рекомендации по истории болезни специальность Лечебное

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ИСТОРИИ
БОЛЕЗНИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ V КУРСА
СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»
ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Преподаватель ______________________
Куратор ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Ст-т группы ________ курса___________
Саранск, 201 г.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
2. Время поступления _______________выписки_______________________
3. Начало курации______________окончание курации___________________
4. Пол_______________________________________________________________
5. Возраст __________________________________________________________
6. Профессия и место работы ________________________________________
__________________________________________________________________
7. Постоянное место жительства ______________________________________
__________________________________________________________________
8. Диагноз при поступлении _______________________________________
_________________________________________________________________
9. Диагноз клинический ___________________________________________
_________________________________________________________________
10. Диагноз заключительный клинический
основной _____________ _________________________________________
осложнения __________ _________________________________________
сопутствующий ________________________________________________
11. Дата и название операции _______________________________________
_________________________________________________________________
12. Послеоперационные осложнения _________ ________________________
13. Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение,
смерть) _________________________________ ________________________
II. ЖАЛОБЫ
В этот раздел вносятся жалобы больного, обусловленные тем основным заболеванием,
по поводу которого больной госпитализирован в клинику. Жалобам следует дать детальную
характеристику и изложить их в логической последовательности. Беседуя с больным,
необходимо активно выявлять те жалобы, которые характерны для данной патологии, а
пациент их не упомянул.
Если в течение пребывания больного в клинике (до момента начала курации) жалобы
изменились, необходимо выделить два подраздела: «Жалобы при поступлении» и
«Жалобы в момент курации».
Примерные схемы сбора жалоб по системам.
1. Система органов дыхания
а) Боли в грудной клетке: интенсивность, характер иррадиация, связь с дыханием.
б) Одышка: характер, время возникновения, продолжительность, приступы удушья.
в) Кашель: время появления, сила, длительность, характер (сухой, с мокротой).
г) Мокрота: время ее появления, количество, цвет, запах, примесь крови; зависимость
отделения мокроты от положения больного.
д) Носовые и легочные кровотечения: частота появления, продолжительность.
2. Сердечно-сосудистая система
а) Боли в области сердца и за грудиной, их характер, продолжительность, иррадиация,
связь с физической нагрузкой.
б) Сердцебиение, ощущение перебоев.
в) Одышка, ее характер, время возникновения.
3. Система органов пищеварения
а) Боли в животе: локализация, характер, иррадиация, зависимость от приема пищи,
продолжительность, связь с актом дыхания, физической нагрузкой; средства,
способствующие их облегчению.
б) Диспепсические явления: тошнота, изжога, отрыжка, рвота, время их появления,
характер рвотных масс (примесь желчи, свежей крови, жидкости цвета кофейной гущи,
наличие остатков пищи).
в) Жажда, сухость и чувство горечи во рту, запах изо рта.
г) Аппетит (плохой, извращенный, отвращение к пище).
д) Глотание (затрудненное, болезненное).
е) Вздутие живота.
ж) Стул: нормальный, жидкий, задержка стула и газов.
ч) Характер испражнений: «дегтеобразный» кал, примесь крови и слизи, форма
каловых масс («лентовидный», «овечий» кал).
4. Система органов мочевыделения
а) Боли в области поясницы, их иррадиация, интенсивность, связь с физической
нагрузкой, характер.
б) Изменение окраски мочи.
в) Дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание, непроизвольное
мочеиспускание, задержка мочи и пр.).
5. Нейропсихическая сфера
а) Головные боли, головокружение, шум в голове.
