокинутой головой, проглатывание слюны разовым толчком с последующим 6 проговариваем звука) – эти упражнения необходимо проводить каждое занятие, пока ребенок не научится самостоятельно следить за слюной. Выучить правило: прежде чем начнешь говорить – проглоти слюну. - артикуляционная гимнастика, направленная на развитие мышц артикуляционного аппарата в целом. Может быть пассивная, пассивно-активная, активная. Пассивная гимнастика – это оказание помощи ребенку в том случае, когда самостоятельное выполнение невозможно: с помощью логопедических зондов, шпателя, рукой логопеда, использование рефлекторных актов («вкусное варенье» - обмазать вареньем, медом верхнюю губу, для широкого языка – облизать блюдце). Пассивно-активная гимнастика – логопед помогает ребенку начать делать упражнение, затем он продолжает делать его самостоятельно. Активная гимнастика – используется для выполнения тех упражнений, которые ребенок может делать самостоятельно. пециальная артикуляционная гимнастика проводится также как и при дислалии: каждое движение выполняется многократно с длительным удержанием позы. Ребенок выполняет движения перед зеркалом. Особое внимание отводится на работу с родителями: они должны быть в курсе всей коррекционной работы и не ждать быстрого эффекта, необходимо требовать от родителей тщательного выполнения домашнего задания. Структура логопедического занятия при дизартрии: Оргмомент. Нормализация мышечного тонуса Расслабляющий массаж лица при повышенном тонусе. Упражнения на развитие дыхания Развитие общей, мелкой, артикуляционной моторики Развитие мимики. Развитие голоса, интонационной стороны речи Борьба с саливацией. Далее структура урока зависит от структуры речевого дефекта (постановка, автоматизация, дифференциация звуков). Речевого материала на занятии не должно быть много, он должен быть многократно проработан. 12.см 1(все про ринолалию еще у Соболевой посмотрите) 13.см 5 14.см 5 15.см.5 16. Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата, возникающее вследствие органического поражения центральной нервной системы. - голос у него тихий, слабый, а иногда, наоборот, резкий; Причинами возникновения дизартрии являются различные вредоносные факторы, которые могут воздействовать внутриутробно во время беременности (вирусные инфекции, токсикозы, патология плаценты), в момент рождения (затяжные или стремительные роды, вызывающие кровоизлияние в мозг младенца) и в раннем возрасте (инфекционные заболевания мозга и мозговых оболочек: менингит, менингоэнцефалит и др.). б) Псевдобульбарная дизартрия - дизартрия, обусловленная центральным параличом мышц, иннервируемых языкоглоточным, блуждающим и подъязычным нервами, вследствие двустороннего поражения двигательных корково-ядерных путей; проявляется монотонностью речи. - ритм дыхания нарушен; - речь теряет свою плавность, темп речи может быть ускоренным или замедленным. Образный «диагностический симптом» дизартрии: «Говорит, как с кашей во рту». В свою очередь дизартрия является одним из признаков бульбарного или псевдобульбарного паралича. Формы дизартрии зависят от места поражения. Классификации дизартрии: 1) По степени выраженности: a) анартрия - полная невозможность произносительной стороны речи; b) дизартрия (выраженная) - ребенок пользуется устной речью, но она нечленораздельная, малопонятная, грубо нарушено звукопроизношение, а также дыхание, голос, интонационная выразительность; c) стертая дизартрия - все симптомы (неврологические, психологические, речевые) выражены в стертой форме. Стертую дизартрию можно спутать с дислалией. Отличие в том, что у детей со стертой дизартрией наблюдается наличие очаговой неврологической микросимптоматики. 2) По локализации поражения: a) Бульбарная дизартрия - дизартрия, обусловленная периферическим парезом или параличом мышц, принимающих участие в артикуляции, вследствие поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов и их ядер. Часто сочетается с расстройствами глотания. Является одним из симптомов бульбарного паралича. При бульбарной дизартрии наблюдается: нарушение глотания, поперхивания при еде, попадания пищевых масс в нос, нарушение голосообразования (голос глухой с носовым оттенком), нарушения звукопроизношения (речь смазанная, малопонятная), ограниченная подвижность мягкого нёба, неподвижность голосовых связок, отсутствуют нёбный и глоточный рефлексы, выражена атрофия мышц языка и глотки. Является одним из симптомов псевдобульбарного паралича. При псевдобульбарной дизартрии наблюдается: гиперсаливация (усиленное слюноотделение) – ограничение движения мышц языка, нарушение произвольного глотания, парез губных мышц; повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре, ограничения движений губ, языка, мягкого нёба, нарушение дыхания, жевания, иногда глотания. Речь смазанная, малопонятная, голос глухой, немодулированный. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи. У детей-дизартриков отмечается ограниченная подвижность речевой и мимической мускулатуры. Речь такого ребенка характеризуется: в) Подкорковая (экстрапирамидная, гиперкинетическая) дизартрия - дизартрия, возникающая при поражении подкорковых узлов и их нервных связей. - нечетким, смазанным звукопроизношением; Характерными чертами для этой формы дизартрии являются непроизвольно меняющийся мышечный тонус в 7 артикуляционной мускулатуре (язык, голосовые связки, губы то резко напряжены, то расслаблены). Речь смазанная, невнятная с носовым оттенком, немодулированная, резко нарушена просодика, интонационномелодическая структура речи, её темп. Иногда возникают гиперкинезы в мышцах лица и артикуляционного аппарата, грубое нарушение дыхания и голосообразования. Единство диагностики и коррекции нарушений развития Преодоление выявленного речедвигательного нарушения во многом зависит от правильности, точности и времени его установления. Логопедическое воздействие при дизартрии требует контроля за динамикой речевого развития ребенка и эффективностью выполнения коррекционной программы. г) Дизартрия паркинсоническая – вид экстрапирамидной дизартрии, наблюдается при паркинсонизме, характеризующийся замедленной невыразительной речью, нарушениями модуляции голоса. Требует лечения основного заболевания. Речевая терапия основана на тесном единстве с лечебными мероприятиями, направленными на развитие двигательных функций. Сочетание логопедической работы с медицинскими мероприятиями (медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, ЛФК и др.) является важным условием комплексного воздействия специалистов медико-педагогического блока. Необходима согласованность действий логопедадефектолога, невропатолога, а иногда и врача ЛФК и их общая позиция при обследовании, постановке диагноза и медико-педагогической коррекции. С целью подбора наиболее эффективных и адекватных приемов коррекционного воздействия важно учитывать взаимосвязь речевых и двигательных расстройств при дизартрии, общность поражения артикуляционной и общей моторики. Например, необходимо подавлять патологическую рефлекторную активность как в речевой, так и в скелетной мускулатуре. д) Корковая дизартрия – дизартрия, обусловленная поражением корковых зон в области передней центральной извилины, связанной с функцией мышц, принимающих участие в артикуляции; отличается расстройством произнесения слогов при сохранении правильной структуры слова. Эта форма дизартрии характеризуется более изолированными нарушениями произношения отдельных звуков, отсутствием слюнотечения и нарушений голосообразования. ж) Мозжечковая дизартрия - дизартрия, обусловленная поражением мозжечка или его проводящих путей; Необходимо одновременное развитие и коррекция нарушений артикуляционной моторики и функциональных возможностей кистей и пальцев рук. Это связано с положением анатомической близости корковых зон иннервации речевого аппарата с зонами иннервации мышц рук, особенно кисти и большого пальца. При дизартрии тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук. Характеризуется выраженной асинхронностью артикуляции, голосообразования и дыхания, нарушением темпа и плавности речи. Речь носит замедленный, скандированный, растянутый, толчкообразный характер. Нарушены модуляции и отсутствует правильная расстановка ударений. Наблюдается затухание голоса к концу произнесения фразы. Очень важна стимуляция двигательно-кинестетического анализатора, что позволит сформировать управление артикуляционным праксисом (умение выполнять целенаправленные артикуляционные движения), развить навыки самоконтроля и адекватной самооценки действий, которые совершает ребенок (кинестетическое ощущение артикуляционной позы). При этом необходима опора на другие анализаторы (зрительный — выполнение артикуляционных упражнений перед зеркалом; слуховой — сопровождение движений четкой речевой инструкцией). Очень трудно дети-дизартрики воспитываются культурно-гигиеническим навыкам, требующих точных движений различных групп мышц. Ребенок не может самостоятельно полоскать рот, так как у него слабо развиты мышцы щек, языка. Он или сразу проглатывает воду, или выливает ее обратно. Необходимо гибкое сочетание различных видов и форм коррекционно-логопедической работы (индивидуальных, подгрупповых, фронтальных). Дети с дизартрией не любят и не хотят застегивать сами пуговицы, шнуровать ботинки, засучивать рукава. Такие дети испытывают затруднения и в изобразительной деятельности. Они не могут правильно держать карандаш, пользоваться ножницами, регулировать силу нажима на карандаш и кисточку. Для них также характерны затруднения при выполнении физических упражнений и танцах. Им нелегко научиться соотносить свои движения с началом и концом музыкальной фразы, менять характер движений по ударному такту. Про таких детей говорят, что они неуклюжие, потому что они не могут четко, точно выполнять различные двигательные упражнения. Им трудно удерживать равновесие, стоя на одной ноге, часто они не умеют прыгать на левой или правой ноге. При коррекции дизартрических нарушений речи основная форма логопедической работы — индивидуальная. Прежде всего это касается таких методов логопедического воздействия, как дифференцированный логопедический массаж, пассивная артикуляционная гимнастика, искусственная локальная контрастотермия, а также начальные этапы дыхательной и голосовой гимнастики. Развитие речевого дыхания, голоса и просодики можно проводить на подгрупповых и фронтальных занятиях с детьми. Активное вовлечение родителей ребенка во многом является залогом эффективности коррекционнологопедического воздействия. Родители должны терпеливо и кропотливо вести систематическую работу по закреплению у ребенка полученных на занятиях логопедических навыков. 17. Специфика коррекционно-логопедической работы при дизартрии 4.1. Принципы, задачи и методы логопедической работы при дизартрии Задачи логопедической работы при дизартрии Знание особенностей структуры нарушений у детей с дизартрией позволяет сформулировать основные принципы, определяющие последовательность и систему коррекционно-логопедической работы. Основная цель логопедической работы с детьми с дизартрическими расстройствами — улучшение разборчивости речевого высказывания, для того чтобы обеспечить ребенку лучшее понимание его речи 8 окружающими. Для реализации этой цели необходимо: Дифференцированный логопедический массаж 1) уменьшение степени проявления двигательных дефектов речевого аппарата — спастического пареза, гиперкинезов, атаксии (в более легких случаях — нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата); Дифференцированный логопедический массаж — часть комплексной медико-психологопедагогической работы, направленной на коррекцию различных речевых расстройств. Массаж используется в логопедической работе с детьми с дизартрией, ринолалией, заиканием и голосовыми расстройствами. При этих формах речевой патологии (особенно при дизартрии) массаж является необходимым условием эффективности логопедического воздействия. 2) развитие речевого дыхания и голоса; формирование силы, продолжительности, звонкости, управляемости голоса в речевом потоке; выработка синхронности голоса, дыхания и артикуляции; Логопедический массаж — это одна из логопедических технологий, активный метод механического воздействия. Массаж применяется в тех случаях, когда имеют место нарушения тонуса артикуляционных мышц. Изменяя состояние мышц периферического речевого аппарата, он в конечном счете опосредованно способствует улучшению произносительной стороны речи. 3) нормализация просодической системы речи (мелодико-интонационных и темпо-ритмических характеристик речи); Массаж может проводиться на всех этапах коррекционно-логопедического воздействия, но особенно значимо его использование на начальных этапах работы, когда у ребенка еще нет принципиальной возможности выполнить определенные артикуляционные движения. 4) формирование артикуляционного праксиса на этапе постановки, автоматизации и дифференциации звуков речи; 5) развитие фонематического восприятия и звукового анализа (если нарушен не только фонетический строй речи, но и фонематические процессы); Дифференцированный логопедический массаж могут осуществлять логопед, дефектолог, инструктор ЛФК, который прошел специальную подготовку (курсы повышения квалификации), владеет техникой массажа, имеет знания по анатомии и физиологии мышц речевого аппарата. Логопед по возможности может обучить родителей ребенка элементарным приемам массажа и пассивной артикуляционной гимнастики, предварительно объяснив родителям их необходимость и эффективность. Расслабляющий массаж артикуляционной мускулатуры 6) нормализация лексико-грамматических навыков экспрессивной речи (при смешанном, сложном речевом расстройстве, проявляющемся в нарушении всех компонентов речи — не только фонетико-фонематических, но и лексико-грамматических); 7) развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук, коррекция нарушений мелкой моторики. Расслабляющий массаж артикуляционной мускулатуры применяют в случае повышения мышечного тонуса в речевых мышцах (в лицевой, губной, язычной мускулатуре). При расслабляющем массаже очень важен выбор позы для занятий с ребенком. Ребенку придают положения, в которых патологические тонические рефлексы проявлялись бы минимально или не проявились вовсе (поза 1). Тонус мышц лица, шеи, языка при этом несколько понизится. Установив диагноз на основании первичного логопедического обследования, логопед совместно с невропатологом разрабатывают тактику коррекционно-логопедического воздействия, определяют основные направления и формы работы, прогнозируют по возможности конечный результат логопедического воздействия, определяют противопоказания и дозировку занятий. Для каждого ребенка желательно составить индивидуальную комплексную программу, включающую конкретные коррекционно-логопедические задачи на ближайшее время и перспективный план работы. ^ Расслабление мышц шеи (пассивные движения головы). Перед началом расслабляющего массажа артикуляционной мускулатуры, особенно в случае значительного повышения мышечного тонуса верхнего плечевого пояса и шеи, необходимо добиться расслабления этих мышц. Логопед совершает пассивные движения головой ребенка. Логопедическую работу при дизартрических расстройствах следует начинать с ослабления проявления расстройств иннервации мышц речевого аппарата. Расширяя возможности движения речевых мышц, можно рассчитывать на их лучшее спонтанное включение в артикуляционный процесс. Положение ребенка на спине или полусидя, голова несколько свешивается назад: а) одной рукой логопед поддерживает шею ребенка сзади, другой производит круговые движения головой сначала по часовой, затем против часовой стрелки; При проведении коррекционно-логопедической работы с детьми с дизартрией целесообразно использовать следующие методы логопедического воздействия: — дифференцированный логопедический массаж (расслабляющий или стимулирующий); б) медленными, плавными движениями логопед поворачивает голову ребенка в одну и в другую сторону, покачивает вперед (3-5 раз). — зондовый, точечный, мануальный, щеточный массаж; Расслабление шейной мускулатуры вызывает некоторое расслабление корня языка. — дыхательные и голосовые упражнения; Расслабление оральной мускулатуры достигается легким поглаживанием, похлопыванием мышц лица, губ, шеи, языка. Движения проводятся двумя руками в направлении от периферии к центру. Движения должны быть легкими, скользящими, слегка прижимающими, но не растягивающими кожу. Каждое движение повторяется 5-8 раз. — искусственная локальная контрастотермия (сочетание гипо- и гипертермии). ^ Расслабление лицевой мускулатуры: — пассивная и активная артикуляционная гимнастика; 9 4) поглаживание по векам от внутренних к внешним углам глаз и в стороны; 1) поглаживание от середины лба к вискам; 5) поглаживание щек от носа к ушам и от подбородка к ушам; 2) поглаживание от бровей к волосистой части головы; 6) сжимание подбородка ритмичными движениями; 3) поглаживание от линии лба вокруг глаз; 7) разминание скуловой и щечной мышц (спиралевидные движения по скуловой и щечной мышцам); 4) поглаживание бровей от переносицы в стороны до края волос, продолжая линию бровей; 8) перетирание щечной мышцы (указательный палец во рту, остальные снаружи); 5) поглаживание от линии лба вниз через все лицо по щекам, подбородку и шее; 9) пощипывание щек. 6) поглаживание от нижнего края ушной раковины (от мочек уха) по щекам к крыльям носа; ^ Укрепление губной мускулатуры: 7) легкие пощипывающие движения по краю нижней челюсти; 1) поглаживание от середины верхней губы к углам; 8) надавливающий массаж лица от корней волос вниз. 2) поглаживание от середины нижней губы к углам; ^ Расслабление губной мускулатуры: 3) поглаживание носогубных складок от углов губ к крыльям носа; 1) поглаживание верхней губы от углов рта к центру; 4) пощипывание губ; 2) поглаживание нижней губы от углов рта к центру; 5) покалывание губ. 3) поглаживание верхней губы (движение сверху вниз); 6) точечный массаж губ (легкие вращательные движения по часовой стрелке); Одним из приемов укрепляющего массажа является вибрация. Вибрацию можно производить ручным методом и при помощи механического прибора — вибратора. Передача тканям мелких, быстрых, чередующихся колебательных движений вызывает сильное сокращение мышц и придает им большую упругость, улучшает трофику тканей. Массаж продолжается 2-4 минуты (вибрация противопоказана детям с эписиндромом (судорогами). ^ 7) легкое постукивание губ пальцами. 4.2.4. Массаж язычной мускулатуры При асимметрии лицевой мускулатуры артикуляционный массаж проводят с гиперкоррекцией пораженной стороны, т.е. на ней осуществляется большее число массажных движений. ^ При спастичности языка производят расслабляющий массаж, при гипотонии языка — укрепляющий массаж. Спастичность язычной мускулатуры отмечается значительно чаще, чем гипотония языка. При гипотонии приемы массажа более активные, интенсивные, чем при спастичности. 4) поглаживание нижней губы (движение снизу вверх); 5) поглаживание носогубных складок от крыльев носа к углам губ; 4.2.3. Стимулирующий массаж артикуляционной мускулатуры Стимулирующий массаж артикуляционной мускулатуры осуществляется при гипотонии мышц (с целью укрепления мышечного тонуса). Массажные движения проводятся от центра к периферии. Укрепление лицевой мускулатуры осуществляется путем поглаживания, растирания, разминания, пощипывания, вибрации. После 4-5 легких движений сила их нарастает. Они становятся надавливающими, но не болезненными. Движения повторяются 8-10 раз. При спастичности языка для снижения тонуса язычной мускулатуры перед массажем можно подержать во рту (2-3 раза) теплый настой трав (1 ч. л. крапивы, 1 ч. л. зверобоя, 1 ч. л. ромашки, 1 ч. л. чая на 0,5 л кипятка). Массаж языка можно осуществлять различными способами: 1) зондовый массаж (используются зонды Е. В. Новиковой или постановочные зонды Рау); ^ Укрепление лицевой мускулатуры: 2) пальцевый массаж (в напальчнике или через марлевую салфетку); 1) поглаживание лба от середины к вискам; 3) массаж деревянным или металлическим шпателем; 2) поглаживание лба от бровей к волосам; 4) массаж зубными щетками (различными по материалу, форме, жесткости щетины, размеру). При массаже используются как щетина, так и палочка щетки. 3) поглаживание бровей; 10 Перед началом массажа языка нужно выяснить степень и границу глоточного (рвотного) рефлекса. В случае его повышения во время каждого последующего массажа необходимо понемногу заходить за границу глоточного рефлекса. Массаж языка не следует проводить после кормления ребенка. Во время массажа языка рот ребенка открыт. Логопед сначала делает массаж в полости рта, затем вне полости рта (попросив высунуть язык) и, наконец, удерживая язык марлевой салфеткой. ^ Приемы массажа языка (направление массажных движений): движения нужно производить плавно, медленно, с постепенным увеличением нагрузки. Логопед оформляет схему артикуляционного движения, по возможности объясняя ее ребенку, требуя от него зрительного контроля. Пассивные упражнения осуществляются сериями по 3-5 движений. Ребенку предлагается осознать 3 стадии каждого движения: вход, фиксация, выход. Нужно постепенно воспитывать способность зрительно контролировать и оценивать каждое движение, ощущать и запоминать его. Желательно, чтобы пассивная гимнастика сопровождалась зрительным контролем и речевой инструкцией («Твой язык сейчас внизу. Посмотри в зеркало, почувствуй это положение»). 1) поглаживание языка в различных направлениях: — от центра языка к боковым краям (поперечные мышцы); Когда пассивные движения становятся более свободными, механическая помощь сокращается. Таким образом происходит переход к пассивно-активным упражнениям. Постепенно, если ребенок самостоятельно может выполнить необходимые артикуляционные движения, удерживать определенные положения языка и губ, произвольно менять их, переходят к активной артикуляционной гимнастике. — круговые, спиралевидные движения; ^ Пассивная гимнастика языка: 2) похлопывание языка начиная* с кончика, продвигаясь постепенно к корню и обратно (ритмичные надавливания воздействуют на вертикальные мышцы); 1) выведение языка из ротовой полости вперед; — от корня языка к кончику (воздействие на продольные мышцы); 2) втягивание языка назад; 3) «прокачивание» — легкие вибрирующие движения, передаваемые языку через зонд (шпатель или щетку); 3) опускание языка вниз (к нижней губе); 4) массаж верхнего подъема языка, растягивая уздечку (движение снизу вверх под языком); 4) поднимание языка вверх (к верхней губе); 5) покалывание языка (игольчатым зондом); 5) боковые отведения языка (влево и вправо); 6) «перетирание» языка марлевой салфеткой или чистым носовым платком (в случае повышенной чувствительности ребенка к марле); 7) распластывание языка маленькой клизмой-спринцовкой (сложенная два раза большая часть клизмы — во рту, кончик — снаружи). 6) придавливание кончика языка ко дну ротовой полости; 7) приподнимание кончика языка к твердому нёбу; 8) легкие, плавные, покачивающие движения языка в стороны. Пассивная и активная артикуляционная гимнастика ^ Пассивная гимнастика губ: Артикуляционная гимнастика проводится сначала в пассивной форме, затем в пассивно-активной и, наконец, в активной форме. 1) собирание верхней губы (поместив указательные пальцы обеих рук в углы губ, проводят движение к средней линии); Пассивная артикуляционная гимнастика 2) собирание нижней губы (тем же приемом); Пассивная артикуляционная гимнастика проводится после массажа. Логопед выполняет пассивные движения органов артикуляции. Их целью является включение в процесс артикулирования новых групп мышц, до этого бездействующих, или увеличение интенсивности мышц, ранее включенных. Это создает условия для формирования произвольных движений речевой мускулатуры. Направление, объем и траектория пассивных движений те же, что и активных. Они отличаются от активных движений тем, что время включения и выключения из движения, фиксация не зависят от ребенка. Ребенок производит артикуляционное движение только при помощи механического воздействия — под нажимом рук логопеда или шпателя, зонда. Пассивные 3) собирание губ в трубочку («хоботок»), производя движение к средней линии; 4) растягивание губ в «улыбку», фиксируя пальцы в углах рта; 5) поднимание верхней губы; 6) опускание нижней губы; 11 7) смыкание губ для выработки кинестетического ощущения закрытого рта; 5) размыкание губ при закрытом и открытом рте; 8) создание различных укладов губ, необходимых для произнесения гласных звуков [а], [о], [у], [и], [ы], [э]. 6) мгновенное смыкание губ с разрывом (типа «поцелуй»); Активная артикуляционная гимнастика 7) вялый губной выдох (струя воздуха направлена под губы, щеки надуваются не напряженно); При проведении артикуляционной гимнастики большое значение придается тактильно-проприоцептивной стимуляции, способствующей развитию статико-динамических ощущений и четких артикуляционных кинестезий. Осуществляя принцип компенсации, на первых этапах работы используют максимальное подключение различных анализаторов (зрительного, слухового, тактильного). Тактильный анализатор играет существенную роль в кинестетическом восприятии, поэтому массаж и пассивную гимнастику проводят перед активной артикуляционной гимнастикой. Далее для развития более четких и дифференцированных артикуляционных кинестезий постепенно исключают участие тактильного анализатора, зрения и слуха. Многие упражнения можно проводить с закрытыми глазами, акцентируя внимание ребенка на проприоцептивных ощущениях. 