Слайд 1 - Reonco

Периоперационная нутритивная
поддержка в онкохирургии
И.Н.Лейдерман, АЛ Левит
Уральский государственный медицинский Университет
Свердловская областная клиническая больница №1
Екатеринбург
Периоперационный период: состояние на данный момент
ПредОперацион
Ближ.
Предоп
Операция
7 дней +
18-24ч
1-10ч
Неадекватное
питание
Ближ.
Послеоп
4-72ч
Питание отсутствует
ПослеОперацион
После
выписки
5-12 дней + 10-100 дней +
Неадекватное питание
Корректная
инфузия
Эпидуральная
анестезия
Профилактика ТГВ
Нет
премедикации
Предоп.осмотр
врача
Ранняя
мобилзация
Нет клизмы
ERAS
Периоперационное
питание
Энт смесь за
2 часа до
операции
Малоинвазивная
хирургия
Согревание
на столе
Анальгезия
Ремифентанил
Нет рутинным
зондам
Прокинетики
Раннее удаление
катетеров и
дренажей
1-Сокращение койко-дня
2-Увеличение оборота койки
3-Повышение хирургической активности
Современный алгоритм периоперационной
нутритивной поддержки
Кого кормить?
Скрининг питательного статуса
(NRS 2002)
Блок 1. Первичная оценка
1 Индекс массы тела менее 20,5 Да Нет
2 Больной потерял массу тела за последние 3 месяца Да Нет
3 Имеется недостаточное питание за последнюю неделю Да Нет
4 Состояние больного тяжелое (или находится в отделении реанимации и интенсивной терапии) Да Нет
 Если при Первичной оценке все ответы «Нет», то повторный скрининг проводится через неделю.
 Если при Первичной оценке хотя бы на один вопрос есть ответ «Да», то следует перейти к блоку 2.
Блок 2. Финальная оценка
Питательный статус
1 балл Потеря массы более 5% за последние 3 месяца или потребление пищи в обьеме 50-75% от нормальной в
предшествующую неделю
2 балла Потеря массы более 5% за последние 2 месяца или ИМТ 18,5-20,5 +плохое самочувствие или
потребление пищи в обьеме 25-60% от нормальной в предшествующую неделю
3 балла Потеря массы более 5% за последний 1 месяц ( более 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18,5 +плохое
самочувствие или потребление пищи в обьеме 0-25 % от нормальной потребности в предшествующую
неделю
Тяжесть заболевания- повышенные потребности в нутриентах
1 балл Онкологическое заболевание, перелом шейки бедра,
цирроз печени, ХОБЛ, хронический гемодиализ , диабет
2 балла Радикальная абдоминальная хирургия, инсульт,
тяжелая пневмония, гемобластоз
3 балла Черепно-мозговая травма, трансплантация костного
мозга, интенсивная терапия (APACHE-II > 10)
Если возраст больного 70 лет и более, то необходимо добавить
еще один балл к общей сумме.
Итого баллов…………………………………………………….
•
•
Более 3 баллов – высокий риск питательной
недостаточности, требующий разработки
программы нутриционной поддержки.
Менее 3 баллов – повторный скрининг каждую неделю.
Если планируется оперативное лечение, то
необходима программа предоперационной подготовки.
Приказ Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330
"О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебнопрофилактических учреждениях Российской Федерации"
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ
от 07.10.2005 N 624, от 10.01.2006 N 2, от 26.04.2006 N 316)
В целях реализации Концепции государственной политики в области здорового
питания населения Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной
постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.1998 N 917*
совершенствования организации лечебного питания и повышения
эффективности его применения в комплексном лечении больных приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Положение об организации деятельности врача-диетолога (приложение N 1);
1.2. Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической
(приложение N 2);
1.3. Положение о Совете по лечебному питанию в лечебно-профилактических
учреждениях (приложение N 3);
1.4. Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических
учреждениях (приложение N 4);
1.5. Инструкцию по организации энтерального питания в лечебнопрофилактических учреждениях (приложение N 5);
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя
Министра Р.А.Хальфина.
 Министр
Ю.Л.Шевченко
Критерии оценки - доступны!
