СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ

Сравнение трасрадиального
доступа и трансфеморального
доступа с применением устройств
для достижения активного
гемостаза при проведении
коронарной ангиопластики
Артамонова Ю.В.
Центр Эндохирургии и Литотрипсии, г. Москва
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Доступы в эндоваскулярной хирургии
1. Транслюмбальный
2. Бедренный (антеградный и
ретроградный)
3. Подмышечный
4. Сонный
5. Подколенный
6. Радиальный
7. Ульнарный
8. Плечевой
9. Артериотомный (бедренный,
подколенный, плечевой)
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Критерии оценки
Пункция и принцип Сельдингера
Комфортность доступа
Функциональность
Травматичность
Гемостаз
Осложнения
Реабилитация
Психологическая привычка врачей и
медицинского учреждения
9. Заинтересованность мед. бизнеса и мед.
учреждения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Критерии оценки
Гемостаз
 Мануальный
 Компрессионный- неконтролируемый
 Компрессионный интсрументально
контролируемый
 Закрывающие/ушивающие устройства
 Стоимость
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Устройства для достижения
активного гемостаза







Angio-Seal (Kensey-Nash Development
Corporation(Patent)/ St Jude Medical/ Daig
Corp distribution, Sept 1996)
Perclose ProGlide, Closer, Prostar,
Techstar (Abbott, April, 1997)
On-Site
Vasoseal (1993 Datascope Corp.)
Duett (Minnetonka, Minn Vascular
Solutions, June 2000)
Staplers (Medtronic angiolink EVS, Abbott
Starclose)
Topicals (Syvek, Chito-seal)
Cook Vascular Closure Device
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
A randomized comparison of percutaneous transluminal
coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral
approaches: the access study, 1997
Patients
lesions
Dissecions lesions/patient
PTCA success
Femoralis
Radialis
Brachialis
300
300
300
377
362
385
114/108
115/107
124/124
91.7%
90.7%
90.7%
Deachs
1
3
0
MI
10
8
9
5
0
12
7
6
6
CABD
Mayor entry site complication
J.T.Mann, et al, JACC, feb.1997
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Suture-mediated closure of the femoral access site after
cardiac catheterization: results of the suture to ambulate
and discharge (STAND I and STAND II) trials, 2000
N
STAND I
Techstar
6F
200
STAND II
Prostar-Plus
8-10F
Мануальны
й гемостаз
Успешный
гемостаз
Время
гемостаза
99%
13 мин
Время
пребывания в
стационаре
Всего осложнений
1%
97.6%
515
19 мин
3.9 час
1.1%
243 мин
14.8 час
2.4%
98.9%
Beth Israel-Deaconess Medical Center and the
сardiovascular Data Analysis Center, Boston,
Massachusetts 02215, USA. - Am J Cardiol 2000 Apr
1;85(7):864-9.
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Arterial puncture closing devices compared with
standard manual compression after cardiac
catheterization: systematic review and meta-analysis,
2004
Angioseal, Vasoseal, Duett, Perclose, Techstar, Prostar
30 исследований, 4000 пациентов с 1966 по 2003 гг.
Гематома
28 исс
1.14%
1.89%
2 исс

