Institut Català d`Oncologia
реклама
ИОО/ЦСВОЗ Вводная лекция 4 Создание системы специализированных услуг в сфере паллиативной помощи Ксавье Гомес-Батисте, доктор медицины Директор Центра сотрудничества с ВОЗ в сфере программ паллиативной помощи государственного здравоохранения Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Создание услуг: определения • Определения: услуга, команда, мероприятия в рамках традиционных услуг • Виды услуг • Показатели, стандарты • Структура, процесс, результаты Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Определения • • • • • Структура: Что у нас есть Процесс: Что мы делаем Результаты: Чего мы достигаем Служба: организация Команда: профессионалы, работающие в службе Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Определения: специализированные услуги в сфере паллиативной помощи «Специализированные услуги в сфере паллиативной помощи представляют собой ресурсы для оказания помощи больным в прогрессирующей и терминальной стадии, а также их семьям. Эти ресурсы включают хорошо подготовленную многопрофильную команду специалистов, которые предоставляют комплекс необходимой помощи и которые воспринимаются пациентами, их семьями и другими службами как отдельная специализированная служба. Более того, эти специалисты объединены в отдельную административную единицу со своим бюджетом и руководством. Эта система включает команды поддержки, подразделения, амбулатории, дома престарелых, хосписы и представляет собой всеохватывающую сеть» ЦСВОЗ 2009 г. Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Временные мероприятия Временные мероприятия представляют собой модели помощи с использованием некоторых ресурсов (чаще всего отдельных лиц), например медсестры или консультанта, которые не отвечают критериям специализированной службы, но которые посвятили себя пациентам в прогрессирующей и терминальной стадии и их семьям. Временные мероприятия могут служить первым шагом к созданию специализированной службы. ЦСВОЗ 2009 г. Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Особые ресурсы • • • • • • • Медсестры определенной квалификации и/или консультанты “Однопрофильные команды”: контроль над симптомами, психологическая помощь, смягчение последствий утраты близких или родных Группы поддержки (базовые, полной комплектации): в больницах, по месту жительства, системы комплексной медицинской помощи Палаты: тип, размеры, компоновка Компоновка койко-мест: 10-20% тяжелых пациентов, 40-60% пациентов по программам социальной реабилитации (среднесрочных), 10-20% пациентов, проходящих лечение по месту жительства, 10-20% пациентов в хосписах Справочная служба: подготовка/обучение и исследования Сети комплексного лечения Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Уровни сложности Информационный ресурс: уровень сложности + подготовка/обучение + исследования Группы полной комплектации Палаты Базовые группы поддержки (на дому, в больницах, комплексного лечения) Специализированные сестры или консультанты Общие мероприятия, проводимые при оказании традиционного набора услуг (в больницах, оказание первой медицинской помощи, уход за больными на дому, оказание скорой медицинской помощи и т.д.) Institut Català d’Oncologia Особые ресурсы / схемы Хосписы Больницы скорой помощи Оказание средне- и долгосрочной медицинской помощи, реабцентры, (центры лечения по программам социальной реабилитации) Лечение по месту жительства / на дому Дома престарелых Палаты Группы поддержки Амбулаторное лечение / Дневная медицинская помощь Institut Català d’Oncologia Виды концептуального перехода • • • • • • • • • От “терминального состояния” к “хронической прогрессирующей болезни” От “пациентов с прогнозом продолжительности заболевания в днях, неделях, < 6 месяцев” к “пациентам с ограниченным сроком жизни” От “пациентов с эволюционным развитием заболевания” к «пациентам с эволютивному кризису» От «дихотомии курабельной и паллиативной медицины» к «одинаковым методам лечения для обеих групп». Специальные и паллиативные методы лечения могут применяться в сочетании друг с другом От «негибкого» к «гибкому» методу лечения От «прогноза» к «комплексу параметров» в качестве критерия вмешательства От «реагирования на кризис» к «планированию долгосрочного ухода» От «услуг паллиативного лечения» к «паллиативным методам ухода во всех ситуациях» Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Создание служб и команд паллиативной помощи Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Описание службы Ресурсы и распорядительные механизмы Мероприятия Процессы Структура и компоновка Потребности пациентов и их семей (тип, количество, уровень сложности) Контекст: нужды, требования Результаты: Клинические, организационные, экономические, основные Параметры эффективности Institut Català d’Oncologia Описание служб: элементы Контекст: Демографический, окружение и т.