«СИТУАЦИОННОЕ ПОНИМАНИЕ» КАК ФАКТОР АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ М.А. Ерусалимский, генеральный директор

«СИТУАЦИОННОЕ ПОНИМАНИЕ»
КАК ФАКТОР АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
М.А. Ерусалимский, генеральный директор
И.М. Ерусалимский, главный специалист
Стандартные факторы
авиационных происшествий
Человеческий фактор
70–80% АП
Отказы авиационной техники
20–30%
Факторы внешней среды
10–15%
1. Происшествия, связанные с потерей
управляемости в полете (LoC)
2. Происшествия, связанные со столкновением
исправного воздушного судна с землей (CFIT)
3. Происшествия в районе ВПП (RWY)
Анализ всех категорий авиационных
происшествий показывает, что в их основе
лежит один общий фактор –
«СИТУАЦИОННОЕ ПОНИМАНИЕ»
Синонимы:
situation awareness
ситуационная осведомленность
ситуационная осознанность
Понимание – это осознание ситуации и
знание, что делать
Примеры:
Катастрофа самолета А-330-203, 01.07.2009, а/к Air
France, Атлантический океан
Катастрофа самолета Ан-148-100Е, 05.03.2011,
Белгородская обл.
Катастрофа самолета Як-42Д, 07.09.2011, а/к ЯкСервис, Ярославль
…
 50% происшествий
«Принятие решений пилотом и СУБП» Данные IHST (523 происшествия в
2000, 2001 и 2006 годах)
Факторы
Оценка пилотом ситуации в полете и действия
….84%
Информационные проблемы
.……………73%
Управление БП
.…………… 43%
Обязанности на земле
.…………… 37%
Осознание ситуации пилотом
.…………… 31%
Выход из строя системы/ее части
.…………… 28%
Техобслуживание
.…………… 20%
Риск полетного задания
.…………… 19%
Ерусалимский М.А., Егоров В.Н. «Разработка бортовой системы
информационной поддержки экипажа одновинтового вертолета».
Вывод: Статистические данные по авиационным происшествиям и серьезным
инцидентам одновинтовых вертолетов Ми-8, связанных с ошибками экипажей
показывают, что из-за отсутствия необходимой информации о параметрах полета и
внешних воздействиях экипажи допускают порядка 55% АП и СИ от общего
числа АП и СИ, связанных с ошибками экипажей.
Предотвращение ситуационного непонимания.
Два основных направления.
1. Обучение экипажа (при существующих бортовых
системах ВС)
•
•
•
•
тренировки;
CRM (PNF  PM);
тренажерная подготовка;
поддержание проблемы в актуальном
состоянии
NTSB Safety Alerts (Предупредительные извещения)
«Пилоты: Управляйте рисками для обеспечения
безопасности полетов»
«Авиатехники: Управляйте рисками для
обеспечения безопасности полетов»
«Ваше ВС разговаривает с Вами? Умейте слушать»
«Предотвращение механически подаваемых реплик»
…
март 2013 года
Предотвращение ситуационного непонимания.
Два основных направления.
2. Совершенствование бортовых систем ВС
•
•
•
•
системы измерения параметров полета и
предоставления информации экипажу, в частности,
«авиагоризонтальная проблема»;
систем сигнализации (привлекательность);
автоматизированные системы информационной
поддержки экипажей;
совершенствование требований Авиационных
правил.
Автоматизированные системы информационной
поддержки экипажей:
1. Система информационной поддержки экипажа
вертолета.
2. Система контроля взлетных режимов самолета.
3. Анализ возможности раннего предупреждения
летного экипажа о возникновении особой
ситуации в полете по маршруту.
…
Примеры решений
Ерусалимский М.А., Егоров В.Н.
Бортовая интегрированная система информационной
поддержки экипажа многодвигательного воздушного судна на
этапах взлета
Bart Jansen, USA TODAY «Airbus, American equip jet fleet to stop
runway runoffs» March 20, 2013 (НП «Безопасность полетов»):
American Airlines will equip its Airbus 320 fleet with equipment to
reduce the risk of planes sliding off runways
Совершенствование требований АП
FAR 25.1302 Системы и оборудование, установленное для
экипажа (введено 03.02.2011, дополнено 22.04.2013)
…
(b) Рычаги управления и информация для экипажа должны:
(1) Быть четкими и однозначными с разрешающей
способностью и точностью, соответствующими
выполняемой задаче.
…
(3) Обеспечивать экипаж осведомленностью о ситуации,
если осведомленность необходима для безопасности
выполнения задач и понимания влияния действий экипажа
на самолёт или системы.
Вопросы
1. Знание каких параметров полета и внешней обстановки (с
нужной точностью и в нужном диапазоне) не хватало экипажу?
2. В каком виде эти параметры и закабинное пространство
должны быть визуализированы экипажу для наглядного,
понятного и оперативного восприятия ситуации?
3. Почему экипаж не среагировал на сигнализацию и как она
должна была бы срабатывать для своевременного
предупреждения попадания в особую ситуацию?
Рекомендации (пример в адрес разработчика)
Выявлять случаи срабатывания аварийной сигнализации и
неадекватной реакции на нее со стороны экипажа.
ВЫВОДЫ
1. Введение фактора «ситуационное понимание»
позволит лучше сконцентрироваться на проблемах БП.
2. В силу достаточной конкретности вопросов
появляется надежда на возможность получения
конкретных ответов и, следовательно, на возможность
нахождения эффективных и рациональных путей
предотвращения авиационных происшествий.
3. Наряду с другими путями улучшения понимания
полетных ситуаций необходимо активнее разрабатывать
и внедрять бортовые системы поддержки экипажей.