задержка полового созревания

Задержка полового
созревания
к.м.н., доцент
М.И. Базина
Задержка полового созревания
- отсутствие увеличения молочных
желез до стадии Ма2по Таннеру к
13 годам и менархе к 15,5-16
годам жизни девочки, а также
остановка
развития
вторичных
половых признаков более чем на
18 мес или запаздывание менархе
на
5
лет
и
более
после
своевременного
начала
роста
молочных желез.
Эпидемиология
В
популяции белого населения
около 2-3% девочек в возрасте
12 лет и 0,4% девочек в возрасте
13 лет не имеют признаков
полового созревания.
Этиология
Конституциональная
ЗПС,
как
правило, имеет наследственный характер.
 В основе ЗПС при гипогонадотропном
гипогонадизме
лежит
дефицит
секреции гонадотрошных гормонов в
результате врожденных или приобретенных
нарушений
центральной
нервной системы (ЦНС).
 ЗПС отмечена у больных с кистами и
опухолями ЦНС .
 ЗПС
возникает
у
больных
с
аномалиями
развития
мозговых
сосудов

Этиология
ЗПС
сопровождает
тяжелые
хронические системные заболевания
 ЗПС может возникнуть у девочек при
неполноценном питании
 ЗПС под воздействием отрицательных
экологических факторов

Этиология



ЗПС
при
гипергонадотропном
гипогонадизме
Гонадная недостаточность приводит к
ослаблению
блокирующего
влияния
яичниковых стероидов на гипоталамогипофизарную область репродуктивной
системы и к ответному повышению
секреции гонадотропинов.
Наиболее частая причина развития ЗПС
при гипергонадотропном гипогонадизме
— агенезия или дисгенезия гонад или'
тестикул
в
критические
периоды
онтогенеза
человека
(первичный
гипергонадотропный гипогонадизм).
Классификация
Конституциональная
форма ЗПС
Гипогонадотропный
гипогонадизм
Гипергонадотропный
гипогонадизм
Классификация
Функциональная
ЗПС у детей с
хроническими
соматическими
заболеваниями
ЗПС на фоне
различных
генетических
аномалий
Диагноз
устанавливается на основании:
отсутствие телархе после 13 лет
 отсутствие менархе после 15 лет;
 развитие вторичных половых признаков
начинается в сроки, превышающие на
2,5 стандартных отклонения;
 остановка развития вторичных половых
признаков более чем на 18 мес и
отсутствие менархе через 5 лет после
начала увеличения до Ма2 по Таннеру.

Диагноз
Диагностическое
обследование
проводят в возрасте не ранее 13 лет.
 При
врожденных синдромах диагноз
можно поставить и в допубертатном
возрасте по характерным стигмам.
 Случаи
своевременного
развития
молочных желез при отсутствии менархе
у
девочек
старше
15
лет
классифицируются как первичная аменорея.

Диагноз
Лабораторная диагностика

Определение
уровня
ФСГ,
ЛГ,
эстрадиола и ДГЭАС (по показаниям
тестостерона,
кортизола,
17гидроксипрогестерона,
прегненолона,
прогестерона, СТГ, пролактина, ТТГ,
свободного
тироксина,
антител
к
тиреопероксидазе) позволяет уточнить
гормональные нарушения, лежащие в
основе ЗПС.
Лабораторная диагностика
 Проведение
пробы с агонистами
(аналогами) ГнРГ
 Определение уровня эстрадиола в
венозной крови через 1—5 дней
после введения аналога ГнРГ.
 Определение уровня ЛГ каждые
20—30 мин в ночные часы или
суммарной суточной экскреции ЛГ
с мочой.
Инструментальная диагностика
Эхография
органов
малого
таза
позволяет оценить исходную степень
развития матки и яичников, в том числе
выявить
увеличение
диаметра
полостных фолликулов в ответ на пробу
с
агонистами
ГнРГ
у девочек
с
функциональной ЗПС
 Эхография
щитовидной
железы
и
внутренних органов
 Рентгенография левой кисти и запястья
для определения костного возраста
и
прогноза роста.

