Кафедра туберкулеза с курсом ПО Тема: ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ лекция № 4 для ординаторов всех специальностей д.м.н., профессор Корецкая Наталия Михайловна Красноярск, 2012 1 План лекции: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Актуальность темы. Патогенез первичного туберкулеза. Значение массивности и вирулентности МБТ. Факторы, снижающие сопротивляемость организма к туберкулезной инфекции. Значение вакцинации и ревакцинации БЦЖ в предупреждении первичного инфицирования МБТ и возникновения заболевания. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Локальные формы первичного туберкулеза (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов): патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Комплекс симптомов, вызывающих подозрения на наличие туберкулеза у детей и подростков. Заключение. 2 Актуальность темы За годы эпидемиологического неблагополучия резко возросла заболеваемость туберкулезом детей и подростков. В связи с тем, что у данной категории населения развивается преимущественно формы первичного туберкулеза, необходимо четкое знание вопросов их выявления, клиники и диагностики 3 Первичный туберкулез - это специфический процесс, который развивается в организме ранее не затронутом туберкулезной инфекцией. К первичному туберкулезу относится: 1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. 2. Первичный туберкулезный комплекс. 3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. 4 Возможные исходы первой встречи организма с туберкулезной инфекцией: 1. Полное освобождение организма от МБТ. 2. Развитие латентного микробизма. 3. Сенсибилизация организма, вираж туберкулиновой пробы как показатель инфицирования и проявления иммунитета. 4. Развитие форм первичного туберкулеза. 5 Важную роль для диагноза первичного туберкулеза имеют анамнестические данные: контакт с больным туберкулезом, особенно семейный медико-социальные факторы риска относительно недавнее туберкулезное инфицирование гиперергическая чувствительность к туберкулину 6 Туберкулезная интоксикация у детей и подростков - это долокальная форма первичного туберкулеза, представляющая собой симптомокомплекс нарушений, возникающих в организме, в ответ на внедрение туберкулезной инфекции. 7 Периоды ранней туберкулезной интоксикации: а) биологический, или предаллергический - от момента попадания МБТ в организм до появления виража (3-10 недель), б) клинический, или аллергический - от момента появления виража до 1 года. 8 Хроническая туберкулезная интоксикация - это симптомокомплекс нарушений, связанный с длительным существованием в организме туберкулезной инфекции (1 год и более после виража). 9 Хроническая туберкулезная интоксикация – это исход несвоевременно выявленной и недостаточно эффективно леченной ранней туберкулезной интоксикации или результат инволюции перенесенных локальных форм первичного туберкулеза. 10 По А.А. Киселю, клинические признаки хронической интоксикации следующие: отставание в физическом развитии (в росте и особенно в массе тела) упадок питания и развития всех тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей) длинная, узкая, плоская грудная клетка микрополиадения с уплотнением лимфатических узлов (железы – «камушки») лабильность нервной системы (утомляемость, возбудимость) плохой аппетит периодический субфебрилитет умеренная анемия изменения со стороны глаз (рецидивирующие фликтенулезные конъюнктивиты) 11 Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации проводится: 1. Хронический тонзиллит. 2. Ревматизм. 3. Гепатохолецистит. 4. Пиелонефрит. 5. Гельминтозы. 6. Затянувшийся субфебрилитет. 12 Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – это локальная форма первичного туберкулеза, которая характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. 13 Первичный туберкулезный комплекс состоит из следующих компонентов: 1. Субплеврально расположенный фокус туберкулезной пневмонии - легочный аффект. 2. Лимфангит. 3. Регионарный лимфаденит. 14 Рентгенологические стадии первичного туберкулезного комплекса : а) пневмоническая - соответствует фазе инфильтрации; б) биполярности - соответствует фазе рассасывания и уплотнения; в) кальцинации. 15 Первичный туберкулезный комплекс S1-2 левого легкого в фазе инфильтрации. Пневмоническая стадия. 16 Первичный туберкулезный комплекс S6 правого легкого в фазе рассасывания и уплотнения (стадия биполярности). 17 Первичный туберкулезный комплекс. Стадия кальцинации 18 Инволюция первичного туберкулезного комплекса: 1. При благоприятном течении полное рассасывание (3%-7% случаев). 2. Развитие фиброза. 3. Формирование очага Гона в легком и кальцинатов во внутригрудных лимфоузлах (85%). 19 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – это локальная форма первичного туберкулеза, которая характеризуется специфическим поражением лимфатических узлов корня легкого и средостения Различают следующие формы: 1. инфильтративная 2. туморозная 3. малые формы 20 Рентгенологические признаки туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: 1. Увеличение размеров корня. 2. Деформация корня. 