б) Нарушения в двигательной и чувствительной сфере: болевой, температурной,
тактильной, глубокой чувствительности.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
В этом разделе необходимо подробно описать начало, течение и развитие
настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного
куратором. При этом нужно стремиться выявить те факторы, которые могли играть роль
в этиологии и патогенезе заболевания, а также показать динамику клинических
симптомов, появление осложнений, эффективность лечения и пр. Кроме того, следует
активно выявлять те симптомы, которые прошли для больного незамеченными или
которые он сам считает несущественными. Таким образом, этот раздел истории болезни
не должен быть простой записью рассказа больною о своей болезни. Все полученные от
него сведения должны быть подвергнуты| критической опенке и изложены в свете
правильного понимания механизма развития данного заболевания.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
В этот раздел вносятся краткие биографические сведения о больном в
хронологическом порядке, начиная от рождения до поступления в клинику.
Развитие больного: Течение беременности матери. Развитие в раннем ,детстве,
школьном и юношеском периодах.
Трудовой анамнез: Начало трудовой деятельности; условия труда; характеристика
профессии; производственные вредности.
Бытовой анамнез: Условия жизни и быта; жилищные условия; характер питания:
качественная и количественная характеристика питания, его регулярность.
Акушерско-гинекологический анамнез:
а) менструальная функция: начало, характер, ритм, количество теряемой крови, боли,
характер менструаций до начала половой жизни, после начала половой жизни, после
родов, после абортов, дата последней правильной менструации;
б) секреторная функция: бели, количество, цвет, характер, запах, когда начались?
в) половая функция: начало половой жизни, в браке __ (первом, втором), как
протекает половая жизнь (боли, либидо, удовлетворение, половая холодность).
Регулярность и частота половой жизни. Случайная половая жизнь. Применяет ли
противозачаточные средства, какие, как долго, результат;
г) детородная функция: количество беременностей, всего из них: родов и абортов
(перечислить
последовательно
как
протекали
беременности).
Токсикозы
беременности, какое течение беременности, родов и послеродовый период,
осложнения, операции при каждых родах. Какой аборт – указать: самопроизвольный
или искусственный, срок беременности, осложнения, как протекали послеродовый и
послеабортный периоды. В каком году последняя беременность, чем она закончилась:
родами, абортом, кормление грудью;
д) функции смежных органов: мочевая система: частота мочеиспускания,
болезненность, рези (в начале, в конце). Цвет мочи, примесь крови в моче, диурез.
Кишечник: частота стула, болезненность, поносы, запоры, кровотечение.
Наследственность: наличие в семье сифилиса, психических заболеваний,
болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований,
алкоголизма и пр.
Перенесенные заболевания.
Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем, табаком, наркотическими веществами.
Трансфузионный и иммунологический анамнезы. Прививки против столбняка.
Переносимость лекарственных веществ. Переливание крови, её компонентов,
кровезаменителей. Пищевая аллергия.
V.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(Status praesens)
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне
тяжелое, агональное. Сознание ясное, спутанное; ориентация во времени и в
пространстве. Температура тела. Положение больного: активное, пассивное,
вынужденное. Телосложение: конституция, рост, масса тела.
Кожа и слизистые оболочки: окраска (нормальная, бледная, желтушная, «землистая»,
синюшная), пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, геморрагии, высыпания,
сосудистые «звездочки», эластичность, влажность.
Подкожно-жировая клетчатка: ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места
наибольшего отложения жира. Наличие пастозности и отеков, их локализация и
распространенность.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые
подмышечные, паховые. Определение их величины, консистенции, болезненности,
подвижности, сращения между собой и с кожей.
Мышцы: степень их развития (умеренное, слабое, хорошее), болезненность при
пальпации.
Суставы: изменение их конфигурации, болезненность при ощупывании. Утолщение
концевых фаланг в виде «барабанных палочек».
Осмотр и пальпация щитовидной железы, молочных желез (при заболеваниях
щитовидной и молочной желез эти органы подробно описываются в специальном
разделе «Местный статус»),
1. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр. Дыхание: через нос, рот, свободное, затрудненное, глубина. ритм,
число дыханий в I минуту. Голос: осиплость, афония, дизартрия.