д. Пациенты / семьи: Количество, типы, уровень сложности, зависимость, прогнозирование Институциональные, внутренние и внешние клиенты Группа: структура, подготовка/обучение, мероприятия, процесс Мероприятия: процессы, типы мероприятий Качество, исследования, подготовка/обуче ние Результаты Врачебная помощь: Краткосрочные консультационные услуги, центры селективной хирургической помощи, эмоциональная поддержка, опыт, удовлетворение потребностей… Параметры эффективности: длительность пребывания в лечебном учреждении, смертность, длительность лечения, Каталонский институт онкологии Другие параметры: воздействие, затраты, социальные параметры, общественное воздействие, культурное воздействие Institut Català d’Oncologia Распространенные мероприятия и меры паллиативной помощи • • • • • • • • • • • • • • • • • Лечебный уход за больными (стационарными, амбулаторными, проходящими лечение на дому, пациентами дневной медицинской помощи, получателями помощи по телефону /по Интернету) Уход за семьями пациентов, смягчение последствий утраты близких или родных Оценка потребностей (отдельных пациентов, учет контекста) Планирование долгосрочного ухода Непрерывность ухода и практика ведения отдельных пациентов Поиск ресурсов Поддержка других групп Групповые формы работы: совещания, роли, поддержка, связи, климат Регистрация и документирование Оценка результатов Внутренняя подготовка/обучение Внешняя подготовка/обучение Исследования и публикации Оценка и повышение качества Привлечение волонтеров Информирование общественности Связи с обществом Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Контекст Количественны йи качественный анализ, Видения, Сценарии, Тенденции, Стратегии Качественный анализ: Преимущества, Недостатки, Угрозы, Возможности Миссия, Видение, Ценности, Принципы, Цели Люди, группа, организация, клиенты, основные участники Пациенты и их семьи Доктора, сестры, социальные работники, психологи, администрация, добровольцы, капелланы, другие Цели и действия в кратко, средне и долгосрочной перспективе Элементы стратегического плана Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Основные вопросы • • • • • Миссия Видение Ценности Цели Руководство Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Миссия «Смысл существования на высшем уровне» с открытым и непредвзятым взглядом на возникающие проблемы Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Видение «Определение путей идеального развития и достижения совершенства в работе службы на долгосрочную перспективу» с опорой на существующую научную базу Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Ценности «Принципы, на которых основываются наши действия» Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia «Вы нам не безразличны» Ценности: преданность, сопереживание, сочувствие, честность, слаженность, вера, уверенность …. Уважение / Духовная зрелость / Достоинство / Надежда Клинические параметры Коммуникация Этические нормы / План мероприятий на поздней стадии болезни Беспрерывность Базовые параметры компетенции Контекст: группа / атмосфера / ценности организация, ориентированная на нужды пациента и его семьи Institut Català d’Oncologia Институциональная принадлежность Анализ контекста Руководство Определенный тип услуг Нацеленность на пациентов и услуги Миссия, видение, принципы и ценности Модель предоставления помощи и вмешательства Создание команды Подготовка/обучение Внутренний консенсус: модель предоставления помощи, модель организации, типы мероприятий Внешний консенсус: целевые услуги, критерии вмешательства Начальные мероприятия Показатели, стандарты и повышение качества Последующие мероприятия и анализ Основополагающий мероприятия службы паллиативного помощи (составляющие) Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Анализ контекста Стратегическое планирование Построение лидерства Создание команды Подготовка/обучение Внутренний консенсус Внешний консенсус Начальные мероприятия Составление бюджета Оценка проектирования Цели и мероприятия в краткосрочной перспективе Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Демографические характеристики, особенности обстановки и окружения при оказании помощи История больного Планирование существующих услуг и ресурсов Оценка количественных потребностей Качественный анализ Исследования Определение узких мест, барьеров и возможных альянсов Анализ контекста Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Цели в течение 1-го года 1. Создание команды 2. Стратегическое планирование и составление плана мероприятий 3. Начальные мероприятия: клинические, подготовка/обучение, исследования 4. Внутренний и внешний консенсус Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Построение руководства Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Организация Знания Ценности: Люди интересы пациента превыше всего, преданность, уважение, честность, доверие, сострадание Качество Видение и стратегия Защита интересов всех