блокаторы - Clinical Trials

A, B, C, D, Es of the
Management of Heart Failure
Nanette Kass Wenger, MD
Emory University School of Medicine
Grady Memorial Hospital
Atlanta, Georgia
9/98
medslides.com 1
ЦЕЛИ
Поймите краеугольные камни терапии
 ИАПФ, диуретики и дигиталис
 Рассмотрите роль другой терапии:
фармакотерапевтической, а также
нефармакотерапевтичексой
9/98
medslides.com 2
Эпидемиология
 4.7 миллиона пациентов в Соединенных Штатах
имеют сердечную недостаточность
 470,000 новых случаев, регистрируется ежегодно
 Каждый год 875 000 госпитализированных пациентов
имеют первичный диагноз сердечная недостаточность.
 Сердечная недостаточность становится чаще с
возрастом
 Половина всех госпитализаций при ХСН происходит у
больных в возрасте > 65 лет
 Оценка всех затрат для контроля пациентов с
сердечной недостаточностью в Соединенных Штатах
превышает 10 млрд долларов ежегодно.
9/98
medslides.com 3
Цели терапии
Уменьшение симптомов
Улучшение переносимости физических нагрузок
Улучшение качества жизни
Снижение заболеваемости
Снижение смертности от прогрессирования ХСН
Повышение выживаемости
9/98
medslides.com 4
Краеугольные камни терапии
• Ингибиторы АПФ (ACE)
• Диуретики
• Дигиталис
• Руководящие принципы для
обоснованной терапии сердечной
недостаточности
9/98
medslides.com 5
Асимптомные пациенты
Для асимптомных пациентов с
дисфункцией левого желудочка
(NYHA I) и ФВ ниже 40 %
рекомедуются ингибиторы АПФ
9/98
medslides.com 6
Симптомные пациенты
• NYHA class II
– Ингибиторы АПФ, умеренные диуретики и
дигоксин с/без ß-блокаторов
• NYHA class III
– Добавьте петлевые диуретики
• NYHA class IV
– Рассмотрите вопрос об инотропных агентах
– Возможно хирургическое вмешательство
9/98
medslides.com 7
A, B, C, D, E терапии ХСН
9/98
A
angiotensin converting enzyme inhibitors
anticoagulants, amiodarone, AICD, assist
devices
B
beta blocking drugs
C
calcium channel blocking drugs, coronary
revascularization, cardiac transplant,
cardiomyoplasty, cardiac reduction surgery
D
diet, diuretics, digitalis, dobutamine
E
exercise
medslides.com 8
ИАПФ : физиологические выгоды
Артериовенозная вазодилатация
•  диастолическое давление в ЛА
•  давление заклинивания лёгочных
капилляров
•  конечно-диастолическое давление ЛЖ
•  ОПСС
•  системное АД
•  MVO2
9/98
medslides.com 9
ИАПФ : физиологические
выгоды
•  функция ЛЖ и сердечный выброс
•  почечный, коронарный и мозговой
кровоток
• Не изменяет ЧСС и сократимость
• Не вызывает нейрогормональную
активацию
• Контролирует диурез и Na-урез
9/98
medslides.com 10
ИАПФ : физиологические выгоды
 Увеличения толерантности к физической
нагрузке
 Улучшение функционального класса
 Ослабление ремоделирования ЛЖ после ИМ
 Уменьшение прогрессирования ХСН
 Уменьшение количества госпитализаций
 Улучшение качества жизни
 Увеличение выживаемости
9/98
medslides.com 11
Асимптомные пациенты
Эналоприл
SOLVD Prevention Trial
ФВ<35%
 прогрессирования ХСН,  числа
госпитализаций
Каптоприл
SAVE, GISSI-3, ISIS-4
После ОИМ, ФВ <40%
 общей смертности,  реинфарктов
 числа госпитализаций,  прогрессирования ХСН
9/98
medslides.com 12
Симптомные пациенты
Hydralazine + Isosorbide dinitrate
VHeFT-I
 смертности, уменьшение ФК
по сравнению с приёмом дигоксина и
диуретиков
VHeFT-II
доказал меньшую эффективность, чем
эналоприл
9/98
medslides.com 13
Симптомные пациенты
Enalopril + digoxin + diuretics
SOLVD Treatment Trial
ФВ<35%, ФК III-IV
 смертности,  числа госпитализаций
CONSENSUS-II
ФК IV
 смертности (40%),  симптомности,  числа
госпитализаций
улучшение ФК
9/98
medslides.com 14
Симптомные пациенты
Losartan (ингибитор AT-II)
ELITE Trial
Лозартан улучшил выживаемость пожилых
пациентов с ХСН по сравнению с терапией
каптоприлом
9/98
medslides.com 15
Положения по терапии ИАПФ
• Противопоказания
–
–
–
–
–
–
Стеноз почечной артерии
Почечная недостаточность
гиперК-емия
Артериальная гипотензия
Кашель
Angioedema
• Альтернативы
– Гидралазин + ISDN, ингибиторы AT-II
9/98
medslides.com 16
