Кишкун Алексей Алексеевич — Критический взгляд на

В последнее время появляется все больше
данных, говорящих о том, что медицина наносит
вред здоровым людям за счет все более ранней
диагностики и все большего расширения
критериев диагностики различных заболеваний
2. Все чаще появляются научные публикации,
вызывающие у общественности тревогу в связи
с тем, что слишком большое количество людей
становятся жертвами современных технологий в
результате: гипердиагностики, передозировок,
избыточного лечения
1.
3. Программы скрининга выявляют ранние
стадии рака, которые никогда не привели
бы к появлению симптомов или смерти,
чувствительные диагностические методы
идентифицируют «аномалии» настолько
незначительные, что они оставались бы
доброкачественными на протяжении всей
жизни человека
4. Расширение определений заболеваний
означает, что даже люди с
незначительными рисками на всю жизнь
приобретают медицинские «ярлыки» и до
конца жизни получают лечение, которое
не приносит пользы большинству из них
Согласно статистическим данным, в США
более 200 миллиардов долларов ежегодно
расходуется впустую тогда как
кумулятивный груз гипердиагностики
представляет собой серьезную угрозу
здоровью людей
 Гипердиагностика – это диагностирование у
не имеющего симптомов человека
заболевания, которое в конечном итоге не
привело бы к появлению у него симптомов
или к его преждевременной смерти
 У гипердиагностики множество движущих
факторов, в том числе лучшие намерения,
однако ключевым моментом являются
достижения современных технологий
5.
Гипердиагностика как результат скрининга
 Существует представление, согласно которому рак в
любом случае опасен и, в конечном итоге, смертелен
 Доказано, что некоторые формы злокачественных
опухолей могут регрессировать, не прогрессировать
или расти настолько медленно, что они не успеют
нанести вред здоровью человека до его смерти от
других причин
 Согласно рандомизированным клиническим
исследованиям, существенная часть
злокачественных опухолей, выявленных в рамках
популярных скрининговых программ, являются
псевдозаболеваниями
1.
 Результаты изучения аутопсийного материала
свидетельствуют о существовании в общей
популяции большого резервуара субклинических
заболеваний, в том числе опухолей
предстательной, молочной и щитовидной желез,
которые в большинстве случаев не причиняют
вреда здоровью
 Скрининг состояния миокарда людей, не
имеющих симптомов или входящих в группу
низкого риска, также может приводить к
гипердиагностике атеросклероза коронарных
артерий и последующим ненужным
вмешательствам
 Природа и масштабы гипердиагностики, а также
количество выявляемых в результате скрининга
псевдозаболеваний на сегодняшний день
ограничено, однако оно продолжает
увеличиваться
Повышение чувствительности тестов
 Люди, обращающиеся к врачам с жалобами на
симптомы, также могут стать жертвами
гипердиагностики, так как совершенствование
технологий и методов диагностики
обеспечивает возможность выявления все
менее тяжелых форм заболеваний и
расстройств
 Становится очевидным, что значительная
часть выявляемых ранних «отклонений» не
будет прогрессировать
2.
Излишне пространные определения критериев
заболеваний
 Изменение диагностических критериев для многих
состояний увеличивает количество людей, у
которых диагностируются болезни, результатом
чего является наличие практических у всех людей
преклонного возраста, по крайней мере, одного
хронического заболевания
 Эта закономерность распространяется на
бессимптомные состояния, чреватые риском
развития отрицательных проявлений, таких как
остеопороз, при котором лечение пациентов,
входящих в группу низкого риска переломов, может
принести больше вреда, чем пользы, а также на
поведенческие отклонения, такие как женская
сексуальная дисфункция, при которых
распространенные проблемы ложно
классифицируются как нарушения
3.
 На сегодняшний день более 10% взрослого




населения США живет с диагнозом ХПН в той или
иной форме
Согласно нового клинического руководства
аномальной следует считать оценочную скорость
клубочковой фильтрации, в течение 3 или более
месяцев сохраняющуюся на уровне ниже 60
мл/мин/1,73 м2.
