Типовые задания (дифференцированный зачет) для оценки ПП

Типовые задания (дифференцированный зачет) для оценки ПП по ПМ 01 Диагностическая
деятельность
Дифференцированный зачет по производственной практике проводится в последний день
производственной практики на базах ЛПУ/оснащенных кабинетах колледжа.
К дифференцированному зачету допускаются обучающиеся, выполнившие в полном объеме
программу производственной практики и представившие полный пакет отчетных документов.
Дифференцированный зачет включает в себя защиту истории болезни (Схемы истории болезни –
Приложение 4)
Проверяемые результаты обучения:
ПО 1, ПО 2, ПО 3, У 1, У 3, У 5, У 6, ПК 1.1., ПК 1.2., ПК 1.3., ПК 1.7., ОК 1, ОК 2, ОК 3, ОК 4, ОК
5, ОК 6, ОК 7
Критерии оценки заполненной истории болезни.
Оценка заполненной истории болезни осуществляется с помощью устного ответа по защите
истории болезни каждым студентом.
Результаты заносятся в ведомость с указанием Ф.И.О. аттестуемого, номера группы, оценки по 5балльной системе оценивания:
 5 «отлично» - комплексная оценка предложенной ситуации. Правильно и грамотно заполнена
паспортная часть истории болезни.
- Сбор и анализ информации о состоянии пациента (жалобы пациента, подробное написание
истории заболевания).
- Правильный опрос истории жизни (описание условий труда, перенесённых заболеваний, травм.
Аллергический статус, непереносимость лекарств).
- Проведение объективного обследования в соответствии с общими правилами (общий осмотр,
обследование пациента по системам, правильная интерпретация полученных данных).
- Студент правильно проводил обследование пациента с применением специальных приёмов и
методик.
- Грамотное описание локального статуса.
- Правильное применение дополнительных методов обследования и исследования пациента.
- История болезни заполнена грамотно и аккуратно.
 4 «хорошо» - комплексная оценка предложенной ситуации:
- Допущены незначительные неточности при сборе анамнеза заболевания, жизни.
- Допущены незначительные нарушения при объективном обследовании пациента.
- Студент правильно интерпретировал полученные знания.
- Студент правильно применял специальные приёмы и методики при обследовании пациента.
- Правильное применение дополнительных методов обследования и исследования пациентов.
- История болезни заполнена грамотно и аккуратно.
 3 «удовлетворительно» - затруднение с комплексной оценкой предложенной ситуации:
- Допущены упущения при опросе пациента об истории заболевания и при опросе истории
жизни.
- Непоследовательно проводился общий осмотр пациента и обследование его согласно общих
правил.
- Допускал неточности при применении специальных приёмов и методик обследования
пациентов.
- Правильное применение дополнительных методов обследования и исследования.
- История болезни заполнена грамотно и аккуратно.
 2 «неудовлетворительно» - неверная оценка ситуации:
- Неправильно и не в полном объёме проведён сбор анамнеза заболевания и жизни пациента.
- Упущены такие разделы, как аллергический статус и непереносимость лекарств.
- При проведении общего осмотра и обследования пациент по системам допускались грубые
нарушения и незнание специальных приёмов и методик.
- Неполностью указаны в истории болезни дополнительные методы обследования и
исследования.
- История болезни заполнена небрежно.
Литература для студента при подготовке к дифференцированному зачету по производственной
практике
Основные источники:
1. Акушерство и гинекология / И.К.Славянова, 4-е изд, Ростов н/Д : Феникс, 2010
2. Бородулин Б.Е. Фтизиатрия: Учебник для студ. сред.проф. учеб. заведений / Б.Е. Бородулин,
Е.А.Бородулина. – М.: Издательский центр «Академия», 2009. – 240 с.
3. Егоров Е.А., Епифанова Л.М. Глазные болезни: Учебник для медицинских колледжей и училищ. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 160 с.
4. Журавлева Т.П. Основы гериатрии: Учеб.пособие.- изд. 2-е, испр. и доп. - М.: ФОРУМ: ИНФРА-М,
2012. – 288 с.
5. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Педиатрия с детскими инфекциями: Учебник для студентов
учреждений среднего профессионального образования. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
6. Зубахина Т.В. Психические болезни с курсом наркологии: учеб.пособие для студ. мед. колледжей и
училищ / под общ. ред. Б.В.Кабарухина. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 510 с.
7. Зудин Б.И., Кочергин Н.Г., Зудин А.Б. Кожные и венерические болезни: Учебник для медицинских
училищ и колледжей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 288 с.: ил.
8. Котельников Г.П. Травматология: Учеб.пособие для студ. сред. проф. учеб. заведений /
Г.П.Котельников, В.Ф. Мирошниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 288 с.
9. Макеева И.М., Сохов С.Т., Алимова М. Я. «Болезни зубов и полости рта. Учебник» Издательство:
"ГЭОТАР-Медиа" (2014)
10. Малов В.А. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии: учеб.для студ.
учреждений сред. проф. образования / В.А. Малов, Е.Я Малова. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.:
Издательский центр « Академия», 2010. – 416 с.
11. Овчинников Ю.М. Болезни уха, горла и носа: Учебник для СПО. – Изд. 4-е, стер. - М.: Издательский
центр «Академия», 2012.– 208 с.
12. Онкология. Учебник для ССУЗОВ, Издательство: Гэотар-Медиа
13. Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 367с. с. (Среднее
профессиональное образование).
14. Пальчун В.Т.
Болезни уха горла и носа Учебник ГЭОТАР-Медиа
15. Педиатрия с детскими инфекциями / Н.Г.Соколова, В.Д. Тульчинская, Ростов н/Д: Феникс, 2012, 9-е
издание.
16. Рубан Э.Д. Хирургия: учебник. - Изд. 6-е. - Феникс, 2014
17. Спринц А.М. Нервные болезни: учебник для медицинских училищ и колледжей. – СПб.: СпецЛит,
2011.- 431с.: ил.
18. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. – Изд. 10-е,
доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652, [1] с.: ил. – (Среднее профессиональное образование).
19. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.Федюкович. Изд. 7-е, доп. и перераб. – Ростов
н/Д: Феникс, 2011. – 573 с. (Среднее профессиональное образование).
20. Шишкин А. Пропедевтика клинических дисциплин. – Изд. 2-е, прераб. и доп. - М.: Академия, 2012
(Серия СПО).
Дополнительные источники:
1. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред.
Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-208 с.
2. Баранова, А.А. Детские болезни: учебник студентов мед.вузов + СD / А.А. Баранова.-М.: ГЭОТАР
МЕДИА, 2009.-1008 с.
3. Вельшер, Л.З. Матякин, Е.Г. Дудицкая, Т.К.Онкология[Текст]: учебник для студентов мед.вузов/ Л.З.
Вельшер, Е.Г. Матякин, Т.К.Дудицкая.- М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-512 с.
4. Геппе, Н.А.Педиатрия: учебник для студентов мед.вузов + CD/Н.А. Геппе.-М.: ГЭОТАР МЕДИА,
2009.-352 с.
5. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней [Текст]: учебник / А.Л Гребенев.- М.: Медицина,
2005.-592 с.
6. Гуськова, Н.А., Солодейникова, М.В. Акушерство [Текст]: учебник для средних мед.учебных
заведений. / Н.А. Гуськовой, М.В. Солодейникова.– СПб.: СпецЛит, 2006.-205 с.
7. Инфекционные болезни и эпидемиология[Текст]: учебник для студентов мед.вузов /В.И.Покровский,
С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К . Данилкин.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-832 с.
2
8. Комаров, Ф.И. Руководство для врачей. Диагностика и лечение внутренних болезней [Текст] : в 3-х
томах / Ф.И. Комаров.- М.: Медицина, 2006.-304 с.
9. Кровотечения при беременности, в родах и раннем послеродовом периоде [Текст]: учебное пособие /
Н.А.Егорова, А.Ф. Добротина, О.И.Гусева и др.– Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской
государственной медицинской академии, 2006.400 с.
10. Линева, О.И. Акушерство [Текст]: учеб. для студ. сред. проф. учеб. заведений /О.И.Линева,
О.В.Сивочалова, Л.В.Гаврилова. – М.: Академия, 2006.-289 с.
11. Лопаткин ,Н.А.Урология[Текст]: учебник для студентов мед.вузов / Н.А. Лопаткин .-М.: ГЭОТАР
МЕДИА, 2010. - 520 с.
12. Никифоров, А. С. Нервные болезни: учебное пособие для студентов мед.вузов / А. С. Никифоров.-М.:
НГМА, 2010.- 832 с.
13. Перельман, М.И. Фтизиатрия [Текст]: учебник для студентов мед.вузов / М.И Перельман.-М
.:ГЭОТАР МЕДИА, 2010 .-234 с.
14. Петров, С.В.Общая хирургия: учебник для студентов мед.вузов + СD / С.В. Петров.-М.: ГЭОТАР
МЕДИА,2009. -768 с.
15. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие для студентов мед.вузов /
под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА. 2008.-400 с.
16. Савельева, Г.М. Бреусенко, В.Г.Гинекология[Текст]: учебник для студентов мед.вузов /Г.М.
Савельева, В.Г. Бреусенко. -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2008. -432 с.
17. Скрипкин, Ю.К., Кубанова, А.А., Акимов, В.Г.Кожные и венерические болезни[Текст]: учебник для
студентов мед.вузов / Ю.К . -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -544 с.
18. Хирургические болезни: учебник для студентов мед.вузов + CD / под ред. А.Ф. Черноусова. –М.:
ГЭОТАР МЕДИА,2010. -664 с.
19. Цыганков, Б.Д., Овсянников, С.А. Психиатрия[Текст]: учебник для студентов мед.вузов / Б.Д.
Цыганков, С.А.Овсянников.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -384 с.
3
Приложение 1
Самоанализ работы студента при прохождении
производственной практики
Ф.И.О.
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Курс
группа
ПМ. 01 Диагностическая деятельность
Сроки прохождения практики
Место прохождения практики
После прохождения производственной практики:
я умею делать отлично
я умею делать хорошо
я знаю
я не знаю
Подпись студента__________________
4
Приложение 2
Квалификационная характеристика
на студента Шуйского медицинского колледжа при прохождении
производственной практики
Ф.И.О.
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Курс
группа
ПМ. 01 Диагностическая деятельность
Сроки прохождения практики
Место прохождения практики
Характеристика выполненных работ
Замечания
Результат освоения производственной практики
Подпись старшей медицинской сестры________________
5
Приложение 3
ОТЧЕТ ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ
(практика по профилю специальности)
Студента (тки) __________________________________________________________________________
(ФИО)
Группы _________________ Специальности 31.02.01 Лечебное дело
Проходившего (шей) производственную практику с ____________ по ___________ 201____ г.
На базе ЛПУ: ____________________________________________________________________________
ПМ.01 Диагностическая деятельность
За время прохождения производственной практики мной выполнены следующие объемы работ:
А. Цифровой отчет
№ п/п
Перечень манипуляций
Количество
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Б. Текстовой отчет
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Руководитель практики от ОГБПОУ ШМК ______________________________
Руководитель практики от ЛПУ: ________________________________________
6
Приложение 4
Аттестационный лист производственной практики
Ф. И. О. ________________________________________________________________________
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Курс__________________ группа___________________________________________________
ПМ 01. Диагностическая деятельность
Сроки прохождения практики ______________________________________________________
Место прохождения практики ______________________________________________________
Характеристика выполненных работ ________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Замечания_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Результат освоения производственной практики ______________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Подпись методического руководителя _______________________________________________
Подпись непосредственного руководителя __________________________________________
7
Приложение 5
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (ТЕРАПИЯ)
Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество пациента
2. Возраст
3. Место работы
4. Занимаемая должность
5. Домашний адрес
6. Дата поступления в больницу
РАССПРОС ПАЦИЕНТА (interrogatio)
I. ЖАЛОБА ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ
Для их выяснения больному задается вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы
жалуетесь?».
Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома)
болезни. Вначале указываются главные (ведущие), а затем общие жалобы. При наличии лихорадки
она ставится на первое место.