Положения по терапии ИАПФ
Важно титровать режим дозировки до
используемой в клинических исследованиях
… при отсутствии симптомов или неблагоприятных эффектов

При очень тяжёлой сердечной недостаточности, гидралазин и нитраты, добавленные
к терапии ИАПФ могут ещё более улучшить
сердечный выброс

9/98
medslides.com 17
Антикоагулянтная терапия
Рекомендовано для
 Пациентов с ФК III-IV NYHA и ФВ < 30 % или
желудочковый аневризмой или чрезвычайно
дилатированным ЛЖ
Показано :
 Пациенты с ХСН, которые имеют ФП, эпизод
тромбоэмболии в анамнезе,
идентифицированный внутрисердечный тромб,
остаточную желудочковую аневризму,
тромбофлебит или длительный постельный
режим
 Титруйте INR до 2 -3
9/98
medslides.com 18
АРИТМИИ
Внезапная смерть возникает
приблизительно у 50 % пациентов
с сердечной недостаточностью
9/98
medslides.com 19
АМИОДАРОН
• Рандомизированные клинические
испытания
– CHF-STAT
NYHA II-III пациенты с ишемической КМП –
амиодарон не улучшал выживаемость
– GESICA
NYHA III-IV пациенты с неишемической ДКМП амиодарон снижал симертность
9/98
medslides.com 20
AICD
• Рандомизированное клиническое испытание
– AVID
Амиодарон против ИКД.
Показано снижение смертности в группе ИКД
• Автоматические ICD показаны больным ,
перенесшим ФЖ или внезапную смерть
• ß-блокаторы или амиодарон могут
применяться у пациентов с устойчивой ЖТ с
или без симптомов
9/98
medslides.com 21
Assist Devices
 Мост к трансплантации сердца
 Кандидаты должны быть ознакомлены
с критериями включения и исключения
для Трансплантации Сердца
9/98
medslides.com 22
-блокаторы
Физиологические преимущества
 Увеличение плотности ß1- рецепторов
 Снижение токсичности катехоламинов
 Уменьшение нейрогормональной
активации
 Снижение ЧСС
 Обеспечивает антигипертензивный,
антиангинальный и антиаритмический
эффекты
 Aнтиоксидантый и
антипролиферативный эффекты
9/98
medslides.com 23
-блокаторы
• Клиническая эффективность
– Уменьшает проявления ХСН
– Улучшает функцию ЛЖ
– Повышает толерантность к ФН
9/98
medslides.com 24
-блокаторы - Clinical Trials
• BHAT ( -Blocker Heart Attack Trial)
– пропранолол уменьшил сердечнососудистую смертность, внезапную
смерть и реинфаркт у пациентов после
ИМ
– наилучший эффект у пациентов с
дисфункцией левого желудочка
9/98
medslides.com 25
-блокаторы - Clinical Trials
• SAVE (Survival and Ventricular
Enlargement)
– пациенты после ИМ с ФВ < 40 %
– ß-блокаторы уменьшают смертность в
группах ИАПФ и placebo
– Самая низкая смертность была у
пациентов, получающих и ИАПФ и ßблокаторы
9/98
medslides.com 26
-блокаторы - Clinical Trials
• MDC (Metoprolol in Dilated
Cardiomyopathy)
– NYHA II - III с дилатационной КМП
– нет уменьшения смертности
– существенное уменьшение симптомов
– существенное увеличение
толерантности к физической нагрузке,
ФВ ЛЖ, качества жизни
9/98
medslides.com 27
-блокаторы - Clinical Trials
• MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart
Failure Assessment Trial)
– сердечная недостаточность NYHA II - III
– 4-компонентная терапия (+ ИАПФ, диуретик
и дигоксин)
– 49 % уменьшение в объединенных
конечных точках смертности и
госпитализации
– нет улучшения толерантности к физической
нагрузке
9/98
medslides.com 28
-блокаторы - Clinical Trials
• PRECISE
(Prospective Randomized Evaluation of
Carvedilol on Symptoms and Exercise)
–
–
–
–
–
9/98
Уменьшение смертности с 8 % до 3 %
Уменьшение числа госпитализаций на 40 %
Уменьшение симптомности
Увеличение ФВ ЛЖ
Не влияет на толерантность к физической
нагрузке
medslides.com 29
Блокаторы кальциевых каналов
• Потенциальные выгоды :
– антиишемический и сосудорасширяющий эффекты
• Неблагоприятный эффект :
– отрицательная инотропная активность
• MDPIT / SPRINT trials
– Дилтиазем, верапамил и нифедипин не
рекомендуются для пациентов с ХСН
9/98
medslides.com 30
Блокаторы кальциевых каналов
• PRAISE-1 (Prospective Randomized
Amlodipine Survival Evaluation)
–
–
–
–
–
Сердечная недостаточность NYHA III-IV
ИАПФ, дигоксин, диуретики + амлодипин
