ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ .

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
.
Хроническая
сердечная
недостаточность –
это заболевание с
комплексом
характерных
симптомов,
связанных с
неадекватным
кровоснабжением
органов и систем,
возникающим в
результате
ухудшения работы
сердца и дисбаланса
нейрогормональных
систем
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ХСН
ХСН с низким сердечным выбросом
ИБС( перенесенный ИМ)
Артериальная гипертензия
СД
Пороки сердца
Аритмии
Кардиомиопатии
Миокардиты
Токсические воздействия
Инфильтративные и эндокринные заболевания
ХСН с высоким сердечным выбросом
Анемии
Сепсис
Артериовенозная фистула
Патогенез развития ХСН.
 Дисбаланс
нейрогормональных
систем, активация
РААС с задержкой
натрия и воды.
 Активация СНС
 Механизм ФранкаСтарлинга
Ремоделирование
один из важнейших компенсаторно-приспособительных
механизмов, сопровождающийся
 прогрессирующим увеличением
массы миокарда,
 дилатацией полостей
 гипертрофией.
Формы ХСН.
 1.Систолическая и диастолическая .
Бессимптомная систолическая дисфункция
ЛЖ
 2.Право и левожелудочковая
Признаки
Правожелудочковая
Левожелудочковая
Основное заболевание
Заболевание лёгких или
лёгочных сосудов, пороки 3хстворчатого или
пульмональных клапанов.
Правого желудочка
Артериальная гипертензия,
перенесенный ИМ, миокардит.
Пороки митрального или
аортального клапанов
Левого желудочка
II тон над лёгочной артерией
усилен,
явления эмфиземы,
диффузные бронхиальные
хрипы
Субъективно ощущается мало
II тон над аортой усилен;
Гипертрофия
Аускультация сердца
Аускультация лёгких
Одышка
Цианоз
ЭКГ
Рентгенологические данные:
со стороны сердца
со стороны лёгких
Застойные явления
АД в большом круге
Высокой степени (но не во всех
случаях)
Часто правый тип
Сердце не изменено или
умеренно увеличено.
В зависимости от основной
болезни
Застойная печень,
периферические отёки,
застойная почка,
Нормальное или понижено
Влажные хрипы в нижних
отделах лёгких
Ортопноэ
Умеренный
Часто левый тип
Сердце увеличено, аортальная
или митральная конфигурация
иногда застойные транссудаты
Застойные лёгкие
Часто повышено
Классификация ХСН ОССН,
2002
Стадии
ХСН
могут ухудшаться несмотря на
лечение
I стадия
IIА стадия
начальная,скрытая,проявляющаяся только I ФК
при физической нагрузке. В покое
проявлений нет.
Гемодинамика не нарушена.
Бессимптомная дисфункция ЛЖ
выраженная, длительная ,
II ФК
застой в одном из кругов
кровообращения.Невыраженные
изменения гемодинамики.
Левожелудочковая недостаточность
характеризуется застоем в малом круге
кровообращения. Правожелудочковая - в
большом круге кровообращения.
Адаптивное ремоделирование. Полная
компенсация состояния на фоне лечения.
Функциональные классы
ХСН
могут изменяться на
фоне лечения как в одну,
так и в другую сторону
Усталость, одышка,
сердцебиение возникают при
нагрузке более чем обычная
Вышеуказанные симптомы
возникают при обычной
физической нагрузке
продолжение
II Б
тяжёлая, застой в обоих кругах
стади кровообращения. Глубокие
нарушения гемодинамики.
я
Ортопноэ, отёки, асцит,
гидроторакс. Гидроперикад.
Застойная почка. Дезадаптивное
ремоделирование.
III
ФК
симптомы возникают
при физической
нагрузке менее
обычной
III
конечная, дистрофическая.
стади Необратимые изменения органов.
Выраженные изменения
я
гемодинамики. Необратимые
нарушения обмена веществ.
Кахексия.
Финальная стадия
ремоделирования.
IV
ФК
симптомы возникают в
покое.
ХСН II Б ( IVфк ) - ХСН II Б ( IIфк)
Клиническая картина
1)
Одышка. . Обусловлена
увеличением давления в
лёгочных капиллярах
2)
Ортопноэ –это затруднение
дыхания в положении лежа ,
уменьшающееся в
положении сидя. Причиной
данного симптома служит
перераспределение крови
3)
Сердечная астма -приступы
удушья от нескольких минут
до нескольких часов
4)
Кашель непродуктивный
обусловлен раздражением
возвратного нерва
5) Сердцебиение –
изменение силы
рефлексов ЦНС
6) Тахикардиякомпенсаторная
реакция.
6)Цианоз обусловлен
высоким содержанием
в крови
восстановленного
гемоглобина. Связан
со снижением
скорости кровотока.
7)Набухание вен шеи.
Симптом Плеша
8) Утомляемостьнакопление молочной
кислоты в результате
снижения скорости
кровотока
9) Отеки периферические
на нижних
конечностях ,в области
крестца, ягодиц,
задней поверхности
бёдер
10) Отеки полостные –
асцит, гидроторакс,
гидроперикард
12) Анасарка(Anasarka,
греч.) — отек кожи.
13) Никтурия или
ночное недержание
мочи, снижение
диуреза
14) Боли, чувство
тяжести в правом
подреберье,
тошнота, снижение
аппетита.
Результаты пробы с 6 мин.
ходьбой
 Более 551 м не имеют СН
 От426 до550-I ФК
 От 301 до425м-IIФК
 От 151 до300м-IIIФК
 Менее 150м- IVФК
 общий анализ крови, мочи, общий белок крови, глюкоза
крови и мочи, креатинин, мочевина, электролиты, СРБ,
коагулограмма, печеночные ферменты, гормоны
щитовидной железыи т.д. (в соответствии с конкретной
лечебно-диагностической ситуацией).
 ЭКГ - изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический
характер, но могут помочь выявить этиологию ХСН.
Например, перенесенный инфаркт миокарда, либо выявить
признаки гипертрофии левого желудочка, что позволяет
предположить в качестве причины ХСН гипертоническое
сердце, аортальный стеноз или гипертрофическую
кардиопатию.
Эхо кг позволяет определить:
 размеры и объемы полостей сердца и связанных с ним