8) целевой губной выдох (в определенном направлении с напряженными и расслабленными щеками); При выполнении активных артикуляционных движений в мимической, губной и язычной мускулатуре важно формировать полноту объема движений, дифференцированность включения различных мышц, плавность, симметричность движений, скорость включения и переключения. Необходимо развивать произвольность, дифференцированность артикуляционных движений и контроль за их выполнением. — перемещение в полости рта предметов различного размера, фактуры и формы (пуговицы, шарики и т.д.); ^ Упражнения для развития мимических мышц лица: 1) закрывание (обычное и плотное) и открывание глаз; Особенно большая работа должна проводиться над мышцами языка. Необходимо развитие общих, менее дифференцированных движений языка, а затем формирование тонких и дифференцированных движений языка, активизация его кончика, отграничение языка и нижней челюсти. 2) нахмуривание бровей; ^ Упражнения для язычной мускулатуры: 3) поднимание бровей (образование продольных морщин); 1) прикосновение кончиком языка к краю нижних зубов; 4) надувание щек; 2) выдвигание языка вперед; 5) проглатывание слюны; 3) втягивание языка назад, внутрь; 6) открывание и закрывание рта; 4) опускание языка вниз; 7) жевательные движения. 5) приподнимание языка вверх; ^ Упражнения для развития губной мускулатуры: 6) боковые отведения (вправо и влево); 1) вытягивание губ вперед трубочкой; 7) приподнимание вверх и прижимание средней части языка к боковым зубам верхней челюсти; 2) растягивание их в стороны; 8) суживание языка и заострение его; 3) чередование движений «хоботок» — «оскал»; 9) переключение различных позиций. 4) смыкание губ (обычное и плотное) при сомкнутых и разомкнутых челюстях; 9) поднимание верхней губы с обнажением зубов (плаксивое выражение лица). Для создания большей иннервационной активности, для повышения степени кинестетического чувства речевого аппарата, для увеличения объема артикуляционных движений можно использовать следующие задания: — выталкивание языком марлевой салфетки, засунутой за щеку (попеременно слева и справа); — удержание губами различных предметов (пробка, марля); далее — упражнение с сопротивлением (логопед пытается отобрать предметы легкими рывками). Далее переходят к специальным упражнениям, имеющим артикуляционное значение для постановки звуков. 12 индивидуально. При выполнении любого пассивного движения желательно проводить афферентную стимуляцию различных анализаторов (слухового, зрительного, кинестетического). Активизируя деятельность ребенка, необходимо сосредоточить его внимание на выполнении упражнения. Ребенок должен не только ощутить движение, но и услышать речевую инструкцию к нему и по возможности увидеть его выполнение (в зеркале). Развитие дыхания и коррекция его нарушений (дыхательная гимнастика) Важным разделом логопедической работы при дизартрии является развитие дыхания и коррекция его нарушений. Коррекция нарушений дыхания начинается с общих дыхательных упражнений, целью которых является увеличение объема, силы и глубины вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и нормализация ритма дыхания. Для работы по овладению произвольным дыханием, чтобы ребенок мог произвольно менять ритм, удерживать вдох и удлинять выдох, требуется длительная тренировка, основанная на непроизвольных дыхательных движениях. Например, ребенок непроизвольно глубоко вздохнул или зевнул, логопед фиксирует его внимание на углубленном вдохе и выдохе («Ах, как ты умеешь глубоко дышать! А ну давай попробуем подышать еще так сильно»). Ребенок пытается повторить только что возникшее непроизвольное дыхательное движение. Так происходит постепенный переход от безусловных рефлекторных реакций к произвольным активным дыхательным движениям. Логопед проводит с ребенком пассивные дыхательные упражнения. Во время проведения дыхательной гимнастики можно включить или напевать тихую плавную мелодию или спокойно, ласково рассказывать чтолибо ребенку. Разработка дыхания проводится в различных положениях ребенка: лежа на спине, сидя, стоя. С детьми младенческого и раннего возраста, а также при тяжелых двигательных нарушениях дыхательные упражнения необходимо проводить в положении лежа на спине в «рефлекс-запрещающих позициях». Непроизвольного выдоха можно достичь следующими упражнениями: Целесообразно использовать следующие дыхательные упражнения. 1) логопед надавливает на плечи сидящему ребенку и предлагает ему подняться. Ребенок, пытаясь сделать это, сильно упирается ногами в пол, выпрямляет спину, останавливает дыхание. Однако логопед, ослабив давление, все-таки дает ему подняться. В это время ребенок непроизвольно делает глубокий облегченный выдох. Такое упражнение повторяют не менее 5 раз, до получения контролируемого выдоха. Незаметно для себя ребенок уже и вдох делает гораздо глубже, чем вначале; 1. В положении лежа на спине путем легкого поглаживания тела и, прежде всего, верхнего плечевого пояса, а также потряхивания конечностей ребенка достигают некоторого расслабления скелетной мускулатуры. Захватив кисти рук ребенка и слегка потряхивая ими, логопед разводит руки в стороны, поднимает их вверх (вдох), затем опускает вперед, прижимая руки к туловищу и легко надавливая на грудную клетку (выдох). 2. В положении лежа на спине в ритме дыхания, осторожно потряхивая ноги ребенка, их вытягивают, разгибают (при этом происходит вдох), а сгибание их в коленях и приведение к животу усиливает и удлиняет выдох. Для активизации работы диафрагмы это упражнение можно проводить при заведении рук ребенка под голову. 2) логопед легко надавливает сидящему ребенку на спину и предлагает ему опрокинуться назад на руки логопеда. Ребенок вынужден сильно напрячь мышцы живота, конечностей, межреберные мышцы и задержать вдох. Позволив ребенку откинуться, логопед добивается непроизвольного глубокого выдоха. После ряда попыток ребенок повторяет глубокий выдох уже сознательно. В определенный момент ребенку предлагают повторить вслед за логопедом озвученный выдох, напоминающий стон (слышимое фонаторное усилие). 3. Одновременно с поворотом головы ребенка в сторону логопед отводит в соответствующую сторону и его руку (вдох). Слегка потряхивая руку, возвращают руку и голову в исходное положение (выдох). Это упражнение способствует выработке ритмичности движения и дыхания. Перечисленные и другие упражнения углубляют дыхание, делают его более ритмичным, усиливают вентиляцию легких, способствуют функционированию дыхательного центра. Но все они являются только необходимой подготовкой для дальнейшей работы над постановкой и развитием речевого дыхания. 4. Ребенок лежит на животе, руки под грудью опираются на твердую поверхность, голова опущена. Логопед поднимает голову и плечи при опоре на руки (вдох), затем опускает их (выдох). Необходимо стремиться к активному включению ребенка в упражнение с помощью игры («Вот наш малыш! Ку-ку, наш малыш спрятался»). При развитии речевого дыхания логопед проводит работу, направленную на дифференциацию носового и ротового вдоха и выдоха. Необходимо сделать ротовой выдох по возможности более произвольным, длительным, ритмичным. Все упражнения логопед выполняет вместе с ребенком: 5. В положении ребенка лежа или сидя логопед кладет свои руки на грудные мышцы ребенка, прислушивается к ритму дыхания. В момент выдоха нажимает на грудную клетку, как бы препятствуя вдоху (в течение нескольких секунд). Это упражнение способствует более глубокому и быстрому вдоху и удлиненному выдоху. 6. Ребенок лежит или сидит. Перед его ноздрями создается «веер воздуха», что усиливает глубину вдоха. 7. Ребенка просят как можно дольше задержать вдох, добиваясь таким образом более быстрого и глубокого вдоха и медленного выдоха. 1) для тренировки вдоха и выдоха через рот логопед закрывает ноздри ребенка и просит его: «Давай подышим, как собачка»; 2) для тренировки носового вдоха и выдоха логопед закрывает рот ребенка, придерживая сомкнутые губы пальцами. Детям дошкольного возраста дается инструкция: «Не открывай рот. Вдыхай глубоко и выдыхай длительно через нос». Через некоторое время ребенок начинает сам следить за положением своего рта. При отработке вдоха через нос можно провести игру «Давай понюхаем цветочек»; 3) рот закрыт. Логопед зажимает одну ноздрю, и ребенок дышит под определенный ритм (счет или стук метронома); потом зажимает другую ноздрю, и повторяется тот же цикл дыхательных упражнений; В зависимости от возраста и функциональных возможностей длина вдоха и выдоха устанавливается 13 артикуляции 4) для формирования удлиненного произвольного выдоха через нос учить правильно сморкаться; 5) для закрепления удлиненного произвольного выдоха (через рот) необходимо максимально опираться на кинестетические ощущения. Ребенок должен «видеть и слышать» свой выдох. С этой целью рекомендуется дутье через трубочку, соломинку, пипетку в воду. Ребенок дует и смотрит, как появляются пузыри. Затем дует с закрытыми глазами (для усиления кинестетических ощущений). Логопед дает инструкцию ребенку: «Делай большие пузыри, смотри, слушай», «Делай попеременно один маленький, один большой пузырь»; 6) для формирования произвольного направленного выдоха через рот большое значение имеют специальные игры-упражнения: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек, дутье в дудочку, свисток, губную гармошку. Можно провести игры «Чья птичка дальше улетит», «Одуванчик», «Чей пароход дольше гудит». Игры подбираются дифференцированно в зависимости от возраста и характера нарушения дыхания; 7) ротовой выдох можно поддержать ощущением воздуха на руке. Вначале на руку ребенка дует логопед, привлекая его внимание к ощущению воздуха: «Ты чувствуешь ветер?» Затем на свою руку дует сам ребенок; 8) наконец, очень важно научить ребенка произвольно вдыхать через нос и выдыхать через рот. Псевдобульбарная Позже, в момент ротового выдоха, логопед произносит различные гласные звуки (сначала шепотом, потом громко), стимулируя ребенка подражать ему. С целью увеличения длины ротового выдоха ребенок произносит постепенно удлиняющиеся цепочки гласных на одном выдохе. Поражение кортиконуклеарного пути на любом участке При проведении дыхательной гимнастики нельзя переутомлять ребенка. Необходимо следить за тем, чтобы он не напрягал шею, плечи, не принимал неверную позу. Следует концентрировать внимание ребенка на ощущениях движений диафрагмы, межреберных мышц, продолжительности произвольного вдоха и выдоха. Нужно следить за плавностью и ритмичностью дыхательных движений. Дыхательная гимнастика должна проводиться до еды, в хорошо проветренном помещении. 18. Сравнительная характеристика форм дизартрии Виды Бульбарная Этиология Поражение ядер черепных нервов: языкоглоточного IX, блуждающего X и подъязычного XII. Логинова О.О Патогенез Симптоматика Коррекция Нарушения по типу Речь невнятная, смазанная. Речевая терапия проводится на периферического вялого фоне лечения бульбарного паралича. Наблюдается синдрома с применением гипотонус или атония. существующих 1) Парез голосовых Преобладают глухие или медикаментозных и складок. Парез мышц полузвонкие варианты, соноры немедикаментозных методов мягкого неба не заменяются на глухие воздействия. Обращают позволяет использовать (например, рама - тата). Речь внимание на развитие точности ротовой резонатор. крайне неразборчива и артикуляционных движений, непонятна. Гласные проприоцептивных ощущения приобретают шумный оттенок в речевой мускулатуре путем (с призвуком "Х"). Все ротовые пассивно-активной гимнастики звуки назализованы (например, артикуляционных мышц. Для дочь- хох). Стирается развития достаточной силы противопоставление по мышц используют упражнения признаку "ротовой - носовой". с сопротивлением. Мозжечковая Поражение мозжечка и 2) Парез мышц Язык лежит на дне ротовой 14 полости в артикуляции почти не участвует. Некоторые отдельные слова заменяются глоточным выдохом (кот-хох). Наблюдается явление уподобления звуков речи системе фонем другого языка. Симптом выпадения артикуляции (например, бабапапа-фафа-хаха). 3) Парез дыхательных Отсутствует четкая мышц. координация вдоха и выдоха в Уменьшается момент речи. Вдох неглубокий, подскладочное давление поверхностный, вялый, равен на голосовые складки выдоху; длительная воздушная струя не формируется. Голос затухает к концу фразы. Наблюдаются явление гипотонии: голос звучит слабо, тихо, интонационно невыразительно. Центральный Спастичность, повышенный Речевая терапи спастический паралич. мышечный тонус (гипертонус), начинаться с п Растормаживание при котором в руках жизни: воспита сегментарных аппаратов повышается тонус сгибателей, глотания, сосан продолговатого и а в ногах - разгибателей. развитие пропр спинного мозга. Гиперрефлексия. ощущения в ре Присутствуют патологические мускулатуре пу рефлексы раннего развития активной гимн (сосательный, подошвенный. артикуляционн хоботковый). Отмечается развитие дыхат нарушение тонких воспитание гол дифференцированных активности. движений пальцев рук. Язык В дальнейшем подтянут к глотке, движения воспитание реч вверх грубо нарушаются. кинестезий, ра Присутствуют различные кинестетическо синкинезии. Повышенная образа в речево саливация. Нарушена в мышцах паль артикуляция всех сложных Вся речевая те переднеязычных звуков проводится на (щелевые, свистящие медикаментозн щелевые губные "В","Ф"), Предварительн твердые - мягкими, взрывные - мышечного тон щелевыми. Уменьшается объем скелетной муск и функционирование помощью подб голосовых складок: голос специальных п грубый, хриплый, резкий с для проведения оттенком ринофонии. В общей логопедическо моторике отсутствуют произвольные движения, непроизвольные сохранны. Гипотония и Трудности в воспроизведении Важно развива его связей. Подкорковая (экстрапирамидная) Поражение экстрапирамидной системы паретичность артикуляторных мышц, атаксия с явлениями гиперметрии. и удерживании определенных артикуляционных движений и выразительность. гармошки. дуд артикуляционных укладов. их ощущений, развивать артикуляции и Выраженная асинхроничность интонационно-ритмическую и Развитие стати (нарушен процесс координации мелодическую стороны речи, динамических дыхания, фонации, работать над синхронизацией четких артикул артикуляции). Речь процессов артикуляции, кинестезий. Пр замедленная, скандированная дыхания и голосообразования. коллективная р Возникает большая игротерапия. П истощаемость речи; отдельные элем нарушается модуляция, аутогенной тре длительность звучания, Корковая При эфферентной форме Страдает иннервация Страдают звуки, произношение На фоне медик интонационная поражение локализуется артикуляционной кот. связано с наиболее терапии произв выразительность. Губы и язык в области передней мускулатуры. тонкими изолированными тонких диффер гипотоничны, подвижность их центральной извилины. движениями отдельных артикуляционн ограничена, мягкое. небо При афферентной Кинестетическая мышечных гр. яз.(р, л и др.) кинестетически пассивно провисает, жевание наличие поражения в апраксия в речевой Нет слюнотечения, нет орального и ру ослаблено, мимика вялая. ретроцентральных мускулатуре и в пальцах нарушений голоса и дыхания. Страдает произношение областях коры головного рук. переднеязычных, губных и мозга. взрывных звуков. Может иметь место открытая гнусавость. 19. Развитие голоса и коррекция его нарушений Нарушение мышечного Нарушен дыхательный ритм, Все речевые занятия проводят тонуса по типу координация между дыханием, на фоне патогенетической и проходит в рамках ортофонического метода, который предусматривает соединение Формирование голоса дистонии. При фонацией и артикуляцией. симптоматической артикуляционных, дыхательных и вокальных упражнений, целью которых является развитие поражении паллидарной Движения медленные, бедные, медикаментозной терапии. координированной системы наблюдается невыразительные с замиранием Использование рефлекс - деятельности дыхания, голосообразования и артикуляции. паркинсонизм: в неудобной позе. "Поза запрещающих позиций. нарушаются старика" -шаркающая походка, Развитие Работа произвольных над голосом всегда начинается с общего мышечного расслабления, артикуляционного массажа и двигательные акты по руки согнуты в локтях, голова движений в артикуляционной, артикуляционной гимнастики. При вызывании голоса большое внимание уделяется нормализации позиции типу гипофункций. и грудь. Мимика бедная, фонационной, головы, дыхательной расслаблениюимышц верхнего плечевого пояса (круговые движения головой по часовой и против Нарушения проявляются мелкая моторика не скелетной мускулатуре. часовой стрелки — для расслабления шейно-гортанных мышц). во всей моторике, в том сформирована. артикуляция Воспитание возможности числе, и ослабленная. движений в определенном включения в движение невидимых нёбно-глоточных, гортанных и подъязычных мышц, необходимых для артикуляционной. ритме Для и темпе, произвольного зонирования, а также При нарушениях 1) хореический гиперкинез: прекращения движений и для повышения активности этих мышц проводятся следующие упражнения. стриарной системы движения носят переключений с одного моторика нарушается по некоординированный, движения на другое. языка с преодолением сопротивления. Ребенку предлагается максимально вытянуть язык. Если 1) гимнастика типу гиперкинезов непроизвольный, Разрабатывается ритмичное, он не может сделать это самостоятельно, логопед помогает ему. Затем ребенок пытается втянуть язык внутрь подергивающий, произвольное дыхание. ротовой полости, а логопед легкими рывками вытягивает его. приплясывающий характер; Используются определенные 2) атетоидный гиперкинез: ритмические раздражители: 2) открывание рта с преодолением сопротивления (логопед держит руку под челюстью ребенка). насильственные, медленные, слуховые - музыка, удары червеобразные движения в метронома, счет, зрительные кистях рук и пальцев ног; ритмические взмахи руками 3) запрокидывание головы с преодолением сопротивления (логопед держит руку под затылком ребенка) и 3)хореоатетоидный логопеда и потомголовы самого вниз с преодолением сопротивления (рука логопеда на лбу ребенка). опускание гиперкинез: торсионный спазм, ребенка. Важная роль спастическая кривошея, принадлежит пению и Нормальное голосообразование возможно в том случае, если ребенок может открывать и закрывать рот, гемибаллизм, лицевой логоритмике. Используют опускать нижнюю челюсть, имитировать жевательные движения. Логопед стимулирует поднятие нижней гемиспазм, тремор, тики. специальные дыхательные челюсти путем легкого ритмичного постукивания по подбородку. Постепенно ребенок овладевает умением Речь прерывистая; одни слоги игры-упражнения, надувание растягиваются, а другие мыльных самостоятельно пузырей, задувание поднимать нижнюю челюсть. После этого ребенок учится опускать нижнюю челюсть сначала проглатываются; нарушены свечей,с игра на губных дет. затем самостоятельно. При опускании нижней челюсти можно одновременно помощью логопеда, темп, модуляция, муз. инструментах произносить (свирели, различные звукосочетания, например «карр-карр». 15 звуки из состава слова и определить их последовательность. Для укрепления мышц нёбной занавески с целью активизации движений мягкого нёба используют следующие упражнения с чередованием ее расслабления и напряжения: — произвольное глотание капель воды; Речь ребенка с ФФНР характеризуется множественными пропусками, искажениями и заменами звуков. Иногда ребенок м 15-20 звуков. Нарушение воспроизведения звуков у ребенка с такой патологией связано с недостаточным различением которых нарушено, так и тех, которые произносятся правильно, но относятся к разным — произнесение гласного [а] на твердой атаке (далее — слогов со звонкими согласными ба, да, га, ва); Наряду с этим у ребенка отмечаются ошибки в слоговой структуре («пуговица» - «пувица», «сковорода» - «кода») и звуко «нига», «мост» - «мот»). В ходе специальных коррекционных занятий логопед учит такого дошкольника узнавать и р формирует их правильные уклады, закрепляет должное произношение и различение звуков в свободной речевой дея производить звуко-слоговой анализ слова, что помогает ребенку в дальнейшем избежать стойких ошибок при овладении попеременное произнесение: м-па-м-па..., м-бай-м-бай... 21. Основные направления коррекции фонетико-фонематического недоразвития у детей дошкольного возраста — стимуляция зевания и кашлеподобных движений; Система обучения детей дошкольного возраста с ФФНР включает коррекцию звукопроизношения, формирование фонематического восприятия, подготовку к обучению грамоте (Г. А. Каше, Т. Б. Филичева, Г. В. Чиркина, Т. В. Туманова). При логопедической работе по развитию голоса полезно использовать совместное с логопедом пение, выразительную декламацию, медленное попеременное (то шепотом, то громко) произнесение гласных, согласных, слогов. Одновременно необходимо тренировать увеличение длины речевого выдоха: сначала на одном выдохе произносится по одному гласному звуку ([а], [о], [у], [э]) потом — по два ([а] — [э], [о] — [у], [у] — [ы], [э] — [и]), затем -по три ([а] — [э] — [о], [о] — [у] — [и]) и четыре и т.д. Потом произносятся слоги с удлинением их цепочек, затем слова и, наконец, стихотворения. Важное значение имеют упражнения по развитию силы, тембра и высоты голоса. В процессе работы необходимо формировать у детей произвольное изменение силы голоса от громкого до тихого, и наоборот, усиление и ослабление голоса при увеличении длительности звучания. Примером подобных упражнений может быть счет с постепенным усилением голоса (прямой счет) и с его ослаблением (обратный счет), а также произнесение букв в алфавитном порядке, чтение стихотворений с постепенным усилением и ослаблением голоса: ^ В лесу кричу: «Ау! Ау!» (громко) А мне в ответ: «Ау! Ау!» (тихо) Горе кричу: «Ау! Ау!» (громко) Гора в ответ: «Ау! Ау!» (тихо) Коррекционное обучение также предусматривает овладение ребенком на данном возрастном этапе определенным кругом знаний об окружающем и соответствующим объемом словаря. Логопед и воспитатель, осуществляя коррекционное обучение совместно, должны учитывать закономерности процесса овладения звуковой стороной речи в норме. В коррекционном обучении можно выделить три раздела: ^ Iраздел работы — артикуляторный (подготовительный) предполагает уточнение артикуляционной основы сохранных и легких в артикуляции звуков: [а], [о], [у], [э], [ы], [м], [м'], [н], [н'], [п], [п'], [т], [к], [к'], [х], [х'], [ф], [ф'], [в], [в'], [1], [б'], [д], [г], [г'] в целях развития фонематического восприятия и звукового анализа. Эти звуки в речевом потоке детьми произносятся неотчетливо, с вялой артикуляцией, смешиваются между собой ([к]-[х], [в]-[б] т.д.) или являются заместителями отсутствующих звуков, что свидетельствует о незавершенности процесса фонемообразования. Занятия по уточнению артикуляции, развитию фонематического восприятия и подготовки детей к анализу и синтезу звукового состава слова проводятся логопедом на фронтальных занятиях и обязательно на звуках, правильно произносимых всеми детьми группы. Затем логопед в определенной последовательности включает во фронтальные занятия поставленные к этому времени исправленные звуки. Для развития высоты, силы и тембра голоса большое значение имеет использование различных логопедических игр («Эхо», «В лесу», «Ветер»), чтение сказок по ролям, игры-инсценировки («Волк и семеро ^ IIраздел работы — дифференцировочный, в котором выделяются 2 этапа. козлят», «Теремок», «Колобок»). Логопед учит детей подражать голосам героев сказок. Например, при На первом этапе дифференциации каждый правильно произносимый звук сравнивается на слух со всеми инсценировке сказки «Три медведя» один ребенок подражает голосу Михаила Ивановича (низкий, грубый артикуляционно или акустически близкими звуками. Большое внимание уделяется уточнению голос), другой — Настасьи Петровны (голос средней высоты, мягкий, ласковый), третий ребенок говорит дифференциации гласных звуков, от четкости произношения которых прежде всего зависит внятность речи и голосом Мишутки (высокий, тоненький). анализ звуко-слогового состава слова. 20. Фонетико-фонематическое недоразвитие речи (ФФНР) – это нарушение процессов формирования произносительной стороны родного языка у детей с различными речевыми расстройствами, связанными с дефектами восприятия и произношения звуков. К этой категории относятся дети с нормальным После усвоения артикуляции второго из пары взаимозаме-няющихся в речи звуков дифференциация слухом и сохранным интеллектом. Специалисты выделяют несколько групп детей с диагнозом: производится неданным только на слух, но и в произношении, — это второй этап дифференциации. • Дети, у которых возникают затруднения только в различении нарушенных в произношении звуков; • Дети, у которых нарушено различение большого количества звуков из разных фонетических групп; ^ III раздел работы — формирование звукового анализа и синтеза состоит в следующем: • Дети с глубоким фонематическим недоразвитием, которые вообще не различают отношения между звуковыми элементами, не способны выделить 16 1. Формирование понятий и овладение терминами, их обозначающими: слово, предложение, слог, звук, согласный и гласный, глухой и звонкий, твердый имягкий звуки. 