Организация эндоскопической лечебно-диагностической помощи при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в работе БСМП им. Н.А. Семашко Частота этиологии кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Этиология % Пептическая язва 48 В том числе: дуоденальная язва 25 язва желудка 21 язва анастомоза 2 Эрозивный гастрит 23 Варикозное расширение вен пищевода 10 Синдром Маллори-Вейсса 7 Эрозивный дуоденит 6 Опухоли желудка 3 Эрозии и язвы пищевода 2 Сосудистые мальформации 0,5 Болезни тонкой кишки 0,2 В России язвенной болезнью страдает примерно 1,7-5% населения. В структуре ее осложненной синдромом желудочно-кишечного кровотечения составляет 42-67,5%. На язвенные гастродуоденальные кровотечения приходится около 160 случаев на 100000. Большинство ЯГДК развивается у пожилых людей – 68%. Смертность от кровотечений продолжает оставаться высокой, достигая 14%. Редкие (менее 1%) причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Сосудистые мальформации: болезнь Дьелафуа, Рандю-Вебера-Ослера и др. Гемобилия Инфекции: герпес, цитомегаловирусная, туберкулез, сифилис Саркоидоз Васкулиты Диверитикулы Заворот, инвагинация Аортокишечная фистула Ишемия Радиационный гастрит (энтерит) Болезни соединительной ткани: синдром Элерса-Данлоса. псевдоксантома и др. Амилоидоз Множественная миелома Болезни крови Травмы (инородные тела, безоары, ятрогенная) Эндометриоз Гетеротопия железистой ткакни Болезнь Крона Простые язвы тонкой кишки Структура желудочно-кишечных кровотечений за 20102012 г. (БСМП им. Семашко г. Орел) Этиология Всего 2010 г. 2011 г. 2012 г. п о у п о у п о у п о у 336 28 20 85 6 3 122 9 9 129 13 8 45% 8% 6% 185 7 1 60 3 1 58 4 - 67 - - 25% 3,8 % 0,5 % 128 10 3 41 3 1 47 3 1 40 4 1 17% 7,8 % 2,3 % 91 1 61 32 1 26 28 - 17 31 - 18 12% 1,1 % 67% Язвенные кровотечения язва желудка язва ЛДПК язва анастомоза Неязвенные кровотечения геморрагический гастрит синдром Маллори-Вейсса кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка П – поступило, О – оперировано, У - умерло Цель эндоскопии • • • • Определить уровень кровотечения Локализовать источник кровотечения Определить характер и стадию кровотечения Оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения Эндоскопические признаки кровотечения • • • • • Продолжающееся кровотечение (артериальное, венозное) Сгустки (до 2-х часов) после кровотечения «Красный тромб» (2-4 часа) Тромбированный сосуд (12-24 часа) Ретракция тромба (6-12 часов) Используемые нами способы эндоскопического гемостаза (кроме кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка) • • • • Орошение источника кровотечения 1% раствором ε-аминокапроновой кислоты Инъекционный (воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами 12,5% раствор этамзилата 8 – 10 мл) Диатермокоагуляция Аппликация пленкообразующим препаратом (клей «гемокомпакт», представляющий собой полимерный гель с длинными цепями, сшитыми друг с другом ковалентными связями в единую пространственную сетку, что позволяет ему адсорбировать и удерживать в себе большое количество плазмы; с другой стороны, синтетические электролиты способны образовывать с белками крови неарстворимые полимерные комплексы, это приводит к образованию пластичной адгезивной клеящей пленки, которая выстилает раневую поверхность и осуществляет быстрый гемостатический эффект) При всех видах язвенных и неязвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (кроме кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка) всегда используем комбинации методов гемостаза (орошение + инъекционный метод и/или диатермокоагуляция + аппликация) Условия рекомендательного характера врачам эндоскопистам • • • Учитывать клинико-лабораторные данные Обязательное присутствие при промывании желудка пациенту УЗИ органов брюшной полости перед проведением исследования Алгоритм действия применения эндоскопического гемостаза Продолжающееся кровотечение Forrest I a остановка кровотечения (учитывать к/л данные) нет эффекта эндоскопического гемостаза (5-7 мин.) операция Forrest I b эндоскопическая остановка кровотечения стойкий нестойкий гемостаз рецидив кровотечения операция операция рецидив операция окончательный гемостаз окончательный рецидив (с учетом сроков, к/л данных) эндоскопический гемостаз операция рецидив операция Остановившееся кровотечение Forrest II a Forrest II b Эндоскопический гемостаз (коагуляция и/или инъекционный метод + аппликация) Учитывать к/л данные стойкий гемостаз стойкий гемостаз окончательный окончательный Рецидив кровотечения (с учетом сроков, к/л данных) эндоскопический гемостаз рецидив кровотечения операция окончательный Выводы 1. 2. Обеспеченность эндоскопическим оборудованием и инструментарием ЛПУ должна быть регламентирована стандартом утвержденным Минздравом РФ. Минимальный уровень оказания экстренной эндоскопической помощи – иметь в арсенале минимум 2 способа остановки кровотечения (клипирование и диатермоаргоноплазменная коагуляция или инъекционный, склерозирующая терапия и т.д.) У каждого врача эндоскописта должен быть взвешенный подход к применению тех или иных способов остановки желудочно-кишечного кровотечения и их комбинации, с учетом их технических возможностей и состояния пациента. Благодарим за внимание