Неотложные состояния: диагностика и неотложная помощь на

/ Состояния и перспективы службы скорой медицинской помощи в Республике
Беларусь / Материалы респ.научн.-практ. конф. 13 марта 2009г.: Мн.: ОО «Белпринт»,
2009. – 31-36 с.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ: ДИАГНОСТИКА И НЕОТЛОЖНАЯ
ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Е.А.Воронко
БелМАПО, г. Минск
Неотложные состояния (НС) – это патологические изменения в
организме, вызывающие резкое и быстрое ухудшение здоровья, иногда
угрожающие жизни и требующие применения экстренных медицинских
мероприятий. К НС относятся состояния: непосредственно угрожающие
жизни; не угрожающие жизни, но не исключающие эту угрозу; требующие
в кратчайший срок облегчения страдания больного или изоляции пациента
в интересах окружающих в связи с его поведением или опасной
инфекцией; приводящие к развитию критического состояния при
неоказании своевременной адекватной медицинской помощи.
Критическое
состояние
характеризуется:
расстройством
физиологических функций и нарушением деятельности различных систем
организма,
отсутствием возможностей спонтанной коррекции этих
нарушений путем саморегуляции, необходимостью помощи извне для
частичной или полной коррекции или замещения функций.
Догоспитальный этап (ДЭ) – это этап мер высшей срочности.
Диагностика должна занимать секунды или единичные минуты.
Врач скорой медицинской помощи (СМП) использует в диагностике
клиническое мышление и простые технологии. В короткое время он
интегрально оценив состояние здоровья, формирует диагноз в
соответствии с МКБ-10 или синдром. Посиндромная диагностика
превалирует при критическом состоянии пациента. Синдромы: кома,
сопор, делирий, шок, нарушение ритма и проводимости сердца, острая
дыхательная недостаточность (ОДН) необходимо всегда вносить в диагноз,
так как они определяют ближайший жизненный прогноз, важны для
выработки тактики на всех этапах оказания медицинской помощи,
улучшают преемственность и взаимосвязи. Диагностика синдрома
базируется исключительно на клинических признаках. Целесообразно при
этом учитывать один-два приоритетных критерия.
При определении нарушений сознания пользуются шкалой Глазго,
основанной на балльной оценке речи, открывания глаз и двигательной
реакции на болевое раздражение. На практике очень удобно использовать
в диагностике форм угнетения сознания 2 критерия: слово и двигательную
реакцию на болевое раздражение. Сопор отличается от оглушения
отсутствием речевого контакта, а от комы сохранением двигательной
защитной координированной реакции на болевое раздражение и
открыванием глаз на сильный болевой, световой и звуковой раздражитель.
1
В диагностике глубины утраты сознания важно учитывать движение
глазных яблок. Нистагм и плавающие движения глазных яблок - это
признак поверхностной комы, а центральное стояние глазных яблок –
критерий глубокой комы. Необходимо помнить, что при поверхностной
коме сохраняются глотание и защитные рефлексы (поперхивание,
покашливание, выплевывание), которые выпадают при глубокой коме.
Рвота при глубокой коме опасна аспирацией рвотных масс.
Делирий – это форма измененного сознания, развивающаяся на фоне
возбуждения коры головного мозга и подкорковых структур,
характеризующаяся
психомоторным
возбуждением,
бредом
и
галлюцинациями. В делирии сохраняется ориентация в собственной
личности, но отсутствует ориентация в месте, времени и ситуации.
Причиной делирия могут быть самые различные заболевания или их
обострение: пневмония, острый панкреатит, раковая кахексия и др.
Несмотря на то, что наиболее часто наблюдается алкогольный делирий,
этот диагноз можно подозревать, исключив соматическую патологию.
Шок многими врачами ассоциируется со снижением системного АД.
Однако снижение АД является достоверным ранним критерием лишь
кардиогенного и анафилактического шока. При последнем следует также
обращать внимание на стремительное снижение диастолического АД. При
травматическом шоке особенно у молодых здоровых лиц при травме,
сочетанной с черепно-мозговой (повреждением диэнцефальной области)
снижение АД может быть поздним критерием шока.
Критериями травматического шока следует считать:
 шокогенность травмы (повреждение печени, почек, селезенки и др.);
 прогнозируемую величину кровопотери (множественные переломы
ребер – по 1,5 л в каждую плевральную полость; разрыв селезенки –
1,5 л; множественные переломы костей таза – до 3,5л; закрытый и
открытый перелом бедра – 0,8-1,5 л; перелом обеих костей голени –
0,65 л; перелом лодыжки – 0,15л; закрытый перелом плеча – 0,35 л;
скальпированная рана в одну ладонь – 0,5л);
 симптом «белого пятна» (норма – 0,5-1,5 сек.);
 холодные руки и ноги (разность температуры тела под мышкой и
кожи большого пальца стопы более 40С;
 уменьшение диуреза (норма – 1мл/мин у взрослых людей);
 метаболический ацидоз;
 снижение среднего артериального давления (САД), которое
рассчитывается по формуле:
САД мм.рт.ст.= СД+2ДД мм.рт.мт.ст.