(памятка по семиотике жалоб по системам)
А. Система дыхания
1. Кашель (tussis):
а) постоянный, периодический, приступообразный;
б) время и условия появления;
в) характер кашля (сухой или с мокротой);
2. Мокрота (sputum):
а) количество за сутки и время наибольшего отхождения;
б) консистенция;
в) характер;
г) запах;
д) количество слоев, их характеристика;
3. Кровохарканье (haemoptoё):
а) количество (прожилки или чистая кровь);
б) цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);
в) наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота);
г) частота кровохарканья и условия его появления.
4. Боли (dolor) в грудной клетке:
а) локализация;
б) характер боли;
в) связь с дыханием, кашель, физической нагрузкой;
г) иррадиация боли.
5. Одышка (dyspnoё): см. следующий пункт.
Б. Система кровообращения
1. Боли в области сердца:
а) локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка);
б) условия возникновения (при физической нагрузке, волнении, в покое и т. д.);
в) постоянные или приступообразные (частота и продолжительность болевых приступов);
г) интенсивность;
д) характер боли (сжимающие, колющие, ноющие);
е) иррадиация;
ж) сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот,
головокружение);
з) факторы, облегчающие боли.
2. Одышка (dyspnoё)
а) степень выраженности – при физической нагрузке (покое), в зависимости от положения
пациента, при разговоре, в покое;
б) приступы удушья (asthma): время появления, связь с физическим напряжением, волнением и
другими воздействиями;
в) частота приступов, их продолжительность;
г) сопутствующие симптомы;
д) условия, при которых наступает облегчение.
3. Ощущение перебоев сердца.
4. Сердцебиение (palpitato cordis):
а) постоянно или приступами;
б) интенсивность и длительность;
в) условия появления (при физической нагрузке, волнение, при перемене положения, в покое);
г) частота приступов сердцебиения.
5. Нарушение периферического кровообращения:
а) боли в икроножных мышцах (перемежающая хромота – claudicatio intermittens);
б) онемение пальцев (симптом «мертвого пальца»).
6. Отеки (oedema):
а) локализация;
б) выраженность (пастозность, анасарка, водянка);
в) время появления (у вечеру, утром).
7. Другие жалобы: (головная боль, головокружение, тяжесть в правом подреберье и т.д.)
В. Система пищеварения
1. Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствие (anoxeia),
извращен. Отвращение к пище (мясной, жирной).
2. Жажда (polydipsia) – количество выпитой жидкости за сутки. Сухость во рту.
3. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.
4. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: болезненное, затрудненное.
5. Отрыжка: время ее появления и характер (воздухом – eructation, пищей – regurgitation,
прогорклым маслом, кислым, с гнилостным запахом).
6. Изжога (pyrosis): связь с приемом и видом пищи. Что облегчает.
7. Тошнота (nausea): зависимость от приема пищи и её характер.
8. Рвота (vomitus):
а) время появления (натощак, через какое время после приема пищи или независимо то него);
б) количество и характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с
примесью свежей крови и т.д.);
в) их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха;
г) предшествует ли тошнота;
д) наступает ли облегчение после рвоты.
9. Боли в животе:
а) локализация;
б) условия возникновения: после еды, физической нагрузке, волнений;
в) зависимость от времени приема (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные
боли) и характер пищи (жирной, острой и т.д.);
г) характер боли: острая, тупая, ноющая, чувство распирания или тяжести в подложечной области,
приступообразная или постоянно нарастающая;
д) длительность;
е) иррадиация;
ж) сопутствующие явления;
з) факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи, медикаментов, тепло, холод и т.д.).
10. Вздутие живота (метеоризм). Отхождение газов.
11. Характеристика стула:
а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизма,
слабительное);
б) запоры (по сколько дней бывает задержка стула);
в) поносы (с чем связаны, частота стула в сутки);
г) наличие тенезмов;
9
д) характер каловых масс: колбасовидные, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового
отвара, «овечьего кала», лентовидные и пр., цвет и запах кала; примеси: слизь, кровь, гной,
остатки непереваренной пищи, гельминты;
е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
12. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.
Г. Система мочеотделения
1. Боли в поясничной области:
а) характер боли (тупые, острые);
б) постоянные или приступообразные;
в) иррадиация;
г) длительность;
д) факторы, способствующие появлению или усилению болей и их облегчению.
2. Мочеиспускание: болезненное, свободное, обычной струей, тонкой, прерывистой. Частота
(днем и ночью).
3. Количество мочи за сутки.
4. Цвет мочи: обычный (соломенно-желтый), темный, цвета «мясных помоев», пива.
Прозрачность мочи.
5. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце.
6. Наличие непроизвольного мочеиспускания.
Д. Мышцы, кости, суставы.
1. Боли в мышцах, костях, суставах и их локализация:
а) характер болей, летучесть, связь с переменой погоды;
б) затруднение при движении.
2. Припухлость суставов (каких именно).
3. Боли и затруднение при движении в позвоночнике (в каких отделах).
Е. Эндокринная система.
1. Нарушение роста и телосложения.
2. Изменение веса (ожирение, истощение).
3. Нарушение полового созревания. Дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.
4. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение её, появление багровых
кожных рубцов).
5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных
данному полу местах, выпадение волос).
Ж. Нервная система.
1. Настроение. Характер. Повышенная раздражительность.
2. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.
3. Сон: глубина, продолжительность, сновидения, бессонница и её характер.
4. Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, с чем связана, что купирует
головную боль.
5. Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления.
6. Другие жалобы со стороны нервной системы: слабость в конечностях, дрожание, судороги,
нарушение кожной чувствительности (гипостезия, гиперстезия, парастезия), нарушение
органов чувств, речи и т.д.
З. Лихорадка (febris).
1. Характер повышения температуры (быстрый подъем или постепенный, с предшествующим
ознобом или без озноба) и пределы ее колебаний а течение суток
2. Длительность лихорадочного периода. Снижение температуры (что снижает температуру).
3. Поты, их интенсивность и время появления (в период снижения температуры, в течение всех
суток, ночные поты).