Степени
Легкая
Средняя
Тяжелая
Общий белок, г\л
60-55
55-50
Менее 50
Альбумин, г\л
35-30
30-25
< 25
Трансферрин г\л
2,0-1,8
1,8-1,6
< 1,6
Лимфоциты,
абсолютно
1800-1500
1500-800
< 800
Дефицит массы
тела
в % от идеально
массы
11-10 %
21-30 %
более 30 %
Индекс масса-рост,
кг\м2
19-17,5
17.5-15,5
<15,5
Оценка темпа потери массы тела
Время
Средняя тяжесть
Тяжелая степень
1 неделя
1-2 процента
> 2 процентов
1 месяц
5 процентов
> 5 процентов
3 месяца
7.5 процентов
>7.5 процентов
6 месяцев
10 процентов
> 10 процентов
Показания к проведению предоперационной нутритивной поддержки





Потеря массы тела за последние 6 месяцев
Дефицит массы тела более 10% от идеальной массы тела
Индекс массы тела менее 18 кг\м2
Гипопротеинемия менее 60 г\л или гипоальбуминемия менее 30 г\л
Больные с выраженной сопутствующей патологией –хроническая
сердечная, легочная, почечная, печеночная недостаточность.
Общие принципы предоперационной нутритивной поддержки
• Обоснованность проведения- четкие
показания, написанные в истории болезни
• Не менее 7 суток
• Не более 14 суток
• Мониторинг параметров нутритивного статуса:
об.белок, альбумин, лимфоциты, ИМТ,
экскреция азота с мочой
• В спорных случаях- фракция выбросапограничное значение 50%.
Протокол 1. Энтеральное пероральное питание.
Условия применения- прием пищи через рот недостаточен, но возможен.
Вариант 1. Диета № 15 + ЭП типа Дринк 1,5 ккал\мл
150-200 мл 2-3 раза в день в промежутках между
приемами пищи. Курс 7- 14 суток..
Вариант 2. Диета № 15 + ЭПС типа Иммун 150-200
мл 2-3 раза в день в промежутках между приемами
пищи. Курс 7- 14 суток..
Концепция пероральной нутритивной терапии
+
Гиперкалорическая
Гипернитрогенная
Безлактозная
+Адаптированная
= 100% от потребности
Правила перорального питания
1. Это- «не вкусно», но ПОЛЕЗНО
2. Это- альтернатива зондовому питанию
3. «Запивайте таблетки не водой, а смесью»
4. Не пейте сразу много (с 8 до 20 часов)
5. Пить не вместо еды, а в промежутках между
приемом пищи
6. Длительность курс а от 7 до 21 дня
17
ESPEN Surgery
Показания к иммунному энтеральному питанию в
ОНКОХИРУРГИИ
Уровень доказательств А
Периоперативно при операциях в зоне голова\шея
(ларингэктомия, фарингэктомия)
Обширные оперативные вмешательства на органах
брюшной полости (пищевод, желудок,
поджелудочная железа)
После тяжелой травмы
Показания к иммунному энтеральному питанию в
ОНКОХИРУРГИИ
Уровень доказательств С
Начинайте введение иммуной среды за 5-7
суток до планового вмешательства в
онкохирургии и проводите еще 5-7 суток
после операции
4 мета-анализа:
Вывод- снижение частоты послеоперационных
осложнений и длительности пребывания больного
в стационаре
Иммунное питание одинаково
эффективно как у исходно
истощенных, так и у больных с
нормальным нутритивным
статусом в условиях
абдоминальной онкохирургии
При выполнении гастрэктомии применение иммунного
питания позволяет улучшить заживление раны,
снизить частоту инфекционных и неинфекционных
осложнений.
L Gianotti et al. Cost-benefit analysis of perioperative immunonutrition.
Clinical Nutrition, V 18 , Supp.1, Aug 1999, S19
Исследование у 186 больных с опухолями желудка, поджел железы,
коло-ректального сегмента.
Дизайн: Рандомизированное , проспективное, двойной слепой
контроль.
7 дней пациенты основной группы получали иммунную формулу и 7
дней после операции, в контроле- стандартную изо диету.
Результаты: За счет достоверного сокращения частоты
послеоперационных осложнений в группе больных с иммунной
формулой удалось добиться экономии средств в размере 1733 Евро.
