Грачева Т.В. «Диспансерное наблюдение пациентов с сахарным

Диспансерное наблюдение
пациентов с сахарным диабетом
на терапевтическом участке
Заведующая эндокринологическим отделением
ГБУЗ СО СОКБ №1,
к.м.н.
Грачева Татьяна Владимировна
Главный эндокринолог МЗ СО
Малишевская Анна Сергеевна
В Свердловской области
150 238 пациентов с сахарным диабетом (по
данным национального регистра 2015 г.)
Последствия поздних осложнений
сахарного диабета
Диабетическая
ретинопатия
Ведущая причина
слепоты у
взрослых1,2
Диабетическая
нефропатия
Ведущая причина
терминальной почечной
недостаточности3,4
Сердечно-сосудистые
заболевания
Распространенность
ИМ в 2-4 раза выше,
чем в популяции5
8/10 больных
диабетом умирает
от СС осложнений6
Диабетическая
нейропатия
Ведущая причина
нетравматической
ампутации нижних
конечностей7,8
1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317.
4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of
Diabetes 2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79
Естественная история развития CД 2 типа
Годы
-15
Ожирение
Гиподинамия
Избыточное питание
Гестационный СД
-10
-5
Предиабет
5
0
СД 2 типа
Инсулино резистентность
Секреция инсулина
Секреция инкретинов
Гиперинсулинемия
Недостаточность
Снижение
утилизации
глюкозы
периферическими
тканями
Повышение
продукции
глюкозы печенью
Постпрандиальная
глюкоза
Глюкоза натощак
Микроангиопатии
Макроангиопатии
Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care 1999; 26: 771-789.
Nathan DM. N Engl J Med 2002; 347: 1342-1349.
10
Группы риска развития СД 2 типа
• Все люди в возрасте ≥ 45 лет
• Все люди с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ ≥ 25
кг/м2) + наличием 1 фактора риска
– Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа)
– Привычно низкая физическая активность.
– Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в
анамнезе
– Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или
медикаментозная антигипертензивная терапия)
– Холестерин ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥
2,82 ммоль/л
– Синдром поликистозных яичников
– Наличие сердечно-сосудистых заболеваний
– Предиабет, выявленный ранее
Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й
выпуск, Москва, 2015
Скрининг
Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак
или ПГТТ с 75 г глюкозы
Возраст начала
скрининга
Группы, в которых
проводится скрининг
Частота обследования
Любой взрослый
С ИМТ>25 кг/м2 + 1 из
факторов риска
При нормальном
результате –
1 раз в 3 года
Лица с предиабетом – 1
раз в год
> 45 лет
С нормальной массой
тела в отсутствие
факторов риска
При нормальном
результате –
1 раз в 3 года
Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й
выпуск, Москва, 2015
Правила проведения ОГТТ
• ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного
неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной
физической активности.
• Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов
(можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен
содержать 30–50 г углеводов.
• После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5
мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы,
растворенных в 250–300 мл воды.
• В процессе теста не разрешается курение.
• Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
• Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов
определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия
крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия,
или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с
консервантом (флуорид натрия).
Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015
ОГТТ не проводится
• на фоне острого заболевания
• на фоне кратковременного приема
препаратов, повышающих уровень
гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные
гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы
и др.)
Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015
ДИАГНОСТИКА
Диагноз
Глюкоза (венозная плазма) выше 7,0 ммоль/л натощак
или глюкоза цельной капиллярной крови выше 6,1
ммоль/л
Гликогемоглобин крови выше 6,5%
Глюкоза крови выше 11,1 ммоль/л в любое время дня.
Не менее 2 показателей в диабетическом диапазоне.
