Можно ли моделировать ответ кровообращения на общую

МОЖНО ЛИ
МОДЕЛИРОВАТЬ ОТВЕТ
КРОВООБРАЩЕНИЯ НА
ОБЩУЮ АНЕСТЕЗИЮ?
Егоров М.Г., Лебединский К.М.,
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
им. В.Л. Ваневского
Северо-Западного государственного
медицинского университета им. И.И. Мечникова
АКТУАЛЬНОСТЬ
• «Каждый год в мире около 250 миллионов
человек подвергаются внесердечным
хирургическим вмешательствам. Половина
оперируемых пациентов относятся к группе
среднего возраста и страдают заболеваниями
сердечно-сосудистой системы.»
Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных
хирургических вмешательств. Национальные рекомендации. 2011.
АКТУАЛЬНОСТЬ
• «Ежегодно от 500 до 900 тысяч человек
переносят инфаркт миокарда, остановку
сердца или умирают от коронарной патологии
в интра- или раннем послеоперационном
периодах.»
Weiser T.G., Regenbogen S.E., Thompson K.D. et al. An estimation of the global
volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008;
372: 139–144.
АКТУАЛЬНОСТЬ
• «Летальные исходы вследствие сердечнососудистых причин в ходе крупных
внесердечных операций составляют 0,5-1,5%, а
любые кардиальные осложнения – 2-3,5%.»
Andersson C., Gislason G.H., Hlatky M.A., Pallisgaard J., Smith J.G., Vasan R.S., et al. A risk
score for predicting 30-day mortality in heart failure patients undergoing non-cardiac
surgery. Eur J Heart Fail. 2014; 16(12): 1310-6.
АКТУАЛЬНОСТЬ
• 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:
cardiovascular assessment and management
АКТУАЛЬНОСТЬ
• Многочисленные предоперационные
обследования пациентов:
• ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, стресстесты, опросники для оценки
функционального состояния пациента,
метаболические эквиваленты и т.д.
• Ценность с точки зрения анестезиолога?
• Все эти методы оторваны от реального состояния
пациента в момент проведения общей анестезии.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ЭКВИВАЛЕНТ = 7
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Повышение безопасности анестезии путём
фармако-физиологического моделирования
реакции кровообращения на анестезию на
основании пробы с эсмололом.
ЭСМОЛОЛ
• Кардиоселективный бета-адреноблокатор без
внутренней симпатомиметической и
мембраностабилизирующей активности
ультракороткого действия.
• Торговое наименование: Бревиблок
• Расчетный болюс эсмолола составляет 500
мкг/кг за 1 мин.
КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ
• В исследование вошли 54 пациента, М(24),
Ж(30) в возрасте от 36 до 85 лет, средний
возраст 60,3 года.
• Плановое хирургическое вмешательство в
условиях общей анестезии.
• 13 пациентов имели в анамнезе инфаркт
миокарда, 1 пациент - тромбоэмболию
лёгочной артерии.
КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ
• Перед поступлением в операционную все
пациенты при необходимости получали курс
стандартной терапии, направленной на
коррекцию водно-электролитного и белкового
обмена, функциональных нарушений.
ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Перед оперативным вмешательством
измерялись артериальное давление, частота
сердечных сокращений, среднее АД.
• Методом интегральной реографии по Тищенко
оценивались сердечный индекс, ударный
индекс, индекс мощности левого желудочка,
индекс общего периферического сосудистого
сопротивления.
Шевкуленко Д. А. Реакция кровообращения на центральную нейроаксиальную
блокаду. Дисс. … канд. мед. наук. Спб.; 2002.
ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Изменения параметров гемодинамики
регистрировались после болюса эсмолола.
• После нивелирования действия препарата по
экспертной оценке анестезиолога,
проводившего анестезию, параметры
гемодинамики регистрировались во время
индукции общей анестезии (фентанил 0,1 мг +
пропофол 2,5 мг/кг).
РЕЗУЛЬТАТЫ
• В целом корреляционная связь между
реакцией на тест и реакцией на индукцию
расценивается, согласно критерию Пирсона,
как сильная для СИ и средней силы для
индекса мощности ЛЖ (W).
• В зависимости от реакции гемодинамики на
индукцию общей анестезии выделены две
группы пациентов.
ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ
Благоприятная
Неблагоприятная
38
пациентов
16
пациентов
САД>60 mm
Hg
САД<60 mm
Hg
СНИЖЕНИЕ ИНДЕКСА МОЩНОСТИ ЛЖ В
ПРОЦЕНТАХ
СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ИНДЕКСА В
ПРОЦЕНТАХ
СНИЖЕНИЕ СРЕДНЕГО АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ В ПРОЦЕНТАХ
РЕЗУЛЬТАТЫ
• Сравнив группы «благоприятной» и
«неблагоприятной» индукции на этапе пробы с
эсмололом, мы получили достоверные отличия по
степени снижения W ЛЖ (p<0,05), установив
диагностический порог высокого риска развития
гипотензии на основании среднеквадратичных
отклонений на уровне 30%.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
• В ходе дальнейших исследований (N=10) мы
выявили высокий риск развития тяжелой
гипотонии у 6 пациентов.
• Снижение W ЛЖ в ответ на болюс эсмолола в
среднем составило 36,3%.
ЧТО ДЕЛАТЬ С «НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ»
ГРУППОЙ?
• Альтернативный вариант индукции: диазепам
+ кетамин + фентанил.
• В этой группе не зарегистрировано ни одного
эпизода «неблагоприятного» течения, среднее
артериальное давление сохранялось > 60
mm.Hg.
ВЫВОДЫ
• Выявлена зависимость реакций
кровообращения на пробу с эсмололом и
индукцию общей анестезии в зависимости от
исходного функционального состояния
пациента.
• Показана возможность моделирования
реакции кровообращения на индукцию общей
анестезии.
ВЫВОДЫ
• Создан прототип модели, которая, как мы
надеемся, поможет анестезиологу более точно
оценить компенсаторные возможности
пациента, прогнозировать осложнения и
искать пути их профилактики у конкретного
пациента.
• Исследование продолжается…
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!