Грудная клетка: форма, симметричность, деформации, окружность, участие в акте
дыхания. Дыхательная экскурсия грудной клетки. Наличие расширенной поверхностной
венозной сети на грудной клетке.
Пальпация. Выявление болезненных областей. Определение резистентности грудной
клетки. Определение голосового дрожания.
Перкуссия. I. Топографическая перкуссия:
а) определение верхней границы легких: высота стояния верхушек легких над
ключицами (в сантиметрах); сзади - по отношению к остистому отростку VII шейного
позвонка. Перкуссия полей Кренига и их измерение;
б) определение нижней границы легких по линиям: срединно-ключичной, передней,
средней и задней подмышечным, лопаточной, околопозвоночной. Слева исследование
проводится начиная от передней подмышечной линии. Подвижность нижнего края легких
определяется по средней и задней подмышечным линиям с обеих сторон грудной клетки.
2. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука легочный,
тимпанический, тупой, коробочный.
Аускультация. Характер дыхания: везикулярное, бронхиальное, амфорическое и т.д.
Хрипы: сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения
плевры.
Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки.
Функциональные пробы. Пробы с задержкой дыхания: Штанге и Саабразе.
2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Осмотр шеи: выявление состояния артерий и вен, их патологическая
пульсация. Осмотр области сердца: выявление сердечного «горба» и патологической
пульсации в области сердца; верхушечный толчок и его свойства, сердечный толчок, его
местоположение и характер.
Пальпация. Пальпация верхушечного и сердечного толчков, их характеристика.
Определение систолического и диастолического дрожания.
Перкуссия. Определение правой, верхней и левой границы относительной тупости
сердца. Отклонение их от нормальных границ в сантиметрах.
Определение правой и левой границ абсолютной тупости. Конфигурация сердца.
Размеры поперечника сосудистого пучка.
Аускультация. Тоны сердца: громкие, приглушенные, глухие. Детальная
характеристика топов сердца: а) на верхушке сердца, б) на аорте, в) на легочной артерии, г)
на трехстворчатом клапане, д) в точке Боткина.
Нарушения ритма: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и
пр.
Шумы сердца и их характеристика. Места наилучшего выслушивания шумов.
Изменение характера и силы шума в зависимости от положения больного и физической
нагрузки. Шум трения перикарда.
Исследование сосудов. Состояние сосудистой стенки периферических артерий:
эластичность, извитость, видимая пульсация. Свойства пульса на лучевых артериях:
синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение, дефицит пульса. Исследование
пульса на сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стопы. Артериальное
давление.
Исследование вен нижних конечностей (у больных с заболеваниями сосудов
конечностей подробное описание пораженной конечности выносится в специальный раздел
«Местный статус»).
3. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта. Язык: окраска, влажность, наличие и характеристика налета,
глоссита, трещин, язв. Состояние зубов: пошатывание, кариозные явления, протезы и пр.
Десны: окраска, разрыхленность, изъязвления, некрозы. Состояние твердого и мягкого
нёба: окраска, налет и пр. Нёбные миндалины.
Осмотр живота. Форма живота, его величина, участие в дыхании, асимметрия,
развитие венозных коллатералей, видимая перистальтика желудка и кишечника. Измерение
окружности живота на уровне пупка. Определение локальной болезненности в животе при
помощи симптома «кашлевого толчка».
Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация; определение болезненности,
напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного), выявление грыж и расхождения
прямых мыши живота (если у больного основным заболеванием является грыжа передней
брюшной стенки, она описывается в специальном разделе «Местный статус»).
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову -Стражеско:
характеристика различных отделов толстой кишки (расположение, болезненность,
подвижность, консистенция и пр.); при наличии в брюшной полости опухолевидного
образования требуется подробное его описание (локализация, размеры, характер
поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость и пр.).
При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости глубокая
пальпация начинается с той области живота, где менее выражена болезненность. Область
локализации наибольшей болезненности исследуется в последнюю очередь (определяются
наличие и степень выраженности симптома Щеткина - Блюмберга, его локализация и
распространенность). Исследуются симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова,
Воскресенского (при остром аппендиците) и др.
