Мониторинг кровообращения Макаренко Евгений Петрович Цели мониторинга 1. Своевременное выявление угрожающих состояний 2. Повышение качества управления 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 2 Мониторинг гемодинамики Общие вопросы • Как выявить нарушения гемодинамики до того как они станут явными и необратимыми • Как выбрать наиболее подходящую терапию • Как применить лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 3 Для чего нужен мониторинг? • • • • Состояние кровообращения Объём инфузии Вазопрессоры Инотропы 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 4 МОК = УО х ЧСС Преднагрузка УО Сократимость 08.05.2016 Постнагрузка ВМедА Макаренко Е.П. 5 Доставка кислорода DO2 = CI х (Hb x 1,34 x SaO2) 520-720 мл/мин/м2 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 6 Потребление кислорода VO2 = CI х (Hb x 1,34) x (SaO2-SvO2) 110-160 мл/мин/м2 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 7 Кислород венозной крови • При стабильных показателях SaO2, VO2 и Hb - SvO2 отражает сердечный выброс (СВ) • Истинная смешанная венозная кровь – из легочной артерии, альтернатива - центральная (полая) вена • Норма SvO2 ~ 65% (60-75) 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 8 Кислород венозной крови ↑ SvO2 (> 75%) • Забор на фоне заклинивания легочной артерии • Низкое VO2: гипотермия, общая анестезия, миорелаксация • Низкая экстракция O2 : отравление угарным газом • Высокий сердечный выброс: сепсис, ожоговый шок, шунт слева- направо, артерио-венозная фистула 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 9 Кислород венозной крови ↓ SvO2 (< 60%) ↓ СВ: ОИМ, ХСН (ОСН), гиповолемия ↓ Hg- кровотечение ↓ SaO2 : гипоксия, ОДН ↑ VO2: лихорадка, страх, тиреотоксикоз, дрожь 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 10 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 11 Мониторинг кровообращения Неинвазивный Инвазивный • • • • • • • иАД • ЦВД • Катетеризация легочной артерии 08.05.2016 АД ЭКГ ИРГТ ЭХОКГ NICO NICOM (катетер Свана-Ганца) (термодилюция) • Транспульмональная термодилюция (PiCCO) • Анализ формы кривой АД (PiCCO, FloTrac, LidCO) ВМедА Макаренко Е.П. 12 Прямое (инвазивное) АД • • • • • • Показания Возможности Выбор артерии Проба Аллена Методика Осложнения 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 13 Прямое (инвазивное) АД Показания • Абсолютных показаний нет. • Необходимость в точном контроле АД (например, управляемая гипо- или гипертензия, риск кровопотери, применение вазоактивных препаратов). • Гемодинамически нестабильные пациенты. • Частый забор артериальной крови для исследований. • Невозможность неинвазивного измерения (ожоги, раны, оперативное вмешательство и т.д.). 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 14 Прямое (инвазивное) АД • «цифры» АДс, АДд, АДср • Форма пульсовой волны • Вариабельность (SPV, PPV) 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 15 Выбор артерии • Лучевая • Плечевая • Бедренная 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 16 Проба Аллена • Сначала больной несколько раз сильно сжимает и разжимает кулак. • Пока кулак остается зажатым, анестезиолог пережимает лучевую и локтевую артерии. • Коллатеральный кровоток полноценный, если большой палец кисти восстановит нормальную окраску в течение 5 секунд после освобождения локтевой артерии. • Если восстановление > 10 сек – коллатеральный кровоток недостаточен. • Альтернативный метод – с помощью пульсоксиметра. 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 17 Методика катетеризации артерии 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 18 Прямое (инвазивное) АД • Катетер («на игле», по Сельдингеру) • Система (ригидность, длина, гепарин 0,52 Ед/мл, промывание) • Датчик (трансдюсер) (калибровка, установка уровня, «обнуление») • Монитор 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 19 «обнуление» (“zeroing”) 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 20 Осложнения инвазивного измерения АД • • • • • • • Кровотечение Гематома Спазм артерии Тромбоз Ишемия Формирование аневризмы Инфекционные осложнения 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 21 ЦВД • «цифры» • Форма кривой 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 22 ЦВД • Точка измерения (уровень датчика) – проекция правого предсердия – 5 см от поверхности грудины в 4 межреберье • 1 mm Hg = 1,36 cm H2O • 1 cm H2O = 0,74 mm Hg 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 23 «обнуление» (“zeroing”) 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 24 ЦВД а – atrial – систола предсердия с – closure – закрытие трехстворчатого клапана v – venous– венозное наполнение при закрытом трехстворчатом клапане x – систолическое снижение давление в предсердии y – открытие трехстворчатого клапана, диастолическое снижение 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 25 ЦВД Спонтанное дыхание ИВЛ 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 26 ЦВД Норма 08.05.2016 Фибрилляция предсердий ВМедА Макаренко Е.