2. Формирование представления о линейной последовательности звуков в слове и о количестве звуков в слове. 3. На основании уточненных произносительных навыков артикуляции гласных звуков [у], [а], [и] отрабатывается наиболее легкая форма анализа — выделение первого гласного звука из начала слова. 4. Формирование умения делить слова на слоги, используя зрительную опору-схему, где длинной чертой обозначается слово, короткой — слог; формирование умения делать слоговой анализ слова. 5. Анализ и синтез обратного слога типа [ап]. ^ Iраздел работы — артикуляторный (подготовительный) предполагает уточнение артикуляционной основы сохранных и легких в артикуляции звуков: [а], [о], [у], [э], [ы], [м], [м'], [н], [н'], [п], [п'], [т], [к], [к'], [х], [х'], [ф], [ф'], [в], [в'], [1], [б'], [д], [г], [г'] в целях развития фонематического восприятия и звукового анализа. Эти звуки в речевом потоке детьми произносятся неотчетливо, с вялой артикуляцией, смешиваются между собой ([к]-[х], [в]-[б] т.д.) или являются заместителями отсутствующих звуков, что свидетельствует о незавершенности процесса фонемообразования. Занятия по уточнению артикуляции, развитию фонематического восприятия и подготовки детей к анализу и синтезу звукового состава слова проводятся логопедом на фронтальных занятиях и обязательно на звуках, правильно произносимых всеми детьми группы. Затем логопед в определенной последовательности включает во фронтальные занятия поставленные к этому времени исправленные звуки. ^ IIраздел работы — дифференцировочный, в котором выделяются 2 этапа. 7. Выделение начальных согласных в словах типа сок. На первом этапе дифференциации каждый правильно произносимый звук сравнивается на слух со всеми артикуляционно или акустически близкими звуками. Большое внимание уделяется уточнению дифференциации гласных звуков, от четкости произношения которых прежде всего зависит внятность речи и анализ звуко-слогового состава слова. 8. Выделение ударных гласных из положения после согласных в словах типа сом. После усвоения артикуляции второго из пары взаимозаме-няющихся в речи звуков дифференциация производится не только на слух, но и в произношении, — это второй этап дифференциации. 9. Анализ и синтез прямого слога типа [са]. ^ III раздел работы — формирование звукового анализа и синтеза состоит в следующем: 10. Полный звукослоговой анализ и синтез односложных слов из 3 звуков типа сом и двухсложных типа зубы с опорой на схемы, где обозначаются и слоги, и звуки. 1. Формирование понятий и овладение терминами, их обозначающими: слово, предложение, слог, звук, согласный и гласный, глухой и звонкий, твердый имягкий звуки. 6. Уточнение артикуляции согласных звуков. Выделение последнего согласного в слове типа суп. 11. Полный звукослоговой анализ и синтез слов со стечениями согласных в составе односложных слов типа стол, стул, двухсложных с закрытым слогом типа кошка, трехсложных типа панама, произношение которых не расходится с написанием. 12. Преобразование слов путем замены отдельных звуков: сок -сук. 13. Знакомство с буквами, объединение букв в слоги и слова. 2. Формирование представления о линейной последовательности звуков в слове и о количестве звуков в слове. 3. На основании уточненных произносительных навыков артикуляции гласных звуков [у], [а], [и] отрабатывается наиболее легкая форма анализа — выделение первого гласного звука из начала слова. 4. Формирование умения делить слова на слоги, используя зрительную опору-схему, где длинной чертой обозначается слово, короткой — слог; формирование умения делать слоговой анализ слова. 5. Анализ и синтез обратного слога типа [ап]. 14. Полный слого-звукобуквенный анализ слов. 6. Уточнение артикуляции согласных звуков. Выделение последнего согласного в слове типа суп. 22. Основные направления коррекции фонетико-фонематического недоразвития у детей дошкольного возраста 7. Выделение начальных согласных в словах типа сок. 8. Выделение ударных гласных из положения после согласных в словах типа сом. Система обучения детей дошкольного возраста с ФФНР включает коррекцию звукопроизношения, формирование фонематического восприятия, подготовку к обучению грамоте (Г. А. Каше, Т. Б. Филичева, Г. В. Чиркина, Т. В. Туманова). Коррекционное обучение также предусматривает овладение ребенком на данном возрастном этапе определенным кругом знаний об окружающем и соответствующим объемом словаря. Логопед и воспитатель, осуществляя коррекционное обучение совместно, должны учитывать закономерности процесса овладения звуковой стороной речи в норме. 9. Анализ и синтез прямого слога типа [са]. 10. Полный звукослоговой анализ и синтез односложных слов из 3 звуков типа сом и двухсложных типа зубы с опорой на схемы, где обозначаются и слоги, и звуки. 11. Полный звукослоговой анализ и синтез слов со стечениями согласных в составе односложных слов типа стол, стул, двухсложных с закрытым слогом типа кошка, трехсложных типа панама, произношение которых не расходится с написанием. В коррекционном обучении можно выделить три раздела: 12. Преобразование слов путем замены отдельных звуков: сок -сук. 17 очередь зависит от мастерства логопеда, его знания анатомо-физиологических механизмов голосообразования в нормальных и патологических условиях. 13. Знакомство с буквами, объединение букв в слоги и слова. 14. Полный слого-звукобуквенный анализ слов. 23. РАССТРОЙСТВА ГОЛОСА ПРИ РИНОФОНИИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ Методика логопедической работы по устранению назализации использует опыт немецкой и французской логопедических школ. Ринофония — избыточный носовой оттенок голоса — возникает при недостаточности разграничения носовой и ротовой полостей во время фонации и произнесения ротовых фонем. Носовая полость становится парной с ротовой полостью резонатором, поэтому тембр голоса приобретает открытый носовой оттенок — становится назализованным. Изменение тембра голоса является основным симптомом расстройства, по которому оно и получило свое название. Причины ринофонии разные. Наиболее распространена ринофония, вызванная врожденным незаращением нёба или его укорочением. Кроме того, она может возникать у детей и взрослых при травмах и после резекций верхней челюсти по поводу новообразований, сопровождающихся перфорацией нёба или укорочением нёбной занавески. Ринофония наблюдается и при ограничении подвижности нёбной занавески при параличах и парезах ее как центрального, так и периферического характера. Последние могут быть осложнением после тонзиллэктомии, когда при операции оказались травмированными двигательные веточки язычно-глоточного и блуждающего нервов. В практике иногда встречается ринофония без патологии нёба и глотки. Эти случаи функциональной Представители щадящего направления — французские ученые В. Во (V. Veau), С. Борель-Мезони (S. ВozelМаaisonnу) предлагали постановку правильного дыхания и голоса «в маску», как при обучении пению. При этом они рекомендовали естественные, ненапряженные дыхательные и речевые движения. Особая роль отводилась вокальным упражнениям. Французская логопедическая школа заложила основы ортофонического метода постановки голоса. ринофонии довольно редки. Они производят тяжелое впечатление, так как обычно сочетаются с ринолалией — нарушением звукопроизношения со смещением артикуляций большинства согласных на уровень глотки и гортани, но легко поддаются коррекции. Функциональная ринофония обычно бывает следствием перенесенного в возрасте от одного года до трех Российские логопеды модифицировали и дополнили французский метод. Так, Е.Ф. Рау указывала на необходимость стимуляции глоточной мускулатуры. Профессор М.Е. Хватцев предлагал использовать и щадящую терапию, и силовой метод в особенно трудных случаях. Другие специалисты рекомендовали ставить звуки на диафрагмальном дыхании, с открытым носом. Особенно большое внимание они уделяли работе над голосом. Каждый гласный отрабатывался сначала шепотом, затем громко, резко, отрывисто (на твердой атаке), потом в различной тональности, начиная с высокой. А.Г. Ипполитова использовала артикуляционную и дыхательную гимнастику. лет заболевания, сопровождающегося отеком глотки или парезом нёбной занавески (например, скарлатина, корь, ангина, грипп) или следствием хронического тонзиллита со значительной гипертрофией нёбных миндалин, своими размерами ограничивающих объем движений нёбной занавески. Астенизированный болезнью ребенок начинал гнусавить, привыкал к постоянному носовому резонансу и продолжал так говорить и после полного восстановления функции нёбно-глоточного затвора. Таким образом, при одном и том же ведущем симптоме — открытой ринофонии — механизм голосового расстройства может быть различным. В зависимости от него при коррекции дефекта применяются и разные методические приемы Особенности логопедической работы по устранению ринофонии Логопедическая работа по устранению ринофонии представляет определенные трудности. Они обусловлены рядом психофизиологических факторов. Так, эффективность логопедических занятий зависит, во-первых, от длины, подвижности мягкого нёба, функции Uvula, т.е. от образования замыкающего глоточного кольца; вовторых, от возраста ребенка (чем моложе ребенок, тем эффективнее занятия; но появляются трудности иного плана — полученный навык труднее автоматизируется и вводится в повседневную речевую практику ребенка); в-третьих, ребенок привыкает к своему назализованному голосу и не дифференцирует звучание носовое от неносового. Устранение этих отрицательных факторов определяет эффективность логопедической работы, что в свою Так, немецкий ученый Г. Гутцман предлагал артикуляционные, дыхательные упражнения, общую гимнастику тела при устранении ринолалии. Всю логотерапию он делил на активными пассивные мероприятия. К пассивным относится электромассаж мягкого нёба, вибрационный массаж при помощи ручного вибратора. Активные мероприятия — это речевые упражнения. Автор разработал комплекс дыхательных упражнений, благодаря чему достигается изоляция ротовой полости от носовой. Будучи представителем силового метода, Г. Гутцман предлагал толчкообразное, резкое, короткое произнесение звуков с большим напряжением мышц шеи и плечевого пояса, с сильными ударами кулаков по столу или коленям. При постановке согласных звуков он рекомендовал зажим крыльев носа, чтобы создать сильное внутриротовое давление воздуха, которое должно пассивно поднять вялую нёбную занавеску. Большое внимание Г. Гутцман уделял работе над голосом, рекомендуя использовать фальцетный голос, так как при этом гортань поднята, надставная трубка укорочена, мягкое нёбо поднято и маленький язычок сильно укорочен. Он предлагал в течение 2-3 месяцев использовать фальцетный голос, а затем воспитывать голос на грудном резонансе. Все упражнения носили силовой характер и требовали большого напряжения от обучающегося. Тренировку фальцетного звучания голоса использовал впоследствии М.Е. Хватцев. Существуют и другие направления. Так, М. Зееман рекомендует фониатрический метод устранения ринофонии. Речевую тренировку он предлагает начинать с шепотного произнесения, затем включается тихий голос с мягким голосовым началом. Сторонники этого метода (А. Митринович-Моджеевска, Т.Н. Воронцова и др.) применяют фониатрический подход к реабилитации речи и голоса, что включает артикуляционные, дыхательные упражнения, постановку голоса «в маску» для получения высоких формант, введение грудного резонатора для получения низких формант. Т.Н. Воронцова предлагает дифференцированный подход к устранению ринолалии в зависимости от длины и подвижности мягкого нёба. Каждый этап логопедических занятий включает ортофонические упражнения различной интенсивности и длительности. При этом необходимо обратить внимание на одновременность работы над голосом и постановкой звуков. Таким образом, в литературе довольно полно отражены некоторые разделы работы по исправлению речи при ринолалии (артикуляционная и дыхательная гимнастика, постановка, закрепление, автоматизация звуков 18 речи), но мало раскрыта методика работы над голосом. Наиболее целесообразным и эффективным методом реабилитации голосовой функции при ринофонии является комплексный ортофонический метод,который включает как физиомеханотерапевтическое воздействие на мышцы мягкого нёба и глотки, так и фониатрическое и психотерапевтическое воздействия. Основная цель ортофонического лечения — восстановление функциональной взаимосвязи между дыханием, артикуляцией и голосообразованием, дифференциация носового и ротового дыхания, получение громкого, звонкого, полетного звучания голоса и закрепление его в самостоятельной речи ребенка. Работа проводится под контролем слуховых, зрительных, тактильно-вибрационных и мышечных ощущений, играющих роль тех проприоцептивных (афферентных) раздражителей, которые «информируют» центральную нервную систему о правильности работы резонаторов. Выделяются два этапа логопедической работы по устранению назализации: I. Подготовительный этап, который включает: 1) психотерапию, мягкого нёба и задней стенки глотки. При этом применяются общепринятые в логопедической практике методы (позевывание, покашливание, полоскание горла, глотание воды, слюны, имитация жевания, произнесение гласных а, э на твердой атаке). Тренируется способность одномоментного подъема мягкого нёба, а затем и длительного удерживания его в поднятом положении под счет. В наиболее трудных случаях полезно использовать механические раздражители для активизации мягкого нёба — металлические шпатели, бумажные трубочки, деревянные палочки, а также массаж мягкого нёба и гортани. Стимуляция глоточной мускулатуры осуществляется с помощью вибромассажа (ручного вибратора). Перечисленные упражнения активизируют нёбно-глоточный затвор, создают нормальные условия фонации. Общая артикуляционная гимнастика применяется при вялости движений или, наоборот, при излишнем напряжении губ, языка, челюстей, особенно глотки и гортани. Такая гимнастика активизирует ротоглоточную полость и способствует в дальнейшем звучанию голоса в «позиции резонатора». С другой стороны, релаксация гортанных мышц уменьшает чрезмерное участие гортани в процессе фонации (ларингеальную гиперфункцию). При проведении артикуляционной гимнастики важная роль отводится упражнениям для нижней челюсти. От движений нижней челюсти зависит степень раскрытия рта, что определяет форманты гласных звуков. В свою очередь широкий ротовой резонатор при произнесении а, э способствует максимальному подъему мягкого нёба, узкий резонатор (при произнесении и, о, у) — его опусканию. 2) физиомеханотерапевтическое воздействие на мышцы мягкого нёба, задней стенки глотки, 3) артикуляционную гимнастику, Тренировка дикции, включающая произнесение гласных, согласных, слогов, слов, фраз, поговорок, скороговорок, вырабатывает четкое произнесение различной сложности речевого материала при условии изоляции ротовой полости от носовой. 4) дыхательную гимнастику. II. Основной этап, который включает: Одновременное применение дыхательной гимнастики (статической и динамической) преследует цель дифференциации носового и ротового дыхания. При этом обращается особое внимание на силу и продолжительность ротового выхода под контролем движений диафрагмы1. 1) развитие высоты голоса, 2) развитие длительности и силы звучания голоса, 3) развитие тембра голоса, Как известно, диафрагма регулирует уровень подсвязочного давления воздуха, увеличивая или уменьшая силу смыкания, частоту, амплитуду колебаний голосовых складок, степень их напряжения в процессе фонации. Поэтому дыхательные упражнения являются и релаксационными, так как уменьшают напряжение диафрагмы, мышц брюшного пресса, а следовательно, и гортанных мышц, что способствует легкому, свободному, естественному и полетному звучанию голоса. 4) постановку певческого голоса, 5) развитие ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. В процессе логопедических занятий трудно провести резкое разграничение этих этапов. ^ Подготовительный этап преследует цель подготовить личность ребенка, его артикуляционный и дыхательный аппарат к последующим интенсивным голосовым упражнениям. При ринофонии на начальном этапе логопедической работы особенно важны статические дыхательные упражнения, которые фиксируют внимание ребенка на дифференциации носового и ротового вдоха и выдоха. Вслед за дутьем на вату, воду, спичку, свечу, надуванием резиновых игрушек и т. д. включаются упражнения со звуком громким (а не шепотным) — кратким и длительным произнесением гласных и звонких щелевых согласных. Введение громкого произнесения объясняется рядом анатомо-физиологических условий образования глухих и звонких согласных. Так, звонкие согласные требуют: 1) активных колебаний голосовых складок (при глухих — отсутствие колебаний); Логопедическая работа начинается с проведения рациональной психотерапии. Путем ежедневных бесед с ребенком логопед вселяет в него уверенность в успехе занятий, а прослушивание магнитофонных записей голосов других детей до и после занятий демонстрирует их реальную пользу. 2) меньшей силы артикуляции (при глухих — большая сила артикуляции); 3) опускания гортани (при глухих — подъем гортани); На фоне психотерапии проводится логопедическая работа с детьми. Она начинается с активизации мышц 19 4) меньшей длительности смычки (при глухих — большая длительность смычки); вызывание звука голоса. Связано это с тем, что у ребенка закрепляется патологический рефлекс голосообразования, и он не помнит нормального звучания своего голоса. Кроме того, такой голос обычно образуется при компенсаторном участии ложных голосовых складок в процессе фонации (ложносвязочный голос), в результате чего появляется хриплый, гортанный оттенок. Поэтому перед логопедом стоит задача улучшить качество звучания голоса, активизировать деятельность истинных голосовых складок, ротоглоточного резонатора и дыхательной системы. 5) меньшей силы взрыва (при глухих — большая сила взрыва). Перечисленные условия облегчают деятельность фонаторийной системы при произнесении звонких звуков, так как снимается напряжение артикуляционного аппарата гортани и глотки за счет меньших мышечных усилий. Активизация истинных голосовых складок требует специальных упражнений: стона или имитации мычания, подражания голубиному воркованию, кашля, произнесения гласного а на твердой атаке массажа гортани. Шепотное произнесение гласных и согласных звуков целесообразно в том случае, если наблюдается ларингеальная гиперфункция, т.е. сдавленное, напряженное, зажатое, хриплое звучание голоса. В этом случае выключается фонация для устранения патологического участия гортани в артикуляции1. После исчезновения ларингеального оттенка начинается тренировка громкого звучания. При произнесении звука м на стоне внимание ребенка фиксируется на наиболее легком, удобном и красивом звучании голоса. Тактильно-вибрационный, зрительный и слуховой контроль помогают настроить голос на звонкость, собранность и полетность. В процессе имитации мычания поиски правильной голосоподачи помогают получить звучание голоса в «позиции резонатора», т.е. в ротовой позиции, при минимальном напряжении мышц гортани и брюшного пресса. При этом улучшается качество звучащего голоса (его громкость и звонкость) за счет включения в фонацию деформированных истинных голосовых складок в ущерб напряженным и излишне активизировавшимся ложным голосовым складкам. Далее звук м соединяется с гласными в прямых и обратных слогах сначала в среднем регистре голоса. Затем голос повышается и понижается, усиливается и ослабляется при произнесении гласных, согласных, слогов. При этом логопед обращает внимание ребенка на правильное формирование звуков в ротоглоточной полости. Последовательность постановки звуков при дисфонии и афонии идентичная. Таким образом, статическая дыхательная гимнастика усложняется за счет голосовых упражнений. В последующем применяется динамическая гимнастика, которая вначале играет роль общеукрепляющих упражнений (дыхательные движения в сочетании с движениями туловища и конечностей), в дальнейшем она дополняется голосовыми упражнениями. Проведение статической и динамической дыхательной гимнастики физически укрепляет организм ребенка, вырабатывает навык глубокого и сильного фонационного диафрагмального дыхания и подготавливает его к интенсивным голосовым упражнениям. Получив ротовой выдох и активизировав движения мягкого нёба, можно перейти к интенсивным голосовым упражнениям2. Отличие методических приемов восстановления и развития голоса при афонии и дисфонии заключается в следующем: При этом особое внимание уделяется вокальным упражнениям, которые проводятся на всех этапах обучения ребенка. При пении поднято мягкое нёбо, опущена нижняя челюсть, активны, но не напряжены голосовые складки, звуковая волна подается в широко открытый рот, глоточный и ротовой резонаторы почти не меняют своего объема и формы, поэтому при пении создаются наилучшие условия для голосообразования, в частности для устранения носового оттенка голоса. Поются вокализы на legato, мелодии без слов, затем доступные ребенку песни. 1. Использование имитации стона или мычания при афонии и дисфонии преследует разные цели. В первом случае — это вызывание звука голоса, во втором — это фиксация слуха, зрения, тактильно-вибрационных ощущений ребенка на наиболее легком, сильном и красивом звучании голоса. Вызывание голоса — обычно самый длительный этап (около одного месяца) в процессе восстановительного обучения. При выполнении всех упражнений важно постоянно контролировать звучание голоса в «позиции резонатора», при максимально поднятом мягком нёбе и правильно направленной воздушной струе. Сознательное и активное отношение ребенка к процессу устранения назализации — основной залог эффективности логопедической работы. 24. Особенности логопедической работы при дисфонии При органических заболеваниях гортани голос самостоятельно, т.е. без специальных логопедических занятий, обычно не восстанавливается. Но иногда в результате определенных голосовых усилий, хирургического и медикаментозного лечения у ребенка появляется громкий голос. Качество этого голоса зависит от полноценности функции истинных голосовых складок, степени их участия в процессе фонации, деятельности резонаторов и дыхательного аппарата. Обычно это голос слабый, тихий, иссякающий (по силе), монотонный, низкий, тремолирующий (по высоте), грубый, хриплый, маломодулированный, сдавленный, зажатый, гортанно-резкий, с массой добавочных призвуков (по тембру). Подобное нарушение высоты, силы и тембра голоса укладывается в картину дисфонии. Восстановление качества голоса при дисфонии — весьма сложная задача, подчас более трудная, чем 2. При дисфонии самый длительный период — развитие высоты, силы, тембра голоса, постановка певческого голоса и улучшение мелодико-интонационной стороны речи. Это связано с тем, что закрепившаяся условнорефлекторная связь требует долгой и кропотливой перестройки. Логопедическую работу при дисфонии целесообразно начинать с детьми более старшего возраста (6-7 лет), так как постоянный контроль за качеством звучащего голоса возможен лишь при сознательном отношении ребенка к своему дефекту. 25. Фонастения — это расстройства функционального характера в виде потери голоса, охриплости. При фонастении, как правило, отсутствуют ларингоскопические изменения. Встречается у лиц, перенапрягающих голос. Фонастения может возникать после воспалений гортани при исчезновении воспалительных явлений, после психических травм и нервных переживаний, связанных с напряжением голоса. Может возникать внезапно и длиться долго. Лечение — устранение причин, вызвавших фонастению, фарадизация гортани. Коррекция голоса при фонастении начинается с анализа данных осмотра гортани врачом оториноларингологом или фониатром и тщательного сбора анамнеза. Последнее особенно важно для выбора тактики проведения фонопедии, если больной поступил после консультации оториноларинголога, а не специалиста фониатра. Изучение анамнестических данных позволяет более точно установить характер голосового нарушения, т.е. время возникновения затрудняющих голосообразование признаков, в частности бывали ли у данного человека ощущения «слабости» голоса с момента, как он себя помнит, или нарушение 20 проявилось только с началом активной голосовой работы. Такие сведения дают возможность разграничить врожденную дискоординацию голосового аппарата от приобретенной в процессе большой голосовой нагрузки при отсутствии правильной постановки голоса. Фонопедия проводится во всех случаях, однако ее эффективность при врожденной функциональной недостаточности ниже. Таким пациентам приходится приспосабливаться к возможностям своего голоса — избегать длительной голосовой нагрузки. Например, учителям, преподавателям вузов не брать в один день много рабочих часов, методический день стараться поставить в середину недели, во время проведения занятий научиться распределять голосовую нагрузку. Причиной возникновения фонастении профессионального характера является повышенная голосовая нагрузка при лабильности психических процессов. Занятия по восстановлению голоса следует начинать с воздействия убеждением в возможности восстановления голоса, т. е. с проведения рациональной психотерапии. Важно правильно найти отправную точку, чтобы это воздействие стало эффективным. 