заинтересованных сторон Составляющие руководства Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Личностные качества руководителей команды Д. Големан Саморегулирование Личностные качества Самосовершенствование Учет интересов общества Социальные качества Управление взаимоотношениями с другими людьми Эмоциональное самосознание Самооценка Уверенность в собственных силах Самоконтроль Нацеленность на результат Инициативность Оптимизм Приспособляемость Гибкость Гласность Честность Сопереживание Организационные аспекты Сфокусированность на интересах пациентов Расширение полномочий членов группы Совместное достижение поставленных целей, коллективизм Умение вдохновлять Влияние Нацеленность на перемены Построение личностных связей Умение управлять конфликтными ситуациями Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Создание команды Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Создание команды Цели 1-го года: 1. Выбор 2. Подготовка 3. Консолидация Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Личностные качества членов команды (Д. Големан) Саморегулирование Эмоциональное самосознание Самооценка Уверенность в собственных силах Самоконтроль Самосовершенствование Инициативность Оптимизм Приспособляемость Гибкость Гласность Учет интересов общества Сопереживание Уважение Сфокусированность на интересах пациентов Управление взаимоотношениями с другими людьми Совместное достижение поставленных целей, коллективизм Построение личностных связей Умение управлять конфликтными ситуациями Личностные качества Социальные качества Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Качества лучших профессионалов (в сфере паллиативной помощи) • • • • + • • Компетентность Обязательность Добросовестность Сочувствие Зрелость Уважение • Гибкость Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Профессиональные характеристики • Паллиативная помощь: клиническая и организационная • Смежные области: онкология, медицина внутренних болезней, лечение первичное и по месту жительства, гериатрия, анестезиология /облегчение боли и т.д. • Составление «карты» смежных характеристик: этика, качество, исследования, подготовка/обучение, • Знание окружающей обстановки • Наивысший результат дает сочетание всех данных характеристик!!! Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Подготовка/обучение: приоритетное направление Темы • Клинический уход • Организационные аспекты • Руководство Методы: • Стадии построения и пользование справочной службой • Наставничество • Моделирование на месте «Интернет и традиционные подготовка/обучение, основанные на преподавании, не дают гарантии достижения необходимых навыков и реальных изменений в практике лечения» Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Эволюционные этапы 1. Формирование общего представления 2. Генерирование идей 3. Нормирование 4. Воплощение 5. Оценка и анализ 6. Роспуск или переориентация Модель Такмана (Tuckman) Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Внутренний консенсус Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Руководство На концептуальном уровне: ценности На стратегическом уровне: миссия, видение Модель предоставления помощи и вмешательства Терапевтические аспекты На организационном уровне: составление графика, документирование, Группа: роли, функции, отношения, преодоление конфликтных ситуаций Качество и показатели Сферы внутреннего консенсуса, формируемые в течение 1-го года Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia 1. БОРЬБА С БОЛЕЗНЬЮ 8. УТРАТА БЛИЗКИХ И РОДНЫХ 7. ЗАБОТА В КОНЦЕ ЖИЗНИ / ЗАБОТА ПОСЛЕ СМЕРТИ 2. ФИЗИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ПАЦИЕНТ И СЕМЬЯ 6. ПРАКТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ 4. СОЦИАЛЬНЫЙ АСПЕКТ 5. ДУХОВНЫЙ АСПЕКТ Institut Català d’Oncologia Потребности пациентов и их семей 1. Составление точной оценки 2. Ознакомление с информацией и целями 4. План лечебног о ухода 5. Мероприятия лечебного ухода 6. Последующие мероприятия и результаты Ведение больного Физические аспекты Психологические аспекты Духовная поддержка Этические аспекты Поддержка семьи Социальные аспекты Практические аспекты Кончина пациента Утрата близких и родных Модель предоставления помощи и вмешательства Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Уход за пациентами (стационарный, амбулаторный, на дому, дневная медицинская помощь, поддержка по телефону/ Интернету) Уход за семьей и смягчение последствий утраты близких или родных Оценка потребностей (индивидуальных, ситуативных) Принятие решений в области этики и планирование долгосрочного ухода Непрерывность ухода и практика ведения отдельных пациентов Поиск ресурсов Поддержка других команд Работа в составе команды: совещания, функциональные роли, поддержка, отношения, климат Регистрация и документация Оценка результатов Внутренняя подготовка/обучение Внешняя подготовка/обучение Исследования и публикации Оценка