З.Фрейд О

З.Фрейд
О «диком» психоанализе.
Несколько дней назад в сопровождении подруги пришла немолодая
дама с жалобами на страхи. Это была довольно хорошо сохранившаяся
женщина под пятьдесят, очевидно еще не поставившая крест на своей
женственности. Поводом появления фобии был ее развод с последним
мужем, но, по ее словам, страхи значительно усилились после того, как
онa проконсультировалась с молодым врачом из ее пригорода, так как он
объяснил ей, что причина ее страхов лежит в ее сексуальной
неудовлетворенности. Она, якобы, не может обходиться без сношений с
мужчиной, и поэтому для нее есть только три пути к здоровью: либо она
вернется к своему мужу, либо найдет любовника, либо будет
удовлетворять себя сама. С тех пор она убеждена в своей
неизлечимости, потому что к мужу возвращаться не хочет, а оба других
средства противоречат ее морали и религиозности. Ко мне же она
пришла, потому что врач сказал ей, что это — новое открытие, которым
обязаны мне, и только я могу подтвердить ей, что дело обстоит именно
так и не иначе. После этого подруга, еще более пожилая женщина с
нездоровой внешностью, стала заклинать меня убедить пациентку, что
врач ошибся. Это не может быть правдой, ведь она сама уже много лет
вдова, и все же сохранила честь, не страдая от фобии.
Многолетний опыт научил меня не принимать просто так на веру то,
что пациенты, особенно невротики, рассказывают о своем враче. Врач
по нервным болезням легко становится объектом, на который
направляются разнообразные враждебные импульсы пациента; порой,
вследствие своего рода проекции, ему приходится принимать на себя
ответственность за тайные, вытесненные желания невротиков. При
этом печально, что такие обвинения нигде не встречают большей
веры, чем у других врачей.
Итак, предположим, что врач сказал именно то, что сообщила мне
пациентка.
Каждый легко сможет упрекнуть его в том, что если он считает
необходимым обсуждать с женщиной тему сексуальности, то должен
делать это с тактом. Эти требования совпадают с соблюдением
определенных технических предписаний психоанализа, а кроме того,
врач не учел или не понял ряда научных положений психоанализа и
тем самым показал, как мало он приблизился к пониманию его
сущности и целей.
Начнем с научных заблуждений.
Советы врача ясно показывают, в каком смысле он
понимает "сексуальную жизнь". А именно, в
популярном, когда под сексуальными потребностями
понимается потребность в коитусе или аналогичных
мероприятиях, вызывающих оргазм и выброс половых
секретов. Но врач должен знать, что психоанализ
упрекают в том, что он распространяет понятие
сексуального далеко за обычные рамки. Понятие
сексуального охватывает в психоанализе намного
больше; оно выходит далеко за рамки общепринятого
значения.
Мы причисляем к "сексуальной жизни" также и все проявления нежных
чувств, проистекающих из источника примитивных сексуальных
импульсов, даже когда эти импульсы подверглись торможению
относительно их первоначальной сексуальной цели или же сменили эту
цель на другую, уже не сексуальную. Поэтому мы предпочитаем говорить
о психосексуальности, обращая внимание на психический фактор
сексуальной жизни. Психическая неудовлетворенность со всеми ее
последствиями может сохраняться и там, где нет недостатка в
нормальной сексуальной жизни, и, как терапевты, всегда помним, что в
отношении неудовлетворенных сексуальных стремлений, с эрзацудовлетворениями которых в форме нервных симптомов мы боремся,
часто лишь ничтожная их часть может быть удовлетворена через коитус
или другие сексуальные акты.
Тот, кто не разделяет этого представления о психосексуальности, не
имеет права ссылаться на положения психоанализа, в которых идет речь
об этиологическом значении сексуальности.
Из советов врача явствует еще и второе столь же серьезное
недоразумение.
Верно, что психоанализ указывает, что сексуальная
неудовлетворенность является причиной нервных
болезней. Он утверждает, что нервные симптомы
вызываются конфликтом между двумя силами либидо
(ставшего слишком большим) и слишком сильным
сексуальным отвержением или вытеснением. Тот, кто
упускает из виду этот второй фактор, которому
действительно придается первостепенное значение,
никогда не сможет поверить, что сексуальное
удовлетворение само по себе вообще не является
надежным средством лечения невротиков. Ведь
значительная часть этих людей не способна к
удовлетворению в данных обстоятельствах или вообще.
Если бы они были способны к этому, у них не было бы их
внутренних сопротивлений, и тогда сила инстинкта
показала бы им путь к удовлетворению, даже если бы
врач не советовал этого. К чему тогда совет, подобный
якобы данному врачом той даме?
Даже если он оправдан с научной точки зрения, для нее он невыполним.
Если бы у нее не было внутреннего сопротивления против онанизма или
любовной связи, она бы давно воспользовалась одним из этих средств.
Или врач думает, что женщина за сорок ничего не знает о том, что можно
завести любовника, или он настолько переоценивает свое влияние, чтобы
полагать, что без его врачебного одобрения она бы никогда не решилась
на такой шаг?