И. Общее самочувствие пациента.
Недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, похудание.
К. Прочие жалобы.
I. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (воспоминание о болезни – anamnesis morbi)
10
(Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений
до настоящего времени).
1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел.
2. Причина, вызвавшая заболевания (по мнению больного). Предшествующие началу болезни
условия (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон,
психическая травма, интоксикация и т.д.).
3. Начало заболевания (острое и постепенное). Первые его признаки.
4. Подробно, в хронологической последовательности описываются начальные симптомы
заболевания, их динамика, появление новых и дальнейшие развитие всех признаков болезни
до момента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии,
их продолжительность.
5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения.
Эффективность получаемой терапии.
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Начало и симптомы данного обострения.
8. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение болезни, уточнение диагноза и др.).
II. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Воспоминание о жизни – anamnesis vitae)
1. Год и место рождения, в какой семье.
2. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.
3. Отставал ли в развитии от сверстников.
4. Трудовой анамнез: с какого возраста начал работать, где и в каких условиях. В
хронологической последовательности описывается трудовая деятельность с указанием
профессии и условий работы: на открытом воздухе, в помещении, наличие сырости,
сквозняков, характер освещения, запыленность, контакт с вредными веществами.
Длительность рабочего времени, наличие смен, конфликтов на работе. Использование
выходных дней и отпусков.
5. Военная служба (какой срок и в каких войсках; если не служил, то по какой причине),
пребывание на фронте, в горячих точках.
6. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней; какой этаж, отопление,
теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.
7. Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.
8. Условия питания: питается дома или в столовой; регулярность и частота приемов пищи,
характер принимаемой пищи, любимые блюда.
9. Привычные интоксикации:
а) курение (с какого возраста, что курит, количество папирос в день, время курения: натощак,
ночью или после приема пищи);
б) употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как
переносит);
в) применение наркотиков.
10. Перенесенные заболевания, туберкулез, желтуха, травмы, операции описываются в
хронологической последовательности (в виде перечисления), начиная с раннего возраста до
поступления в клинику (с указанием возраста пациента).
11. Семейно-половой анамнез:
а) для женщин – начало менструации, их характер. Нарушение менструального цикла. Климакс,
его течение;
б) замужество или женитьба (возраст);
в) количество беременностей у пациентки, были ли выкидыши, количество родов,
их течение; сколько детей в настоящее время;
12. Наследственность: болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или
причины смерти (в каком возрасте) родителей или близких родственников. Выясняется
наличие туберкулеза, сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний,
нарушение обмена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, алкоголизма,
гемофилии.
11
13. Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и пр.), пищевых продуктов,
бытовой химии и т.д.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА (status praesens)
I.
ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)
1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное.
3. Сознание: ясное, помрачнение, оцепенение (stupor), отупение (sopor), кома (coma).
4. Выражение лица: спокойное, страдальческое (facies Hyppocratica, лицо Корвизара, facies
mitralis, facies aortalis, facies Basedovica и т.д.)
5. Телосложение: правильное, неправильное.
6. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
7. Вес, рост, температура тела.
Кожные покровы.
1. Цвет: обычный, смуглый, бледный, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, темнокоричневый или бронзовый. Депигментация кожи (лейкодерма), её локализация.
2. Сыпи и их характер (эритема, розеола, папула, пустула, пятно). Чешуйки, эрозии, трещины,
язвочки, сосудистые звездочки (локализация). Геморрагии (локализация, выраженность).
Расчесы.
3. Рубцы, их локализация, размер, характер, подвижность.
4. Видимые опухоли (липома, ангиома, атерома и др.).
5. Влажность кожных покровов: умеренная, повышенная. Сухость кожи. Шелушение.
6. Эластичность кожи (сохранена, повышена, пониженная). Тургор тканей.
7. Ногти (ломкость, исчерченность, «часовые стеклышки» и т.д.).
8. Волосы (выпадение, ломкость, поседение, облысение).
Видимые слизистые ( губ, полости рта, носа, глаз)
1. Цвет: бледно-розовый (обычный), бледный, цианотичный, желтушный, красный.
2. Высыпание на слизистых (энантема): локализация, характер высыпания.
3. Влажность.
Подкожная клетчатка.
1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки – ниже
лопатки в см.). Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее
ожирение. Кахексия.
2. Отеки (oedema), их локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница), общие отеки
(анасарка), консистенция. Пастозность.
Лимфатические узлы.
1. Локализация пальпируемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные,
подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые,
подколенные.
2. Величина в см.
3. Форма: овальная, круглая, продолговатая, неправильная.
4. Консистенция: твердая (плотная), мягкая, эластичная.
5. Сращение между собой и с окружающими тканями.
6. Болезненность при пальпации.
7. Состояние кожи над ними.
Мышцы.
1. Степень и равномерность развития мышц.
2. Тонус. Сохранен, понижен, повышен (ригидность).
3. Сила мышц.
4. Болезненность мышц при пальпации. Наличие уплотнений в мышцах.
Кости.
12
1. Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей). Искривление позвоночника (лордоз,
кифоз, сколиоз).
2. «барабанные пальцы» (рук, ног).
3. Болезненность при пальпации и поколачивание (грудины, ребер, трубчатых костей,
позвоночника).
Суставы.
1. Осмотр: конфигурация. Припухлость, состояние кожи над суставами.
2. Пальпация: местная температура, болезненность, наличие костных выступов, бурситов.
3. Движение в суставах: активные и пассивные, свободные, ограниченные, избыточные,
отсутствие. Наличие хруста.
II.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
А. Состояние верхних дыхательных путей
1. Нос: дыхание свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос.
2. Осиплость голоса (dysphonia), отсутствие голоса (aphonia).
Б. Осмотр грудной клетки
1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая),
патологические изменения (эмфизематозная или бочкообразная, паралитическая,
рахитическая, воронкообразная или ладьевидная).
2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение.
3. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
4. Движение грудной клетки при дыхании: равномерные, отставание той или другой половины
грудной клетки.
5. Число дыханий в минуту.
6. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, аритмичное. Периодическое дыхание Чейн
– Стокса, дыхание Куссмауля.
7. Одышка: экспираторная, инспираторная, сменанная; ее выраженность.
В. Пальпация грудной клетки
1. Болезненность, ее локализация.
2. Характер голосового дрожания (ослаблено, умеренно проводится, усилено).
Г. Перкуссия легких
1. Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного звука над различными областями
грудной клетки (ясный, коробочный, тимпанический, притуплено-тимпанический, тупой,
металлический).
2. Топографическая перкуссия:
a) Высота стояния верхушек легких спереди и сзади;
б) нижняя граница легких;
в) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней, задней
подмышечным и лопаточной линиям.
Д. Аускультация легких
1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких (дыхание
везикулярное, везикулярное с удлиненным выдохом, жесткое, ослабленное, бронхиальное,
амфорическое, отсутствие дыхания).
2. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, их характеристика и
локализация.
3. Выслушивание голоса (бронхофония).
III.
Система кровообращения
А. Исследование артерий и вен
1. Осмотр артерий: сонных ("пляска каротид»), пульсация в яремной ямке.
2. Артериальный пульс: сравнение пульса на обеих руках: симметричность, частота, ритм,
наполнение, напряжение.
3. Осмотр шейных вен: набухание и видимая пульсация.
4. Осмотр и пальпация вен нижних конечностей (извитость, варикозное расширение, гиперемия
кожи над венами, болезненность при пальпации, наличие уплотнений).
13
5. Измерение артериального давления на плечевых артериях (при необходимости измеряется на
бедренных и височных артериях).
Б. Осмотр и пальпация области сердца
1. Выпячивание области сердца (сердечный горб).
2. Видимая пульсация: в области сердца, надчревная.
3. Верхушечный толчок:
a) локализация;
б) характер: положительный или отрицательный;
в) ширина (площадь): локализованный, широкой, разлитой;
г) высота: высокий, низкий;
д) сила: ослабленный, достаточной силы, усиленный, приподнимающий
(куполообразный).
4. Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье» - fremissement cataire): локализация, в
какую фазу работы сердца определяется.
В. Перкуссия сердца
1. Границы относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.
Г. Аускультация сердца
1.
Тоны: сила (ясные, глухие), ритм и частота сердечных сокращений. Соотношение силы тонов
(усиление или ослабление одного из них с указание локализации). Расщепление или
раздвоение тонов, ритм галопа.
2.
Шумы:
a) отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический,
пресистолический, протодиастолический);ъ
б) место наилучшего выслушивания, проведение;
в) шум трения перикарда, его локализация.
3. ЧСС – подсчет числа сердечных сокращений.
4. Дефицит пульса.
IV.
Система пищеварения
А. Осмотр полости рта
1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя,
наличие налетов, язв,
трещин.
2. Зубы: зубная формула, наличие кариозных изменений, протезов.
3. Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагий, гнойных
выделений, болезненность.
4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъязвления.
5. Зев, задняя стенка глотки.
6. Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.
7. Запах изо рта (foeter ex ore): зловонный, аммиаком, ацетоном.
Б. Исследование живота
1. Осмотр живота:
а) конфигурация: обычная выпячивание живота (равномерное,
неравномерное, локальное), втянутый живот, симметричность живота;
б) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;
в) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови,
симптом «головы медузы» - caput medusae).
2. Поверхностная (ориентировочная) пальпация:
а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения;
б) болезненность, зоны гиперестезии;
в) перитониальный симптом Щеткина – Блюмберга;
г) наличие грыжи белой линии живота, расхождение прямых мышц живота;
3. Глубокая пальпация:
а) кишечника. Определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности,
консистенции, поверхности различных отделов толстого кишечника;
б) желудка (большой кривизны).
14
4. Перкуссия живота. Определение свободной жидкости в животе (асцит), ее уровень. Шум
плеска.
5. Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины).
6. При соответствующих показаниях проводится осмотр заднего прохода (трещины,
геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки)
В. Печень и селезенка.
1. Печень:
а) осмотр (видимое увеличение печени, её пульсация).
б) пальпация печени – свойства края (острый, закругленный, мягкий, плотный, хрящевой
консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, бугристая),
болезненность;
в) перкуссия: определение верхней границы относительной тупости и нижней границы печени по
правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и по окологрудинной линии. Размеры
печени по Курлову (в см.).
2. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикуссимптом, симптом Ортнера.
3. Селезенка: пальпация в положении пациента лежа на спине и на правом боку. При увеличении
органа свойства края, болезненность, консистенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая,
бугристая).
V.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
1. Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухание области
почек.
2. Пальпация почек (лежа, стоя). При увеличение органа определяется его поверхность, величина.
Форма, смещаемость, болезненность.
3. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).
VI.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина, консистенция, подвижность.
VII.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
1. Умственное развитие: активность, логичность мышления.
2. Обоняние, вкус.
3. Органы зрения: глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет,
аккомодация и конвергенция.
4. Слух.
5. Речь, ее расстройства.
6. Координация движения. Симптом Ромберга.
7. Характер дермографизма.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
(Переписываются полностью с указанием даты исследования и оценкой всех показателей)
1. Исследование крови: клинический анализ, биохимические, бактериологические исследования.
2. Исследование мочи: общий анализ, проба по Зимницкому, проба Нечипоренко.
3. Исследование мокроты: общий анализ, исследование на микобоктерии Коха, на эластические
волокна, атипические клетки.
4. Исследование желудочного содержимого.
5. Исследование дуоденального содержимого.
6. Исследование кала: общий анализ, копрограмма, на простейшие и яйца глистов, реакция
Грегерсена на скрытую кровь.
7. Данные инструментальных методов исследования: спирометрия, спирография, ЭКГ, ФКГ,
рентгеноскопия и рентгенография, лапороскопия, УЗИ, колоноскопия.