Предоперационная нутритивная
поддержка:
Протокол 1. Энтеральное пероральное питание.
Условия применения- прием пищи через рот недостаточен, но возможен.
Диета № … + энтеральная смесь ЭП типа Энергия
Файбер ( Дринк, Иммун) 150-200 мл 2-3 раза в день
в промежутках между приемами пищи.
Курс 7- 14 дней.
Протокол 2. Энтеральное зондовое питание.
Условия применения – опухолевой стеноз, перекрывающий просвет
полого органа на ½.
Энтеральное зондовое питание заключается в
использовании энтеральных смесей
вводимых через назоинтестинальный,
назогастральный зонд в постепенно
увеличивающихся обьемах и концентрациях.
Протокол 3. Парентеральное питание.
Условия применения- неадекватное энтеральное питание .
Вариант 1. Три в одном 1250-1500 мл. Капельно, в
течение 10-12 часов через дозирующее устройство.
Вариант 2: Аминокислоты 10%-15% - 500мл + Жировая
эмульсия 20% - 250 мл + Глюкоза 20% - 500 мл.
Вводится в течение 10-12 часов в сутки через
гравитационное дозирующее устройство (например:
Exadrop) или инфузомат.
Дополнительные порты
Порт для добавления жировой эмульсии
Глюкоза
Липиды
Аминокислоты
Клапаны
Клапан
Глюкоза
Инфузионный порт
Аминокислоты
Доп. порт
Инфузионный порт
Доп. порт
Преимущества системы
«все в одном»
Высокая технологичность, удобство и простота применения
Одновременное и безопасное введение всех необходимых
нутриентов;
Оптимально сбалансированный состав;
Снижение риска инфекционных осложнений
Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витаминымикроэлементы);
Экономически менее затратная технология;
Послеоперационная нутритивная
поддержка
32
Когда можно начинать
кормить больного после
операции?
Периоперационный период: состояние на данный момент
ПредОперацион
Ближ.
Предоп
Операция
7 дней +
18-24ч
1-10ч
Неадекватное
питание
Ближ.
Послеоп
4-72ч
Питание отсутствует
ПослеОперацион
После
выписки
5-12 дней + 10-100 дней +
Неадекватное питание
•Более раннее появление
самостоятельного стула (p<0.01)
•Более ранняя выписка (в
среднем 8 vs 11.5 дней)
•Сокращение финансовых затрат
на лечение в стационаре
Осложнения (n)
Раннее послеоперационное питание
Beier-Holgersen and Boesby,
Gut ,1996,39:833-835.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Плацебо
Питание
Раннее начало энтерального питания эффективно
снижает частоту послеоперационных осложнений
Мета-анализ 9
РКПИ
•Раннее
энтеральное
пероральное или
традиционное
голодание
Lewis SJ, BMJ 2001;323:773-6
Раннее энтеральное питание vs послеоперационный стол №0 :
систематизированный обзор и мета-анализ контролируемых исследований
S. Lewis, P.Sylvester, S. Topic. BMJ,V.323, Oct,2001, p.1-5.
Мета-анализ 11 РКПИ и 837 больных.
6 исследований –зонд в тонкой кишке
5 исследований – питание через рот пероральной
гиперкалорической диетой
Результаты: Раннее энтеральное любым доступом питание
снижает риск любых инфекций (p=0.036) и длительность
пребывания в стационаре (p=0.001)
Миф №1.
Больных с нестабильной гемодинамикой нельзя кормить.
Никак не кормить !
Ни энтерально , ни парентерально
Нутритивная поддержка не проводится в следующих случаях:
Рефрактерный шоковый синдром
Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки
Тяжелая гипоксемия
Грубая гиповолемия, метаболический ацидоз
Заведомо неблагоприятный прогноз основного заболевания
Критерии рефрактерности
Нарастающие дозировки инотропов и вазопрессоров при сохраняющемся низком
среднем АД
+
Признаки тканевой гипоперфузии:
 Гиперлактатемия
 Метаболический ацидоз –рН 7,2 и менее
 ScVO2 менее 70
 Акроцианоз
 Олиго - анурия
1170 пациентов ОРИТ на ИВЛ для поддержания АД получали
вазопрессоры (раннее питание или позднее)
DiGiovine et al. AJCC 2010
4
2
Миф №2.
