Фото АНКЕТА претендента для поступления в докторантуру философии Ph.D I. Персональная информация 1. Фамилия ____________________ Имя _________________ Отчество ____________________ 2. Год рождения _______________ Месяц ________________________ Число ______________ 3. Место рождения _________________________________________________________________ (село, район, город, область, страна) 4. Национальность_____________________ Гражданство ________________________________ 5. Семейное положение ________________ 6. Почтовый индекс ___________________ Домашний адрес _________________________________________________________________ 7. Телефонный код ___________________ Номер телефона _______________________________ 8. Почтовый индекс __________________ Контактный адрес ________________________________________________________________ (Дополнительный адрес, на который можно отправить информацию) 9. Телефонный код ____________________ Номер телефона ___________________ 10. Мобильный телефон _________________________________________________ 11. Электронный адрес __________________________________________________ 12. Дополнительный электронный адрес ___________________________________ 13. Данные удостоверения личности: Номер ____________________________ Кем выдан ___________________ Дата выдачи - срок действия _______________________________________ 14. Сведения о состоянии здоровья________________________________________ (Приложите медицинскую справку установленного образца) __________________________________________________________________________________ II. Образование 1. Название вуза, который Вы окончили __________________________________________________________________________________ Факультет_________________________________________________________________________ Специальность_____________________________________________________________________ Квалификация _____________________________________________________________________ 2. Год окончания вуза __________________________ 3. Средний балл приложения к диплому ___________ (Приложите копию диплома и приложения к диплому) 4. Ученая степень, ученое звание_____________________________________________________ (приложите копии дипломов) 5. Какие имеете научные труды и изобретения __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (Приложите перечень научных публикаций, тезисы статей, учебно-методический разработок, копии авторских свидетельств, грамот, дипломов и т.д.) 6. Какие дополнительные сведения, которые, по Вашему мнению, могут повлиять на принятие решения и Вашем участие в программе __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ III. Трудовая и профессиональная деятельность 1. Почтовый индекс ________________________________________________________________ Рабочий адрес ___________________________________________________________________ 2. Телефонный код ___________________ Номер телефона ______________________________ 3. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству) Месяц и год Вступления Ухода Место работы (учреждение, управление, отдел), должность Место нахождения (город, село, район) Я, ______________________________________________________________________________, подтверждаю, что вся информация, представленная мною в данной анкете, является полной и достоверной Подпись ________________________ Дата ___________________________