15
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (ХИРУРГИЯ)
Наименование лечебного учреждения
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного № ____________________________________ (учебная)
Дата и время поступления______________________________________________________________
Дата и время выписки__________________________________________________________________
Отделение ________________________________ палата_____________________________________
Переведен в отделение_________________________________________________________________
Проведено койко – дней________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ___________________ Резус принадлежность _________________________________
Побочное действие лекарств____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество______________________________________________________________
2. Пол _____ 3. Возраст ________(полных лет, для детей: до 1 года - месяцев; до 1 месяца - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для проезжих - область, район, нас пункт, адрес родственников и
номер телефона).
5. Место работы, профессия или должность ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;)
_____________________________________________________________________________________
(для инвалидов - род и группа инвалидности, И.О.В, да, нет (подчеркнуть).
6. Кем направлен больной _____________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: Да, Нет, через _________ часов после начала
заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
I ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)
1. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы и др. источники __________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Жалобы пациента: в настоящий момент _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. История заболевания (Anamnesis Morbi)
когда началась_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
как началась _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
как протекала ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
проводимые исследования _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
лечение, его эффективность ____________________________________________________________
16
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. История жизни (Anamnesis Vitae)
условия в которых рос и развивался (бытовые условия) _____________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 условия труда, проф. вредности, окружающая среда ____________________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 перенесенные заболевания, операции, туберкулез, желтуха, травмы ________________________
____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
 гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность,
длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза - возраст)
_____________________________________________________________________________________
 аллергический анамнез
__________________________________________________________________________________
 непереносимость пищи
_____________________________________________________________________________________
 непереносимость лекарств
_____________________________________________________________________________________
 непереносимость бытовой химии
_____________________________________________________________________________________
 особенности питания: преобладание в рационе острой, жирной, жареной, растительной, мясной,
молочной, мучной пищи
_____________________________________________________________________________________
 курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)
____________________________________________________________________________________
 отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно,
избыточно________________________________________________________________________
 наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,
высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез, онкологические заболевания)
II . ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (Status Praesens)
1. Общий осмотр
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
Рост _______________
Вес ________________
Температура ________________
Состояние кожи и слизистых:
тургор: в норме, снижен
влажность: умеренная, повышенная, сухость кожи ______________________________________
цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность ______________________________________
дефекты: пролежни, сыпь, рубцы, расчесы, локализация_________________________________
отеки: ____________________________________________________________________________
7. Лимфоузлы ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. Костно - мышечная система:
деформация скелета _______________________________________________________________
деформация суставов ______________________________________________________________
атрофия мышц ____________________________________________________________________
9. Дыхательная система:
 изменение голоса _________________________________________________________________
 число дыхательных движений _______________________________________________________
 дыхание (глубокое, поверхностное) __________________________________________________
 дыхание ритмичное _______________________________________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
17
 характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная ____________________________
 экскурсия грудной клетки (обе половины одинаково участвуют в акте дыхания или одна отстает: левая,
правая) ______________________________________________________________
 симметричность __________________________________________________________________
 кашель __________________________________________________________________________
 мокрота _________________________________________________________________________
 перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупость (локализация)
_________________________________________________________________________________
 аускультация легких:
дыхание (везикулярное, жесткое, ослабленное)_________________________________________
хрипы (наличие, отсутствие) сухие, влажные, локализация _______________________________
____________________________________________________________________________________
10. Сердечно-сосудистая система:
 пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) _________________________
____________________________________________________________________________________
 число сердечных сокращений _______________________________________________________
 дефицит пульса ___________________________________________________________________
 АД на двух руках: левая _____________ правая _______________________________________
 верхушечный толчок (в обычном месте, смещен влево, не определяется) ___________________
____________________________________________________________________________________
 аускультация сердца:
тоны (звучные, приглушенные, глухие) _______________________________________________
шумы (не выслушиваются, систолический, диастолический) _____________________________
11. Желудочно-кишечный тракт:
 аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен ____________________________________
 глотание: нормальное, затруднено ____________________________________________________
 съемные зубные протезы: да, нет ____________________________________________________
 язык: обложен да, нет _____________________________________________________________
 рвота: да, нет _____________________________________________________________________
 стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной) ___________________
 Живот:
обычной формы да, нет ___________________________________________________________
увеличен в объеме: метеоризм, асцит _________________________________________________
асимметричен да, нет _____________________________________________________________
пальпация живота по Образцову-Стражеско: ________________________________________
Определение размеров печени по Курлову и пальпация ____________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
12. Мочевыделительная система:
 мочеиспускание: свободное, затруднено, учащено _______________________________________
 цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев») ______________________
 прозрачность: да, нет ______________________________________________________________
 симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон, положительный с обеих сторон (нужное
подчеркнуть)
13. Эндокринная система:
 видимое увеличение щитовидной железы: да, нет ______________________________________
 экзофтальм да, нет ________________________________________________________________
14. Нервная система:
 сон: нормальный, бессоница, беспокойный, длительность ________________________________
 требуются снотворные да, нет ______________________________________________________
 тремор да, нет _____________________________________________________________________
 нарушение походки да, нет _________________________________________________________
15. Пальпация молочных желез _______________________________________________________
18
2. Локальный статус (Status Localis)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
III. ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
1. ___________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________
19
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (ПЕДИАТРИЯ)
Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество ребенка_________________________________________________________
Возраст ребенка ______________________________________________________________________
Поступил ___________________________________________________________________________
Домашний адрес ребенка ______________________________________________________________
Посещает детский сад №(школу №)_____________________________________________________
Кем направлен _______________________________________________________________________
Диагноз направившего учреждения ___________________________________________________
Предварительный диагноз ___________________________________________________________
Заключительный диагноз:
- основное заболевание: _______________________________________________________________
- осложнения основного заболевания:____________________________________________________
- сопутствующие заболевания: _________________________________________________________
Исход болезни: - выздоровление
- улучшение
- без перемен
- ухудшение
- переведен
- умер
Жалобы на момент курации: ___________________________________________________________
Жалобы при поступлении: _____________________________________________________________
I АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЁНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА (ДО 3 ЛЕТ)
1. От какой беременности и какой по счёту ребёнок; если беременность не первая, то чем закончилась
предыдущая?
2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота,
рвота, отёки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?
3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск?
4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?
5. Закричал ли ребёнок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?
