Тема 18 Нутритивная поддержка пациентов в палате

Тема 18 Нутритивная поддержка пациентов в палате
интенсивной терапии
Модуль 18.3
Общие принципы назначения и ведения
Jean-Charles Preiser
René Chioléro
Pierre Singer
Цели изучения





Основные
критерии
стартового
применения
нутритивной
поддержки;
Оценка нутритивного статуса;
Ситуации, при которых применение раннего энтерального питания
имело положительный результат;
Оптимальное время применения и объём нутритивной поддержки;
Предотвращение и ведение наиболее традиционных осложнений
нутритивной поддержки.
Содержание
1. Критерии назначения нутритивной поддержки
1.1 Нутритивный статус
2. Время использования
3. Количество
4. Состав сред для нутриционной поддержки
4.1 Основные компоненты
4.2 Дополнительные компоненты
5. Тест на самооценку
Основные положения



Повышенные потребности при критическом состоянии должны
поддерживаться необходимым объёмом инфузии калорий и азота,
особенно при наличии тяжёлой питательной недостаточности, в
случае неполноценного перорального приёма или задержки
возобновления нормального питания;
Раннее энтеральное питание следует систематически рассматривать
у пациентов, которые не в состоянии восстановить свою
способность к самостоятельному питанию в течение 48 часов после
повреждения;
Нутритивный статус можно оценить, объединяя физические и
биологические величины в оценочные шкалы;


Неоправданно большие количества энергетических субстратов
могут привести к энцефалопатии, особенно после длительного
периода голодания;
Для
оптимизации
нутритивной
поддержки
рекомендовано
использовать локальные алгоритмы и протоколы.
1. Критерии назначения нутритивной поддержки
Говоря общими словами, повышенные потребности в энергии и белке
при критическом состоянии должны поддерживаться за счёт
необходимой инфузии калорий и азота. Следовательно, применение
нутритивной поддержки, очевидно, показано пациентам в критическом
состоянии при наличии, по крайней мере, одного из трёх данных
критериев:
Рис. 1 Критерии назначения нутритивной поддержки.
“Классические”:
- Существовавшая ранее тяжёлая питательная
недостаточность;
- Пероральный приём обеспечивает менее 50%
потребностей;
- Ожидаемая задержка перед восстановлением
способности питаться более 5-7 дней.
Раннее энтеральное питание:
- Хирургические вмешательства, травмы, ожоги.
Можно добавить, что энтеральное питание имеет положительный
эффект после хирургического вмешательства, травмы и ожогов при
условии начала в течение 48 часов после повреждения, что
подтверждено
некоторыми
исследованиями,
которые
продемонстрировали cтабильное улучшение показателей снижения
частоты сепсиса, длительности пребывания в госпитале и ОРИТ и
смертности (1, 2). Отсутствие самостоятельного питания, либо
голодание могут представлять собой важный источник системных
инфекций вследствие наличия в просвете кишки типичных желудочнокишечных
микроорганизмов.
Многочисленные
нарушения,
обнаруженные на различных уровнях ЖКТ, были представлены и
суммированы на рисунке 2:
Таблица 1 Отрицательное воздействие голодания
Кишечный барьер
(межклеточные контакты
эпителиальных клеток)
Повышенная проницаемость для
макромолекул и микроорганизмов
(бактерии, грибы)
Энтероколит
Повышенная адгезия бактерий
Кишечная флора
Избыточный рост патогенов
Подслизистая иммунная
система
Атрофия Пейеровых бляшек.
Пониженная выработка
иммуноглобулина А
Следовательно, раннее энтеральное питание является обычной
практикой в палатах интенсивной терапии и рекомендовано в тех
случаях, когда доказан его положительный эффект. Этот алгоритм
согласуется с другими ранее принятыми рекомендациями (3, 4, 5).
