MV ydų echokardiografinė diagnostika

Митральная недостаточность
E. Ereminienė
Университет Наук Здоровья Литвы
2013
Leonardo Da Vinci (1452 – 1519)
2013
Euro Heart Survey:
клиническая характеристика больных
Индикации для ТТЭ больным с МН
1. Оценка степени МН, размера и функции ЛЖ, размеров ПЖ и
ЛП, степени лёгочной гипертензии, больным, которым МН
найдена в первые (1 класс);
2. Определение механизма МН (1 класс );
3. Оценка систолической функции в динамике для асимптомных
больных с МН высокой степени через 6-12 мес.(1 класс) ;
4. Оценка МК, функции ЛЖ, если изменилось клиническая
симптоматика (1 класс);
5. Оценка эффективности протезировании или пластики МК (1
класс)
ЭхоКГ исследование должно ответить на 7 вопросов:







Этиология МН,
Механизм МН,
Степень МН,
Размеры, объёмы ЛЖ
Систолическая и диастолическая
функция ЛЖ,
Размер ЛП,
Давление в ЛА, размер и
функция ПЖ
Этиология митральной недостаточности









Дегенеративные изменения/ миксоматоз (60-70%)
ИБС (20%)
Ревматизм (3-5%)
Бактериальный эндокардит (3-5%)
Дилатационная КМП
Гипертрофическая обструктивная КМП
Враждённый "клефт"
Карциноид
Токсическое повреждение…
Этиология и механизмы МН
Этиология
MЕХАНИЗМ
Неишемическиая Ишемическая МН
МН
Органическая
Ревматизм,
дегенерация,
пролапс,
эндокардит.
Руптура
паппилярной
мыщцы
Функциональная
ДКМП
После ИМ
M.Enriquez – Sarano,
Heart 2012; 87:79-85
Определение степени МН эхоКГ методом

Качественные методы:

Струя МН цветным допплером
Зона конвергенции струи
Сигнал допплера постоянной волны МН

Полуколичественные методы:



VC
Кровоток легёчной вены
Митральный кровоток

Количественные методы:




ERА (ЭРО) (mm²)
Oбъём регургитации (мл)
Допплер постоянной волны – сигнал струи
Vena Contracta
Небольшой степени < 3 mm
Средней 3 – 6,9 mm
Высокой степени > 7 mm
Кровоток в лёгочных венах
s
D
D
s
SR
норма
МН высокой степени
S/D < 1, систолическая реверсная волна
Ошибки – когда – увеличено ЛП, большое
давление в ЛП, мерцательная аритмия, МС.
PISA метод
Анализ проксимальной конвергенции
PISA - ERO
(%)
ERO = 2  r ² V a / V max
Небольшая
Средняя
< 20mm²
Высокая
>40mm²
Небольшая - средняя Средняя - высокая
20-29 mm²
30-39 mm²
>20 (ишемич)
Степени органической митральной недостаточности
Lancellotti P, et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation.
Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332.
Механизмы митральной
недостаточности
Анатомическая классификация створок МК
CARPENTIER A. (1983m.)


Передняя створка: A1 A2 A3;
Задняя створка: P1 P2 P3.
30 cm 5 ch
4 ch
60-70º
~ 90º
120-150º
Функциональная классификация МН
(Carpentier классификация)
1 тип – нормальное движение створок:
- дилатация кольца,
- Перфорация створки клапана.
2 тип - пролапс створки клапана
3 тип – рестрикция створки клапана:
3A – рестрикция в диастоле ( ревматическое
повреждение);
3B – рестрикция в систоле ( ДКМП, ишемическая
МН)
Carpentier A. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,1983
I тип
Измерение диаметра митрального кольца
Передний – задний диаметр
Норма до 35 mm.
Митральное кольцо измеряется
в конце систолы
Внутренний – латеральный
диаметер
Норма до 33 mm
Дилатация кольца
Диаметр митрального кольца/длина передней створки > 1,3
Диаметр между коммисурами
до 46 mm (до 23 mm/m2)
I тип
( Дилатация митрального кольца)
I тип
( перфорация створки клапана)
Бактериальный эндокардит
Перфорация створки;
Вегетации на клапане

Эксцентричная струа регургитации
через перфорацию, но не с линии
коаптации
II тип
( Пролапс митрального клапана)
Пролапс передней створки
Пролапс задней створки
Эксцентрическая
Эксцентрическая
струя регургитации
струя регургитации
направлено на заднюю стенку
направлено на переднюю
стенку
Пролапс обоих створков, дилатация
кольца