Инструментальная диагностика
МРТ головного мозга
 Рентгенография черепа

Дополнительные методы
Цитогенетическое
исследование
(определение кариотипа).
 Денситометрия
(рентгеновская
абсорбциометрия) с определением минеральной плотности костной ткани
показана всем девочкам с ЗПС с целью
ранней
диагностики
остеопении
и
остеопороза.

Дополнительные методы

Офтальмоскопия имеет диагностическую
ценность
для
диагностики
специфического пигментного ретинита у
больных с синдромом Лоренса— Муна—
Барде—Бидля,
дефектов
цветового
зрения и колобомы сетчатки у больных с
синдромом Каллманна, ретинопатии у
больных с ЗПС при сахарном диабете,
хронической печеночной и почечной
недостаточности, а определение полей
зрения
—
степени
повреждения
перекреста
зрительных
нервов
опухолями головного мозга.
Дополнительные методы
Проверка слуха при подозрении на
изолированный
дефицит
гонадотропинов или синдром Тернера с
минимальными
клиническими
проявлениями.
 Проверка обоняния при подозрении на
синдром
Каллманна
у
больных
с
гипогонадотропным гипогонадизмом.
 Определение аутоантител к антигенам
яичников
при
подозрении
на
аутоиммунную
природу
яичниковой
недостаточности.

Дифференциальная диагностика


•
•
•
Конституциональная форма ЗПС
Диагностические критерии
Аналогичные
темпы
полового
созревания и роста у родителей, в 2
раза чаще у матери.
Отставание роста и массы тела с 3 до 6
мес жизни, что приводит к умеренной
задержке
физического
развития
в
возрасте 2—3 лет.
Рост соответствует 3—25-центильным
показателям здоровых сверстниц.
Дифференциальная диагностика

•
•
•
Конституциональная форма ЗПС
Возможно
уменьшение
соотношения
верхнего и нижнего сегментов тела за
счет более длительного роста нижних
конечностей
при
замедленном
окостенении
эпифизов
трубчатых
костей.
Скорость линейного роста не менее 3,7
см/год.
Пубертатный
скачок
роста
менее
выражен и приходится на возраст от 14
до 18 лет.
Дифференциальная диагностика
•
•
•
Масса тела соответствует возрастным
нормативам,
но
фигура
остается
инфантильной
за
счет
слабого
накопления подкожного жира на бедрах
и ягодицах.
Костный
возраст
отстает
от
хронологического на 1,6—4 года.
Отсутствуют соматические аномалии,
развитие всех органов и систем отстает
на равное количество лет (ретардация).
Дифференциальная диагностика


Гипогонадотропный гипогонадизм
В
клинической
картине
признаки
значительной
ЗПС
сочетаются
с
симптомами хромосомных заболеваний
(при синдромах Каллманна, Прадера—
Вилли, Лоренса—Муна—Барде—Бидля,
Расселла—Сильвера и Хенда—ШюллераКрисчена),
неврологической
симптоматикой,
характерными
изменениями
психического
статуса
(нервная
анорексия
и
булимия),
специфическими
признаками
эндокринных и тяжелых хронических
соматических заболеваний.
Синдром Каллманна
ЗПС имеет выраженный характер.
 Наиболее частым признаком синдрома
является аносмия или гипосмия.
 Возможны
тугоухость,
церебральная
атаксия, нистагм, эпилепсия, а также
пороки развития (расщелина губы или
твердого неба, непарный резец верхней
челюсти,
аплазия
или
гипоплазия
луковицы зрительного нерва и почки,
укорочение костей пястья)

Синдром Прадера-Вилли
С раннего детства обнаруживают такие
признаки, как мышечная гипотония
новорожденных, приступы летаргии,
гиперфагия, карликовость, уменьшение
размеров рук и ног и укорочение
пальцев, булимия и патологическое
ожирение,
Умеренная
умственная
отсталость, выраженное упрямство и
занудство.
 Девочки имеют характерные черты лица
(миндалевидный
разрез
близко
Посаженных
глаз,
узкое
лицо,
треугольный рот).