1.1 Нутритивный статус
Несмотря на то, что оценка текущего нутритивного статуса является
важным моментом для пациентов в палате интенсивной терапии, его
точное определение с использованием методик, применимых у других
больных, с антропометрическими и биологическими величинами и
функциональными тестами (мышечная или иммунная функция) для
выработки показателя риска (например, Subjective global assessment
SGA (6), MUST (7) Nutritional Risk Index (NRI (8)), MNA (9), PINI (10)),
может показаться сложной задачей. Важно то, что данные показатели
разработаны и приняты у пациентов с хроническими заболеваниями,
но
не
среди
пациентов
с
остро
развившимися
тяжёлыми
заболеваниями, у которых на оценку влияют сразу несколько
факторов.
Показатель
прогностического
воспалительного
нутритивного индекса (PINI) является единственным, в который был
включён
воспалительный
статус
(С-реактивный
протеин
и
орозомукоид).
Индекс массы тела
(MT)
18.5 – 25 кг/м²
17.0 – 18.5- лёгкая (1 степень)
16 – 16.9 – от лёгкой к умеренной (2
степень)
13 – 15.9 – умеренная (3 степень)
10.0 – 13.9 – тяжёлая (4 степень)
< 10 – очень тяжёлая (5 степень)
-
Соотношение:
< 0.8
талия - бёдра
Толщина кожной
Мужчины: 12 мм
< 6 мм
складки над
Женщины: 25 мм
< 12 мм
трицепсом
Площадь
Мужчины: 55 см²
< 38.5
предплечья
Женщины: 31 см²
< 20
Тощая MT ={окружность предплечья (см) (0.314×[объём трицепса (мм)])}
----------------------------------------------------------- × 10 [мужчин]или
6.5 [женщин]
4∏
Рис. 2 Антропометрия
Таблица 2 Биохимия
Нормальный
уровень
Питательная
недостаточность
Период полужизни (дни)
Молекулярный
вес
Влияние
воспалительного
статуса
Альбумин
35-50 г/л
< 30 г/л
20
66000
++
Транстиретин
45-70 мг/л
NA
2
55000
+++
Трансферрин
2.0-3.5 г/л
NA
8.8
80000
++
Таблица 3 Мышечное/иммунное тестирование
Величина
Значение при питательной
недостаточности
Нормальное значение
Мышечная масса
Площадь предплечья
24-часовой креатинин
Мужчины: 55 см²
< 38 см²
Женщины: 31 см²
< 20 см²
Мужчины: идеальный вес
тела × 23
< 80% нормального
значения
Женщины: идеальный вес
тела × 18
Иммунные функциональные тесты
Кожные тесты оценки
гиперчувствительности
Присутствуют
Отсутствуют или очень
ослаблены
Подсчёт лимфоцитов
< 3000 мм²
< 1200 мм²
2. Время использования
Данные показатели требует оценки возможной положительной
реакции при использовании раннего (менее 48 часов) энтерального
питания. Если у пациента раннее энтеральное питание не имеет
преимуществ, то следует вводить более позднее искусственное
питание (преимущественно энтеральное) или парентеральное, при
неспособности пациента восстанавливать потребности в калориях и
белке в течение 5-7 дней (см. обсуждение в разделе «выбор пути» в
модуле 18.4). И наоборот, у тяжело больных пациентов не было
отмечено никаких положительных результатов при раннем введении
парентерального питания (11, 12). Парентеральный способ может
быть сохранён только в том случае, когда желудочно-кишечная
функция не позволяет вводить энтеральное питание, либо когда
переносимый объём энтерального питания обеспечивает менее 50%
энергетических потребностей в течение длительного времени.
Рис. 3 Время использования.
Существующая недостаточность питания, травма,
хирургическое вмешательство:
- если «нет», то рассмотрите нутритивную поддержку с
5 по 7 день;
- если «да», то рассмотрите раннее энтеральное
питание.
3. Количество
Объём и количество необходимого искусственного питания основан на
потребностях в энергии и микронутриентах.
В целом, расход калорий и потеря азота повышаются при критическом
состоянии. Реальные данные по энергопотребности в покое могут быть
высчитаны при помощи прямых измерений или прогностических
уравнений (см. Часть 1 в модуле 18.1). Сравнительные исследования
показывают, что уравнения могут использоваться в качестве
надёжного способа даже тогда, когда они не дают точной оценки
энергопотребности. Потери азота можно подсчитать при помощи
точных измерений обмена азота (Рис. 4).
