Дислипидемии: диагностика и лечение

реклама
Дислипидемии:
диагностика и
лечение
Доктор медицинских наук
Потабашний В.А.
Зав.кафедрой терапии, кардиологии и семейной
медицины ФПО Днепропетровская
государственная медицинская академия
Шкала
ССриска в
странах с
высоким
уровнем
ССболезней
Шкала
СС-риска
в странах с
низким
уровнем
ССболезней
Шкала ССриска у
женщин с
учетом
ХС-ЛПВП
Шкала
СС-риска
у мужчин
с учетом
ХС-ЛПВП
Категория очень высокого риска
Сердечно-сосудистая болезнь, документированная
инвазивными или неинвазивными тестами (коронарография, радионуклидные методы, стресс-ЭхоКГ,
каротидные бляшки при УЗИ), перенесенный инфаркт
миокарда (ИM), ОКС, коронарная реваскуляризация
(ПКИ, АКШ), другие процедуры по артериальной
реваскуляризации, ишемический инсульт, болезнь
периферических артерий.
Больные сахарным диабетом 2 типа, а также 1 типа с
поражением органов-мишеней (микроальбуминурия).
Больные с умеренной или тяжелой хронической
болезнью почек [СКФ <60 mL/min/1.73 m2).
10-летний риск по шкале SCORE ≥10%.
Категория высокого риска
Значительно повышенный одиночные
факторы риска, например, фамильная
дислипидемия и тяжелая артериальная
гипертензия.
Риск фатальной сердечно-сосудистой
болезни в течение 10 лет по шкале SCORE
≥5%, но <10%.
Категория умеренного риска
Пациенты с 10-летним сердечно-сосудистым
риском по шкале SCORE ≥1%, но <5%.
Многие пациенты среднего возраста относятся к
этой категории.
Эта категория риска модулируется фамильным
анамнезом преждевременной ИБС, абдоминальным ожирением, физической активностью,
уровнями ХС-ЛПВП, триглицеридов, высокочувствительного СРП, липопротеина (a), фибриногена, гомоцистеина, aпопротеина B и социальным классом.
Категория низкого риска
Пациенты с фатальным сердечнососудистым риском в течение 10 лет по
шкале SCORE <1%.
Показания для определения липидного профиля
Показания
Класс
Липидный профиль показан пациентам с:
Сахарным диабетом 2 типа
Диагностированной ССБ
АГ
Курение
ИМТ
или окружность талии
Фамильные случаи преждевременной ССБ
Хронические воспалительные болезни
Хроническая болезнь почек
Фамильная дислипидемия
Липидный профиль м.б. определен у
мужчин > 40 лет и женщин > 50 лет
Уровень
Анализ липидов крови для оценки СС-риска
Рекомендации
ХСобщ для оценки общего СС-риска по шкале
SCORE
ХС-ЛПНП для первоначального анализа липидов
При скрининге и оценке риска
Триглицериды для дополнительной оценки риска
ХС-ЛПВП – строгий фактор риска, используется
для оценки СС-риска
Не-ХС-ЛПВП – альтернативный маркер риска, особенно
при комбинированной гиперлипидемии, СД, МС и ХБП
Липопротеин (а) – в случаях высокого ССР и
фамильных случаях ранней ССБ
Апопротеин В – альтернативный маркер риска при
комбинированной гиперлипидемии, СД, МС, ХБП
Отношение apoB/apoA1 – альтернативный
анализ для скрининга на СС-риск
Отношение не-ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП –
альтернативный анализ для скрининга на СС-риск
Класс
Уровень
Анализ липидов крови до лечения
Рекомендации
ХС-ЛПНП – для первоначального анализа липидов
Триглицериды – для дополнительной
информации о риске, диагнозе и выбора лечения
ХС-ЛПВП – должен анализироваться до начала
лечения
Не-ХС-ЛПВП – для дальнейшей характеристики
комбинированной гиперлипидемии, особенно СД,
МС, ХБП
АпоВ – для характеристики комбинированной
гиперлипидемии и дислипидемии при СД, МС,
ХБП
ЛП(а) – в случаях высокого риска и при
фамильном анамнезе ранней ССБ
ХСобщ м.б. определен, но обычно этого
недостаточно для характеристики дислипидемии
перед началом лечения
Класс
Уровень
Анализ липидов как «мишени» лечения
Рекомендации
ХС-ЛПНП – мишень для лечения
ХСобщ – мишень для лечения, если
другие анализы не доступны
Триглицериды – при лечении
дислипидемии с высоким их уровнем
Не-ХС-ЛПВП – вторичная мишень при
комбинированной гиперлипидемии, СД,
МС, ХБП
АпоВ – вторичная мишень лечения
ХС-ЛПВП не рекомендован как мишень