и повышение качества Волонтеры Общественная популяризация идей Связи с обществом Распространенные процессы, мероприятия и меры паллиативной помощи Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Потребности пациентов и их семей Принци пы Количеств енный анализ Качественный анализ: преимущества и недостатки Сферы улучшен ия Цели Меропри ятия Индикатор ы Ведение больного Физические аспекты Психологические аспекты Духовная поддержка Этические аспекты Социальные аспекты Поддержка семьи Практические аспекты Последние дни жизни Смягчение последствий утраты близких и родных Модель самооценки при определении масштаба ухода Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Терапевтический консенсус • Определение и нормирование базовых терапевтических принципов. • Основывается на практике и фактах • Достижение между членами команды согласия по методам воздействия на превалирующие симптомов пациентов и их семей • Затраты времени и усилий при обсуждении отдельных случав заболевания; обмен опытом между членами группы Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Базовые индикаторы ЦСВОЗ программ паллиативной помощи Структура: • Многопрофильная команда • Специализированная подготовка/обучение • Документирование • Палата / офис / обстановка / доступ • Стратегии Процесс: •Многомерная оценка потребностей пациентов и их семей •Систематический многомерный план предоставления помощи •Систематический подход к организации процесса предоставления помощи (квадрат помощи) •Систематический контроль и анализ клинических результатов и результативности организации •Коллективный подход: совещания, планирование, оценки, документирование •Непрерывность помощи и доступность •Связи с другими службами •Документирование и иные средства контроля •Мероприятия по подготовке/обучению /улучшению качества •Процесс смягчения последствий утраты близких или родных Материалы SCBCP 1993 и SECPAL 2006 Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Квадрат оценки и совершенствования: услуги Масштабы организации Принципы построения модели оказания помощи Количеств енный анализ Досто инств а Не дос тат ки Сореш енство вание Цели, приор итеты Кратко- и среднесрочные мероприятия Показатели, ответственн ые лица Уход за пациентами (масштаб) Помощь семье (масштаб) Группа (масштаб) Принятие решений Оценка и контроль Координация/ связь/доступность/нер азрывность Подготовка/обучение, исследования Другое Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia План действий на 1-ый год: в клинических условиях 1. Выбор мероприятий и их количества в клинических условиях • Команда поддержки? • Амбулатория? • Палата? • Дневной стационар? • На дому? 2. Выбор целевых пациентов и услуг 3. Определение критериев (и ограничений) приема и вмешательства Объем помощи в течение первого года никогда не является приоритетным Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia План действий на 1-ый год: подготовка/обучение 1. Внутренняя подготовка/обучение – основной приоритет 2. Целевые услуги 3. Основные направления 4. Основные протоколы Объем помощи в течение первого года никогда не является приоритетным Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Начало внедрения клинических мероприятий • • • • • Начинать постепенно (стационарный уход или уход на дому, поддержка других команд, амбулатория, дневной стационар и другое) с учетом достаточности и наличия ресурсов. Учет времени и пространства для выполнения задач создания команды. Постепенность: сосредоточение усилий на нескольких целевых услугах, только на стационарных больных. При оказании помощи на дому выбрать наиболее доступные районы и первичные формы медицинской помощи. Часто на начальном этапе необходимо выбрать целевых пациентов (в основном, больных раком), постепенно расширяя охват пациентов. К наиболее распространенным ограничениям на первых этапах являются: позднее вмешательство, трудности в предоставлении круглосуточной помощи, отсутствие ресурсов (специальных койко-мест или возможностей оказания помощи на дому, или того и другого) Начинать с малого, двигаться медленно и не останавливаться !!! Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia План действий на 1-ый год: исследования 1. Выбор параметров (*) успеха: • • • • Контроль над симптомами Использование ресурсов Использование опиоидов Удовлетворение потребностей 2. Повышение качества документирования: • Уровня распространения, наличие материалов исследований и т.