26. Функциональной афонией называют расстройства голоса, возникающие чаще всего внезапно как реакция на психическую травму или длительно действующую психотравмирующую ситуацию. По мнению И. Максимова (1987), она представляет собой полисимптомную «неврологическую» форму истерии и встречается у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще всего у девочек и женщин. Точнее было бы назвать функциональную афонию психогенной, или истерической. Согласно материалам разных исследований, данная патология распределяется у женщин и мужчин в соотношении 5:1. Голос пропадает внезапно, но, как правило, сохраняется звучный кашель и смех, что может служить диагностическим признаком. Для общения с окружающими используется шепот. Иногда он очень слабый, во многих случаях напряженный, акцентуированный, порой на его фоне появляются звучные прорывы голоса, но весьма кратковременные, высокого сиплого тона. Ларингоскопия не всегда и не сразу выявляет функциональную неполноценность голосового аппарата. Голосовые складки могут иметь естественный перламутровый цвет и нормальную подвижность, но фонация отсутствует, так как, сближаясь, они не колеблются. Отсутствие голоса сопровождается жалобами на ощущения «скрежета», «налипания пленок», «комка» в гортани. Характерны стремление всячески подчеркнуть тяжесть своего состояния, неверие в возможность обрести звучный голос, некоторые черты демонстративности поведения. Нарушение голоса приобретает характер «условной приятности и желательности», так как дает некоторые привилегии, например длительную нетрудоспособность при неблагоприятной обстановке на работе или особое отношение в семье. — произнесение слогов, как бы от кашлевого толчка: ка-ко-ку-ке-ки. Если они звучат полноценно, сразу же предлагается повторить за логопедом простые обиходные слова: да, нет, дай, возьми, положи, пойди, купи и т.д. После этого переход к фразовой речи уже не представляет трудностей. Однако данный прием не всегда оказывается продуктивным. Тогда можно предложить имитировать стон на придыхательной атаке, сопровождая его активными жевательными движениями. Для облегчения к темени обучаемого прикладывается камертон, обычно С-128, так как его звучание соответствует и мужскому, и женскому тону голоса. С нескольких попыток издается стон — «мычание», к которому добавляются гласные [а, о, у, э, и] и формируются полнозвучные слоги. Аналогичный прием применяется при «нычании», т.е. от звука [н]. В дальнейшем для произнесения предлагаются слова, начинающиеся с первых ударных слогов типа: манка, море, мул, мера, мыло; набело, нож, нутрия, нефть, низкий и т.д. Постепенно приступают к тренировке произнесения рядов слов с первым ударным слогом, начинающимся со звонких согласных. На этом этапе обучаемые уже в состоянии свободно общаться нормальным, звучным голосом. Все логопедические занятия проводятся при ларингоскопическом контроле, консультировании у психиатра и медикаментозном лечении, главным образом транквилизаторами. После восстановления голоса картина гортани соответствует норме с хорошей вибраторной функцией голосовых складок. Необходимо отметить, что функциональные афонии склонны рецидивировать, так как они являются лишь симптомом невротического состояния. Возможны варианты, когда при любых эмоциональных нагрузках афония может возникать снова. Поэтому со всеми пациентами после того, как они начали общаться звучным голосом, желательно провести курс фонопедии по методике восстановления голоса при гипотонусных нарушениях. Перед такими занятиями дается твердая установка на то, что после завершения полного курса постановки голоса никаких срывов быть не должно. Курс фонопедии в данном случае носит психотерапевтический, превентивный, скорее, даже установочный характер. Продолжительность восстановительного обучения в среднем составляет 2 мес. 27. Основой коррекционных занятий по устранению функциональной афонии является рациональная психотерапия. На первом занятии в форме доверительной беседы необходимо убедить человека, что его голос восстановится, что он, собственно, у него есть, только нарушилась возможность им пользоваться. Обязательно надо объяснить, что голосовой аппарат в норме, ибо при длительном безуспешном лечении многие считают, что страдают серьезным заболеванием гортани. Желательно выяснить, какого рода конфликт спровоцировал расстройства голоса, и попытаться найти пути его разрешения. Беседу следует проводить в непринужденной, но достаточно твердой форме. Чрезвычайно важно получить звучный голос уже на первом занятии, продемонстрировав таким образом наличие голоса. Единого универсального метода для устранения функциональной афонии не существует. Используются различные приемы стимуляции звука голоса. Сохранный звучный кашель может послужить основой в таких попытках. По инструкции логопеда, сопряженно с ним, продуцируется несколько кашлевых толчков на сильном выдохе. Затем логопед, положив руку на подбородок пациента, резко опускает его вниз, получая при этом звук близкий к [а]. После нескольких повторений обучаемый проделывает это самостоятельно, слышит свой звучный голос и постепенно начинает осознанно формировать полноценный гласный. Следующий этап 21 Скороговорки – это, безусловно, нужный речевой материал для выработки дикции у человека. Еще очень хорошо и полезно применять поговорки и пословицы. При произнесении скороговорок хорошо укрепляется артикуляционный аппарат, совершенствуется и уточняется произношение некоторых сочетаний и различных звуков. Выработка четкой дикции и закрепление звуков тоже идет в процессе описания картинок. Еще в этом возрасте очень важна работа по улучшению так называемого речевого слуха. Материалы подбираются так, что бы упражнять ребенка в умении различать определенные пары звуков на слух. При рассмотрении иллюстраций отыскать и назвать те, в которых имеется заданный звук. После рассказывания стишков, отгадывания загадок, в которых довольно часто встречаются определенные пары звуков, можно предложить малышу назвать слова, в которых эти звуки есть. Развитие голосового аппарата у ребенка, то есть наличие навыков пользования громкостью голоса и различным темпом речи, а также различной интонацией, совершается с помощью определенных упражнений. Малышу предлагают из фраз выделить голосом конкретные слова, правильно использовать разные интонации (радость, грусть). Развитию речевого аппарата у ребенка хорошо оказывают помощь упражнения на быстрое проговаривание коротких загадок, пословиц на одном дыхании. Если фразы длинные, то необходимо научить ребенка делать паузы. Речевой материал для закрепления. Звуки «л» и «ль», «р» и «рь». 1. Внимательно слушай слова. Взрослый называет определенные слова, а ребенок хлопает в ладоши, когда слышит звук «л». Например: кошка, лампа, ландыш, корова, сыр, слон, любовь, чайник. Затем также выделяем звук «р». 2. Знание имен. Взрослый придумывает имена со звуком «л», «ль»: Лаврентий, Лена, Люда, Леша, Лариса, и звуком «р», «рь»: Гриша, Рома, Андрей, Рая. 3. Назови продукты. Таким же образом, с теми же звуками. 4. проговаривать поговорки, скороговорки, отгадывать загадки, читать ребенку разные тексты. Подобные упражнения можно проделывать с ребенком на любые звуки. 28.см.21-22 29. 30. Развитие речевого аппарата у ребенка, 7 лет 31. Сравнительный анализ ринолалии, ринофонии. 32. Сравнительный анализ ринолалии, дизартрии. Дооперационный период в коррекционной работе при ринолалии. + 34. Послеоперационный период в коррекционной работе при ринолалии. Основные направления работы Дооперационный период Послеоперационный перио Формирование небно-глоточного Активизация мышц глоточного кольца, Формирование полноценно смыкания подготовка сегментов мягкого неба к велоглоточного смыкания, разв фарингеальному (небно-глоточному) подвижности мягкого неба смыканию твердого и мягкого неба Работа над физиологическим дыханием Постановка физиологического дыхания Коррекция и автоматизация 33. Автор: Baby6-10-2011, 23:16 Для деток 7го года жизни с целью следствия улучшения предлагается практический материал произносительных навыков. Этому будет способствовать упражнения на четкое проговаривание слов, скороговорок, стишков, загадок, которые включают определенные группы звуков. Также особенно важным является работа над совершенствованием дикции. В игре со скороговорками необходимо не только лишь за тем, что бы ребенок повторял их очень быстро, а и за тем, что бы он четко и ясно произносил каждый звук и слова. 22 спрогнозировать степень компенсации речевой патологии общепринятыми средствами. Приемы физиологического дыхания Овладение направленной воздушной дифференцированной логопедической работы с учетом анатомических и функциональных особенностей струей для выработки навыков артикуляционного аппарата разработаны Т. Н. Воронцовой (1966). фонационного дыхания И.И.Ермакова (1980,1984) установила возрастные особенности функциональных расстройств Совершенствование артикуляционной Совершенствование подвижности голосообразования у детей с врожденными расщелинами и применительно к ним модифицировала моторики артикуляционного аппарата ортофонические упражнения. Она разработала поэтапную методику коррекции звукопроизношения и голоса. Борьба с патологическими И.И.Ермакова считает, что рано начатое логопедическое воздействие снижает процент дегенеративных компенсаторными привычками изменений в мышцах глотки. Развитие фонематического слуха Совершенствование фонематического С.Л.Таптапова (1963) разработала коррекционную методику для взрослых ринолаликов. Она предлагает слуха и дифференциация смешиваемых своеобразный режим молчания (произношение гласных про себя), что способствует устранению назализации, правильно произносимых (развитие снимаетзвуков гримасы, характерные для данной патологии. речеслуховых дифференцировок) Г.В.Чиркина (1988) при составлении индивидуального плана рекомендует параллельно с нормализацией Исправление неправильного Постановка и автоматизация доступных Освоение произношения гласных без звуковой стороны речи устранять лексико-грамматическое недоразвитие. звукопроизношения звуков носового оттенка, постановка правильного Коррекционная произношения согласных, полная работа включает несколько разделов: 1. навыков звуки, подлежащие постановке, коррекции, уточнению или дифференциации (обращается внимание на автоматизация новых Работа над голосом Развитие модуляции голоса Устранение ринофонии (назальности), нарушение артикуляции и степень назализации); нарушений силы и 2. высоты голоса ритмико-слоговая структура (отрабатывается произношение звуков при стечении согласных, в С детьми с фонетико-фонематическими нарушениями проводится дополнительная работа по развитию многосложных словах); фонематического восприятия, формированию навыка звукового анализа и синтеза. 3. фонематическое восприятие, состояние слухового контроля за своей речью (рекомендуются Коррекционная работа с детьми, имеющими общее недоразвитие речи, помимо вышеперечисленного вокальные упражнения). включает развитие лексико-грамматического строя речи. В 1-м периоде ученые предлагают уточнить произношение гласных звуков а, э, о, у, ы, согласных п, ф, в, т, их мягкие варианты; провести постановку и закрепление к, х, с, г, л, б, их мягких пар; во 2-м периоде — 35. Особенности коррекции звукопроизношении при ринолалии. постановку и автоматизацию и, д, з, ш, р; в 3-м — отработать ж, аффрикаты (ч, ц), уточнить артикуляцию КОРРЕКЦИЯ ЗВУКОПРОИЗНОШЕНИЯ ПРИ РИНОЛАЛИИ пройденных ранее звуков, устранить назальный оттенок, дифференцировать ротовые и носовые звуки: м—п, В отечественной и зарубежной литературе среди речевой патологии выделяют ринолалию (нарушения тембра н—д, и—иг, м—б и их мягкие варианты. голоса и звукопроизношения, обусловленные анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата). В Основные принципы коррекции речи при ринолалии: России разработкой методических приемов по ринолалии занимались Е.Ф.Pay, 1933; Ф.A.Pay, 1933; 1. учет механизмов расстройства и особенностей симптоматики (состояние небноглоточного затвора и его 3.Г.Нелюбова, 1938; В.В.Куколь, 1941; А.Г.Ипполитова, 1955, 1963; С.Л.Таптапова, 1963; Т.Н.Воронцова, функции, особенности дыхания, моторики речевого аппарата, своеобразие артикуляторной позы языка, губ, 1966; 3.А.Репина, 1970; И.И.Ермакова, 1980, 1984; Г.В.Чиркина, 1987; Т.В.Волосовец, 1995, и др. Несмотря на нижней челюсти, нарушение фонематического слуха и т. д.), что подчеркивает необходимость смещения комплексный подход, своевременное использование массажа, пассивных и активных упражнений, артикуляционного уклада языка в переднюю и передне-среднюю части ротового резонатора; физиотерапевтических процедур (электрофорез с дибазолом или с йодистым калием), возможности 2. опора на сохранные функции и анализаторы, особенно на кинестетический, зрительный и слуховой; увеличения подвижности артикуляционного аппарата довольно ограничены. Следовательно, в коррекционной 3. единство речевой системы, что предполагает одновременную активизацию небноглоточных отделов работе важно учитывать не только компенсаторные возможности ребенка, но и знать нюансы, специфику артикуляционного аппарата и дыхания путем увеличения функциональной нагрузки на эти системы; логопедического воздействия. 4. воспитание естественного функционирования механизмов речи с опорой на закономерности Большое значение имеет система, разработанная А.Г.Ипполитовой, которая предложила начинать занятия с фонетического строя русского языка: использование мягкой голосоподачи, отбор, построение и дооперационного периода, использовать сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, соблюдать использование речевого материала как средства коррекции фонетических нарушений; определенную последовательность отработки звуков, использовать «опорные». Своеобразие метода 5. учет возрастных и компенсаторных возможностей ребенка, мобилизация его силы, тонуса, А.Г.Ипполитовой состоит в том, что первоначально внимание ребенка направлено только на артикулему. сосредоточенности и терпения на преодоление неправильных навыков и привычек; организация Содержание занятий включает формирование речевого дыхания, дифференциацию вдоха и выдоха, ротоглоточных полостей (объем, конфигурация, целесообразное их использование). воспитание длительного ротового выдоха при реализации гласных артикулем (без включения голоса) и Диагностика показывает, что назализация охватывает практически все фонемы, звучание многих фрикативных глухих согласных, дифференциацию короткого и длительного ротового и носового выдоха при приближенно, они взаимозаменяются внутри групп, сходных по акустическим признакам или же по способу формировании сонорных фонем, аффрикат, постановку мягких звуков. образования. Коррекционная работа осложняется длительным стажем патологической артикуляции, Существенное влияние на совершенствование коррекции звуков оказал рентгенографический метод, органическими дефектами. Логопедическое воздействие при ринолалии целесообразно начинать с коррекции позволяющий прогнозировать возможность восстановления функции мягкого неба логопедическими а и э, потому что их артикуляция, в отличие от традиционной методики, начинается с перевода артикуляции в приемами (Н.И.Сереброва, 1969). Анализ рентгенограмм выявил зависимость эффективности логопедического передние и передне-средние отделы ротового резонатора. Эти гласные дают возможность сфокусировать воздействия от подвижности мягкого неба и задней стенки глотки, от расстояния между ними, от ширины выдыхаемую струю в передний отдел и направить язык к нижним резцам. средней части глотки. Сопоставление полученных данных еще до начала логопедической работы позволяет Формирование ротового выдоха (диафрагмально-реберного) Постановка ротового выдоха, дифференциация ротового и носового выдоха Активизация артикуляционного аппарата, придание языку правильного положения Устранение патологических компенсаторных привычек, борьба с излишними движениями лицевых мышц Развитие слухового внимания и фонематического слуха 23 Изучив и закрепив с ребенком все виды вдоха и выдоха, приступаем к созданию артикуляционных укладов гласных звуков. Логопед: «Ты хорошо научился делать выдох ртом и удерживать кончик языка у нижних зубов. Теперь будем учиться при выдохе «по-разному» открывать рот. Сделай вдох ртом, а выдох с широко открытым ртом, язык широкий, лежит близко к нижним зубам, он «спит». (Проверяем ротовой выдох с помощью ватки. При таком положении губ и языка во время выдоха получается шепотный звук а. При необходимости артикулему нужно уточнить и закрепить в речи.) Показать, как можно дышать ртом, рассмотреть артикуляцию звука э, проследить, чтобы ребенок не изменял правильность положения языка. Выдох через рот не должен менять заданное положение губ и языка. При неточности логопед исправляет, но если после двух-трех попыток артикуляция не получается, нужно переходить к новому материалу, оставляя доработку на последующие занятия. Отработка гласных звуков а, э, о, ы, у позволяет перейти к звуку и. Обыгрывая ситуацию, предлагаем ребенку выдыхать с улыбкой. Сформированный уклад фонемы и создает переход для работы над сочетанием гласных, столь необходимых для постановки йотированных звуков. Логопед: «Сейчас будем делать выдох ртом при двух движениях губ. Будем от улыбки переходить к тем движениям, которые тебе уже известны: иа = я, ио = ё, иу = ю, иэ = ё. Наряду с этим способом йотированные гласные можно поставить от базовых слогов: за-зя-я; зо-зе-е; зу-зю-ю: зэ-зе-е, путем поэтапного задвижения языка в глубину рта указательным пальцем ребенка. Полезно произношение гласных на твердой атаке, так как это активизирует мышцы задней стенки глотки, язычнонебных дуг, нормализует тембр голоса. Наряду с этим упражнения с гласными всемерно способствуют развитию речевого дыхания, голоса, выработке координированных движений речи. При этом гласные произносятся в «маску», громко, без крика и напряжения. Внимание ребенка обращается на широкое открывание рта, продвижение кончика языка вперед к нижним резцам, на ощущения раскрытия глотки и отсутствие напряженной фонации. Каждый ротовой выдох контролируется движением ваты, положенной на ладонь, или листом бумаги, поднесенной ко рту ребенка, так чтобы выдыхаемая воздушная струя не рассеивалась, а строго попадала на нее. С целью повышения эмоционального фона занятия ватку для малышей окрашивают в яркий цвет. Для закрепления нормативного произношения каждого звука важно, чтобы ребенок осознал основные элементы его артикуляции. При этом эффективны такие упражнения, как узнавание звука по беззвучной артикуляции, пиктограмме (рисунку), профилю артикуляции. Важно научить ребенка выделять звук среди других, определять его место в слове, отбирать на заданный звук картинки, предметы, самостоятельно придумывать слова. Формирование гласных не только способствует развитию фонематического слуха, овладению правильной артикуляцией звуков, но и нормализует речевое дыхание. В коррекционной работе существенную роль играет воспитание у детей кинестетических ощущений органов артикуляции, что позволяет почувствовать контрастность положения языка в позиции вперед-назад и направленность выдоха. Четкость кинестетического чувства при продвижении языка вперед обусловлена осязательными ощущениями, что особенно важно на первом этапе, когда еще не сформирована слуховая дифференциация нормальной и назализованной речи. Опора на кинестетический и зрительный контроль способствует знакомству с ощущением продвижения языка вперед, степенью напряжения органов артикуляции. В работе с детьми, имеющими ринолалию, большое значение придается восприятию потока воздуха через тактильные и оптические ощущения: дутье в ладоши, отклонение полоски бумаги, ватки, запотевание зеркала и др. Ребенок, сопоставляя силу и длительность выдыхаемой струи, вырабатывает правильный выдох. Пока дети не дифференцируют особенности своей речи на слух, целесообразно в процессе постановки фонем привлекать зрительный, тактильный и кинестетический анализаторы. Тактильный и зрительный контроль не смогут постоянно сопровождать бытовую речь ребенка, в дальнейшем единственным видом контроля остаются кинестезии. Кинестетический контроль осуществляется в момент речи, а слуховой срабатывает позже. Формирование кинестетических (артикуляционных) представлений начинается с называния и показывания органов речи на основе словесной инструкции, тактильного ощущения (притрагиваемся зондом, шпателем), а ребенок называет и показывает на муляже, профиле, рисунке. Важным моментом является знакомство со способом и местом образования, так как в русском языке они представляют дифференциальные признаки фонем. Необходимо научить детей ощущать характер выдыхаемой струи, вибрацию голосовых связок, используя тактильно-вибрационный контроль; воспроизводить смычку или щель на основе словесной инструкции (например, сомкнуть кончик языка с верхними зубами), описывать положение органов артикуляции на основе возникших ощущений, ориентироваться в схемах, профилях артикуляций, проводить сравнительный анализ нормы с патологией, характеризовать согласные звуки по участию голосовых связок: звонкий или глухой; по наличию или отсутствию палатализации (дополнительному подъему спинки языка к твердому небу): твердый или мягкий: по подъему (активизации) небной занавески: носовые или ротовые; по месту и способу образования преграды в полости рта. Детям со сниженными кинестезиями и расстройствами фонематического слуха приходится на первых "порах пользоваться звуками-аналогами (задерживаться на промежуточных, более грубых артикуляциях: межзубной, одноударной и др.). Приступая к коррекции, необходимо провести проверку на способность к воспроизведению звуков по подражанию. Это выявляет наиболее доступные для данного ребенка звуки, что в свою очередь сокращает сроки логопедического воздействия и энергетические затраты со стороны детей и взрослых. Подготовительные упражнения для коррекции отдельных звуков могут занимать довольно длительный период, пока у детей не выработается кинестетический стереотип. Последовательность постановки звуков зависит от степени активизации мягкого неба. С учетом этого ученые расположили фонемы в следующем порядке: м, и, ф, в, п, б, т, д, с, з, ц, к. г, х, ш, ж, ч, щ, р. Традиционная методика постановки согласных звуков довольно широко описана в специальной литературе. Однако при ринолалии общепризнанная методика не всегда эффективна. Объяснение этому снижение кинестезии, несформированность слуховых дифференцировок, органические изменения в артикуляционном аппарате: рубцовые изменения губы, ограничивающие ее подвижность, открытый прикус, прогения, прошатия, нарушения зубного ряда в переднем отделе верхней челюсти, что значительно искажает произношение звуков. Учитывая степень активизации мягкого неба, в первую очередь ставятся фрикативные глухие согласные в последовательности: ф, с, ш, щ, х. Начинают со звука ф, так как он наиболее легкий, доступный по артикуляции: язык лежит спокойно, нижняя губа слегка подтянута, прикасается к верхним зубам, необходим сильный выдох через середину ротовой полости. Вначале устно объясняется схема артикуляции звука ф: «Давай подставим нижнюю губу к верхним зубам, как заборчик, и выдохнем через него». Включив голос, получаем звук в. В дальнейшем переходят к постановке взрывных звуков п, б. Для этого ребенку предлагают плотно сжать губы, выдохнуть, нижнюю челюсть слегка опустить. Слышится звук п, а при включении голоса — звук б. Взрывные звуки в работе более сложны из-за их кратковременности, поэтому постановка проводится позже. Можно предложить ребенку дуть, а в это время указательным пальцем попеременно смыкать и размыкать нижнюю и верхнюю губу. При этом палец лежит горизонтально под красной каймой нижней губы. Слышится многократно звук п. Но механическая помощь затрудняет введение звука в самостоятельную речь. Необходимо отметить, что звук п, вызванный похлопыванием губами, легче ввести в прямые слоги, а от «поплевывания» и надувания щек — в обратные. Наименее разборчив при ринолалии звук т. При его произнесении кончик языка прижимается к верхним резцам с внутренней стороны. Под напором выдыхаемого воздуха язык резко отталкивается от зубов. От «поплевывания» легко получить межзубный т. Для этого нужно улыбнуться, чтобы обнажились зубы, и «плюнуть», слегка высунув кончик языка. Звук т может быть вызван от п. Несколько раз подряд повторяют слоги па-па-па, положив широкий язык на нижнюю губу. Затем воспроизводят эти же слоги улыбаясь, что отключает от артикуляции губы. Этим способом возможно и изолированное вызывание звука, но послоговое 24 произнесение