Как платить” “

Региональный опыт
реформы финансирования
здравоохранения
Уроки для Узбекистана?
Февраль 2006г.
Обзор
1.
Источники и уровни финансирования
2.
Аккумулирование и распределение
средств
3.
Использование средств (“Закупки”)
1.
2.
Стратегические инструменты (“Кто”,
“Что”, “У кого”, “Как платить”)
Организационные характеристики
Предоставление медицинской
помощи
Приоритет
ы
Разработка бюджета/Закупки
Механизмы
распределения
Аккумулирование средств
Источник:
Куцин/ВОЗ, 1999г.
Источники/Уровни
финансирования
(1) Источники и уровни
финансирования
Государственные расходы на
здравоохранение в % от ВВП
ЕС-15: 8.9 (2001г.)
Центральная, Юго-Восточная Европа и страны
Балтики: 5.8 (2001г.)
<= 12
<= 10
<= 8
<= 6
<= 4
<= 2
Нет данных
Source: HFA database
Возрастающие в Восточной Европе;
смешанные в СНГ
Источник и уровни
финансирования:
недостаточно?*
Узбекистан
ВВП на душу населения, $США
* средний показатель мировых тенденций 1990е гг.
ЕЭС/бывший СССР:
использование налога на фонд
заработной платы
Хорватия
18,0%
18,0%
Венгрия
Румыния
14,0%
Словакия
13,75%
13,50%
Чешская Республика
Словения
13,25%
Эстония
13,0%
Польша
7,5%
Болгария
6,0%
Грузия
4,00%
Россия
3,6%
Казахстан
Литва
Кыргызстан
0%
3,25%
3,0%
2,50%
5%
10%
15%
20%
Почему?
Пополнение фондов
Стабилизация движения денежных
средств с каждым годом
Улучшение управления
Больше прозрачности
Смешанное финансирование: Компромисс
Взносы в фонды социального страхования как доля затрат на
рабочую силу, середина1990-х гг.
Восточная Европа и бывший Cоветский
Cоюз (13)
Страны ОЭСР с высоким уровнем доходов
(17)
Северная Африка и Ближний Восток (13)
Латинская Америка и страны Карибского
бассейна (19)
Восточная Азия и страны Тихоокеанского
бассейна (16)
Страны Африки южнее Сахары (29)
0
5
10
15
20
25
30
35
Россия
120
110
109
100
99
100
90
80
84
81
74
70
72
71
71
68
67
60
50
91
9
1
92
9
1
93
9
1
94
9
1
95
9
1
96
9
1
97
9
1
98
9
1
99
9
1
00
0
2
01
0
2
Медицинское страхование в
Казахстане
45
40
35
30
25
20
Номинальные
Nominal
расходы
expenditure
МС введено
15
10
Real expenditure
Реальные
расходы
МС отменено
5
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Польша
Грузия
Латвия
Кыргызстан
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Использование общих доходов:
региональная тенденция (!)
Нидерланды, Франция, Казахстан и
Россия
Сокращение фонда заработной платы и
переход к общим доходам
 Другие страны, например, Узбекистан,
удерживают новые налоги на фонд
заработной платы

(2) Аккумулирование/
Распределение средств
Тенденции к большему
аккумулированию средств
Увеличение аккумулирования средств


Польша, Эстония, Литва, Румыния
Кыргызстан
Аккумулирование средств на уровне
области


Россия, Казахстан, Узбекистан
Закон о местном самоуправлении ???

Неприменимо к здравоохранению
Узбекистан:
расходы на здравоохранение на
душу населения по областям (2004г.)
0,0000
Андижанская
Бухарская
Джизакская
Кашкадарьинская
Навоийская
Наманганская
Самаркандская
Сурхандарьинская
Сырдарьинская
Ташкентская
Ферганская
Хорезмская
Республика Каракалпакстан
г. Ташкент
0,2000
0,4000
0,6000
0,8000
1,0000
1,2000
1,4000
1,6000
график(Гос. расходы на здр-е на душу на селения)
Государственные расходы на здравоохранение и сельское население
2.3
2.2
2.2
2.1
2.1
2.0
2.0
1.9
1.9
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
Сельское население в области (%)
(3) Использование средств
“Стратегические закупки”
Стратегические инструменты
“Для кого”, “Что”, “У кого”, “Как
платить”
“Для кого” покупать
Всеобщий охват, в основном

Тем не менее, социальное страхование многое
исключает:



Эстония – 7%
Польша и Россия – 10%
Албания и Босния – 30% ???
Некоторые новые инициативы

Армения: Охват только слоев населения с
низким доходом
“Для кого” покупать (2)
Нацелен ли покупатель на бедные и уязвимые слои
населения?
Процент государственных субсидий на здравоохранение
для слоев населения по уровню доходов
30
25
20
15
Африка
Азия
Восточная Европа
10
5
0
Gwatkin, 2001г.
Беднейший
квантиль
Самый
состоятельный
квантиль
“Что” покупать
Основной пакет льгот
Трудно осуществить
Главная цель – обещать только то, что можешь
оплатить

