Недостатки остеотомии таза по Хиари
реклама
Федеральное Государственное Учреждение Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Кровосбережение при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава. Новые возможности Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Шильников В.А., Казарин В.С., Моханна М.И., Мясоедов А.А., Цыбин А.В., Денисов А.О., Плиев Д.Г., Байбородов А.Б. Кровопотеря при первичном эндопротезировании ТБС Интраоперационная / Суммарная • Минимально-инвазивное • Стандартное 745.6 / 1083.5 1282.8 / 1682.3 [Vicente JRN et al. 2008] • Общая • Спинальная 1259±366 / 664±299 / [Gulten Utebey et al. 2008] • 488 (368-721) / 1531 (1055-1746) [Winkler M, Akca O et al. 2000] • 690±230 / 1670±320 [Schmied H, Kurz A et al. 1996] • 698±314 / 1066±441 [Johansson T, Lisander B, Ivarsson I. 1999] ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Структура операций эндопротезирования тазобедренного сустава в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» 2500 939 1318 1292 267 1500 500 2068 332 2000 1000 1787 161 139 403 196 504 398 343 457 582 754 698 2005 2006 1016 1154 0 2004 2007 2008 Ревизионное эндопротезирование Сложные случаи Стандартное эндопротезирование 15 - 16% 25 - 35% Методы кровосбережения • • • • • • Интраоперационая нормоволюмическая гемоделюция Управляемая гипотония Аутогемотрансфузии Использование реинфузатора Возврат дренажной крови Медикаментозная коррекция ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Варианты кровосбережения и коррекции кровопотери в РНИИТО им. Р.Р.Вредена в 2008 года Ауто Эр-масса 327 литров Аутоплазма 278,5 литров Использование реинфузатора (Cell-Saver) 499 случаев Возвращено 242,5 литра аутоэритроконцентрата Использование систем для сбора и возврата дренажной крови у 1985 пациентов (97,6%) при первичном эндопротезировании Перелито донорской эр.массы 766 литров СЗП 863 литра ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Факторы, влияющие на кровопотерю • • • • • • Хирургическая техника Длительность операции Вид анестезии Способ фиксации компонентов эндопротеза Предшествующие операции на суставе Сопутствующая патология ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Анализ факторов, влияющих на кровопотерю Материал и методы • • • • истории болезни 538 пациентов, перенесших первичное ЭПТБС в 2008г. 2 хирургические бригады Задний доступ – 282 пациента Доступ Хардинга – 256 пациентов ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Материал и методы Распределение по диагнозам 8% 3% 14% 30% 45% АНГБК Дисплазия Коксартроз Переломы и ЛС шейки БК Прочие ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Материал и методы • • • • • Средний возраст пациентов – 54,2 (SD 13,4) года Мужчин – 215 (36,9%), женщин – 368 (63,1%) После предшествующих операций на суставе – 27 пациентов (5%) Средняя продолжительность операции – 92 (SD 31) минуты Средняя кровопотеря – 565 (SD 310) мл ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Сравнительный анализ Время операции Бригады 91 + 30 92 + 32 Доступ Зад. 91 + 30 Хар. 90 + 27 М 88 + 29 Пол Ж СМА СМА+ЭПА 92 + 30 Стат. значимость Р=0,51 Р=0,96 Кровопотеря 504 + 251 555 + 269 587 + 282 514 + 219 Стат. значимость Р=0,24 Р=0,056 573 + 291 Р=0,065 569 + 285,5 568 + 262,8 570 + 256 Р=0,73 ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Р=0,46 Сравнительный анализ АНГБК 81 (SD 25) 484 (SD 213) Дисплазия 96 (SD 29) 680 (SD 300) Коксартроз 88 (SD 22) 551 (SD 266) Переломы и ЛС 106 (SD 55) 585 (SD 235) Прочие 98 (SD 37) 609 (SD 299) ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Стандартные операции Сложные случаи Сравнительный анализ I группа – стандартное первичное ЭПТБС II группа – сложные случаи I группа II группа Стат.значимость Время 86 + 23 98 + 37 Р=0,003 Кровопотеря Дренаж 529 + 252 577 + 398 650 + 291 555 + 325 Р=0,001 Р=0,7 Сумма 1105 + 457 1205 + 436 Р=0,055 ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Предшествующие вмешательства на оперируемом суставе Сравнительный анализ I группа – без предшествующих операций II группа – после предшествующих операций I группа II группа Стат.