6. Масса тела и рост при рождении.
7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребёнок, через сколько часов прикладывали ребёнка к груди
(число и часы кормления)?
8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пуповинная ранка?
9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорождённого и когда она восстановилась?
10. Заболевания в период новорождённости (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резуснесовместимость с матери и ребёнка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и
пищеварения, септические заболевания и др.).
11. На какой день и с какой массой тела ребёнок выписан?
Физическое развитие ребёнка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и
после года.
Оценка физического развития по формулам и центильным таблицам:
Исследуемые параметры
На момент
курации
Должные по
формулам
Процент
отклонения
Центильная
оценка
Вес
Рост
Окружность грудной клетки
Окружность головы
Вывод: по формулам: ____________________________________
по центильным таблицам:___________________________
Заключение по физическому развитию ребенка.
12. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот,
когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?
13. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слова,
фразы; запас слов к 1 году и 2 годам.
14. Поведение ребёнка дома и в коллективе.
20
15. Сон, его особенности и продолжительность.
Заключение по нервно-психическому развитию ребенка.
16. На каком вскармливании находится ребёнок – естественном, искусственном, смешанном. При
естественном вскармливании – время кормления ребёнка грудью, активность сосания, кормление из
одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем
докармливают ребёнка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы
мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери? При искусственном вскармливании – с какого
возраста и чем кормили ребёнка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток
между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв?
Получал ли соки (какие), витамин D, рыбий жир – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал
получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от
груди. Особенности вкуса и аппетита. Питание ребёнка к началу настоящего заболевания.
17. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?
18. Перенесённые заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные, и хирургические
вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.
19. Профилактические прививки: против туберкулёза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии,
столбняка и кори. Реакции на прививки.
20. Туберкулёзные пробы, когда проводились, их результат.
21. Контакт с инфекционными больными.
II АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
1. Какой по счёту ребёнок?
2. Как развивался в период раннего детства?
3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы
предпочитает?
4. Перенесённые заболевания и хирургические вмешательства.
5. Профилактические прививки.
6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.
7. Контакт с инфекционными больными.
III СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
1. Возраст родителей.
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулёз,
сифилис, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные и аллергические
заболевания).
3. Состояние генеалогического дерева в пределах трёх поколений, начиная с больного ребёнка до дедов и
бабушек по вертикали и до братьев и сестёр по горизонтали.
4. Сколько в семье детей и состояние их здоровья; если умирали, то от каких причин? Полученные
данные отражаются в генетической карте.
Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или
хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни или семейно-бытового
анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его?
IV МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?
2. В какой квартире проживает семья: площадь, сухая, светлая, тёплая, проветривается ли? Число
проживающих детей и взрослых?
3. Посещает ли ребёнок детские учреждения?
4. Кто ухаживает за ребёнком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребёнком?
5. Имеет ли ребёнок отдельную кровать?
6. Как часто ребёнка моют? Обеспечен ли он бельём, игрушками?
7. Имеется ли одежда по сезону?
8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна? Режим питания, нагрузка в
школе. У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.
21
V АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).
2. Когда заболел ребёнок?
3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента
обследования?
4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство,
настроение и др.) – отразить в динамике.
5. Проявления заболевания со стороны всех систем органов:
а). дыхательная система: кашель сухой или влажный, время его проявления (утром, днём, ночью, во время
засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине
(характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или
инспираторная), когда проявляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья
(участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);
б). сердечно-сосудистая система: одышка (см. выше). Боли в области сердца (локализация, иррадиация,
характер). Ощущение «перебоев», сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отёки
(локализация, время проявления);
в). система пищеварения: тошнота (её связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак,
после приёма пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные,
небольшие, сразу после приёма пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в
животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приёмом пищи). Стул
(частота, характер, цвет, запах);
г). мочевыделительная система: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объём (у
грудных детей – количество мокрых пелёнок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;
д). опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с
метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение
при движении, утренняя скованность;
е). эндокринная система: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или
сухость, огрубение, появление рубцов). Нарушение роста и массы тела;
ж). нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения. Судороги, гиперкинезы, тики,
нарушение кожной чувствительности (гиперестезии, гипестезии, парестезии). Нарушение со стороны
органов чувств, речи.
6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар и его результаты, наличие реакций на лекарства.
Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определённых систем и органов.
VI ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, очень тяжёлое)
самочувствие.
2. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).
3. Сознание больного (ясное, затемнённое, отсутствует). При отсутствии сознания оценить
степень комы.
4. Нервная система: настроение (ровное, спокойное, приподнятое), сон, аппетит. Контакт с
окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам. Рефлексы и симптомы новорождённых: шейнотонический, ладонно-ротовой, рефлексы Моро, Робинсона, Бабинского, ползание по Бауэру. Ширина
глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина зрачков, реакция их
на свет. Моторные и психические функции в момент обследования (сидение, стояние, ползание, хождение,
речь). Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского
(верхний, нижний, лобковый), у грудных детей – выбухание родничка.
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: окраска, сыпи, кровоизлияния, рубцы,
волосяной покров и ногти, шелушение, влажность кожи, толщина кожной складки, её эластичность.
6. Подкожный жировой слой: равномерность распределения, толщина подкожной жировой
складки на отдельных участках тела: животе, груди, спине, верхних и нижних конечностях, лице.
Наличие уплотнений и отёков, их локализация и распространённость. Тургор тканей.
7. Мышечная система: определение тонуса и силы мышц.
8. Костная система: определение величины и формы головы, краниотабеса, большого
родничка (его размер, состояние костных краёв и мягких тканей, выбухание, западение), Состояние швов
черепа. Форма грудной клетки, рахитические чётки, гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга,
22
искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) и конечностей (О – образное, Х – образное,
саблевидное), плоскостопие. Форма, величина, подвижность суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных,
тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп).
9. Лимфатическая система: величина, количество, консистенция, подвижность,
чувствительность лимфатических узлов – затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных,
шейных (передних и задних), над- и подключичных, торакальных, подмышечных, кубитальных, паховых.