Синдром Лоренса-Муна-БардеБидля
карликовость и раннее ожирение,
 пигментный
ретинит
и
колобома
сетчатки глаз.
 В числе других признаков заболевания
присутствуют спастическая параплегия
новорожденных
полидактилия,
кистозная дисплазия почек, умственная
отсталость сахарный диабет.

Синдром Хенда—Шюллера—
Крисчена
проявляется отставанием роста и ЗПС,
несахарным диабетом и симптомами
поражения соответствующих органов и
тканей.
 При инфильтрации орбиты наблюдают
экзофтальм; костей челюсти — потерю
зубов; височных и сосцевидных костей
—
хронические
средние
отиты
и
снижение слуха; костей конечностей и
ребер — эозинофильные гранулемы и
переломы; во внутренних органах —
симптомы множественного опухолевого
роста.

Синдром Расселла

выраженное отставание физического
развития с детства (карликовость) и
отсутствие полового созревания. Осмотр
девочек с ЗПС при синдроме Расселла
позволяет
выявить
асимметрию
развития скелета, в том числе лицевых
костей черепа, характерное треугольное
лицо за счет недоразвития нижней
челюсти (гипогнатии) и пигментные
пятна
кофейного
цвета
на
коже
туловища.
Врожденная мутации гена
рецептора ГнРГ

может быть предположен у девочек, не
имеющих никаких других причин ЗПС,
при обследовании которых определяют
выраженные
проявления
дефицита
эстрогенных влияний, нормальные или
умеренно сниженные (обычно ниже 5
МЕ/л) уровни ЛГ и ФСГ, нормальные
уровни других гормонов гипофиза,
отсутствие аномалий развития.
Гипергонадотропный
гипогонадизм
При синдроме Тернера и его вариантах
наиболее
«нагруженными»
патологическими признаками являются
больные с так называемой типичной
формой
дисгенезии
гонад
со
структурными аномалиями единственной
Х-хромосомы (Х-моносомией), особенно
ее короткого плеча.
 У больных с синдромом Тернера часты
отиты и снижение слуха, дальтонизм,
врожденные пороки сердца, аорты и
мочевыделительных органов.

Лечение
Показания к госпитализации
 Необходимость хирургического лечения.
 Неотложные
состояния, связанные с
декомпенсацией
хронических
соматических
и
эндокринных
заболеваний, угрожаемое жизни истощение
у
длительно
голодающих
девочек.

Лечение
Немедикаментозное лечение
 Отсутствуют данные, подтверждающие
целесообразность
немедикаментозной
терапии ЗПС.
 Коррекция
пищевого
поведения,
соблюдение
диеты,
коррекция
физической
нагрузки
имеют
вспомогательное
значение
и
эффективны
у
девочек
с
функциональной ЗПС

Лечение
Медикаментозное лечение
 Основные
цели
медикаментозного
лечения после установления причины
ЗПС:
 стимуляция
пубертатного
ростового
скачка у больных с задержкой роста;
 восполнение
дефицита
женских
половых гормонов;
 стимуляция и поддержание развития
вторичных половых признаков;
 активизация процессов остеосинтеза;

Лечение




Медикаментозное лечение
предупреждение возможных острых и
хронических психологических,
личных и социальных проблем;
профилактика бесплодия и подготовка к
деторождению.
Лечение
У низкорослых больных с гипо- и
гипергонадотропным
гонадизмом
применяется
соматропин
(рекомбинантный гормон роста).
 Препарат
назначают
больным
с
ростовыми показателями ниже 5-й
перцентили
нормальной
ростовой
кривой.
 Препарат вводят ежедневно однократно
подкожно на ночь.

Лечение
При
подтвержденном
дефиците
эндогенного гормона роста суточная
доза вводимого препарата составляет
0,07—0,1 МЕ/кг, или 2-3 МЕ/м2, что
соответствует недельной дозе 0,5—0,7
МЕ/кг, или 14— 20 МЕ/м2.
 По
мере роста девочки необходимо
регулярно изменять дозу с учетом массы
или площади поверхности тела.