облегчает введение нового звука в слова. Межзубная фонема с позволяет перейти к т при ритмичном смыкании и размыкании резцов, закусывающих язык. Вызывание фонемы от базовых звуков поощряется, поскольку произнесение становится менее напряженным и звуки легче вводятся в слоги, слова. Поставленные фонемы автоматизируются с учетом степени активизации мягкого неба, поэтому вначале их вводят в обратные слоги, затем в прямые, так как при этом степень активизации мягкого неба в два-три раза ниже. Мягкие фонемы требуют также меньшей активизации мягкого неба, чем твердые. После автоматизации звуков т, д переходим к постановке небных звуков: к, г. х. Эти звуки ставим от базовых слогов, в четыре этапа путем задвижения языка в глубину рта указательным пальцем ребенка до второй фаланги. С помощью этого метода переносим смычку с кончика языка при звуке т на спинку языка, выгибающуюся к твердому небу (ка ставим от та, кя — ка). Исправление задненебных звуков невозможно при узком, высоком готическом твердом небе или при выраженном укорочении мягкого неба, когда спинка языка не имеет опоры для смычки. В подобных случаях не следует тормозить глоточную артикуляцию звука, так как акустически она незначительно отличается от нормального звучания. Звук г ставим от базового слога да или путем озвончения к. При постановке звука ж предлагаем ребенку «погреть» озябшие ручки при открытом рте. В отдельных случаях звук х ставим от базового слога са—ся—хя—ха. Свистящие с, з, ц и шипящие ш,ж,щ,ч требуют длительной, кропотливой работы, больших энергетических затрат как со стороны ребенка, так и со стороны взрослых: педагогов и родителей. Звук с чаще исправляют традиционным способом: учат дуть на вату, дуть с просунутым между губами широким языком, дуть на язык между зубами, а затем придвинутый к нижним резцам. Но дутье должно быть тихим, беззвучным. Для постановки звука с ребенку предлагается сделать ротовой выдох через оскаленные зубы. Если спонтанно артикуляция звука с при фиксации на оскале зубов не создается, необходимо уточнить положение кончика языка. Он должен быть у нижних резцов. У ребенка обычно есть тенденция к межзубной артикуляции, но использовать ее нужно осторожно, потому что постановка звука через дефектную межзубную артикуляцию не ускоряет темп работы, а затягивает. Лучше подсказать ребенку, что при этом выдохе зубы почти смыкаются, и язычок «спит за зубами». Можно предложить ребенку сомкнуть зубы так, как будто он их чистит. К механической помощи обращаться желательно в крайнем случае, если ни массаж, ни дифференцированная гимнастика не дают ожидаемого результата. Особенность коррекции звука с при небноглоточной недостаточности состоит в невозможности использования упражнений с утрированным дутьем. Важно учитывать, что когда дети приступают к упражнениям с приоткрытыми губами, возможен переход на патологический выдох глоткой. Чтобы предупредить это нарушение и заранее подготовить образование желобка на языке, рекомендуют дутье через соломинку, которую кладут на середину высунутого языка (она задвинута на 2—2,5 см за зубы вдоль языка между резцами). Учим дуть через нее на руку, вату или пух, придерживая их сначала губами, затем только зубами и языком. Постепенно соломинку убирают изо рта и ребенок самостоятельно воспроизводит правильный звук. Звук с можно использовать в качестве теста с целью прогноза эффективности постановки согласных. Это объясняется максимальной плотностью смыкания неба и глотки при его артикуляции. Звук з вызывают путем озвончения с. Трудности коррекции шипящих звуков связаны с их сложным артикуляционным укладом. Сближенные зубы препятствуют зрительному контролю, поэтому все элементы артикуляции шипящих приходится изучать отдельно (положение губ, языка, подача воздушной струи). При постановке звука ш особенно много времени уходит на обучение приподниманию языка в форме «ковшика». Обучающимся трудно регулировать направление воздушной струи вверх, одновременно удерживая язык в форме «ковшика» в полости рта. Вместо целенаправленной воздушной струи дети часто переходят на выдох носом. Поэтому подготовку к дутью начинают задолго до упражнений в поднимании языка. Для постановки звука ш можно ввести игровое объяснение: «Давай сделаем во рту парусную лодку. Язык поднимем, как парус, вверх и подышим на него, чтобы лодочка могла плыть. Зубы закроем». При постановке звука ш обращаем внимание на положение языка; губы самостоятельно располагаются в соответствии с положением языка в силу их мышечной взаимосвязанности. Логопеду необходимо своевременно подсказать и закрепить необходимую артикуляцию. В тетради для индивидуальных занятий рисуем парусную лодочку, а рядом с ней поднятый вверх язык, это напомнит ребенку о том, что парус «делается» во рту поднятием кончика языка к твердому небу. При наличии проторного звука р ставим ш от шепотной фонемы р при сближенных зубах и округленных губах. Если ребенку легче дается по подражанию нижняя артикуляция звука ш, то вводим в речь ее. Показаниями к постановке шипящих нижнего варианта обычно считают дефекты переднего отдела твердого неба, массивную подъязычную уздечку, отсутствие слуховых дифференцировок. Чтобы вызвать звук ж, предлагаем, используя тактильно-вибрационный контроль, дополнительно включить голос. Напоминаем, что воздушная струя должна быть сильной, целенаправленной, а не рассеиваться во рту. Поставленные звуки автоматизируются по общепринятой схеме: в слогах, словах, словосочетаниях. Для исправления звука щ достаточно произнести с, округлив губы и оттянув назад кончик языка. Используя этот прием, можно сразу произнести прямые слоги: ся, се, се, сю, си. Если кончик языка слегка отодвинут назад, то слышатся соответственно: ща, ще, що, щу, щи. Можно получить щ от ш. Предлагаем протяжно произнести звук ш-ш, опустив широкий кончик языка вниз. Спинка языка и его корень остаются неподвижными. В тех случаях, когда ребенка затрудняет изменение положения органов артикуляции по инструкции, можно вызвать щ как мягкий вариант ш, предварительно объяснив, что согласный звук можно произнести по-разному: строго, твердо или ласково, мягко. Напряженность органов артикуляции легче проследить на таких фонемах, как п, б, м, н, т, д, л и их мягких вариантах. Иногда для постановки щ предлагаем произносить длительное смягченное шъ-шъ и в это время шпателем поднимаем кончик языка к верхним резцам, язык напряжен и образует щель у альвеол. При нижнем варианте рекомендуем прижать кончик языка за нижние резцы. Для произнесения шипящих звуков требуется большая тренированность кончика языка, его боковых краев, спинки, а также губ, челюстей, мягкого неба. Важно объяснить, что язык поднимается к верхним резцам или прижимается к нижним, при нижнем варианте произнесения при ротовом выдохе слышится звук, похожий на шипение масла на сковородке, когда жарят котлету. Таким образом, содержание подготовительного периода работы обеспечивает формирование правильного ротового выдоха и усвоение ряда звуков: гласных в шепотном произнесении и фрикативных глухих согласных. Артикуляционный уклад глухих согласных звуков можно создать у ребенка при зрительном подражании артикуляции логопеда и устном описании, когда мы рассказываем о положении губ, языка и степени открывания рта. Основными особенностями коррекционной работы в этом периоде являются: параллельность в работе над речевым дыханием и артикуляцией, максимальное отвлечение ребенка от слухового контроля во время произнесения звуков и систематическое повторение усвоенного комплекса упражнений перед подачей нового материала. Основной период содержит включение голоса при длительном ротовом выдохе, формирование короткого ротового выдоха при взрывных согласных звуках, дифференциацию короткого и длительного, ротового и носового выдоха при формировании сонорных звуков, аффрикат и мягких фонем. При укороченном небе, когда при разжимании носа давление падает и звучание резко ослабевает, можно также временно зажимать одну ноздрю. Подушечкой указательного пальца крыло носа слегка прижимают к лицу, но не к носовой перегородке. Иногда этот прием дает положительные результаты даже до операции. Можно посоветовать положить горизонтально указательный палец на верхнюю губу под нос, что ограничит утечку воздуха. При нарушении звука л постановка осуществляется в дидактической игре «Чей пароход гудит лучше» или от межзубных гласных: ы или а, удерживая зубами высунутый кончик языка. Протяжное произнесение гласного ы с прикушенным кончиком языка позволяет вызвать изолированный л, а ритмичное покусывание напряженного языка во время фонации а стимулирует слоги типа ла-ла-ла. Коррекция вибранта проводится традиционными способами, и наиболее часто исходными фонемами служат д, ж и з. Вибрирующий звук р довольно редко удается поставить при недостаточности небноглоточного 25 смыкания, так как воздушная струя не может достичь надлежащей силы, чтобы вызвать вибрацию кончика языка. При этом на силу струи влияет не только длина, но и степень автоматизации небной занавески. Утечка воздуха в носовую полость позволяет получить вибрацию кончика языка только при зажимании крыльев носа. В некоторых случаях обучают одноударному или проторному звуку и вводят его в речь. Эти звуки-аналоги пригодны для воспитания слуховых дифференцировок, особенно при обучении грамоте. Смычно-проходные носовые звуки м, н могут нарушаться при закрытой ринолалии. Исправление этих недостатков не вызывает затруднений. Детям предлагают сомкнуть губы, приоткрыть зубы и длительно произносить гласный а, добиваясь ощущения вибрации в носу. Получив таким образом м, просят воспроизвести его, зажав язык между зубами. При этом четко слышится межзубный я. В литературе имеются данные, что при ринолалии воспроизведение и разборчивость глухих взрывных и фрикативных согласных фонем страдают больше, чем звонких. Тем не менее начинают коррекцию с глухих звуков, так как отсутствие вокализации облегчает реализацию задач, уменьшает носовой резонанс. Работа без голоса позволяет при необходимости готовить звуки, не называя их, что помогает предотвратить проявления действия фиксированной патологической установки. При ринолалии не рекомендуется произносить согласные протяжно и утрированно, поскольку усиливаются напряжение, выдох и удлиняется время смычки. В работе можно применять два приема озвончения. Первый эффективен при работе с детьми без голосовых расстройств. Ребенок длительно произносит или поет на основном тоне голоса гласный звук. Во время фонации он должен спокойно, не увеличивая на пряжения, но достаточно быстро воспроизвести нужную артикуляцию, не прерывая голосообразования. Вызывание звонких согласных звуков б, в, г, д, ж начинается с гласного а, так как широко открытый рот позволяет ребенку наблюдать себя, а расслабленные губы не мешают артикуляции. Словесная инструкция логопеда может выглядеть примерно так: «тяни звук а-а-а, но в середине звука легонько хлопни губами», получается б; или «пой: а-а-а, но в середине песенки дотронься нижней губой до верхних зубов», слышится звук в. Таким образом, воспроизводятся звуки б и в в интервокальной позиции (между гласными). Логопед одновременно беззвучно выполняет задание, чтобы ребенок мог синхронно артикулировать и не останавливаться на смычках. Для получения звука д предлагаем тянуть а-а-а и коснуться зубами высунутого языка. Работая над звуком ж, останавливаются на следующих моментах: обучающийся тянет звук а-а-а, одновременно поднимает язык «ковшиком», сближает зубы и округляет губы. Разумеется, вызывание звука ж от р проще. Дозировка материала на логопедических занятиях может быть различной. На первом занятии можно ограничиться тренировкой ротового выдоха и перейти к формированию нескольких гласных звуков. Старшим детям предлагается большее количество упражнений, но не следует выполнять все типы упражнений на одном занятии. Необходимо соблюдать описанную выше последовательность работы над артикулемами, учитывая степень активизации мягкого неба. Многие ученые считают, что первоначально не целесообразно задерживаться на тщательной отработке вызванных звуков, так как в речевом потоке каждый звук изменяет свою артикуляцию в зависимости от предшествующего и последующего звуков, поэтому отрабатываемые артикулемы приобретут окончательную четкость несколько позже в авюмати-зированной, а затем в спонтанной речи. Каждое занятие рекомендуют начинать с повторения изученного материала. На первых занятиях необходимо многократное повторение упражнений, на последующих занятиях достаточно беглое. Важно учитывать не только компенсаторные возможности ребенка, но и ведущий принцип при ринолалии: ставить и автоматизировать звуки с учетом степени активизации мягкого неба. Несмотря на разнообразие применяемых методов, устранение назализации голоса при ринолалии представляет трудности, которые определяются тяжестью дефекта, характером оперативного вмешательства. Восстановление тембра осложняется тем, что страдает механизм голосообразования, так как иннервация мягкого неба влияет на функцию голосовых складок. Коррекционная работа при ринолалии требует комплексного подхода: воздействия на всю систему голоса и ре-чеобразования. Патофизиологические исследования расширяют наши представления об этиологии, патогенезе, структуре дефекта: особенности дыхания, фонации, артикуляции, позволяют выбрать наиболее обоснованные и эффективные методы логопедической работы. 36. Логопедическое обследование ребенка, страдающего «открытой» ринолалией. Анатомия и физиология небно-глоточного аппарата в норме. + 38. Особенности анатомии и патофизиологии небно-глоточного аппарата при расщелинах неба. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЁБНО-ГЛОТОЧНОГО АППАРАТА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ Врожденные расщелины нёба являются одним из наиболее распространенных пороков развития лица и челюстей. Причинами его могут быть самые разные экзогенные и эндогенные факторы, воздействующие на плод на раннем этапе его развития — до 7—9 недель. Нёбо в норме — это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит из твердого и мягкого нёба. Твердое имеет костную основу. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, а сзади — мягкое нёбо. Твердое нёбо покрыто слизистой оболочкой, поверхность которой позади альвеол имеет повышенную тактильную чувствительность. Высота и конфигурация твердого нёба влияют на резонанс. Мягкое нёбо является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Само мягкое нёбо представляет мышечное образование. Передняя треть его практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя — в напряжении и проглатывании. При подъеме мягкое нёбо удлиняется. При этом наблюдается истончение его передней трети и утолщение задней. Мягкое нёбо анатомически и функционально связано с глоткой, нёбно-глоточный механизм участвует в дыхании, глотании и речи. При дыхании мягкое нёбо опущено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта. При глотании мягкое нёбо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с нёбом. Одновременно сокращаются и другие мышцы: языка, боковых стенок глотки, ее верхнего сжимателя. В процессе речи постоянно повторяется очень быстрое мышечное сокращение, которое приближает мягкое нёбо к задней стенке глотки по направлению кверху и кзади. При поднятии оно вступает в контакт с валиком Пассавана. Однако относительно непременного участия последнего в нёбно-глоточном смыкании в литературе имеются противоречивые мнения. На практике же наблюдать образование валика Пассавана у лиц с расщелинами нёба удается довольно редко. Движется мягкое нёбо во время речи вверх и вниз очень быстро: время открытия или закрытия носоглотки колеблется от 0,01 до 1 секунды. Степень поднятия его зависит от беглости речи, а также от фонем, которые в данный момент произносятся. Максимальное поднятие нёба наблюдается при произнесении звуков а и с, а наибольшее его напряжение при и. Это напряжение чуть уменьшается при у и значительно на о, а, э. В свою очередь объем полости глотки меняется при фонации разных гласных. Глоточная полость занимает наибольший объем при произнесении звуков и и у, наименьший при а и промежуточный между ними при э и о. При дутье, глотании, свисте мягкое нёбо поднимается еще выше, чем при фонации, и закрывает носоглотку, в то время как глотка суживается. Однако механизмы нёбно-глоточного смыкания при речи и неречевой деятельности различны. Существует также функциональная связь между мягким нёбом и гортанью. Она выражается в том, что малейшее изменение положения нёбной занавески влияет на положение голосовых складок. А возрастание тонуса в гортани влечет за собой более высокий подъем мягкого нёба. 26 37. Врожденные расщелины нёба нарушают это взаимодействие. По своему виду дефекты нёба разнообразны. В литературе имеется много классификаций этого порока. Однако все формы расщелин могут быть сведены к двум основным: сквозным и изолированным. ^ Изолированные расщелины разделяют нёбо пополам. Они могут захватывать только маленький язычок, часть или все мягкое нёбо и даже доходить до альвеолярного отростка, который сам при этом остается целым. Нёбная занавеска в этих случаях бывает укороченной, а сегменты ее разведены в стороны. Разновидностью изолированных расщелин являются подслизистые (субмукозные) расщелины твердого нёба. Обычно они сочетаются с укорочением и истончением мягкого нёба. Подслизистую расщелину можно обнаружить при произнесении гласного а. В этом случае слизистая оболочка втягивается в дефект в форме вогнутого треугольника, который хорошо заметен. При сквозных расщелинах нарушается еще и целостность альвеолярного отростка. Эти дефекты бывают односторонними и двусторонними. Обычно именно они сопровождаются расщелинами губы. При двусторонних расщелинах до операции резцовая кость продвинута вперед и может занимать даже горизонтальное положение. В подобных случаях часто приходится сталкиваться с нарушением зубных рядов: неправильным положением зубов, поражением их кариесом, избыточным или недостаточным количеством. Прикус также очень разнообразно меняется. Наблюдаются прогении, реже прогнатии, открытый прикус, диастемы. Расщепленное нёбо обычно бывает укороченным и отстает в росте по сравнению с нормальным даже после уранопластики. Функции мягкого нёба нарушаются из-за отсутствия связи между парными мышцами. При фонации и глотании они разводят сегменты мягкого нёба в стороны. После операции подвижность его не достигает нормы из-за того, что поднимающие его мышцы прикреплены не на уровне средней трети, как в норме, а далеко впереди. Анатомический дефект вызывает расстройства дыхания, питания, фонации, речи и слуха. Ринолалия значительно усугубляет влияние нарушения слуха на фонетический строй речи. Изменения дыхания при расщелинах разносторонни. Из-за отсутствия разграничения полостей носа и рта дети постоянно пользуются смешанным носо-ротовым дыханием, при котором продолжительность выдоха резко сокращается. Дыхание становится учащенным, жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка, уменьшается ее экскурсия. Глубоко страдает фонационное дыхание. Известно, что в норме во время речи люди дышат ртом. При этом вдох укорачивается, становясь более глубоким, выдох удлиняется и в 5—8 раз превышает продолжительность вдоха, а количество дыхательных движений в минуту сокращается с 16—20 до 8—10; в речевом выдохе активно участвуют брюшная стенка и внутренние межреберные мышцы, что помогает удлинить выдох и обеспечить достаточное подскладочное давление. Дети с расщелинами нёба, разговаривая, продолжают дышать одновременно носом и ртом при исключительно ключичном типе дыхания. При выдохе значительный объем воздуха (в среднем 30%) утекает у них в нос, из-за чего, во-первых, резко укорачивается продолжительность выдоха и, во-вторых, понижается давление воздуха в надскладочном пространстве. Поэтому фонационное дыхание остается учащенным и поверхностным. Стремясь сократить утечку воздуха в нос и поддержать необходимое для согласных звуков давление, дети напрягают мышцы лба, сжимают крылья носа. Эти компенсаторные гримасы постепенно входят в привычку, которая сопутствует речи, и становятся характерными для лиц с ринолалией. Голос у них глухой, сдавленный, слабый, истощаемый, тихий, приглушенный, с выраженным носовым резонансом. Акустические изменения в спектре голоса лишают его звонкости и полетности и снижают разборчивость речи. Другие изменения тембра связаны с объединением полостей носа, рта и глотки в одну, с особенностями конфигурации резонаторов при выраженных рубцах после уранопластики, с наличием дополнительных складок слизистой оболочки, ограничением открывания рта. Отсутствие целостности нёбной занавески, ограничение ее подвижности и патологические изменения в глоточной мускулатуре нарушают координацию движений гортани и нёба. Являясь в норме вокальным рефлекторным возбудителем благодаря обилию афферентной иннервации, нёбная занавеска и задняя часть глотки не могут обеспечить этой функции при расщелинах. Однако обращает на себя внимание тот факт, что акустические качества голоса детей с расщелинами нёба на первом году жизни не отличаются от голоса при нормальном строении верхней челюсти. В доречевом периоде эти дети кричат, плачут, гулят нормальным детским голосом. Изменение тембра их голоса — открытый носовой резонанс — проявляется впервые при лепете, когда ребенок начинает артикулировать свои первые согласные фонемы. В дальнейшем, примерно до семи лет, дети с врожденными расщелинами нёба говорят (как до пластической операции, так часто и после нее) голосом с носовым резонансом, но по другим качествам явно не отличающимся от нормального. Электроглоттографическое исследование в этом возрасте подтверждает нормальную двигательную функцию гортани, а миография — нормальную реакцию мускулатуры глотки на раздражитель даже при обширных дефектах нёба. После 7 лет голос начинает ухудшаться: падает сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение его диапазона. На миограмме обнаруживается несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электроглоттограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. То есть налицо все признаки расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к 12—14 годам. Подростки и взрослые с ринолалией почти в 80% случаев страдают голосовыми расстройствами. Специфичны для них фонастения или парез внутренних мышц гортани. Существуют три основные причины патологии голоса при врожденных расщелинах нёба. ^ Нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При расщелинах нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологические изменения глоточного кольца начинают проявляться в 4—5 лет. Слизистая оболочка становится бледной, истонченной, атрофичной, перестает реагировать на прикосновение, боль, термические раздражители. Хронаксия мышц с возрастом удлиняется, а затем они вообще перестают сокращаться. Глоточный рефлекс резко понижается и исчезает. Эти симптомы свидетельствуют об атрофии мышечных волокон и дегенеративных изменениях в чувствительных и трофических волокнах сжимателя глотки. Патологический дистрофический процесс в мышцах и приводит к их асимметрии и асимметрии резонаторных полостей гортани и асимметричному движению голосовых складок. ^ Неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом, когда смыкания осуществляются на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края голосовых складок. В этом случае гортань принимает на себя, по словам М. Зеемана, дополнительную функцию артикулятора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок. ^ На развитие голоса влияют особенности поведения. Стесняясь уродства лица и дефектной речи, не желая привлекать внимания окружающих, дети привыкают говорить постоянно тихо, не повышая силы голоса ни при каких обстоятельствах. Отсутствие тренированности приводит к закреплению тихого звучания. Тяжелее других функций при врожденных расщелинах нёба страдает речь, которая развивается в патологических условиях. Спонтанного исправления речи после уранопластики при этом в большинстве случаев не происходит. 