Доказательная медицина для совершенствования медицинской практики В. В. Власов, президент, Общество специалистов доказательной медицины V.VlassovV.Vlassov 2 Как быть в такой ситуации? Самый простой способ – в PubMed.gov Что в профессиональных журналах? В MEDLINE с 1964 г. «триазавирин» - 3 раза (2009) – безопасность в воздухе рабочей зоны (значит, обманывают, что забыли препарат уже 15 лет!) (2007) – испытание на культуре клеток против вируса гриппа H5N1 Что в профессиональных журналах? В MEDLINE с 1964 г. «трибавирин» - 7271 ! В продаже как Рибамидил. Да, активен против гепатитов и гриппа (и др.), ОДНАКО настолько тератогенен и эмбриотоксичен, что производитель не рекомендует даже допускать беременных к обслуживанию пациентов с применением рибавирина Обещающими могут быть испытываемые средства Больные должны получать испытанные ДМ – сознательное и последовательное применение в клинической практике вмешательств, в отношении полезности которых есть убедительные доказательства Иерархия доказательности дизайнов исследований Видим? Cabozantinib, prostate cancer metastases Что значит «лекарство работает»? Если у одного метастазы исчезли, исчезнут ли у второго? У третьего? Противофактический подход (counterfactual definition) V.Vlassov 13 Метод единственной разницы V.Vlassov 14 Почему РКИ самые убедительные? Серии случаев, опыт обманчивы… V.Vlassov 15 Почему РКИ самые убедительные? Другие виды исследований эффективности вмешательств Наблюдение за практикой Нуждаемся ли мы в доказательствах? 31.05.2006 О разработке и применении препарата журналистам рассказали О. Киселев, директор НИИ гриппа РАМН, чл-корр РАМН; …Д. Рейхарт, зам. Дир. Деп. МЗСР РФ; В. Федюкин, нач. отд. генноинженерных препаратов Гос НЦ прикладной микробиологии; Почему РКИ самые убедительные? Только рандомизацией можно создать одинаковые группы сравнения Только при «ослеплении» сравнение может быть объективным Только в РКИ разницу исходов лечения можно надежно связать с самим лечением Хорошие РКИ V.Vlassov 18 РКИ – основа системы оценки лекарств и медицинских изделий Фаза I: Первое применение препарата у человека, на небольшой группе (20-80) здоровых добровольцев или пациентов. Оценивается безопасность препарата, схемы лечения. Фаза II: Тестирование на большей группе людей (100-300) с заболеваниями. Оценивается эффективность, схемы лечения/дозы, риски применения. V.Vlassov 19 РКИ – основа системы оценки лекарств и медицинских изделий Фаза III: Большое число пациентов (1000+). Цель – определения эффективности по сравнению со стандартным лечением/плацебо, безопасности Фаза 4. После одобрения (регистрации) для расширения показаний, регистрации новой лекарственной формы препарата, а также для получения дополнительных сведений о безопасности препарата (маркетинг…). V.Vlassov 20 ДМ необходима: * существуют большие различия в ведении пациентов в разных стационарах и разными врачами * врачи не успевают следить за журналами * врачи непоследовательны в учете предпочтений пациентов Медицинских статей в год ОБЪЕМ ИНФОРМАЦИИ – важнейшая проблема 5,000? в день 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0 55 в день 1,260 в день ДМ необходима: * из того, что делают врачи и медицинские сестры, примерно лишь 1/3 обоснована данными испытаний * после того, как установлен вред какого-либо вмешательства или его бесполезность, его продолжают применять годами… ДМ необходима: * полезные вмешательства упорно не применяют Intravenous Streptokinase Therapy for Acute Myocardial Infarction Fixed Effects Model (Mantel-Haenszel) Odds Ratio 95% CI Odds Ratio 95% CI Stu d y 1 Fle c t c he r 2 D e wa r 3 Europe a n 1 4 Europe a n 2 5 H e ik inhe imo 6 Ita lia n 7 A us t ra lia n 8 Fra nf urt 9 N H LB I SMIT 1 0 Fra nk 1 1 Va le rie 1 2 K le in 1 3 U K - C olla b 1 4 A us t ra in 1 5 A us t ra lia n 2 1 6 La s ie rra 1 7 N G e r C olla b 1 8 W itc hit z 1 9 Europe a n 3 2 0 ISA M 2 1 GISSI- 1 2 2 Ols on 2 3 B a rof fio 2 4 Sc hre ibe r 2 5 C ribie r 2 6 Sa ins ous 2 7 D ura nd 2 8 W hit e 2 9 B a s s a nd 3 0 Vla y 3 1 K e nne dy 3 2 ISIS- 2 3 3 W is e nbe rg OVER A LL Year 0.01 Pts 0.1 1 10 100 1959 23 1963 42 1969 167 1971 730 1971 426 1971 321 1973 517 1973 206 19 74 107 19 75 108 1975 91 1976 23 1976 595 1977 728 1977 230 1977 24 1977 483 1977 58 1979 315 19 86 1741 1986 11712 1986 52 19 86 59 19 86 38 1986 44 19 86 98 1987 64 19 87 219 19 87 107 1988 25 1988 368 1988 17187 19 88 66 0.5 Pts 2 1 23 65 232 962 1388 1709 2226 2432 2539 2647 2738 2761 3356 4084 4314 4338 4821 4879 5194 6935 18647 18699 18758 18796 18840 18938 19002 19221 19328 19353 19721 36908 36974 P < 0.00001 36974 F avo rs T reatmen t F avo rs Co n tro l F avo rs T reatmen t F avo rs Co n tro l Результаты мета-анализа, как их понять? 