Анкета потенциального клиента 1. Ф.И.О._________________________________________________________________________

Анкета потенциального клиента.
1. Ф.И.О._________________________________________________________________________
2. Телефон для обратной связи______________________________________________________
3. Email__________________________________________________________________________
4. Ф.И.О. застрахованного лица_____________________________________________________
5. Дата рождения застрахованного лица______________________________________________
6. Стоимость недвижимости________________________________________________________
Медицинская декларация о состоянии здоровья Застрахованного лица.
Вопросы
Ответы
Застрахов
анное
лицо
1.Имеете ли Вы на данный момент группу инвалидности или признаки стойкой нетрудоспособности?
Да
Нет
2. Было ли у Вас диагностировано онкологическое заболевание?
Да
Нет
3. Состоите ли Вы на учете в психоневрологическом, наркологическом, противотуберкулезном, кожвенерологическом или иных
специализированных диспансерах, в центре профилактики и борьбы со СПИДом?
Да
Нет
4.Проходили Вы лечение, медицинское обследование врачом или были госпитализированы в связи с употреблением алкоголя?
Да
Нет
Лечились Вы или лечитесь от следующих заболеваний? Если да, укажите год возникновения заболевания, диагноз и степень заболевания,
диагноз и степень заболевания на данный момент:
А) высокое давление крови, инсульт, инфаркт или другие сердечнососудистые болезни, туберкулез, астма, пневмония и другие
заболевания легких?
Да
Нет
Б) болезни почек, мочевого пузыря или мочеполовой системы, гастрит, колит, язва желудка или другие нарушения
пищеварительной системы?
Да
Нет
В) диабет или любые болезни поджелудочной железы и печени, анемия, другие заболевания крови и лимфатической системы?
Да
Нет
Г) ревматизм, артрит, подагра и другие болезни костей и суставов, эпилепсия, потеря сознания или другие нервные или
психические заболевания?
Да
Нет
Д) заболевания, передающиеся половым путем, включая гепатиты, другие заболевания, не приведенные выше?
Да
Нет
6. Есть ли у Вас жалобы на здоровье, через которые Вы намерены обратиться к врачу? Если да, дайте объяснение:
Да
Нет
7.Если Вы перенесли любую хирургическую операцию, несчастный случай, имеете инвалидность или повреждение?
Да
Нет
8. (Для женщин) Вы на данный момент беременны? Если да, укажите срок:_____ и опишите ход
беременности____________________________________ Есть ли у Вас заболевания молочных желез, гинекологические болезни?
Да
Нет
9. Имеет или имел кто-то из ваших ближайших родственников высокое давление крови, сахарный диабет, заболевания сердца,
психические болезни, опухоли? Если да укажите кто и диагноз, в каком возрасте
заболел:____________________________________________________________________________________________________
Да
Нет
10.Есть ли врач или поликлиника, куда Вы постоянно обращаетесь в случае необходимости в медицинских услугах? Если да,
укажите Ф.И.О. / Название, адрес и телефон______________________________________________________________________
Да
Нет
11. Рост (см)/Вес (кг)______________________________________________________________
Да
Нет
12. Артериальное давление (мм рт.ст.)_____________________________________________________
Да
Нет
13. Курите ли Вы? Если да, то сколько сигарет в день / неделя ? Как давно? _____ Если Вы бросили курить, укажите, как
давно_______ и причину___________________________________________________________________________________
Да
Нет
Да
Нет
15. Занимаетесь ли Вы спортом? Если да, то каким?_______________________________________ С какой
регулярностью?_____________________________________________________________Профессионально / Оздоровительно
Да
Нет
16. Занимаетесь ли Вы или планируете заниматься альпинизмом, авто- мотоспортом, конным, парашютным спортом, подводным
плаванием, нырянием, полеты, боевыми единоборствами, стрельбой или другими экстремальными видами спорта? Если да, то
каким?________ С какой регулярностью______________профессионально
да / нет
Да
Нет
17. Было когда-либо отклонено/отложено Ваше заявление на страхование, принята на особых условиях? Если да, укажите, какой
страховой компанией и по какой причине?_________________________________________________________________________
Да
Нет
18. Имеете ли Вы ил имели действующий договор страхования жизни, подавали заявление на его заключение? Если да, укажите
когда, страховую компанию, размер страховой суммы, срок действия договора страхования:_______________________________
Да
Нет
14. Как часто Вы потребляете алкогольные напитки? Укажите количество / вид( крепкие напитки, вино, пиво), в день / в неделю