Кровотечение
Артериовенозная
фистула
Псевдоаневризма
Время
гемостаза
1.48%
0.83%
1.19%
17 мин
5.4%
Department of Emergency Medicine, University of
Vienna, Vienna General Hospital, Vienna, Austria.
JAMA 2004 Jan 21;291(3):350-7.
Эффективность
(время
пребывания в
стационаре,
сроки
госпитализации)
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Jolly et al. Am Heart J.2009, 157:132-40
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Radial versus femoral approach for percutaneous coronary
diagnostic and interventional procedures. Systematic overview and
meta-analysis of randomized trials
Jolly SS, at ak.Am Heart J.2009, 157:132-40
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic
and interventional procedures . Systematic overview and metaanalysis of randomized trials
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Radial versus femoral approach for percutaneous coronary
diagnostic and interventional procedures. Systematic overview and
meta-analysis of randomized trials
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic
and interventional procedures . Systematic overview and meta-analysis of
randomized trials
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic
and interventional procedures . Systematic overview and meta-analysis of
randomized trials
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Independent Predictors of Major Bleeding
Manoukian, S. V. et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-1368
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Что оптимально?
100 пациентов, оперированных трансрадиальным
доступом
Без происшествий
у 87 пациентов
Переход на другую радиальную
артерию
у 6 пациентов
Из них удалось
у 4 пациентов
Переход на бедренный доступ
у 3 пациентов
Всего переходов на другие артерии
(из них 5 женщин)
в 7 случаях
Окклюзия радиальной артерии (через 6 мес.)
у 26 пациентов
Не удалось селективно катетеризировать
устье ПКА (достигнут трансбедренным доступом).
у 1 пациента
Болезненность и спазм при удалении интродьюсера
эндартерэктомия из лучевой артерии
у 3 пациентов
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
ЦЕЛЬ
Выбор оптимального доступа для
проведения чрескожной
транслюминальной ангиопластки у
первичных пациентов со стабильной
стенокардией и острым коронарным
синдромом
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Пациенты с ОКС и стабильной стенокардией
128
Радиальный
n=64
Феморальный
n=64
6 месяцев
n=24
6 месяцев
n=23
Конечные точки:
Связанные с доступом :
Снижение уровня гемоглобина
Управляемое сосудистое кровотечение
Связанные с ЧТКА:
Резидуальный стеноз >50%
Смерть
Острый инфаркт миокарда
Аорто-коронарное шунтирование
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Критерии исключения
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
Раннее использование ушивающих
устройств при трансфеморальном доступе
Отрицательный Аllen тест
Отсутствие пульсации на аа.radialis и
aa.femorallis
Ожидаемое гемодинамическое ухудшение во
время проведения ЧТКА, ведущее к
балонной контрапульсации
Ожидаемая необходимость постановки ЭКС
Кардиогенный шок
Аорто-коронарное шунтирование в анамнезе
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Устройства для достижения
активного гемостаза
•
•
•
•
•
Perclose (Abbott Vascular)
Vasoseal (Datascоpe)
Starclose (Abbott Vascular)
On-Site (Datascоpe)
Cook Vascular Closure
Device
9 (14%)
16 (25%)
6 (9.4%)
2 (3.1%)
29 (45.3)
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
128 пациента
Дост
уп
N
Пол
м/ж
Возраст
лет
Вес, кг
min-max
Рост,
см
Сахар
ный
диабет,
%
D
артерии,
см
Гиперл
ипидеми
я, %
Курение
%
ОКС, %
R
64
25/6
60+11
(43-78)
74+12
(48-120)
168+8
12
3+0.5
57,6
46.3
28
F
64
24/7
57+11
(38-76)
81+13
(50-132)
167+9
19
6+0.5
63,1
47.8
34
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Характеристика ангиографического исследования
Время
пункции,
сек.
Интрадюс
сер,
(F)
Время
постанов
ки
интрадюс
сера, сек.
Необход
имость
замены
интрадюссера,
сек.
Время
до
селектив
ной
катетеризации,
сек.
Общее
время
процеду
ры, мин.
Доза
облучения
mGy/cm2
Количест
во
контраста
(б/вентр.
графии),
мл
Время
рентгено
скопии,
мин.
6.2
5
14.5
2
62
7
24.6
55
1.9
5.6
6
12.6
1
59
6.3
18.9
50
1.69
R
F
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Характеристика ЧТКА
Наличие
паракате
терной
гематомы
Сроки
мобили
зации
Гемостаз
perclo
se
Cook
VCD
starclosе
Кол-во пораженных сосудов
Одно
Сосудистое
vasoSeal
Двух
Сосудистое
Трех
Сосудистое
%
%
%
R
11
-
-
-
-
1 час.
34, 6
48,3
18,6
F
4
9
(14%)
29
(45.3)
6 (9.4%)
16 (25%)
40 мин.
33,8
49.2
17.6
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Характеристика ЧТКА
Замена
интрадюссера
Контраст
мл
Время
скопии,
мин.
Время
процедуры
мин.
R
37
165
23.2
64
F
6
150
17.5
71
(Кол-во
пациентов)
Доза
облучения,
mGy/cm2
121.4
132.7
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Характеристика ЧТКА
Бифуркационное стентирование %
Прямое стентиование %
Стентирование ствола ЛКА %
Stent/patient
TIMI III, %
Сроки мобилизации, час.
R
23,6
70,0
6,4
1.43
100 %
2.6
F
23.8
73
3.2
1.37
100%
3.2
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Медикаментозная поддержка
Анестезия
(новокаин/
лидокаин)
Антикоагулянтная
терапия (гепарин)
Антиагрегант
ная терапия
(аспирин,
клопидогрель)
Анти GP
IIb/IIIa
интегрилин
верапамил
+нитрогли
церин
+гепарин
Тромболити
ческая
терапия
R
64
64
64
-
64
4
F
17
64
64
3
-
3
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Осложнения (первые 3 дня после ЧТКА)
гематома
спазм
диссекция
кровотечение
окклюзия
псевдоаневризма
повреждение нерва
артерио-венозная фистула
воспалит. Процесс
слабость кон-ти
нарушение движений
психологич. Фактор
60
50
40
30
20
10
R
F
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Отдаленный результат
47 больных / 38% / через 6 месяцев
Тромбоз артерии
•трансрадиальный доступ
•Транфеморальный доступ
6 пациента
-
Стеноз артерии
•трансрадиальный доступ
•Транфеморальный доступ
12 пациентов
-
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Осложнения
аневризма лучевой артерии
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Осложнения
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Осложнения
Сравнение трансрадиального и трансфеморального доступов при
проведении ЧТКА с применением закрывающих устройств
Выводы
При сравнении трансрадиального доступа и
трансфеморального доступа с применением
закрывающих устройств, существенных различий при
развитии таких осложнений как диссекция,
кровотечение, псевдоаневризма, повреждение нерва,
воспалительному процессу, а так же по
функциональности доступов, их травматичности,
«комфортности» получено не было. Однако, в группе с
радиальным доступом наиболее частыми
осложнениями являлись спазм, окклюзия лучевой
артерии и образование гематомы.
Выбор доступа –выбор хирурга!