Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ)

Государственное Общеобразовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования
Ставропольская Государственная Медицинская Академия Минздравсоцразвития России
Кафедра общественного здоровья, управления здравоохранением, экономики и социальной работы
Электронная история болезни
Научный руководитель: И.Н. Бобровский
Составители: Ю.Н. Фефелова, О.Р. Гасанлы, И.А. Черкасов
В Российской Федерации с 1-го января 2008 года вступил в законную
силу национальный стандарт – «Электронная история болезни».
На данный момент «Электронная история болезни» считается
единственным отраслевым стандартом, применяемым в области
медицинской информатики.
Электронная история болезни может быть использована как в
амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в
стационарах, с учетом характера и особенностей оказания
медицинской помощи в них.
В принцип работы составления и хранения медицинской
информации в электронном виде, заложена идея создания
единого информационного ресурса, который позволяет работать
с личными данными пациентов, а также обмениваться такими
данным с другими медицинскими учреждениями. При
необходимости – медицинская документация может быть
предоставлена в страховые компании, правоохранительные
органы и так далее. При этом должны соблюдаться положения о
врачебной тайне.

Электронная история болезни состоит из 3-х информативных
блоков, которые имеют определенную структуру. Это позволяет
существенно сократить время на составление и учет медицинских
документов. Итак, в электронную историю болезни входят три
базовых раздела:
«Паспортная часть» - общие сведения о лице, обратившемся за
медицинской помощью в лечебное учреждение: ФИО, возраст, пол,
местожительства, место работы или учебы, вид страхования.
«Социальная характеристика» - наличие социальных данных у
конкретного пациента, информация о которых может существенно
повлиять на оказание медицинской помощи. Например,
инвалидность, участие в вооруженных действиях, особенности
работы на вредном или опасном для жизни производстве.
«Медицинское состояние» - информация, предназначенная для
медицинских работников, которая дает возможность врачу узнать о
состоянии здоровья пациента, позволяя проводить курс лечения или
профилактики в отношении конкретного лица.





При работе с электронной истории болезни врач
должен быть ознакомлен со следующими терминами,
используемыми в программе:
Электронная история болезни (ЭИБ) информационная система, предназначенная для
ведения и хранения на электронных носителях
персональных медицинских записей.
Персональная медицинская запись (ПМЗ) - любая
запись, сделанная конкретным медицинским
работником в отношении конкретного пациента.
Электронная персональная медицинская запись
(ЭПМЗ) - любая персональная медицинская запись,
сохранённая на электронном информационном
носителе.
Электронный медицинский архив (ЭМА) –
электронное хранилище данных, содержащее
электронные персональные медицинские записи и
другие медицинские данные.



Существуют 2 системы ведения электронной истории болезни и
электронной персональной медицинской записи:
Индивидуальные
Коллективные
В индивидуальных системах электронные средства и архивы,
являются техническими средствами для подготовки традиционных
медицинских записей. Обычно традиционные медицинские записи
печатают на бумаге (формат листа A4), подписывают и используют в
соответствии с нормативными документами. Такие электронные
архивы медицинские работники используют для хранения
шаблонов, копий различных документов и другой медицинской
информации. Эти материалы и документы хранящиеся в
индивидуальных системах не имеют самостоятельного статуса, а
следовательно, не являются медицинскими документами. Статус
медицинского документа материал приобретает только после
подписи автора. Индивидуальные системы могут функционировать
на персональных компьютерах, а также в компьютерной сети. При
передаче медицинских документов по электронным каналам связи в
другое учреждение или отдел, то ним применяют требования по
обеспечению безопасности.







В коллективных системах электронные персональные медицинские записи
отчуждаются от автора. Таким образом она становится доступной другим
медицинским работникам. Любой медицинский работник, имеющий
соответствующие права доступа к электронной истории болезни может использовать
извлеченный материал так же, как и медицинскую запись на бумаге подписанной
автором.
Под использованием электронной персональной медицинской записи понимается
чтение материала в электронном виде. К коллективным системам применяется ряд
требований, регламентирующих:
Обеспечение достоверности, сохранности и неизменности предоставленной
информации
Пользовательские интерфейсы электронной персональной медицинской записи
Электронную цифровую подпись для электронной персональной медицинской записи
Передачу электронной персональной медицинской записи по электронным каналам
связи
Создание бумажных копий электронных персональных медицинских записей
Идентификацию электронной персональной медицинской записи и медицинских
электронных архивов




