Кафедра госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета СХЕМА НАПИСАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ: 1. Фамилия, имя, отчество больного; 2. Возраст; 3. Национальность; 4. Дата поступления и выписки (если больной закончил свое лечение в стаци- онаре); 5. Профессия, должность; 6. Место работы; 7. Домашний адрес; 8. Наименование лечебного учреждения; 9. Кем направлен больной; 10. Диагноз направительный; 11. Диагноз клинический предварительный; 12. Диагноз клинический заключительный (окончательный) и время его уста- новления: - основное заболевание (формулируется по-русски и по-латыни); - осложнение(ия) основного заболевания; - сопутствующее(ие) заболевания. II. СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: 1. Жалобы. Основные жалобы больного при поступлении, их подробная характеристика. 2. Анамнез заболевания. Динамика развития патологического процесса с момента его возникновения и до момента поступления больного в клинику. 3. Анамнез жизни: 1 а). возраст, постоянное место жительства, должность и место работы. б). наследственность. в). семейная жизнь (для женщины: месячные циклы, беременности, выкидыши, роды). г). перенесенные заболевания, травмы, операции. Особое внимание обратить на перенесенные венерические заболевания, туберкулез, наличие сахарного диабета. д). условия труда и быта. Характер и условия работы, жилищные условия, характер питания (подробно). е). вредные привычки - алкоголь, курение, наркотики. и). аллергологический анамнез (лекарственная и(или) пищевая аллергия). III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ НАСТОЯЩЕМ ЗАБОЛЕВАНИИ: 1. Наружный осмотр. Общее состояние и общий вид больного – рост (см), вес (кГ), телосложение, положение (активное, вынужденное, пассивное), состояние, выражение лица, зрачки (ширина и их равномерность их, реакция зрачков на свет, на аккомодацию и конвергенцию). Температура тела больного. Лихорадка (если есть - ее тип). Кожа: цвет, тургор, степень влажности, сыпи, кровоизлияния, рубцы (их характеристика в т.ч. подвижность), расчесы, потоотделение. Слизистые оболочки: цвет, пигментация, влажность. Подкожная жировая клетчатка: степень выраженности, место(а) наибольшего отложения жира, похудание, отеки, их распространение, выраженность, пастозность кожи. Лимфатические узлы - шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые, над - и подключичные: их размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей, окружающей клетчаткой, между собой. Костно - суставная и мышечная системы: а). Кости-деформация, искривленность, болезненность при пальпации, периоститы. 2 б). Суставы - активная и пассивная подвижность, конфигурация, болезненность при пальпации, величина суставов (см). в). Мышцы - общая степень развития, мышечная сила, тонус, дрожание, болезненность при пальпации. Изменения со стороны позвоночного столба (деформация и искривление его, степень подвижности позвоночника в шейном, грудном, поясничном отделах, симптом нагрузки). Хирургический статус: состояние паховых областей. Паховые и бедренные каналы, пупочное кольцо, послеоперационные рубцы. Грыжевые выпячивания. 2. Исследование по органам и системам: 1). Система органов дыхания. Патологические симптомы. Боли в груди. Нос - дыхание через нос, отделяемое из носовых ходов, кровотечение. Осмотр грудной клетки. Тип дыхания, его глубина, ритм. Число дыхательных движений в минуту. Пальпация грудной клетки. Определение голосового дрожания. Перкуссия топографическая и сравнительная. Аускультация. 2). Система органов кровообращения. Осмотр сердечной области. Верхушечный толчок, его место расположения, характер, величина, смещаемость. Пальпация и перкуссия (границы относительной и абсолютной сердечной тупости). Аускультация сердца - тоны, шумы и их характеристика. Исследование артерий - пульс, частота, ритм, напряженность, наполнение. Сравнение пульса на симметричных участках. Осмотр, пальпация и аускультация периферических и магистральных сосудов. 3). Система органов пищеварения. Аппетит. Жажда. Отрыжка. Изжога. Боли в животе. Деятельность кишечника. Состояние языка, зубов, зева, миндалин, глотки. Исследование живота в положении лежа (в т.ч. на правом, на левом боку), стоя. Осмотр живота - форма, величина, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, грелочная пигментация. Послеоперационные рубцы. Пальпация живота поверхностная и глубокая, топографическая, баллотирующая. Перкуссия живота. Аускультация. Перкуссия и пальпация края печени и селезенки. Пальцевое исследование прямой кишки. Осмотр: трещины, наружные геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки. Исследование пальцем проходимости, 3 смещаемости слизистой оболочки, нависание, сужение, патологические образования, болезненность. Осмотр испражнений. 4). Мочеполовая система. Осмотр поясничной области. Пальпация почек в различных положениях (в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову (билатеральная и баллотирующая). Пальпация живота по ходу мочеточника. Перкуссия (симптом Пастернацкого) с двух сторон. Осмотр, пальпация и перкуссия области мочевого пузыря. Характер и частота мочеиспускания. Цвет мочи и ее насыщенность. Наружные половые органы - пальпация, диафаноскопия, пальцевое исследование через прямую кишку. 5). Нервно - психическая сфера. Сознание, интеллект, настроение, память, головные боли, головокружение, шум в ушах, в голове, речь. Перенесенные психические травмы, характер и продолжительность реакции на них. Состояние черепно- мозговых нервов. Рефлексы кожные, сухожильные, глотание. Дермографизм. Состояние болевой, температурной, тактильной чувствительности. 6). Эндокринная система. Развитие первичных и вторичных половых признаков, нарушение роста тела, размеров и соотношения отдельных его частей. Ожирение, состояние кожных покровов. Щитовидная железа: ее величина, форма, консистенция. IV. МЕСТНЫЙ СТАТУС. При описании послеоперационной раны обращают внимание на: локализацию, вид (резаная), конфигурацию (линейная и т.д.), характер краев раны (например - ровные), выраженность отека, гиперемию краев раны, состояние поверхностной и глубокой чувствительности. V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, БИОХИМИЧЕСКИХ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ (ультразвуковой, рентгенологический, эндоскопический) И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ. 4 VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (сравнительный анализ нескольких заболеваний, сходных по какому - либо признаку с клинической картиной заболевания курируемого больного). При написании клинической истории болезни данный пункт допустимо опустить. VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Диагноз пишется по латыни. Осложнения основного заболевания обосновать отдельно. Указать сопутствующее(ие) заболевания - диагноз данных патологий можно не обосновывать. IX. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (в т.ч. и по литературным данным). Если предполагается операция - пишется предоперационное заключение. Операция (описание ее). X. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. X. ДНЕВНИКИ. Подробный ежедневный дневник с изложением жалоб (субъективных ощущений больного), объективных данных и их динамики, клинической оценки полученной информации, исследований, проводимого лечения и плана действий. При каждом последующем посещении больного указывают изменения в его состоянии и схеме лечения. XII. ЭПИКРИЗ: краткое изложение истории болезни с рассуждениями о течении заболевания и ведении больного. В сжатой последовательной форме излагаются основные данные анамнеза заболевания, жизни; приводятся результаты клинических и лабораторно - инструментальных исследований, особенности течения заболевания у больного. Формируется заключительный диагноз. 5 Кратко отмечается проведенное лечение, эффективность его. Отражается динамика симптомов болезни. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности у данного больного (обоснованный). Излагаются лечебно - профилактические рекомендации больному при выписке его из стационара. XIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ (в алфавитном порядке в соответствии с действующими правилами составления библиографических указателей). В конце истории болезни студент ставит свою подпись (куратора) и дату. 6