27 Из-за отсутствия нёбно-глоточного смыкания полость носа становится парным резонатором ротовой полости, сообщающим назальный тембр всем фонемам. Степень выраженности носового резонанса речи зависит от недостаточности смыкания, подвижности нёбной занавески и координации движений языка и мягкого нёба. Назализация может быть выраженной и слабовыраженной. По тяжести нарушения звукопроизношения и степени назализации речи всех детей с расщелинами нёба можно разделить на три группы (по М. Морли). ^ Первую группу составляют дети, в чьей речи присутствует носовой резонанс, но согласные звуки образуются при правильных артикуляциях. Такое расстройство классифицируют как открытую ринофонию. В эту группу чаще всего входят люди с подслизистыми (субмукозными) расщелинами твердого нёба, неполными расщелинами и укорочениями мягкого. ^ Вторую группу составляют лица с выраженным носовым резонансом речи и искаженной артикуляцией согласных звуков. Они страдают более обширными дефектами нёба. У третьей группы речь характеризуется не только выраженным носовым резонансом, но и почти полным отсутствием артикуляций согласных. Она лишь сохраняет свой ритмический рисунок. Такая речь свойственна детям младше пяти лет, у которых звукопроизношение еще не сложилось, а также тем, у которых расщелина нёба сочетается с нарушением прикуса, снижением слуха и другими отклонениями. Речь второй и третьей групп классифицируют как открытую ринолалию. Разборчивость ее составляет в среднем 28,4%. Связь вида расщелины с тяжестью нарушения звукопроизношения не является прямой. Искажение фонем зависит от размера просвета между краем мягкого нёба и стенкой глотки и в свою очередь влияет на степень назализации. Развитие дефектных артикуляций при ринолалии обусловлено рядом факторов. Давно описана патологическая позиция языка в полости рта: вялый истонченный кончик языка лежит на середине полости рта, не принимая участия в звукообразовании. Массивный гипертрофированный корень прикрывает вход в глотку. Смещение тела языка к глотке объясняется тем, что только в гортаноглотке давление воздушного столба достигает величины, необходимой для образования согласных фонем. В более высоких отделах из-за утечки воздуха в нос давление резко понижается, и разрыв смычек или озвучивание щелей при артикуляции согласных фонем становятся невозможными. Кроме того, утечка воздуха в нос значительно затрудняет образование во рту направленной воздушной струи, необходимой для согласных. Даже если эта струя имеется, она настолько слаба, что не может создать полноценной фонемы. Глухие согласные в таких случаях остаются беззвучными, а звонкие приобретают одинаковое вокализованное звучание без индивидуальной акустической окраски. Чаще всего направленная воздушная струя вообще отсутствует, и дети заменяют ее усиленным выдохом из глотки. Смычки и щели они образуют корнем оттянутого языка и задней стенки глотки на пути воздушного потока, вышедшего непосредственно из гортани. Такой способ артикуляции называется глоточным или фарингеальным. При ринолалии им произносятся почти все взрывные и фрикативные глухие согласные фонемы. Для образования звонких согласных фонем прибегают к другому компенсаторному акту, при котором щели и смычки опускаются на уровень гортани. Этот способ звукообразования называют гортанным или ларингеальным. Гласные звуки произносятся также с приподнятым корнем языка. Постоянное активное участие корня языка в глотании и артикуляциях приводит к его гипертрофии. Спонтанного смещения языка к нормальному положению после операции не происходит. Только логопедические занятия помогают устранить этот недостаток. Интересно, что и при приобретенных даже во взрослом состоянии дефектах мягкого нёба развивается аналогичная компенсация и язык оттягивается назад. Деформации зубо-челюстной области, укорочение подъязычной связки и рубцовые деформации губ также стимулируют развитие патологического звукопроизношения. Открытый прикус, прогения, прогнатия, дефекты альвеолярного отростка мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов и не позволяют правильно артикулировать губно-губные, губно-зубные и призубные согласные. Двусторонние расщелины альвеолярного отростка, при которых передний отдел его принимает горизонтальное положение, не дают сомкнуть и губы, и зубы и полностью исключают возможность артикуляции двугубных и переднеязычных фонем. Короткая подъязычная связка препятствует подниманию языка для верхних артикуляций, а массивные рубцы после хейлопластики затрудняют произнесение двугубных согласных. Среднеязычно-нёбные и заднеязычно-нёбные звуки не могут артикулироваться из-за отсутствия одной из составляющих смычки — нёба. Акустическая характеристика гласных искажается при ринолалии за счет носового резонанса, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью нёбно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы а, а наибольший — при и, у. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности нёбной занавески приводит к увеличению просвета между краем мягкого нёба и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка при ринофонии от а к у в последовательности а — о — э — и — у. Артикуляция и акустические качества согласных фонем при ринолалии характеризуются наиболее выраженными отклонениями. В потоке речи дети пропускают звуки, замещают их другими или образуют дефектным способом. Наиболее характерны при этом замены взрывных и фрикативных глоточными (фарингеальными) и гортанными (ларингеальными). Губно-губные п, п', б, б' бывают беззвучными, или заменяются выдохом, или артикулируются с таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в м, м или образуются на уровне глотки (п, п') или гортани (б, б'), превращаясь в звуки, сходные с к, г. Заднеязычные к, г образуются подобным же образом, поскольку дефект делает невозможным контакт спинки языка и нёба. Звук г бывает также фрикативным глоточным. Переднеязычные т, т', д, д' ослабляются или замещаются на н, н', заменяются гортанной или глоточной смычкой. Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боковые или двугубные замены. Нарушения носовых при ринолалии выражаются чаще всего в замене их неоформленной вокализацией; фонема л бывает двугубной, заменяется на j, н, а ее мягкая пара чаще других звуков русского языка произносится правильно. Заменяют л' на j или н' или совсем пропускают. При нёбно-глоточной недостаточности согласные фонемы р, р' почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации кончика языка нужен слишком сильный напор струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэтому звук пропускается, заменяется одноударным или проторным. После операции возможно образование и велярного р, когда при выдохе вибрирует край мягкого нёба. При ринолалии часто страдает озвончение согласных, особенно фонем б, б', д, д, з, з', ж. Они заменяются глухими парообразованиями. После пластической операции у детей остается смешанное носо-ротовое дыхание, дефектное звукообразование, назализованная, косноязычная речь, глухой, тихий голос. То есть речь сама по себе, без специального обучения не нормализуется. Причина стойкости дислалии заключается не только в прочности связей патологического звукообразования. У людей с расщелинами нёба снижение кинестезии, расстройство фонематического слуха и астереогнозия языка являются следствием понижения давления воздуха в полости рта, что притупляет тактильное восприятие «взрывов» и потоков воздуха. Ортодонтические аппараты и съемные зубные протезы, прикрывая слизистую оболочку нёба и альвеолярного отростка, исключают из ощущений важные зоны полости рта. С возрастом кинестетические ощущения понижаются все больше. 28 При исследовании фонематического слуха у детей с расщелинами нёба также выявляются определенные особенности. Известно, что в восприятии речи участвуют и слуховой, и речедвигательный анализаторы. В центральной нервной системе имеется связь между звуковым и двигательным образами фонемы, позволяющими опознать ее и выделить. Органическое нарушение периферического конца речедвигательного анализатора (расщелина нёба) тормозит его влияние на слуховое восприятие звуков. Развитию слуховых дифференцировок у детей с ринолалией препятствуют патологические стереотипные артикуляции, которые порождают одинаковые кинестезии даже акустически контрастных фонем. Уровень слуховых дифференцировок прямо связан с глубиной поражения фонетической стороны экспрессивной речи. На практике приходится чаще всего сталкиваться со смешением согласных близких акустических групп и в экспрессивной и в импрессивной речи. Это связано также и с тем, что из-за ограничения возможностей глоточного и гортанного звукообразований все фрикативные и взрывные фонемы звучат одинаково. Это сходное звучание фонем закрепляется в центральной нервной системе. Многие дети считают себя нормально говорящими и узнают о своем речевом нарушении от окружающих. Относительно словарного состава и грамматического строя речи при ринолалии в литературе приводятся самые различные мнения. Некоторые авторы указывают на то, что степень нарушения письма и лексикограмматического строя языка зависит не только от поражения артикуляционного аппарата, но и от речевого воспитания, окружающей среды, степени понижения слуха, особенностей личностной и компенсаторной систем. Вопрос уровня развития и исправления письменной речи и лексико-грамматического строя языка составляет отдельную проблему и потому в данном пособии не рассматривается. Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии. Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной. 39. Основные этапы коррекции «открытой» ринолалии. ОТКРЫТАЯ РИНОЛАЛИЯ При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта. Значительно нарушается тембр при произнесении согласных. При произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные п, б, д, т, к и г звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости. Ринофонически звучат лир. Воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка, необходимого для образования звука р. Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования. Самый простой — так называемая проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа. Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул. Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией. Одна из функциональных форм — «привычная» открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерийного пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого нёба. Функциональное обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее. Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при Рубцовых изменениях парезах и параличах мягкого нёба. Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление опухоли и др. Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба. Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских оториноларингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины принадлежат к наиболее частым и тяжелым порокам развития. Частота рождения детей с расщелинами различна среди разных народов, в разных странах и даже в разных областях каждой страны. А. А. Лимберг (1964), обобщая сведения из литературы, отмечает, что на 600—1000 новорожденных рождается один ребенок с расщелиной губы и нёба. В настоящее время частота рождаемости в разных странах детей с врожденной патологией лица и челюстей колеблется от 1 на 500 новорожденных до 1 на 2500 с тенденцией к увеличению за последние 15 лет (Burian, Fogh-Andersen, Блохина С. И. и др. (1995). Расщелина лица — это пороки сложной этиологии, т. е. мультифакторные пороки. В их возникновении играют роль генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем периоде развития эмбриона (Е. М. Немчинова, 1970; В. М. Мессина, 1971; Г. В. Кручинский, 1974; Ю. М. Вернадский и соавт.). Различают биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.); химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания матери, психические травмы и профессиональные вредности. Имеются сведения о влиянии алкоголя и курения. Критическим периодом для несращения верхней губы и нёба является 7—8-я недели эмбриогенеза. Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих нозологических форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет медико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и профилактики. В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелины губы и нёба: борозда на нёбе или язычке (uvula) мягкого нёба, расщелина язычка нёба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа (Н. И. Каспарова, 1981). У детей с врожденными расщелинами имеются серьезные функциональные расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляемость к различным заболеваниям. Они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении и лечении. В настоящее время принята следующая классификация. Врожденные расщелины верхней губы: скрытая расщелина, неполная расщелин а: а) без деформации кожнохрящевого отдела носа; б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа. Полная расщелина (рис. 10). Врожденные расщелины нёба расщелина мягкого нёба: скрытые (субмукозные); неполные; полные (рис. 11); 29 Рис. 10. Врожденная расщелина, верхней губы Рис. 11. Полная расщелина мягкого нёба Рис. 12. Полная расщелина твердого нёба Рис. 13. Односторонняя расщелинагубы, альвеолярного отростка,твердого и мягкого нёба 2) расщелины мягкого и твердого нёба: скрытая; неполная; полная; 3) полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба: односторонняя; двусторонняя (рис. 12, 13); 4) полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя; двусторонняя. Логопеду наиболее трудно обнаружить субмукозную (под-слизистую), или скрытую, расщелину. Для ее выявления следует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая при утрированном произнесении звука а с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску. Нарушения нёба могут сочетаться с расщелинами губы. Частичные расщелины встречаются в несколько раз чаще полных, а односторонние чаще, чем двусторонние (по данным М. Д. Дубова). Расщелины обычно сочетаются с различными зубо-челюстными деформациями. Продолжительность и объем лечебных мероприятий зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное согласованное лечение у хирурга и ортодонта. Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависимости от формы дефекта и состояния организма ребенка оперируется в сроки от 10 дней до одного года. Операции на нёбе, как правило, осуществляют до 5 лет. Работа по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет. Одного хирургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%) детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со стороны ряда специалистов (стоматологов, ортодонтов, ортопедов, оториноларингологов, логопедов, невропатологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюдения и лечения. Диспансеризация таких больных получила развитие за последние 10—15 лет, в основном после IV съезда стоматологов (1962) по проблеме врожденных расщелин верхней губы и нёба. Идея диспансеризации появилась еще в 1950 г. (М. Д. Дубов). Научное обоснование и широкое применение на практике современного принципа диспансеризации осуществила Б. Я. Булатовская (1958—1971). По ее предложению были проведены мероприятия, которые положили начало диспансерному наблюдению и лечению детей с расщелинами в СССР. Организованный в г. Екатеринбурге (Свердловске) в 1956 г. Б. Я. Булатовской консультативно-методический центр явился прообразом межобластных лечебноконсультативных центров, которые продолжают создаваться в настоящее время в различных городах. В Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией (г. Екатеринбург) функционирует многоуровневая система выявления таких детей (с первых дней жизни), диагностики и лечебно-коррекционной работы. Модульная система позволяет осуществить психолого-педагогическое тестирование, специализированное развивающее обучение, работу с семьей, использовать компьютерную технологию. Центр координирует работу всех специалистов, в помощи которых нуждаются дети с расщелинами. Диспансеризация осуществляется следующим образом: при первичном обращении ребенка медицинская сестра ставит его на учет, заводит диспансерную карту. Ребенка осматривает хирург, ортодонт, педиатр. 30 Собирается подробный анамнез со слов родителей. Устанавливается первоначальный диагноз. Родителей знакомят с этапами и сроками лечения, разъясняют их роль в комплексном лечении ребенка. Для выявления и предупреждения сопутствующих отклонений и деформаций челюстно-лицевой области и соответственного лечения организуются комплексные осмотры. В зависимости от характера и тяжести патологии детям рекомендуется амбулаторное наблюдение или стационирование. Важным звеном является ортодонтическая помощь, которая оказывается с грудного возраста. По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным психическим развитием; с задержкой умственного развития; с олигофренией (разной степени). У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носо-губных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др. Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости. Значительные отклонения в стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой отмечены М. Эдварде (1973). Причина заключается в дисфункции сенсомоторных проводящих путей обусловленных неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте. Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи. В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки п, б, т, д артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Активность лепета постепенно уменьшается (Волосовец Т. В., 1995). Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие просодических элементов речи. Отмечается позднее начало речи, значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирования не только звукового, но и смыслового ее содержания, т. е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны. В результате периферической недостаточности артикуляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции при производстве звуков; высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных; чрезмерное участие корня языка и гортани; напряжение мимической мускулатуры. Наиболее существенными проявлениями дефектности фонетического оформления устной речи являются нарушения всех оральных звуков речи за счет подключения носового резонатора и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными, т. е. изменяется характерный тон согласных. Помимо этого выявляется специфическая окраска некоторых согласных звуков (чаще задненёбных) за счет подключения глоточного резонатора. Фарингализация, т. е. дополнительная артикуляция за счет напряжения стенок глотки, возникает как компенсаторное средство. Встречаются также и явления дополнительной артикуляции в полости гортани, что придает речи своеобразный «щелкающий» призвук. Выявляется множество и других более частных дефектов. Например: опускание начального согласного («ак, ам» — так, там); нейтрализация зубных звуков по способу образования; замена взрывных звуков фрикативными; свистящий фон при произношении шипящих звуков или наоборот (сш или шс); отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе; наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность и т. п.); перемещение артикуляции в более задние зоны (влияние высокого положения корня языка и малого участия губ при артикуляции). В некоторых случаях отмечаются явления гиперкоррекции, т. е. перемещение артикуляции в передние зоны. Например, звук с заменяется звуком ф без изменения способа артикуляции. Характерно понижение разборчивости звуков в стечении согласных в конечной позиции. Взаимосвязь назализации речи и искажений в артикуляции отдельных звуков весьма разнообразна. Нельзя установить прямого соответствия между величиной нёбного дефекта и степенью искажения речи. Слишком разнообразны компенсаторные приемы, которыми пользуются дети для производства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирующих полостей и от многообразия индивидуальных особенностей конфигурации ротовой и носовой полости. Имеются факторы, менее специфические, но также влияющие на степень внятности звукопроизношения (возрастные, индивидуальнопсихологические свойства, социально-психологические и др.). Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива. М. Момеску и Э. Алекс показали, что разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информации по сравнению с нормой, возможность передачи речевого сообщения ребенком уменьшена вдвое. Это является причиной серьезных коммуникативных затруднений. Таким образом, механизм нарушения при открытой ринолалии определяется следующим: 1) отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие этого нарушением противопоставлений звуков по признаку ротовой-носовой; 2) изменением места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялостью кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в артикуляции мышц глотки и гортани. Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов. МЕТОДИКА КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ Коррекционное обучение детей, имеющих отклонение только с фонетической стороны, ведется по следующим направлениям: активизация деятельности артикуляционного аппарата (различными приемами в зависимости от состояния врожденного дефекта); формирование артикуляции звуков; устранение назального оттенка голоса; дифференциация звуков с целью предупреждения нарушения звукового анализа; нормализация просодической стороны речи; автоматизация приобретенных навыков в свободном речевом общении. Коррекционное обучение детей, имеющих фонетико-фонематическое недоразвитие, включает перечисленные выше направления, а также систематические упражнения по коррекции фонематического восприятия, формированию морфологических обобщений, преодолению дисграфии. Коррекционное обучение детей с общим недоразвитием речи направлено на формирование полноценной фонетической стороны речи, развитие фонематических представлений, овладение морфологическими и синтаксическими обобщениями, развитие связной речи. Все это можно осуществить в условиях специальной школы для детей с тяжелыми нарушениями речи. В отечественной логопедии разработаны методические приемы по устранению ринолалии (Е. Ф. Pay, 1933; Ф. A. Pay, 1933; 3. Г. Нелюбова, 1938; В. В. Куколь, 1941; А. Г. Ипполитова, 1955, 1963; 3. А. Репина, 1970; И. И. Ермакова, 1984; Г. В. Чиркина, 1987; Волосовец Т. В. 1995). Большую значимость имеет система, разработанная А. Г. Ипполитовой. Эта система высоко результативна при коррекции звукопроизношения у детей, не имеющих отклонений в фонематическом 31 развитии. А. Г. Ипполитова одна из первых рекомендовала занятия в дооперационном периоде. Характерным для ее методики является сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, последовательность отработки звуков, обусловленная артикуляционной взаимосвязанностью. Последовательность работы над звуками определяется подготовленностью артикуляционной базы языка. Наличие полноценных звуков одной группы является произвольным базисом для формирования следующих. Используются так называемые «опорные» звуки. Подготовка артикуляционной базы звука проводится при помощи специальной артикуляционной гимнастики, которая сочетается с развитием речевого дыхания ребенка. Своеобразие метода А. Г. Ипполитовой состоит в том, что при вызывании звука первоначальное внимание ребенка направлено только на артикулему. Содержание логопедических занятий по методике А. Г. Ипполитовой включает следующие разделы: 1. Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха. 2. Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных. 3. Дифференциация короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат. 4. Формирование мягких звуков. Л. И. Вансовская (1977) предложила начинать устранение назализации не с традиционного звука а, а с передних гласных и и э, так как именно они позволяют фокусировать выдыхаемую струю воздуха в переднем отделе ротовой полости и направлять язык к нижним резцам. При этом усиливается четкость кинестезии при соприкосновении с нижними резцами; при произнесении звука и стенки глотки и мягкое нёбо участвуют более активно. От ребенка требуется произнесение звуков негромким голосом, с несколько выдвинутой вперед челюстью, с полуулыбкой, с усиленным напряжением мягкого нёба и глоточных мышц. После устранения назализации гласных проводится работа над сонорами (л, р), затем щелевыми и смычными согласными. На совершенствование методов коррекции дефектов речи при ринолалии оказало влияние исследование методом рентгенографии. Оно позволило прогнозировать возможность восстановления функции нёба логопедическими приемами (Н.