Лечение
В целях улучшения ростового прогноза
у низкорослых девочек с синдромом
Тернера на фоне применения гормона
роста можно назначить на 3-6 мес
оксандролон
(неароматизирующййся
анаболический стероид), входящий в
список сильнодействующих веществ, в
дозе 0,05 мг/(кгхсут).
 Тиреоидная
недостаточность
эффективно устраняется левотироксином натрия, который назначается детям
в возрасте старше 12 лет по 10-15
мкг/сут) (чаще по 150 мкг/сут).

Лечение

В целях устранения кортикотропной
недостаточности при ЗПС на Фоне
множественного
дефицита
тропных
гормонов
гипофиза
показана
заместительная
терапия
глюкокортикоидами короткого действия
(гидрокортизон) в дозе 8-12 мг/(м2хсут)
в 2 приема (2/3 суточной дозы утром и
1/3 суточной дозы вечером).
Лечение
При выявлении гиперпролактинемии
следует применять агонисты дофамина
(каберголин, бромокриптин, хинаголид).
 Доза препаратов и длительность
терапии зависят от уровня пролактина в
венозной крови.

Лечение
Терапию
половыми
стероидами,
направленную
на
восполнение
эстрогенного дефицита, начинают в
возрасте 14—15 лет (костный возраст не
менее 12 лет) по нарастающей схеме.
 Используют
препараты,
в
состав
которых
входят
синтетические,
конъюгированные
или
натуральные
эстрогены.
В
настоящее
время
принято
использовать препараты, аналогичные
натуральным эстрогенам.

Лечение
Начальная доза эстрогенов: эстрадиол в
форме пластыря 0,975 мг/нед или геля
0,25 мг/сут, ЭЭ 5 (6,25) мкг/сут;
конъюгированные эстрогены 0,3 мг/сут,
назначают на 3—6 мес
 При отсутствии ответного кровотечения
по типу менструации на протяжении
первых 6 мес приема эстрогенов
исходную дозу препарата увеличивают в
2 раза и дополнительно назначают
прогестерон на 10—12 дней.

Лечение
При появлении ответного кровотечения
следует перейти к моделированию
менструального
цикла
назначением
эстрогенов — эстрадиол в форме
пластыря 0,1 мг/нед или геля 0,5 мг/сут,
ЭЭ 10 (12,5) мкг/сут,
 эстрогены
конъюгированные
0,625
мг/сут
с
добавлением
препаратов,
содержащих прогестерон, по следующей
схеме: эстрогены принимаются 21 день
с 7-дневным перерывом, а прогестерон
— с 12-го по 21-й день приема
эстрогенов.

Лечение
Хирургическое лечение
 Хирургическое
вмешательство
производят у больных с растущими
устами
и
опухолями
гипофиза,
гипоталамической области и III желудочка мозга.
 Обязательное
оперативное удаление
гонад
показано
всем
больным
с
гипергонадотропным
гипогонадизмом
при наличии Y-хромосомы в кариотипе.

Показания к консультации
других специалистов
Консультация
генетика
при
гипергонадотропной форме ЗПС для
генеалогического и цитогенетического
обследования.
 Консультация
эндокринолога
для
уточнения
диагноза,
особенностей
течения и терапии сахарного диабета,
синдрома гиперкортицизма, патологии
щитовидной железы, ожирения, а также
для уточнения причин низкорослости и
решения
вопроса
о
возможности
терапии
рекомбинантным
гормоном
роста у больных с ЗПС.

Показания к консультации
других специалистов
Консультация нейрохирурга для
решения вопроса об оперативном
лечении при выявлении объемных
образований в головном мозге
 Консультация узких специалистовпедиатров
 Консультация психотерапевта для
лечения нервной и психогенной
анорексии и булимии.
 Консультация психолога для улучшения
психосоциальной адаптации девочек с
ЗПС.

Дальнейшее ведение
Все девочки с конституциональной ЗПС
должны быть включены в группу риска
по развитию дефицита минеральной
плотности костной ткани и нуждаются в
динамическом
наблюдении
до
завершения
периода
полового
созревания и раннего репродуктивного
периода
 Больные с гипо- и гипергонадотропным
гипогонадизмом
нуждаются
в
пожизненной заместительной терапии
половыми стероидами.

Благодарю за внимание