3
Общеизвестно, что шок развивается при кровопотере, превышающей
10 % ОЦК (объема циркулирующей крови). ОЦК зависит от пола,
возраста, конституции. У женщин при одинаковой массе тела он
2
меньше, чем у мужчин; у пожилых – меньше, чем у молодых; у
астеников и гиперстеников – меньше, чем у нормостеников. Следует
учитывать, что у пациентов с гиповолемией или страдающих анемией
шок может развиться при кровопотере величиной 300 мл. Так, женщина
65 лет, страдавшая анемией и получившая закрытый перелом плеча,
умерла на 5-ые сутки от полиорганной недостаточности потому, что ей
не проводилось лечение по протоколу травматического шока
(последний не был заподозрен). Сценой борьбы при шоке является
клетка. Важнейший патогенетический и патофизиологический
механизм при шоке - шунтирование кровотока, нарушение
микроциркуляции, метаболический ацидоз, тканевая гипоксия.
Характерны «секвестрация» кровотока и «сладжирование» форменных
элементов. При неоказании адекватной помощи в первые 0,5-2 часа
«сладжи» превращаются в микротромбы, что приводит к необратимому
состоянию,
полиорганной
недостаточности.
Экспресс-тесты
микротромбирования капилляров не разработаны.
Диагностика ОДН на догоспитальном этапе основывается на учете
цвета кожи и слизистых оболочек, частоты дыхания, участия в дыхании
вспомогательных мышц шеи и верхнего плечевого пояса. Втяжение
межреберных промежутков – критерий неадекватного дыхания.
Неотложная помощь (НП) – это комплекс мер по:
выведению
больных
из
состояний,
угрожающих
жизни;
восстановлению утраченных функций и жизнедеятельности организма;
поддержанию восстановленных функций; профилактике критических
состояний. Основополагающие моменты эффективной НП:
- фундаментальные знания патофизиологии и фармакологии;
- элементарные знания наиболее распространенных нозологических
форм заболеваний, отравлений, ожогов, отморожений, перегревания,
переохлаждения, механогенеза травм;
- постоянная готовность к оказанию НП;
- профессионализм, практические умения и навыки;
- четкость, решительность и быстрота действий;
- самообладание, высокая организованность;
- понимание того, что промедление и неадекватность НП на ДЭ –
это основа безуспешной борьбы за жизнь в стационаре;
- оснащение (дефибриллятор с электрокардиостимулятором, мешок
Амбу, воздуховоды, жгут, шины, коникотом, катетеры и системы для
инфузий, растворы, антидоты и другие лекарственные средства).
Программа лечения пациента всегда индивидуальна, но
принципиальная схема НП универсальна и состоит из следующих
звеньев:
3
- коррекции угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения
(необходимо обеспечить адекватное дыхание и стабильную
гемодинамику);
-остановки наружного кровотечения;
- купирования судорог, психомоторного возбуждения;
- обезболивания (по показаниям);
- купирования угрожающих нарушений ритма сердца и проводимости;
- ликвидации дегидратации путем инфузионной терапии;
- снижении температуры тела или согревании пациента;
- антидотной терапии в токсикогенную стадию острого отравления;
- прекращении дальнейшего поступления яда в организм и усилении
естественной детоксикации;
- энтеросорбции (по показаниям);
- иммобилизации шеи, конечностей (по показаниям);
- соблюдении физиологического положения при транспортировке;
- постоянного медицинского наблюдения.
Очевидно, что основами первичной реанимации в наше время
должен владеть каждый гражданин Республики Беларусь, начиная с
10-11 лет, так как порой именно оказание взаимопомощи на месте
происшествия до приезда СМП способствует благоприятному исходу.
Каждый должен знать условия для проведения закрытого массажа
сердца (ЗМС), искусственной и вспомогательной вентиляции легких
(ИВЛ, ВВЛ), методы освобождения дыхательных путей. Очень важно
при проведении ИВЛ и ВВЛ учитывать высоту стояния голосовой
щели и контролировать эффективность ИВЛ, ВВЛ и ЗМС. Необходимо
помнить, что высокое стояние голосовой щели наблюдается у людей с
короткой шеей (если расстояние от подъязычной кости до нижней
границы щитовидного хряща меньше расстояния от нижней границы
щитовидного хряща до яремной ямки) и длинной шеей со «скошенным
подбородком» (мышцы диафрагмы рта отходят от нижней челюсти
почти под прямым углом). В экстренных ситуациях в целях
профилактики регургитации при возможности необходимо всегда
использовать прием Селлика (легкое надавливание на перстневидный
хрящ). В случае напряженного пневмоторокса к ИВЛ или ВВЛ
приступают лишь после устранения пневмоторокса пункцией
плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии.
Несмотря на то, что при оказании НП очень важны опыт и
профессионализм, но даже опытный врач бессилен без определенного
оснащения и лекарственного сопровождения. Считаю необходимым
оснащение всех линейных бригад дефибрилляторами, коникотомами,
ларингеальными масками, так как выполнить унифицированный
алгоритм оказания медицинской помощи, например, при внезапной
смерти не представляется возможным.
4
Литература:
1. Грачев С.Ю., Шок // Медицина. – 2008. - № 3 (62). – С. 20-25.
2. Неотложные состояния: Диагностика, тактика, лечение: Справочник
для врачей (А.А.Баешко, П.И.Булай, И.В.Василевский и др.). – 3-е
изд. доп. – Мн.: Беларусь, 2002. – 527 с.
5