Идентификатор пациента - элемент, определяющий, к какому пациенту относится
данная медицинская запись. Идентификатор, как правило, является ссылкой к списку
пациентов данного учреждения или реквизиты пациента, позволяющие найти его
среди пациентов данной медицинской организации.
Идентификатор данной электронной персональной медицинской записи элемент, позволяющий найти данную ЭПМЗ в электронном архиве в
соответствующей медицинской организации. Также этот идентификатор указывается
в распечатке бумажной копии ЭПМЗ и в сообщении при передаче ЭПМЗ по
электронным каналам связи.
Идентификатор типа электронной персональной медицинской записи - элемент,
определяемый согласно классификатору типов записей, используемых в данном
электронном архиве, медицинской организации. Является необязательным.
Дата и время события, описываемого данной ЭПМЗ (осмотра пациента, проведения
манипуляции, забора биоматериала для анализа и других медицинских процедур).
Дата является обязательным элементом. Время является обязательным только при
определенных обстоятельствах.




Номер истории болезни или амбулаторной карты - элемент, позволяющий
определить, источник электронной персональной медицинской записи, в рамках
которой она составлена. Указание данного идентификатора является
необязательным.
Идентификатор лица, создавшего запись - элемент, позволяющий определить, кто
создал данную запись. Идентификатором может быть ссылка к справочнику
сотрудников или реквизиты, позволяющие определить автора среди сотрудников
данной медицинской организации. Лицо, создавшее запись, и автор записи могут не
совпадать.
Текст персональной медицинской записи - элемент, представляющий собой
медицинское содержание в данной записи (результаты анализов и обследований,
эпикриз, назначение лекарственных препаратов и другие информации). Текст
может отсутствовать, если он содержится в файлах, прикреплённых к электронной
персональной медицинской записи.
Прикреплённые файлы - элементы, содержащие информацию о данной
медицинской записи. Например: изображения, тексты в различных форматах.
Прикреплённые файлы должны иметь стандартные форматы. В систему должны
быть включены программы, необходимые для просмотра данного формата файлов.
Например, изображения должны быть предоставлены в формате .jpg, документы в
формате .doc или же .txt и так далее.




Формализованные данные, прикреплённые к электронной персональной медицинской записи элементы, содержащие набор кодов, формализованные значения и реквизиты, позволяющие с помощью
специальных программ представить медицинскую запись в удобном и доступном для чтения виде, также
проводить электронную обработку. Формализация данных позволяет индексировать персональные
медицинские записи, производить их поиск, отбор и фильтрацию по определённым признакам, строить
динамические кривые, составлять статистику, формировать отчёты и другие манипуляции.
Идентификатор автора - элемент, позволяющий определить, кто является автором данной медицинской
записи и несёт ответственность за её содержание. Автором персональной медицинской записи считается
лицо, несущее ответственность за её содержание, а не лица, участвовавшие в её подготовке.
Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или реквизиты, позволяющие
определить автора медицинской записи среди сотрудников данной медицинской организации. При
использовании электронной цифровой подписи идентификатор автора должен позволить найти
сертификат электронной цифровой подписи и проверить его.
Дата и время подписания персональной медицинской записи - элемент, указывающий, с какого
момента ЭПМЗ считается законченной, подписанной и приобретает статус официального медицинского
документа.
Дайджест - элемент, полученный методом хэширования содержимого медицинской записи и
зашифрованный секретным ключом сертификата электронной цифровой подписи лица, подписавшего
документ. Данный элемент обязателен при использовании электронной цифровой подписи. Дайджест
должен быть получен хэшированием всего содержимого персональной медицинской записи, включая все
прикрепленные файлы, чтобы ни один из этих элементов нельзя было изменить, не нарушив целостности
электронной цифровой подписи.




Права могут быть:
Персональные – предоставляются сотруднику
лично
Должностные – заведующему отделением или
учреждением
Ситуационные – ситуации, в которой врач
исполняет свои обязанности
Административные – администратору
медицинских архивов


Важным моментом информационного обеспечения
здравоохранения также является уход от пассивной
роли пациента при оказании ему медицинской помощи.
Благодаря идеологии автоматизации медицинской
информации имеется возможность каждому человеку
создать свой собственный медицинский архив, доступ к
которому можно обеспечить в любом месте и в любое
время посредством Интернета, что позволит, например,
в случае необходимости оказать экстренную
медицинскую помощь.
Таким образом электронная история болезни позволяет
повысить качество оказываемой медицинской помощи
за счет уменьшения временных затрат медицинских
работников на заполнение всех необходимых
документов.
Спасибо за внимание!!!
© И.Н. Бобровский, Ю.Н. Фефелова, О.Р. Гасанлы, И.А. Черкасов
© ГОУВПО СтГМА Минздравсоцразвития России, 2011 год