Все это кажется очень ясным, и все же следует признать, что есть один
момент, который часто затрудняет принятие решения. Некоторые из
невротических состояний, так называемые актуальные неврозы, типичная
неврастения или чистый невроз страха, зависят от соматического фактора
сексуальной жизни, в то время как о том, какую роль в их возникновении
играют психический фактор и вытеснение, мы не имеем еще ясного
представления. В таких случаях, для врача естественно в первую
очередь подумать об актуальной терапии, об изменении соматического
сексуального поведения, и он по праву делает это, если его диагноз был
верен. Дама, обратившаяся к молодому врачу, жаловалась, прежде всего,
на страхи, и он предположил, что она страдает неврозом страха, и
посчитал себя вправе рекомендовать ей соматическую терапию.
У того, кто страдает страхами, не обязательно
невроз страха; этот диагноз нельзя выводить из
названия; необходимо знать, какие явления
составляют невроз страха, и отличать их от других
болезненных состояний, также проявляющихся в
форме страхов. Дама, о которой идет речь, по
моему впечатлению, страдала истерией страха и
вся ценность таких нозографических различений
заключается в том, что они указывают на иную
этиологию и иную терапию. Тот, кто учел бы
возможность истерии страха, никогда не допустил
бы такого пренебрежения психическими
факторами, которое проявляется в
альтернативных советах нашего врача.
Весьма примечательно, что в этой терапевтической альтернативе не
остается места для психоанализа. Эта женщина, якобы, может излечиться
от своей фобии, только если она вернется к своему мужу, или если будет
удовлетворять себя путем онанизма, или же с любовником. А где же
должно было бы начаться аналитическое лечение, в котором мы видим
основное средство преодоления для фобических состояний?
Мы добрались до технических ошибок, которые видим в действиях врача в
обсуждаемом случае . Давно преодолено основанное на поверхностной
видимости представление, что больной страдает из-за некоего неведения,
и если это неведение устранить, сообщив ему (о причинных связях его
болезни с его жизнью, о впечатлениях
его детства и т. д.), то он должен выздороветь. Патогенный момент не это
неведение само по себе, а обоснование неведения внутренними
сопротивлениями, первоначально его вызвавшими и поддерживающими
его и сейчас. Задача терапии состоит в преодолении этих сопротивлений.
Сообщение о том, чего больной не знает, потому что он это вытеснил,
есть лишь необходимая подготовка терапии. Но так как психоанализ не
может обойтись без этого сообщения, то он предписывает, чтобы оно
делалось после того, как выполнены два условия.
Во-первых, пока больной в результате подготовки сам не приблизился к
вытесненному, а во-вторых, пока он не привязался к врачу (перенос) так,
что эмоциональная связь с врачом сделала невозможным новое бегство.
Только выполнение этих условий делает возможным распознание и
преодоление сопротивлений, приведших к вытеснению и неведению.
Таким образом, психоаналитическое вмешательство вполне предполагает
длительный контакт с больным, и попытки ошеломить больного внезапным
сообщением ему разгаданных врачом тайн технически должны быть
отвергнуты и большей частью наказывают себя сами, обеспечивая врачу
враждебность больного и отрезая возможность всякого дальнейшего
воздействия.
Не говоря уже о том, что иной раз угадываешь неверно и никогда не
можешь разгадать все. Этими определенными техническими
предписаниями психоанализ заменяет требование неуловимого
"врачебного такта", который считают особым даром.
Если бы знание бессознательного для больного было так
важно, как полагают те, кто не имеет опыта в психоанализе,
то для исцеления больному было бы достаточно послушать
лекции или почитать книги. Но эти мероприятия оказывают на
симптомы нервных расстройств такое же влияние, как и
раздача меню в голодные времена на желание есть. Это
сравнение верно и в более широком контексте, потому что
сообщение больному о содержании его бессознательного
регулярно приводит к тому, что его внутренний конфликт
обостряется и симптомы усиливаются.
Технику сегодня нельзя изучить по книгам, а можно только выработать
самому с большими затратами времени и усилий. Как и другие врачебные
техники, ее перенимают у тех, кто ею уже владеет. Ни мне, ни моим
друзьям и сотрудникам не доставляет удовольствия монополизировать
право на использование одной из врачебных техник. Но перед лицом
опасностей, которые несет с собой использование "дикого" психоанализа
для больных и для дела психоанализа, нам не оставалось ничего другого.
Весной 1910 года мы основали психоаналитическое общество, члены
которого заявляют о своей принадлежности к нему, публикуя свои
фамилии, чтобы иметь право отвергнуть ответственность за действия
всех тех, кто не относится к нам, но называет свою врачебную методику
"психоанализом. Потому что на самом деле такие дикие аналитики
больше вредят делу, чем отдельному больному. Я не раз видел, как такие
неловкие действия, вызывая поначалу ухудшение состояния больного, в
конечном счете, все же приносили ему выздоровление. Не всегда, но все
же часто. После того, как он достаточно изругал врача и мнит себя
далеким от его воздействия, его симптомы стихают, или же он решается
на шаг, ведущий к исцелению. Окончательное улучшение наступает тогда
"само собой" или приписывается в высшей степени индифферентному
лечению врача, к которому больной обращается позже.
В случае с дамой, чье обвинение в адрес врача
мы слышали, я смею думать, что дикий
психоаналитик сделал все же для своей
пациентки больше, чем какой-нибудь
высокочтимый авторитет, который бы рассказал
ей, что она страдает вазомоторным неврозом .
Он принудил ее взглянуть на подлинную причину
ее страданий или близко к ней, и это не останется
без благотворных последствий, несмотря на все
сопротивление пациентки. Но он повредил себе
самому и помог усилить предрассудки,
направленные вследствие понятных
аффективных сопротивлений больных против
деятельности психоаналитика. А этого можно
избежать.