Артериальная гипертония

Артериальная
гипертония
Кафедра ВОП с аллергологией
Доцент Нармухамедова Н.А.
Основные сведения





1 млрд. чел. в мире страдают АГ, после 60
лет – 62%
Распространенность АГ в РУз. - 15-18%
Основная причина смертности – ССЗ
В Узбекистане – 54,6% смерти от ИБС и АГ;
причина - инфаркт миокарда и инсульт
За последние 10 лет показатель
смертности на 100 тысяч населения
увеличился
Больные артериальной
гипертонией
Больные Артериальной Гипертонией
Больные АГ
1 000 000 000 чел.
в мире
50%
Из них знают об этом
500 000 000 чел.
50%
Из них принимают
лечение
250 000 000 чел.
?
50%
Из них принимают
правильное лечение
125 000 000 чел.
50%
Успешно лечатся
(без СС О)
62 000 000 чел.
Задумайтесь
Диагностика АГ
95% эссенциальная АГ, 5% - вторичная АГ
Причины вторичной артериальной
гипертонии:

Эндокринные
 синдром Кушинга (повышение АД, ожирение,
«лунообразное» лицо, олиго-аменорея)
 феохромоцитома (повышение АД, тахикардия,
«покраснение» лица, потливость)
 первичный гиперальдостеронизм (повышение АД,
аритмия, мышечная слабость)
 гипертиреоз (повышение АД, тахикардия, экзофтальм,
увеличение щитовидной железы)
 акромегалия (повышение АД, суставные боли, увеличение
конечностей, макроглоссия)
Диагностика АГ

Почечные




хронический гломерулонефрит (повышение АД,
протеинурия, отёки)
вазоренальная гипертония (АД>180/110мм.рт.ст.
с отёком диска зрительного нерва, олигоанурия, отёки)
поликистоз почек (по данным УЗИ)
Гемодинамические
 коарктация аорты (АД на руках выше, чем на ногах,
«похолодание» стоп, отсутствие пульса на
бедренной артерии)
Классификация артериальной
гипертонии









Категория
САД
Оптимальное <120 мм рт.ст.
Нормальное 120-129 мм рт.ст.
Повышенное 130-139 мм рт.ст.
ДАД
<80 мм рт.ст.
80-84 мм рт.ст.
85-89 мм рт.ст.
Артериальная гипертония
I степень (мягкая) 140-159 мм.рт.ст. 90-99 мм рт.ст.
II степень (умеренная) 160-179 100-109 мм рт.ст.
III степень (тяжёлая) более 180
110 мм рт.ст.
Изолированная САГ 140 и более
90 мм рт.ст.
Тактика ВОП
Исключить вторичный характер
артериальной гипертонии
 Правильно оценить степень
артериальной гипертонии, согласно
классификации

Дальнейшая тактика?

Стратификация или оценка риска
ССО
Оценка риска сердечнососудистых осложнений
Оценка риска ССО должна проводиться
всем пациентам с АГ
1. Оценка наличия факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний
2. Определение поражения органовмишеней
3. Выявление (диагностика)
ассоциированных заболеваний
(сопутствующих клинических
состояний)
Факторы риска сердечнососудистых заболеваний
Возраст более 55 лет для мужчин,
более 65 лет для женщин
 Курение
 Общий холестерин более 6,5 ммоль/л
(250мг/%)
 Сахарный диабет
 Сердечно-сосудистые заболевания в
семейном анамнезе

Диагностика поражения
органов-мишеней

Гипертрофия
левого желудочка
сердца (по данным
ЭКГ, ЭхоКГ,
рентгенографии)

Протеинурия и/или
незначительное
повышение уровня
креатинина крови
(106-176,8
мкмоль/л или 1,22,0мг%)
Диагностика поражения
органов-мишеней
УЗИ или
рентгенологические
признаки наличия
атеросклеротической
бляшки (в сонной,
подвздошной,
бедренной артериях
или аорте)



Генерализованное
или очаговое
сужение артерий
сетчатки (при
офтальмоскопии)
Ассоциированные
клинические состояния
Церебро-сосудистые заболевания:
ишемический инсульт
 геморрагический инсульт
 транзиторные ишемические атаки
Сердечно-сосудистые заболевания:
 инфаркт миокарда
 стенокардия
 застойная сердечная недостаточность