• В случае отсутствия симптомов острой метаболической
декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух
цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды
определенный HbA1c или однократное определение HbA1c +
однократное определение уровня глюкозы
Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015
Гликогемоглобин как
диагностический критерий СД
• В качестве диагностического критерия СД
выбран уровень HbA1c ≥6,5 %
• Нормальным считается уровень HbA1c до
6,0 %
• Исследование должно быть выполнено с использованием метода
определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с
National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или
International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и
стандартизованного в соответствии с референсными значениями,
принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
Стандартизированное оборудование для
определения уровня НвА1с в 2014г установлено
МЗ СО в 11 ЛПУ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
ГБУЗ СО «Серовская ГБ №1»
ГБУЗ СО «Краснотурьинская ГБ №1»
ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ»
ГБУЗ СО «Алапаевская ЦГБ»,
ГБУЗ СО «Городская больница №3 Каменск-Уральский»,
ГБУЗ СО «Городская больница №1 город Асбест»,
ГБУЗ СО "Городская больница № 1 г. Первоуральск",
ГБУЗ СО «Ревдинская городская больница»,
ГБУЗ СО «Красноуфимская ЦРБ»,
ГБУЗ СО «Демидовская городская больница г.Нижний Тагил»,
ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1».
Нормативные документы
Приказ МЗ РФ 12.11.2012г №899н – Об утверждении
порядка оказания медицинской помощи взрослому
населению по профилю «Эндокринология» - первичная
медико-санитарная помощь прописана общая для
эндокринолога, терапевта участкового и врача общей
практики (общие функции)
Приказ МЗ РФ 21.12.2012г №1344н – Об утверждении
порядка проведения диспансерного наблюдения
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 21.12.2012г №1344н
«Об утверждении порядка проведения диспансерного
наблюдения».
Сахарный диабет 2 типа без инсулина
подлежит диспансерному наблюдению у
терапевта или врача общей практики
(семейного врача) 1 раз в 3 месяца
Положение об организации оказания медицинской
помощи больным с сахарным диабетом на территории
Свердловской области (проект)
• Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики
(семейные врачи) выполняют следующие функции:
• проводят диагностику с целью выявления сахарного диабета и
других нарушений углеводного обмена (устанавливают факт
наличия сахарного диабета или преддиабета), проводят
скрининг в группах риска
• оказывают медицинскую помощь в амбулаторных условиях на
основе стандартов медицинской помощи
• направляют пациентов для оказания специализированной
медицинской помощи к врачу-эндокринологу в соответствии с
маршрутизацией не реже 1 раза в 12 месяцев (при
необходимости – чаще).
Порядок плановых действий при подозрении на
сахарный диабет:
• 1. Уточнить степень нарушения углеводного обмена - врач-терапевт или
врач ОВП
• 2. При впервые выявленном сахарном диабете необходимо:
• а) рекомендовать диету, физическую активность и метформин (при
наличии ИМТ более 25 кг/м2 и при отсутствии противопоказаний),
рекомендовать самоконтроль гликемии
•
•
•
•
б) направить к эндокринологу в соответствии с маршрутизацией
- уточнение типа сахарного диабета (при необходимости)
- занесение данных в Регистр сахарного диабета
- определение индивидуальных целей лечения (целевые значения
гликемии натощак и после еды, целевой НвА1с)
• При подозрении на инсулинопотребность (клиника выраженной
декомпенсации) – направлять к эндокринологу с указанием «cito! –
инсулинопотребность?» – консультация в день обращения или в пределах 3
рабочих дней
Диспансерный прием (осмотр)
врачи-терапевты участковые, врачи общей практики
(семейные врачи)
•
•
•
•
•
•
•
1 раз в 3 месяца - включает сбор жалоб и анамнеза, физикальное
обследование. В том числе, в каждом осмотре обязательно указать: данные
самоконтроля гликемии, динамику веса пациента, индекс массы тела,
артериальное давление
наличие или отсутствие язвенных поражений на нижних конечностях
(визуальный осмотр).
Не реже 1 раза в год на приеме производится пальпаторная оценка
пульсации артерий стоп.
Назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований:
1 раз в 4 - 6 месяцев - гликированный гемоглобин
Не реже 1 раза в год: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия
крови (АСТ, АЛТ, билирубин, общий холестерин, общий белок, креатинин,
калий, натрий, расчет скорости клубочковой фильтрации), альбуминурия или
суточная протеинурия, ЭКГ, осмотр глазного дна офтальмологом (с
расширением зрачка), флюорография или рентгенография органов грудной
клетки
Самоконтроль гликемии
• Рекомендовать – 1 раз в сутки в разное
время +
• гликемический профиль (3-5 измерений) 1р
в неделю.
• Льготная выписка тест-полосок – 1 упаковка
№50 1р в 3 месяца.