3. Бесструктурность корня. 4. Изменение наружного контура. 5. При правосторонней локализации процесса теряется прозрачность или резко суживается полоса просветления между наружным контуром сердца и внутренним контуром промежуточного ствола легочной артерии. 21 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной 22 группы справа в фазе инфильтрации. Инфильтративная форма. Туберкулез ВГЛУ паратрахеальной и трахеобронхиальной групп справа. Туморозная форма. 23 Томограмма средостения 24 «Малая» форма диагностируется по комплексу косвенных признаков, свидетельствующих об умеренном увеличении внутригрудных лимфатических узлов при: подчеркнутом контуре верхнего средостения (симптом «штриха») выбухании дуги левого предсердия или дуги легочной артерии сглаживании талии сердца, подчеркнутости его контура усилении и мелкосетчатой деформации легочной ткани у головок корней деформации стенок бронхов и неравномерном их утолщении в зоне расположения лимфатических узлов плевромедиастинальных сращениях и пр 25 Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфоузлов проводится с: 1. Гиперплазия вилочковой железы, тимомы (опухоли и кисты). 2. Дермоидные кисты и тератомы. 3. Неврогенные образования. 4. Саркоидоз, медиастинальная форма. 5. Лимфогранулематоз. 6. Лимфолейкоз. 7. Лимфосаркома и ретикулосаркома. 8. Неспецифические аденопатии. 9. Центральный рак легкого. 26 Комплекс симптомов, вызывающих подозрение на наличие у ребенка туберкулеза (Миллер Ф.Дж.У., 1984): 1. 2. 3. 4. Прекращение прибавки массы тела, постепенное похудание, апатия на протяжении 2-3 мес; иногда интермиттирующая температура Повышение температуры, сопровождающейся узловатой эритемой или фликтенулезным конъюнктивитом Прекращение прибавки массы тела ребенка; затрудненное хриплое дыхание, иногда упорный кашель Внезапная лихорадка, боль в грудной клетке, наличие плеврального выпота 27 Комплекс симптомов, вызывающих подозрение на наличие у ребенка туберкулеза (Миллер Ф.Дж.У., 1984): продолжение 5. 6. 7. 8. Вздутие живота, асцит, наличие плотных и безболезненных образований в брюшной полости Прихрамывание и болезненная припухлость в области крупных суставов Затруднения при сгибании и наклоне, регидная и болезненная спина, возможны ее деформация и опоясывающие боли Безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов и любой в них абсцесс, развивающийся постепенно 28 Комплекс симптомов, вызывающих подозрение на наличие у ребенка туберкулеза (Миллер Ф.Дж.У., 1984): продолжение 9. Подкожные абсцессы или язвы на коже неизвестной этиологии 10. Похудание и апатия у старших детей и подростков в сочетании с кашлем и выделением мокроты 11. Безболезненная гематурия и стерильная пиурия у ребенка 12. Внезапное изменение настроения ребенка и его поведения с раздражительностью, повышением температуры, головными болями, иногда тошнотой 29 Комплекс симптомов, вызывающих подозрение на наличие у ребенка туберкулеза (Миллер Ф.Дж.У., 1984): продолжение 13. Признаки объемного внутричерепного процесса (опухоли) или диффузного энцефалита у детей 14. Затянувшееся выздоровление после перенесенной кори, коклюша или другой инфекции 30 Общими моментами в течении различных первичных форм туберкулеза являются следующие факторы: относительно недавнее инфицирование организма и высокая чувствительность к туберкулину вовлечение в процесс лимфатической системы реакция со стороны ретикулоэндотелиальной системы участие плевры и других серозных оболочек высокая сенсибилизация организма, которая может привести к гематогенной диссеминации параспецифические реакции специфическое поражение бронхов способность к самозаживлению процесса на местах специфического воспаления 31 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, раннее выявление и соответствующее лечение у фтизиатра первичных форм туберкулеза предотвращает развитие или сводит до минимума формирование остаточных туберкулезных изменений, играющих важную роль в развитии вторичных форм туберкулеза. 32 • • • • 1. 2. 3. 4. 5. Литература: Фтизиатрия: учебник / М.И. Перельман, И.В.Богадельникова +CD. М.: ГЭОТАРМедиа, 2012. – 446 с. Корецкая, Н.М. Содержание и организация работы общей лечебной сети по раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди населения: метод. рекомендации для врачей / Н.М. Корецкая, И.А. Большакова, А.В. Нестеренко. Красноярск: КрасГМУ, 2010. – 37с. Гайдаров, Г.М. Стационарная помощь больным туберкулезом: мониторинг, организация, современные подходы / Г.М. Гайдаров, А.С. Толстых, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, 2011. – 156с. Гайдаров, Г.М. Туберкулез: эпидемиологическая ситуация, организация медицинской помощи / Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, 2011. – 308с. Законодательные и нормативно-правовые документы: Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» Постановление Правительство РФ от 25.12.2001 №892 «О реализации федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» Федеральный закон Российской Федерации от 18.06.2001 №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 33 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! 34