для лечения
Отношение апоВ/апоА1 и не-ХСЛПВП/ХС-ЛПВП не рекомендованы как
мишени для лечения
Класс
Уровень
Целевые уровни ХС-ЛПНП
Рекомендации
У пациентов с очень высоким
СС-риском целевой уровень
ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л и/или
>50% снижение уровня ХСЛПНП, если целевого уровня
достичь невозможно
У пациентов с высоким ССриском целевой уровень ХСЛПНП <2,5 ммоль/л должен
быть достигнут
У пациентов с умеренным ССриском целевой уровень ХСЛПНП <3,0 ммоль/л должен
быть достигнут
Класс
Уровень
Лечение дислипидемии:
общие подходы
Стратегия ведения пациентов с низким риском
в зависимости от исходного уровня ХС-ЛПНП
Стратегия ведения пациентов с умеренным
риском в зависимости от исходного уровня
ХС-ЛПНП
Стратегия ведения пациентов с высоким
риском в зависимости от исходного уровня
ХС-ЛПНП
Стратегия ведения пациентов с очень высоким
риском в зависимости от исходного уровня
ХС-ЛПНП
Лечение дислипидемии:
1. Немедикаментозные методы
Влияние модификации образа жизни на уровень
липидов (1)
Влияние модификации образа жизни на уровень
липидов (2)
Влияние модификации образа жизни на уровень
липидов (3)
Модификация образа жизни и питания для
ведения сердечно-сосудистого риска
Лечение дислипидемии:
2. Медикаментозное лечение
Лечение дислипидемии:
2. Медикаментозное лечение
А. Лечение гиперхолестеринемии
Требуемый % снижения ХС-ЛПНП для достижения
его целевого уровня как функция начальной оценки
Статины
Механизм действия статинов
Статины уменьшают синтез ХС в печени,
родавляя активность ГМГ-CoA редуктазы.
Снижение внутриклеточной концентрации ХС
индуцирует экспрессию рецепторов ЛПНП
(LDLR) на поверхности гепатоцитов, что приводит к повышенной экстракции ХС-ЛПНП из
крови и уменьшению уровня циркулирующего
ХС-ЛПНП и других апо-В-содержащих липопротеинов, включая частицы, обогащенные
триглицеридами.
Эффективность статинов в клинических
исследованиях
Статины – наиболее изученные пр-ты в
профилактике сердечно-сосудистых болезней,
связанных с атеросклерозом.
Многочисленные крупные трайлы показали
способность статинов существенно снижать
СС-заболеваемость и СС-смертность как в
первиной, так и вторичной профилактике.
Статины замедляют прогрессирование и даже
способствуют регрессии коронарного
атеросклероза.
Мета-анализы эффективности статинов
В CTT мета-анализе (Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration.
Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data
from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670–1681.), который
включал данные о 170 000 участников в 26 РКИ статинов, уменьшение ХСЛПНП на 1,0 ммоль/л сопровождалось снижением общей и от ИБС
смертности на 10% и 20% соответственно.
Риск больших коронарных событий и инсульта < на 23% и 17% при снижении ХС-ЛПНП на 1,0 ммоль/л.
Пропорциональность снижения больших СС-событий на 1,0 ммоль/л
уменьшения ХС-ЛПНП была подобной во всех подгруппах пациентов.
Польза от лечения статинами выявлялась уже в пределах 1 года, но > в
последующие годы. Риск др. причин смерти (и от рака) не повышался.
Риск рабдомиолиза был незначительным. В этом мета-анализе не изучалась
частота повышения печеночных ферментов. Результаты других метаанализов, адресованных первичной профилактике в целом соответствуют.
В отношении качества жизни и стоимости-эффективности лечения
сохраняется осторожность в назначении статинов для первичной
профилактики пациентам с общим низким СС-риском.
Выбор статина и его дозы
Максимальные рекомендованные дозы
статинов различаются в зависимости от их
способности снижать уровень ХС-ЛПНП.
Текущие доступные доказательства показывают, что клиническая польза во многом не
зависит от конкретного статина, а зависит от
величины снижения ХС-ЛПНП.
Таким образом, используемый статин и его
доза должны отражать степень снижения ХСЛПНП, которая требуется для достижения его
целевого уровня у конкретного пациента.