Нет изменения общей смертности
Нет улучшения выживаемости при ишемии
Улучшение выживаемости при
неишемическом генезе
– Нет изменения толерантности к ФН
9/98
medslides.com 31
Коронарная реваскуляризация
• 80 % пациентов с сердечной
недостаточностью имеет коронарную
патологию
• Пациенты должны быть оценены в плане
миокардиальной ишемии и потенциальной
выгоды реваскуляризации
• Выживание было улучшено
реваскуляризацией по сравнению с
медикаментозной терапией даже в
отсутствии стенокардии (Duke database)
9/98
medslides.com 32
Трансплантация сердца
• Выживаемость 60%-90% к 1-ому году и
70% к 5-ому
• Критерии Включения:
– необходимо вначале исключить "излечимую"
миокардиальную ишемию
– сердечная недостаточность, рефрактерная к к
медикаментозной терапии
– ФВ ЛЖ< 20 %
– VO2 max  14 mL/kg/min
• Проблемы:
9/98
– реакция отторжения, атеросклероз, neoplasia,
стоимость / пригодность
medslides.com 33
Кардиомиопластика
Кардиоредуцирующая хирургия
• Рассматривается в эксперименте
9/98
medslides.com 34
Диета
• Традиционный
немедикаментозный подход ограничение натрия и воды
• Избыток Натрия - основная
причина усугубления сердечной
недостаточности
• Ограничьте натрий от 2 до 3
граммов / день
9/98
medslides.com 35
Диуретики
•  задержки Натрия и воды
•  симптомов перегрузки объемом
• Тиазидовые диуретики не активны
при GFR < 30 mL/min
• При резистентных отёках показаны
петлевые, K-сберегающие диуретики
и метолазон
9/98
medslides.com 36
Дигиталис
• Потенциальные гемодинамические
эффекты
–  cердечный выброс
–  ФВ ЛЖ
–  КДД ЛЖ
–  толерантность к ФН
–  натрийурез
–  нейрогуморальная активация
9/98
medslides.com 37
Дигиталис - Clinical Trials
• DIG (Digitalis Investigation Group)
– сердечная недостаточность NYHA I-IV класс
– нет изменения смертности по сравнению с
терапией placebo
–  объединенной конечной точки
госпитализаций и смертности
–  риска жизнеугрожающих аритмий и ИМ
9/98
medslides.com 38
Дигиталис - Clinical Trials
• RADIANCE (Randomized Assessment of the effect of
Digoxin on Inhibitors of ACE)
– ФВ <35%
– ИАПФ, диуретики, дигоксин
– Исходно  толерантность к ФН у пациентов с
нормальным синусовым ритмом
– Отмена дигоксина закончилось  толерантности к
ФН и частоты госпитализации
9/98
medslides.com 39
Дигиталис - Clinical Trials
• PROVED (Prospective Randomized Study of
Ventricular Function and Efficacy of Digoxin)
– умеренная ХСН с ФВ < 35 %
– нормальный синусовый ритм
– без терапии ИАПФ
– отмена дигоксина привела к 
толерантности к ФН и частоты
госпитализаций
9/98
medslides.com 40
Добутамин
• Агонист ß-1 рецепторов
• Низкие дозы (2-3 ug/kg/min)
–  миокардиальную сократимость и сердечный
выброс, артериовенозная дилатация
• Высокие дозы (5-15 ug/kg/min)
– тахикардия, аритмия, почечная и др.
вазоконстрикция
– ассоциация с улучшением симптомов
• Непрерывная инфузия в домашних условиях
9/98
medslides.com 41
Физические упражнения
AHCPR
Cardiac Rehabilitation Guidelines
Физические упражнения для пациентов с ХСН
– Уменьшение симптомов
– Улучшение толерантности к ФН
– Дополнительная выгода к уже
достигнутой при помощи ИАПФ
– Нет ухудшения функции ЛЖ
9/98
medslides.com 42
Физические упражнения
Clinical Trials ФН после ИМ
• EAMI (Exercise and Anterior MI)
• ELVD (Exercise in LV Dysfunction)
• Оба исследования показали
усовершенствование функциональной
способности и уменьшение симптомов
• ELVD также показал увеличение ФВ
9/98
medslides.com 43
Заключение
Эффективность терапии ХСН
• Улучшение выживаемости
– Ингибиторы АПФ
– Селективные ß-блокаторы
• Снижение смертности
– Положительные инотропные агенты
– Блокаторы кальциевых каналов (?)
• Нейтральны для выживаемости
– дигиталис
9/98
medslides.com 44
Заключение
Эффективность терапии ХСН
• Предотвращение ишемии
– селективные ß-блокаторы
– коронарная реваскуляризация
– антикоагулянтная терапия
• Улучшение гемодинамики
– ИАПФ, дигиталис, диуретики, гидралазин/нитраты
• Предотвращение внезапной смерти
– амиодарон и ИКД
9/98
medslides.com 45