Сезонное аффективное расстройство (САР)

Лекция
Миронова Е.В.
Тема: «Сезонное аффективное расстройство» (САР)
САР - является рекуррентным депрессивным расстройством, приступы которого
возникают в определенное время года.
САРдепрессия,
манифестирующая
в
определенное
время
года,
характеризующаяся рекуррентным, фазным течением.
Различают две разновидности САР – зимний вариант, когда депрессия
развивается в осенне-зимний период , и летний вариант с развитием депрессии в
весенне- летний период.
Наиболее частый вариант — зимнее САР, при котором депрессия у пациентов
развивается осенью или ранней зимой с ремиссией или переходом в
гипоманиакальное состояние весной. Зимнее САР важно распознавать, т. к. оно
предсказывает хорошую реакцию на новый метод лечения — светотерапию.
Эпидемиология
В Мэрилэнде, США (Kasper et al, 1989b), а также в Объединенном Королевстве
(S. Barker, личное сообщение) показатель распространенности САР составил
примерно 4%.
-В Северной Америке этот показатель составляет 1.4-9,7%
-в Европе-1,3-3%
-в Азии –до 0,9%
-в Сибирском регионе России-7%(Симуткин2001)
-в Новосибирске- 1,8% (Даниленко 2003), что совпадает сраспространенностью
в Северном Уэльсе и Канаде.
Средний возраст, в котором проявляется САР, — третье десятилетие жизни,
хотя существуют широкие возрастные колебания. Действительно, имеются
сообщения о развитии САР в детстве, а многие пациенты описывают сезонный
характер смены настроения, который впервые проявился в подростковый период.
Женщины подвержены расстройству вдвое чаще, чем мужчины как в общей
популяционной выборке, так и выборке, состоящей из амбулаторных пациентов.
Биполярное течение наблюдается почти в 30% случаев, у большинства
больных из этой подгруппы клиническая картина соответствует диагностическим
критериям биполярного расстройства II типа (Winton & Checkley, 1989).
Патогенез
Традиционно считается, что САР возникают в регионах с большим дефицитом
сомнечного света в зимний период года.
Для понимания развития САР предложено несколько теорий, объясняющих
патогенез САР.
1) Биологические теории:
1. Нарушения в ритме регуляции мелатониновой секреции. Синтез мелатонина
активируется в темноте( в ночное время) норадренергическими механизмами
симпатической нервной системы и синхронизируется уровнем внешней
освещенности (подавляется на свету) через супрахиазматическое ядро
гипоталамуса.
В крови у больных с САД увеличивается уровень мелатонина. С нарастанием
светлой фазы суток выраженность симптомов уменьшается.
2. Реакция кортизола и пролактина на агонист серотонина мхлорофенилпиперазин . Эти реакции значительно повышаются во время зимнего
депрессивного эпизода, возвращаясь к норме летом или после светотерапии.
3. Пресинаптический серотонинергический дефицит во время эпизода.
Недостаток серотонина объясняется сезонными колебаниями уровня СТ
(зимой он ниже). Сезонная вариабельность обнаруживается по такой
характеристике как оратный захват СТ тромбоцитами.
Важную роль в этих изменениях играют генетические факторы.
что подкрепляется данными исследований, обнаруживших значительный
антидепрессивный эффект сертралина при САР, а также результатами других
исследований, свидетельствующих о том, что истощение триптофана вызывает
рецидив у пациентов, реагирующих на светотерапию .
2) Вторая теория фазового сдвига. Зимняя депрессия вызвана тем, что зимой
происходит задержка циркадного (суточного) ритма освещенности.
Основные клинические проявления сезонной депрессии:
увеличение длительности сна, трудности с пробуждением, разбитость по
утрам, дневная сонливость. Иногда отмечаются ранние пробуждения с
невозможностью повторного засыпания
снижение настроения, снижение самооценки, безысходность, отчаяние,
плаксивость, беспокойство, снижение интереса к жизни, исчезновение
положительных эмоций, трудности с выполнением обычных ежедневных дел
тревога, раздражительность, вспыльчивость, внутреннее напряжение,
ухудшение переносимости стрессовых ситуаций
повышение аппетита, непреодолимая тяга к мучному и сладкому, ведущая к
увеличению массы тела
сексуальные проблемы: снижение либидо (сексуального желания) и
потенции
физические симптомы: боли в суставах и животе, упадок сил, снижение
устойчивости к простудным заболеваниям
социальные проблемы: раздражительность и желание избегать социальных
контактов, общения с близкими и друзьями.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Основные принципы оценки больных САР показаны на рис
Предварительные критерии диагностики
сезонного аффективного
расстройства по МКБ-10 :
Можно было бы применить к (аффективному) расстройству настроения,
категориям F30-33.
Должно быть три или более приступа (аффективного) расстройства настроения
в течение трех и более последовательных лет с началом в один и тот же 90дневный период года.
Ремиссии также наступают в определенный 90-дневный период года.
Эпизоды сезонного аффективного расстройства существенно превосходят по
количеству любые несезонные эпизоды, которые могут возникать у больного.
Клиническую оценку можно дополнить использованием SPAQ (Rosenthal et al,
1984). Это — самооценочный опросник, позволяющий определить степень
сезонного колебания аффективных симптомов и установить время года, когда
симптомы наиболее выражены..
Стандартизированную оценку тяжести симптома лучше всего осуществлять,
используя «Указания к структурированному интервью» по «Шкале оценки
депрессии» Гамильтона в версии для Сезонного аффективного расстройства»
(Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal
Affective Disorder Version (SIGH-SAD). В них к 21 пункту стандартной шкалы
добавлены семь пунктов для оценки атипичных симптомов (Williams et al, 1988).
SIGH-SAD не следует использовать как диагностический инструмент, но она дает
возможость получить количественную оценку реакции на лечение.
Атипичные симптомы. Повышенная сонливость* Повышенный аппетит
Влечение к углеводной пище* Прирост массы тела Быстрая утомляемость
Социальное отчуждение Резкое снижение активности во второй половине
дня* .* Предиктор хорошего реагирования на светотерапию.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Светотерапия
Метод светотерапии был разработан конкретно для лечения САР. Ее проводят,
используя специально оборудованные световые боксы, излучающие свет
видимого спектра высокой интенсивности. Сеансы светотерапии назначают
ежедневно и, как это бывает при лечении антидепрессантами, терапевтическая
реакция может проявиться примерно через две недели после начала лечения, хотя
у многих больных улучшение состояния наступает на 3-4 день. Тогда требуется
проводить ежедневное поддерживающее лечение до конца зимы, его прекращают
при наступлении спонтанной ремиссии или в случаях, когда депрессия сменяется,
как это обычно бывает, гипоманиакальным состоянием.
2. Фармакотерапия используется при развернутых депрессивных эпизодах и
при резистентности к фототерапии. Присоединение препаратов группы СИОЗС
при резистентности к световой терапии повышает чувствительность к световой
экспозиции.
Среди антидепрессантов репаратаи первого выбора являются СИОЗС:
флуоксетин, циталопрам, пароксетин, сертралин, флувоксамин), а также
тимоаналептики двойного действия, влияющие как на серотонин-, так и на
адреанлинэргическую нейротрансмиссию( миртазапин). Имеются указания на
лечение САР селективным ингибитором норадреналина – ребоксетином.
Трициклические и тетрациклические антидепрессанты не применяются.