Баланс азота
Принцип
Доставка {(протеины, аминокислоты) × 0.13}
Выделение {мочевина мочи × 0.36}
Плазма {Фенилаланин}
Циркулирующий уровень = мышечный синтез
3-метилгистидин мочи
Мышечное высвобождение неиспользованных
аминокислот
Скорость появления радиомаркированных
аминокислот
Связана с мышечной биопсией
Устойчивые изотопы
Интерпретация
0
-: катаболизм
+: анаболизм
Отражает распад
белка
Отражает распад
белков
Скорость распада и
синтеза белка
Скорость
фракционального
синтеза
Потери азота (г/24 часа) = (Дневной диурез (л) × дневную экскрецию мочевины из мочи (г) × 1.2)
разделить на 2.14
Рис. 4 Объём (потери азота)
Несмотря на прямые измерения или в случае недоступности
прогностических уравнений, позволяющих сделать индивидуальный
подсчёт
потребностей
пациента,
энергопотребность
покоя
и
потребности в азоте у большинства пациентов в критическом
состоянии находятся в следующих пределах:
Энергопотребность покоя:
Женщины – 25-30 ккал/кг/день.
Мужчины – 30-35 ккал/кг/день.
Потери азота:
0.2 – 0.25 г/кг/день.
Таблица 4 Оценочные шкалы
Параметры
SGA
Анамнез
- Изменение веса
- Изменение
диетического приёма
- Желудочно-кишечные
симптомы
Функциональные классы и
диапазон
А: хорошее питание
В: питательная недостаточность
средней степени
С: тяжёлая питательная
недостаточность
Ссылки
JAMA
1994;
271: 5458
- Функциональные
возможности
Физическое
обследование:
- Мышечные затраты
- Отёк/асцит
MNA
Скрининг:
Скрининговый показатель:
- Изменение приёма
пищи
≥12, нет риска недостаточности
питания
- Изменение массы тела
≤11, возможная недостаточность
www.mna
.elderly.c
om
- Мобильность
питания, продолжать оценивание
- Наличие стресса
- Нейропсихологические
проблемы
- Индекс массы тела
Показатели оценки:
≥24, хорошее питание
Оценка:
- Образ жизни
≤17, риск недостаточности
питания
- Количество назначений
- Раны или кожные язвы
- Сколько приемов пищи
- Состав пищи
- Объём жидкостей
- Способ питания
- Личный взгляд на
нутритивный статус,
состояние здоровья
Общий оценочный показатель =
скрининговый показатель +
оценочный показатель
17.0-23.5, риск возникновения
недостаточности питания
<17, недостаточность питания
- Окружность плеча
- Окружность
икроножной мыщцы
NRI
=1.519 × (альбумин) +
0.417 × (процент
изменения массы тела)
97.5%, нет недостаточности
питания
83.5-97.5%, недостаточность
питания средней степени
<83.5%, тяжёлая
недостаточность питания
PINI
{CRP (мг/л) ×
орозомукоид (мг/л) /
{альбумин (г/л) × ТТ
(мг/л)}
1-10: низкий риск питательной
недостаточности
11-20: средний риск питательной
недостаточности
Am О Clin
Nutr
1988;
47:366381
Int Vitam
Nutr Res
1985; 55:
91-101
21-30: высокий риск
питательной недостаточности
>30: очень высокий риск
MUST
- Вес
0: низкий риск
- Рост
1: средний риск
- ИМТ
≥2: высокий риск
- % непланируемой
потери веса
- Воздействие тяжёлой
болезни
NRS
www.bap
en.org.uk
- Нутритивнный статус
0-3 для нутритивного статуса
- Потеря веса
0-3 для тяжести заболевания
- Приём пищи
Индекс 1, если > 70 лет
- ИМТ
Если сумма ≥ 3, то существует
риск возникновения питательной
недостаточности
- Тяжесть заболевания
- Возраст
BAPEN
2003
ISBM
1899467
85 8
Clin Nutr
2003; 22:
321-336
Обеспечение слишком большим количеством калорий может привести
к
пагубному
воздействию,
связанному
с
гипергликемией,
воспалительной реакцией, увеличением выработки диоксида углерода
и дисфункции печени (13). Стоит отметить тот факт, что обеспечение
количеством
калорий,
подсчитанных
для
обеспечения
энергопотребности покоя у пациентов с тяжёлой питательной
недостаточностью, может также привести к подобной ситуации,
известной как «refeeding syndrome». Данный синдром, отмеченный у
голодающих и попавших в плен в ходе военных действий, связан с
нарушениями распределения жидкости в организме, ненормальным
метаболизмом глюкозы и жиров и тяжёлыми электролитными
отклонениями (в основном, гипофосфатемией, гипокалиемией и
гипомагнемией). Патогенез данного потенциально жизненно опасного
синдрома подразумевает внезапное смещение от жирового к
углеводному метаболизму, ведущее к неожиданной внутриклеточной
нагрузке глюкозой и увеличению высвобождения инсулина (14).