Показания для консультации эндокринолога при сахарном диабете 2
типа
(по направлению от врача-терапевта, врача общей практики) (проект):
• Впервые выявленный сахарный диабет
• Не реже 1 раз в 12 месяцев в плановом порядке – для контроля
состояния и коррекции лечения
• До истечения срока 12 месяцев - в случае отсутствие достижения
целевых уровней компенсации углеводного обмена (по данным
самоконтроля и/или гликированного гемоглобина) на текущей
сахароснижающей терапии в течение 6 месяцев. Целевые уровни
компенсации углеводного обмена и вид сахароснижающей терапии
определяются эндокринологом. Дозы сахароснижающих препаратов в
динамике могут корректироваться терапевтом для достижения
целевых уровней компенсации углеводного обмена.
• До истечения срока 12 месяцев - при нестандартном течении болезни,
появлении новых симптомов (признаков прогрессирования
осложнений сахарного диабета или признаков других эндокринных
заболеваний)
При отсутствии врачаэндокринолога
• врач-терапевт (или врач общей практики,
или фельдшер) направляет пациента к
эндокринологу в вышестоящие
медицинские организации в соответствии с
территориальным прикреплением
Стационарное лечение
•
Лечение в круглосуточном стационаре по показаниям согласно
территориальному прикреплению - осуществляется на базе
межмуниципальных медицинских центров (ММЦ) в специализированных
эндокринологических отделениях согласно приложениями № 4, 5, 6 к приказу
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 №
899н, или в терапевтических отделениях с наличием лицензированных
эндокринологических коек, где проводится лечение врачом-эндокринологом
•
При наличии показаний больные с сахарным диабетом направляются в ГБУЗ
СО «Свердловская областная клиническая больница №1» (далее ГБУЗ СО
«СОКБ №1») - для жителей области - или в МАУ «Городская клиническая
больница № 40» (далее МАУ «ГКБ №40») - для жителей г. Екатеринбурга
•
Госпитализация в эндокринологическое отделение ГБУЗ СО «СОКБ №1»
осуществляется по направлению эндокринологов консультативнодиагностической поликлиники «ГБУЗ СО СОКБ №1» (после очной
консультации или телеконсультации).
ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии
по НbА1с
Молодой
Средний
Пожилый
или ОПЖ
< 5 лет
Тяжелые
Осложнения
и / или Риск
Гипогликемии
-
-
-
Целевой
НbА1с, %
≤
6.5
Возраст
+
≤
7.0
* ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 7-ый выпуск
Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112;
WHO. Definition and Diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Available from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241594934_eng.pdf?ua=1 [Accessed Oct 2014];
ADA. Diabetes Care 2014;37 (Suppl. 1): S81–90
+
≤
7.5
+
≤
8.0
Соответствие пре- и постпрандиального уровня глюкозы
плазмы индивидуальным целевым уровням HbA1c
HbA1c,
%
ГПН,
ммоль/л
ГП через 2 часа после
еды,
ммоль/л
< 6,5
< 6,5
< 8,0
<7,0
<7,0
< 9,0
<7,5
<7,5
< 10,0
<8,0
<8,0
< 11,0
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 7-ый выпуск
Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112;
WHO. Definition and Diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. Available from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241594934_eng.pdf?ua=1 [Accessed Oct 2014];
ADA. Diabetes Care 2014;37 (Suppl. 1): S81–90
Начало лечения СД 2 типа
• Метформин – терапия первой линии – назначать, убедившись в
отсутствии противопоказаний (анамнез, ОАК, б/х)
• Направить к эндокринологу при впервые выявленном СД 2 типа:
• Данные в Регистр
• Индивидуальные цели (гликемия натощак и после еды, НвА1с)
• Рекомендации по лечению (коррекция)
• Контроль 1р в 3 месяца (НвА1с и дневники самоконтроля),
• При отсутствии достижения целевого уровня – направить к
эндокринологу повторно не позднее, чем через 6 месяцев.
• При достижении целевых показателей – направлять к
эндокринологу 1р в 12 месяцев.
Метформин – наиболее изученный и
широкоиспользуемый препарат в 1-й линии
терапии СД 2 типа
• За последние десятилетия метформин коренным образом изменил
лечение диабета 2 типа во всем мире
• Несмотря на присутствие на рынке порядка 10 классов лекарственных
препаратов для лечения СД 2 типа, метформин остается самым
широкоиспользуемым препаратом в 1-й линии терапии СД 2 типа
Chacra AR. Am J Ther 2014;2:198–210.