стоимость ОПЛ = “что” * объем * стоимость
Требует усовершенствованных систем сбора и
анализа данных
Первый этап – Негативный список: Что не включено
!?!
Организовать непрерывный процесс анализа
Статья #49 Конституции – конкретный
сдерживающий фактор на Украине
“Что” Покупать (2)
Вне пакета льгот
Соплатежи





Усовершенствование использования (объема)
Дополнительный доход для медицинских работников
Тем не менее…могут поставить под сомнение их
справедливость
В настоящее время многие страны применяют их: Восточная
Европа и бывший СССР
Успешная модель: Кыргызстан

Соплатежи по уровню доходов; пакет лекарственных
средств на амбулаторном уровне
Дополнительное страхование


Не может развиваться до тех пор, пока нет четкого и
прозрачного результата, т.е. пакета льгот
Дополнительные финансовые вливания в сектор
здравоохранения
Источник
финансирования
Льготы
Неохваченные услуги (без контракта)
Бюджет – органы
ме стного
самоуправле ния
покупают всеобщее
страхование для
свое го населе ния
Частичные льготы
Частный, оплата
наличными
Подоходный налог
Фонда социаль ного
развития;
Отчисле ния
ре спубликанского
бюджета для
“застрахованных”
Полные льготы
Частный
Ф
Соплатеж
Дополнительные льготы:
“незастрахован
сниженные соплатежи, лекарстваные”
на амбулаторном
уровне
О
Основной пакет льгот: бесплатная ПМСП от
прикрепленного семейного врача, направление на мед.
помощь вместе с соплатежами, от которых
определенные группы населения полностью или
частично освобождены
М
0%
С
Охват населения (ширина)
100%
Охват услугами (глубина)
Услуги, на которые заключены контракты с ФОМС
Несколько успешных примеров
…
“У кого” покупать
и “Как” платить…
Почти каждая страна заключает “контракты”
на предоставление услуг





Льготные, внутренние контракты, определяемые
взаимоотношениями
Тем не менее…небольшое количество “выборочного
заключения контрактов”
До сих пор нередко исключен частный сектор
Системы ИСУ часто слабо развиты,
фрагментированы, не соответствуют стандартам и
ненадежны
Исключения – успешные результаты: страны
Балтики, Чешская Республика
Система платежей

Громоздкая: почти в каждой стране
“Как” платить (2)
Стартовая точка
Постатейный бюджет
стационаров, Узбекистан
1: Зарплата
2: Налоги на
зарплату
3: Накладные
расходы
9: Питание
10: Медикаменты
12: Оборудование
16. Капитальные
затраты
Как платить (3)
Переход к новым системам оплаты на основе
результатов работы
14
12
Статья бюджета
Подушевая оплата
10
8
Статья бюджета
Суточные
Состав пациентов
Общий бюджет
6
4
2
0
ПМСП
Стационары
Западное и восточное
направления:
Первичная медико-санитарная
Западная Европапомощь
Восточная Европа
/бывший СССР


Подушевая оплата для
государственного
сектора
Плата за обслуживание
для частного сектора




Англия, Норвегия,
Бельгия
Смешанный вариант
(Дания, Испания)

Подушевая оплата(17
из 27)
Плата за
обслуживание для
приоритетных услуг,
или
Надбавки (СНГ) за
работу в сельской
местности (Эстония,
Грузия) или
выполнение
обязательств (Россия)
Некоторые страны меняются…и
меняются…и
Словакия
Плата за
обслуживание
1993
Подушевая
оплата
1994
60:40 Сочетание
Подушевая оплата/Плата
за обслуживание
1998
Почему: продолжали меняться стратегические задачи
Оплата услуг стационаров –
следом за ЕС
12
10
8
6
4
2
0
Статья бюджета
Суточные
Состав пациентов
Общий бюджет
ЕЭС/СНГ
Приближение к ЕС…
Большинство стран12
ЕС
10


Общий бюджет
Поправка на
состав больных
8
Сочетание
Прочее
6
4
2
0
Стационары
Системы оплаты:
Нерешенные вопросы








Нет оптимальной модели
Правильное ли сочетание стимулов?
Капитальные платежи: не включены
Поставщики медицинских услуг: Нет
самостоятельности/внутренних стимулов?
Недостаток реформы государственных служб
Неофициальные платежи
Долги и просроченные платежи
Необходимость ИСУ и систем обеспечения
качества
Предварительный платеж
против оплаты наличными
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Воздействие систем оплаты ?
Осуществляйте их не отдельно,
а вместе с...
Аккумулированием
средств
Информацион
ными
системами
управления
Системами
качества
Предоставлением
самостоятельности поставщику
мед. услуг/Реформами
государственных служб
Первые шаги…
Новый правовой статус для
поставщиков медицинских услуг
Первичная медико-санитарная помощь
 Страны Балтики: автономная работа и
независимые подрядчики
Стационары
 Государственные, некоммерческие: Чешская
Республика, Эстония, Латвия, Литва, Казахстан
 Автономные: Венгрия, Армения


Новые контракты, реформы
государственных служб, укрепление
управления…подлинная