Таблица 5 Объём энергии
Метод
Принцип
Условия для использования
Калориметрический метод
Прямая калориметрия
Определение
производимого тепла
Закрытая среда (всё тело в
закрытой камере)
Непрямая
калориметрия
Потребление O2,
экскреция CO2,
экскреция азота
ИВЛ, фракция вдыхаемого
кислорода (FiO2)<0.6
Некалориметрический способ
Изотопный (двойнаямеченная вода)
Производство O2,
полученное из
разницы между
меченным водородом
и меченным
кислородом
Метод Фика
Сердечный выброс ×
разницу в содержании
кислорода между
Катетер в легочной артерии
артериальной и
смешанной венозной
кровью
Физическая активность
Шагомер,
акселлерометр
Не пригодно для пациентов в ОРИТ
Мышечная активность
Электромиография
Не оценивается в ОРИТ
-
4. Состав сред для нутриционной поддержки
При изокалорическом питании глюкоза является предпочтительным
субстратом у большинства пациентов в критическом состоянии: она
может перекрывать 70 – 100% безбелкового обеспечения энергией
(15). Скорость обеспечения глюкозой не должна превышать 4 мг/кг в
минуту для того, чтобы избежать активации липонеогенеза
связанной с этим повышенной лёгочной экскрециией CO2.
и
Рекомендуется обеспечение 15 – 30% небелковых калорий в виде
липидов,
исключая
пациентов
с
острыми
ишемическими
заболеваниями сердца, обширными ожогами, тяжёлой инфекцией, у
которых обеспечение жирами должно быть снижено.
Снабжение белками должно покрывать 15 – 20%
энергетического обеспечения, либо 1.5 – 2.0 г/кг в день.
общего
Таблица 6 Состав энтеральных и парентеральных формул. Основные
различия между энтеральными и парентеральными растворами.
Энтеральные
Парентеральные
Состав
Готовы к использованию
Компоненты необходимо
смешать
Азот
Естественные белки (животного или
растительного происхождения)
Свободные
аминокислоты
Полу-элементная или элементная
Дипептиды
Углеводы
Полимеры моносахаридов (глюкоза,
фруктоза, ксилит, сорбит):
мальтодекстрин и крахмалы
Гипертоническая
глюкоза
Витамины и
микроэлементы
Уже введены
Необходимо добавить
Осмолярность
200-480 осм/л
700-1200 осм/л
4.1 Основные компоненты
Основной
состав
растворов,
используемых
для
нутритивной
поддержки, постоянен, независимо от способа введения: количество
калорий распределяется между углеводами, липидами и белками (Рис.
5). Соотношение небелковые калории/азот является индексом
эффективности раствора, при этом самая высокая скорость утилизации
(в идеале < 150 ккал/г азота) связана с максимальным
использованием энергии для анаболизма белка. Однако, существует
несколько основных различий между двумя типами растворов, что
показано при сравнении обычных свойств компонентов в готовых к
использованию смесях.