Одна или несколько централных
кровотоков регургитации
Признаки первичного митрального пролапса
Болезнь Barlow
 Юные, среднего
возраста больные
1) Утольщенные,
длинные створки
МК,
2) Дилатация кольца;
3) Изменения хорд –
утольщенные,
длинные

FED (Фиброэластический
дефицит)
 Пожилой возраст
1)Часть сворки, которая
пролабирует, утольщенная,
другая часть – без морфол
изменений,
2) Хорды тонкие, пониженной
эгогенности,
3) Дилатация кольца умеренная

IIIA тип
Ревматическое повреждение
Фиброкальциноз створков
клапана и подклапанного
апаррата

Центральная регургитация
III B тип
Ишемическая митральная недостаточность
▪ Региональная и/или
глобальная контрактлиьная
дисфункция,
▪ Изменена геометрия ЛЖ;
папиллярных мыщц;
▪ Ишмическое повреждение
папиллярных мыщц;
▪ Дилатация митрального
кольца;
▪Рестрикция задней створки МК
Дефиниция хронической ишемической
недостаточности митрального клапана
Это митральная недостаточность, которая развивается
неделя (7дней) после инфаркта миокарда, когда



Нарушена контракция больше чем в одном сегменте ЛЖ,
Значительные сужение коронарных сосудов, которые
обеспечивают кровью зоны нарушенной контракции,
Нет морфологических изменений створков митрального
клапана, подклапанного аппарата.
Borger et al. Ann Thorac Surg 2006
Оценка деформации митрального клапана
Площадь “палатки” - "mitral tenting“ – 1 cm2,
Высота дислокации коаптации - “coaptation depth” – 0,6 cm
Классификация ишемической митральной
недостаточности




Асиметрическое растяжение - "tethering"
Симетрическое растяжение - "tethering"
Дилатация, дисфункция митрального кольца
Ишемический пролапс
Agricola E.et al, Echocardiogrphy,2007
Оценка функции ЛЖ больным с митральной
недостаточностью

ФВ левого желудочка

Индексы систолического диаметра и объёма ЛЖ

Определение степени диастолической дисфункции
Выживаемость больных с разной ФВ после
хирургической корекции митрального клапана
Enriquez-Sarano M., Circulation 1994;90:830-837
Если систолическая функция нижняя
норма –
ФВ ЛЖ - 60-65%, КСД ЛЖ – 40 мм
Надо оценить региональную функцию
миокарда!
Систолическая
скорость
латерального кольца МК тканевым
допплером < 10.5 cm/s показывает
субклиническую дисфункцию ЛЖ и
есть
прогностический
фактор
дисфункции ЛЖ после операции
асимптомным больным с МН
Agricola E et al. Heart , 2004
ЭТО ВАЖНО –
• Сагитальный диаметер ЛП >40 мм или объём ЛП
>40 мл/м² - прогнозный фактор мерцательной
аритмий и плохого прогноза после операции
•Систолическое давление в ЛА >50 мм Рт ст –
индикация хирургической коррекции МР
E.Ereminiene,J.Vaskelyte et al,
Echocardiography,2005
Индикации хирургического лечения ИМН
- Острая ишемическая МН, разрыв папиллярной
мыщцы
( опер. смертность 20-50%).
- Хроническая ишемическая МН
▪ стенокардия, стенозы в коронарных сосудах.
▪ МН ( ЭРО>20mm2, объём регургитации -30мл)
( oпер. смертность – 10%)
B. Iung, Heart 2003
Прогностические факторы рекурентной
МН












Клаппаные
Tenting area  1,6 cm2
Диаметр кольца  3,7 cm
50%
Степень МН >3,5
Центральная, комплексная МН
Желудочковые
Индекс сферичности
Объёмы ЛЖ ( ЛЖ> 65 mm)
Повреждение латеральной стенки
Диастолическая дисфункция - рестрикция
Хирургическая техника
Аннулопластика перикардом
E J Echocardiography,2007
ЭхоКГ исследование при МН
Средняя МН
1 раз в году.
Большая МН, бессимптомная
1 раз в 6 мес.
• Меняются
клинические данные,
• Впервые возникает мерцательная
аритмия,
• Повышается лёгочная гипертензия,
• Во время беремености.