Системный обзор и мета-анализ
терапевтической эквивалентности статинов
Общие критерии выбора статина
Оценить общий СС-риск пациента
Совместно с пациентом принять решение о
необходимости коррекции СС-риска
Соответственно расчитаному СС-риску определить
целевой уровень ХС-ЛПНП
Расчитать % уменьшения уровня ХС-ЛПНП,
требуемый для достижения цели
Выбрать статин, который в среднем может обеспечить
это снижение ХС-ЛПНП
Поскольку ответ на статин является вариабельным,
обязательно титровать дозу до достижения цели
Если статином невозможно достичь цели, тогда нужно
рассмотреть комбинацию препаратов.
Выбор статина
Конечный выбор статина и
его дозы во многом зависит
от клинического состояния,
сопутствующего лечения,
переносимости препарата.
Ингибиторы и индуцеры путей метаболизма статинов
Ингибиторы и индуцеры путей метаболизма статинов
Ингибиторы и индуцеры путей метаболизма статинов
Причины вторичных дислипидемий
Медикаментозное лечение гиперхолестеринемии
Рекомендации
Статины титруются до наибольших рекомендованных доз или
наиболее переносимые дозы для
достижения целевого уровня
При непереносимости статинов –
секвестранты желчных кислот
или никотиновая кислота
Ингибитор абсорбции ХС в монотерапии или в комбинации с секвестрантами желчных кислот
или никотиновой кислотой при
непереносимости статинов
Если целевой уровень не достигнут, тогда комбинация статинов с
ингибитором абсорбции ХС или
секвестрантом желчных кислот,
или никотиновой кислотой
Класс
Уровень
Лечение дислипидемии:
2. Медикаментозное лечение
Б. Лечение
гипертриглицеридемии
Причины гипертриглицеридемии
Генетическая предрасположенность
Ожирение
Сахарный диабет 2 типа
Злоупотребление алкоголем
Диета с высоким содержанием простых углеводов
Болезни почек
Гипотиреоз
Беременность (в 3-м триместре уровень обычно удваивается
Аутоиммунные болезни (парапротеинемии, СКВ
Медикаменты:
Глюкокортикостероиды
Эстрогены, особенно пероральные
Тамоксифен
В-блокаторы (за искл. карведилола), тиазиды
Секвестранты желчных кислот
Циклоспорин, антиретровирусные и антипсихотики
Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии
Рекомендации
Класс
Уровень
Пациентам с особенно высоким риском снижение уровня
триглицеридов следующими препаратами:
Рекомендованы ФИБРАТЫ
Должна рассматривается:
Никотиновая кислота
Никотиновая к-та+ ларопипрант
Омега-3 жирные кислоты
Статин + никотиновая кислота
Статин + фибрат
Могут быть рассмотрены комбинации с омега-3 жирными кислотами
Медикаментозная терапия низкого уровня ХС-ЛПВП
Рекомендации
Никотиновая кислота –
наиболее эффективный
препарат для повышения
уровня ХС-ЛПВП
Статины и фибраты в
одинаковой степени повышают
уровень ХС-ЛПВП
Эффективность фибратов в
повышении уровня ХС-ЛПВП
может быть уменьшена при
сахарном диабете 2 типа
Класс
Уровень
Медикаментозная терапия смешанной дислипидемии
При комбинированной дислипидемии первоначально необходимо снижение уровня ХС-ЛПНП при помощи статинов. Вторичная цель – повышение уровня ХС-ЛПВП и снижение триглицеридов. Может рассматриваться комбинация
статина с никотиновой кислотой, но приверженность снижается из-за побочных эффектов (особенно приливов жара).
Комбинация статинов с фибратами также может рассматриваться, но необходим мониторинг относительно миопатии. Следует избегать комбинации с гемфиброзилом.
Если триглицериды не контролируются статинами или
фибратами, можно назначить омега-3 жирные кислоты
и эти комбинации безопасные и хорошо переносятся.