Энтеральные диеты
Энергетическое содержание: изокалорические (1
ккал/мл) или высоко энергетические (1.2 до 1.5 ккал/мл)
Содержание азота: от 15 до 18% общего обеспечения
энергией
или
высоко
белковые:
больше
20%
энергетического запаса
Клетчатка: высвобождение коротко цепочных жирных
кислот, основного топлива для колоноцитов и снижение
возможности
возникновения
диареи.
Конечным
продуктом ферментации является битурат, пропионат или
ацетат
Парентеральные растворы
Энергетическое содержание: глюкоза, триглицериды
(0.6 – 1.0 ккал/мл)
Содержание азота: свободные аминокислоты
Рис. 5 Состав энтеральных и парентеральных формул
Первоначальный выбор формулы нутритивной поддержки является
простым, если есть ответы на основные вопросы.
Для большинства пациентов в настоящее время стандартные
изоэнергетические энтеральные растворы без клетчатки, либо базовые
парентеральные растворы три в одном являются разумным выбором,
хотя в скором будущем будет возможна выработка рекомендаций по
некоторым специализированным формулам в качестве основной
поддержки.
4.2. Дополнительные компоненты
В отличие от энтеральных формул, парентеральное питание не
содержит микроэлементов и витаминов. Следовательно, данные
компоненты должны добавляться ежедневно, в случае, если пациент
получает питание парентерально. Некоторые доступные растворы
микроэлементов
и
витаминов
используются
в
современных
рекомендациях по ежедневному приёму.
Рис. 6 Выбор парентеральной формулы
Рис. 7 Выбор энтеральной формулы
5. Тест на самооценку
Литература
1. Preiser JC, Chiolero R, Wernerman J. Nutritional papers in ICU patients: what lies
between the lines? Intensive Care Med. 2003; 29:156-66.
2. Heyland DK, Schroter-Noppe D, Drover JW, Jain M, Keefe L, Dhaliwal R, Day A.
Nutrition support in the critical care setting: current practice in Canadian ICUs-opportunities for improvement? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003; 27:74-83.
3. Preiser JC, Berre J, Carpentier Y, Jolliet P, Pichard C, Van Gossum A, Vincent JL.
Management of nutrition in European intensive care units: results of a questionnaire.
Working Group on Metabolism and Nutrition of the European Society of Intensive Care
Medicine. Intensive Care Med. 1999; 25:95-101.
4. www.nutritioncare.org
5. Jolliet P, Pichard C, Biolo G, Chiolero R, Grimble G, Leverve X, Nitenberg G, Novak I,
Planas M, Preiser JC, Roth E, Schols AM, Wernerman J. Enteral nutrition in intensive
care patients: a practical approach. Clin Nutr. 199918:47-56.
6. Detsky AS, Smalley PS, Chang J Is this patient malnourished? JAMA. 1994 Jan 5;
271(1):54-8.
7. www.bapen.org.uk
8. Buzby GP, Knox LS, Crosby LO, Eisenberg JM, Haakenson CM, McNeal GE, Page CP,
Peterson OL, Reinhardt GF, Williford WO. Study protocol: a randomized clinical trial of
total parenteral nutrition in malnourished surgical patients. Am J Clin Nutr 1988; 47:
366-381.
9. www.mna-elderly.com
10. Ingenbleek Y, Carpentier YA. A prognostic inflammatory and nutritional index scoring
critically ill patients Int J Vitam Nutr Res 1985; 55: 91-101.
11. Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a
meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med.
2005; 31:12-23.
12. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early
enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med. 2005;
33:213-20.
13. Jeejeebhoy KN. Permissive underfeeding of the critically ill patient. Nutr Clin Pract.
2004; 19:477-480.
14. Crook MA, Hally V, Panteli JV. The importance of the refeeding syndrome.Nutrition.
2001; 17:632-7.
15. Wolfe RR. Herman Award Lecture, 1996: relation of metabolic studies to clinical
nutrition--the example of burn injury. Am J Clin Nutr 1996; 64(5):800-8.