П. 27 ЦВД Тампонада Трикуспидальная недостаточность Констриктивный перикардит 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 28 Катетеризация легочной артерии • • • • Показания Показатели Методика Осложнения 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 29 Катетеризация легочной артерии. Показания. • Обширные вмешательства с высоким риском кровопотери и массивной инфузией • Тяжелая левожелудочковая недостаточность • Шок (кардиогенный, септический) • Недостаточность правого желудочка, легочная гипертензия • Гемодинамическая нестабильность, требующая применения инотропных средств • Хирургия аорты • Трансплантация печени 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 30 Катетеризация легочной артерии. Показатели. • • • • ДЛА (PAP) ДЗЛА (PAOP, PCWP) МОК (CI) - термодилюция Газовый состав смешанной венозной крови 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 31 Катетеризация легочной артерии • • • • • Проводник (интродьюсер) Катетер Система Датчик (трансдьюсер) Монитор 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 32 Катетеризация легочной артерии 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 33 Катетеризация легочной артерии ПП 2-10 ПЖ 15-30/0-5 ЛА 15-30/5-10 ДЗЛА 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 5-15 34 Tb Введение раствора Метод Stewart-Hamilton t (Tb Ti ) Vi K CO TDa Tb dt Tb = Температура крови Ti = Температура раствора (инъектата) Vi = Объем раствора d Tb . dt = Площадь под кривой термодилюции K = Константа коррекции (зависит от веса и температуры) Катетеризация легочной артерии. Осложнения. • • • • • • Аритмии Разрыв легочной артерии Повреждение клапанов Инфаркт легкого Образование узла Инфекция 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 36 Обучающий портал по мониторингу гемодинамики http://www.edwards.com/education/pages/cce ducationmap.aspx 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 37 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 38 PiCCO plus 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 39 PiCCO • Транспульмональная термодилюция • Анализ формы пульсовой волны 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 40 Tb Введение раствора Метод Stewart-Hamilton t (Tb Ti ) Vi K CO TDa Tb dt Tb = Температура крови Ti = Температура раствора (инъектата) Vi = Объем раствора d Tb . dt = Площадь под кривой термодилюции K = Константа коррекции (зависит от веса и температуры) Принципы волюметрического мониторинга c (I) Болюс Рециркуляция ln c (I) е-1 At DSt MTt 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. t 42 13.03 16.28 TB37.0 AP PCCI 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 43 Транспульмональная термодилюция 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 44 ГКДО (GEDV) 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 45 ВГОК (ITBV) 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 46 ВСВЛ (EVLW) 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 47 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 48 P [mm Hg] t [s] P(t) ( PCCO = cal • HR • + C(p) • SVR ЧСС Фактор калибровки, определяемый с помощью термодилюции 08.05.2016 dP ) dt dt Комплайнс аорты Площадь Форма под кривой кривой давления давления ВМедА Макаренко Е.П. 49 Вариабельность ударного объема 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 50 Показатели монитора PiCCOplus: CO GEDV GEF EVLW PVPI СВ ГКДО ГФИ ВСВЛ ИПЛС PCCO SV AP HR SVRI SVV PPV dPmx СВ УО АД ЧСС ОПС ВУО ВПД dPmx 08.05.2016 Термодилюция (дискретно) сердечный выброс глобальный конечно-диастолический объем (преднагрузка) глобальная фракция изгнания внесосудистая вода легких (отек легких) индекс проницаемости легочных сосудов Анализ формы пульсовой волны (непрерывно) сердечный выброс ударный объем артериальное давление частота сердечных сокращений общее периферическое сопротивление (постнагрузка) вариабельность ударного объема вариабельность пульсового давления сократимость желудочка (контрактильность) ВМедА Макаренко Е.П. 51 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 52 Ограничения применения PiCCOplus: • • • • Тромбоэмболия легочной артерии Изменение комплайнса аорты (аневризма, коарктация) Внутриаортальная балонная контрпульсация Нарушения сердечного ритма 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 53 Преимущества PiCCOplus: • • • • Возможность непрерывного мониторинга СВ и других показателей гемодинамического профиля. Измерение пред- и постнагрузки, контрактильности. Определение ВСВЛ и дифференциальная диагностика механизма отека легких Метод менее инвазивен и технически проще, чем катетеризация легочной артерии. 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 54 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 55 08.05.2016 ВМедА Макаренко Е.П. 56 Принятие решения риск 08.05.2016 польза ВМедА Макаренко Е.П. 57