Поздний Гестоз Поздние гестозы это полиорганная функциональная недостаточность связанная с беременностью, характеризуется генерализованным сосудистым спазмом и перфузионными нарушениями в органах и тканях. В современном акушерстве наряду с термином «поздний гестоз» Используют термины «нефропатия», «гипертензия беременных», «капилляротоксикоз», «преэклампсия». Клинические проявления позднего гестоза: - Отеки вызванные беременностью - Протеинурия вызванная беременностью - Гипертензия вызванная беременностью - Преэклампсия (проявляется повышением АД и протеинурией) - Экламсия Все попытки объяснить причины возникновения преэклампсии пока не дали каких-либо результатов. На сегодняшний день известно более 30 теорий развития этого осложнения Факторы риска - Тяжелый гестоз во время предыдущих беременностей - Тяжелая преэклампсия/эклампсия в семейном анамнезе - Многоплодная беременность - Эндокринная патология (ожирение) Факторы риска (продолжение) - Хронические соматические заболевания - Антифосфолипидный синдром - Возраст старше 40 лет - Интервал между родами более 10 лет - Первая беременность Гипертензия Диагноз гипертензии ставится тогда, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм. рт. ст. при разовом измерении или превышает или равно 90 мм. рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа. Тяжелая гипертензия Диастолическое АД превышает или Равно120 мм. рт. ст. при однократном измерении или более или равно 110 при двукратном измерении с интервалом в 4 часа. Диастолическое давление 90 мм. рт. ст. и систолическое 140 мм. рт. ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода. Правила измерения АД - Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр - Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха - Манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки - Манжета должна соответствовать окружности плеча пациентки Правила измерения АД(продолжение) - Достаточно измерения на одной руке. - Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического – по V (прекращение). - Показатели должны быть зафиксированы с точность до 2 мм рт. ст. Протеинурия - Протеинурия считается патологической, если она превышает 300мг в сутки. - Необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов. Отеки Умеренные отеки наблюдаются в 50-80% физиологически протекающей беременности. Преэклампсия, протекающая без отеков более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком. Преэклампсия Легкая преэклампсия Тяжелая преэклампсия Легкая преэклампсия Легкая форма гипертензии с протеинурией. Лечения не требуется, только тщательное наблюдение, возможно амбулаторное, если пациентка адекватно оценивает свое состояние и имеет возможность в любое время суток обратиться за медицинской помощью. Тяжелая преэклампсия Тяжелая форма гипертензии, протеинурия Любая форма гипертензии и один из ухудшающих симптомов: - церебральные симптомы - олигурия (менее 30 мл/час) - боль в эпигастральной области - рвота - обширные отеки (особенно внезапно появившиеся) - гипотрофия плода. Ведение преэклампсии: в женской консультации - При установлении диагноза преэклампсии легкой степени, пациентку направляют в стационар. - Пациентка с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в родильный дом машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте. В родильном отделении - Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке - Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии. Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными. Однако, если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме родоразрешения нет, даже если у младенца небольшие шансы для выживания. Обследование - Общий анализ мочи (белок) - Клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты, время свертывания) - Биохимический анализ крови (остаточный азот, креатинин, АЛТ, АСТ, коагулограмма) - Кровь на группу и совместимость - КТГ, УЗИ + допплерометрия Показания для срочного родоразрешения - Тяжелая преэклампсия; - Ухудшение состояния плода; - Прогрессирование симптомов преэклампсии. При тяжелой преэклампсии родыдолжны произойти в пределах 24 часов Принципы лечения - Лечебно-охранительный режим - Дозированный постельный режим левый бок) - Лечебное питание (белок 100 -120 г, соль 8 г, жидкость 1200 – 1500мл, гипотензивные продукты: свекольный сок, калина, клюква) - Плазмоферез, ультрафильтрация Лечение Осмоонкотерапия и восполнение дефицита ОЦК: магния сульфат, эуфиллин, рефортан Нормализация реологических показателей крови: пентоксифиллин Антиоксиданты: витамин Е Регуляция водно-солевого обмена: фитосборы Гипотензивная терапия Гипотензивные препараты быстрого действия: - Нифедипин - начальная доза 10 мг (можно сублингвально), повторно через 30 мин (максимальная суточная доза 120 мг). - Натрия нитропруссид - начальная доза 0,25 мкг/кг/мин в/в капельно Опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического действия на плод Гипотензивные препараты медленного действия: - Допегит (метилдопа) начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки. Эклампсия Эклампсия - появление одной или более судорог, не имеющих отношение к другим проявлениям мозговых нарушений. Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и послеродовом периоде. Периоды 1. Фибрилярные подергивания мышц лица, верхних конечностей. Взгляд фиксирован, сознание сохранено, продолжительность 20 – 30 сек. 2. Тоническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, тело вытягивается, позвоночник изгибается, голова запрокидывается. Сознание отсутствует, наступает остановка дыхания. Зрачки расширены, возможен прикус языка. (10 – 20 сек.) 3. Клонические судороги. Происходит бурное подергивание всего тела, появляется шумное дыхание, из-за рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикуса языка. (20 – 30 сек.) 4. Период разрешения припадка, кома. восстанавливается дыхание, больная в падает в кому различной продолжительности. Помощь во время судорог - Защитить женщину от повреждений, но не удерживать ее активно. - Уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации - После судорог очистить ротовую полость - При первом вдохе дать кислород - После приступа немедленно начать магнезиальную терапию Магнезиальная терапия - Начальная доза – 4 г сухого вещества ввести в/в медленно в разведении до 20 мл в течение 5-10 мин - Поддерживающая доза 1-2 г в час (предпочтительно при помощи инфузомата). - Длительность введения в зависимости от тяжести состояния. Признаками передозировки сульфата магния - ЧД менее 12 в мин - Олигоурия (менее 30 мл /час); - Отсутствие коленных рефлексов. При передозировке сульфата магния прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин. Профилактика - Прием малых доз аспирина (75-120 мг ежедневно) - Прием Са в виде пищевых добавок (до 1 г ежедневно)