Согласно проведенным исследованиям, новая
система классификации представляет собой
своего рода «рыболовный траулер», который
«отлавливает значительно больше невинных
объектов, чем следует»
Как результат - до трети людей в возрасте старше
65 лет могут соответствовать новым критериям,
хотя менее чем у 1 из 1 000 в год разовьется
терминальная стадия ХПН
 В Америке разгорается медицинский скандал,
Американская урологическая ассоциация
намерена оспорить рекомендации рабочей
группы по медицинским профилактическим
мероприятиям при правительстве США
 Речь идет об одном из самых массовых в США
медицинских тестов, которые там рекомендуют
проходить всем мужчинам после 50 лет
 Медицинские эксперты, входящие в рабочую
группу, предлагают отменить анализ на
простатический специфический антиген (ПСА)
для скрининга рака простаты
 Эксперты выяснили, что с 1986 по 2005 год




хирургические операции и лучевую терапию в США
прошли более миллиона тех, кто чувствовал себя
здоровым и без ПСА-тестирования ни за что не
обратился бы к онкологу
Почти 5 тысяч пациентов умерли после хирургического
вмешательства, а от 10 до 70 тысяч получили серьезные
осложнения
От 200 до 300 тысяч приобрели импотенцию,
недержание мочи, а иногда и то и другое
Некоторые после операции или облучения проходили
гормональную терапию – в результате антиандрогенные
препараты вызвали у них проблемы с сердцем и
сосудами, импотенцию
На этом фоне - от 12 до 13% тестов на ПСА оказываются
ложноположительными так как проведенная после
тестирования биопсия не обнаруживает рака, зато
чревата серьезными инфекциями почти в каждом сотом
случае, – кажется совсем уж легким осложнением вроде
насморка
 Смертность от рака простаты практически не
снизилась или снизилась незначительно . В США
этот вид онкологии занимает по летальным
исходам стабильное второе место после рака
легких
 Рак простаты редко встречается у мужчин до 50 лет.
Возраст большинства из тех, кто умирает от него, –
75 и больше
 Злокачественные опухоли простаты у пожилых
мужчин обычно медленно развиваются в течение
десятилетий. До клинических проявлений своего
рака они могли бы просто не дожить
 По данным посмертных вскрытий, рак простаты
обнаруживают у трети мужчин в возрасте от 40 до
60 и трех четвертей тех, кому за 85 лет
 Ричард Аблин – ученый, открывший ПСА в 1970 году,
назвал использование ПСА для диагностики рака
«неимоверно дорогостоящим бедствием публичного
здравоохранения», которое обходится
налогоплательщикам в 3 млд. долларов ежегодно. Он
уже долгие годы убеждает врачебное сообщество не
использовать ПСА для скрининга рака простаты – его
уровень может повыситься и при простом увеличении
простаты, и при инфекциях, и при приеме некоторых
распространенных анальгетиков.
 По мнению Аблина, ПСА-тестирование нужно
использовать для контроля лечения рака простаты.
 Согласно клиническим рекомендациям
считают, что легочная эмболия является
диагнозом, который «недопустимо
пропустить», так как это может иметь
катастрофические последствия
 D-димер служит маркером, который
позволяет с высокой чувствительностью
выявлять пациентов с легочной
тромбоэмболией
Наиболее частыми диагнозами при повышенных
уровнях D-димера были:
 1) инфекция - 15,6%;
 2) тромобоз вен - 12,1%;
 3) кардиогенные обмороки – 9,4%;
 4) травмы – 8,2%;
 5) рак – 5,8%.
Авторы полагают, что «для пациентов, поступающих
в ОНТ Д-димер имеет сниженную специфичность
для диагностики тромбоэмболии, особенно у
пожилых пациентов, поступивших с значительной
коморбидностью.