Ассоциированные
клинические состояния
Заболевания почек
 диабетическая нефропатия
 почечная недостаточность с уровнем креатинина
более 176,8мкмоль/л
Заболевания периферических сосудов
 расслаивающая аневризма аорты
 клинически выраженное поражение
периферических артерий
 гипертоническая ретинопатия (при
офтальмоскопии)
 геморрагии или экссудаты
 отёк соска зрительного нерва
Оценка риска сердечнососудистых осложнений
Факторы риска
и заболевания
Мягкая гипертония
САД 140-159 ДАД 90-99
Умеренная гипертония
САД 160-179 ДАД 100-109
Тяжёлая
гипертония САД
180 ДАД 110
Нет факторов
риска
НИЗКИЙ
РИСК
СРЕДНИЙ
РИСК
ВЫСОКИЙ
РИСК
Один или два
фактора риска
СРЕДНИЙ
РИСК
СРЕДНИЙ
РИСК
ОЧЕНЬ
ВЫСОКИЙ
РИСК
Три и более
факторов риска
или поражение
органовмишеней или
CД
ВЫСОКИЙ
РИСК
ВЫСОКИЙ
РИСК
ОЧЕНЬ
ВЫСОКИЙ
РИСК
Наличие
сопутствующих
заболеваний
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК
ОЧЕНЬ
ВЫСОКИЙ
РИСК

Варианты диагноза

Умеренная артериальная гипертония,
высокий риск ССО – АГ II, Риск 3

Мягкая артериальная гипертония, средний
риск ССО - АГ I, Риск 2

Тяжелая артериальная гипертония, очень
высокий риск ССО - АГ III, Риск 4
Оцените риск ССО
1.Мужчина 65 лет, АД 148/94 + сахарный
диабет + стенокардия. Проведите
стратификацию риска?
 2.Женщина 53 года, АД 144/92 + курит 0,5
пачки в день + варикозное расширение вен
нижних конечностей, работает
парикмахером. Определите степень риска?
 3.Мужчина 40 лет, АД 176/102, работает на
ферме, любит жирную пищу, иногда
выпивает водку. Оцените риск?

Оцените риск ССО
4.Женщине 66 лет, АД 168/102. На ЭКГ
выявили гипертрофию левого желудочка.
При осмотре глазного дна обнаружены
геморрагии. Проведите стратификацию
риска?
 5.Мужчина 58 лет с сахарным диабетом. АД
176/104, в моче выявлена протеинурия.
Определите степень риска?
 6. Мужчина 56 лет, после перенесенного
инсульта, АД 146/82. Оцените риск?

Оцените риск ССО
1.
2.
3.
4.
5.
6.
АГ I, Риск 4
АГ I, Риск 3
АГ II, Риск 2
АГ II, Риск 3
АГ III, Риск 3
АГ I, Риск 4
Дальнейшая тактика врача???
Повторный осмотр пациента
Если уровень АД при первом осмотре 130/85, то
повторите измерение в течение 2-5 лет (пациенты
старше 75 лет должны осматриваться ежегодно)
 Если уровень АД 130-139/85-89, то повторите
измерение АД через год
 Если уровень АД 140-159/90-99, то повторите
измерение АД в течение 2-х месяцев
 Если уровень АД 160-179/100-109, то повторите
измерение АД в течение одного месяца
 Если уровень АД 180/110 и выше, то повторите
измерение в тот же день и отправьте пациента в
стационар

Пошаговое измерение АД



Плотно наложите манжету на руку, выше локтевой
ямки на 2 см, которая находится на уровне сердца
(между манжетой и кожей плеча может
помещаться только один палец)
Пропальпируйте пульс на плечевой артерии в
локтевой ямке и накачайте воздух в манжету, пока
не исчезнет пульс и поднимите давление выше
этого значения на 30 мм рт. ст.
Выпускайте воздух из манжеты со скоростью 2 мм
рт. ст. на каждое сердечное сокращение и
отметьте значение, при котором появляется пульс
– это значение систолического АД
Пошаговое измерение АД
Продолжайте медленно спускать воздух и
отметьте значение при котором исчезает
пульс – диастолическое АД
 Не снимая манжеты при стрелки манометра
на нуле, повторно через 2 мин проведите
измерение АД с точностью до 2 мм рт. ст.
 Должен учитываться максимальный
результат двух измерений АД
 При АД более 140/90 мм рт.ст., проведите
дважды измерение АД на другой руке

Принципы лечения АГ
Снижение общего риска сердечнососудистых заболеваний и осложнений от
них заболеваемость и смертность)
 Достижение целевого уровня
артериального давления
 Пожизненная терапия