И. Сереброва, 1969). Анализ рентгенограмм выявил зависимость эффективности логопедической работы от подвижности мягкого нёба и задней стенки глотки; от расстояния между задней стенкой глотки и мягким нёбом; от ширины средней части глотки. Сопоставление этих данных еще до начала логопедической работы дает возможность решить вопрос о степени компенсации речевого дефекта общепринятыми средствами. Приемы дифференцированной логопедической работы в зависимости от анатомических и функциональных особенностей артикуляционного аппарата разработаны Т. Н. Воронцовой (1966). Применительно к взрослым разработана методика С. Л. Тап-таповой (1963), которая предлагает своеобразный режим молчания — произношение про себя гласных звуков. Это снимает гримасы и подготавливает произношение без назализации. Рекомендуются вокальные упражнения. И. И. Ермакова (1980) разработала поэтапную методику коррекции звукопроизношения и голоса. Ею установлены возрастные особенности функциональных расстройств голо-сообразования у детей с врожденными расщелинами и применительно к ним модифицированы ортофонические упражнения. Специальное внимание уделено послеоперационному периоду и рекомендованы приемы развития подвижности мягкого нёба, предотвращающие его укорочение после хирургической пластики. Устранение нарушений звуковой стороны речи базируется на тщательном логопедическом обследовании детей. Устанавливаются наличие и степень нёбно-глоточной недостаточности, рубцовые изменения твердого и мягкого нёба, его длина; характер контакта с задней стенкой глотки (пассивный, активный, функциональный); зубочелюстные аномалии, особенности моторики артикуляционного аппарата; наличие компенсаторных мимических движений. Эффективность логопедической работы находится в тесной связи с анатомическим и функциональным состоянием речевого аппарата. Большое значение придается также психофизическому состоянию ребенка, его поведению и личности в целом. Система коррекционной работы по развитию фонетически правильной речи включает следующие разделы: развитие движений мягкого нёба, устранение назального оттенка, постановка звуков и развитие фонематического восприятия. Содержание первого раздела меняется в зависимости от того, оперирован или нет ребенок. Если операция произведена, то большое внимание уделяется массажу мягкого нёба для сглаживания и большей эластичности послеоперационного рубца. Для массажа используется зонд для звука с, (см. рис. 8, № 2), который осторожно двигается вперед-назад по твердому нёбу. При поглаживании и растирании слизистой оболочки на границе твердого и мягкого нёба в поперечном направлении возникает рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого нёба. Также эффективен массаж при произнесении звука а — в это время производится легкий нажим на мягкое нёбо. Полезно производить точечный и толчкообразный массаж пальцем. Массаж должен продолжаться 1,5—2 минуты, т. е. нужно произвести 40—60 быстрых ритмических движений по нёбу (2 раза в день в течение 6—12 месяцев за 2 часа до или после еды). Существенной в послеоперационный период является работа по активизации мягкого нёба. Для этого применяют следующие упражнения. Гимнастика для нёба. Глотание воды маленькими порциями, что вызывает наиболее высокое поднятие мягкого нёба. При следующих друг за другом глотательных движениях удлиняется время удержания мягкого нёба в поднятом положении. Детям предлагается полить из маленького стаканчика или пузырька. Можно капать на язык из пипетки по нескольку капель воды. Позевывание при открытом рте; имитация позевывания. Полоскание горла теплой водой маленькими порциями. Покашливание, которое вызывает энергичное сокращение мышц валика Пассавана (на задней стенке глотки). Валик Пассавана может увеличиваться до 4—5 мм и в значительной степени возмещает нёбноглоточную недостаточность. При покашливании происходит полный затвор между носовой и ротовой полостью. Активные движения нёба и задней стенки глотки могут ощущаться детьми (рука прикасается к мышцам шеи под подбородком и «чувствует» подъем нёба). Произвольное покашливание производится два-три раза или больше на одном выдохе. В это время сохраняется контакт нёба с задней стенкой глотки, а воздушный поток направляется через ротовую полость. Первое время рекомендуется производить покашливание с высунутым языком. Затем — покашливание с произвольными паузами, во время которых от ребенка требуют сохранить контакт нёба с задней стенкой глотки. Постепенно ребенок приучается активно поднимать его и направлять воздушную струю через рот. Производится четкое энергичное утрированное произнесение гласных звуков (на твердой атаке) высоким тоном голоса. При этом увеличивается резонанс в ротовой полости и уменьшается носовой оттенок. Перечисленные упражнения дают положительные результаты в дооперационном периоде и после операции. Систематическое их проведение в течение длительного времени в до-операционный период подготавливает ребенка к операциям и сокращает сроки последующей коррекционной работы. Работа над дыханием является необходимой для воспитания правильной звуковой речи. У детей с ринолалией очень короткий неэкономный выход, расходующийся через рот и носовые ходы. Для 32 воспитания направленной ротовой воздушной струи используются следующие упражнения: вдох и выдох носом; вдох носом, выдох ртом; вдох ртом, выдох носом; вдох и выдох ртом. При систематическом выполнении этих упражнений ребенок начинает ощущать разницу в изменении фонации и учится правильно направлять выдыхаемый воздух. Это способствует также воспитанию правильных кинестетических ощущений движения мягкого нёба. При выполнении упражнений важно постоянно контролировать ребенка, так как ему трудно ощутить утечку воздуха через носовые ходы. Используются различные приемы контроля: приставляется к носовым ходам зеркало, ватка, полоска тонкой бумаги и т. п. Воспитанию правильной воздушной струи способствуют упражнения с дутьем на ватку, на полоску бумаги, на бумажные игрушки и т. п. Более трудным и не всегда оправданным упражнением является игра на детских духовых инструментах. Подобные упражнения необходимо чередовать с более легкими, так как они вызывают быстрое утомление. Одновременно осуществляется цикл упражнений, основная цель которых — нормализация речевой моторики. Повседневное их применение устраняет высокий подъем корня языка, недостаточную губную артикуляцию и увеличивает подвижность кончика языка. В связи с этим уменьшается чрезмерное участие корня языка и гортани в произношении звуков. Гимнастика для губ и щек. Надувание обеих щек одновременно. Надувание щек попеременно. Втягивание щек в ротовую полость между зубами. Сосательные движения — сомкнутые губы вытягиваются вперед хоботом, затем возвращаются в нормальное положение. Челюсти при этом сомкнуты. Оскал: губы сильно растягиваются в сторону, вверх, вниз, обнажая оба ряда зубов. «Хоботок», с последующим оскалом при сжатых челюстях. Оскал с раскрыванием и закрыванием рта, с последующим смыканием губ. Оскал при раскрытом рте, с последующим закрыванием губами обоих рядов зубов (п, б, м). Вытягивание губ широкой воронкой при раскрытых челюстях. Вытягивание губ узкой воронкой (имитация свиста). При широко раскрытых челюстях губы втягиваются внутрь рта, плотно прижимаясь к зубам. Поднимание плотно сжатых губ вверх и вниз при плотно сжатых челюстях. Поднимание верхней губы — обнажаются верхние зубы. Оттягивание вниз нижней губы — обнажаются нижние зубы. Имитация полоскания зубов (воздух сильно давит на губы). Вибрация губ. Движения губ хоботком влево-вправо. Вращательные движения губ хоботком. Сильное надувание щек (губами удерживается воздух в ротовой полости, увеличивается внутриротовое давление). Удерживание губами карандаша или резиновой трубочки. Гимнастика для языка. Высовывание языка лопатой, жалом. Поочередное высовывание языка распластанного и заостренного. Поворачивание сильно высунутого языка вправо-влево. Поднимание и опускание задней части языка — кончик языка упирается в нижнюю десну, а корень языка то поднимается вверх, то опускается вниз. Присасывание спинки языка к нёбу сначала при закрытых челюстях, а затем при открытых. Высунутый широкий язык смыкается с верхней губой, а затем втягивается в рот, касаясь спинкой верхних зубов и нёба и загибаясь кончиком вверх у мягкого нёба. Присасывание языка к верхним альвеолам с раскрыванием и закрыванием рта. Проталкивание языка между зубами, так что верхние резцы «скоблят» спинку языка. Круговое облизывание кончиком языка губ. Поднимание и опускание широко высунутого языка к верхней и нижней губам при раскрытом рте. Поочередное загибание кончика языка жалом к носу и подбородку, верхней и нижней губам, к верхним и нижним зубам, к твердому нёбу и дну ротовой полости. Кончик языка касается верхних и нижних резцов при широко открытом рте. Высунутый язык удерживать желобком, лодочкой, чашечкой. Язык в форме чашечки удерживать внутри рта. Закусывание зубами боковых краев языка. Упираясь боковыми краями языка в боковые верхние зубы, при оскале поднимать и опускать кончик языка, касаясь им верхних и нижних десен. При том же положении языка многократно барабанить кончиком языка по верхним альвеолам (т-т-т-т). Проделать движения одно за другим — язык жалом, чашечкой, вверх и т. д. Таким образом воспитываются движения, необходимые для правильного произнесения звуков Проводятся голосовые упражнения на гласных звуках. Гласные звуки а, о, у, э ставятся в первую очередь и затем регулярно (ежедневно) включаются в упражнения. Гласные звуки сначала артикулируются без голоса (беззвучно). Это особенно полезно для детей, у которых выражены компенсаторные дополнительные движения лица (втягивание у крыльев носа). Эти дети должны ежедневно заниматься перед зеркалом беззвучной артикуляцией гласных, а затем переходить к громкому произнесению. Постепенно увеличивается число повторений гласных на одном выдохе. Следующий этап — отрывистое четкое произнесение гласных по два и три звука в разной последовательности. Помимо артикуляционной тренировки, это развивает удерживание последовательности звуков и овладение слоговой структурой слова. Затем от детейтребуется произнесение гласных с небольшими паузами, во время которых должно сохраняться высокое положение мягкого нёба. Паузы постепенно увеличиваются от одной до трех секунд. Например: а-; а- -; а - - - и т. д. Длительное слитное произнесение гласных звуков: а--э--а--у--и и т.д. Воспитание правильного звукопроизношения проводится обычными коррекционными методами. Специфичным является постоянный контроль за направлением воздушной струи. В трудных случаях можно применять временное зажимание носовых ходов для более внятного и звучного произнесения звука. Специфическим также является порядок постановки звуков. Из согласных первым вырабатывается звук ф — глухой фрикативный звук, к произнесению которого легко перейти от упражнений, связанных с продуванием воздушной струи через рот. От ребенка требуется осуществление длительного правильного выдоха, во время которого верхние зубы касаются нижней губы, получается звук ф. Учащиеся упражняются в произнесении звука изолированно (ф—, ф—), в обратных слогах (аф, эф, иф), затем в прямых слогах (фа, фу, афа, афу). К артикуляции звука п учащиеся подготовлены упражнениями по надуванию щек, требующими хорошего нёбно-глоточного затвора. Далее дети должны произвести взрыв смычки губ для звука п. Если у них не получается, тогда логопед размыкает плотно сжатые губы ребенка, отодвигает нижнюю губу вниз. Достаточный взрыв может получиться только при отсутствии утечки воздуха через носовые ходы, поэтому в дальнейшем произнесение звука п может применяться для тренировочных упражнений по устранению назальности. При постановке звука т внимание ребенка главным образом фиксируется на правильности ротового выдоха, во время осуществления которого кончик языка прижимается к верхним зубам. Все элементы 33 артикуляции звуков должны быть подготовлены и автоматизированы заранее в артикуляционных упражнениях и автоматически включаются при наличии достаточно сильной воздушной ротовой струи. Звук к представляет определенную трудность для детей и не всегда получается по подражанию, несмотря на упражнения в покашливании. Поэтому может использоваться механический способ постановки от звука т. Логопедические занятия в дооперационный период предотвращают возникновение серьезных патологических изменений в функционировании органов речи. Одновременно подготавливается активность мягкого нёба; нормализуется положение корня языка; усиливается мышечная деятельность губ; вырабатывается направленный ротовой выдох. Тем самым создаются условия для более эффективных результатов операции и последующей коррекции. Рано начатое логопедическое воздействие уменьшает дегенеративные изменения мышц глотки (И. И. Ермакова, 1984). После операции (через 15—20 дней) многие специальные упражнения повторяются. Основная их цель в этом периоде — развитие эластичности и подвижности смыкания. В значительном числе случаев возникает необходимость «растягивания» мягкого нёба, так как оно может в послеоперационный период уменьшиться в длину за счет рубцевания. Для растяжения свежих рубцов применяется прием, имитирующий проглатывание. Одновременно проводится и массаж. В послеоперационный период необходимо развить подвижность мягкого нёба, устранить неправильный уклад органов артикуляции и подготовить произношение всех звуков без назального оттенка. Дети с ринолалией, посещающие специальный детский сад, под руководством логопеда овладевают правильным произношением звуков. Занятия проводятся как в группе, так и индивидуально. На индивидуальных занятиях применяются специальные упражнения, направленные на устранение специфических для этой аномалии дефектов. При составлении индивидуального плана логопед должен придерживаться следующих направлений: нормализация звуковой стороны речи и устранение лексико-грамматического недоразвития. Включается ряд специальных разделов: Звуки, подлежащие постановке, коррекции, уточнению или дифференциации. Обращается внимание на нарушение собственно артикуляции звуков и на степень назализации при их произнесении. II. Ритмико-слоговая структура. Вычленяются трудности произношения звуков в сложных позициях (типа ССГ), а также в многосложных словах и в конце фразы. III. Фонематическое восприятие и состояние слухового контроля за собственной речью. В первом периоде обучения в детском саду на индивидуальных занятиях проводится уточнение произношения гласных звуков а, э, о, у, ы и согласных п, п; ф, ф; в, в; т, т; постановка и первоначальное закрепление звуков: к, к; х, х; с, с; г, г; л, л; б, б. Во втором периоде озвучиваются звуки: и; д, д; з, з; ш; р. В третьем периоде отрабатываются звук ж, аффрикаты и продолжается работа над уточнением артикуляции пройденных ранее звуков. Одновременно ведется интенсивная работа над устранением назального оттенка. Большое место отводится дифференциации ротовых и носовых звуков: м — п; м — п; н — д; н — т; м — б; м — б. В школе для детей с тяжелыми нарушениями речи специфические дефекты устраняются на индивидуальных логопедических занятиях. В процессе коррекционной работы над нормализацией фонетической стороны речи необходимо контролировать эффективность логопедических упражнений. Предложенные Л. И. Вансовской критерии дают возможность более четко расчленить комплексные нарушения речи при ринолалии и оценить коррекционное воздействие по двум аспектам — устранение назализации и дефектов артикуляции. Установлены следующие оценки речи: 1. Нормальная и близкая к норме, т. е. сформировано звукопроизношение и устранена назализация. 2. Значительное улучшение речи — сформировано звукопроизношение, имеется умеренная назализация. 3. Улучшение речи — сформирована артикуляция не всех звуков, имеется умеренная назализация. 4. Без улучшения — не сформирована артикуляция звуков, сохраняется гиперназализация. На результативность коррекционного воздействия большое влияние оказывает активное участие родителей в воспитании нормальной речи у детей с расщелиной. Среди некоторых факторов, оказывающих влияние на результаты коррекции (возраст, в котором сделана операция, ее качество; возраст, в котором началось логопедическое обучение; продолжительность обучения), выделяется и фактор сотрудничества с семьей ребенка. Логопед инструктирует родителей об используемых приемах коррекции и значительную часть хорошо отработанных упражнений рекомендует для систематического применения в домашних условиях. 40. Клинико-психологическая характеристика детей с дизартрией. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ДИЗАРТРИЕЙ Дети с дизартрией по своей клинико-психологической характеристике представляют крайне неоднородную группу. При этом нет взаимосвязи между тяжестью дефекта и выраженностью психопатологических отклонений. Дизартрия, и в том числе наиболее тяжелые ее формы, могут наблюдаться у детей с сохранным интеллектом, а легкие «стертые» проявления могут быть как у детей с сохранным интеллектом, так и у детей с олигофренией. Дети с дизартрией по клинико-психологической характеристике могут быть условно разделены на несколько групп в зависимости от их общего психофизического развития: • дизартрия у детей с нормальным психофизическим развитием; • дизартрия у детей с церебральным параличом (клинико-психологическая характеристика этих детей описана в рамках детского церебрального паралича многими авторами: Е. М. Мастюкова, 1973, 1976; М. В. Ипполитова и Е. М. Мастюкова, 1975; Н. В. Симонова, 1967, и др.); • дизартрия у детей с олигофренией (клинико-психологическая характеристика соответствует детям с олигофренией: Г. Е. Сухарева, 1965; М. С. Певзнер, 1966); • дизартрия у детей с гидроцефалией (клинико-психологическая характеристика соответствует детям с гидроцефалией: М. С. Певзнер, 1973; М. С. Певзнер, Л. И. Ростягайлова, Е. М. Мастюкова, 1983); • дизартрия у детей с задержкой психического развития (М. С. Певзнер, 1972; К. С. Лебединская, 1982; В. И. Лубовский, 1972, и др.); • дизартрия у детей с минимальной мозговой дисфункцией. Эта форма дизартрии встречается наиболее часто среди детей специальных дошкольных и школьных учреждений. У них наряду с недостаточностью звукопроизносительной стороны речи наблюдаются обычно нерезко выраженные нарушения внимания, памяти, интеллектуальной деятельности, эмоционально-волевой сферы, легкие двигательные расстройства и замедленное формирование ряда высших корковых функций. Двигательные нарушения обычно проявляются в более поздних сроках формирования двигательных функций, особенно таких, как развитие возможности самостоятельно садиться, ползать с попеременным одновременным выносом вперед руки и противоположной ноги и с легким поворотом головы и глаз в сторону вперед вынесенной руки, ходить, захватывать предметы кончиками пальцев и манипулировать с ними. Эмоционально-волевые нарушения проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости и истощаемости нервной системы. На первом году жизни такие дети беспокойны, много плачут, требуют к себе постоянного внимания. У них отмечаются нарушения сна, аппетита, предрасположенность к срыгиванию и рвотам, диатезу, желудочно-кишечным расстройствам. Они плохо приспосабливаются к изменяющимся метеорологическим условиям. В дошкольном и школьном возрасте они двигательно беспокойны, склонны к раздражительности, колебаниям настроения, суетливости, часто проявляют грубость, непослушание. Двигательное беспокойство усиливается при утомлении, некоторые склонны к реакциям истероидного типа: бросаются на пол и кричат, добиваясь желаемого. Другие пугливы, заторможены в новой обстановке, избегают трудностей, плохо приспосабливаются к изменению обстановки. Несмотря на то, что у детей не наблюдаются выраженные параличи и парезы, моторика их отличается общей неловкостью, недостаточной координированностью, они неловки в навыках самообслуживания, отстают от сверстников по ловкости и точности движений, у них с задержкой развивается готовность руки к письму, поэтому долго не проявляется интерес к рисованию и другим видам ручной деятельности, в школьном возрасте отмечается плохой почерк. Выражены нарушения интеллектуальной деятельности в виде низкой умственной работоспособности, Для многих детей характерно замедленное формирование пространственновременных представлений, оптико-пространственного гнозиса, фонематического анализа, конструктивного праксиса. Клинико-психические особенности этих детей описаны в литературе (Е. М. Мастюкова, 1977; Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1978; Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1980, 1985). нарушений памяти, внимания. 41. Стертая форма дизартрии. Дизартрия, стёртые формы Стёртые формы дизартрии проявляются не ярко клинически выраженной симптоматикой органического поражения ЦНС и всем свойственным дизартрии симптомо-комплексом. Признаки: Специфические артикуляционные нарушения; Тремор языка, кончика языка; Ассиметрия языка при высовывании; Легкое загибание кончика языка; Движение языка затруднены; Синкинезии: пальцы рук и движения языка; при движении нижней челюсти – язык кверху; Артикуляционные движения могут быть сохранны, но имеют замедленный темп; Звукопроизношение может быть разным, но отличается большой стойкостью; Отмечается трудность не в постановке звуков, а в автоматизации. + что-нибудь из учебника 42. Дифференциальная диагностика стертых форм дизартрии и сложной дислалии. Дифференциальная диагностика стертых форм дизартрии и сложной дислалии И.Б. Карелина В логопедической практике часто встречаются легкие (стертые) формы псевдобульбарной дизартрии, которые могут ошибочно смешиваться с дислалиями, однако в процессе коррекции они заявляют о себе особыми трудностями преодоления. 34 Вопрос о формах нарушения произношения, при которых необходимы длительные занятия, хотя само нарушение считается легким, впервые был поставлен Г. Гуцманом. Он отметил общую характеристику всех расстрой – «смытость», стертость артикуляции. М.Б Эйдинова и Е.Н. Правдина-Винарская описывают аналогичные случаи и объясняют нарушения артикуляционного аппарата недостаточной иннервацией, следовательно, рассматривают их как дизартрические. Стертые формы дизартрии выделяет О.В. Правдина, Л.В. Мелехова, анализируя случаи «сложной дислалии», обращает внимание на разные проявления дислалии и выделяет функциональную, механическую и органическую (церебральную) формы. Автор обращает внимание на то, что в случае органической дислалии отмечается недостаточная подвижность отдельных мышечных групп речевого аппарата (губ, языка, мягкого неба), общая слабость всего периферического речевого аппарата вследствие поражения тех или иных отделов нервной системы. М.Е. Хватцев отмечает, что к косноязычию относятся отсутствие, искажения, замещения, пропуски отдельных звуков, слогов, недоговаривание, гнусавое или невнятное, смазанное произношение их, а также исажения, вызванные недочетами регулирования дыхания в процессе произношения. Наблюдаются случаи, когда речь косноязычного ребенка настолько отягощена разными неправильностями, что становится совершенно непонятной даже для родителей. Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова выделяют менее выраженные формы дизартрии, которые могут наблюдаться у детей, не имеющих явных двигательных расстройств, перенесших однако, легкую асфиксию, родовую травму, другие Нерезко выраженные неблагоприятные воздействия во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие (стертые) формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции. Обобщив выводы этих авторов, отметим, что стертая дизартрия по своим проявлениям очень близка к сложной дислалии. При обеих формах речевой патологии чаще страдают отдельные группы звуков (сонорные, шипящие, свистящие). Остальные при изолированном произнесении звучат четка, но в спонтанной речи отмечается смазанность, назализация, палатализация, ускоренный или, наоборот, замедленный темп речи, дети часто говорят конец фразы на вдохе, им не хватает выдоха на полную фразу. Голос у детей слабый, тихий, хриплый. Нарушение звукопроизношения у таких детей может сочетаться с различными уровнями речевого недоразвития. В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом, нейролингвистическом и психопедагогическом направлениях. Наиболее подробно описана дизартрия у детей с церебральным параличом (М.Б. Эйдинова, Е.М. Мастюкова, 1969, 1971, 1979, 1983; И.И. Панченко. 1979; Л.