Раннее энтеральное питание всем больным в
критических состояниях нужно начинать с тест
дозы физ. раствора или 5% глюкозы
Пристеночное пищевание запускается ТОЛЬКО крупномолекулярными
нутриентами, но не водой, солью или глюкозой !
Анахронизмы в клиническом питании 21 века
Флоренс Найтингейл
“Записки об уходе” (1860)
Мы прежде всего должны заняться
опровержением некоторых ходячих
мнений и предрассудков. К их числу
принадлежит общераспространенное
мнение о необыкновенной
питательности бульона… Бульон,
которым можно поддерживать силы
больного в течение месяцев, быстро
превратит здорового человека в
скелет, обтянутый кожей.
Энтеральное питание vs зондовый стол
Энтеральная смесь
Однородная гомогенная
Не содержит лактозы
Вводится капельно
Адекватная по белковой и энергетической
емкости
Прошла первичный гидролиз
Адатированная- все витамины и
микроэлементы
Не требует постоянного подогрева
Инфекционно безопасная
Зондовый столНет баланса !!!
Невозможно вводить капельно
Мало энергии и белка
Содержит лактозу
Большие трудозатраты
Неадаптированная
Нет первичного гидролиза продукта
Инфекционно опасная
Требует постоянного подогрева
Современное энтеральное питание – стандарт качества
Безлактозные
Достаточная калорическая плотность не менее (1
ккал\1 мл)
Соотношение ккал\азот=180-130 :1
Адаптированные- в 1.5 литрах смеси содержатся все
витамины и микроэлементы в среднесуточной
потребности
Осмолярность не выше 340 мосм\л
Низкая вязкость для капельного введения
Ясно указано место производства смеси
( по А.Л. Костюченко,1996)
Потребление энергии и белка у хирургических больных, Keele et al, 1997
Сутки
n
1
Энергия
(ккал\сутки)
43 480 (107.8)
Белок
(г\сутки)
13.4 (3.9)
2
42 984 (117.6)
31.1 (4.3)
3
40 1238 (143.1)
41.9 (4.9)
4
31 1359 (149)
46.3 (5.5)
5
25 1420 (203.8)
48.9 (7.3)
6
17 1401 (266.6)
47.7 (8.6)
7
11 1425 (329.3)
45.5 (10.2)
Синдромология послеоперационного периода
гипорексия,
быстрое насыщение,
снижение тощей массы тела,
мышечная слабость,
утомляемость,
иммунодефицит
Результат
ГИПОВОЛЕМИЯ
ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАССТРОЙСТВА
РАССТРОЙСТВА КЩС
ПИТАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Диалектика гомеостаза
Питание на фоне гиповолемии
малоэффективно
Коррекция гиповолемии и
электролитных расстройств на фоне
голодания бесперспективна
Показания
Отделение онкохирургии
Больным с осложненным течением заболевания: стеноз выходного отдела
желудка, что способствует более благоприятному течению
послеоперационного периода.
После оперативных вмешательств:
 комбинированных;
 гастрэктомии с D2 лимфодиссекцией;
 гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру;
 после гастро - или еюностомии
Больным с моторно-эвакуаторными нарушениями после операций по поводу
рака желудка;
При развитии послеоперационных осложнений (без развития перитонита):
 несостоятельность швов пищеводно-еюнального анастомоза;
 несостоятельность швов желудочно-еюнального анастомоза;
 формирование высоких наружных кишечных свищей.
Гипопротеинемия менее 60 г/л или гипоальбуминемия менее 30 г/л.
 Нарушения глотания и жевания, не позволяющие адекватно питаться.
Этапы нутритивной поддержки
Длительность каждого этапа определяется индивидуально:
1 этап -преобладает парентеральное
2 этап- парентеральное + энтеральное
3 этап -преобладает энтеральное
4 этап - полное энтеральное питание
Протокол 1. Обогащение диеты из натуральных продуктов белком и
энергосубстратами.
Условия применения- прием пищи через рот адекватный.
В порцию каши (йогурта, творога) (150гр)
Добавить 100 мл смеси типа Дринк или
Энергия Файбер
.
Протокол 2. Энтеральное пероральное питание.