значимость 88 + 26 113 + 51 Р=0,006 Кровопотеря 560 + 267 704 + 308 Р=0,01 Дренаж 563 + 375 666 + 360 Р=0,1 Сумма 1122 + 443 1370 + 505 Р=0,009 Время ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Зависимость кровопотери от времени операции Коэффициент корреляции Пирсона 0,48 ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Способ фиксации компонентов Бесцементный Гибридный Цементный Способ фиксации компонентов Интраоперационная кровопотеря Дренажная кровопотеря Бесцементная585 (SD 269) Цементная 561 (SD 267) Гибридная 544 (SD 291) Различия в группах статистически не значимые Бесцементная657 (SD 421) Цементная 452 (SD 305) Гибридная 524 (SD 249) Отмечаются статистически значимые различия между всеми группами: бесцементной и цементной фиксацией (P<0,001) между группами с гибридной и цементной фиксацией (P=0,026) между группами с гибридной и бесцементной фиксацией (P=0,054) ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Общая кровопотеря • Средняя интраопер. кровопотеря 565 (SD 310) • Средняя дренажная кровопотеря 570 (SD 374) • Средняя суммарная кровопотеря 1139 (SD 451) ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Цель дренирования? • Создание благоприятных условий для заживления послеоперационной раны Отсутствие гематомы • Снижение риска инфицирования • Уменьшение вероятности расхождения краев раны • Сокращение числа повторных вмешательств • ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Отказ от дренирования послеоперационной раны Уменьшение суммарной кровопотери • Уменьшение стоимости расходных материалов • Увеличение риска формирования гематомы, инфекционных осложнений??? • ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Обзор литературы • Cochrane Database Syst Rev. 2007 «Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery (Review)» [Parker MJ, Livingstone V, Clifton R, McKee A] 5697 случаев операционных ран в ортопедии • J Bone Joint Surg Am. 2004 «Closed suction drainage for hip and knee arthroplasty. A meta-analysis» [Parker MJ, Roberts CP, Hay D.] 3689 случаев эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава • • Не было статистически значимой разницы в отношении формирования гематом, развития раневой инфекции, расхождения краев и ревизий послеоперационной раны Отмечалась статистически значимое увеличение частоты гемотрансфузий в группе с послеоперационным дренированием ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Отказ от дренирования послеоперационной раны 119 пациентов Средний возраст 54,8 (SD 12,1) Условия для отказа от дренирования п/о раны: Незначительная интраоперационная кровопотеря • Сохранение капсулы сустава • Отсутствие значимого кровотечения на момент окончания основного этапа операции • Средняя кровопотеря составила 360 (SD 153) • • • • Пункции выполнялись в 10,1% случаев однократно Максимальный объем пункции 150 мл Повторные пункции выполнялись в одном случае Инфекционных осложнений в этой группе пациентов не наблюдалось Отказ от дренирования п/о раны позволил уменьшить суммарную кровопотерю в среднем более, чем в 2 раза (P<0,001) ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Оценка кровосберегающего эффекта транексамовой кислоты 77 пациентов с патологией тазобедренного сустава Средний возраст 57,8 (SD 11,1) После предшествующих операций 20,8%!!! Методика применения: 15 mg/kg на 200 мл физ. раствора непосредственно перед операцией • Повторно через 6 часов • ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Сравнительный анализ Стат.значимость Контрольная группа Основная группа 91,9+31,0 101,8+35,5 Р=0,001 540,0+268,3 401,8+176,8 Р<0,001 Hb Hb Hb до операции 1 сутки 6-7 сутки Контрольная группа 132,0+13,1 104,0+13,4 100,4+12,7 Основная группа 132,9+16,0 108,3+13,5 107,6+12,1 Р=0,9 Р=0,1 Р=0,008 Время (мин.) Кровопотеря(мл.) Статистическая значимость Результаты использования транексамовой кислоты Переливание Контрольная группа Эр-массы 100,0% 107,2+173,0 Р<0,001 35,2% 408,7+182,0 Дренаж Стат. значимость 98,5% (40,2%) 32,4% (10,4%) 354,5+128,6 СЗП Основная группа 124,9+184,5 Р<0,001 100% (86,2%) 32,6% (12,3%) 518,9+437,7 379,1+357,3 ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Р<0,001 Эффект применения транексамовой кислоты в сочетании с отказом от дренирования послеоперационной раны • Снижение интраоперационной кровопотери на 25,6% • Отказ от послеоперационного дренирования раны в 67,4% случаев • Снижение суммарной кровопотери более, чем в 2,5 раза • Снижение частоты переливания аллогенной крови и ее компонентов в 3 раза • Снижение частоты применения различных вариантов аутогемотрансфузий ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Благодарю за внимание