А. Давидова, 1975 и др.). В зарубежной литературе проблема представлена в работах C. Bohme, 1968; M. Clemen, T.E. Twitchell, 1959; R.D. Neilson, N.D. Dwer, 1984. Обзор данных литературы свидетельствует о том, что стертые формы псевдобульбарной дизартрии остаются недостаточно изученными, недостаточно освещен вопрос дифференциальной диагностики стертых форм дизартрии и сложной дислалии, не разработан системный подход к коррекции данного речевого нарушения. Чтобы отграничить стертые формы дизартрии от сложной дислалии, необходимо комплексное медикопедагогическое исследование: анализ медико-педагогической документации, изучение анамнестических данных. Необходимо начинать с тщательного изучения анамнестических данных, начиная с периода внутриутробного развития. Следует выяснить, наблюдались ли у матери во время беременности токсикоз, психотравмы, артериальная гипертония, респираторные заболевания, нефропатия, травмы: обратить внимание на то, как протекали роды (в срок, затяжные или быстрые) и какую оценку по Апгар получил новорожденный. Данная оценка характеризует рефлексы новорожденного сразу после рождения и через 5 минут жизни. Нормальной считается оценка по Апгар в 9 – 10 баллов. Если оценка немного снижена и соответствует 7 – 8 баллам, то это говорит о легкой асфиксии плода или резидуальной энцефалопатии, что в дальнейшем приводит к минимальной мозговой дисфункции и церебрастеническому синдрому. Раннее развитие детей со стертой формой дизартрии обычно бывает благополучным: они вовремя начинают держать голову, сидеть, ползать. Но несколько задерживаются более сложные локомоторные функции: ходить многие начинают с с 1 г. 2 мес., позднее у жтих детей наблюдается моторная неловкость: дети быстро устают во время ходьбы, не умеют прыгать, бегать, держать ложку в руке. Родители отмечают, что в раннем возрасте при кормлении (акт сосания) у детей часто возникало поперхивание или срыгивание, в более старшем возрасте дети предпочитали есть жидкую пищу, густую медленно жевали, долго держали за щекой. Речевое развитие в раннем возрасте было благополучным. Гуление и лепет появлялись своевременно, но затем лепет исчезал и дети некоторое время молчали. Затем речь детей развивалась с задержкой. Слова, неясно произносимые, появлялись в возрасте 1,5 – 2 лет, в 2 – 3 года дети пользовались фразовой речью, однако она была непонятно для окружающих. К 4 – 5 годам некоторые звуки спонтанно корригировались, речь становилась несколько яснее, но в целом оставалась фонетически несформированной. У некоторых детей наблюдалось общее недоразвитие речи. Нами было обследовано 25 детей со стертыми формами дизартрии. Результаты комплексного медикопедагогического исследования показали соответствие физического развития детей их возрасту, достаточную контактность при обследовании. При неврологическом обследовании выявилась преимущественно односторонняя неврологическая микросимптоматика, у некоторых детей – легкое косоглазие. Наблюдались следующие симптомц: напряжение жевательных мышц ослаблено, рот приоткрыт, носогубные складки – одна или обе – в покое сглажены, оскаливание зубов недостаточно с одной стороны, язык напряжен, утолщен, движения его вперед и в стороны возможны, но удержание в заданном положении затруднено. Кончик языка недостаточно подвижен, изолированные движения выполняются неточно, при ускорении темпа движений язык становится напряженным и остается неподвижно лежать на дне ротовой полости. При передвижении кончика языка из угла в угол рта становится заметным нарастающее утомление мышц, движения теряют свою четкость, темп и координацию, повышается саливация. При проведении функциональной пробы можно выявить ограничение активных движений верхних и нижних конечностей, что указывает на преимущественно односторонние паретические явления в верхних и нижних конечностях. Сила в мышцах на стороне пареза ослаблена, тонус слегка повышен. В рефлекторной сфере сухожильные и периостальные рефлексы оживлены и вызываются с расширенной зоны на стороне пареза. Кожные рефлексы не стороне пареза снижены. Чувственная и координаторная сферы не нарушены. Проведенное исследование неврологического статуса выявило определенные отклонения со стороны нервной системы, проявляющиеся в форме Нерезко выраженного одностороннего или двухстороннего паретического синдрома. Паретические синдромы наблюдались в артикуляционной и общей мускулатуре. Обращала на себя внимание некоторая мозаичность симптомов лицевого, языкоглоточного и подъязычного нерва, определявшая особенности и разнообразие фонетических нарушений у детей. Так, в случаях преобладающего поражения лицевого и подъязычного нервов наблюдались расстройства артикуляции звуков, обусловленные неполноценной деятельностью губных мышц и мышц языка. В случаях преобладающего нарушения функции подъязычного нерва отмечалось отклонение кончика языка в сторону, ограничение подвижности кончика языка и средней его части. При подъеме кончика языка зазубно он быстро опускался на стороне пареза, обусловливая возникновение боковой струи воздуха. В случаях нарушения языкоглоточного нерва ведущим симптомом были расстройства фонации, назализация, искажение или отсутствие заднеязычных звуков. Из этого можно сделать вывод, что характер речевых расстройств находится в тесной зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата органов артикуляции. По проявлению неврологических симптомов детей с данной патологией речи можно разделить на три группы: дети с преобладанием левостороннего гемипареза и дети с легким двухсторонним парезом. Паретические явления в мышцах артикуляционного аппарата сочетаются с общемоторными расстройствами, указывая на заинтересованность всего пирамидного пути. По уровню развития речи детей со стертыми формами дизартрии можно разделить на две группы: дети со стертой формой псевдобульбарной дизартрии на фоне общего недоразвития речи II и III уровня и дети со 35 стертой формой псевдобульбарной дизартрии на фоне фонетико-фонематического недоразвития. приведем несколько выписок из истории болезни. + файл 422 43. Принципы логопедической работы при дизартрии. Коррекция звукопроизношения. Используется принцип индивидуального подхода. Способ постановки и коррекции звука выбирается индивидуально. При нарушениях произношения нескольких звуков важна последовательность в работе. В первую очередь для коррекции отбираются те фонемы, которые в определенных контекстах могут произноситься правильно, а также те, моторные координации которых наиболее просты. Или выбирается звук, наиболее легко поддающийся коррекции, например звук, который отраженно произносится правильно. Перед вызыванием и постановкой звуков важно добиваться их различения на слух. Моделируя ребенку тот или иной артикуляционный уклад, логопед стимулирует вызывание изолированного звука, затем его автоматизирует в слогах, словах и в контекстной речи. Необходима тренировка слухового восприятия, ребенок должен научиться слушать самого себя, улавливать разницу между своим произношением и нормализованным звуком. Существует несколько приемов постановки звуков при дизартрии. Наиболее распространенным является метод так называемой фонетической локализации, когда логопед языку и губам ребенка пассивно придает необходимую позицию для того или иного звука. Используются зонды, плоские пластинки для языка и целый ряд других приспособлений. Внимание ребенка привлекается к ощущению положений. Затем он выполняет движения самостоятельно при некоторой помощи логопеда и без нее. При работе над звукопроизношением опираются на знание артикуляционных укладов родного языка, анализ структуры нарушений звукопроизношения у каждого ребенка (кинетический анализ) и на специфические приемы постановки отдельных звуков. Основными методами работы являются: двигательно-кинестетический и слухо-зрительно-кинестетический. В процессе логопедической работы устанавливаются межанализаторные связи между движением артикуляционных мышц и их ощущением, между восприятием звука на слух, зрительным образом артикуляционного уклада данного звука и двигательным ощущением при его произнесении. Все методы коррекционной работы основаны на закономерностях развития фонетико-фонематической системы языка в норме. При формировании звукопроизносительных умений и навыков в различных ситуациях речевой коммуникации, предупреждении и преодолении вторичных нарушений речи логопед проводит работу по автоматизации и дифференциации звуков, формированию произносительных навыков в различных ситуациях общения. Звуки закрепляются в словах и предложениях. Для автоматизации используется прием одновременного проговаривания звука и изображения его символа — писание и говорение. Эти упражнения способствуют усилению звука, обогащению его моторным действием. Для детей, которые не могут писать, звук произносится одновременно с похлопыванием пальцами или постукиванием ногой. Затем новый звук закрепляется в различных слогах. Постепенно переходят от простых упражнений к более сложным, убыстряя темп упражнений. При работе над звукопроизношением важно выявить сохранные компенсаторные возможности ребенка (сохранные звуки, артикуляционные движения, специальные звукосочетания и слова, в которых дефектные звуки произносятся правильно). Работа строится с опорой на эти сохранные звенья. Коррекция звукопроизносительной стороны речи сочетается с работой над ее выразительностью. Работа проводится путем подражания. Ребенка учат ускорять и замедлять темп речи в зависимости от содержания высказывания, равномерно чередовать ударные и безударные слоги, выделять паузами или повышением голоса отдельные слова или группы слов. Содержание и методы работы видоизменяются в зависимости от характера и тяжести дизартрии, от общего уровня речевого развития. При сочетании дизартрии с речевым недоразвитием осуществляется комплексная программа логопедических занятий, включающая фонетическую работу, развитие фонематического слуха, работу над словарем, грамматическим строем, а также специальные мероприятия, направленные на предупреждение или коррекцию нарушений письменной речи. В других случаях проводится работа над звукопроизношением и уточнением фонематического слуха. Во всех случаях основной задачей логопедической работы при дизартрии является развитие и облегчение речевой коммуникации, а не только формирование правильного произнесения звуков. Используются приемы игровой терапии в сочетании с индивидуальной работой над артикуляцией, дыханием, фонацией и коррекцией звукопроизношения, а также над личностью ребенка в целом. Наиболее часто встречается псевдобульбарная дизартрия, при которой важное значение имеет применение дифференцированного массажа (расслабляющего и укрепляющего) с учетом состояния мышечного тонуса в отдельных мышцах артикуляционного аппарата, а также артикуляционной гимнастики. Логопедическая работа включает развитие речевого дыхания, интонационно-методической стороны речи, фонематического восприятия. Работа с лицами, страдающими дизартрией, проводится в различных типах логопедических учреждений: детских садах и школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, в школах для детей с нарушением опорнодвигательного аппарата (последствиями полиомиелита и церебральным параличом), в речевых отделениях психоневрологических больниц. При более легких (стертых) формах дизартрии работа проводится в поликлиниках, на логопедических пунктах общеобразовательных школ. При дизартрии требуется ранняя, длительная и систематическая логопедическая работа. Успех ее в значительной степени зависит от взаимосвязи в работе логопеда и врача-невропатолога или психоневролога, логопеда и родителей, а при явных двигательных нарушениях — логопеда и массажиста, специалиста по лечебной физкультуре. Важное значение имеет ранняя диагностика патологии и логопедическая работа с этими детьми в первые годы жизни. В нашей стране разработана система комплексных мероприятий по предупреждению дизартрии у детей с перинатальным поражением мозга. Эта система включает комплексную медико-педагогическую работу с детьми начиная с первых месяцев их жизни. Работа проводится в специальных неврологических стационарах для детей с перинатальной патологией. Для профилактики дизартрии имеют значение профилактические осмотры детей первых лет жизни с перинатальной патологией, а также детей группы риска, т. е. детей, не имеющих признаков поражения мозга, но у которых отмечалась патология со стороны нервной системы в первые месяцы жизни или которые родились в асфиксии, от патологически протекавшей беременности и т. д. Врач и логопед дают обоснованные рекомендации родителям по лечению, обучению, воспитанию детей, по развитию артикуляционной моторики. Выводы и проблемы Структура дефекта при дизартрии включает нарушение звукопроизносительной и просодической сторон речи, обусловленное органическим повреждением речедвигательных механизмов центральной нервной системы. Нарушения звукопроизношения при дизартрии зависят от тяжести и характера поражения. Основными клиническими признаками дизартрии являются: • нарушения мышечного тонуса в речевой мускулатуре; • ограниченная возможность произвольных артикуляционных движений из-за параличей и парезов мышц артикуляционного аппарата; • нарушения голосообразования и дыхания. Основными признаками псевдобульбарной дизартрии являются: повышение тонуса в артикуляционной мускулатуре, ограничение движений губ, языка, мягкого нёба, усиленное слюнотечение, нарушения дыхания и голоса. Дети плохо жуют, глотают, поперхиваются при еде. Речь смазанная, малопонятная, интонационно-невыразительная, монотонная, голос глухой, с носовым оттенком. Дизартрия нередко сочетается с недоразвитием других компонентов речевой системы (фонематического слуха, лексико-грамматической стороны речи). В зависимости от выраженности этих 36 проявлений для логопедической практики крайне важно выделить несколько групп детей с дизартрией: с фонетическими нарушениями; фонетико-фонематическим недоразвитием; общим недоразвитием речи (указывается уровень речевого развития). При чисто фонетических (антропофонических) нарушениях основной задачей является коррекция звукопроизношения. При сочетании дизартрии с речевым недоразвитием осуществляется комплексная система логопедического воздействия, включающая фонетическую работу, развитие фонематического слуха, работу над словарем, грамматическим строем, а также специальные мероприятия, направленные на предупреждение или коррекцию нарушений письменной речи. Важными проблемами современного изучения дизартрии являются: • нейролингвистическое изучение различных форм дизартрии с учетом локализации поражения мозга; • разработка приемов ранней неврологической и логопедической диагностики минимальных проявлений дизартрии у детей; • совершенствование методов логопедической работы в доречевом периоде и в первые годы жизни с детьми, имеющими перинатальное поражение мозга, и с детьми группы риска; • совершенствование методов логопедической работы с учетом формы дизартрии; • усиление взаимосвязи в работе невропатолога и логопеда • расширение аспекта психолингвистического изучения дизартрии с точки зрения процесса порождения речи и нарушения реализации двигательной программы за счет несформированности операций внешнего оформления высказывания. Изучение взаимосвязи голосовых, темпо-ритмических, артикуляционнофонетических и просодических расстройств с семантическими нарушениями при разных формах дизартрии повысит эффективность логопедического воздействия. 44. Логопедическое обследование детей, страдающих дизартрией. ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ДИЗАРТРИЕЙ, ВОПРОСЫ ДИАГНОЗА Обследование строится на общем системном подходе, разработанном в отечественной логопедии, с учетом специфики описанных выше речевых и неречевых нарушений, общего психоневрологического состояния ребенка и возраста. Чем меньше ребенок и чем ниже общий уровень его речевого развития, тем большее значение в диагностике имеет анализ неречевых нарушений. В настоящее время на основе оценки неречевых нарушений разработаны приемы ранней диагностики дизартрии. Наиболее частым первым проявлением дизартрии является наличие псевдобульбарного синдрома, первые признаки которого можно отметить уже у новорожденного. Это — слабость крика или его отсутствие (афония), нарушения сосания, глотания, отсутствие или слабость некоторых врожденных безусловных рефлексов (сосательного, поискового, хоботкового, ладонно-рото-головного). Крик у таких детей длительное время остается тихим, плохо модулированным, нередко с носовым оттенком, иногда в виде отдельных всхлипываний, которые производятся в момент вдоха. Дети плохо берут грудь, вяло сосут, при сосании захлебываются, синеют, иногда молоко вытекает из носа. В тяжелых случаях дети в первые дни жизни вообще не берут грудь, их кормят через зонд, отмечаются и нарушения глотания. Дыхание поверхностное, нередко учащенное и аритмичное. Эти нарушения сочетаются с асимметрией лица, подтеканием молока из одного угла рта, отвисанием нижней губы, что препятствует захвату соски или соска. По мере роста все больше выявляется недостаточная интонационная выразительность крика, голосовых реакций. Звуки гуления, лепета отличаются однообразием и появлением в более поздние сроки. Ребенок длительное время не может жевать, кусать, давится твердой пищей, не может пить из чашки. Врожденные безусловные рефлексы, которые были угнетены в период новорожденное™, проявляются в значительной степени, затрудняя развитие произвольной артикуляционной моторики. По мере роста ребенка в диагностике дизартрии все большее значение начинают приобретать речевые симптомы: стойкие дефекты произношения, недостаточность произвольных артикуляционных движений, голосовых реакций, неправильное положение языка в полости рта, его насильственные движения, нарушения голосообразования и речевого дыхания, задержанное развитие речи. Особую сложность представляет диагностика стертых или минимальных проявлений дизартрии. Основные критерии диагностики: • наличие слабо выраженных, но специфических артикуляционных нарушений в виде ограничения объема наиболее тонких и дифференцированных артикуляционных движений, в частности недостаточность загибания кончика языка вверх, а также асимметричное положение вытянутого вперед языка, его тремор и беспокойство в этом положении, изменения конфигурации; • наличие синкинезий (движение нижней челюсти при движении языка вверх, движений пальцев рук при движениях языка); • замедленный темп артикуляционных движений; • трудность удержания артикуляционной позы; • трудность в переключении артикуляционных движений; • стойкость нарушений звукопроизношения и трудность автоматизации поставленных звуков; • наличие просодических нарушений. В ряде случаев для диагностики минимальных проявлений дизартрии помогают функциональные пробы. Проба 1. Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии и одновременно следить глазами за перемещающимся в боковых направлениях предметом. Проба является положительной и свидетельствует о дизартрии, если в момент движений глаз отмечается некоторое отклонение языка в эту же сторону. Проба 2. Ребенка просят выполнять артикуляционные движения языком, положив при этом руки на его шею. При наиболее тонких дифференцированных движениях языка ощущается напряжение шейной мускулатуры, а иногда и видимое движение с закидыванием головы, что свидетельствует о дизартрии. Диагноз ставится совместно врачом и логопедом. Важно правильно описать речевые и неречевые проявления дизартрии, отметить особенности общего речевого развития, определить уровень речевого развития, а также дать качественную характеристику структуры дефекта, отметив, является ли у ребенка дефект только фонетическим или фонетико-фонематическим. В школьном возрасте отмечается влияние речедвигательного дефекта на письменную речь, наличие фонематической или артикуляционно-акустической дисграфии. В речевой карте ребенка с дизартрией, наряду с клиническим диагнозом, который ставит врач, отражая по возможности и форму дизартрии, необходимо логопедическое заключение, основанное на принципе системного подхода к анализу речевых нарушений. Например: 1. Псевдобульбарная дизартрия. Фонетический дефект. 2. Псевдобульбарная дизартрия. Фонетико-фонематическое недоразвитие. У школьника может быть такой вариант: Псевдобульбарная дизартрия. Фонетико-фонематическое недоразвитие. Артикуляторно-акустическая дисграфия. 3. Псевдобульбарная дизартрия. Общее недоразвитие речи (III уровень). При обследовании детей с дизартрией особое внимание обращается на состояние артикуляционной моторики в покое, при мимических и общих движениях, прежде всего артикуляционных. При этом отмечаются не только основные характеристики самих движений (их объем, темп, плавность переключения, истощаемость и т. д.), но и точность и соразмерность движений, состояние мышечного тонуса в речевой мускулатуре, наличие насильственных движений и оральных синкинезий. Состояние артикуляционной моторики соотносится с общими моторными возможностями ребенка, отмечаются даже незначительные двигательные расстройства. Для дифференциальной диагностики дизартрии и дислалии необходимо сопоставить произношение звуков в словах при назывании дошкольником картинок, школьником при дополнении слов и предложений, а также 37 при чтении отраженно вслед за логопедом в словах и изолированно в звуках и сопоставить эти данные с особенностями спонтанного произношения. Логопед определяет характер нарушений артикуляционных движений, приводящих к неправильному звукопроизношению. Наиболее частыми нарушениями при дизартрии являются: недостаточный подъем кончика языка, нарушенная скорость в образовании смычки, неправильные структуры, используемые в контакте, недостаточное напряжение, короткая продолжительность контакта, замедленное ослабление или выход из контакта, неправильное направление воздушного потока. Запись кинетического анализа Ошибки Кинетический фонетические анализ в — б недостаточное натяжение губ в — ч скольжение губ вместо скольжения языка б — м слабое сокращение мягкого нёба л. — ф слабое сокращение мышц губ Подобная оценка позволяет определить моторный механизм нарушенного звукопроизношения и обосновать дифференцированные приемы артикуляционной гимнастики и массажа. Нарушения звукопроизношения оцениваются в зависимости от характера коммуникационного материала, скорости произношения и ситуации общения. Они сопоставляются с особенностями фонематического восприятия и звукового анализа. Важно отметить, определяет ли ребенок нарушения звукопроизношения в чужой и в собственной речи, как он дифференцирует на слух нормально и дефектно произносимые им звуки (в словах, слогах и изолированно). Обследование лексико-грамматической стороны речи проводится общепринятыми в логопедии приемами. Логопедическое обследование позволяет выявить структуру и тяжесть фонетико-фонематического нарушения, сопоставив его с тяжестью поражения артикуляционной и общей моторики, а также общим психическим и речевым развитием ребенка. 45. История фонопедии. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ФОНОПЕДИИ Фонопедия развивается в тесном содружестве с фониатрией — медицинской наукой, разделом оториноларингологии, изучающей причины нарушений голоса и разрабатывающей методы их лечения. Голос издавна привлекал внимание специалистов. В «Каноне врачебных наук» выдающегося ученого средневековья Авиценны (980—1037) описаны заболевания и способы лечения голосового аппарата. В 1024 г. им написан специальный фонетический трактат, охватывающий многие проблемы голосообразования: причины возникновения звука и процессы его восприятия органом слуха, детальный анализ анатомии и физиологии голосоречевых органов, физиологические и акустические характеристики фонем. Особое значение в голосообразовании ученый придавал голосовым складкам, подчеркивая их активно регулирующую роль во время фонации. Он указал на взаимосвязь функций головного мозга и голосового аппарата. Развитие театрального искусства в XVI в. потребовало от актеров большой выносливости голосового аппарата. Голосовая патология проявлялась не только у актеров, но и у всех, кому по роду своей деятельности приходилось много говорить. По данным испанского фониатра J. Perello еще в 1600 г. медицинская литература называла дисфонию болезнью проповедников. Интерес к процессу голосообразования и появление профессиональных заболеваний выдвинули необходимость фундаментальных знаний анатомии и физиологии гортани, потребность усовершенствования голоса, устранения его дефектов. В 1855 г. певцом и вокальным педагогом Мануэлем Гарсиа был применен ларингоскоп (небольшое зеркало, укрепленное на стержне), давший возможность обозревать гортань живого человека (рис. 14, 15). С этого момента, можно считать, начала свое развитие фониатрия. Рис. 14. Нормальная гортань при дыхании Рис. 15. Нормальная гортань при фонации Основоположниками отечественного развития научных проблем в области физиологии и патологии голоса считаются Е. Н. Малютин, Ф. Ф. Заседателев, Л. Д. Работнов, И. И. Левидов, М. И. Фомичев, В. Г. Ермолаев. Ими разрабатывались научные основы постановки голоса, изучались причины и развитие расстройств голосового аппарата, типы дыхания и значение дыхательной системы для правильного голосообразования. И хотя исследования были направлены на изучение вокального голоса, они имели большое теоретическое и практическое значение для постановки и устранения дефектов речевого голоса. Среди применявшихся в разные годы методов восстановления хронических голосовых нарушений можно выделить несколько направлений: 1) механическое воздействие на гортань в виде сдавливания ее хрящей (Л. Б. Французов, 1949). Это вызывало боль, временное удушье. Больные реагировали на манипуляцию криком, и таким образом вызывался громкий голос; 2) введение в гортань различных раздражителей — механических или раздражающих веществ (В. В. Шестаков, 1952; С. К. Юрченко, 1953); 2) применение наркоза (С. М. Михелович, 1932; В. Я. Гапанович, 1960) ставило своей целью получение голоса в фазе возбуждения; 4) вибрационный массаж гортани (Е. Н. Малютин, 1924; К. Л. Гарри-Пшеничникова, 1938; М. И. Фомичев, И. П. Блескина, 1944) в сочетании с психотерапевтической беседой; 5) метод заглушения трещоткой Барани или корректофоном для выключения регуляции голоса по слуху (И. И. Левидов, М. И. Фомичев, А. Ф. Сысоева, 1947; И. Я. Деражне, 1950); 6) ортофонический метод (Е. М. Воронина, 1939; Н. Ф. Лебедева, 1952; А. Т. Рябченко, 1964; Г. Т. Бекбулатов, 1969). Все эти приемы используются и в современной практике, но самое широкое применение находит фонопедия. Различные авторы давали свои названия этому методу — фонический, ортофонический, фоническая ортопедия, голосовая гимнастика. Эти понятия подразумевают восстановление голоса специальными упражнениями голосового аппарата. Новейшие достижения в изучении механизмов голосообразования дали обоснование фонопедическим приемам, подтвердили их физиологичность и эффективность при восстановлении голоса. Методики восстановления голоса при различных его нарушениях описаны С. Л. Таптаповой (1962, 1977, 1984), Е. В. Лавровой (1975, 1977, 1984), О. С. Орловой (1978, 1981, 1985). Материалы экспериментальных исследований Н. И. Жинкина, М. С. Грачевой, В. П. Морозова, Л. Б. Дмитриева, С. Л. Таптаповой используются в практической работе логопеда. 38 39