Эффекты метформина
• Метформин снижает относительный риск
сердечно-сосудистых событий у пациентов с
СД 2 типа (UKPDS)¹
• Метформин продемонстрировал
долгосрочные преимущества в отношении ССС
(эффект метаболической памяти)²
• Терапия метформином обеспечивает
значимое снижение гликемии¹
• В сравнении с существующими ПСП,
метформин нейтрально влияет на массу тела
или приводит к незначительному ее
снижению³
1. UKPDS 34 Lancet 1998;352:854-65 2. Holman RR et al. NEJM 2008;359(15):1577-89 3. Nathan DM et al. Diab Care 2009;32(1):193-203
Алгоритмы специализированной
медицинской помощи больным СД РАЭ
В «дебюте» СД2 HbA1c от 6.5 до 7.5%
Изменение образа жизни
1 этап
Начало терапии
Монотерапия:
•
•
•
Мет
иДПП-4
аГПП-1
Альтернатива:
СМ*; Глиниды, ТЗД,
Акарбоза
< 6 мес
2 этап
Интенсификация
терапии
Снижение
HbA1c
≥ 0.5% или
достигнута
цель
Снижение
HbA1c
< 0.5%
или цель не
достигнута
Продолжить
исходную
терапию
Комбинация
2х препаратов
кроме
нерациональных
сочетаний
< 6 мес
Цель
достигну
та
Цель
не
достигнута
3 этап
Интенсификация
терапии
Продолжить
терапию
Комбинация 3х
препаратов
кроме нерациональных
сочетаний или
Инсулин ± другие
препараты
* СМ кроме глибенкламида
И.И. Дедов, М.В.Шестакова, и др. ≪Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом≫, Сахарный
диабет, спецвыпуск №6, 2014.
Алгоритмы специализированной
медицинской помощи больным СД РАЭ
В «дебюте» СД2 HbA1c от 7.6 до 9.0%
Изменение образа жизни
1 этап
Старт
терапии
Комбинация 2х
препаратов
кроме
нерациональных
сочетаний
Резерв:
комбинация с
инсулином
< 6 мес
Снижение
HbA1c
≥1 % или
достигнута
цель
Снижение
HbA1c < 1% или
цель не
достигнута
2 этап
Интенсификация
терапии
Продолжить
исходную
терапию
Комбинация
3х препаратов
кроме
нерациональн
ых сочетаний
< 6 мес
Инд. цель
за 6 мес
достигнута
Инд. цель
за 6 мес не
достигнута
3 этап
Интенсификация
терапии
Продолжить терапию
Инсулин ±
другие
препараты
В любой комбинации 2 или 3 препаратов рекомендуется использование метформина при отсутствии
противопоказаний
И.И. Дедов, М.В.Шестакова, и др. ≪Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом≫, Сахарный
диабет, спецвыпуск №6, 2014.
Алгоритмы специализированной
медицинской помощи больным СД РАЭ
В «дебюте» СД2 HbA1c > 9.0%
Изменение образа жизни
1 этап
Старт
терапии
Инсулин
±
Другие
препараты
Альтернатива:
Комбинация 2х 3х препаратов
(основа - СМ)
< 6 мес.
Снижение
HbA1c ≥ 1.5%
Снижение
HbA1c < 1.5%
или цель не
достигнута
2 этап
Интенсификация
терапии
Комбинация
2х или 3х
препаратов
кроме
нерациональных
сочетаний
Интенсификаци
я инсулинотерапии
< 6 мес.
Цель
достигнута
Цель не
достигнута
3 этап
Интенсификация
терапии
Продолжить
терапию
Инсулин ±
другие препараты
Цель
достигнута
Комбинация 2х или
3х препаратов кроме
нерациональных
сочетаний
Цель
не
достигнута
Интенсификация
инсулинотерапии
В любой комбинации 2 или 3 препаратов рекомендуется использование метформина при отсутствии
противопоказаний
И.И. Дедов, М.В.Шестакова, и др. ≪Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом≫, Сахарный
диабет, спецвыпуск №6, 2014.