10. Дыхательная система: голос, крик, кашель, мокрота. Дыхание носом или ртом. Тип
дыхания, число дыханий в минуту, отношение пульса к дыханию, глубина дыхания, ритм (Чейна-Стокса,
Биота, Куссмауля). Наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Симметричность
грудной клетки. Симптомы утолщения кожной складки, эластического сопротивления кожи. Голосовое
дрожание. Сравнительная и топографическая перкуссия лёгких. Подвижность лёгочных краёв.
Аускультация лёгких: определение характера дыхания (пуэрильное, жёсткое, везикулярное, бронхиальное),
его звучность (усиленное, ослабленное и т. д.), бронхофония. Хрипы – сухие (жужжащие и свистящие),
влажные (средне- и мелкопузырчатые), локализация, количество, звучность, проводимость. Шум трения
плевры.
11. Сердечно-сосудистая система: внешний осмотр. Пульсация сонных артерий,
набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия. Верхушечный толчок, его
местоположение, сила, распространённость. Кошачье мурлыканье (систолическое и пресистолическое
дрожание). Пульс на лучевой артерии, его характеристика (синхронность, частота в минуту, наполнение,
напряжение, ритм).
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация сердца: тоны сердца, их ясность,
частота, наличие акцентов, расщепление или раздвоение II или II тона, ритм.Характеристика
систолического или диастолического шума – тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания,
продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузки (нагрузка даётся
индивидуальная). Графическое изображение тонов и шумов сердца. Определение артериального давления –
максимального м минимального. Функциональные сердечные пробы (Штанге – Генча, Шалакова) –
нагрузка индивидуальная. ЭКГ и ФКГ – изобразить графически.
12. Пищеварительная система: состояние слизистой оболочки полости рта, зева, миндалин, языка –
окраска, влажность, налёты, фолликулы, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов – молочные,
постоянные, количество, наличие кариеса.Форма и величина живота (окружность в сантиметрах,
сравнение с окружностью груди), расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика,
расхождение прямых мышц живота, состояние пупка. Перкуссия живота, определение асцита и
псевдоасцита, симптом баллотирования или ундуляции, определение размеров печени. Перкуссия
селезёнки, определение его продольного размера. Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц
передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения).Глубокая пальпация живота,
пальпация печени (выступление из-под рёберной дуги, характеристика края печени, консистенция,
болезненность).Пальпация толстого и тонкого кишечника, мезентериальных узлов.Аускультация
живота (перистальтика). Состояние ануса (трещины, зияние), выпадение прямой кишки. Стул и его
характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси).
13. Мочевыделительная система: осмотр области поясницы, бимануальная пальпация и перкуссия
мочевого пузыря. Болевые точки: рёберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые. Симптом
Пастернацкого. Частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи. Диурез, соотношение
дневного и ночного диуреза. Данные осмотра наружных половых органов.
14. Эндокринная система: нарушения роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (истощение,
ожирение), распределение подкожного жирового слоя. Состояние щитовидной железы (величина долек
и перешейка). Половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности.
Клинические анализы (крови, мочи, кала, дуоденального и желудочного содержимого). Биохимические
анализы крови. Данные рентгенографии. Оценка и сопоставление данных анализов с нормой.
Заключение по всем анализам, оценка патологических отклонений.
Общее заключение по анамнезу и статусу (предположительный диагноз поражения). Обоснование
основного диагноза поражения на основании анамнеза, объективного исследования, лабораторных,
инструментальных и рентгенологических данных.
Клинический диагноз и его обоснование.
Основной____________________________________________________________________________
Осложнения_________________________________________________________________________
Сопутствующий_____________________________________________________________________
Клинический диагноз должен быть изложен наиболее полно, в соответствии с классификацией.
Обоснование диагноза:
Диагноз выставлен на основании:
23
жалоб………………………………………………………………………………………………………...
анамнеза болезни …………………………………………………………………………………………..
анамнеза жизни …………………………………………………………………………………………….
объективных данных ………………………………………………………………………………………
лабораторных и инструментальных исследований ……………………………………………………...
консультаций узких специалистов ………………………………………………………………………..
Перечисляются патогномоничные симптомы сначала основного заболевания, затем – каждого из
сопутствующих.
Лечение.
1. Режим (строгий, постельный, щадящий, палатный – под контролем персонала).
2. Номер диеты по Певзнеру, исключаемые и рекомендуемые блюда.
Карта питания ребёнка:
 расчёт долженствующего и оценка фактического веса ребёнка (первого года жизни);
 расчёт суточного объёма питания;
 режим питания в течение суток;
 составление примерного меню на сутки.
Часы кормления
Наименование блюда
Количество
3. Медикаментозная терапия, которая излагается в следующем порядке: этиотропная, патогенетическая,
симптоматическая, посиндромная терапия. Обязательно под каждым назначением отмечают дату
назначения, при отмене – дату отмены. Все медикаменты пишутся на латинском языке с указанием
возрастной дозировки в виде рецептов.
24
Приложение 6
Лист оценки сформированности компетенций по итогам производственной практики
Код
Наименование результата обучения
ПК 1.1.
ПК 1.2.
ПК 1.3.
ПК 1.4.
ПК 1.5.
ПК 1.6.
ПК 1.7.
OK 1.
Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.
Проводить диагностические исследования.
Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
Проводить диагностику беременности.
Проводить диагностику комплексного состояния здоровья ребёнка.
Проводить диагностику смерти.
Оформлять медицинскую документацию.
Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять
к ней устойчивый интерес.
Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы
выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них
ответственность.
Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного
выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего
профессионального и личностного развития.
Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной
деятельности.
Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством,
потребителями.
Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат
выполнения заданий.
Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития,
заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение
своей квалификации.
Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной
деятельности.
Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа,
уважать социальные, культурные и религиозные различия.
Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе,
обществу, человеку.
Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда,
производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для
укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
ОК 2.
ОК 3.
ОК 4.
ОК 5.
ОК 6.
ОК 7.
ОК 8.
ОК 9.
ОК 10.
ОК 11.
ОК 12.
ОК 13.
Освоил/не
освоил
25
26