д. (*): легко изменять, измерять и находить Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Внешний консенсус 1. Организации / заинтересованные лица 2. Целевые услуги (наши клиенты!!) • Критерии приема • Критерии вмешательства • Роль службы в последующих мероприятиях и непрерывности ухода Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Обратно к традиционным методам лечения, если это возможно Потребности при традиционных методах лечения Многомерная оценка: сложность План лечения и определение ресурсов + Поддержка референтной группы Роль при проведении лечения: § Совместная/ исключительная § Углубленное планирование лечения § Непрерывность § Срочность Рисунок 5. Критерии применения специализированной помощи Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Рисунок 2. Физическое, социальное и духовное здоровье в последний год жизни здоровье паралич сердца Линии o o o o физическое здоровье социальное здоровье психологическое здоровье духовное здоровье здоровье страдание Острые обострения Паллиативный этап Кончина Предотвращение кризиса и вмешательство Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:958-959 Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Кончина Диагноз Утрата близких или родных Одностороннее, запоздалое вмешательство, лечебный уход за терминальными больными, недостаток влияния Модель диссоциации /дихотомии Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Смерть Диагноз Утрата близких или родных Особые методы лечения рака Уход за больными Паллиативный уход Уход за терминальными больными Уровень сложности - прогнозирование Гибкость, коллективность, готовность к помощи Интегрированная модель Institut Català d’Oncologia Чем раньше, тем лучше!!! Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Пациенты с симптомами перепада настроения (%) Стандартные методы лечения Раннее паллиативное лечение Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Процент выживания (%) Раннее паллиативное лечение Стандартные методы лечения Месяцев Рисунок 3. Оценка выживаемости по группам исследования (по методике Каплана Майера) Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Успех мероприятий в краткосрочной перспективе • Выбор самых простых и быстрых показателей и результатов • Ориентированность на достижение результатов по различным целевым параметрам • Описание опыта, сбор доказательной базы, содействие развитию Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Структура Процесс Результаты Оценка потребностей Действенность пациентов по различным Результативность направлениям Затраты Разработка планов Эффективность лечения пациентов по Соотношение затрат и различным направлениям эффективности Определение и Уровень удовлетворенности: содействие лицам, пациенты, семьи, услуги оказывающим первичную Социальные аспекты помощь Этические аспекты Планирование долгосрочного ухода Регистрация и контроль потребностей, требований, ожиданий Оценка результатов Практика ведения отдельных пациентов, непрерывность ухода Координация других услуг Утрата близких или родных Основные показатели услуг в рамках программ Многопрофильная команда Углубленная подготовка/обучение и компетенции Руководство Офис Документирование Протоколирование / принципы Критерии вмешательства паллиативной помощи Institut Català d’Oncologia Информационнопросветительская деятельность • Выбор целевой аудитории: менеджеры, политики, высшие должностные лица, организации, предоставляющие финансирование, ученые, неправительственные организации, общественность, СМИ и т.д. • Выбор обратных сигналов (в соответствии с целевой аудиторией): результативность, эффективность, уровень удовлетворения, этические аспекты, ценности, инновации, документирование … • Выбор основных результатов в кратко, средне и долгосрочной перспективе • Профилактика и лечение: конфликты, угрозы, отсутствие взаимопонимания Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Противодействие и барьеры • • • • • • • Индивидуальные / личные Корпоративные Отрицание Ценности Интересы Неправильное понимание Нереальные ожидания или требования • Некоторые из них берут начало в нашем собственном поведении Определить, предотвратить, воздействовать Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Виды концептуального перехода • • • • • • • • • От «терминального состояния» к «хроническому прогрессирующему заболеванию» От “пациентов с прогнозом продолжительности заболевания в днях, неделях, < 6 месяцев» к «пациентам с ограниченным сроком жизни» От “пациентов с эволюционным развитием заболевания» к «пациентам с эволютивным кризисом» От «дихотомии курабельной и паллиативной медицины» к «одинаковым методам лечения для обеих групп». Специальные и паллиативные методы лечения могут применяться в сочетании друг с другом От «негибкого» к «гибкому» методу лечения От «прогноза» к «комплексу параметров» в качествен критерия вмешательства От «реагирования на кризис» к «планированию долгосрочного ухода» От «услуг паллиативного лечения» к «паллиативным методам ухода во всех ситуациях» Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia Ожидаемые результаты Кардинальное повышение качества ухода: • Результативность • Эффективность: объем сэкономленных средств превышает объем структурных затрат • Удовлетворение потребностей: пациентов, семей, профессиональных Каталонский институт онкологии Institut Català d’Oncologia