Диагностические критерии гетерозиготной фамильной
гиперхолестеринемии MedPed и ВОЗ (1)
Критерии
Первая степень родства с лицом
с ранней ИБС и/или с ХСЛПНП больше 95-го процентиля
Семейный
анамнез Первая
степень родства с лицом с сухожильными ксантомами и/ или моложе 18
лет с ХС-ЛПНП больше 95-го процентиля
Клиничес- Пациент с ранней ИБС
Пациент с ранней церебральной или
кий анамнез болезнью периферических артерий
Физическое Сухожильные ксантомы
исследова- Корнеальная дуга до 45-летнего
ние
возраста
Шкала
Диагностические критерии гетерозиготной фамильной
гиперхолестеринемии MedPed и ВОЗ (2)
Критерии
ХС-ЛПНП
Определенная фамильная гиперхолестеринемия
Вероятная фамильная гиперхолестеринемия
Возможная фамильная гиперхолестеринемия
Отсутствие фамильной гиперхолестеринемии
Шкала
Ведение больных с фамильной гиперхолестеринемией
Генетические нарушения метаболизма липидов
Нарушения
Гетерозиготная семейная
гиперхолестеринемия
Гомозиготная семейная ГХ
Семейная комбинированная гиперлипидемия
Распространенность
Гены
Влияние на
липиды
Ведение женщин с дислипидемиями
Лечение статинами рекомендуется для первичной
профилактики ИБС у женщин с высоким риском
Статины
рекомендуются
для
вторичной
профилактики у женщин по таким же
показаниям и целевым уровням, что и у мужчин
Липидоснижающие
препараты
не
следует
назначать при планировании беременности,
беременным и во время грудного кормления
Лечение дислипидемии у пожилых
Рекомендации
Лечение статинами рекомендуется пожилым с диагностированной ССБ как у молодых
Поскольку пожилые часто имеют коморбидность и изменение фармакокинетики, поэтому рекомендуются низкие стартовые дозы липидоснижающих
препаратов и осторожное их титрование
до достижения целевых уровней липидов, которые такие же, как и у молодых
Лечение
статинами
может
быть
рассмотрено у пожилых без ССБ,
особенно при наличии по крайней мере
одного фактора СС-риска помимо
возраста
Класс
Уровень
Лечение дислипидемии при МС и СД 2 типа
Дислипидемия при МС – кластер нарушения липидов и
липопротеинов, включая повышение уровня триглицеридов натощак и после еды, апоВ, мелких плотных
ЛПНП, низкие уровни ХС-ЛПВП и апоА1.
Не-ХС-ЛПВП или апоВ – суррогатные маркеры обогащенных триглицеридами липопротеинов и ремнантов; это
вторичные цели лечения. Желательные уровни Не-ХСЛПВП <3,3 ммоль/л (<130 мг/дл), а апоВ <100 мг/дл.
Увеличение окружности талии и повышение уровня триглицеридов – простой подход к выявлению пациентов высокого риска с метаболическим синдромом.
Атерогенная дислипидемия – один из больших факторов
риска ССБ при сахарном диабете 2 типа.
Медикаментозная терапия СД 2 типа
Рекомендации
Класс
У всех пациентов с СД 1 типа при наличии микроальбуминурии и ХБП снижение уровня ХС-ЛПНП
по крайней мере на 30% статинами (возможно в
комбинации с другими пр-тами) – первый выбор лечения, независимо от исходного их уровня.
При СД 2 типа с ССБ или ХБП, а также без
ССБ в возрасте ≥40 лет с ≥1 из др. факторов
риска или маркерами поражения органовмишеней целевой уровень ХС-ЛПНП <1,8
ммоль/л (<70 мг/дл), а не-ХС-ЛПВП <2,6
ммоль/л (<100 мг/дл) и апоВ <80 мг/дл, как
вторичной цели.
У всех пациентов с СД 2 типа первичная
мишень – ХС-ЛПНП <2,5 ммоль/л (<100
мг/дл). Вторичная мишень - не-ХС-ЛПВП <3,3
ммоль/л (<130 мг/дл) и апоВ <100 мг/дл.
Уровень
Лечение дислипидемии при ХСН и пороках сердца
Рекомендации
Омега-3 жирные кислоты 1 г/сут
может быть рассмотрены в дополнение к оптимальному лечению пациентам с СН II-IV ФК
NYHA
Холестеринснижающая терапия
статинами не показана пациентам с умеренной и тяжелой СН
III-IV ФК NYHA
Липидоснижающее лечение не
показано пациентам с клапанной болезнью сердца без ИБС
Класс
Уровень
Лечение дислипидемии при аутоиммунных болезнях
Рекомендации
Только на основе наличия аутоиммунных болезней превентивное использование липидоснижающих препаратов
в настоящее времяне показано
Класс
Уровень
Лечение дислипидемии при ХБП 2-4 стадии
Рекомендации
ХБП – эквивалент риска ИБС.