Перкуссия. Перкуторно выявляются: наличие свободной жидкости и газа в брюшной
полости, исчезновение печеночной тупости или сужение се границ, зона высокого
тимпанита.
Аускультация. Определяется характер кишечных шумов: отсутствуют, усилены,
слабые, звонкие, «шум падающей капли». Определение «шума плеска» (в желудке, в
кишечнике).
Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа
Осмотр. Наличие ограниченного и диффузного выбухания.
Пальпация. Край печени (форма, консистенция), поверхность (гладкая, бугристая,
зернистая), болезненность.
Перкуссия. Определение размеров и границ печени но Курлову - по срединноключичной линии, срединной линии и по левой реберной дуге.
Пальпация области желчного пузыря, при его увеличении - определение размеров,
консистенции, болезненности.
Выявление симптомов Ортнера, Кера, Образцова, Курвуазье, Мейо - Робсона,
Воскресенского II, Керте, Мерфи, Боаса и др.
Селезенка
Осмотр. Наличие ограниченного или диффузного выбухания.
Пальпация. Край селезенки (тонкий, округлый), поверхность (гладкая, бугристая).
смещаемость.
Перкуссия. Определение размеров по Курлову.
4. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр. области почек: припухлость и краснота.
Пальпация. Опущение, подвижность, увеличение,
поколачивания по поясничной области.
болезненность,
симптом
5. НЕЙРО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует. Настроение: спокойное, подавленное,
тревожное, эйфория и пр. Психические нарушения: бред, галлюцинации. Реакция зрачков
на свет. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов. Параличи и парезы. Характер
дермографизма. Состояние слуха и зрения.
VI.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Осмотр: волосистость, высота промежности, ее целость, зияние половой щели.
Состояние заднепроходного отверстия. Не опускаются, не выпадают ли стенки
влагалища.
2. Исследование с помощью влагалищных зеркал: характер влагалища и шейки матки,
состояние области наружного зева. Характер выделений.
3. Влагалищное исследование: а) емкость влагалища, б) развитие аномалии, в)
состояние стенки влагалища, г) архитектоника влагалищных сводов, д) состояние
влагалищной части шейки матки (величина, нормально развитая, атрофичная,
гипертрофированная). Форма: коническая, цилиндрическая, деформированная.
Состояние наружного зева: закрыт, открыт, проходим для пальца частично или на всем
протяжении; направлен спереди, сзади, зев в виде точки, кружочка, поперечной щели,
звездчатый с надрывами.
ДВУРУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (БИМАНУАЛЬНОЕ)
а) матка: величина, форма, положение, консистенция, подвижность, чувствительность;
б) придатки: величина, болезненность;
в) связочный аппарат: уплотнение, растяжимость, асимметрия, болезненность;
г) клетчатка таза;
д) тазовая брюшина;
е) исследование через прямую кишку.
Ректальное исследование
Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, парез сфинктера). Пальпация стенок
прямой кишки (опухолевидные образования, болезненность и нависание передней
стенки). Осмотр следов кала на перчатке (свежая кровь, слизь, «дегтеобразный»,
обесцвеченный кал). Virgo intakto
и при дифференциальной диагностике с
хирургической патологией.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Формулируется на основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Намечается план обследования больного (лабораторные и инструментальные
исследования), которые позволяют установить клинический диагноз. План приводится с
обоснованием необходимых дополнительных методов исследования (с какой целью
назначается исследование, показания).
IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОЦЕНКА
В этот раздел вносятся данные анализов крови, мочи, желудочного сока, кала,
результаты дуоденального зондирования, холеграфии, рентгеновского исследования
желудочно-кишечного тракта, фиброгастроскопии, ректороманоскопии, ультразвукового
исследования, томографии и ангиографии. В тех случаях, когда результаты исследования
не укладываются в физиологическую норму, следует дать заключение или
интерпретацию выявленных изменений.
X. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Для обоснования диагноза отдельных форм данного заболевания и его осложнений
должны быть последовательно использованы жалобы, данные анамнеза, объективного
исследования, а также результаты лабораторных и инструментальных методов
диагностики. Этот раздел не должен состоять из простого перечисления симптомов,
характерных для заболевания, а должен отражать ход клинического мышления студента.
Если какой-либо из симптомов, обнаруженных у больного, не укладывается в
классическую картину, нужно объяснить его происхождение. Необходимо
последовательно и четко обосновать не только диагноз заболевания, но и стадию
процесса и имеющиеся осложнения.
В заключение формулируется окончательный клинический диагноз, после чего
перечисляются сопутствующие заболевания (без специального обоснования).
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В основу дифференциального диагноза следует взять основные клинические
проявления заболевания или его осложнения, которые наблюдаются у курируемого
больного. Дифференциальный диагноз проводится между нозологическими формами,
имеющие сходную клиническую картину. Затем в результате последовательного
сопоставления и сравнения клинических симптомов выявляются те дифференциальнодиагностические признаки, которые позволяют исключить у курируемого больного каждое
из вышеперечисленных заболеваний.
XII. ЛЕЧЕНИЕ 1
В этом разделе следует осветить современные принципы лечения данного
заболевания. Необходимо составить план лечения с указанием обоснованных
консервативных и оперативных методов. При необходимости экстренной или срочной
операции приводятся полная адекватная предоперационная подготовка и ведение
послеоперационного периода с обоснованием назначаемых медикаментозных средств
(указанием дозы, ритма, пути и числа введений).
ХIII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
В течение периода курации до момента сдачи истории болезни преподавателю куратор
должен ежедневно записывать течение заболевания, эффективность лечения и т. д. Запись
производится по нижеприведенной схеме.
Текст дневника
Жалобы, состояние больного, результаты объективного обследования кратко по
основным системам и пораженным органам. Указывается эффективность лечения и
отражается течение заболевания.
Назначения; режим, стол, лекарственные препараты, анализы.
______________________________________________________________________________
_
¹ При необходимости хирургического вмешательства оформляется
предоперационный зпикриз (см.ниже).
Если в течение периода курации больному произведена операция, описание
последней, взятое из клинической истории болезни, вписывается после оформления
предоперационного эпикриза.
После выполнения хирургического вмешательства приводятся несколько дневников,
отражающих динамику и течение послеоперационного периода.
Предоперационный эпикриз
В предоперационном эпикризе должны быть приведены показания к операции,
эффективность и адекватность предоперационной подготовки, оценена возможность
выполнения операции (функциональный диагноз, операбельность, степень риска
оперативного вмешательства). Определяются: вид обезболивания, положение на
операционном столе, оперативный доступ, объем операции, возможные ее варианты. Здесь
же фиксируется согласие больного. В тех случаях, когда промедление с операцией грозит
жизни больного, необходимость ее выполнения определяется врачебным консилиумом.
XIV. ЭПИКРИЗ
Эпикриз - это краткое содержание истории болезни, в котором должны найти
отражение жалобы, анамнез, данные объективного и специальных методов исследования,
окончательный диагноз, проведенное лечение, его эффективность, состояние больного к
моменту окончания курации.
В заключении определяется прогноз основного заболевания, прогноз жизни и
трудоспособности больного.
При продолжении лечения в клинике дается этапный эпикриз с конкретными
рекомендациями по дальнейшей лечебной тактике.
XV. ЛИТЕРАТУРА
Перечисляются названия монографий, журнальных статей, которыми пользовался
куратор при написании истории болезни, с указанием автора, года, места издания, номера
тома, страниц.
Подпись куратора ____________
Рецензия преподавателя на историю болезни
Оценка ________ Подпись преподавателя