4/10 2/10 ОР=2 80/1000 100/1000 ОР=0,8 12/100 10/100 ОР=1,2 Intravenous Streptokinase Therapy for Acute Myocardial Infarction Fixed Effects Model (Mantel-Haenszel) Odds Ratio 95% CI Odds Ratio 95% CI Stu d y 1 Fle c t c he r 2 D e wa r 3 Europe a n 1 4 Europe a n 2 5 H e ik inhe imo 6 Ita lia n 7 A us t ra lia n 8 Fra nf urt 9 N H LB I SMIT 1 0 Fra nk 1 1 Va le rie 1 2 K le in 1 3 U K - C olla b 1 4 A us t ra in 1 5 A us t ra lia n 2 1 6 La s ie rra 1 7 N G e r C olla b 1 8 W itc hit z 1 9 Europe a n 3 2 0 ISA M 2 1 GISSI- 1 2 2 Ols on 2 3 B a rof fio 2 4 Sc hre ibe r 2 5 C ribie r 2 6 Sa ins ous 2 7 D ura nd 2 8 W hit e 2 9 B a s s a nd 3 0 Vla y 3 1 K e nne dy 3 2 ISIS- 2 3 3 W is e nbe rg OVER A LL Year 0.01 Pts 0.1 1 10 100 1959 23 1963 42 1969 167 1971 730 1971 426 1971 321 1973 517 1973 206 19 74 107 19 75 108 1975 91 1976 23 1976 595 1977 728 1977 230 1977 24 1977 483 1977 58 1979 315 19 86 1741 1986 11712 1986 52 19 86 59 19 86 38 1986 44 19 86 98 1987 64 19 87 219 19 87 107 1988 25 1988 368 1988 17187 19 88 66 0.5 Pts 2 1 23 65 232 962 1388 1709 2226 2432 2539 2647 2738 2761 3356 4084 4314 4338 4821 4879 5194 6935 18647 18699 18758 18796 18840 18938 19002 19221 19328 19353 19721 36908 36974 P < 0.00001 36974 F avo rs T reatmen t F avo rs Co n tro l F avo rs T reatmen t F avo rs Co n tro l ДМ – способ медицинской практики, но: * не «наука», * не «эпидемиология», * не «математика», * не способ исследований Пять шагов 1. Правильный вопрос, на который возможен 2. 3. 4. 5. ответ Поиск сведений (доказательств) Критическая оценка сведений Интеграция полученных сведений с известными особенностями пациента Оценка действенности и эффективности проделанного Рядом с ДМ Что позволяет производителям, врачам и их пациентам утверждать, что вмешательство ХХ «хорошее» или «лучше» чем ХХХ? Что делает вмешательство привлекательным? Помогает (действенность) Натуральное Исходит из традиционной медицины Имеет много вариантов («у нашего средства 45 разновидностей, а у вашего – 1» - продавец турецкого афродизиака сравнивает его с Виагрой) Что делает вмешательство привлекательным? Наши хирурги впервые разработали многие операции и они не проводятся больше нигде в мире (реклама московской платной клиники) Вариант: наши врачи владеют УНИКАЛЬНЫМИ методами Вариант: технология базируется на секретных разработках советского ВПК Вариант: НАША, отечественная разработка Что делает вмешательство привлекательным? В нашем препарате 24 компонента Наш препарат содержит 26% камфарный спирт, а аналоги... На 150% повышает пышность волос… Благодаря содержанию коэнзима Кью… Как известно, в крови мы можем выявить элементы, взаимодействующие с компонентами пищи. Наш метод позволяет... Врачам и их пациентам можно узнать, что вмешательство ХХ «хорошее» только в сравнении с вмешательством ХХХ: - только сравнительные данные (РКИ) - только клинически важные исходы Неверный способ синтеза – неверное понимание результатов исследований Необходим систематический обзор результатов предыдущих исследований Систематический обзор Структурированный процесс, включающий: – – – – – Правильно сформулированный вопрос Полноценный и профессиональный поиск информации Несмещенный (безошибочный) процесс отбора публикаций и извлечения фактических данных из них Критическая оценка данных Синтез данных V.Vlassov 40 V.Vlassov 41 Не будем обольщаться Отказаться от ДМ равносильно отказу от таблицы умножения Часть лидеров полагают, что то, что они делают, и есть ДМ Качество исследований в отечественных центрах затрудняет интеграцию с международной наукой и практикой Рекомендации и «стандарты» Методология разработки важна Мультидисциплинарность Учет конфликта интересов Учет экономических факторов V.Vlassov 43 Самая известная, новая, отражает обучение