Снижение уровня ХС-ЛПНП –
первичная цель терапии
Уменьшение уровня ХС-ЛПНП
снижает СС-риск при ХБП
Статины должны быть рассмотрены
для уменьшения скорости снижения
почечной функции и защиты от
развития ХПН, требующей диализа
Поскольку статины полезно влияют на
протеинурию (>300 мг/сут), они должны рассматриваться при ХПН 2-4
стадии
При умеренной и тяжелой ХБП статины в
монотерапии или в комбинации с др. пртами д.б. рассмотрены для достижения ХСЛПНП 1,8 ммоль/л (70 мг/дл)
Класс
Уровень
Лечение дислипидемии у больных после
трансплантации
Лечение дислипидемии при атеросклерозе
периферических артерий
Рекомендации
Болезнь периферических артерий является состоянием высокого СС-риска, поэтому рекомендуется липидиснижающая
терапия (прежде всего статины)
Статины рекомендуются для
снижения
прогрессирования
каротидного атеросклероза
Статины рекомендуются для
предупреждения прогрессирования аневризмы аорты
Класс
Уровень
Лечение дислипидемии в первичной и вторичной
профилактике инсульта
Рекомендации
Терапия статинами для достижения целевых уровней ХСЛПНП рекомендуется пациентам
с высоким глобальным риском
Терапия статинами рекомендуется пациентам с другими проявлениями ССБ
Терапия статинами рекомендуется пациентам с некардиоэмболическим инсультом или ТИА в
анамнезе
Класс
Уровень
Лечение дислипидемии у ВИЧ-инфицированных
пациентов
Рекомендации
Липидоснижающую терапию (в основном статины) следует рассмотреть у
пациентов с ВИЧ и дислипидемией
для достижения целевых уровней ХСЛПНП, как при высоком СС-риске
Класс
Уровень
Назначить статин
Контроль липидов и энзимов при лечении дислипидемии (1)
Тестирование липидов
Как часто следует тестировать липиды?
Перед началом лечения липидоснижающими препаратами,
по крайней мере должно быть сделано 2 измерения с
интервалом 1-12 недель, за исключением состояний, когда
показано немедленное их назначение, например ОКС.
Как часто пациенты должны контролировать уровень
липидов после начала липидоснижающего лечения?
. 8 (±4) недели после начала лечения.
.8 (±4) недели после коррекции лечения до достижения
целевого уровня.
Как часто следует определять липиды после достижения целевого или оптимального их уровня?
. Ежегодно (если нет проблем с приверженностью или др.
причин для более частого определения).
Контроль липидов и энзимов при лечении
дислипидемии (2)
Мониторинг печеночных и мышечных ферментов
Как часто рутинно следует измерять АЛТ у пациентов,
получающих липидо-снижающие препараты?
. Перед началом лечения
. Через 8 недель от начала лечения или повышения дозы
. Затем ежегодно, если уровень АЛТ повысился менее, чем в 3 раза
Что делать, если печеночные ферменты повысились в
процессе липидоснижающей терапии?
. Если их уровень повысился менее, чем в 3 раза:
-Продолжить лечение
-Повторное определение через 4-6 недель.
.Если их уровень повысился в 3 раза и более:
-Прекратить прием статина или снизить его дозу, повторно определить
печеночные ферменты через 4-6 недель
- Осторожно повторить прием статина после нормализации АЛТ.
Контроль липидов и энзимов при лечении
дислипидемии (3)
Как часто следует измерять уровень КК при липидоснижающей терапии?
. Перед началом лечения
. Если исходный уровень превышает более, чем в 5 раз норму не начинать
лечение, повторно определить КК
Мониторинг: рутинно не обязательно, но если проводить при
возникновении миалгии.
Риск повышения КК и миалгии у пожилых, сопутствующей терапии и
приеме пр-тов, способных их провоцировать, поражении печени и почек.
Если уровень КК повысился в процессе лечения липидоснижающими
препаратами?
Если более, чем в 5 раз: прекратить лечение, определить по-чечную
функцию и мониторировать КК каждые 2 недели.
Рассмотреть возможное транзиторное повышение КК по др. причинам.
Рассмотреть вторичную причину миопатии, если КК остается
повышенной.
Если КК повысилась не более, чем в 5 раз: при отсутствии миалгии продолжить прием статина, при миалгии – мониторинг КК.
Повышение приверженности к лечению
Достичь хорошего взаимопонимания с пациентом
Достичь понимание пациентом как образ жизни влияет на
сердечно-соудистые болезни и идти к изменению
поведения
Изучить потенциальные проблемы к пониманию
Разработать с пациентом
модификации образа
реалистичный
план
Поддерживать усилия пациента по приверженности
По необходимости привлекать других специалистов
Составить график последующих визитов
по
Как улучшить приверженность к применению
нескольких препаратов?
Скачать