сосудов;
толщину стенок сердца, массу миокарда ЛЖ и
геометрию камер сердца;
состояние клапанного аппарата (регургитация, стенозы,
пороки)
изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы,
жидкость в перикарде);
систолическую функции желудочков
диастолическую функцию желудочков;
давление в полостях сердца и магистральных сосудах
(например систолическое давление в легочной
артерии).
Определение кардиоторакального индекса
(КТИ) и коэффициента Мура (КМ) по
рентгенограмме грудной клетки,
выполненной в переднезадней проекции
(схема)
Определение уровня мозгового и
предсердного натрийуретических
пептидов
 Низкий уровень МНП (< 18pg/ml) имеет
отрицательное предсказующее значение > 90%;
то есть при нормальном уровне МНП
вероятность ХСН близка к нулю. В таком случае
следует рассмотреть другие причины развития
одышки и иных симптомов.
В случае обнаружения повышенного их
содержания следует провести ЭхоКГ или
любое другое исследование с целью оценки
функции сердца.
Лекарственные средства обязательные для
применения при ХСН
1 ИАПФ
2. В-адреноблокаторы
дополнительно к ИАПФ
3. Антагонисты альдостерона
4. Диуретики при наличии
признаков задержки
жидкости
5. Сердечные гликозиды
6. Антагонисты рецепторов
ангиотензина II.
7. Омега 3
полиненасыщенные ЖК.
8. Статины
Основные действия ИАПФ
 снижают преднагрузку и посленагрузку,
уменьшают АД, урежаютЧСС, позитивно
влияют на ремоделирование, обладают
диуретическим и нефропротекторным
действием, предотвращают электролитные
нарушения, обладают антиаритмическим
действием , улучшают КЖ больных СН,
улучшают прогноз жизни, обладают
противоишемическим действием,
стимулируют образование оксида азота и
простациклинов, обладающих
антиагрегантными, сосудорасширяющими,
антипролиферативными свойствами.
классификация
1.Химическая.




препараты содержащие:
сульфгидрильную группу
Карбоксиалкильную
Фосфинильную
Гидроксамовую
2.По способу элиминации:
 ЖКТ-моэксиприл,
рамиприл,трандолаприл,фозиноприл
 Почками-все остальные
1. Начинать приём ИАПФ в вечернее время, в
положении лёжа
2. До начала лечения отменить диуретики,
препараты калия, гипотензивные
препараты(по мере возможности)
3. Медленно титровать дозу (в 2-3 дня один
раз) под контролем АД
4. Начинать с минимальной дозы (1/2
рекомендуемой минимальной)
5. Контролировать креатинин, мочевину и
электролиты крови до лечения и через 20
дней.(При приросте креатинина на 20%
необходимо отменить препарат)
6. Учитывать национальные особенности
переносимости (индивидуальный подход)
Дополнительные группы (назначаются
только по определённым показаниям)
 Непрямые антикоагулянты при
мерцательной аритмии, в некоторых
случаях при синусовом ритме.
Вспомогательные средства
1. Периферические вазодилататоры- нитраты
при сопутствующей стенокардии
2. Блокаторы
медленных
кальциевых
каналов при упорной стенокардии и
стойкой АГ
3. Антиаритмические средства при опасных
для жизни желудочковых аритмиях
4. Аспирин при перенесенном ИМ
5. Негликозидные инотропные стимуляторы
при низком сердечном выбросе и упорной
гипотонии.
III. Препараты, назначения
которых избегать
1. Негликозидные
инотропные препараты
2. Нестероидные
противовоспалительные
препараты (возможно,
кроме аспирина в дозе до
100 мг/сут)
3. Антагонисты кальция
(кроме амлодипина,
лацидипина и
фелодипина)
4. a1-Адреноблокаторы
(празозин, доксазозин)
5. Антиаритмические
препараты (кроме
амиодарона,
дофетилида)
6. Глюкокортикоиды
Рефрактерность к диуретикам снимается
 Применением на фоне ИАПФ и
спиронолактона.
 2.Сочетанием различных путей введения
препаратов.
 3.Комбинированием диуретиков по
указанным выше принципам.
 4. При гипотонии применением допамина (25мкг/мин) или в крайнем случае
глюкокортикоидов.
 5.При систолическом АД выше 100мм.рт.ст.эуфиллин или СГ.
 6. Введение альбумина или плазмы.
ЛЕЧЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ХСН
 ИАПФ
 БАБ с целью снижения ЧСС и увеличения
диастолы.
 АК Способны увеличить диастолическое
расслабление особенно в тех случаях, когда
нарушения обусловлены снижением активной
релаксации
 Нитраты
 Диуретики с осторожностью из-за
уменьшения преднагрузки и СВ
 СГ не применяют, т.к. они ухудшают
диастолическое расслабление