Условия применения- прием пищи через рот
недостаточен, но возможен.
Диета № 15 + энтеральная смесь Энергия или Энергия
Файбер (или типа Дринк и др) 1,5 ккал\мл 150-200 мл
2-3 раза в день в промежутках между приемами
пищи.
Курс 14-21 день.
Протокол 3. Зондовое энтеральное питание.
Условия применения – питание через рот не возможно, но функция
пищеварения сохранена адекватно.
Эн.диета типа Стандарт (Иммун) 1500 мл2000 мл в сутки капельно или малыми
порциями в назогастральный или
назоинтестинальный зонд.
Длительность курса определяется длительностью
расстройств самостоятельного питания через рот.
Протокол 4. Парентеральное питание.
Условия применения- неадекватное энтеральное питание более 3
суток.
Система «Два или три в одном» 1500-2000
мл
Капельно, в течение 10-12 часов через
дозирующее устройство.
Пример периоперационного протокола
нутритивной поддержки
Хирургия пищевода
Хирургия желудка
Пример программы нутритивной поддержки в послеоперационный
период в хирургическом отделении
Сутки
Парентерально
Энтерально
2-3
Нутрифлекс 48\150 Липид
1250 или 1875 мл
Нутрикомп Иммун 250 -500 мл
капельно в зонд 25-30 мл\час
3-4
Нутрифлекс 48\150 Липид
1250 мл
Нутрикомп Иммун 700-1000 мл
50 мл\час
4-5 и
далее
Стол № 1+ Нутрикомп Дринк (Иммун) 150 мл
(2-3 раза в день)
Необходимое кол-во инсулина (ЕД)
Обьем
Нутрифлекса
40/80
48/150
1250
20
40
1875
30
60
2500
40
80
Особенности технологии
Особенности технологии
Максимальная скорость инфузии Нутрифлекса Липид?
Эксадроп — регулятор скорости для гравитационной инфузии
Максимальная скорость
40 мл\кг\сутки
(дляНутрифлекса 40\80 и 48\150)
Для объема 1250 мл
11 часов
(пациенту 70 кг)
от частой повторной регулировки скорости
Избавление
и надежная регулировка скорости инфузии
Простая
Контроль инфузии независимо от свойств магистрали
воспроизведение параметров при возобновлении инфузии
Точное
зажим для кратковременного прерывания инфузии.
Скользящий
винтовое соединение с системой
Герметичное
Поддержка скорости инфузии на постоянном уровне в течение

длительного времени
Профилактика рефидинг-синдрома
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Магния ацетата тетрагидрат
Натрия ацетата тригидрат
Калия дигидрофосфат
Калия гидроксид
Натрия гидроксид
Глюкозы моногидратв т.ч. безводная глюкоза
Кальция хлорида дигидрат
Электролиты:
Натрий
Калий
Кальций
Магний
Хлорид
• Фосфат !!!!!
•
Ацетат
Мониторинг эффективности нутритивной поддержки
Общий белок сыворотки крови 1 раз в 5-7 дней.
Альбумин сыворотки крови 1 раз в 5-7 дней.
Гемоглобин 1 раз в 5-7 дней.
Лимфоциты периферической крови 1 раз в 5-7 дней.
Масса тела и индекс массы тела 1 раз в 7 дней.
Группа нутритивной
поддержки
Заместитель
главного врача
по лечебной работе
Старшая медсестра
приемного отделения
Руководитель
группы
Специалист
нутрициолог
Медсестры
Приемного
отделения
Главная
медицинская
сестра
Специалист
нутрициолог
Старшие медсестры
отделений
Медсестры отделений
«НЕСПОСОБНОСТЬ ВРАЧА ОБЕСПЕЧИТЬ
ПИТАНИЕ БОЛЬНОГО ДОЛЖНА
РАСЦЕНИВАТЬСЯ
КАК РЕШЕНИЕ
УМОРИТЬ
ЕГО ГОЛОДОМ.
РЕШЕНИЕ, ДЛЯ КОТОРОГО В БОЛЬШИНСТВЕ
СЛУЧАЕВ БЫЛО БЫ ТРУДНО ПОДОБРАТЬ
ОПРАВДАНИЕ.»
Арвид Вретлинд
Спасибо за внимание !