Клиническая фармакология СЕГОДНЯ А.И. Воробьев А.М. Кременецкая Интересы рынка и интересы больного… Критериями нозологической формы служат характерные особенности: клинической картины, патогенеза, морфологии, специфической программы лечения. Определение конкретной нозологической формы не статично, а меняется в связи с развитием молекулярной расшифровки патогенеза, в связи с появлением новых методов терапии. Примеры: дифференциация пневмоний на фоне раскрытия этиологических факторов, дифференциация острых лейкозов по хромосомным аберрациям. Но во всех этих случаях меняется программа терапии. С другой стороны, возможно слияние нозологических форм: крупозная и очаговая пневмококковые пневмонии одинаково ответили на пенициллин. Жертвы интересов рынка в медицине – искусственное слияние нозологических форм: пневмонии – «госпитальная», «внегоспитальная» «острый коронарный синдром», «хроническая болезнь почек», «неходжкинские лимфомы», «злокачественные лимфомы», «солидные опухоли». Опухоль - плохо контролируемая организмом плюс-ткань, которая возникла из одной мутировавшей клетки и не является следствием воспаления или накопления неметаболизированных продуктов. Опухолевая прогрессия представляет собой качественные изменения в поведении и морфологии опухолевых клеток, возникающие в результате их повышенной мутабельности, ведущей к появлению и отбору наиболее автономных субклонов. Опухоль мутация доброкачественная злокачественная Терапевтический клон субклоны нормальные клетки интервал Классификация ВОЗ 2001 г. Зрелоклеточные В-клеточные опухоли В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфобластный лейкоз из предшественников В-лимфобластная лимфома из предшественников Зрелоклеточные В-клеточные опухоли Хронический лимфолейкоз Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Лимфоплазмоцитарная лимфома Селезеночная лимфома маргинальной зоны в прогрессии трансформируются в картину острого лейкоза, лимфосаркомы Волосатоклеточный лейкоз Плазмоклеточная миелома Моноклональная гаммапатия без детерминированных проявлений Солитарная плазмоцитома кости Внекостная плазмацитома Первичный амилоидоз Болезнь тяжелых цепей Все эти опухоли в интересах рынка объединяются в понятие «злокачественные лимфомы» - в противовес интересам больного. Цена дифференцированной диагностики: ЛГМ - безрецидивная выживаемость больных с IV стадией BEACOPP II количество больных, % 100 с учетом морфологии 90 80 BEACOPP I 70 MOPP-ABVD 60 ABVD 50 40 без учета морфологии 30 20 10 время в мес. 0 0 50 100 150 При диффузной В-крупноклеточной лимфосаркоме (ДБККЛ) - основным показателем для выбора терапии и для прогноза является не морфология, не цитогенетика, а топика поражения. Цена дифференцированной диагностики: % Выживаемость больных ДБККЛ с генерализованным поражением (III-IV ст.) без вовлечения к/м 100 Блоки NHL-BFM-90 90 80 70 60 50 «Золотой стандарт» CHOP 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 месяцы Результаты лечения лимфомы Беркитта Программа mNHL-BFM-90 (R) 100 количество больных, % 90 n=20 80 70 60 50 40 лечение по общепринятым программам 30 20 10 0 0 25 50 месяцы Лимфосаркома желудка общая выживаемость % Блоки NHL-BFM-90 (R) A-B-A-B (n=14) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CHOP (R) (n=20) 0 5 10 15 годы Место рандомизированных исследований? Интересы рынка, но не больного. «Двойной слепой» Если улучшение результата лечения одной болезни достигается большим числом наблюдений, значит речь идет об объединении разных болезней. Сопоставление стоимостей: Лечение и профилактика тромботических осложнений: Тромбо-асс – 40 р Плавикс – 1290 р Тиклид – 2500 р Гепарин (1 сут) – 8 р Фраксипарин (1 сут) – 300 р CHOP – (1 курс) – 2 300 р (R)-CHOP (+мабтера) 62 300 – 82 300 р ГКСФ 8 000 – 16 000 р (РФ) Иммуноглобулин 30 000 р (РФ) 17 100 – 34 200 р (зарубежный) 60 000 р (Австрия) Защитная роль гипертермии Лихорадка – эволюционно выработанная реакция организма, при которой повышение температуры тела создает препятствие к размножению бактерий и ускорению продукции антител («кризис» болезни). Защитная роль гипертермии Защитная роль гипертермии Анальгин Новое – хорошо забытое старое физические методы снижения температуры (такие как обтирание тела слабым раствором уксуса, прикладывания холода на область крупных артерий, влажное обертывание, теплая (не холодная!) ванна, клизма с водой комнатной температуры). Рекомендуются не только в отечественной, но и в зарубежной литературе, могут быть достаточно эффективными и не имеют побочных эффектов. Необходимо помнить о таких правилах ухода за больными с лихорадкой, как питьевая нагрузка, обязательное проветривание помещения, запрещение «укутывать» больного. Информация для врачей и пациентов: «Формулярный комитет заявляет» «Московский доктор» «Хроника вокруг жизненно важных лекарств» «Экспертная служба Формулярного комитета»