Принципы лечения АГ
Целью лечения АГ является снижение АД
до уровня ниже 140/90 мм рт.ст. (при СД
125/85 мм рт.ст.)
 Лечение АГ - регулярный прием
гипотензивных препаратов даже при
нормальном уровне АД (профилактика
повышения)
 Инфаркт миокарда и инсульт развиваются
при подъеме АД, поэтому снижение АД
предотвращает развитие ССО
 Нет понятия «рабочее АД», АД всегда
должно быть ниже 140/90

Основные причины развития ССО
• Врачи не добиваются целевого уровня АД
• Пациенты принимают лечение только при
ухудшении состояния «головная боль» или
при повышении АД, подтвержденное
измерением
• Недостаточное внимание уделяется не
медикаментозному лечению
Действия врачей при отсутствии достижения
целевого уровня АД
• 5% - смена препарата
• 6% - увеличение дозы
• 5% - комбинированная терапия
• Остальные 84% - никаких действий
(Великобритания )
Результаты лечения
• 96% больных (по данным опроса в США)
верят, что они успешно контролируют
свое АД
• 80% врачей при этом считают, что АД
адекватно контролируется у этих же
пациентов
• Лишь у 40% оно контролируется в
реальности
Немедикаментозная терапия изменение образа жизни пациента
Немедикаментозное лечение должно
быть рекомендовано всем пациентам
с АГ
 Немедикаментозная терапия снижает
АД и повышает эффективность
гипотензивных препаратов
 Рекомендуйте мероприятия по
изменению образа жизни всем
пациентам c АГ, и даже пациентам с
АД на уровне 130-139/85-89 мм.рт.ст.

Немедикаментозная терапия изменение образа жизни пациента

Пациентам, употребляющим алкоголь,
рекомендовано ограничить его приём до
уровня не более 20-30 г этанола /сут. для
мужчин и 10-20 г этанола/сут. для женщин

Пациентам с избыточной массой тела (ИМТ 25
кг/м2 и более) необходимо рекомендовать
снижение веса
Необходимо повышать физическую активность
при помощи регулярных упражнений по 30 мин.
3 раза в неделю

Немедикаментозная терапия изменение образа жизни пациента
Рекомендуйте курящим пациентам бросить
курить
 Употребление поваренной соли
необходимо снизить до 5-6 г в сутки
 Необходимо увеличить употребление
фруктов и овощей, а продукты, содержащие
животный жир - уменьшить
 Рекомендуйте избегать перенапряжения,
применять аутотренинг

Медикаментозная терапия
Начинают лечение с монотерапии
 Препараты первого выбора для
женщин и пожилых пациентов –
тиазидные диуретики, для мужчин–
бета-блокаторы
 Эффективность лечения оценивают
через 2-4 недели
 При не эффективности лечения,
увеличивают дозу или добавляют
препарат второго порядка