Ограничения терапии метформином
немедленного высвобождения
• Прием препарата несколько раз
в день, что снижает
приверженность пациентов к
терапии1
• Нежелательные явления со
стороны ЖКТ, которые
отмечаются у 20-30%
пациентов2,3
• Около 60 % пациентов с СД 2
типа не достигают целей
терапии4
1. Paes AHP et al. Diabetes Care 1997;20(10):1512-7 2. Garber AJ et al. Am J Med 1997;103:491-7 3. Krentz AJ et al. Drug Saf 1994;11:223-41
4. Saaddine JB et al. Ann Intern Med 2006;144:465-74
Полипрагмазия – основная проблема
терапии СД 2 типа
Утро
День
Вечер
На ночь
Метформин
Глибенкламид
Аторвастатин
Бисопролол
Рамиприл
Фелодипин
Пример суточной терапии
пациента с СД 2 типа
Аспирин
Мононитрат
Амитриптилин
Силденафил
60%-75% пациентов с СД 2 типа в исследованиях ACCORD, ADVANCE, PROactive и
RECORD принимали 5 препаратов в сутки1-4
1. ACCORD study group. N Engl J Med 2008;358:2545-59 2. ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358:2560-72 3. Dormandy JA
et al. Lancet 2005;366:1279-89 4. Home PD et al. N Engl J Med 2007;357:28-38
ITC-CMC-GXR-SKO-29.Dec.2014
Уникальная1 система диффузии через гелевый барьер GelShield
обеспечивает постепенное и равномерное высвобождение метформина из
таблетки Глюкофаж® Лонг2.
Метформин пролонгированного
высвобождения. Инновационная
запатентованная технология производства
Уникальная Система Диффузии через Гелевый
Барьер GelShield обеспечивает постепенное и
равномерное высвобождение метформина из
таблетки Глюкофаж Лонг
– TCmax таблетки пролонгированного действия - 7 часов.
– TCmax таблетки с обычным высвобождением - 2,5 часа.
До приема внутрь
Timmins P. Clin Pharmacokinet 2005;44:721-9
После приема внутрь
Метформин пролонгированного высвобождения в
сравнении с метформином НВ у пациентов с
впервые выявленным СД 2 типа
- 50%
Метформин
р < 0,05
Глюкофаж Лонг
% пациентов
- 75%
р < 0,05
Любые НЯ
со стороны
ЖКТ
Диарея
Тошнота
Диспепсические
явления
Вздутие
живота
Метеоризм
Запоры
1 год терапии
Blonde. Curr Med Res Opin 2004; 20:565–72
Боли в животе
Режим дозирования: пациенты,
которым впервые был назначен
Глюкофаж Лонг:
Титрация дозы проводится на основании показателей гликемического контроля. Если
целевой уровень гликемии не достигнут, дозу препарата следует увеличить.
1.Инструкция по медицинскому применению Глюкофаж Лонг 500мг ЛСР-002098/10-080213 2.Инструкция по медицинскому
применению Глюкофаж Лонг 750мг ЛП000509-080413
Перевод пациентов с метформина НВ на Метоформин
пролонгированного высвобождения
Принцип перевода «доза на дозу» либо назначение дозы
максимально приближенной к применяемой
1.Инструкция по медицинскому применению Глюкофаж Лонг 500мг ЛСР-002098/10-080213 2.Инструкция по медицинскому
применению Глюкофаж Лонг 750мг ЛП000509-080413
Рациональные комбинации
сахароснижающих препаратов
МЕТ
БАЗАЛЬНЫЙ
ИНСУЛИН
ТЗД
аГПП-1
иДПП-4
СМ
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 6-ый выпуск
Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121
Комбинации сахароснижающих
препаратов
Телеконсультации
в ГБУЗ СО «СОКБ №1» - с 2013 года
Приказы МЗ СО №370-п от
29.04.2013 и №1013-п от
09.08.2013.
Для того, чтобы впервые наладить
связь, напишите письмо в наш
центр телеконсультаций:
okb1-teleconsult@mis66.ru или
позвоните по телефону:
+7343- 351-05-98.
СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!
gtv@okb1.ru
(343)351-15-81,
malishevskaya@mis66.ru
(343)351-05-91