Опросник для физических лиц

ООО «банк Раунд»
121609, г. Москва, Рублевское ш., д. 28
+7 (495) 980-1924
info@round.ru
ОПРОСНИК по выявлению иностранных налогоплательщиков (физические лица)
1.
Реквизиты физического лица
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Дата рождения
Серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность
Кем выдан документ
Адрес местонахождения (регистрации)
2.
Дополнительные информационные сведения о физическом лице
Укажите место рождения (страну)
Укажите все страны, гражданином которых Вы являетесь
(если
имеете
гражданство
США,
необходимо
предоставить форму W-9\W-8BEN1)
Имеете ли разрешение на постоянное пребывание в США
(карточка постоянного жителя (форма I-551 (Green Card))
Если Вы указали страну рождения – США, то
отказывались ли Вы от гражданства США или есть ли у
вас иные основания отсутствия гражданства США?
Сведения о наличии статуса налогового резидента
иностранного государства (согласно требованиям
законодательства страны налогового резиденства)
(укажите все страны и номер ИНН (при наличии))
Имеете ли Вы регистрацию, почтовый (в том числе
электронный), фактический, абонентский (в том числе
«до востребования») адрес и/или телефонный номер в
США (код: +1)
Осуществляете ли Вы постоянные платежи со счетов за
пределами США/на счета в США
Имеете ли Вы доверенное лицо с регистрацией по адресу
в США (в том числе адрес постоянного проживания,
почтовый адрес, адрес «до востребования»)
Находились ли Вы на территории США не менее 31 дня в
течение текущего календарного года и не менее 183 дней
в течение 3 лет, включая текущий год и два
непосредственно предшествующих года
да
нет
да
нет
не применимо (указывается, если Вы указали «Место
рождения» - не США)
США (укажите «ITIN» - (Individual Taxpayer Identification
Number) - Индивидуальный идентификационный номер
налогоплательщика США:___________________________)
другая страна (укажите какая(ие))______________________,
и укажите ИНН__________________________________________
нет
да
нет
да
нет
да
нет
да
нет
3. Если Вы являетесь иностранным налогоплательщиком и (или) налоговым резидентом США, просим Вас
подтвердить согласие (заполните информацию в п.3.1. ниже по тексту) на передачу информации иностранному
налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на
удержание иностранных налогов и сборов (далее - Согласие). В случае отказа предоставить Согласие, Банк оставляет за
собой право принять решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в пользу или по поручению клиента
по договору, предусматривающему оказание финансовых услуг, и (или) в случаях, предусмотренных Федеральным
законом, расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг.
Я
(ФИО),
___________________________________________________________________________________иностранный налогоплательщик настоящим
Даю \
Не даю (нужное отметить
) свое безоговорочное и безусловное
СОГЛАСИЕ на передачу информации обо мне в иностранный налоговый орган. Настоящее согласие является одновременно
согласием на передачу такой информации в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной
власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных
преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по
контролю и надзору в области налогов и сборов.
Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.
«___» ____________________ 20___г.
__________________________/____________________/
(подпись)
1
Формы указанных документов, также размещены на сайте Банка (http://fbank.ru/about/).