Lippi G. et al. Eur J Intern Med. 2014;25(1):45-8
 Исследование NHANES (National Health And Nutrition
Examination Survey), проведенное в 1999 - 2004 гг. в
США показало, что количество
нормолипидемических (ЛПНП < 3, 4 ммоль/л) мужчин
старше 60 лет и женщин старше 60 лет насчитывает:
 а) с hsСРБ < 2,0 мг/л - 6,2 млн.,
 б) с hsСРБ - 2,0 - 3,0 мг/л - 2,4 млн,
 в) с hsСРБ > 3,0 мг/л - 4,1 млн.
Согласно текущим рекомендациям JUPITER в США
количество лиц, для которых может быть
рекомендована превентивная терапия статинами
составляет: мужчин от 60 лет и старше – 3,9 млн.,
женщин от 60 лет и старше – 2,6 млн., итого – 6,5 млн
 В США критериям такого назначения статинов
соответствует 6,5 млн. лиц, не имеющих проблем
с холестерином, ни признаков проблем с сердцем.
 Это в дополнение к 80 млн., которые уже
соответствуют
текущим
правилам
терапии
холестерина
и
половина
которых
сейчас
принимает статины.
Исследование
финансировалось
фармацевтической
компанией
«AstraZeneca»,
производящей
розувастатин,
а
научный
руководитель этого проекта доктор Paul M. Ridker
– один из авторов патентов на использование
hsСРБ для оценки сердечно-сосудистых рисков
 Кроются глубоко внутри медицинской культуры
 Основным фактором является развитие
диагностических технологий и фармрынка
 Возможность выявления незначительных
отклонений однозначно ведет к увеличению
частоты встречаемости любого заболевания
 Что, в свою очередь, ведет к переоценке пользы
терапии, так как лечению подвергаются более
легкие формы заболеваний, а улучшения в
состоянии здоровья ошибочно признаются как
успех лечения
 Это создает «ложную петлю обратной связи»,
запускающую порочный «цикл интенсификации
диагностики и лечения, что, в конечном итоге,
может принести больше вреда, чем пользы»
 Фирмы, получающие прибыль от расширения
рынков средств диагностики и лечения, оказывают
большое влияние на медицинских работников и
широкую общественность посредством
формирования денежных связей с профессионалами
и пациентами и финансирования рекламы, целевой
группой которой являются непосредственные
потребители; исследовательских фондов; кампаний
по увеличению осведомленности о заболеваниях и
медицинского образования.
 Члены комиссий, формулирующих определения
заболеваний и пороговые терапевтические
показатели, часто имеют финансовые связи с
компаниями, которые заинтересованы в увеличении
прибыли за счет расширения рынка
 Врачи и их ассоциации могут быть заинтересованы в
увеличении популяции пациентов в рамках их
специализации, а привлечение врачами
диагностических и терапевтических технологий, в
которых они могут иметь коммерческий интерес,
также может приводить к излишней диагностике
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Удлинение АЧТВ всегда связано с повышенным риском
кровотечения
Увеличение уровня кардиоспецифического тропонина всегда
отражает наличие ОИМ
Повышение ишемически модифицированного альбумина
происходит только в присутствии ишемии миокарда
Уровень Dibucaina необходимо оценивать как часть
предварительной анестезиологической подготовки к
проведению хирургических вмешательствах
Повышение концентрации липопротеинов(a) [Lp(a)] связано с
повышенным риском смертности
Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) - это
«тропонин почки»
Гиперкалиемия - это всегда следствие нарушения обмена
веществ
Лабораторные показатели в пределах референтных величин
всегда свидетельствует о норме и наоборот
1. Клиническая практика и лабораторная
медицина должны бороться против
ложных убеждений
2. Представленный анализ призывает
обратить внимание и может помочь
устранить некоторые мистические
явления в клинической практике и
лабораторной диагностике