Препараты первого выбора
Группа
препаратов
Обязательные показания
Обязательные
противопоказания
Диуретики
Сердечная
недостаточность, пожилой
возраст, систолическая
гипертония, ожирение
Подагра,
метаболический
синдром,
беременность
Бета блокаторы
Молодой возраст, ИБС
(стенокардия,
тахиаритмии), ОИМ,
Гипертрофия или
дисфункция ЛЖ
Астма, ХОБЛ,
брадикардия, АВ –
блокада,
заболевания
периферических
сосудов
Препараты первого выбора
Тиазидные диуретики:
Гидрохлортиазид
Хлорталидон
Индапамид
Клопамид
Гипотиазид, дихлортиазид
Оксодолин
Арифон ретард, индап, гипотиллин,
Ариндап, Никадап
Бринальдикс
Бета-блокаторы
Атенолол
Бисопролол
Карведилол
Атенолол, тенормин
Конкур, коронал
Дилатренд, таллитон, карвидил
Метопролол
Небиволол
Пропранолол
Корвитол, эгилок, вазокардин
Небилет
Анаприлин, обзидан
Препараты второго выбора
Группа
препаратов
Обязательные показания Обязательные
противопоказания
ИАПФ
Сахарный диабет (нефропатия)
сердечная недостаточность,
хроническая почечная
недостаточность, дисфункция
левого желудочка, синдром
Рейно
Сухой кашель, головная
боль, отек Квинке,
крапивница,
беременность, 2сторонний стеноз
почечных артерий
Антагонисты А
II рецепторов
Вышеуказанные + кашель при
лечении ИАПФ
гиперкалиемия,
нарушении вкуса
Блокаторы
кальциевых
каналов
(антагонисты
кальция)
ИБС (хронические формы),
пожилой возраст,
систолическая гипертония,
бронхиальная астма, сахарный
диабет, синдром Рейно
Тахикардия,
брадикардия,
варикозное
расширение вен
нижних конечностей
Препараты второго выбора
Ингибиторы
ангиотензин превращающего фермента
Каптоприл
Капотен,
Эналаприл
Энарил, ренитек, берлиприл, энам, энап, эднит
Лизиноприл
Диротон, листрил, экватор с амлодипином
Периндоприл
Фозиноприл
Рамиприл
Престариум
Моноприл
Тритаце, хартил
Антагонисты АII
рецепторов
Валсартан
Лозартан
Эпросартан
Диован
Козаар
Теветен
Препараты второго выбора
Блокаторы кальциевых
канальцев
Антагонисты кальция
Дигидропиридины
Нифедипин
Амлодипин
Исрадипин
Коринфар, адалат, кордипин
Нормамед, норваск, нормодипин,
стамло,
Тенокс, кардилопин
Ломир
Не дигидропиридины
Дилтиазем
Кардизем, дилакор, кардил
Верапамил
Изоптин, финоптин
Препараты второго выбора
Группа
препаратов
Обязательные
показания
Обязательные
противопоказани
я
1. Альфаадреноблокаторы:
Празозин (минипресс),
Доксазозин (кардура),
Теразозин (хайтрин)
Доброкачественная
гиперплазия
простаты, пожилой
возраст, подагра, СД,
синдром Рейно
Болезни печени,
беременность,
кормление грудью
2. Препараты
центрального действия:
Клонидин (клофелин,
гемитон), Метилдопа
(допегит), Моксонидин
(физиотенз)
Гипертонический
криз, глаукома,
гипертония при
беременности
Атеросклероз
сосудов головного
мозга, депрессия,
гепатит, цирроз
печени
Препараты второго выбора
Группа
препаратов
Обязательные
показания
Обязательные
противопоказания
3. Симпатолитики:
Резерпин
(адельфан)
Гуанетидин
(исмелин)
4. Вазодилятаторы
прямого действия:
Гидралазин
(апрессин)
Миноксидил
(лонитен, минона)
Гипертирез,
невроз, психоз
Эпилепсия, болезнь
Паркинсона,
заболевания ЖКТ
Гипертонический
криз, тяжёлая
гипертония
СКВ, выраженная
тахикардия,
«лёгочное сердце»,
феохромоцитома
Профилактика АГ
Первичная: выявление факторов риска и
снижение их влияния на организм
Вторичная: скрининг населения и
обязательное измерение АД всем
пациентам в поликлинике (СВП) и на дому,
раннее выявление АГ, своевременное
лечение
Третичная: диспансерное наблюдение
больных АГ (2 раза в год), контроль уровня
АД и эффективности лечения
Первичная профилактика АГ
Здоровый образ жизни:
 Нормализация веса
 Ограничение приема алкоголя
 Повышение физической активности
 Ограничение потребления соли
 Адекватное потребление калия, магния,
кальция
 Отказ от курения

Вторичная профилактика
Контроль уровня АД
 Устранение воздействия факторов
риска
 Профилактическое назначение
аспирина
 Контроль за сохранением здорового
образа жизни и адекватным лечением

Третичная профилактика
Регулярный контроль уровня АД и
состояния больного
 Назначение постоянного лечения и
его контроль
 Постоянный прием 75 мг аспирина
 Диспансерное наблюдение, при
необходимости стационарное лечение

Гипертонический криз (ГК)
1.
2.
Внезапное повышение АД,
сопровождающееся острым
поражением органов-мишеней –
осложненный ГК
внезапное повышение АД без
поражения органов-мишеней – не
осложненный ГК
Осложненный ГК
Гипертоническая энцефалопатия
 Инфаркт миокарда
 Острая сердечная недостаточность –
отек легкого
 Расслаивающаяся аневризма аорты
 Эклампсия
 Острая почечная недостаточность
 Ретинопатия

Тактика ВОП
Снижение АД в течение часа
 По возможности парентеральное
введение одного из следующих
препаратов: нитроглицерин,
гидралазин, магния сульфат или
фуросемид
 Экстренная госпитализация в
стационар

Не осложненный ГК
Симптомы: сильная головная боль,
затрудненное дыхание, носовое
кровотечение.
Тактика ВОП – постепенное 24-48 час.
снижение АД, лечение амбулаторное
 Назначение внутрь одного из
следующих препаратов: каптоприл,
нифедипин, клонидин, нитроглицерин,
резерпин.

Спасибо
За
Внимание