Meningitis

Влияние высокоактивной
антиретровирусной терапии на выживание
больных с ВИЧ/ТБ-коинфекцией
Д.Г. Живица
Кафедра инфекционных болезней
Запорожская медицинская академия
последипломного образования
Смертность от туберкулеза у пациентов
без ВААРТ в течение 6 мес после
установления диагноза ТВ
Murray J et al, Am J Respir Crit Care Med, 1999.
Влияние ТВ на выживаемость пациентов с ВИЧ,
не получающих ВААРТ
Дни от момента установления диагноза of TB
Whalen C, et al. AIDS, 1997.
• Целью нашего исследования была
оценка выживания больных с ТБ/ВИЧ и
выявление предикторов смертности при
проведении ВААРТ на протяжении 5 лет
наблюдения
Характеристика пациентов
Всего больных
Средний возраст (годы)
Мужчины (%)
Путь инфицирования
Половой
IDU
Легочный туберкулез (%)
Количество CD4 (cells/μL)
Median (IQR)
<100
100-200
>200
80
34 (18-54)
50
28 (35%)
52 (65%)
35
103 (63-182)
37 (46%)
22 (28%)
21 (26%)
• Противотуберкулезная терапия
назначалась в соответствии со
стандартами ВОЗ
• Все пациенты, включенные в
исследование, получали
противотуберкулезную терапию по
первой категории (HREZS)
• Начальные схемы ВААРТ
AZT+3TC+EFV - 70 (88%) пациентов
d4T+3TC+EFV - 10 (12%) пациентов
• В дальнейшем у 25 больных (31 %) на
протяжении 24-48 недель проводилась замена
схемы ВААРТ вследствие неэффективности
или развитие побочных реакций.
Стратегия начала ВААРТ у больных
ко-инфекцией ТБ/ВИЧ
Критерии
Внелегочный туберкулез
независимо от количества CD4;
Легочный туберкулез
CD4 < 100 кл/мм3
Легочный туберкулез
CD4 – 100- 200 кл/мм3
Легочный туберкулез
CD4 > 200/мм3
ВААРТ
Начинать как только будет
достигнута переносимость
антимикобактериальной терапии
(от 2 недель до 2 месяцев)
После окончания интенсивной фазы
определить количество CD4 и если
уровень не вырос > 200 /мм3
назначить ВААРТ
Начинать ВААРТ после завершения
курса антимикобактериальной
терапии
• Анализ выживания проводился по
методу Каплана-Мейера.
• Отношение рисков и их 95%
доверительный интервал, полученные в
унивариантной и мультивариантной
моделях пропорциональных рисков
Кокса использовались для определения
влияния разных факторов на смертность
пациентов
Выживание больных на протяжении
5 лет ВААРТ
• Всего умерло 14 пациентов, 12 из них
(86%) умерли в течение первых 36
месяцев ВААРТ
• Средний начальный уровень CD4 у
умерших пациентов составил 77 (43-95)
(в группе выживших 130 (65-213))
• Причинами смерти у 90% был
туберкулез, а также лимфома ЦНС и
криптококковый менингит
• У 80% умерших на первом году ВААРТ
причиной смерти явился СВИС, с
развитием туберкулезного поражения
ЦНС
Выживание больных в зависимости от
начального уровня CD4
Предикторы смерти по модели
пропорциональных рисков Кокса
Переменная
Возраст
Пол
TB локализация
Путь
инфицирования
CD4
Категория
Unadjusted
HR (95% CI)
Adjusted
HR (95% CI)
>34
1,8 (0,6-5,2)
1,4 (0,4-4,4)
<34
1
1
Женщины
0,5 (0,16-1,6)
0,4 (0,13-1,4)
Мужчины
1
1
Внелегочный
2,4 (1,2-10,4)
2,2 (1,1-8,3)
Легочный
1
1
Парентеральный
1,2 (0,3-3,2)
1,1 (0,4-3,1)
Половой
1
1
< 100 /мкл
5,6 (1,6-20,1)
5,2 (1,4-19,4)
> 100 /мкл
1
1
Предикторы смерти по модели
пропорциональных рисков Кокса
Переменная
Возраст
Пол
TB локализация
Путь
инфицирования
CD4
Категория
Unadjusted
HR (95% CI)
Adjusted
HR (95% CI)
>34
1,8 (0,6-5,2)
1,4 (0,4-4,4)
<34
1
1
Женщины
0,5 (0,16-1,6)
0,4 (0,13-1,4)
Мужчины
1
1
Внелегочный
2,4 (1,2-10,4)
2,2 (1,1-8,3)
Легочный
1
1
Парентеральный
1,2 (0,3-3,2)
1,1 (0,4-3,1)
Половой
1
1
< 100 /мкл
5,6 (1,6-20,1)
5,2 (1,4-19,4)
> 100 /мкл
1
1
Выводы
• Кумулятивное выживание больных TB/ВИЧ при
проведении ВААРТ за 5 лет наблюдения составило 82 %
• Основной причиной смерти пациентов явилось
прогрессирование туберкулеза с развитием
туберкулезного менингоэнцефалита и туберкулом ЦНС
• Значительный иммунодефицит (количество CD4 меньше
100 мкл-1) и наличие внелегочных форм туберкулеза
перед началом ВААРТ может рассматриваться как
неблагоприятный предиктор выживания у больных с
ТВ/ВИЧ